2 Rehabiliteringsfeltet - eit oversyn

2.1 Kva er rehabilitering?

Ulike faggrupper og sektorar har hatt si eiga forståing av og tilnærming til rehabiliteringsomgrepet. Manglande felles forståing har skapt problem for den operative verksemda; for kommunikasjon og samarbeid mellom aktørane; for utvikling av felles mål rundt den enkelte brukar; for planlegging og organisering av verksemda; og for oppfølging på lokalt nivå av signal gitt frå sentralt hald.

Rehabilitering blir i denne meldinga forstått som

tidsavgrensa, planlagde prosessar med klare mål og verkemiddel, der fleire aktørar samarbeider om å gi nødvendig assistanse til brukaren sin eigen innsats for å oppnå best mogeleg funksjons- og meistringsevne, sjølvstende og deltaking sosialt og i samfunnet.

I den generelle rettleiaren Medisinsk rehabilitering - planlegging og organisering(3-91) frå Statens helsetilsyn (tidlegare Helsedirektoratet) er det tilrådd at omgrepet habiliteringblir reservert for tiltak til barn og unge med funksjonshemmingar som er medfødde eller som dei har fått seinare. Rettleiaren peikar på at dette inneber eit målretta arbeid for å byggje opp og støtte funksjonar, samspel og livskvalitet hos barn og unge med funksjonshemmingar. Dette blir lagt til grunn også i denne meldinga. Tilbod til vaksne med funksjonsproblem, medrekna menneske med psykisk utviklingshemming, er omtala som rehabilitering.Samstundes blir rehabilitering nytta som eit overordna omgrep for rehabiliterings- og habiliteringsverksemda.

Rehabilitering er her også sett på som noko anna enn behandling, sjølv om grensene ofte kan vere uklare. Ved rehabilitering blir det lagt vekt på funksjonsforbetring med fokus på den enkelte sine ressursar, og på heilskaplege tverrfaglege tilnærmingar. Medisinsk diagnose, prognose og behandling vil ofte vere viktige føresetnaderfor rehabiliteringsprosessen. Medisinsk rehabilitering i helsetenesta vil vere eitt av fleire bidrag som inngår i ein større heilskap. Rehabilitering vil ikkje seie å «gjere frisk», men å hjelpe den det gjeld til å meistre funksjonsproblema sine med tanke på aktivitet og deltaking.

Definisjonen avgrensar også mot ordinær pleie- og omsorgsverksemd, mellom anna gjennom målsettjingane og fokus på eiga styring og eigeninnsats. Sjølv om ein rehabiliteringsprosess kan ta lang tid, er det tenleg å sjå på rehabilitering som tidsavgrensa prosessar, som kan takast opp att for same brukar, til skilnad frå ein meir varig pleie- og omsorgssituasjon.

Rehabilitering er ein prosess,og ikkje enkeltstående tiltak. Først når fleire tiltak og aktørar spelar saman på ein planlagd måte, kan dette kallast rehabiliteringstiltak. Den definisjonen som er vald understrekar samstundes at rehabilitering føreset ein plan for den enkelte, ein sentral og aktiv brukar, og konkrete målsetjingar for rehabiliteringsprosessen.

2.2 Kven har behov for rehabilitering?

Målgruppene for rehabilitering er i utgangspunktet allemed funksjonsproblem og som har behov for assistanse til å nå eller halde ved like sitt optimale fysiske, sansemessige, intellektuelle, psykiske og sosiale funksjonsnivå. Vanlege funksjonsproblem som medfører behov for rehabilitering kan til dømes vere knytte til psykiske lidingar, psykisk utviklingshemming, muskel- og skjelettlidingar, sansetap, sjukdomar i nervesystemet, kreft, hjarte- og lungelidingar, hovudskadar og kognitive funksjonshemmingar.

Det er problematisk å avgrense målgruppene for rehabilitering på ein presis måte. Medisinske diagnosar gir få haldepunkt. Ein diagnose er berre eit utgangspunkt for ein rehabiliteringsprosess, der fokus vil vere på funksjonsnivå og -potensiale og ikkje på sjukdom og sjukdomsårsak. Variasjonane i funksjonsnivå innanfor ei diagnosegruppe vil vere store. Behova vil også vere situasjonsavhengige. Dei kan bli utløyste av noko som skjer i individet, eller av noko som skjer i omgivnadene rundt den enkelte.

Rehabilitering handlar både om å endre individet sine føresetnader for å fungere, og å kompensere for funksjonstap ved tilrettelegging og tekniske tiltak. Det kan nemnast fire situasjonar som kan innebere behov for rehabilitering:

• funksjons sviktved medfødde, kroniske sjukdomar og tilstandar

• funksjons tapved sjukdom og skade som har oppstått seinare i livet

• funksjons vedlikehaldfor å unngå forverring av funksjonshemmingar

• funksjons omstillingved overgang til ny livsarena (t d frå skule til arbeid), eller ved endra krav i omgivnadene rundt den enkelte (t d i bu- eller i arbeidssituasjonen)

Rehabiliteringsverksemda tek i hovudsak utgangspunkt i individuelle mål og behov, og ikkje i behova til sjukdomsgrupper.Ein og same funksjonssvikt kan utløyse svært ulike individuelle behov - og ofte vil forhistoria vere avgjerande for rehabiliteringsmåla og dermed også behova. Behova vil dessutan variere over tid for same individ.

2.3 Rehabiliteringstilbodet i dag - eit kort oversyn

Den viktigaste aktøren i ein rehabiliteringsprosess er brukaren sjølv. I mange tilfelle spelar også dei pårørande ei svært viktig rolle. Samstundes inneber rehabilitering i dag eit samspel mellom ei rekkje offentlege instansar.

Eit stort tal yrkesgrupperer involverte i rehabiliteringsorienterte oppgåver. På helsepersonellsida er særleg fysio- og ergoterapeutar sentrale, men også legar, psykologar og sjukepleiarar, og til dels også helsesøstre, hjelpepleiarar og tannlegar. Sosionomar og vernepleiarar er andre viktige grupper, spesielt i kommunane. Innanfor høyrselsomsorga er audiopedagogane og audiografane dei mest sentrale, tilsvarande synspedagogane og til dels optikarar innanfor synsomsorga. Med omsyn til ortopediske hjelpemiddel er ortopedar og ortopedingeniørar viktige grupper. Innanfor kompetansenettverket for personar med særskilde opplæringsbehov, er psykologar, pedagogar, spesialpedagogar, men også ei rekkje andre fag- og yrkesgrupper involverte.

Kommunane

Kommunane har rehabilitering som ei lovfesta oppgåve i medhald av kommunehelsetenestelova.Lova seier ikkje noko om korleis rehabiliteringstenestene skal organiserast. For å løyse oppgåvene må kommunane mellom anna syte for lege- og fysioterapiteneste. Der ein finn det teneleg, kan kommunen også organisere ergoterapitenester. Personellet blir enten tilsett i kommunale stillingar, eller det blir inngått avtaler med personell i privat verksemd.

Sosialtenesta i kommunane har ei generell opplysnings-, rettleiings- og rådgivingsplikt for å løyse eller førebyggje sosiale problem. Sosialtenesta har vidare eit ansvar for å gi praktisk assistanse, opplæring i daglegdagse gjeremål og for å skaffe støttekontaktar og mellombels husvere - tenester som kan være nødvendige i ein rehabiliteringsprosess.

Når det gjeld opplæringssektoren har alle elevar med opplæring på nivå med grunnskule og vidaregåande skule etter gjeldande lovverk rett til tilpassa opplæring, etter føregåande enkeltvedtak. Kommunane og fylkeskommunane er pliktige til å ha ei PP-teneste som mellom anna skal hjelpe skolen i å legge til rette for tilpassa opplæring, og å gi hjelp til å gi spesialundervising etter enkeltvedtak etter at sakkyndig vurdering ligg føre. Desse rettane og det kommunale- og fylkeskommunale ansvaret vil bli ført vidare i den nye opplæringslova, som etter planen skal settast i kraft frå 1. august 1999.

Også andre kommunale etatar, til dømes kulturetaten, kan spele ei viktig rolle i den sosiale rehabiliteringa.

Private kulturtilbod og frivillige organisasjonar tilbyr fritidsaktivitetar og opplevingar som kan ha mykje å seie for den enkelte si deltaking i lokalsamfunnet. Lokale lag av brukarorganisasjonar og foreldreorganisasjonar tilbyr i enkelte kommunar sjølvhjelpsgrupper og anna likemannsarbeid, og representerer elles eit nyttig interessefellesskap.

Statlege aktørar på lokalt nivå

Trygdekontora har etter kvart fått ei viktigare og meir dynamisk rolle som oppfølgjar, pådrivar og vegvisar i samband med rehabilitering og attføring. Eit hovudinnsatsområde har i dei siste åra vore tettare oppfølging av sjukmelde. Etaten har i dei seinare åra fått tilført ressursar og verkemiddel for å kunne løyse desse oppgåvene.

Arbeidskontora har gjennom oppfølging av Attføringsmeldinga fått eit utvida og meir heilskapleg ansvar for den yrkesretta attføringa. Attføring omfattar fagleg assistanse, ordinære arbeidsmarknadstiltak eller spesielle tiltak for yrkeshemma. Tiltaka er dels folketrygdfinansierte og dels finansierte over budsjettet til arbeidsmarknadsetaten. Trygde- og arbeidskontora er statlege i motsetnad til dei andre lokale instansane som her er nemnde.

Innanfor trygdeetaten er dei fylkesvise hjelpemiddelsentralane viktige både som formidlarar og rettleiarar for kommunenivået når det gjeld hjelpemiddel.

Fylkeskommunane

Spesialisthelsetenesta ved sjukehusa har eit ansvar for spesialisthelsetenester, medrekna rehabilitering, og vil ofte leggje premissane for og starte ein rehabiliteringsprosess. Ulike team for rehabilitering og habilitering tek hand om viktige målgrupper og held ved like sambandslinjer til kommunane. Det blir utvikla tiltak for større eigameistring ved kroniske lidingar, til dømes gjennom særskilte meistringssenter og pasientskolar.

I fleire fylkeskommunar er det enno spesialsjukeheimar for pleie og omsorg for brukarar med større behov, men nokre av desse institusjonane fungerer som habiliterings- og rehabiliterinssentra i fylkeskommunal regi.

I nokre av fylkeskommunane er logopedteneste også ein del av spesialisthelsetenesta.

Privat eigde og -drivne institusjonar

I tillegg finst det også eit stort tal opptreningsinstitusjonar, spesielle helseinstitusjonar og kompetansemiljø/-einingar som dels tilbyr kortvarige opphald som kan inngå i ein rehabiliteringsprosess, og/eller har som mål å tilføre både brukarane og det lokale tenesteapparatet større kompetanse.

Finansiering av rehabiliteringsverksemda

Presentasjonen over illustrerer at også verkemidlainnanfor rehabiliteringsarbeidet nødvendigvis må gå på tvers av sektorar, og at kvar brukar må få skreddarsydd eit opplegg som omfattar fleire former for assistanse og tiltak.

Også finansieringaav rehabiliteringsverksemda blir av denne grunn mangfaldig. Dei ordinære finansieringsordningane for kommunale tilbod og for fylkeshelsetenesta finansierer ein stor del av rehabiliteringsverksemda. Dette er kommunane sine frie inntekter gjennom skattar og rammeoverføringar, folketrygdtilskot og -refusjonar, innsatsstyrt finansiering og poliklinikktilskot. Rekneskapsføringa gjer det ikkje mogeleg å seie presist kor stor del av desse midlane som spesielt går til rehabilitering.

I tillegg er følgjande ordningar særleg relevante for rehabiliteringsverksemda:

• Folketrygda dekkjer alle utgifter til tekniske hjelpemiddel til betring av funksjonsevna og til yrkesretta attføring. I 1997 kjøpte folketrygda inn hjelpemiddel for nær 1, 8 mrd kr. Ein del av desse blir nytta i samband med rehabiliteringsprosessar. Under arbeidsmarknadsetaten blir det brukt over 6 mrd kr til spesielle tiltak for yrkeshemma og til attføringspengar/stønader.

• Eit eige øyremerkt stimuleringstilskot er innført for utvikling og drift av rehabiliteringsverksemda i fylkeshelsetenesta (133 mill kr i 1997), og til utskriving av unge fysisk funksjonshemma frå sjukeheimar og aldersinstitusjonar i kommunane (35 mill kr i 1997).

• Ei eiga støtteordning i folketrygda refunderer godkjente driftsutgifter pr kurdøgn ved opptreningsinstitusjonane, og gir refusjon av eigenandelar til utvalde pasientgrupper (410 mill kr i 1997).

• Spesielle helseinstitusjonar, medrekna helsesportsentra, blir finansierte 90 prosent eller fullt ut over folketrygda. Staten sine utgifter til institusjonane med mest rehabiliteringsrelevant verksemd var på om lag 190 mill kr i 1997.

• Behandlingsreiser i utlandet for bestemte diagnosegrupper (55 mill kr i 1997).

2.4 Hovudutfordringane

Det moderne sjukdomsbildet er dominert av lidingar vi lever med, og ikkje døyr av. Desse lidingane kan ofte vere lite synlege og vanskelege å plassere innanfor tradisjonelle diagnosegrupper, men dei går likevel sterkt ut over funksjons- og arbeidsevna. Belastningslidingar, psykiske lidingar og andre samansatte tilstandar dominerer blant personar i yrkesaktiv alder som tek i mot langvarige trygdeytingar.

Av dei i befolkninga som tek i mot sjukdomsrelaterte kortids- og langtidsytingar eller sosialstønad, går mange over tid frå den eine ordninga til den andre. Samstundes aukar tilgangen til uførepensjon, spesielt blant relativt unge personar, og stadig fleire avsluttar sjuke- og rehabiliteringspengar med uførepensjon. Det er ei vesentleg utfordring å leggje til rette for at dei mange innan desse gruppene som ønskjer og kan ta arbeid, får eit tilrettelagt tilbod og attføring som peikar ut av ein passiv stønadssituasjon.

I meldingsarbeidet er det gjort ein samla gjennomgang av rehabiliteringstilbodet, og det er systematisk samla inn erfaringar og forslag frå brukarar og tenesteytarar. Signala tyder på eit aukande fokus og auka entusiasme omkring rehabilitering i kommunane samanlikna med nokre år tilbake. Tilbodet i fylkeshelsetenesta til prioriterte grupper er styrka. Kunnskapen om kor viktige aktive løysingar er for å unngå varig mottak av trygd synest å ha auka i trygde- og arbeidsmarknadsetaten. Staten har elles lagt til rette for auka kunnskapsutvikling gjennom rettleiarar og etterutdanning.

Likevel er det ei rad store utfordringar på rehabiliteringsfeltet.

For liten grad av brukarmedverknad

Sjølv om det i fleire år har vore satsa på å leggje tilhøva betre til rette for brukarmedverknad, tyder kartlegging på at rehabiliteringsverksemda framleis i for liten grad har sett brukarane sine behov i sentrum. Brukarane melder mellom anna om problem med kvar dei skal vende seg, og om for liten innverknad på val og utforming av tiltak. Mange brukarar og pårørande som frå før er i ein vanskeleg livssituasjon, må bruke mykje tid og ressursar på sjølve å samordne tiltaka sine. Det synest også å mangle metodar for å setje brukarmedverknad ut i praksis.

Mangel på systematikk og heilskapstenking

Brukarmedverknad blir gjord vanskeleg mellom anna på grunn av mangel på systematikk og planlegging i utforminga av tilbodet. Brukarane rapporterer om manglande oversikt, plan og kontinuitet i tilbodet. Det ser ut til å vere eit mangelfullt og tilfeldig samarbeid mellom ulike forvaltningsnivå, etatar og yrkesgrupper, og mangel på plan og heilskapstenking rundt den enkelte. Svikt i tiltakskjeder og -nettverk mellom ulike tenester, fag og nivå svekkjer effekten av elles formålstenlege tiltak innanfor kvar av sektorane.

Låg status, ulike tilnærmingar og mangelfull kompetanse

Brukarane må ofte halde seg til råd, rettleiing og opplegg frå ulike tenesteytarar som i liten grad er samordna. Ulike kulturar i ulike faggrupper og etatar gir ulik problemforståing og ulike syn på mål og verkemiddel, og på potensialet til ulike målgrupper. Rehabiliteringsfeltet er uklart når det gjeld omgrep og ansvarsforhold, og det manglar ei felles kunnskapsplattform. Mangel på kunnskap og kompetanse er eit langsiktig problem med tanke på å få prioritert feltet og i samband med den operative verksemda. Både rehabilitering generelt og habilitering spesielt er felt som lir av mangel på status og prestisje. Kommunar og fylkeskommunar har problem med rekruttering av fagpersonell. For enkelte brukargrupper manglar ein tilstrekkeleg spisskompetanse som kan vere med på å utvikle og formidle kompetanse.

Det er behov for ei langsiktig og planmessig satsing på kompetanseutvikling og på å heve statusen til feltet.

Habiliteringsarbeidet kan betrast

For familiar med barn med funksjonshemmingar og for pårørande til vaksne funksjonshemma, kan nettverket av aktørar som gir assistanse bli svært stort. Når desse aktørane ikkje samarbeider godt nok, opplever den enkelte familien mangel på kontinuitet og samanheng. Undersøkingar kan likevel tyde på at kommunane har kome lenger med omsyn til systematikk og planlegging når det gjeld habilitering av barn samanlikna med rehabilitering av vaksne.

Helsestasjonane er viktige bidragsytarar i habilitering av barn, men i overgangen frå barnehage til skolealder, når helsestasjonane slepper frå seg ansvaret, manglar det ofte ein kommunal instans som kan ta over. Det er blitt lagt for lita vekt på tidleg diagnostikk og tidleg intervensjon, ikkje minst for å kunne tilby hjelp til å meistre sorgreaksjonar i samband med barn med funksjonshemming. Også ventetida på tekniske hjelpemiddel for barn synest å vere eit stort problem for dei familiane det gjeld.

Store kommunale skilnader

Det er store skilnader mellom kommunane med omsyn til dimensjonering, organisering og kompetanse. Variasjonane kan ikkje forklarast ut frå lokale skilnader i brukarbehov. Om lag ein av fem kommunar har politisk vedtekne planar for rehabilitering, og der det finst brukarorganisasjonar er det lita deltaking frå desse i planarbeidet. Større likskap i tilbod er derfor ei sentral målsettjing.

Mangel på samanhengande tiltakskjeder og -nettverk

Tilboda i fylkeshelsetenesta er styrkja dei siste åra, men enkelte målgrupper får framleis ikkje eit tilstrekkeleg tilbod. Samarbeidet mellom kommunale instansar og fylkeshelsetenesta går for ofte føre seg usystematisk og ad hoc i individuelle saker. Eit for fragmentert og lite samordna tilbod på fylkesnivået skaper problem for den enkelte brukar og for kommunale instansar. Ressursane til rehabilitering innanfor spesialisthelsetenesta kan utnyttast betre, og det er behov for å klargjere krava til kva funksjonar som skal takast vare på på dette nivået, mellom anna for å kunne realisere samanhengande tiltakskjeder for brukarane.

Institusjonar som ikkje er samordna med det kommunale og fylkeskommunale tilbodet

Viktige tilbod i ein rehabiliteringssamanheng blir i dag gitt ved opptreningsinstitusjonar, i spesielle helseinstitusjonar og i andre institusjonar. Desse tilboda er ikkje samordna med dei kommunale eller fylkeskommunale tenestene. Dette fører til at tilboda ikkje i tilstrekkeleg grad blir sett i samanheng med rehabiliteringstilbodet elles i kommunar og fylkeskommunar, og gjer det vanskelig å få til ei effektiv utnytting av ressursar og kompetanse i institusjonane. Bruken av desse tilboda kan bli for tilfeldig, og tilbod som kan ha hatt god effekt for ein brukar under opphaldet, kan tape effekt på grunn av mangel på oppfølging lokalt.

Det er ei viktig utfordring på rehabiliteringsfeltet å leggje opp til ein meir samla strategi for å få i stand ei meir planmessig utnytting av dei positive ressursane som desse institusjonane representerer.