8 Utvikling av helseforetaksmodellens organisatoriske valgmuligheter

8.1 Gjeldende rett

Helseforetaksloven inneholder bestemmelser om etablering av foretaksstrukturen innen spesialisthelsetjenesten. Målet med organiseringen har vært å etablere en helhetlig organisasjons- og ansvarsform med vekt på å skape klar ansvars- og rollefordeling. Loven inneholder regler for etablering av regionale helseforetak, helseforetak og andre virksomheter. Foretak står derfor ikke fritt til å velge hvordan spesialisthelsetjenesten skal organiseres.

Norge skal inndeles i så mange helseregioner som Kongen bestemmer og i hver helseregion skal det være ett regionalt helseforetak, jf. lovens § 4 første ledd. Organisatorisk er regionale helseforetak virksomheter som er eiet av staten alene og som er opprettet i medhold av helseforetaksloven § 8. Regionalt helseforetak legger til rette for spesialisthelsetjenester, forskning, undervisning og andre tjenester som står i naturlig sammenheng med dette eller er pålagt i lov, jf. § 2 annet ledd annet punktum. Det eksisterer i dag fire regionale helseforetak i Norge som skal sørge for spesialisthelsetjeneste til befolkningen i de respektive tilhørende helseregionene.

Helseforetak er virksomhet som er direkte eiet av ett regionalt helseforetak alene og som er opprettet i medhold av helseforetaksloven § 9. Det er helseforetak som yter spesialisthelsetjenester, forskning, undervisning og andre tjenester som står i naturlig sammenheng med dette eller er pålagt i lov, jf. lovens § 2 tredje ledd annet punktum. Den utøvende virksomheten, det vil si den faktiske ytelsen av spesialisthelsetjenester til befolkningen, skal altså organiseres som helseforetak. Regionalt helseforetak hefter ubegrenset for forpliktelsene til egne eide helseforetak, jf. lovens § 7.

Det er kun regionale helseforetak som kan eie helseforetak. Helseforetak kan derfor ikke eie helseforetak. Helseforetaksloven § 42 fastsetter nærmere regler og begrensninger for hvordan virksomheter eid av foretak kan organiseres.

§ 42 har følgende ordlyd:

Ӥ 42. Ansvarsform for virksomhet eid av foretak

Foretak kan ikke eie hele eller deler av virksomhet som yter spesialisthelsetjenester og som er organisert med begrenset ansvar.

Foretak kan ikke eie virksomhet som yter spesialisthelsetjenester sammen med andre enn foretak. Dersom flere foretak eier virksomhet som yter spesialisthelsetjenester sammen, skal virksomheten organiseres som et ansvarlig selskap i medhold av selskapsloven.

Når det er egnet til å fremme foretakets formål, kan foretaket eie virksomheter som ikke yter spesialisthelsetjenester alene eller sammen med andre. Slike virksomheter skal organiseres som selskaper med begrenset ansvar.”

Hvis et foretak ønsker å etablere ny virksomhet eller skille ut deler av eksisterende virksomhet som yter spesialisthelsetjeneste, står ikke foretaket fritt til å velge organisasjonsform. Bestemmelsen i § 42 første ledd fastslår at foretak ikke har adgang til å organisere kjernevirksomheten som aksjeselskap. Forbudet mot å organisere deler av virksomheten med begrenset ansvar, gjelder virksomhet som yter spesialisthelsetjeneste, det vil si kliniske funksjoner og medisinske og andre helsefaglige servicefunksjoner. Foretak kan heller ikke eie alle aksjene i et aksjeselskap som driver slik virksomhet.

§ 42 annet ledd fastslår videre at regionale helseforetak og helseforetak som i samarbeid med andre regionale helseforetak og helseforetak vil danne en selvstendig virksomhet som omfatter kliniske funksjoner eller medisinske og andre helsefaglige servicefunksjoner, og som ønsker å organisere samarbeidet som et eget rettsubjekt, må organisere denne virksomheten som et ansvarlig selskap. Staten som eier av regionalt helseforetak og regionalt helseforetak som eier av helseforetak, vil dermed bli fullt ut ansvarlig for samarbeidsvirksomhetens forpliktelser. Ansvarlige selskap kan i teknisk forstand slås konkurs, men det er upraktisk at en kreditor vil slå et ansvarlig selskap med kun statlige eiere konkurs, i og med at kreditor kan oppnå full dekning med en gang ved å gå direkte på likvid eier som staten vil være, jf. loven § 7. Adgangen til å organisere virksomhet som omfatter kliniske funksjoner eller medisinske og andre helsefaglige servicefunksjoner som ansvarlig selskap, foreligger bare dersom samtlige deltakere er foretak.

Etter § 42 tredje ledd kan foretak etablere ny virksomhet eller skille ut deler av eksisterende virksomhet som består av ikke-medisinske funksjoner (det vil si funksjoner som i seg selv ikke er spesialisthelsetjeneste). Dersom de ønsker å organisere samarbeidet som et eget rettsubjekt, må det organisere med begrenset ansvar. Foretak kan eie denne type virksomheter alene eller sammen med andre. En grunnforutsetning for at foretak kan eie virksomheter som ikke yter spesialisthelsetjeneste, er at det er egnet til å fremme foretakets formål. Hva som er foretakets formål må ses i lys av ansvar og det enkelte foretaks vedtekter.

8.2 Forslaget i høringsnotatet

I høringsnotatet forelås det å åpne for at helseforetak skal kunne eie helseforeak. Videre foreslås at foretakene i stedet for å organisere spesialisthelsetjeneste som ansvarlig selskap, skal kunne legge slike oppgaver til ett helseforetak som de eier i felleskap. Det foreslås at både regionale helseforetak og helseforetak skal kunne delta som eiere i flereide helseforetak. Det foreslås at organisasjonsformen skal være valgfri og at det ikke blir nødvendig å omorganisere eksisterende ansvarlige selskap til helseforetak.

I høringsnotatet ble det ikke tatt standpunkt til om virksomhet som ikke yter spesialisthelsetjenester, men støttefunksjoner som er nødvendige og sentrale forutsetninger for at det kan ytes spesialisthelsetjenester, bør kunne organiseres som helseforetak.

8.3 Høringsinstansenes syn

En god del av høringsinstansene uttaler seg om forslaget om å åpne for at flere foretak kan eie helseforetak sammen. Kun Foreningen for Kroniske Smertepasienter og Direktoratet for forvaltning og IKT støtter ikke forslaget.

Foreningen for Kroniske Smertepasienter mener at denne løsningen vil være med på å bygge opp enda et byråkratisk ledd som tar midler bort fra brukerne.

Direktoratet for forvaltning og IKT uttaler:

”Difi mener at forslaget bør underlegges en grundigere analyse med sikte på å vurdere alle relevante alternativer og mulige konsekvenser av disse. Vi mener for øvrig at det vil være naturlig å se behovet for utvikling av helseforetaksmodellens organisatoriske valgmuligheter i sammenheng med det utredningsarbeidet som det er vist til i høringsnotatet.

Difi mener spesielt at forslaget om å åpne for at helseforetak kan eie helseforetak vil innebære en vesentlig utvidelse av helseforetaksmodellen. Vi har i denne forbindelse merket oss at departementet mener at det bør legges opp til en valgfrihet med hensyn til organisasjonsform, slik at foretak kan velge mellom organisasjonsformen ansvarlig selskap og helseforetak. Dette åpner for ulik praksis og et større mangfold med hensyn til valg av organisatoriske løsninger. Vi mener det er grunn til å reise spørsmål ved om dette vil være hensiktsmessig”

Omtrent halvparten av høringsinstansene uttaler seg om hvorvidt nødvendige og sentrale støttefunksjoner skal kunne organiseres som helseforetak. De som uttaler seg, støtter forslaget unntatt en høringsinstans:

Oslo universitetssykehus HF uttaler:

”Oslo universitetssykehus mener at spesielt når det gjelder ikke-medisinske tjenester bør det inngå i vurderingene som gjøres om man i stedet burde styrke anvendelsen av aksjeselskapsmodellen i praksis framfor å benytte helseforetaksmodellen som opprinnelig er utformet for eneeier.”

8.4 Departementets vurdering

8.4.1 Virksomhet som yter spesialisthelsetjeneste

Virksomhet som ikke er spesialisthelsetjeneste, kan et helseforetak etablere eller skille ut og organisere som AS. Er virksomheten spesialisthelsetjeneste, kan et helseforetak eie den sammen med andre foretak, men helseforetaksloven har ingen organisatorisk løsning for at et helseforetak kan eie et helseforetak alene.

I en del tilfeller er det ønskelig at oppgaver løses på nasjonalt nivå. Eksempler på slike oppgaver kan være utredning og utvikling, støttefunksjoner som det er hensiktsmessig å samarbeide om og helsetjenester som det ikke er hensiktsmessig å tilby flere steder. Helseforetaksloven har ingen særskilt organisatorisk løsning for oppgaver som må løses på overregionalt, nasjonalt nivå. Slike virksomheter kan i dag ikke organiseres som helseforetak, men må organisere som ansvarlig selskap. Eksempler på virksomhet eid av alle de regionale helseforetakene i fellesskap er Luftambulansetjenester ANS og Pasientreiser ANS.

Departementet har vurdert behovet for å åpne for at helseforetak alene eller flere regionale helseforetak og helseforetak sammen skal kunne organisere virksomhet som yter spesialisthelsetjeneste som helseforetak. Helseforetak er en selskapsform som er tilpasset offentlig spesialisthelsetjeneste. Den vil i større grad enn ansvarlig selskap kunne gjøre at virksomheten vil fremstå som en naturlig og integrert del av den offentlige helsetjenesten. Den har tettere og sterkere eierstyring og sterkere grad av demokratisk styring og kontroll enn andre selskapsformer. Selskapsformen er utviklet for å organisere det offentliges ansvar for en viktig velferdstjeneste. Helseforetak kan ikke gå konkurs. Eier er fullt ut økonomisk ansvarlig for virksomheten.

Dette dreier seg om offentlige oppgaver innenfor spesialisthelsetjenesten, som er en del av foretakenes kjernevirksomhet, som de regionale helseforetakene er ansvarlige for og som de allerede i dag finansierer fullt ut, som for eksempel kompetanse- og behandlingssentre for sjeldne sykdommer. Departementet mener at muligheten til å etablere felles eide helseforetak i organiseringen av spesialisthelsetjenesten, bidrar til en hensiktmessig utvikling av helseforetaksmodellen.

Det foreslås å åpne for at foretakene i stedet for å organisere slik virksomhet som ansvarlige selskaper, skal kunne legge slike oppgaver til ett helseforetak som de eier i fellesskap.

Departementet har blitt stående ved at det bør legges opp til en valgfrihet med hensyn til organisasjonsform, slik at foretak kan velge mellom organisasjonsformen ansvarlig selskap og helseforetak. Slik valgfrihet gjør at foretak ikke må omorganisere eksisterende ansvarlige selskap til helseforetak i de tilfeller foretaket mener at ansvarlig selskap fremdeles er den mest hensiktsmessige organisasjonsformen.

Det kan tenkes fag- og oppgaveområder innenfor spesialisthelsetjenesten som også tilbys av private i et marked, som for eksempel røntgenvirksomhet og ambulansetjenester. Dersom slik offentlig virksomhet organiseres som helseforetak, bør virksomheten så langt som mulig ikke omsette varer og tjenester i et marked til private, men kun betjene sin eiers eller sine eieres behov. Dette skyldes først og fremst de lovfestede økonomiske fordelene som tilsvarende private virksomheter ikke har – skattefritak og statsgarantier.

8.4.2 Virksomhet som ikke yter spesialisthelsetjeneste

I en del tilfeller kan det være ønskelig å kunne etablere eller skille ut virksomhet som i seg selv ikke er spesialisthelsetjeneste og organisere den som eget rettssubjekt. Dette kan være støttefunksjoner som er nødvendige og sentrale forutsetninger for at det kan ytes spesialisthelsetjenester til befolkningen og for at sektoransvaret kan ivaretas. Slik virksomhet kan i dag ikke organiseres som helseforetak, men må organiseres som aksjeselskap enten den eies av ett eller flere foretak. Et eksempel på en virksomhet som er organisert med begrenset ansvar i dag, er Helseforetakenes Innkjøpsservice AS. Virksomheten eies av de fire regionale helseforetakene. Virksomheten koordinerer felles innkjøpsavtaler for alle helseforetakene og har som målsetting å bruke samlet innkjøpsvolum for å generere besparelser for sykehusene.

Departementet har vurdert om foretak alternativt bør kunne velge å organisere tjenester som er nødvendige og sentrale forutsetninger for utøvelse av spesialisthelsetjenesten, i helseforetak i stedet for selskap med begrenset ansvar. Organisering av virksomhet som yter ikke medisinske støttetjenester, som helseforetak vil kunne legge til rett for hensiktsmessig fellesorganisering. Det kan være ressursbesparende at f.eks. regionale helseforetak i samarbeid etablerer enheter som skal ivareta slike sentrale oppgaver. Det vil kunne vise seg hensiktmessig for tjenester som for eksempel regnskapstjenester, lønns- og personaladministrasjon, rekruttering og ansettelse, innkjøp og logistikk, IKT og eiendomsforvaltning.

På bakgrunn av høringen som ga god støtte til at det er behov for å åpne for at støttefunksjoner som er nødvendige og sentrale forutsetninger for at det kan ytes spesialisthelsetjenester, bør kunne organiseres som helseforetak, mener også departementet at det bør åpnes for dette i helseforetaksloven.

Dersom virksomhet som ikke yter spesialisthelsetjeneste, organiseres som helseforetak, vil eier bli fullt ut økonomisk ansvarlig for virksomheten. Eventuell etablering av støttefunksjoner i helseforetak vil derfor måtte forutsettes å være en ren intern organisering. Slike helseforetak bør uansett ikke kunne opptre som markedsaktører. Hvis de gjør det, vil en slik organisering kunne utfordre anskaffelsesregelverket og reglene om statsstøtte.

Departementet ser at en eventuell åpning for bruk av helseforetaksorganisering av støttefunksjoner, utløser et spørsmål knyttet til etablert praksis for oppnevning av styrer på helseforetaksnivå. Det er fra 2006 etablert praksis at et flertall av de eieroppnevnte styremedlemmene velges blant foreslåtte nåværende eller tidligere folkevalgte i kommuner og fylkeskommuner. De demokratiske hensynene som lå til grunn for innføringen i helseforetak som yter spesialisthelsetjeneste, vil ikke nødvendigvis foreligge dersom det blir aktuelt å organisere virksomhet som ikke yter spesialisthelsetjeneste, i helseforetak. Uansett om det åpnes for å organisere virksomhet som ikke yter spesialisthelsetjeneste i helseforetak, bør det legges opp til valgfrihet slik at foretak ikke må omorganisere eksisterende aksjeselskap til helseforetak i de tilfeller foretaket mener aksjeselskap fremdeles er den mest hensiktsmessige organisasjonsformen.

8.4.3 Virksomhet som hverken yter spesialisthelsetjeneste eller tjenester som er en sentral forutsetning for at det kan ytes spesialisthelsetjeneste

Foretak kan eie virksomhet som ikke yter spesialisthelsetjeneste og organisere den med begrenset ansvar, når det er egnet til å fremme foretakets formål, jf. § 42 tredje ledd. Hva som er foretakets formål, må ses i lys av ansvar, vedtekter og oppgaver pålagt det enkelte foretaket. Vurderingen om at foretak kan anvende organisasjonsformen helseforetak i større grad enn i dag, må ses i sammenheng med eiers ansvar for foretaks gjeldsforpliktelser og at foretak ikke kan gå konkurs, jf. lovens §§ 7 og 5. Departementet mener at dersom foretak ønsker å skille ut virksomhet som hverken yter spesialisthelsetjeneste eller er en nødvendig og sentral forutsetning for at det kan ytes spesialisthelsetjeneste, må virksomheten fortsatt organiseres med begrenset ansvar. Dette har sammenheng med at staten ikke bør bli ansvarlig for gjeldsforpliktelser som ligger på siden av utøvelsen av selve spesialisthelsetjenesten eller den sentrale tilretteleggingen av denne.