1 Erfaringar frå programmet Trygd og rehabilitering
1.1 Bakgrunn
Programmet Trygd og rehabilitering har gått føre seg i perioden 1992-97. Programmet blei finansiert av Sosial- og helsedepartementet og har hatt ei kostnadsramme på om lag 70 mill kr. Midlane har gått til å planleggje, etablere, gjennomføre og evaluere i alt 30 prosjekt, der målet har vore å rehabilitere personar med smertefulle, funksjonshemmande tilstandar i muskel- og skjelettsystemet.
Programmet blei sett i gang på bakgrunn av uroa for auken i talet på uførepensjonistar og sjukmeldingar med diagnose knytt til muskel- og skjelettplager. Pasientar med slike plager står for om lag 20 prosent av konsultasjonane hos allmennpraktiserande legar, og om lag 50 prosent av langtidssjukmeldingar, og utgjer om lag 30 prosent av alle med uførepensjon. Før programmet hadde det vore ein særleg sterk auke i ikkje-klassifiserte og uspesifiserte muskel- og skjelettsjukdomar. Det var lita interesse for slike lidingar i skolemedisinen, og mange opplevde både den menneskelege og den medisinske behandlinga som lite tilfredsstillande. Tradisjonell medisinsk behandling viste liten effekt, og dei samfunnsøkonomiske konsekvensane blei vurderte som eit alvorleg problem.
Ei anna viktig årsak til at programmet blei etablert, var at fleire fagmiljø, mellom anna innanfor fysioterapi, fysikalsk medisin, samfunnsfag og pedagogikk, hadde gått sterkt ut med at dei hadde verksame behandlings- og oppfølgingsmetodar som ikkje var i allmenn bruk.
Det er blitt gjort evalueringar på tre ulike nivå, internt, eksternt, og ei overordna felles evaluering av programmet. Sluttevalueringa av programmet er utført av eit metodepanel leia av professor Dag Bruusgaard, Seksjon for trygdemedisin, Universitetet i Oslo. Evalueringsrapporten Plagsomt for pasienten, vanskelig for hjelpeapparatet og dyrt for samfunnet låg føre 1. juli 1997.
1.2 Målsetjingar og målgruppe
Målgruppa for programmet Trygd og rehabilitering har vore personar med smertefulle og funksjonshemmande tilstandar i rørsleapparatet. Målgruppa har vore heterogen. Programmet har rekruttert alt frå menneske med kronisk fibromyalgi til personar med førstegongs korsryggsmerter.
Formålet med programmet Trygd og rehabilitering har vore å stimulere forsøksverksemd som kunne gi svar på kva metodar som kunne vere vellykka i rehabilitering av målgruppa. Programmet har hatt følgjande målsetjingar:
Betra livskvalitet for brukarane
Betre, meir relevant og lettare tilgjengeleg tenestetilbod til brukarane
Redusert tal eller lengd i tid på sjukmeldingar på grunn av muskel- og skjelettplager, og dermed reduksjon i utbetalingane av sjukepengar frå folketrygda
Redusert tal på uførepensjoneringar på grunn av muskel- og skjelettplager, og dermed reduksjon i kostnadene til uførepensjon for folketrygda.
1.3 Innretning
Dei fleste prosjekta i programmet Trygd og rehabilitering tok utgangspunkt i ei forståing av kroniske muskel- og skjelettplager som eit komplekst fenomen, der psykiske, sosiale og biologiske faktorar er medverkande. Prosjekta var likevel svært ulike både i form og innhald. Nokre av prosjekta har vore behandlingsretta, andre har lagt vekt på utvikling av nye organisasjonsformer som betre skulle syte for koordinering og samarbeid omkring ulike hjelpetiltak. Nokre prosjekt har prøvd ut pedagogiske modellar for meistring av smerte og livspåkjenningar. Ein del av prosjekta gav eit omfattande tilbod, som ofte inkluderte ulike former for fysisk trening, informasjon og tiltak for å styrkje sjølvtillit og motivasjon. Dei fleste prosjekta representerte faglege nyskapingar med utvikling og utprøving av nye tilnærmingsmåtar, og i alle prosjekta skulle brukarperspektivet og brukarmedverknad stå sentralt. Siktemålet i alle prosjekta har vore auka aktivitet og deltaking hos brukarane. For dei fleste, både for prosjektleiing og brukarar, har dette vore ei ny og nyttig form for møte mellom rehabiliteringsapparatet og brukarane.
Ei svak side, sett i ettertid, var at så få av prosjekta inkluderte ei systematisk tilnærming til arbeidslivet.
1.4 Erfaringar
Alle enkeltprosjekt blei evaluerte. I tillegg utvikla eit metodepanel eit felles evalueringsopplegg slik at det skulle late seg gjere å måle og samanlikne resultata frå dei ulike prosjekta. Medan mykje av evalueringa knytt til det enkelte prosjekt var av typen prosessevaluering, var fellesevalueringa bygd på prinsippet om klinisk kontrollerte forsøk. Denne evalueringsmodellen viste seg å vere vanskeleg å ta i bruk for prosjekt som ikkje var av typen modellforsøk, men var av stigfinnartypen, dvs at ein i samråd med brukarane tillèt endringar og tilpassingar av verkemidla undervegs.
Erfaringane frå programmet gjer det mogeleg å slå fast at resultata er gode med omsyn til vanskeleg målbare forhold, som kor fornøgde brukarane er, korleis livskvaliteten deira er, med omsyn til brukarmedverknad og den subjektive meistringsevna, og i kva grad sjølvtilliten og trua på yrkesinnsats i framtida er styrka.
Derimot er resultata mindre gode med omsyn til enklare målbare faktorar, som reduserte trygdeutbetalingar, tilbakeføring til arbeid og betra fysisk funksjonsnivå. Det er gjennom forsøksperioden oppnådd få resultat i forhold til målet i programmet om å føre brukarane snarast mogeleg tilbake til arbeid. Som ved evaluering av anna forsøksverksemd viste det seg vanskeleg også i dette forsøksprogrammet å dokumentere kortsiktige effektar av langsiktig satsing. Det verka ikkje som om det for alle var ein klar samanheng mellom betra livskvalitet og snarleg tilbakeføring til arbeidslivet. Det er grunn til å tru at endringar både i forhold til lidinga sin karakter og i forhold til den enkelte brukaren si deltaking i samfunnet, ofte vil ta lang tid. Med berre eitt års oppfølging i evalueringssamanheng, kan det vere vanskeleg å oppnå målbare resultat.
I enkelte prosjekt blei det likevel oppnådd etter måten gode resultat når det gjeld deltaking i arbeid. Pasientane som fekk eit omfattande tilbod på smerteklinikken ved Aker sjukehus, hadde til dømes 34 prosent mindre sjukefråvere enn pasientane i kontrollgruppa (jf omtale i boks 1.2).
I følgje metodepanelet er det mogeleg at dei forsøksprosjekta som har lagt vekt på faktorar som meistring, trening og auka sjølvtillit o.l., kan vise seg å gi yrkeseffektar på lengre sikt. Også når det gjeld målet om hindre varig utstøyting frå arbeidslivet, er det gått for kort tid til at ein kan seie noko om dei faktiske yrkeseffektane, om dei verkeleg vil utebli.
Evalueringa viste også kva for kostbare og ressurskrevjande tiltak som ikkje synest å ha spesielle fordelar framfor enklare tiltak. Eitt døme er det såkalla Bergensprosjektet, der den svenske «Åremodellen» blei utprøvd (jf omtale i boks 1.1).
Boks 1.1 Bergensprosjektet - Tilbake til jobb
Ved hjelp av trygdekontora og kommunehelsetenesta i Bergen og omland blei det rekruttert i overkant av 500 personar som var langtidssjukmelde over åtte veker på grunn av muskel- og skjelettplager. Personane blei omfatta av ein kontrollert studie av kva yrkeseffektar som tverrfagleg utgreiing, behandling og individuelle rehabiliteringsplanar kan gi. Medan intervensjonsgruppa fekk eit slikt tilbod, nytta kontrollgruppa det ordinære helsetilbodet. Helsetilstanden og trygdesituasjonen til deltakarane blei vurdert før prosjektet starta og undervegs i prosjektperioden, som varte i eitt år.
Det viste seg at det etter eitt år ikkje var nokon skilnad mellom intervensjonsgruppa og kontrollgruppa når det gjaldt prosentdelen av sjukmelde med betre meistringsevne og livskvalitet, og kor raskt dei vende tilbake til arbeid. Ved avslutninga av prosjektet opplevde ein større del av deltakarane i intervensjonsgruppa enn i kontrollgruppa å ha nedsett arbeidsevne i forhold til anna arbeid, og rapporterte om større grad av konfliktar på arbeidsplassen.
Etter eitt år kom likevel intervensjonsgruppa noko betre ut enn kontrollgruppa i forhold til faktorar som fysisk trening og aktivitet, fysisk form, graden av smerte, innsovningsvanskar og med omsyn til si eiga oppleving av sjansane til å kome ut i yrkeslivet.
Nedanfor er det oppsummert nokre sentrale erfaringar frå prosjekta i programmet.
Auka livskvalitet for brukarane
Dei fleste deltakarane i programmet oppgir betra livskvalitet som følgje av å ha delteke i eit prosjekt. Det er rimeleg å tru at denne effekten er knytt til auka meistring og betre sjølvtillit, og til opplevinga av å bli teken på alvor og akseptert med lidinga si.
Betre, meir relevant og lettare tilgjengeleg tenestetilbod for brukarane
Prosjekta har i stor grad representert eit betre, meir relevant og lettare tilgjengeleg tenestetilbod for brukarane. Likevel har programmet berre i liten grad medverka til at det etablerte hjelpeapparatet er blitt endra.
Utradisjonelle tilnærmingar
Tiltak utanom det etablerte hjelpeapparatet kan i ein del tilfelle vere nyttige. Til dømes er det i fleire av prosjekta blitt lagt opp til at verksemda skal gå føre seg i grupper, noko som for flesteparten av pasientane gav gode effektar. Gruppa som rehabiliteringsarena ser ut til å ha innverknad på sosial meistring, sjølvoppleving og i forhold til å gå inn i ei meir aktiv brukarrolle. Mange i målgruppa har, før dei blei med i prosjektet, vore prega av isolasjon. Å møte likesinna i ein trygg gruppeatmosfære har for mange vore første steget mot eit aktivt og utoverretta tilvere. Smerteklinikkar, som er etablerte som fylkeskommunalt rehabiliteringstilbod for pasientar som er sjukmelde for plager i muskel- og skjelettsystemet, har hatt gode erfaringar med dette.
Brukarperspektivet
Prosjektkvaliteten i programmet Trygd og rehabilitering blei sikra mellom anna gjennom brukarmedverknad. Ei viktig erfaring er at brukarperspektivet bør vere eit berande prinsipp og eit gjennomgangstema i planlegging, gjennomføring og evaluering av rehabiliteringsverksemda. Med bakgrunn i manglande kunnskap i hjelpeapparatet om kroniske muskel- og skjelettlidingar, blei det i programmet spesielt viktig å innhente synspunkta til brukarane. Ikkje minst der det manglar klare retningslinjer for kva som er god og effektiv rehabilitering, bør brukarane sine vurderingar tilleggjast avgjerande vekt.
Boks 1.2 Smerteklinikkar - spesielt om Aker/Bjerkemodellen
Verksemda ved smerteklinikkane er kjenneteikna av tverrfaglege tilnærmingar med diagnostisk utgreiing, kombinert gruppe- og individuell behandling, med vekt på informasjon og instruksjon, i tillegg til medisinsk smertebehandling og akupunktur.
I den såkalla Aker/Bjerkemodellen gav smerteklinikken ved Aker sjukehus i Oslo eit omfattande opplegg til pasientar som var sjukmelde på grunn av muskel- og skjelettplager. Dette gjaldt både med tanke på å få dei raskare tilbake i arbeid og for å hindre kronifisering og redusert funksjonsnivå i framtida. Gjennom dette prosjektet har ein klart å etablere eit godt samarbeid mellom trygdekontor og smerteklinikk. Ved hjelp av eit breitt og tverrfagleg tilbod, basert på grupper og individuelt tilpassa samtaler og behandlingsopplegg, ser det ut til at intervensjonsgruppa har hatt mindre fråvere i oppfølgingsåret enn kontrollgruppa, som følgde vanlege rehabiliterings- og behandlingsrutinar. Intervensjonsgruppa hadde 34 prosent færre fråversdagar i oppfølgingsåret enn kontrollgruppa.
Kombinasjonen av tverrfagleg tilnærming og gruppe- og individbaserte rehabiliteringsopplegg ved smerteklinikken ser ut til å vere ei fruktbar tilnærming for å hjelpe denne målgruppa tilbake til arbeid.
1.5 Avslutning
Utbetalingar til menneske med muskel- og skjelettsjukdomar utgjer den største delen av utbetalingane frå dei sjukdomsrelaterte ordningane i folketrygda. Rehabiliteringspengar blir ytt når utbetalinga av sjukepengar tek slutt, dersom det framleis er behov for medisinsk behandling og rehabilitering, og dersom det for den enkelte er utsikter til å komme i arbeid. I 1997 hadde 47 prosent av mottakarane av rehabiliteringspengar belastningslidingar, og i 1996 svarte denne sjukdomsgruppa for 50 prosent av alle erstatta sjukepengedagar og for 33 prosent av tilgangen av nye uførepensjonistar.
Evalueringsrapporten for programmet Trygd og rehabilitering gir grunnlag for å konkludere med at programmet ikkje makta å identifisere ein enkelt behandlings- og rehabiliteringsmetode med vesentlege medisinske eller økonomiske effektar. Programmet viste at mangel på kunnskap ikkje utan vidare kan erstattast med breispektra tilbod. Muskel- og skjelettplagene er mange, samansette og uoversiktlege, noko som gjer at behandlinga og rehabiliteringa ofte blir komplisert. For å lykkast er det derfor nødvendig å tilpasse tiltaka til situasjonen og føresetnadene hos den enkelte.
Evalueringsrapporten konkluderer med at ufullstendig forståing og mangel på dokumentert effekt likevel ikkje må halde hjelpeapparatet tilbake frå å handle etter beste evne. Når det er relativt lite å gjere med plagene, må tilbodet gå ut på å hjelpe pasientane til å leve med plagene og til å meistre livssituasjonen best mogeleg.