1 Bakgrunn og siktemål

1.1 Innleiing

Regjeringa legg med dette fram ei stortingsmelding om strategiar for eit meir systematisk og effektivt rehabiliterings- og habiliteringsarbeid på brukarane sine premissar. Rehabiliteringstilbodet er i dag i for stor grad prega av manglande planlegging og koordinering, uklare ansvarsforhold og for lite medverknad frå brukarane sjølve.

Helse- og velferdspolitikken til regjeringa byggjer på ein rettferdig fordeling av rettar og plikter, likeverd og lik tilgjenge til tenester. Saman med satsingane på mellom anna psykisk helse, på eldreomsorga og på dei nye helselovene, er denne meldinga om rehabilitering eit ledd i regjeringa sitt arbeid for betre kvalitet, meir rasjonell drift og organisering, og eit sterkare fokus på brukarane i helse- og omsorgstenesten.

Regjeringa si politikk byggjer på respekten for det enkelte mennesket. Utgangspunktet er eit brukarperspektiv, der individa sine behov skal liggje til grunn for prioriteringar, organisering og tiltak. Regjeringa har i sitt politiske grunnlag (Voksenåsen-erklæringa) lagt vekt på at velferdspolitikken må ha som mål å ha omsorg for heile mennesket, og at livskvalitet derfor er eit viktig omgrep i utforminga av politikken. Målet med denne meldinga er å fremme sjølvstende og deltaking, og å medverke til eit verdig liv og like sjansarfor menneske med funksjonsproblem eller kronisk sjukdom.

Rehabilitering krev samarbeid mellom ulike faggrupper, etatar og forvaltningsnivå. Det finst derfor ikkje eiløysing på dei problema og utfordringane som er skisserte i denne meldinga. Det må arbeidast samstundes og over tid på ei lang rekkje frontar. Eit viktig siktemål med meldinga er å utvikle ein heilskapleg politikk på rehabiliteringsfeltet, som kan sikre at ulike tiltak trekkjer i same retning.

Det har sidan Stortinget si behandling av St meld nr 41 (1988-89) Nasjonal helseplan vore tverrpolitisk semje om å satse på rehabilitering som eit prioritert nasjonalt felt. I samband med behandlinga av Stortingsmelding nr 35 (1994-95) Velferdsmeldinga kom sosialkomiteen i Innst S nr 180 (1995-96) med denne merknaden:

«Et vellykket rehabiliteringsarbeid forutsetter samarbeid mellom en rekke faggrupper på ulike nivåer. Etter komiteens vurdering er bl. a. en svikt i samarbeidet en årsak til manglende resultater. Komiteen mener derfor at dette vesentlige forhold bør vektlegges og forutsetter at Regjeringen kommer tilbake til Stortinget med en egen sak, gjerne en stortingsmelding, om hvordan rehabiliteringsarbeidet kan styrkes.»

Nokre avgrensingar

Meldinga har ikkje vurdert dei spesialiserte tilboda som kan eller bør tilbydast enkeltgrupper av funksjonshemma og langvarig sjuke. Meldinga gir ei framstilling av den generellerehabiliteringspolitikken. Det viktigaste formålet er å leggje til rette rammevilkåra slik at det lokale tilbodet kan utviklast på tvers av målgrupper som i ein rehabiliteringssamanheng ofte vil ha dei same fundamentale måla. Dette vil vere høve til læring og utvikling, sosial deltaking, sjølvstende og noko meiningsfullt å gjere.

Meldinga fokuserer på individretta tiltak og prosessar, og skil seg frå St meld nr 8 (1998-99) Om handlingsplan for funksjonshemma 1998-2001 som har eit hovudfokus på generell tilrettelegging av samfunnet for funksjonshemma.

Meldinga vurderer grenseflater mellom yrkesretta attføring og medisinsk/sosial rehabilitering, med fokus på samarbeidsspørsmål og tilbod som kan byggje bru mellom desse. Utover dette vil yrkesretta attføring ikkje bli vurdert spesielt - hovudlinjene i attføringspolitikken ligg fast slik dei er streka opp i St meld nr 39 (1991-92) Attføring og arbeid for yrkeshemmede, og i Stortinget si behandling av denne meldinga. Det blir her også vist til den eigne handlingsplanen for auka yrkesaktivitet for funksjonshemma i ovannemnde St meld nr 8 (1998-99).

Endringar i regelverket for økonomiske ytingar frå folketrygda, som den enkelte kan ta i mot i ein rehabiliteringsprosess (rehabiliterings- og attføringspengar), er på høyring, med sikte på å bli fremja for Stortinget som eigen sak. Når det gjeld spørsmål om kombinasjonsløysingar arbeid/trygd, vil departementet vurdere dette nærmare i ei stortingsmelding om utjamning av levekår som vil bli lagd fram våren 1999.

1.2 Prinsipp og siktemål

FN sine standardreglar om like høve for menneske med funksjonshemming omtalar det ansvaret staten har for å følgje opp og evaluere gjennomføringa av nasjonale planar og tiltak som gjeld vilkåra for funksjonshemma. Regel nr 3 gjeld rehabilitering spesielt, og er lagd til grunn for denne meldinga.

Respekt for menneskeverdet - brukarorientering

Rehabilitering må ta utgangspunkt i respekten for menneskeverdet, uavhengig av graden av funksjonshemming og den enkelte si evne til arbeid. Eit heilskapleg menneskesyn basert på mennesket som kropp, sjel og ånd må liggje til grunn.

Rehabilitering må ta utgangspunkt i mennesket sin rett til sjølv å bestemme over vitale livsforhold og til å formulere eigne mål. Rehabiliteringsverksemda skal motverke sjukdomsfokusering og passive pasientroller, og fremje personleg ansvar og eigenmeistring. Tenestene skal medverke til å få innsikt i eigne behov, høve og avgrensingar, og sikre størst mogeleg grad av eigen kontroll over rehabiliteringsprosessen. I tillegg til krav om ein open prosess og god kommunikasjon, føreset eit brukarperspektiv at ein legg til rette for aktiv deltaking og medverknad. Dette føreset mellom anna ein planlagd og heilskapleg prosess som er tydeleg for dei involverte.

Regjeringa har i Voksenåsen-erklæringa understreka prinsippet om at den enkelte har eit ansvar for eige liv og eiga helse. Brukarmedverknad inneber at den enkelte sjølv har eit medansvar.Eit viktig utgangspunkt for rehabilitering er at ein kan oppnå gevinstar når menneske blir oppmoda til å vere aktive og sjølve ta ansvar. Tenesteapparatet si primære rolle vil i stor grad vere å leggje tilhøva til rette og gi støtte og råd - å yte hjelp til sjølvhjelp.

Brukarane sine ønskje, behov og erfaringar med tenesteapparatet er også den beste garantien for kvalitet og for å treffe rett med tenestene. Brukarane vil vite kva det er som hindrar dei i å delta sosialt og i samfunnet, og kva faktorar som kan gi sterkare styring over eige liv. Eit brukarperspektiv må også innebere at brukarane blir tekne med i ei løpande evaluering og kvalitetssikring av tenestene.

Likeverd og tilgjenge

Eit sentralt siktemål med stortingsmeldinga er å sikre eit likeverdig tilbod til alle menneske med rehabiliteringsbehov. Regjeringa har i Voksenåsen-erklæringa understreka at det norske velferdssamfunnet skal ha likeverdige tenestetilbod uavhengig av kvar ein bur og av økonomiske føresetnader.Det er vidare ei viktig målsetjing å sikre adekvate tilbod til alle aldersgrupper.Barn, unge og eldre skal ha eit tilgjengeleg tilbod tilpassa desse aldersgruppene sine sine spesielle behov og deira situasjon. Likeverdet gjeld også på tvers av ulike målgrupper/funksjonshemmingarog på tvers av kva etnisk gruppe ein høyrer til.

På rehabiliteringsfeltet er det også viktig å ta vare på kjønnsperspektivet. Det er viktig å sikre at sjukdomar og plager som i særleg grad rammar eitt kjønn, og som er vanskelege å handtere på grunn av manglande kunnskap, ikkje fører til diskriminerande praksis i rehabiliteringsverksemda.

Hjelpeapparatet må innrettast slik at ein kan møte dei høgst individuellerehabiliteringsbehova. Det er også på rehabiliteringsfeltet eit viktig prinsipp at personar som står utanfor arbeidslivet, får fullgod hjelp sjølv om dei kan medverke mindre økonomisk til fellesskapet. Ei nedtoning av desse prinsippa vil vere eit vesentleg brot med velferdsstaten sin solidariske idé om å gi etter evne og motta etter behov.

Lokal forankring

Eit brukarperspektiv inneber at hovudvekta må leggjast på lokale og fleksible løysingar nær brukaren sin heim og kvardag. Det er i kommunane ein best kan utvikle tiltak som motverkar passivitet og sosial isolasjon. Eit viktig formål med stortingsmeldinga er å påverke og opprioritere den lokale rehabiliteringsverksemda. For å sikre ei god rehabiliteringsverksemd på lokalnivået må det mellom anna etablerast koordineringsfunksjonar og èin instans for tilmelding av rehabiliteringsbehov. Samstundes må innsatsen på meir spesialiserte nivå innrettast slik at dei i stor grad støttar opp under rehabiliteringsprosessane på lokalt nivå.

Tverrsektoriell og tverrfagleg innretning

Sett frå brukaren sin ståstad er sektor- og faggrenser mindre viktige. Eit brukarperspektiv inneber at utviklinga av rehabiliteringstilboda må ta utgangspunkt i ein vilje til sjå tilbod og organisering nedanfrå og opp,med utgangspunkt i enkeltmennesket sitt heilskaplege behov. For å modernisere og effektivisere helse- og sosialtenesta og trygde- og arbeidsmarknadsetaten, er derfor eit skifte frå eit institusjons- og sektorperspektiv til eit tverrsektorielt brukarperspektiv ein viktig innfallsvinkel. Dette aukar krava til brukarane sine støttespelarar. Dei må kome fram til ei felles forståing. Vidare må mål og verkemiddel trekkje i same retning. Når brukarbehova tilseier mange aktørar med ulike ståstader og ulik kompetanse, er det eit ansvar for styresmaktene og tenesteytarane, og ikkje for brukarane, å sikre samordning og samarbeid på tvers av faglege og administrative skiljelinjer.

Møtet med brukaren

Med utgangspunkt i eit brukarperspektiv, legg regjeringa følgjande prinsipp eller «køyrereglar» til grunn for møtet mellom tenesteytar og brukar:

• Enkeltmennesket skal møtast med repekt.

• Brukaren skal bli motteken og få nødvendig assistanse der han eller ho først vender seg. Er det klart at han eller ho har kome til feil instans, vil informasjon og rettleiing vere tilstrekkeleg. Ved behov for fleire aktørar, skal den instansen som brukaren først vender seg til gjere ei kartleggjing og vurdering og gi rettleiing.

• Prinsippet om fellesog ikkje delt ansvar er lagt til grunn mellom lokale instansar, og i forholdet mellom helsetenesta i kommunane og fylkeskommunane. Det betyr at tenesteytarane ikkje fråskriv seg ansvar før rolledeling og ansvarsforankring er planlagt og avtala.

• Kommunen og arbeidsmarknads- og trygdeetaten har både eit særleg og eit felles ansvar for å motivere brukarane til å ta del i aktive og om mogeleg arbeidsretta tiltak.

Plan og systematikk

Rehabilitering krev plan både på system- og individnivå. Planar for hjelpeapparata vil omfatte tiltak og verkemiddel, rolle- og ansvarsfordeling, samarbeidsformer, kompetanseutvikling og dimensjonering. Den individuelle planen må sikre tiltakskjeder og -nettverk slik at tilbodet samla utgjer ein meiningsfull heilskap, slik at overgangane mellom dei ansvarlege blir sikra på ein forsvarleg måte, og slik at ressursane blir utnytta best mogeleg.

Viktige mål er å sikre større grad av forplikting og tydeleggjering for alle involverte, og oversikt over kva dei har å halde seg til i framtida.

Sjølv om det relativt sett vil vere få som har behov for tilbod frå ulike instansar samstundes eller i samanheng, er det desse brukarane som ut frå erfaring nyttar ein stor del av ressursane. Det er ei stor utfordring å medverke til at desse omfattande ressursane blir brukte på ein best mogeleg måte, både for den enkelte brukar og for samfunnet.

1.3 Tilrådingar - eit samandrag

Rehabilitering i kommunane

Med utgangspunkt i eit brukarperspektiv fokuserer meldinga spesielt på rehabilitering i kommunen, der dei viktigaste verkemidla og arenaene for sosial deltaking finst. Eit viktig utgangspunkt er ny lovgiving. Det blir her vist til Ot prp nr 10 1998-99 Om lov om spesialisthelsetjenesten mm, som innfører ei plikt for helsetenestene til å utarbeide individuelle planar for personar med behov for langvarige og koordinerte tenester. Den enkelte må sikrast ein samordna plan, noko som krev betre koordinering både innanfor helse- og sosialtenesta og mellom helse- og sosialtenesta og andre etatar. Dette vil mellom anna vere skole-, trygde- og arbeidsmarknadsetaten. For å styrkje den lokale rehabiliteringsverksemda, utviklinga av individuelle planar og samarbeidet rundt felles målgrupper, vil Sosial- og helsedepartementet, dels saman med andre departement, mellom anna

• legge til rette for at alle kommunar skal etablere koordineringsfunksjonar for rehabilitering, som mellom anna skal vere pådrivar for rehabiliteringsarbeidet, både internt i kommunen, i forhold til spesialisthelsetenesta og i høve til trygde- og arbeidsmarknadsetaten

• fastsetje krav til rehabilitering av vaksne og habilitering av barn gjennom forskrift til lov om helsetenesta i kommunane, der mellom anna kommunane si koordineringsrolle og hovudansvaret deira blir presisert, og der vekta av at planar for rehabilitering inngår i dei heilskaplege kommunale planarbeidet blir understreka

• at eksisterande samarbeidsarenaer, til dømes trygdeetaten sine basisgrupper og tverretatlege leiarfora skal vidareutviklast

• syte for meir harmoniserte mål og styringssignal i forhold til målgrupper som fleire etatar samarbeider om, og tydeleggjere forpliktingane til samarbeid mellom etatane i aktuelle lovverk, knytt til samarbeid omkring individuelle planar

• legge til rette for utvikling av lokale samarbeidstiltak for motivasjon, læring og meistring som kan byggje bru mellom behandlingsapparatet og yrkesretta attføring

• vidareutvikle offentlege serviceerklæringar og servicekontor med vekt på å sikre brukarane god service og tilgjenge til offentlege tenester

• setje i gang forsøk med brukarkontor

Rehabilitering i spesialisthelsetenesta - fylkeskommunane sitt ansvar

Forslaga tek sikte på å gjere tydeleg funksjonskrava til rehabilitering i fylkeskommunen, å oppnå betre samarbeid med kommunane rundt den enkelte og å betre tilpasse finansieringsordningane til rehabiliteringsverksemda. Sosial- og helsedepartementet føreslår mellom anna å

• utarbeide ei forskrift om fylkeskommunale funksjonar innanfor medisinsk rehabilitering, med heimel i ny lov om spesialisthelseteneste

• utvikle kompetansebasar for rehabilitering i alle helseregionar ved hjelp av regionale helseplanar og å utarbeide planar for rehabilitering i alle helseregionar

• vidareføre det øyremerkte tilskotet til rehabilitering i fylkeskommunen og stille vilkår om eit meir systematisk samarbeid med kommunane

• tilpasse systemet med innsatsstyrt finansiering slik at det betre reflekterer ressursbruken innanfor medisinsk rehabilitering

• medverke til vidare omdanning av og utflytting frå dei somatiske spesialsjukeheimane ved hjelp av eksisterande tilskotsordningar

• setje i gang ei utgreiing av refusjonsordningane i folketrygda, med sikte på betre tilpassing til faglege krav til rehabilitering

• endre finansieringsordninga for opptreningsinstitusjonane med sikte på betre innpassing i rehabiliteringstilboda til fylkeskommunane

• saman med Kyrkje- utdannings- og forskingsdepartementet arbeide for ein klarare grenseoppgang og ei betre samordning mellom tilbod ved statlege spesialpedagogiske kompetansesentra og habiliteringstenesta i fylkeskommunen

Statleg ansvar for rehabilitering

Staten har eit generelt ansvar for å leggje rammevilkåra til rette gjennom lovgiving og økonomiske verkemiddel. Staten har dessutan eit spesielt ansvar for å medverke til utvikling og formidling av kunnskap og kompetanse.

For å styrkje kompetanse- og kunnskapsutviklinga hos involverte aktørar om mellom anna brukarmedverknad på individ- og systemnivå, vil Sosial- og helsedepartementet, dels saman med andre departement, mellom anna

• etablere eit sentralt forskings- og utviklingsmiljø som kan fungere som fagleg pådrivar og byggje nettverk på landsbasis

• vurdere omfanget av og innhaldet i rehabilitering innanfor grunn- og videreutdanningane

• utvikle ei meir felles kunnskapsplattform gjennom harmonisering av rammeplanar innanfor relevante videreutdanningar

• vidareføre tverrfagleg etterutdanning i rehabilitering

• tilpasse utdanningskapasiteten for viktige faggrupper i lys av sterkare satsing på rehabilitering

• styrkje FOU-innsatsen, mellom anna retta mot utprøving av individuelle og kommunale planar

• nærmare gå gjennom og vurdere arbeidsoppgåver og rollefordeling mellom enkelte statleg finansierte helseinstitusjonar, landsdekkjande tilbod og kompetansesentra

• støtte opprettinga av akademiske stillingar innanfor habilitering av barn for å styrkje statusen til feltet

• leggje til rette for at ein kan tilby rehabilitering for den samiske befolkninga ut frå samane sin eigen kultur og på deira eige språk, først og fremst ved ei langsiktig satsing på auka tilgang av samisktalande helse- og sosialpersonell

• betre statistikkgrunnlaget på rehabiliteringsområdet

• sette ned eit utval for å få ei heilskapeleg vurdering av tilbodet om behandlingsreiser til utlandet

Det er eit statleg ansvar å vidareutvikle bruken av tekniske hjelpemiddel som verktøy i rehabiliteringsprosessen. Sosial- og helsedepartementet vil

• tilby kommunane å leie lavfrekvente hjelpemiddel frå hjelpemiddelsentralane slik at kommunane kan få betre tilgang til hjelpemiddel for mellombels funksjonshemma under rehabilitering

• spesielt prioritere barn i samband med vedtak om og formidling av hjelpemiddel

• redusere ventetida på hjelpemiddel gjennom enklare rutinar for saksbehandling og ved å innføre normtider

Trygdeetaten har eit særleg ansvar for oppfølging av langtidssjukmelde. For å unngå at stadig fleire, særleg unge arbeidstakarar, går over til varige stønadsordningar, vil Sosial- og helsedepartementet mellom anna

• betre oppfølgingsarbeidet, særleg med tanke på auka bruk av aktive verkemiddel

• leggje til rette for meir målretta tilbod til spesielle diagnosegrupper og personar med gjentekne sjukefråvere

• medverke til å skape eit betre samarbeid mellom trygdeetat, arbeidsgivar og behandlande lege, med tiltak tilpassa situasjonen til den enkelte