2 Modellforsøket

2.1 Innleiing

I åra 1992-96 var det i gang 32 lokale prosjekt for utvikling av samarbeidsmodellar innanfor medisinsk rehabilitering. Forsøksprogrammet, også kalla modellforsøket, blei finansiert av Sosial- og helsedepartementet og gjekk i regi av Statens helsetilsyn. Forsøksprogrammet var ei oppfølging av Statens helsetilsyn sin rettleiar om medisinsk rehabilitering (3-91). Målet var å stimulere kommunane og fylkeskommunane til å utvikle velfungerande former for samarbeid og samordning. Ein ønskte mellom anna at forsøka skulle gi erfaringar som kunne brukast i rettleiingsarbeidet til Statens helsetilsyn. Ein stor del av omtala som følgjer er basert på evalueringsrapporten Rehabilitering i første- og andrelinjetjenesten (Statens helsetilsyn november 1996).

2.2 Utvikling av modellar på kommunalt nivå

Ei tverrfagleg og frå før lite fokusert verksemd som rehabilitering vil ofte ha problem med å finne plassen sin blant eksisterande verksemder og instansar i mange og særleg små kommunar. Det har vist seg vanskeleg å få til føremålstenlege og effektive organisasjonsformer i kommunane. På kommunalt nivå har forsøksverksemda i store trekk ikkje levd opp til forventningane.

Evalueringa av forsøket, gjennomført av Statens helsetilsyn, tyder på at ei god utføring av leiaroppgåver er avgjerande for å lykkast både ved etablering og i drift av verksemda.

I nokre få kommunar førte utviklingsverksemda til at ulike deltenester blei ansvarleggjorde og at samarbeidet med andrelinja blei betre strukturert. Det blei utvikla felles retningslinjer i høve til verkemiddel som tverrfagleg samarbeid i ansvarsgrupper, fast kontaktperson og individuelle rehabiliteringsplanar.

I nokre få prosjekt har ein oppnådd særs gode resultat, til dømes i Sogn bydel i Oslo. Den viktigaste grunnen til dei positive erfaringane i Sogn bydel synest å vere den sentrale rolla koordinatoren har hatt, og at bydelen har lagt forhold og tid til rette for ei slik rolle. Etter prosjektslutt har bydelen vidareført stillinga som koordinator i permanent drift. Nærmare omtale er gitt i boks 2.1.

I fleire av prosjekta blei tverrfaglege og kommunale rehabiliteringsteam prøvde ut. Resultata var variable. Erfaringane viser at det er langt fram før slike team fungerer etter formålet, særleg fordi rehabilitering er ei relativt ny verksemd som må rekne med å møte legitimitetsproblem og vanskar med å finne sin plass i forhold til betre etablert verksemd i helse- og sosialtenesta. Enkelte stader fekk ikkje rehabiliteringsteamet rolla som sentral tildelar av ulike rehabiliteringsrelevante tenester, ettersom denne funksjonen også blei teken vare på av andre team i helse- og sosialtenesta. Evalueringa viser at for rehabiliteringsteam som også arbeidde med individuelle saker, fekk nokre av dei for få saker å arbeide med. Mellom anna på grunn av tidsomsyn blei behov og løysingar ofte meldt og ordna uformelt, noko som gjekk utover den tverrfaglege arbeidsforma. Somme stader oppfatta enkelte aktørar teama som ein byråkratisk og forseinkande faktor.

Av evalueringa går det elles fram at teama må kunne demonstrere at denne arbeidsforma er nyttig for brukarane og for personellet som er involvert. Teama må ha klare funksjonsmål og ei effektiv leiing og samansetjing av aktørar, og vere vakne for at ikkje alle rehabiliteringssaker eignar seg for denne arbeidsforma.

I enkelte prosjekt blei det synleggjort ein mangel på klarleik som herskar når det gjeld dei funksjonar kommunale rehabiliteringsteam skal ha, særleg i spørsmålet om slike team berre skal ta på seg systemretta oppgåver (overordna samordning, kompetanseutvikling o. a.), eller om teama også skal brukast i det individretta arbeidet. Erfaringane viser at på stader der teamet har hatt begge desse funksjonane, har det ført til uklare forventningar hos dei involverte yrkesgruppene, og til at enkelte aktørar i teamet blei sitjande att som «svarteper».

Sjølv om fleire av prosjekta gav små resultat i kommunane, førte forsøksverksemda på enkelte stader til at rehabiliteringsverksemda fekk eit lyft, samtidig som prosjektet synleggjorde feltet og gav impulsar til vidare utvikling. Prosjektet i Molde, Rauma og Gjemnes kommunar er døme på dette. Utvikling av individuelle tiltaksplanar for vaksne med funksjonshemmingar i rørsleapparatet stod sentralt i dette prosjektet, jf omtale i boks 2.2.

2.3 Utvikling av modellar for betre samarbeid mellom kommunen og fylkeskommunen

Å få til velfungerande samarbeidsmodellar var eit hovudmål med modellforsøket. Forsøket gav høve til å prøve ut funksjonsfordeling mellom nivåa, mellom anna ut frå prinsippet om samanhengande tiltakskjeder mellom fylkeskommunen og kommunen.

Evalueringane viser at resultata er heller små. Enkelte stader bestod nye samarbeidsmodellar berre av uforpliktande intensjonsavtaler, med liten praktisk effekt. I fire større prosjekt som fokuserte på kontakten mellom forvaltningsnivåa, blei denne kontakten tatt vare på av team som arbeidde utoverretta. Få pasientar blei viste til sjukehusa frå kommunane.

Av evalueringsrapporten kan det verke som om det er vanskeleg for kommunen å ha eit systematisk og godt samarbeid med sjukehuset dersom rehabiliteringsarbeidet har fått lite gjennomslag i organisasjonsstrukturen ved sjukehuset. Ofte er sjukehusavdelingane lukka samfunn som aleine set premissane for samhandlinga med kommunane, i strid med prinsippet om tiltakskjeder. I internevalueringa til eitt av prosjekta blir det sagt at haldninga til rehabilitering blir reflektert av avdelingsleiinga ved sjukehuset, og at haldningane blir førte vidare nedover i organisasjonen. Legar dominerte av akuttmedisinsk tankegang er enten likegyldige eller skeptiske. Nye samarbeidsrutinar kan verke trugande på etablerte interesser.

Fleire prosjekt satsa på å strukturere samarbeidet etter faste standardar, til dømes ved tverrfaglege rutinar for arbeidsdeling. I nokre prosjekt har ein utarbeidd konkrete meldeskjema og rutinar for arbeidsdeling og for oppgåvene til ulike aktørar på ulike tidspunkt i rehabiliteringsprosessen. Erfaringane er variable, rutinane var svært ressurs- og tidkrevjande å halde seg til, noko som i følgje evalueringane er den viktigaste årsaka til at dei svikta. Det blei også meldt om sviktande lojalitet i samband med iverksetjing av rutinane, fordi dei var for lite presise, fordi leiinga ikkje følgde opp iverksetjinga, eller fordi rutinane ikkje passa i det heile for enkelte målgrupper. I fleire av prosjekta blei svært få av pasientane omfatta av dei nye rutinane.

Nærmare om enkelte prosjekt

I samarbeidet mellom Haukeland sjukehus og bydelane i Bergen synest rutinane å ha fungert litt betre. Delar av rutinane blei etterlevde, men heller ikkje der på ein medviten og konsekvent måte.

Eit anna unntak var samarbeidet om slagpasientar mellom Ullevål sjukehus og heimetenesta i Torshov bydel, der rutinane fungerte og medverka til å strukturere og betre oppfølginga av utskrivne pasientar. I dette prosjektet satsa ein på direkte kontaktlinjer mellom sjukehusposten og førstelinja utan eit mellomliggjande team. Ein lykkast med å vri arbeidsmåten ved sjukehuset i meir tverrfagleg retning, medan samarbeidet med fagavdelingane var omtrent som før. Mellom kommunehelsetenesta og fylkeshelsetenesta lykkast ein ikkje å få til tverrfaglege kontaktlinjer, som var noko av målet med prosjektet. Dei enkelte faggruppene på sjukehuset og i bydelen tok kontakt og kommuniserte tovegs med fagfellene sine, utan noka form for samla og tverrfagleg informasjon om den enkelte pasient. Det er grunn til å tru at slike svake sider kjem fram når ein satsar på direkte kommunikasjon utan tverrfagleg team. Men mykje av arbeidet har vore positivt, og erfaringane er vidareførte også til dei andre bydelane i dekningsområdet til sjukehuset.

Enkelte prosjekt satsa på å avklare ansvarsfordelinga på ein fleksibel måte. Dette gjeld til dømes prosjektet til Voss lokalsjukehus med tilhøyrande kommunar. Her har ein prøvd med ei tilnærming prega av felles og ikkje delt ansvar for klienten, og ein har vore varsam med å setje for klare grenser for arbeidsdeling mellom første- og andrelinja. Nærmare omtale av prosjektet er gitt i boks 3.2 under kapittel 3.

Sentralsjukehuset i Vestfold, avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering (Kysthospitalet), la også stor vekt på ei fleksibel arbeidsform. Hospitalet laga ein avtale med Larvik kommune om inntak av pasientar. Målet var å overføre pasientar med potensial for rehabilitering til sjukehuset og på den måten oppnå redusert liggjetid ved sjukeheimane. På kort tid fekk mange pasientar (66 personar) eit spesialisert rehabiliteringsopphald. Prosentdelen som blei rekna som sjølvhjelpte ved utskriving var heile 78, mot 12 ved innlegging. I internevalueringa blir det peika på fleksibiliteten i prosjektet som årsak til dei gode resultata, til dømes i form av ein stor grad av heimebesøk, deltaking frå kommunale fagpersonar i vurderinga og behandlinga på sjukehuset, og involvering av pårørande og nettverkspersonar.

2.4 Utprøving av organisasjonsformer internt i spesialisthelsetenesta

Ein del av forsøksverksemda konsentrerte seg om spesialisthelsetenesta, særleg for å heve fagfeltet sin posisjon internt i sjukehusa. Utvikling av tverrfaglege rehabiliteringsteam stod sentralt også i mange av desse prosjekta. Evalueringa tyder på at tverrfagleg basert medisinsk rehabilitering har vanskar med å få fotfeste i mange sjukehus, og ofte vil tape i kampen mot den kurative medisinen. Det kan synast som om verksemda i verste fall kan verke trugande på dei etablerte fagmiljøa. På enkelte sjukehus er rehabiliteringsteama blitt møtt med skepsis og har mangla støtte hos den faglege leiinga. Det tverrfaglege samarbeidet har i enkelte sjukehus også aksentuert og tydeleggjort ulike faglege ståstader.

Evalueringa tyder vidare på at tverrfaglege rehabiliteringsteam ved sentralsjukehusa bør knytast til ei eiga avdeling/eining for medisinsk rehabilitering og fysikalsk medisin. Der det ikkje finst eigne avdelingar, bør teama forankrast i den fagavdelinga der rehabilitering har størst tradisjonar og best gjennomslagskraft. Evalueringa konkluderer likevel med at mykje tyder på at styresmaktene til no kan ha overvurdert vilkåra for såkalla avdelingsvis rehabilitering, dvs rehabilitering i andre avdelingar enn i eigne rehabiliteringsavdelingar.

Det er knytt både fordelar og ulemper til om sjukehusbaserte team bør disponere skjerma rehabiliteringssenger, men det har vist seg vanskeleg å innlemme legane i arbeidet dersom dei ikkje gjer det. Teamet bør elles så langt råd er vere samansett av fagpersonar som er godt forankra i fagmiljøet ved sjukehuset.

Erfaringar frå vellykka prosjekt peikar på kor viktig det er å bruke eksisterande møteplassar på sjukehuset for tilvising av individuelle behov. Det synest også å vere viktig å fange interessa og involvere sentrale fagpersonar på sjukehuset i teamarbeidet, og at sjukehusleiinga legg forholda til rette for teamverksemda.

Prosjektet på Haukeland sjukehus blei gjennomført i åra etter at rehabiliteringsavdelinga blei nedlagd i 1992. Planen frå sjukehuset si side var å kompensere for dette ved å trappe opp rehabiliteringsverksemda i nokre av dei andre avdelingane. Men ein mangla personell, stillingar og sengeplassar til dette. Som ledd i prosjektet blei det oppretta eit rehabiliteringsteam, fagleg knytt til avdeling for nevrologi, som skulle rettleie, samordne, informere og undervise, men utan kliniske og pasientretta oppgåver. I følgje prosjektet si eiga evaluering, fungerte teamet etter måten vel. Det viste seg likevel at teamet ikkje blei brukt av fagavdelingane på sjukehuset. Ettersom teamet ikkje arbeidde klinisk, disponerte det ikkje eigne senger for rehabilitering. Dette gjorde det svært vanskeleg å få lege til å delta i teamet. Verdien av at rehabiliteringsteam disponerer eigne sengeplassar, har ein erfaring for også frå andre sjukehus. I ettertid har teamet ved Haukeland sjukehus retta ein større del av arbeidet mot utarbeiding av planar for den enkelte.

Haukeland sjukehus kom etter kvart fram til at det er vanskeleg å kombinere kurativt og rehabiliterande arbeid i ei avdeling. Ei eiga eining for medisinsk rehabilitering under nevrologisk avdeling (med poliklinikk), med både sentral- og regionsjukehusfunksjon, blei starta opp og blei operativ i ved årsskiftet 1996-97.