4 Synliggjøring av den nasjonale og politiske styringen av de regionale helseforetakene innenfor helseforetaksmodellen

4.1 Gjeldende rett

I den offentlige debatten om helseforetaksmodellen har det blitt argumentert med at det er for lite nasjonal styring og for lite politisk styring av spesialisthelsetjenesten. Ved utviklingen av helseforetaksmodellen og vedtakelsen av helseforetaksloven ble det lagt stor vekt på å få klarere ansvars- og rollefordeling. Det ble etablert et klart skille mellom på den ene siden driften av tjenestene som ble lagt til helseforetakene, og på den annen siden sektoransvaret, ansvaret for å sørge for spesialisthelsetjeneste til befolkningen, som ble lagt til de regionale helseforetakene. I helseforetaksloven ble de regionale helseforetakenes ansvar omtalt som å legge til rette for spesialisthelsetjenester. Det vil si å planlegge og organisere spesialisthelsetjenesten, herunder sørge for strukturen, funksjons- og oppgavefordelingen mellom virksomhetene. Ved å flytte dette ansvaret fra fylkeskommunene til staten var hensikten å få en bedre overordnet og helhetlig styring av helsetjenestens struktur, for eksempel gjennom funksjonsfordeling.

Helseforetaksloven regulerer en tilknytningsform og konsentrerer seg dermed om forholdet mellom departementet og det regionale helseforetakets ledelse og mellom styre og daglig leder innenfor det regionale helseforetaket. Dersom man ser på helseforetakslovens bestemmelser isolert, kan det se ut som helseforetaksmodellen egentlig dreier seg om organisering av det regionale nivået, fordi det regionale nivåets rolle og ansvar er mye tydeligere enn det nasjonale. Det kan tilsynelatende se ut som om ansvaret ble flyttet fra fylkekommunen til kun det regionale helseforetaket, ikke både til staten og til det regionale helseforetaket. Det fremgår lite om det koordinerende ansvaret eier av regionale helseforetak, departementet, faktisk har i denne modellen. Det kommer ikke tydelig frem at ansvaret for gjennomføringen av den overordnede nasjonale helsepolitikken i stor grad er lagt til og skal skje på overordnet nasjonalt nivå gjennom blant annet overordnede prioriteringer. Det fremgår av helseforetaksloven at staten har fullt ansvar for foretakenes økonomiske forpliktelser, mens det bare indirekte fremgår at staten har det overordede økonomiske ansvaret for spesialisthelsetjenesten og for den nasjonale koordineringen av ressursinstansen. At eier fullfinansierer både investeringer og drift i en virksomhet er svært uvanlig. Fullfinansieringen gir imidlertid eier et særskilt sterkt styringsvirkemiddel som er lite synlig i helseforetaksloven.

Når statens styringsvirkemidler overfor de regionale helseforetakene ikke ble synliggjort i helseforetaksloven utover formalisering av eierstyringen, skyldes det at det ikke var nødvendig å lovfeste statens ansvar og oppgaver i sin helhet i og med at de følger av statsforfatningen og annet regelverk. Det fremkommer ikke at helseforetaksmodellen bygger på den forutsetning at de regionale helseforetakene er styrt på politisk grunnlag av en eier med parlamentarisk ansvar. Dette følger av at myndigheten til å foreta eierstyring er lagt til departementet som er politisk ledet og som iverksetter regjeringens nasjonale helsepolitikk på et politisk beslutningsgrunnlag. Dette skjer ikke bare gjennom eierstyringen, men også generelt gjennom iverksettelse av Stortingets og regjeringens beslutninger. Både beslutninger i lovs form og bevilgninger over statsbudsjettet som vedtas av Stortinget og som er sentrale i statens styring av de regionale helseforetakene, er åpenbart politiske beslutninger. Det samme gjelder beslutninger i form av vilkår for tildeling av statlige tilskudd og beslutninger i form av vedtekter og instrukser truffet av departementet som eier. Uansett hvilken prosessuell form disse beslutningene er truffet i, er det beslutninger truffet på politiske grunnlag for å gjennomføre den nasjonale helsepolitikken.

4.2 Forslaget i høringsnotatet

I høringsnotatet ble det forelått å ta inn bestemmelser i helseforetaksloven som synliggjør statens og departementets overordnede politiske styring av de regionale helseforetakene og dermed tydeligere viser departementets ansvar og rolle innenfor helseforetaksmodellen.

Det ble foreslått å lovfeste praksis om at departementet skal avholde foretaksmøte i løpet av årets to første måneder for å fastsette økonomiske og organisatoriske krav og rammer til regionale helseforetak. Det ble ikke foreslått å pålegge de regionale helseforetakene en tilsvarende plikt til å avholde foretaksmøte i helseforetakene.

Videre ble det forelått å lovfeste departementets praksis med å innhente opplysninger om virksomheten og avholde rapporteringsmøter for å holde seg orientert.

4.3 Høringsinstansenes syn

Det er forholdsvis mange som uttaler seg om forslagene. De høringsinstansene som uttaler seg, er positive til at statens og departementets overordnede politiske styring synliggjøres i helseforetaksloven selv om lovendringene ikke endrer myndighetsforholdene eller får praktiske konsekvenser for styringen av de regionale helseforetakene. Blant disse er Landsorganisasjonen i Norge, Norsk sykepleierforbund, Den norske legeforening, Yrkesorganisasjonenes sentralforbund,

Pensjonistforbundet uttaler:

”Pensjonistforbundet er positiv til høringens forslag om rapporteringsmøter med departementet – som aktiv bør påse at lover, budsjettvedtak og regelverk overholdes.”

Oslo universitetssykehus HF uttaler:

”I gjeldende lov er departementets ansvar, som eier av de regionalt helseforetakene, lite tydelig. Forslaget klargjør og viser dynamikken i styringssystemet med departementets ansvar som eier og helseministeren som øverste politiske ansvarlig for helsepolitikken. Oslo universitetssykehus støtter at den faktiske strukturen blir synliggjort ved at den gjenspeiles i lovens tekst.”

Arbeidsgiverforeningen Spekter uttaler:

”Vi ser at noe av utfordringen ved helseforetaksmodellen er at den ikke har tilstrekkelig legitimitet i deler av befolkningen, blant annet fordi det fra noen hold hevdes at den gir et demokratisk underskudd. Enkelte mener også at sektoren har noen grad av manglende innsyn og åpenhet. I lys av dette kan vi forstå en del av forslagene i høringsnotatet men det må likevel sikres en balanse i forhold til hva som gir hensiktsmessig klarhet og ryddighet.”

4.4 Departementets vurdering

Helseforetaksloven gir et noe skjevt, eller mangelfullt, bilde av hvorledes departementet styrer de regionale helseforetakene. På bakgrunn av at høringsinstansene har uttalt seg støttende til å synliggjøre dette, har departementet blitt stående ved forslagene fra høringsnotatet. Det foreslås derfor at tildeling av bevilgning som styringsvirkemiddel skal synliggjøres på en bedre måte i loven ved at det kommer tydeligere frem at departementet styrer gjennom å sette vilkår for tildeling av den årlige bevilgningen, det vil si gjennom å styre foretakets inntekter, jf. forslaget til endring i § 16 tredje ledd. På bakgrunn av høringen foreslås det å synliggjøre denne styringen også på helseforetaksnivå. Dette forslaget til lovendring vil ikke medføre at eier generelt kan instruere og utøve eierstyring utenom foretaksmøtene.

Det foreslås også å synliggjøre i loven at det avholdes foretaksmøte i regionale helseforetak ved begynnelsen av hvert år der eier fastsetter økonomiske og organisatoriske krav og rammer. Departementet antar at det kan være hensiktsmessig at dette synliggjøres og dermed bidrar til en tydeliggjøring av styringssystemet i helseforetaksmodellen.

Ved innføringen av helseforetaksmodellen ble det forutsatt at de årlige meldingene om virksomheten, som de regionale helseforetakene etter helseforetaksloven § 34 skal legge frem for departementet, skulle gi grunnlag for utarbeidelse av meldinger til Stortinget. På dette grunnlaget har det vært innarbeidet en plan- og meldingsdel i Prop. 1 S om den nasjonale helsepolitikken. Stortinget mottar således samlet informasjon om utviklingen i spesialisthelsetjenesten gjennom forslaget til statsbudsjett om høsten og eventuelt forslaget om revidert budsjett på våren. Gjennom den nye nasjonale helse- og omsorgsplanen vil det bli mer synlig at Stortinget også får seg forelagt overordnede nasjonale prioriteringer og krav til tjenestenes kvalitet innenfor hele helsesektoren. Departementet har vurdert om dette bør synliggjøres ved at planen forankres i helseforetaksloven. I og med at planen skal gjelde for hele helse- og omsorgstjenesten, ikke bare for spesialisthelsetjenesten, har imidlertid departementet kommet til at det er mer hensiktmessig at det å fremme en slik plan, og blant annet bestemme hvilke tema den til enhver tid bør inneholde, bør overlates til den til en hver tid sittende regjering.

Slik helseforetaksmodellen er regulert i helseforetaksloven, er det en meget fleksibel modell. Staten kan velge å foreta eierstyring tett på foretakene, så tett at foretaket nærmest blir som et underliggende forvaltningsorgan, eller staten kan opptre som en meget tilbaketrukket eier og kun holde foretaksmøte når loven pålegger det. En viktig årsak til at eier kan velge å være tilbaketrukket, til tross for at foretakene ivaretar et tjenesteområde som er ett av de viktigste for opprettholdelse av velferdsstaten, er at staten disponerer andre styringsvirkemidler som regelverksstyring, myndighetsstyring og fastsettelse av vilkår for bevilgning av inntekt til det regionale helseforetaket. Hvor nært departementet til enhver tid vil styre de regionale helseforetakene som eier, er langt på vei et politisk spørsmål. Synet på hva som er riktig tilnærmingsnivå kan endre seg over tid og med skiftende politisk ledelse. For ikke å undergrave styrets og daglig leders ansvar, har departementet vært relativt tilbakeholdende med å styre de regionale helseforetakene og gjennom dem, helseforetakene, i enkeltsaker. Det har imidlertid vist seg at det er behov for tettere kontakt mellom departementet og de regionale helseforetakene, tettere enn det som er synlig i den formaliserte strukturen i loven. Departementet har særlig fulgt opp foretakene ved løpende rapporteringsmøter, særlig om økonomi, men også om aktivitet, ventetid og kvalitet. Disse rapporteringsmøtene representerer ikke en uformell styring av foretakene men en løpende rapportering på krav stilt i oppdragsdokument og foretaksmøter. Det foreslås at dette rapporteringssystemet forankres i helseforetaksloven § 16 a. Det foreslås å synliggjøre departementets ansvar for å følge opp krav som er stilt til foretakene, ved å formalisere arbeidet med jevnlig innhenting av data fra de regionale helseforetakene.