3 Rehabilitering på lokalt nivå - ein planlagt og koordinert prosess med brukar i sentrum

3.1 Rehabilitering i kommunane

3.1.1 Utgangspunkt og utfordringar

Utviklinga av alderssamansetjinga i befolkninga, tidlegare utskriving frå spesialisthelsetenesta og ei generell desentralisering av ansvar for tilbod til menneske med funksjonshemmingar, gir kommunane store utfordringar på rehabiliteringsfeltet.

Lovverket

Lov om helsetenesta i kommunane § 1-3 nemner medisinsk rehabilitering som ei av fire lovpålagde oppgåver (behandling, pleie/omsorg, førebygging og rehabilitering). Kommunane er i medhald av denne lova pålagde å ha helsestasjon, som har viktige medisinske oppgåver for risikobarn og barn med funksjonshemming. Når det gjeld dei fire oppgitte ansvarsområda, er det særleg rehabilitering som så langt ikkje har fått ein fast organisatorisk form og struktur.

Skolelovgivinga påleggjer også kommunane ved skoleetat, pedagogisk-psykologisk teneste og vaksenopplæringstenesta særleg tilrettelagde opplæringstiltak for elevar med spesielle behov, jf kap 2.3. For elevar som får spesialundervisning, enten det gjeld elevar i grunn- og videregåande skole, dei som treng spesialpedagogisk hjelp før opplæringspliktig alder eller spesialundervisning for vaksne, skal det utarbeidast ein individuell opplæringsplan, jf Lov 17.07.98 nr 61 om grunnskolen og den vidaregåande opplæringa (opplæringslova).

Kartleggingar og erfaringar frå forsøksverksemd

På oppdrag frå Sosial- og helsedepartementet har Østlandsforskning gjennomført ei landsomfattande kartlegging av tilbod, aktivitetar og organisasjonsformer innanfor rehabilitering i kommunane. 76 prosent av kommunane og bydelane i landet svarte på eit spørjeskjema, samstundes som det blei gjennomført ein meir kvalitativ studie i 50 kommunar og bydelar. Kommunane blei bedne om å omtale rehabiliteringsverksemd retta mot alle alders- og målgrupper, bortsett frå særskilte tenesteilbod til rusmiddelmisbrukarar, sosialklientar og innanfor barnevernet. Dei mest sentrale funna i undersøkinga er:

• Det er svært store lokale skilnader med omsyn til dimensjonering, organisering og kompetanse i det lokale rehabiliteringstilbodet.

• Av ulike målgrupper er det særleg menneske med sansetap som oftast manglar eit tilbod.

• Tre av fire kommunar manglar politisk vedtekne planar for rehabilitering. Berre i ein av fem kommunar med planar for rehabilitering har brukarorganisasjonane delteke aktivt i utforminga.

• Det tverretatlege samarbeidet og samordninga internt i kommunen og mellom kommunale instansar og andre lokale aktørar er ikkje tilfredsstillande. Lokalt arbeider ulike instansar og faggrupper med spesielle målgrupper, utan at ressursane i tilstrekkeleg grad blir utnytta på tvers av desse.

• To av tre kommunar manglar eit institusjonalisert tverrfagleg samarbeid gjennom eigne team, og like mange manglar eigne koordinatorar for rehabilitering. 58 prosent oppgir å syte for koordinatorfunksjonar eller kontaktpersonar for habilitering eller rehabilitering. Dette er langt vanlegare i kommunar med rehabiliteringsteam enn i kommunar utan slike team. Kor omfattande denne koordineringsfunksjonen er, varierer mellom kommunane.

• Verksemda er organisert som eiga avdeling/seksjon i om lag kvar tiande kommune.

• To av tre kommunar er ikkje fornøgde med utviklinga av eiga rehabiliteringsverksemd. Kor fornøgde dei er med sitt eige tilbod, heng nøye saman med kor systematisk arbeidet er organisert og lagt opp.

• Samarbeid med instansar på fylkesnivå går stort sett føre seg usystematisk og ad hoc i individuelle saker.

• Halvparten av kommunane disponerer øyremerkte døgnplassar for rehabilitering. Dette er likevel oftast sjukeheimsplassar som blir nytta til akutt- og avlastingsformål. Kvar fjerde kommune har øyremerkte dagplassar, medan kvar tiande kommune har eigne institusjonar (særleg i storbyane og store kommunar).

• Fire av ti kommunar melder om vanskar med omsyn til rekruttering av relevant personell. Dette er særleg eit problem for små kommunar, og gjeld spesielt fysioterapeutar, ergoterapeutar og sjukepleiarar.

• Av individuelle tiltaksplanar er opplæringsplanar for funksjonshemma barn og unge dei mest vanlege. Habiliteringsplanar synest å vere meir vanlege enn rehabiliteringsplanar.

Det går føre seg mykje rehabiliteringsaktivitet i norske kommunar, og mange stader blir det drive eit lovande utviklingsarbeid. Undersøkinga avdekkjer likevel store manglar med omsyn til systematikk. Undersøkinga tyder også på at utnyttinga av dei ressursane som finst i kommunane ikkje er tilfredsstillande. Det synest som rehabiliteringa i regi av kommunale og lokale statlege instansar ofte er sentrert om målgrupper som skil seg frå kvarandre med omsyn til alder, yrkesaktivitet og/eller funksjonsproblem. Desse målgruppene vil kunne vere eldre personar, menneske med psykiske lidingar eller psykisk utviklingshemming, barn og unge med behov for habilitering og personar som har utsikt til yrkesaktivitet. Rehabiliteringa av kvar enkelt målgruppe går føre seg på ulike arenaer, og ulike lokale etatar og faggrupper er involverte på dei ulike arenaene utan tilstrekkeleg samarbeid på tvers.

For å sikre meir likskap når det gjeld tilgjenge til tenester og større heilskap i tenestetilbodet, er det nødvendig at rehabiliteringsarbeidet i størst mogeleg grad skjer på tvers av ulike brukargrupper. Etter departementet si oppfatning er det eit stort potensial for effektivisering dersom ein fokuserer på organisatoriske løysingar som utnyttar ressursane på tvers av dei fag- og målgruppegrensene som ein ofte finn i dag.

Ein del av den rehabiliteringsrelevante forsøksverksemda på 90-talet har fokusert på organisering, på metodar og på utvikling av individuelle planar på det lokale nivået. Viktige utgangspunkt har vore manglar når det gjeld samordning, styring og brukartilpassing.

Erfaringane viser at det generelt er problematisk for ei tverrfagleg og frå før lite fokusert verksemd som rehabilitering å få prioritet og plass på organisasjonskartet, særleg i små kommunar. Det har også vist seg som ei stor utfordring å utvikle formålstenlege og effektive organisasjonsformer som tek vare på heilskapleg og tverrfagleg brukarassistanse. Erfaringane frå forsøka tilseier at skal ein lykkast er det viktig at:

• kommunane sørgjer for å ha ein koordineringsfunksjon - dvs at det er éin person eller instans som samordnar og har eit hovudansvar for informasjonsutveksling og aktivitetar. Denne koordineringsfunksjonen er viktig både for det praktiske og individretta arbeidet, men også som pådrivar for det meir systemretta samarbeidet på tvers mellom ulike instansar (kompetanseutvikling innanfor rehabilitering, sikre rutinar o. a.).

• det er ei organisering rundt den enkelte som gir reelle høve til ein heilskapleg innsats på brukaren sine premissar, og som sikrar utvikling og gjennomføring av ein samkøyrd plan på tvers av fag-, etats- og nivågrenser.

• ulike deltenester blir ansvarleggjorde gjennom etablering av eigne team for rehabilitering, der ein utviklar felles retningslinjer i forhold til verkemiddel som tverrfagleg samarbeid i ansvarsgrupper, fast kontaktperson og individuelle rehabiliteringsplanar.

• rehabiliteringsverksemda blir organisatorisk forankra på leiarnivå.

3.1.2 Rolle og oppgåver for kommunen

3.1.2.1 Krav gjennom lov- og forskriftsverk

Departementet legg til grunn at kommunen må ha eit hovudansvar for og den viktigaste koordinerende rolla i rehabiliteringsarbeidet, og vil utarbeide ei forskrift for å presisere kommunane sitt ansvar. Det er behov for nærmare å oppgi kva funksjonar som skal oppfyllast. Ein viktige funksjon vil vere å utarbeide kommunale planar for rehabiliteringsarbeidet, innanfor kommunens heilskaplege planverk og/eller innanfor planar for helse- og sosialtenestene. Andre viktige funksjonar vil vere bruken av individuelle planar og å etablere ein fast koordineringsfunksjon.

Ei forskrift vil danne eit grunnlag for tilsynsarbeidet som skal utførast på det kommunale nivået. I tilknyting til forskrifta vil departementet også klargjere spørsmål der arbeids- og rollefordelinga mellom ulike hjelpeaktørar så langt har vore uklar. Det gjeld mellom anna kommunen sitt ansvar med omsyn til tiltak for motivasjon og meistring, og oppgåver i samband med tekniske hjelpemiddel. Det gjeld vidare tilrettelegging for funksjonshemma på arbeidsplassen og kva ansvar kommunen skal ha i overgangsfasen mellom skole og arbeid, som er omtala i St meld nr 8 (1998-99) Om handlingsplan for funksjonshemma 1998-2001. Det vil bli vurdert om ei forskrift om rehabilitering kan og bør givast med heimel i fleire lovverk, til dømes i lov om sosialtenesta i kommunane.

Kommunane skal stå fritt med omsyn til måten dei vel å organisere rehabiliteringsverksemda på. Det er likevel viktig at organiseringa legg til rette for eit heilskapleg tenestetilbod og tverrfagleg samarbeid, og at verksemda medverkar til å sikre tilstrekkeleg gode fagmiljø og kompetanse. Organiseringa må leggje til rette for brukarmedverknad.

3.1.2.2 Synleggjering av rehabilitering i kommunale planar

Skal rehabilitering givast prioritet i kommunane, er det ein føresetnad at dette kjem til syne i den generelle kommuneplanlegginga slik at systematikk og samanheng i tilboda blir sikra. Kommunane er tidlegare blitt oppmoda om å utarbeide planar for lokal rehabilitering. Eit fåtal av kommunane har så langt politisk vedtekne planar eller delplanar, men mange stader blir det no arbeidd med slike planar. Departementet vil støtte opp under dette på særleg to måtar.

For det første er det eit tydeleg behov for kunnskap og kompetanse når det gjeld korleis ein går fram for å utarbeide planar for rehabilitering. Mange kommunar melder om behov for erfaringsutveksling og etterlyser gode føredøme. Departementet vil gjennom FoU-verksemd prioritere tilnærmingar, metodar og reiskapar som kan hjelpe kommunane i dette arbeidet, og vil leggje stor vekt på å formidle erfaringane.

For det andre må kommunane gjennom planlegginga sjå sektorar og målgrupper i samanheng, og la spesielle delplanar inngå i meir heilskaplege planar på kommunalt nivå. Meir samordna krav og målformuleringar frå sentralt hald, omtala under avsnitt 3.2.5.3, vil betre leggje til rette for dette. Dette er også viktig for å knyte delplanane opp mot økonomiplanlegginga i kommunane.

3.1.2.3 Koordineringsfunksjonar

Den omfattande forsøksverksemda på 90-talet har ikkje minst understreka at rehabiliteringsverksemda i kommunane treng ein tydeleg koordineringsfunksjon, og at denne rolla må givast tyngd gjennom eit tydeleg mandat og tilgjenge til dei arenaene som er vesentlege for utvikling av rehabiliteringsverksemda.

Ein kommunalt forankra koordineringsfunksjon kan stimulere til større fleksibilitet og til at ein kan ta i bruk finansieringsordningar retta mot èin sektor; ordningar som i dag i liten grad blir utnytta i eit samvirke mellom lokale instansar. Ein koordineringsfunksjon kan mellom anna innebere å

• registrere rehabiliteringsbehov

• sikre at heilskaplege individuelle planar blir utarbeidde og gjennomførte

• initiere, administrere og følgje opp tverrfaglege grupper rundt den enkelte

• vere eit knutepunkt for samarbeid mellom kommune og fylkeskommune om brukarar med rehabiliteringsbehov. Dette kan gjelde utvikling og oppfølging av samarbeidsavtaler om rehabilitering mellom ulike nivå, og samarbeid rundt den enkelte ved inn- og utskriving ved institusjon/sjukehus

• koordinere samarbeidet mellom helse- og sosialtenesta og til dømes dei lokale statlege etatane, og vere sentral i forhold til utviklinga av tverretatlege samarbeidsforum på leiarnivå

• fungere som lokal pådrivar i planlegging og utvikling av feltet

• leie tverrfaglege team for rehabilitering

• initiere og følgje opp lokale tiltak for kompetanseutvikling på tvers av faggrupper og sektorar

Betre koordinering frå kommunane si side vil kunne hjelpe til å effektivisere ressursbruken, til dømes ved å leggje til rette for at helsetenesta kan medverke i arbeidet med å følgje opp langtidssjukmelde og personar på attføring som står i fare for å bli støytte ut av arbeidslivet.

Departementet vil leggje eit grunnlag for at kommunane skal kunne syte for ein koordineringsfunksjon i rehabiliteringsarbeidet, gjennom forskriftsverk og meir systematisk forsøksverksemd, og gjennom oppsummering og formidling av erfaringar.

3.1.2.4 Spesielt om sosialtenestene

Sosialtenesta skal mellom anna betre levevilkåra for vanskelegstilte og verke med til at den enkelte får høve til å leve og bu sjølvstendig, og til at han eller ho skal kunne ha eit aktivt og meiningsfylt tilvere saman med andre. Tenesta har ei generell opplysningsplikt og rettleings- og rådgivingsplikt med sikte på å løyse eller førebyggje sosiale problem. Tenestene kan omfatte praktisk assistanse og opplæring i daglege gjeremål til dei som har eit særleg hjelpebehov, og støttekontakt til personar og familiar som har behov for det. Slike tenester kan mellom anna vere aktuelle for å sikre at enkeltpersonar skal kunne vere i arbeid, delta på arbeidsmarknadstiltak, gjennomføre nødvendig utdanning eller andre aktivitetar som den enkelte ønskjer. Vidare har sosialtenesta ansvar for å yte økonomisk stønad til livsopphald til personar som ikkje maktar dette sjølv gjennom arbeid eller ved å gjere gjeldande økonomiske rettar.

Dersom det blir påvist manglar ved dei tenestene som andre delar av forvaltninga skal yte til personar med særlege hjelpebehov, har sosialtenesta eit lovpålagt ansvar for å ta saka opp med vedkommande instans. Er det uklart eller usemje om kvar ansvaret ligg, skal sosialtenesta prøve å klarleggje spørsmålet. Dersom ingen andre finn det naturleg å ta på seg samordningsansvaret, bør sosialtenesta vanlegvis ta på seg dette.

Etter departementet si oppfatning er det viktig at den kompetansen og dei ressursane sosialtenesta rår over, i større grad blir utnytta og trekt inn når ein skal etablere ein eigen struktur for rehabiliteringsarbeidet i kommunen.

3.1.2.5 Personleg assistanse

Sosialtenestene har ansvar for enkelte ordningar for personleg assistanse som kan vere svært viktige i samband med rehabilitering. For funksjonshemma med stort behov for hjelp til personleg hygiene, forflytting og andre praktiske gjeremål i kvardagen, kan det vere vanskeleg å delta i samfunnet om dei ikkje får personleg assistanse. Det er ikkje tradisjon for at pleie- og omsorgstenestene med heimehjelp og heimesjukepleie kan følgje brukaren utanfor heimen. Brukarstyrt personleg assistanse og funksjonsassistent er to ordningar som er med på å gjere det lettare for sterkt funksjonshemma å delta i samfunnet og i yrkesaktivitet.

Brukarstyrt personleg assistanse inneber ei alternativ organisering av praktisk hjelp ved at brukaren gjennom ei arbeidsleiarrolle tek på seg eit større ansvar for organiseringa av og innhaldet i tenesta. Brukaren avgjer innanfor ramma av eit kommunalt vedtak kven som skal tilsetjast, og når og korleis tenestene skal ytast. Brukaren kan vere arbeidsgivar, men dei fleste deltakerane i ordninga har valt å la kommunen vere arbeidsgivar for assistenten, eller ein har valt ei ordning der eit samvirke av fleire brukarar administrerer arbeidsgivaransvaret.

I Handlingsplan for funksjonshemma 1994-1997 blei det gitt stimuleringsmidlar til kommunar som ville prøve ut ordninga, noko som er ført vidare i planperioden 1998-2001. Budsjettet for 1998 er på 20 mill kr. I 1998 er det gitt tilskot til 301 brukarar i 192 kommunar. Ei rad kommunar har sett i verk ordninga uavhengig av stimuleringstilskotet. Det er utført to evalueringar av ordninga, og dei viser positive erfaringar både for brukarar og kommunar.

I St meld nr 8 (1998-99) Om handlingsplan for funksjonshemma 1998-2001 er det gjort forslag om å endre sosialtenestelova slik at kommunane får plikt til å etablere ordninga med personleg assistent på same måten som andre sosiale tenester.

Som ei oppfølging av Velferdsmeldinga starta departementet i 1997 eit treårig forsøk med funksjonsassistentar. Målet er å auke prosentdelen av arbeidstakarar med fysiske funksjonshemmingar i ordinært arbeid. Funksjonsassistenten skal gi praktisk assistanse i arbeidstida til sterkt rørslehemma. Arbeidsgivaren og den funksjonshemma arbeidstakaren tilset funksjonsassistenten i samarbeid, men det er arbeidstakaren som styrer assistenten. Funksjonsassistenten skal ikkje utføre arbeidsoppgåvene.

3.1.2.6 Likemannsarbeidet i funksjonshemma sine organisasjonar

Organisasjonane til ulike grupper av kronisk sjuke og funksjonshemma gir medlemene opplæring i å informere og støtte personar med tilsvarande tilstandar og deira pårørande. Slik verksemd blir kalla likemannsarbeid. Likemannsaktivitetane spenner vidt og omfattar mellom anna samtale-/sjølvhjelpsgrupper, besøksteneste, informasjonsmøte, rettleiingskontor, kurs og samlingar.

I Handlingsplan for funksjonshemma 1990-1993 blei det innført ei tilskotsordning for likemannsarbeidet. Enkelte organisasjonar måtte starte frå grunnen av da ordninga blei innført. På bakgrunn av positive resultat i evalueringar, blei ordninga vidareført i Handlingsplan for funksjonshemma 1994-1997. Ordninga er gjord permanent frå 1998. Det blir no gitt støtte til 73 brukarorganisasjonar.

Likemannsarbeidet byr på eit mangfald som spring ut av organisasjonshistoriske forhold, økonomiske skilnader og ulikskap mellom og innanfor brukargruppene. Organisasjonane representerer funksjonshemmingar med ulik status i samfunnet, og dette fører til ulik oppfatning av korleis medlemene sine ønske og behov skal imøtekomast. Det har på bakgrunn av dette vore naturleg å la organisasjonane sjølve få utvikle tilbodet og finne sin eigen modell.

Det har samstundes vore eit politisk ønske om å knyte likemannsordninga nærmare saman med målet om arbeid for funksjonshemma, noko som har ført til ei finansiell styrking og politisk profilering. Av ei samla løyving på 12 mill kr i 1998 er ein firedel øyremerkt til likemannsarbeid innanfor attføring og arbeid. 21 brukarorganisasjonar får no støtte til slikt arbeid.

Utgangspunktet for likemannsordninga er at eit fellesskap betrar livskvaliteten og gjer det lettere for den enkelte å utvikle meistringsteknikkar og evne til eigaomsorg. Likemannsordninga opphevar likevel ikkje behovet for kvalifisert helse- og sosialfagleg oppfølging. Ordninga er først og fremst meint som supplement til profesjonelle hjelpetilbod.

Det vil vere ei viktig oppgåve for lokale offentlege instansar å sjå likemannstiltaka i samanheng med offentlege hjelpetiltak. Denne forma for lokalt samspel kan gi fleire gevinstar. Den enkelte brukaren får ei samkøyrd oppfølging, og ein får utnytta den unike kompetansen hos likemenn på ein systematisk måte. Lokale fagpersonar får tilført kunnskap og kompetanse om faktiske hjelpebehov og erfaringar med det offentlege hjelpetilbodet hos aktuelle brukargrupper. Dette må likevel ikkje innebere noka form for profesjonalisering av likemannsarbeidet.

3.1.2.7 Fastlegeordninga - eit høve til å betre innsatsen til legane på rehabiliteringsfeltet

Rehabilitering krev ofte medverknad frå mange yrkesgrupper. I ein situasjon der vi står framfor innføringa av ei ny ordning med fastlegar i kommunane, er det viktig å understreke at legane vil ha viktige funksjonar i forhold til rehabiliteringsverksemda lokalt.

Allmennlegane si hovudoppgåve i den kommunale helsetenesta er medisinsk undersøking og behandling av pasientar og individuell rettleiing om sjukdomsforebyggande tiltak. Legane skal også vise den enkelte til tilbod i spesialisthelsetenesta og eventuelt følgje opp pasienten etter utskriving derifrå. Dette gir legane ei rolle som portopnar for andre tenester, både på kommunalt og fylkeskommunalt nivå.

Mange personar i ein rehabiliteringssituasjon vil samstundes ha behov for behandling og oppfølging hos allmennlegen, til dømes for medikasjon eller regelmessig kontroll og undersøking av kronisk sjukdom. Legen er ein viktig deltakar i rehabiliteringsprosessen med kunnskapen sin om medisinske forhold.

Allmennlegane er i dag lønte enten i fastlønsstilling eller som avtalelege med driftstilskot, og med refusjonar frå folketrygda og eigenandelar frå pasientane. Refusjonane honorerer mellom anna tverrfaglege møte spesielt. Dette skal kunne gi grunnlag for at også privatpraktiserande legar kan setje av tid til nødvendig tverrfagleg samarbeid, både internt i kommunen og med andre i rehabiliteringssaker.

I St meld nr 23 (1996-97) Trygghet og ansvarlighet - om legetjenesten i kommunene og fastlegeordningen, blir det framheva at ei fastlegeordning vil kunne gi betre grunnlag for ei heilskapleg pasientbehandling, mellom anna gjennom betre samarbeid mellom legane og hjelpeapparatet elles. På grunn av sine plikter overfor pasientane og kjennskapet til pasienten over tid, vil legen betre kunne fange opp rehabiliteringsbehov i ei fastlegeordning enn innanfor dagens ordning. Gjennom ei fastlegeordning vil også legen på ein betre måte kunne verke med til at rehabiliteringsbehov blir melde til ein koordinator eller til eit team for rehabilitering.

Allmennlegane sine oppgåver på rehabiliteringsfeltet vil i all hovudsak knyte seg til den medisinske rehabiliteringa på individnivå. Legane vil kunne delta i tverrfaglege ansvarsgrupper eller team, der ei viktig rolle blir å formidle føresetnader og prognosar for sjukdomen og funksjonshinderet. Legane skal i ei fastlegeordning ta eit større ansvar for pasientpopulasjonen sin, noko som kan verke med til ein sterkare motivasjon for å følgje opp den enkelte pasienten, også i tverrfagleg rehabiliteringsarbeid. Den medisinske kompetansen og rolla som fast lege for ein pasient gir likevel ikkje i seg sjølv grunnlag for å tilleggje legen ei oppgåve som koordinator eller leiar i tverrfagleg rehabiliteringsarbeid.

Legar vil også ha oppgåver på systemnivå, dvs delta i planlegging og utvikling av rehabiliteringstenester i kommunar, gi andre yrkesgrupper i kommunen rettleiing og opplæring, og delta i andre typar av tiltak som ikkje er retta mot deira eigen pasientpopulasjon. Allmennlegane si rolle vil her vere avhengig av storleiken på kommunen og av korleis oppgåvene er fordelte mellom kommunelegen(-ane) og fastlegane. Fastlegeordninga baserer seg på ei driftsavtale mellom kommunen og den enkelte lege. I driftsavtala skal kommunen kontraktsfeste kva kommunale legeoppgåver allmennlegen skal utføre i tillegg til legepraksisen sin. Gjennom denne avtalen vil det kunne bli avtalefesta om og i kva grad legane skal delta i systemretta rehabiliteringsoppgåver i kommunen. Avtalene vil leggje til rette for at legane sine oppgåver, når det er nødvendig, kan omdisponerast innanfor det offentlege legearbeidet i kommunen.

3.1.2.8 Rehabilitering av eldre og sjukeheimane si rolle

Sidan sjukeheimane blei overført frå fylkeskommunane til kommunane i 1988, er dei i fleire politiske dokument utpeika som ein viktig rehabiliteringsarena, spesielt i samband med behov for lokal døgnbasert rehabilitering. I St meld nr 41 1988-89 Nasjonal helseplan - Helsepolitikken mot år 2000, blei rehabilitering peika på som «en av de grunnleggende funksjoner som et sykehjem må ivareta.». I Velferdsmeldinga blei det nemnt at talet på korttidsplassar i sjukeheimane bør «økes for å dekke viktige funksjoner som rehabilitering, avlastning og tidlig utskrivning fra sykehus». I St meld nr 50 1996-97 Handlingsplan for eldreomsorgen blir det lagt til rette også for ein auke i talet på korttidsplassar.

Bruken av sjukeheimar heng saman med eit behov for lokale rehabiliteringsarenaer som også dekkjer eit visst omsorgsbehov, og som kan gi tid og rom for rehabiliteringsopplegg som elles er vanskelege å gjennomføre. Det kan til dømes gjelde barn med ulike fysiske lidingar/sjukdomar/skadar, multifunksjonshemma og slagpasientar. Det er hyppig rapportert om mangel på slike plassar i medisinalmeldingane frå fylkeslegane.

Sjukeheimar er regulerte i Forskrift for sjukeheimar og buform for heildøgns omsorg og pleie, med heimel i lov om helsetenesta i kommunane § 1-3. Data frå Ressurssenter for omsorgstjenester tyder på at rundt rekna kvar tredje kommune har eigne avdelingar for rehabilitering som ein del av sjukeheimen. Nokre av einingane for rehabilitering som er etablerte har berre dagtilbod. 14 prosent av kommunane/bydelane har rehabiliteringsplassar bemanna av personell som ikkje arbeider ved sjukeheimen. Berre 4 prosent har rehabiliteringstilbod felles med andre kommunar. Talmaterialet omfattar 402 kommunar og bydelar.

Departementet legg til grunn at hovudtyngda av rehabiliteringsarbeidet i kommunane, også det som gjeld eldre personar, kan og bør skje i heimen til brukaren. Når sjukeheimar blir nytta til rehabiliteringsformål, er det etter departementet si oppfatning viktig at det blir stilt visse krav til denne verksemda. Rehabilitering i tilknyting til sjukeheim bør derfor

• gå føre seg skjerma, både av omsyn til langtidspasientane og rehabiliteringspasientane

• gå føre seg som ei eiga verksemd; som ein del av rehabiliteringstenesta i kommunen med personell og arbeidsform som høver for slik verksemd

• byggje på dei same prinsippa og den same ideologien som rehabilitering i eigen heim

• ha som utgangspunkt at korttidsopphald for rehabilitering må givast ei anna form og eit anna innhald enn korttidsopphald for avlasting.

Presset på sjukeheimane aukar mellom anna som følgje av fleire eldre i befolkninga, redusert liggjetid i sjukehus, relativt fleire bebuarar med aldersdemens og andre endringar i helsetilstanden til bebuarane. Sosial- og helsedepartementet har sett i gang ei eiga utgreiing om kva funksjonar sjukeheimar og aldersheimar bør fylle for å møte behovet i dag og i framtida. Arbeidet skal mellom anna gi grunnlag for ein gjennomgang og revisjon av forskrifta om sjukeheimar og anna relevant regelverk. Ein skal vurdere kva som vil vere ei formålstenleg oppgåvefordeling mellom sjukeheim og andre kommunale eller fylkeskommunale tilbod, og definere innhaldet i framtidige sjukeheimsfunksjonar. I denne samanhengen vil også rehabilitering i sjukeheim bli nærmare vurdert. Utgreiinga skal vere gjennomført innan 1. august 1999.

3.1.2.9 Nærmare om lokal rehabilitering av menneske med psykiske lidingar

Rehabiliteringsomgrepet har i Noreg i liten grad vore brukt i samband med personar med psykiske lidingar. Det blir i dag ikkje gjort noko klart skilje mellom behandling og rehabilitering innanfor psykisk helsevern. Dei fleste behandlingsopplegg består av ein kombinasjon av tiltak for å redusere symptom og tiltak for å forbetre funksjonsnivå og meistring. Denne forma for rehabilitering inneber førebuing til å flytte ut til kommunane. Det kan likevel vere grunn til å skilje mellom den behandlinga som går føre seg i fylkeshelsetenesta sin spesielle regi, og dei meir reindyrka rehabiliteringstilboda som kommunane skal ha ansvaret for.

Menneske med alvorlege og funksjonshemmande psykiske lidingar blir i liten grad sett på eller definerte som funksjonshemma, men primært som pasientar som det psykiske helsevernet har ansvaret for. Dette kan ha medverka til mangelfull utvikling av rehabiliteringstiltak på kommunalt nivå for denne gruppa.

Det har i tillegg vore vanleg å tenkje særomsorg i forhold til menneske med psykiske lidingar. St prp nr 63 (1997-98) Om opptrappingsplan for psykisk helse peika på kor viktig det er å ikkje etablere ei slik særomsorg på kommunalt nivå. Dette er eit sentralt utgangspunkt også for denne meldinga.

Rehabiliteringstiltak for menneske med psykiske lidingar er eit viktig tilbod som kommunane har ansvaret for, og som kommunane får midlar til gjennom den ovannemnde opptrappingsplanen. Departementet vil samstundes understreke at organiseringa av tenestetilbodet til denne målgruppa skal vere ein del av det ordinære tenesteapparatet i kommunane. Rehabilitering i kommunane for menneske med psykiske lidingar har dei same siktemåla som rehabiliteringa for andre grupper. Tilboda vil, som for andre med rehabiliteringsbehov, mellom anna vere knytte til bustader, heimetenester, støttekontaktar, kultur og fritidstiltak, møteplassar, aktivitetstilbod og til å førebu seg til arbeid. Behova for koordinering og kontinuitet i oppfølginga vil vere dei same. Det er derfor viktig at kommunane ser på tvers av målgruppene når ein skal sikre koordineringsfunksjonar og etablere ei fastare organisatorisk plattform for rehabiliteringsverksemda.

3.1.2.10 Rehabilitering av rusmiddelmisbrukarar

Eit rusmiddelmisbruk inneber vanlegvis fysiske, psykiske og/eller sosiale skadar. Kor omfattande skadeverknadene er, vil mellom anna vere avhengig av kor tidleg misbruket har starta, og kva situasjon personen da var i. Utanom dei kroniske medisinske skadane som følgjer av eit rusmiddelmisbruk, fører misbruket til at ein blir meir utsett for akutte skadar som følgje av fall, ulykker eller vald. Rusmiddelmisbrukarar vil derfor relativt ofte kunne ha behov for så vel fysisk som psykisk og sosial rehabilitering.

Undersøkingar viser at personar som får opphald i behandlingsinstitusjon, har ei vesentleg opphoping av bakgrunnsbelastningar. Ei undersøking frå 1990-93 blant eit større tal narkotikamisbrukarar viser mellom anna at dei fleste hadde hatt ein vanskeleg oppvekstsituasjon med oppbrotne heimar, valdsbruk, krenkingar, barnevernstiltak og lærings- og åtferdsproblem på skolen. Særleg blant kvinnene hadde ein stor del vore utsette for seksuelle overgrep. Mange hadde somatiske og psykiske sjukdomsproblem. Klientane var marginaliserte i forhold til skole og arbeidsliv og ofte involverte i kriminalitet. For dei fleste var livet prega av fattigdom. Dei hadde ofte eit dårleg sosialt nettverk og mangla tilfredsstillande buforhold. Opparbeiding av gjeld på grunn av bruk av narkotika var ofte eit hinder for etablering av ein meir normal livssituasjon.

For at ein skal lykkast med rehabilitering, er det derfor for denne gruppa av misbrukarar særleg viktig med eit langsiktig, heilskapleg og samordna hjelpetilbod. Misbrukarane vil som regel ha behov for omfattande hjelp og støtte i heimkommunen både før og etter eit institusjonsopphald. Dette vil kunne vere helsehjelp, hjelp til bustad, kvalifiseringstiltak, eventuelt tilbod om meir utdanning og hjelp til å opparbeide eller »reparere» eit sosialt nettverk.

Ei anna gruppe misbrukarar har starta misbruket på eit seinare tidspunkt i livet. Denne gruppa misbrukarar vil ofte kunne klare seg med noko meir avgrensa hjelp og støtte utanfor institusjon. Dette vil til dømes vere deltaking i sjølvhjelpsgrupper, råd og rettleiing frå kommunehelsetenesta, poliklinisk behandling for misbruket, hjelp frå psykolog eller kortvarig institusjonsopphald om det er nødvendig.

Tiltak for å betre hjelpetilbodet for rusmiddelmisbrukarar er nærmare omtala i St prp nr 58 (1997-1998) Handlingsplan for redusert bruk av rusmiddel (1998-2000).

Sosial- og helsedepartementet vil

• tydeleggjere krava til rehabiliteringsverksemda i kommunane gjennom forskrift til kommunehelsetenestelova, der det mellom anna blir stilt krav om å syte for ein koordineringsfunksjon i rehabiliteringsarbeidet som kan vere ein fast og tydeleg instans som ein kan vende seg til, og som kan fungere som pådrivar for utvikling og gjennomføring av planar - både i forhold til ulike sektorar og ulike forvaltningsnivå

• leggje til rette for utarbeiding av kommunale planar for rehabilitering som inngår i dei heilskaplege kommunale planprosessane

• setje i gang metodisk og organisatorisk forsøks- og utviklingsarbeid på lokalt nivå. Dette vil også omfatte interkommunale tiltak og modellar

• samarbeide med partane i arbeidslivet om å utvikle ordninga med funksjonsassistentar for å finne fram til korleis ordninga best kan organiserast og finansierast i framtida

• fremme lovforslag om at kommunane skal påleggjast plikt til å etablere ordninga med personleg assistent på same måten som andre sosiale tenester

• vurdere rehabilitering i sjukeheim i samanheng med ei generell utgreiing om kva funksjonar sjukeheimar skal ha

3.2 Strategiar for eit samordna tilbod

3.2.1 Aktørane

Kommunen er over peika ut som den sentrale aktøren i rehabiliteringsarbeidet. Fylkeskommunen si rolle er nærmare omtala under kapittel 3.2.7 og kapittel 4. I tillegg er det særleg to andre viktige aktører på rehabiliteringsområdet:

Arbeidsmarknadsetaten

I St meld nr 39 (1991-92) Attføring og arbeid for yrkeshemmede, blei nye strategiar lagde fram for å motverke utstøyting og utestenging av yrkeshemma frå arbeidslivet. Målet var å stabilisere og helst redusere den delen av befolkninga i yrkesaktiv alder som permanent står utanfor arbeidsmarknaden som passive stønadsmottakarar. Utforminga av det offentlege apparatet skulle trekkje individa i retning av arbeidslivet framfor passive kontantutbetalingar. Arbeidsmarknadsetaten fekk, som den etaten som er mest orientert mot arbeidslivet, eit samla ansvar for yrkesretta attføring. Ansvaret for attføringspengar og attføringsstønader blei overført frå trygdeetaten til arbeidsmarknadsetaten.

Medan trygdeetaten skal vurdere og avgjere om dei medisinske vilkåra for rett til yrkesretta attføring er oppfylte, skal arbeidsmarknadsetaten ut frå kjennskapen sin til arbeidsmarknaden og dei krava som der blir stilte, vurdere om attføringstiltak er nødvendige og formålstenlege for at den enkelte skal bli i stand til å skaffe seg eller halde på høveleg arbeid.

Når det gjeld verkemiddel i attføringsprosessen, utviklinga på attføringsfeltet på 1990-talet og omfanget og resultata av attføringsinnsatsane, blir det vist til grundig omtale i eigen handlingsplan for auka yrkesaktivitet for funksjonshemma i St meld nr 8 (1998-99) Om handlingsplan for funksjonshemma 1998-2001.

Trygdeetaten

Trygdeetaten forvaltar midlar til livsopphald og ulike støtteordningar, som kompensasjon for særlege utgifter og formidling av hjelpemiddel, og har gjennom dette også høve til å fylle ei rolle som oppfølgjar, pådrivar og vegvisar når det gjeld rehabilitering.

Det er eit uttala mål at flest mogeleg av stønadsmottakarane skal få høve til å delta i samfunnet, enten i ordinært arbeid eller gjennom kombinasjonsløysingar av arbeid og trygd, framfor å bli gåande som passive trygdemottakarar. I tråd med dette skal etaten gjennom vegvisarrolla si gi informasjon og råd til kvar enkelt brukar, ta initiativ til aktive tiltak og alternative ytingar, og eventuelt til medisinsk behandling eller rehabilitering. For å kunne makte desse oppgåvene, er det nødvendig med ein dialog mellom trygdekontoret og stønadsmottakaren, og mellom trygdekontoret og den behandlande legen, arbeidsgivaren og andre samarbeidsaktørar på attførings- og rehabiliteringsfeltet. Ofte vil det vere behov for ein kombinasjon av behandling, rehabilitering og yrkesretta tiltak for at vedkomande skal komme attende i arbeid.

Når det gjeld personar som allereie er blitt mottakarar av uførepensjon, blei det i 1997 gjort fleire endringar i folketrygdlova som gir uførepensjonistar betre høve til å kombinere trygd og arbeid, og til å prøve seg i arbeid utan at retten til uførepensjon fell bort. I stortingsmeldinga om utjamning av levekår, som vil bli lagd fram våren 1999, skal det gjerast ein gjennomgang av uførepensjonsordninga, mellom anna for å vurdere behovet for ytterlegare tiltak for å stimulere til kombinasjonsordningar av arbeid og trygd.

Viktige sider ved trygdeetaten si rolle på rehabiliteringsområdet er nærmare vurdert under avsnitta 3.2.5.4 og 3.2.6.

3.2.2 Utfordringar

Ein vellykka rehabiliteringsprosess krev eit nært og koordinert samarbeid mellom kommunale etatar, spesialisthelsetenesta, trygdekontor og arbeidsmarknadsetaten. I eit eige romartalsvedtak i samband med behandlinga av St prp nr 63 Om opptrappingsplan for psykisk helse har Stortinget bede regjeringa om å:

«fremme konkrete tiltak for å sikre et forpliktende samarbeid mellom arbeidsmarkedsetaten, trygdekontor, sosialkontor og helsevesenet, samt mellom kommuner og fylkeskommuner.»

Det blir vist til Innst S nr 222 (1997-98).

Det er så langt i liten grad teke eit heilskapleg grep om samarbeidet mellom dei sentrale aktørane innanfor rehabiliteringsverksemda. Mangelen på heilskap viser seg mellom anna ved at den lokale helsetenesta for ofte ikkje blir trekt inn.

Viktige utfordringar er å

• sikre mest mogeleg felles forståing av rehabiliteringsverksemda generelt og av brukarmedverknad og tverrfagleg samarbeid spesielt

• styrkje samplanlegginga rundt den enkelte, og sikre felles mål på tvers av etatar og sektorar

• klargjere pliktene til samarbeid og krav til samvirke mellom etatane med utgangspunkt i den ansvars- og rollefordelinga som eksisterer i dag

• satse på betre utnytting av ressursane, og unngå meir byråkratisering, møteverksemd og papirarbeid

Nedanfor blir det skissert tiltak og verkemiddel som samla kan verke med til å utvikle det lokale samarbeidet, og som vil betre føresetnadene for å kunne utvikle heilskaplege, individuelle planar. Samhandling på tvers må gå føre seg på fleire nivå - på individnivå rundt den enkelte brukaren, på leiarnivå lokalt og på statleg nivå - for å sikre ein konsistent politikk på tvers av sektorar.

3.2.3 Individuell planlegging

Føresegner om plikt for helsetenestene til å utarbeide individuelle planar for personar med behov for «langvarige og koordinerte» tenester, er tekne inn i Ot prp nr 10 (1998-99) Om lov om spesialisthelsetjenesten m.m. Pliktføresegnene vil bli heimla både i lova om spesialisthelseteneste og i lova om helsetenesta i kommunane. Bakgrunnen er eit ofte utilfredsstillande tilbod til personar som treng tenester over tid, og som sjølve ikkje er i stand til å ta vare på sine behov for tenester. Formålet er også å styrkje samhandlinga mellom forvaltningsnivåa og ulike sektorar, og gjennom dette skape eit meir langsiktig og heilskapleg tilbod til den enkelte som har behov for tenester av eit visst omfang.

Ei brukarundersøking om rehabilitering initiert av Sosial- og helsedepartementet i samband med denne meldinga, viste mellom anna at brukarane i liten grad blir tekne med i val og utforming av tiltak. Som oftast går medverknaden føre seg usystematisk, og kunnskapen til brukarane blir som regel ikkje sett på som likeverdig. Same undersøkinga viste at brukarar som har hatt ansvarsgruppe, fast kontaktperson i hjelpeapparatet eller blitt omfatta av ein individuell plan - dvs at tilbodet er blitt prega av ein viss systematikk og kontinuitet - oftare enn andre melder at hjelpa har vore tilfredsstillande og tilpassa behovet.

I rettleiarar og frå fagleg hald er det gjennom mange år blitt peika på kor viktig det er med ein individuell plan for rehabiliteringsprosessen. Ein slik plan vil kunne

• vere ein reiskap for medverknad og innverknad frå brukaren si side, fordi ein plan nødvendigvis må ta utgangspunkt i brukaren sine behov og mål

• hjelpe til å systematisere rehabiliteringsprosessen og gjere det lettare å sjå samanhengen for dei involverte

• klargjere avsvarsdelinga mellom involverte partar, og vere ein reiskap for tverrfagleg samarbeid og koordinering av tiltaka rundt den enkelte

• etablere ei form for kontrakt eller avtale mellom den enkelte og tenesteytarane

• gi eit utgangspunkt for evaluering og kvalitetssikring av tilboda

I rehabiliteringsarbeidet er det særleg viktig at den individuelle planen er brukarensin eigen plan, på same måten som det er dei ulike bidragsytarane sin plan. Ein plan bør mellom anna innehalde ein ressursanalyse. Den bør òg fastsetje hjelpebehova, formulere konkrete mål, innehalde eit ansvarskart og streke opp samarbeidsformene, og oppgi og tidfeste dei tiltaka ein vil bruke for å nå måla.

Ulike sektorstyresmakter har i dei seinare åra understreka at det er viktig med individuelle planar innanfor sine område. Kommunane er oppmoda om å lage individuelle omsorgsplanar innanfor eldreomsorga og kvalifiseringsplanar med utgangspunkt i mellom anna sosialtenestene. Individuelle handlingsplanar for yrkesattføring er eit nytt sentralt verkemiddel under arbeidsmarknadsetaten. Individuelle opplæringsplanar innanfor skolesektoren skal utarbeidast for alle med rett til spesialundervisning.

Brukaren er likevel ikkje sektorinndelt. Brukaren har eit behov for eit heilskapleg, samla, planlagt, tydeleg og forpliktande rehabiliteringsløp. Dette tilseier ein samla plan på langs av nivå og på tvers av sektorar.

Personar som er i ein vanskeleg livssituasjon, må i dag ofte sjølve finne fram i systemet og sjølve koordinere tiltaka sine. Sjølv om dei kan omfatte ein og same brukar, er dei ulike planane i dag ofte ikkje samordna. Dermed blir ikkje den nødvendige flyten eller koordineringa av tilboda sikra, og ansvarsdelinga og ansvarsforankringa blir utydeleg. Isolerte sektorvise planar for den enkelte kan i tillegg verke med til at lokale samarbeidsproblem blir sementerte.

Den sentrale rolla til kommunane i rehabiliteringsprosessen til den enkelte blei understreka i kapittel 3.1. Dette gir også kommunane eit spesielt ansvar for å forankre, koordinere og vere pådrivar i det individuelle planarbeidet. Men sjølv om kommunane blir gitt ei hovudrolle, må andre instansar i størst mogeleg grad bli gitt ei plikt til å ta del og til å koordinere. Det blir her vist til avsnitt 3.2.5.3 om samordande mål og signal frå staten si side. Noko som også vil bli vurdert, er å gi dei ulike delane av tenesteapparatet ei lovfesta plikt til å samarbeide med andre etatar når det blir laga plan for brukaren. For å få laga ein individuell plan der behandling og rehabilitering raskt blir etterfølgt av attførings- eller arbeidsmarknadstiltak, vil det til dømes ofte vere formålstenleg å trekkje arbeidsmarknadsetaten inn i eit samarbeid med brukaren om utvikling av ein individuell plan på eit tidspunkt førdet er aktuelt med konkrete tiltak frå denne etaten si side.

Ein felles mal for heilskapleg individuell planlegging, med meir spesielt utvikla planopplegg for enkelte grupper/funksjonar, vil også kunne hjelpe til å oppnå betre heilskap og samanheng. Meir einsarta planreiskapar vil kunne motverke gråsoneproblematikk. Sosial- og helsedepartementet gir støtte til fagmiljø som arbeider med å utvikle og prøve ut individuelle planar i ulike samanhengar, mellom anna innanfor rehabiliteringsfeltet. Eit viktig mål er å ta i bruk verktøy som gjer den daglege oppfølginga av brukarane lettare og meir systematisk. Det vil bli lagt vekt på å sikre ei meir samla utvikling av individuelle planar som kan komme brukarane og praksisfeltet til gode. Det er i denne samanhengen behov for eit fagleg miljø som kan fungere som nettverksbyggjar og koordinator når det gjeld utvikling, utprøving og formidling av opplegg for individuelle rehabiliteringsplanar, jf nærmare omtale i kapittel 7.2.3 i denne meldinga.

Ein heilskapleg, individuell plan for å sikre systematikk, samordning og brukarmedverknad vil vere ein sentral reiskap for alle grupper med behov for eit visst omfang av tenester frå fleire instansar. Det er samstundes viktig at bruken av slike verktøy blir vurdert i det enkelte tilfelle, og at ein unngår unødig byråkratisering og administrasjon. Departementet vil i oppfølginga av dei nye helselovene komme attende med ei nærmare avgrensing av målgruppa som ein skal ha plikt til å utarbeide individuelle planar for, og til kommunen sitt ansvar for å ha oversikt over kven som har behov for ein slik plan. Spørsmålet om plikt til å utarbeide individuelle planar vil også bli vurdert i forhold til forankring i sosialtenestelova.

Sosial- og helsedepartementet vil

• komme attende til innhaldet i individuelle planar og avgrensing av målgruppa i ei eiga forskrift med heimel i lov om helsetenesta i kommunane og i lov om spesialisthelsetenesta

• vurdere plikta til tverretatleg samarbeid i ulike særlover i tilknyting til utarbeiding og gjennomføring av planar for den enkelte, basert på brukarmedverknad

• sikre utvikling og formidling av faglege reiskapar for individuell planlegging, både generelt og på rehabiliteringsfeltet meir spesielt

3.2.4 Møtet med brukaren og organisering av arbeidet rundt den enkelte

3.2.4.1 Serviceerklæringar - avklaring av forventningar

Ein føresetnad for eit meiningsfullt samspel mellom brukaren og tenesteapparatet - og dermed også for utvikling av ein heilskapleg individuell plan - er at forventningane om og rammene for samhandlinga er tydelege. Regjeringa legg generelt sterk vekt på å utvikle og forbetre forholdet mellom forvaltninga og brukarane av forvaltninga.

Trygdeetaten har med godt resultat prøvd ut såkalla serviceerklæringar i Nord-Trøndelag, og vil i løpet av dei neste to åra innføre dette verkemiddelet i heile etaten. Regjeringa vil meir generelt arbeide for at alle statlege etatar går ut til brukarar sine med tilbod om serviceerklæringar innan utgangen av år 2000.

I slike erklæringar skal det vere oppgitt kva som kan forventast, og på ein konkret, kortfatta og forståeleg måte gi brukarane informasjon om spørsmål som er vesentlege for dei. Døme på dette er opplysningar kva som er etaten sine oppgåver og om kva tenester som blir ytt, informasjon om rettar og plikter og om etaten sine saksbehandlingstider. Brukarane skal bli orienterte dersom fristane i erklæringa blir overskridne, eller om ein på annan måte ikkje kan etterleve det som står der. Det skal også gå fram av erklæringa at etaten oppmodar brukarane sine til dialog, og at ein vil bruke tilbakemeldingane til å betre måten sin å arbeide på.

3.2.4.2 Ansvarsgrupper mv.

For å sikre at det blir utarbeidd og gjennomført mest mogeleg heilskaplege planar for den enkelte, er det også viktig at ein organisatorisk legg til rette for dette på kommunalt nivå. I Statens helsetilsyn sin serie av rettleiarar på rehabiliteringsområdet er kommunane blitt rådde til å etablere ansvarsgrupper og kontaktperson for den enkelte, og til dels å etablere meir generelle team for rehabiliteringsverksemda.

Ansvarsgruppe

Ansvarsgruppemetoden er i dag mest brukt i forhold til barn og unge og i rehabiliteringa av vaksne med psykisk utviklingshemming. Metoden er likevel eit eigna verkemiddel for alle med omfattande behov for tverrfaglege tiltak over tid, på tvers av alder og type tilstand.

I utgangspunktet bør ansvarsgrupper vere mellombels og så små som mogelege. For å unngå at brukaren skal få for mange personar å halde seg til, bør mindre viktige bidragsytarar innkallast ved behov.

Ansvarsgruppa er sett saman av dei fagpersonane som har mest hjelpekontakt med brukaren, i tillegg til brukaren sjølv og eventuelt pårørande. Formålet med gruppa sitt arbeid vil vere å samordne tiltaka frå ulike yrkesgrupper, fagfelt og etatar, oppnå smidige overgangar mellom ulike livsfasar og rett rekkefølgje i tid av dei ulike tiltaka som blir sette inn.

Blir det etablert ei ansvarsgruppe, bør gruppa ha hovudansvaret for å utarbeide og følgje opp individuelle rehabiliteringsplanar. Det bør utnemnast ein fast kontaktperson for brukaren i gruppa, med hovudansvar for at arbeidet blir lagt opp med sikte på medverknad. Ein slik kontaktperson bør veljast av brukaren. Ansvarsgrupper er nærmare omtala i kapittel 6. Det blir elles vist til rettleiaren frå Statens helsetilsyn om habilitering av barn og unge (1-98).

Fast kontaktperson

For brukarar med varige eller mellombels behov for svært omfattande samordning og oppfølging kan det vere formålstenleg å gi eit tilbod om fast kontaktperson i hjelpeapparatet. Om det er oppretta ansvarsgruppe rundt brukaren, bør kontaktpersonen vere sentral i denne gruppa og når det gjeld utarbeiding av individuell plan. Er det oppretta ein generell koordinator for rehabilitering i kommunen, eit eige overordna rehabiliteringsteam eller andre samarbeidsforum, bør den utnemnde kontaktpersonen ha eit tett samarbeid med desse instansane.

Rehabiliteringsteam

Gjennom rettleiarar om rehabilitering frå Statens helsetilsyn er kommunar av ein viss storleik blitt rådde til å institusjonalisere det tverrfaglege rehabiliteringsarbeidet gjennom eigne permanente team. Eit slikt team bør setjast saman av sentrale aktørar i det kommunale rehabiliteringsarbeidet, både på det praktiske og på det organisatoriske planet. For å sikre at kommunen utarbeider individuelle planar, og for ein formålstenleg bruk og oppfølging av ansvarsgrupper, bør alle kommunar, uavhengig av storleiken, vurdere å etablere slike team.

Teama vil, noko avhengig av kor stor kommunen er, kunne ha oppgåver både når det gjeld dei individuelle rehabiliteringsprosessane og med omsyn til den generelle utviklinga av rehabiliteringsverksemda i kommunen.

3.2.4.3 Basisgruppene

Basisgruppene er i dag den einaste formelt pålagde samarbeidsforma i tilknyting til rehabiliteringsprosessen for den enkelte. Formålet er tidleg inngrep og å førebyggje utstøytingsprosessar og klientkarrierar. Målgruppa er personar i yrkesaktiv alder. Basisgruppene blei tekne i bruk i 1988 samstundes med nye rutinar for oppfølging av sjukmelde. Ei viktig oppgåve er å vurdere behov for og høve til å setje i gang yrkesretta attføringstiltak i saker som gjeld sjukmelde, yrkeshemma og andre.

Basisgruppene er meinte å vere eit tverretatleg tiltak ved sida av det uformelle samarbeidet mellom etatane. Trygdeetaten har i dag drifts- og sekretariatsansvaret og melder inn dei fleste sakene. Representantar frå trygdeetaten og arbeidsmarknadsetaten er faste medlemer. I tillegg skal det alltid vere ein lege til stades på møta. Stønadsmottakaren/den sjukmelde skal alltid bli oppmoda om å delta. Gruppene kan supplerast ved behov.

I samband med arbeidet med denne meldinga har SINTEF IFIM utført ei evaluering av basisgruppene. Hovudkonklusjonen er at basisgruppene stort sett fungerer bra og etter formålet. Medlemene oppfattar basisgruppene som eit eigna forum for avklaring av vidare oppfølging. Hovudvekta av sakene gjeld vurdering av arbeidsevna og yrkesretta attføring.

Evalueringa har også sett på alternative og mindre formelle samarbeidsformer. Det blir konkludert med at dei stort sett supplerer og ikkje erstattar basisgruppene.

Evalueringa viser at behovet for eit slikt tverretatleg samarbeidsforum er minst like stort i dag som da basisgruppene blei oppretta. Det synest å vere tenleg å framleis plassere sekretariatsfunksjonen i trygdeetaten, som generelt har eit koordineringsansvar i forhold til andre etatar og instansar i samband med oppfølginga av sjukmelde.

Departementet vil føreslå at verkeområdet til basisgruppene ikkje blir utvida. Gruppene vil likevel kunne ha viktige funksjonar når det gjeld å avdekkje rehabiliteringsbehov, og vere viktige i samband med utforming av individuelle planar. I denne samanhengen er det særleg viktig at kommunale instansar som har ein funksjon i rehabiliteringsarbeidet tek del, til dømes rehabiliteringsteamet, koordinatoren eller kontaktpersonen i ansvarsgruppa dersom ei slik gruppe er oppretta. Departementet vil, med basis i den nemnde evalueringa, nærmare vurdere tiltak for å forbetre rutinar og verkemiddel som kan hjelpe til at aktuelle etatar og fagpersonar i større grad tek del i basisgruppemøta.

3.2.4.4 Om brukarkontor

Ei undersøking blant brukarar av viktige rehabiliteringstenester og tiltak viser at brukarane ofte har vanskeleg for å finne ut kvar dei skal vende seg når det oppstår problem eller når koordineringa sviktar i rehabiliteringsprosessen. Manglande oversikt over og tilgjenge til hjelpeapparatet kan avhjelpast gjennom nye organisatoriske løysingar.

Regjeringa vil prøve ut fleire modellar som kan verke med til å forbetre informasjonen og rettleiinga til brukarane, hjelpe til ved klager og konflikter, stimulere til betre samordning, og forhindre at enkelte blir skyvde mellom ulike instansar utan at nokon tek ansvar. Ordningane som skal prøvas ut varierer med omsyn til målgruppe, ansvarsområde, funksjonar, organisering og finansiering. Regjeringa vil mellom anna setje i verk eit avgrensa forsøk med såkalla brukarkontor, omtala i St prp nr 1 (1998-99) Sosial- og helsedepartementet, og setje i gang eit treårig prosjekt for å styrkje rettleiinga til funksjonshemma nokre få stader i landet. Rettleiinga skal omfatte funksjonshemma sine rettar på ulike samfunnsområde. Prosjektet er omtala i St meld nr 8 (1998-99) Om handlingsplan for funksjonshemma 1998-2001. Desse prosjekta må sjåast i samanheng med liknande ordningar og forsøk, til dømes ombodsordningar (omsorgsombod og eldreombod).

Sosial- og helsedepartementet vil

• vidareutvikle samarbeidet rundt den enkelte i basisgruppene

• setje i verk eit forsøk med brukarkontor

Regjeringa vil

• arbeide for at alle statlege etatar går ut med serviceerklæringar til brukarane sine i løpet av år 2000

3.2.5 Det tverrsektorielle samarbeidet

3.2.5.1 Offentlege servicekontor

Våren 1992 blei det vedteke å starte forsøk med Offentlege servicekontor. Måla var å

• betre servicen til brukaren og å betre publikum sitt tilgjenge til offentlege tenester

• halde oppe lokal service og syte for likskap i tenestetilbodet

• effektivisere ressursbruken gjennom felles utnytting av ressursar

• halde oppe levedyktige lokalsamfunn

Dei sju forsøka involverte fleire etatar, ulike frå stad til stad, til dels også kommunale helse- og sosialtenester og arbeids- og trygdekontor. Etter at forsøksperioden var omme i 1996, er alle forsøka blitt førte vidare i lokal regi.

Evalueringar av forsøka viser at brukarane totalt sett var svært fornøgde med betra service, mellom anna fordi ein fekk ordna alt eller mykje på èin stad, og at ein spara tid ved at det berre var eitt kontor å kontakte. Oversyn og lett tilgjenge blei óg nemnt som ein fordel. Personellet rapporterte at dei i stor grad var fornøgde med og positive til den tverretatlege måten å arbeide på.

Regjeringa tek sikte på å innføre offentlege servicekontor som ei generell ordning basert på lokalt initiativ. Eventuelle lovendringar vil bli utgreidde. Kontora skal tilby brukarane av offentlege tenester godt tilgjenge til tenestene. Meininga er at brukarane skal oppleve ordninga som ei reell betring av servicenivået.

Offentlege servicekontor er eit samansett reformarbeid som skal famne alle borgarar, også dei med spesielle og samansette problem. Derfor vil arbeidet også bli sett i samanheng med forsøk med brukarkontor, jf over. Arbeids- og administrasjonsdepartementet vil samarbeide tett med Sosial- og helsedepartementet på dette området.

3.2.5.2 Samarbeidsforum på leiarnivå

Forslaget om tverretatlege samarbeidsforum i alle kommunar blei fremja i St meld nr 35 (1994-1995)Velferdsmeldingen. Formålet var å få eit lokalt forum på leiarnivå for meir generell avklaring av ansvarsforhold og gråsoneproblem. Andre formål var å forbetre rutinane for kommunikasjon mellom aktuelle etatar, å utvikle felles prosjekt, å syte for kompetanseutvikling og å drøfte felles satsingsområde og prioriteringsspørsmål. Det blei føreslått at foruma skulle ha representantar frå helse- og sosialtenestene i kommunen og frå trygde- og arbeidsmarknadsetaten.

I behandlinga av Velferdsmeldinga understreka sosialkomiteen det felles ansvaret som etatane har for å finne den beste løysinga for dei som treng hjelp, jf Innst S nr 180 (1995-96). Komiteen peika vidare på at det er nødvendig at leiinga i alle etatar kjenner eit ansvar for å formalisere samarbeidet, og at etatane burde sjå på foruma som eit verkemiddel for å oppnå dette. Komiteen la dessutan vekt på at foruma, i tillegg til å hindre at brukarar blir gåande frå kontor til kontor utan at nokon tek ansvar, skulle verke med til å skape heilskaplege tilbod til den enkelte. Foruma burde etter komiteen si oppfatning også verke med til å redusere kulturskilnader gjennom kurs og skolering til personellet, og til å utarbeide felles prosjekt med alle etatane som deltakarar.

Sosial- og helsedepartementet og Arbeids- og administrasjonsdepartementet har følgt opp dette på fleire måtar. Det blei i både i 1996 og i 1997 gitt midlar til fylkesmennene og fylkesarbeidskontora for å halde fylkesvise/regionale konferansar med dette for auge. Departementa sende hausten 1997 ut eit eige rundskriv der ein konkretiserte formålet og verkeområdet til foruma, og der det blei understreka at foruma skulle verke med til å styrkje samarbeidet mellom sosialtenesta, trygdeetaten, arbeidsmarknadsetaten og eventuelt andre etatar og tenester. Forumet skulle utvikle samarbeidsrutinar og syte for samordna hjelp til brukarar som treng tilbod frå fleire etatar/instansar for å komme i utdanning eller arbeid.

Våren 1998 rapporterte kommunane om status for oppretting av samarbeidsforum. Rapporteringa viste at

• mange kommunar ikkje hadde oppretta samarbeidsforum

• helsetenesta vanlegvis ikkje var representert der forum var oppretta

• i forhold til inngåtte avtaler mellom etatane varierte verkeområdet for foruma med omsyn til målgrupper, type samarbeid og detaljeringsnivå

Rapporteringa blei utført kort tid etter at rundskrivet til departementa var utsend, noko som kan vere ei medverkande årsak til at ein i mange kommunar hadde kome kort. Det kan vere at denne samarbeidsforma ikkje blir sett på som formålstenleg i kommunar der ein har etablert andre former for samarbeid rundt felles målgrupper. Det kan også vere grunn til å vurdere foruma i lys av skilnader i kommunestorleik og lokal organisering.

Manglande lokal oppfølging generelt, og helsesektoren si mangelfulle deltaking meir spesielt, viser likevel at det er behov for tettare sentral oppfølging. Samarbeidsforuma vil bli evaluerte, og departementa vil nærmare vurdere oppfølgingstiltak i samråd med fylkesmennene, fylkeslegane og Kommunenes Sentralforbund.

3.2.5.3 Samorda mål og signal frå staten

Frå mange hald blir det peika på at føringar og system for mål- og resultatrapportering frå sentralt hald ikkje er koordinerte, og at det blir gitt ulike og til dels motstridande signal nedover til ulike sektorar.

Regjeringa ser det som viktig å sikre koordinerte signal frå sentralt hald, og å etablere eit system for dette som kan verke over tid. Regjeringa vil derfor innleie ei eiga satsing for å fremje samstemte signal og målformuleringar på tvers av sektorar, til dømes gjennom budsjettdokument, tildelingsbrev, programnotat, rundskriv o. l. Satsinga vil i første rekkje omfatte trygde- og arbeidsmarknadsetaten og helse- og sosialtenestene i kommunane. Utdanningsstyresmaktene vil også bli trekte inn. Søkelyset vil også bli retta mot systematisk resultatoppfølging og i forhold til å utvikle samstemte indikatorar. Sosial- og helsedepartementet og Arbeids- og administrasjonsdepartementet vil derfor gå gjennom eksisterande sektormål og resultatindikatorar og sikre at etatane dreg i same retning.

For å leggje større tyngd bak pliktene til samarbeid, vil regjeringa gå gjennom aktuelle sektorlover med tanke på å innpasse formuleringar som i større grad lyfter fram samarbeid rundt felles målgrupper som ei prioritert oppgåve.

Sosial- og helsedepartementet, Arbeids- og administrasjonsdepartementet og andre departement vil:

• innføre offentlige servicekontor som ei generell ordning basert på lokalt initiativ

• evaluere og vidareutvikle samarbeidsforum på leiarnivå i kommunane for å fremje samstemt planlegging og felles innsats

• gå gjennom ulike sektorvise målsetjingar og resultatindikatorar og syte for samstemte og avtala mål og signal frå statleg hald når det gjeld samarbeid mellom etatar omkring felles brukargrupper

3.2.5.4 Brubyggingstiltak mellom helse, trygd og arbeid

Behovet og problema

Om lag 12 prosent av befolkninga i yrkesaktiv alder står i dag utanfor arbeidslivet på grunn av helse- eller funksjonsproblem.

• Etter fleire år med nedgang i sjukefråveret, har fråveret auka sterkt etter 1994. Langtidsfråveret har auka mest. To av tre fråversdager med utbetaling av sjukepengar frå folketrygda har si årsak i muskel- og skjelettlidingar og psykiske lidingar - over halvparten kjem av muskel- og skjelettlidingar aleine.

• Talet på stønadsmottakarar med rehabiliteringspengar har auka sterkt etter 1996, også her med muskel- og skjelettlidingar og psykiske lidingar som dei viktigaste diagnosegruppene. Prosentdelen som kjem i arbeid etter at perioden med mottak av rehabiliteringspengar er avslutta har vore relativt konstant. Ein stadig større del av dei som avsluttar stønadsperioden med rehabiliteringspengar går direkte over på uførepensjon.

• Talet på nye uførepensjonistar har auka dei seinare åra, etter ei utflating i samband med innskjerpinga av dei medisinske vilkåra for uførepensjon tidleg på 1990-talet. Tilgangen har vore særleg sterk blant yngre personar og sterkare blant kvinner enn blant menn.

• Totaltalet på personar på yrkesretta attføring har minka noko. Den delen som går frå rehabiliteringspengar til yrkesretta attføring har minka, medan det har vore ein viss auke i den delen som går direkte frå sjukepengar til yrkesretta attføring.

• Av alle yrkeshemma som blei skrivne ut frå attføring har talet på dei som gjekk til såkalla aktive løysingar auka. Dette talet ligg no i underkant av 50 prosent. Eit fleirtal av desse personane går til ulike arbeidsløysingar.

Det går altså føre seg ei utvikling der både sjukefråveret, talet på personar som tek i mot rehabiliteringspengar og talet på nye uførepensjonistar aukar sterkt, samstundes med at talet på personar på yrkesretta attføring har minka noko. Mange opplever det som særleg vanskeleg å gå frå den eine instansen til den andre og likevel ende opp med uførepensjon. Denne utviklinga kan ha mange årsaker.

Regjeringa vil setje ned eit offentleg utval for å analysere nærmare årsakene til denne utviklinga, kartleggje dei sosiale og samfunnsøkonomiske sidene av dette, og drøfte tiltak for å motverke eller snu utviklinga. Samstundes må ein kontinuerleg arbeide med korleis hjelpeapparatet kan gi eit betre samla og samordna tilbod til menneske som slit med samansette problem og behov, og der fleire etatar, fagpersonell og enkeltmenneske har delansvar, kompetanse eller verkemiddel for å kunne hjelpe.

Når det gjeld yrkesretta attføring meir spesielt, har det dei seinare åra vore satsa vesentlege ressursar på dette i regi av arbeidsmarknadsetaten. Likevel er det framleis mange som må avbryte attføringa. I 1997 avbraut rundt 10 000 yrkeshemma attføring av helse- eller sosiale årsaker. Mange av desse blei tilbakeførte til trygdeetaten med sikte på uførepensjon. Det er fleire årsaker til dette. Dels legg trygdesystemet opp til at attføring skal prøvast for personar med usikre føresetnader før uførepensjon blir innvilga. Det kan også ha samanheng med at målet om tidlegare intervensjonar frå trygdeetaten og andre offentlege instansar si side fører til at fleire med usikker og ustabil helsetilstand får prøve seg på attføring. Ein må derfor rekne med at ein del blir tilbakeførte til vidare medisinsk eller anna oppfølging. I tida framover vil utfordringa vere å minke talet på uønska tilbakeføringar.

Voksenåsen-erklæringa fremhevar at: ...«ingene må falle utenfor ordningen fordi de betraktes som for friske til å få uføretrygd og for syke til å få arbeid».

Dette gjeld ikkje berre inntektssikring, men like mykje betre tilpassa og aktivetilbod, der lønsarbeid eller anna meiningsfylt verksemd er målet. Det kan sjå ut som om ein del av problemet for desse personane heng saman med sviktande meistring. Dette kan gjelde i forhold til arbeidslivet, men óg i forhold til fleire livsområde. Dei problema mange brukarar opplever kan henge saman med dei helseproblema som ligg bak hos den enkelte, og korleis desse problema tidlegare er blitt møtt. Ein langvarig og vanskeleg helsesituasjon kan føre til sosial tilbaketrekking, eller ein tilstand som kan vere så svingande at ein ikkje ser seg i stand til regelmessig å stille opp i attføringstiltak eller i arbeidssituasjonar som ein finn krevjande. Ei alvorleg funksjonshemming eller alvorleg langvarig sjukdom med funksjonstap kan ha ført til tap av framtidshåp og tru på eiga meistringsevne. I dei seinare åra er ein òg blitt gradvis meir merksam på at einsidig sjukdomsfokuserte forventningar og haldningar vil kunne prege korleis eit menneske langsiktig handterer ein kvardag med kronisk sjukdom på måtar som ikkje fremjar motivasjon og meistring.

For nokre personar kan overgangen frå ein passiv stønadssituasjon, med eller utan tilbod om medisinsk oppfølging, til eit aktivt attføringsopplegg bli for stor. Erfaringane til arbeidsmarknadsetaten viser at mange mislykka attføringsforsøk kunne ha vore unngått gjennom betre føregåande og parallelle rehabiliteringstilbod, og ved parallell tilrettelegging av mellom anna buforhold og fritidstilbod. Særleg når det er svingingar i eit sjukdomsbilde kan det vere viktig at behandlings-, rehabiliterings- og attføringsprosessane går føre seg parallelt.

Problema kan og henge saman med når ulike tiltak blir sette inn, med korleis tenesteapparatet er organisert og med korleis dei lokale samarbeidsforholda er. I mange tilfelle kan problema for den enkelte bli forsterka fordi dei ulike instansane ikkje samarbeider tett nok om når ein skal setje inn ulike tiltak, og fordi ein ikkje samarbeider godt nok om korleis ein skal leggje opp tenestetilbodet slik at den samla innsatsen dreg i same retning.

Men i tillegg til dei problema som er omtala ovanfor, manglar det også ofte konkrete tilbod til den enkelte som kan byggje bru mellom behandling/rehabilitering og arbeid. Dette vil vere tilbod som skal sikre den enkelte så mykje funksjons- og meistringsevne at ein kan nytte ulike attføringstiltak eller gå ut i arbeid - tilbod som kan verke med til å snu situasjonen for den enkelte, frå å vere ein passiv stønadsmottakar til å kunne delta i eit aktivt liv.

Regjeringa legg til grunn at slike tilbod mest effektivt kan komme i stand ved at alle instansar som er med i rehabiliteringsprosessen har eit ansvar for at utvikling av motivasjon og meistringsevne går inn som ein integrert del i arbeidsmetodar og verkemidlar. Døme på område der motivasjon og meistring er viktig er hjelp til å meistre og å leve med kroniske smerter, hjelp til å meistre sosial deltaking og hjelp til å styrkje meistringsevna i forhold til krava i arbeidslivet.

For ein del kommunar synest det uklart kva rolle dei skal spele i den vanskelege overgangen frå ein meir eller mindre passiv sjukdomsfase til arbeid og aktiv deltaking i samfunnet for den enkelte. Ein viktig føresetnad for å kunne styrkje motivasjonen og meistringsevna vil vere at det finst arenaer som gir høve til sosialt samvere, trening i omgang med andre og til å delta i eit variert spekter av aktivitetar som kan fungere som trening før ein prøver ut attføringstiltak eller arbeid. Forsøksverksemd har gitt mykje kunnskap om korleis slike «meistrings- og deltakingsarenaer» bør bli utforma for å kunne gi seriøse og fleksible tilbod. Ein del kommunar har også etablert slike arenaer på permanent basis.

Samarbeid om utvikling av tiltak

Kommunane vil ha eit særleg ansvar for å leggje til rette for brubyggingstiltak. Slike tiltak må innebere eit konkret og systematisk samarbeid mellom ulike kommunale instansar og arbeidsmarknadsetaten og trygdeetaten, til dømes ved at dei to statlege instansane med kompetansen sin kan medverke til utviklinga av tiltaka.

Innanfor kommunen er det viktig at ikkje berre helse- og sosialtenestene, men også andre instansar som kultur-, utdannings- og næringsetaten og frivillige organisasjonar blir trekte inn. Når det gjeld etablering av arenaer, har det vist seg å vere viktig å skilje mellom denne typen av rehabiliteringstiltak og eventuelle føregåande eller parallelle behandlingstiltak. Dei tilboda som skal ha motivasjon og meistring som mål, må fokusere på framtida og ressursane til den enkelte. Deltakarane bør ikkje ha status som pasientar.

Erfaringane viser også at frivillige kan spele ei viktig rolle i dette arbeidet. Assistanse til å komme over barrierar knytte til mangel på sjølvkjensle og motløyse, kan bli gitt av menneske knytte til frivillige organisasjonar og ikkje minst av menneske som sjølve har opplevd liknande problem. Fleire FOU-prosjekt har vist at likemannsarbeid, sjølvhjelpsgrupper, kunnskapsverkstader og motivasjonkurs har verka med til å styrkje motivasjonen og meistringa hos den enkelte i forhold til sosial deltaking og yrkesretta tiltak. Kommunen må leggje til rette for slik verksemd. Staten støttar denne verksemda gjennom tilskot til brukarorganisasjonane, og vil framover spesielt fokusere på kor viktig det er at organisasjonane går aktivt inn i arbeidet med motivasjons- og meistringsproblem.

Ordningar som er etablerte for einslege forsørgjarar i trygdesektoren kan òg gi nyttige modellar for kommunale initiativ i forhold til andre målgrupper. For einslege forsørgjarar er det frå 1998 etablert såkalla oppfølgingsordningar i dei fleste kommunar. Sjølvhjelpsaktivitetane blir leia lokalt av ein brukarkontakt, men står administrativt under fylkestrygdekontoret, som har tilsett eigen fylkeskoordinator til å ta seg av verksemda. Verksemda er eit samarbeid mellom trygdeetaten, arbeidsmarknadsetaten og kommunen. Kommunen held lokale.

Vegvisarrolla til trygdeetatenblei understreka i samband med overføringa av det faglege ansvaret for yrkesretta attføring til arbeidsmarknadsetaten. Dette inneber mellom anna eit ansvar for å gi informasjon og råd til den enkelte stønadsmottakaren og for å ta initiativ til aktive tiltak.

Det viktigaste inntaket for trygdeetaten til rehabiliteringsprosessen og lokale brubyggingstiltak er gjennom etaten si oppfølging av sjukmelde og mottakarar av rehabiliteringspengar. Tidleg oppfølging av sjukmelde er ofte ein føresetnad for vellykka yrkesretta attføring. Det er særleg viktig å ta initiativ ved gjentekne sjukmeldingar for å hindre overgang til permanente stønadsordningar. Dersom den sjukmelde ikkje kan gå attende til tidlegare arbeid, er det viktig at dette blir avklart så tidleg som mogeleg, slik at relevante tiltak kan setjast inn. For nærmare omtale av rolla og oppgåvene til trygdeetaten blir det vist til avsnitt 3.2.6.

Arbeidsmarknadsetaten vil vere ein særleg viktig ressurs i forhold til forventningar og roller knytte til arbeidstrening, kvalifisering og ordinært arbeid. Etaten har innarbeidd motivasjon og meistring i rettleiingsmetodane sine. Yrkesretta informasjon og rettleiing kan gå føre seg før brukaren har definert seg sjølv som arbeidssøkjar. Etaten kan med kompetansen sin gi informasjon om krav og forventningar som blir stilte til arbeidstakarar. Det er viktig at slike tilbod blir lagte opp på ein måte som gir den enkelte brukaren pågangsmot til å starte på og gjennomføre eit attføringsopplegg.

Arbeidsmarknadsetaten har eit sjølvstendig ansvar for å støtte opp under meistringsevna til den enkelte gjennom arbeidsmåtane og tiltaka sine. Rettleiingsmetodene vil særleg bli utvikla med tanke på å nå arbeidssøkjarar med samansette lidingar. Yrkesretta attføring handlar om å attvinne yrkesmessig fungering eller yteevne heilt eller delvis, på ein slik måte at meistringsevna står i forhold til dei forventningar og krav ein møter i arbeidslivet.

Yrkesretta attføring er basert på rettleiing, informasjon og kvalifiserande tiltak. Ein legg vekt på at tilbodet skal vere tilpassa arbeidssøkjaren sine eigne føresetnader, interesser og sjansar i arbeidslivet. Tilbodet skal òg tilpassast gjennom den enkelte si deltaking og utforming av eiga framtid. Arbeidsmarknadstiltaka for yrkeshemma inneber både avklarande og motivasjonsskapande element for både attføringsprosessen i seg sjølv og for dei krava til meistring som yrkesdeltaking inneber.

Fokus på brukarmedverknad og meistring har verka med til at yrkeshemma arbeidssøkjarar i større grad har gjort seg nytte av tilboda til etaten. Satsinga på grupperettleiing har óg i større grad opna for sjansane til å setje i gang handlingsplanlegging og yrkesretta aktivitetar på eit tidlegare tidspunkt enn før. Ei tidleg avklaring av etaten sine tilbod og av behova til den enkelte, vil bli aktivt brukt for å finne fram til høvelege tidspunkt for å setje inn yrkeretta tiltak.

Yrkesretta informasjon og rettleiing blir sett tidleg inn, medan meir omfattande rettleiingstiltak vil setjast i gang når spørsmålet om attføring er meir avklart og ønskt, og når medisinsk og sosial rehabilitering er tatt vare på for personar som også treng slike tiltak. Arbeidsmarknadsetaten vil leggje til rette tilbodet sitt slik at tiltak og utvikling av yrkesretta handlingsplanar kan skje parallelt med anna rehabilitering. Felles forståing av rehabiliterings- og attføringsprosessen, og målet med prosessen, er da avgjerande for ei fornuftig arbeidsdeling mellom instansane, og for å forstå brukaren som den retningsgivande for både prosessen, tiltaka og samordninga.

Arbeidsmarknadsstyresmaktene går kontinuerleg gjennom og evaluerer løpande regelverket for arbeidsmarknadstilaka med sikte på at tilboda skal bli utforma så tenleg som mogeleg for personar med ulike yrkeshemmingar og funksjonsnivå. Arbeids- og administrasjonsdepartementet har til vurdering om det er behov for å utvikle nye typar av tiltak for personar med kroniske lidingar som varierer over tid.

Auka og samkøyrde kunnskapar om forhold som påverkar motivasjon og meistring vil vere viktige for å utvikle lokale tiltak i eit samarbeid mellom etatane. Sosial- og helsedepartementet vil leggje til rette for at kunnskapar om forhold som påverkar motivasjon og meistring, blir tema i all vidare- og etterutdanning på rehabiliteringsfeltet. Målgruppa for slik utdanning må vere alt relevant personell som tek del i rehabiliteringsarbeidet, også i trygde- og arbeidsmarknadsetaten. Slike tiltak er nærmare omtala i kapittel 7.

Sosial- og helsedepartementet og Arbeids- og administrasjonsdepartementet vil

• i forskrift til lov om helsetenesta i kommunane om rehabilitering gjere ansvaret til kommunen tydelegare for å sikre at det blir utvikla motivasjons-, meistrings- og læringstiltak som førebuing til attføring og arbeid

• vidareutvikle arbeidsmarknadsetaten sitt rettleiingstilbod til menneske med samansette lidingar

• nærmare vurdere om det er behov for å utvikle nye typar av tiltak i arbeidsmarknadsetaten i forhold til personar med kroniske lidingar som varierer over tid

• sikre at arbeidsmarknadsetaten og trygdeetaten lokalt samarbeider om og medverkar med kompetansen sin for å utvikle kommunale arenaer for motivasjon og meistring på vegen mot arbeid

• mellom anna gjennom etterutdanningstilbod syte for at tilsette i kommunale og statlege etatar får samkøyrde kunnskapar om motivasjons- og meistringsproblematikken.

Regjeringa vil

• setje ned eit offentleg utval for å analysere årsakene til auken i sjukefråveret og tilgangen til uførepensjon, kartleggje dei sosiale og samfunnsøkonomiske sidene av dette, og drøfte og føreslå tiltak for å snu denne utviklinga

3.2.6 Nærmare om trygdeetaten si rolle

3.2.6.1 Betre oppfølging av sjukemelde

Trygdeetaten si oppfølging av sjukmelde har som mål å avgrense sjukefråveret og hindre overgang til permanente stønadsordningar. Kvalitativt god oppfølging i sjukmeldingsperioden legg samstundes viktige føresetnader for den vidare oppfølginga og for kva tiltak ein kan sette i verk i rehabiliterings- og attføringsfasen.

Oppfølging av sjukmelde har vore eit prioritert innsatsområde i trygdeetaten dei siste åra. Trygdeetaten har fått fleire nye verkemiddel i oppfølgingsarbeidet, etter forslag i St meld nr 39 (1991-92) Attføring og arbeid for yrkeshemmede. Dei viktigaste er:

• høve til å yte sjukepengar under aktivisering og arbeidstrening (aktiv sjukemelding)

• plikt for arbeidsgivaren for å gjere greie for mogelege tiltak på arbeidsplassen

• ei plikt for den enkelte sjukmelde til å ta mot tilbod om behandling, rehabilitering eller yrkesretta attføring

• ei plikt for trygdekontoret for å treffe eit særskilt vedtak i sjukepengesaker som varer i over 12 veker

Frå 1999 skal det dessutan etablerast aktivitetar i alle fylke med sikte på å leggje til rette for «kjøp av helsetenester», noko som vil gå inn som eit nytt permanent verkemiddel for oppfølging av sjukemelde frå år 2001.

Rikstrygdeverket har trekt opp rammene for arbeidet med oppfølging av sjukmelde gjennom ein eigen handlingsplan som blir avslutta ved utgangen av 1998. Planen har mellom anna fokusert på trygdeetaten sitt lovbestemte oppfølgingsarbeid med søkjelys på rutinar for saksbehandling, og på betre kontakt mellom trygdeetaten og den sjukmelde, arbeidsgivaren og den behandlande legen. Utfordringa er no særleg å styrkje den utoverretta verksemda i oppfølgingsarbeidet og auke bruken av dei aktive verkemidla som etaten rår over. Ikkje minst gjeld dette samarbeidet med arbeidsgivarane, der etaten no begynner å få erfaringar gjennom forsøksverksemda i trygdesektoren, jf kapittel 7.1 for nærmare omtale.

Det er viktig at den sjukmelde held kontakten med arbeidsplassen, mellom anna gjennom aktiv sjukmelding. Erfaringar frå forsøk med aktiv sjukmelding vil bli systematiserte og implementerte i rutinane for oppfølging av sjukmelde.

Å skape betre brukarkontakt er ei hovudutfordring for trygdeetaten. Alt arbeid når det gjeld oppfølging av sjukmelde set vilkår om ein god dialog mellom trygdekontoret og den sjukmelde. For å sikre relevant og forståeleg informasjon til brukarane, arbeider Rikstrygdeverket med å betre standardbreva til brukarane av etaten. Dette gjeld spesielt informasjon i samband med 12-vekersvedtaket. Det blir óg lagt opp til å styrkje tilbodet om individuelle samtaler med trygdekontoret og å auke bruken av individuelle oppfølgingsplanar. Alle sjukmelde skal få tilbod om samtale når sjukmeldingsperioden nærmar seg slutten.

I møtet med brukarane vil det vere viktig at trygdeetaten ser den informasjonen som etaten gir, og på bruken av oppfølgingsplanen, som del av ein heilskapleg rehabiliteringsprosess. Der andre offentlege aktørar skal involverast, må trygdeetaten sin oppfølgingsplan for den sjukmelde vere ein del av ein meir heilskapleg individuell plan, slik at dei medisinske, sosiale og attføringsmessige sidene ved rehabiliteringsprosessen blir samkøyrde. Ofte vil basisgruppene vere eigna forum for å sikre ei slik samkjøring.

Oppfølging av sjukmelde er svært ressurskrevjande på grunn av det store talet på langtidssjukmelde. I 1997 blei det avslutta om lag 150 000 sjukmeldingstilfelle som hadde vara over 8 veker (blant arbeidstakarar). For å oppnå ei betre målretting av oppfølgingsarbeidet til trygdeetaten, vil det bli arbeidd med å finne fram til utvalskriterium for saker der det er behov for spesiell oppfølging. Dette vil til dømes vere ved spesielle diagnosekriterium og i samband med gjentekne sjukefråvere.

I statsbudsjettet for 1999 er det føreslått å styrkje trygdeetaten med sikte på å betre oppfølginga av sjukmelde.

Sosial- og helsedepartementet har teke initiativ til eit fireårig prosjekt for å etablere ein idébank for sjukefråversarbeid. Idébanken vil bli organisert som eit samarbeidsprosjekt med partane i arbeidslivet. Det er sett av 3 mill kr til dette i 1999.

3.2.6.2 Trygdemedisinske poliklinikkar

Trygdeetaten har i dei seinare åra prøvd ut såkalla trygdemedisinske poliklinikkar med fylkeskommunal (Buskerud) og kommunal (Stange) forankring. Bakgrunnen var vilkårlege tilbod til og tiltak for sjukmelde med muskel- og skjelettlidingar, og mangelfull dialog mellom trygdeetaten, behandlings- og rehabiliteringsapparatet og andre instansar. Ein ønskte særleg å styrkje den tidlege avklaringsfunksjonen og den individuelle planlegginga gjennom tverrfagleg assistanse, og å styrkje koordineringa frå trygdeetaten si side. Målet var å raskt utarbeide ei samla vurdering med tilrådingar til trygdeetaten og den kommunale helsetenesta som grunnlag for vidare oppfølging.

I Buskerud blei det oppretta ei eiga trygdemedisinsk eining i form av eit tverrfagleg team ved sentralsjukehuset. Forsøket i Stange var eit teamsamarbeid på kommunalt nivå, der utgreiing og oppfølging blei koordinert frå trygdekontoret i nært samarbeid med primærlege, fysioterapeut og arbeidskontor. Forsøka er evaluerte som to ulike tilnærmingar, baserte på den same tverrfaglege heilskapstenkinga.

Erfaringane viser at den fylkesbaserte modellen er kostnadskrevjande, at modellen ikkje har gitt dei forventa resultata, og at modellen har operert som ein ny instans på sida av det etablerte helsetenestetilbodet. Det er ikkje dokumentert at forsøket har verka med til raskare tilbakeføring til arbeid. Tiltaksplanane blei i liten grad følgde opp, og det viste seg vanskeleg å få til eit tett samarbeid om oppfølging mellom poliklinikken, lokale trygdekontor og andre samarbeidspartnarar. Arbeidsgivarane blei i liten grad involverte.

Sjølv om evalueringar av det kommunale forsøket kan tyde på eit velorganisert og meir vellykka prosjekt, har det heller ikkje i dette prosjektet vore mogeleg å spore gevinstar i form av raskare tilbakeføring til arbeid. Ei kontrollgruppe utan det same opplegget hadde kortare sjukemeldingar og kom raskare attende i arbeid. Også den kommunale modellen har vore relativt kostnads- og ressurskrevjande. Det viste seg vanskeleg å integrere samarbeidsmodellen i den ordinære verksemda i kommunen.

Departementet si vurdering er at forsøka ikkje har fungert på ein måte som tilseier vidare satsing. Samarbeidsproblema mellom aktørane, til dels også innanfor prosjekta, har vore omfattande. Framfor å etablere anda eit nytt ledd i utgreiings- og rehabiliteringskjeda innanfor trygdeetaten, tilseier erfaringane at ein i staden bør prioritere å styrkje det tverrfaglege rehabiliteringssamarbeidet i kommunane og satse på samarbeidsformer med kommunale eller interkommunale forankringar.

3.2.6.3 Nærmare om kjøp av rehabiliteringstenester frå trygdeetaten

I sosialkomiteen si innstilling til Stortingsmelding nr 35 (1994-95) Velferdsmeldinga, jf Innst S Nr 180 (1995-96), blei følgjande påpeika:

«Finansieringsansvaret er i dag delt mellom fylkeskommune og kommune, og for en rekke rehabiliteringsinstitusjoner utgjør også statstilskuddet og egenbetaling viktige deler av finansieringen. Et mer enhetlig finansieringssystem vil kunne medføre at pasienter med rehabiliteringsbehov kan få et bedre tilpasset tilbud. I denne sammenheng mener komiteen at trygdekontorene bør få større muligheter til å kjøpe tjenester og dermed påvirke tilbudene.»

Når det gjeld enklare kurativ verksemd er det over fleire år blitt overført midlar til fylkeskommunen til medisinsk behandling av langtidssjukmelde over sjukepengekapitlet i statsbudsjettet. I enkelte forsøk har trygdekontora kjøpt kurative tenester til enkeltpersonar, ei ordning som no blir utvida. Ei mogeleg utviding kunne innebere at trygdeetaten lokalt, på basis av ei tildelt løyving, får høve til å kjøpe rehabiliteringstenester til enkeltindivid, og/eller finansiere oppbygginga av generelle tilbod.

I Sverige har trygdeetaten hatt ei sterkare rolle enn i vårt land med omsyn til kjøp og utvikling av ulike helsetenester. Ei riksdekkjande ordning for å betre samarbeidet mellom landstinga og forsikringskassene blei sett i gang i 1991, det såkalla «Dagmar»-forsøket. Forsikringskassene blei tildelt midlar som blei brukte til å kjøpe helsetenester frå landstinget, gjennom avtalebaserte ordningar. Midlane dekte rehabiliterings- og behandlingstiltak for sjukmelde for å få til tidlegare tilbakeføring til arbeidslivet eller anna form for aktivitet. Sjølv om ordninga medførte at samarbeidet mellom helsetenestene i landstinget og forsikringskassane blei betre, går det fram av Sjuk- og arbetsskadekomittèns innstilling (SOU 1996:113) at utforminga av ordninga var problematisk, mellom anna med omsyn til målet om nasjonal styring av midlane. Ordninga blei avvikla i 1997, og midlane blei lagde inn i rammeoverføringane til landstinga eller omdisponerte til andre tiltak.

Ei anna og omfattande forsøksverksemd i Sverige med kjøp av behandlings- og rehabiliteringsorienterte tenester, er det såkalla FINSAM-forsøket, som innebar ei form for desentralisering av trygdeytingar. Forsøket blei ikkje ført over i permanent drift. Finansieringa blei oppfatta som problematisk i forhold til det sjølvstendige ansvaret kvar enkelt sektor har for sine oppgåver.

Fordelane ved slike ordningar kan vere tilførsel av større ressursar til mellom anna rehabiliteringsfeltet, og høve til å styrkje samarbeidet mellom trygdeetaten og fylkeshelsetenesta. Sosial- og helsedepartementet ser likevel fleire ulemper enn fordelar ved denne typen ordningar. Finansieringssystemet vil bli meir fragmentert og uoversiktleg. Andre konsekvensar kan vere

• ei vridjing av tilboda i disfavør av dei svakaste pasientane med samansette behov og med behov for tenester som er vanskeleg å prissettje

• at ansvarslinja mellom kommunen og fylkeskommunen vil bli mindre tydeleg

• at den folkevalde styringa, mellom anna gjennom planar for rehabiliteringsverksemda i fylkeskommunen, vil kunne bli svekka

• at ekstraordinær finansiering kan føre til at fylkeskommunen ikkje tek tilstrekkeleg økonomisk ansvar, og at tiltak blir flytta over på budsjettet for den nye ordninga utan at det samla tilbodet blir betre

• at ordninga kan bli krevjande å administrere, og falle noko på sida av trygdeetaten sitt kompetanseområde

• at rammevilkåra for iverksetjinga av fastlegereforma blir mindre stabile enn det som er tenleg. Reforma vil bli krevjande både for dei lokale helsetenestene og trygdeetaten, noko som tilseier mest mogeleg stabile rammevilkår med omsyn til andre finansieringsordningar.

Etter ei samla vurdering vil departementet ikkje føreslå ei ordning med kjøp av rehabiliteringstenester frå trygdeetaten si side. Trygdeetaten må i åra framover prioritere å vinne erfaring med den igangsette ordninga for kjøp av enkle og kurative tenester. Departementet ser det likevel som viktig at fylkestrygdekontora og fylkeskommunane utviklar eit tett samarbeid om tilbod til langtidssjukemelde, og vil understreke dette mellom anna gjennom styringssignala som følgjer det øyremerkte tilskotet til rehabilitering i fylkeshelsetenesta.

3.2.6.4 Tekniske hjelpemiddel

Mange funksjonshemma og eldre opplever praktiske problem i høve til skole-, arbeids-, fritids- og/eller heimesituasjonen, og vil trenge hjelpemiddel for å kompensere for ein redusert eller tapt funksjon (lese-TV, samtaleforsterkar, rullestol o. a.).

Hjelpemiddel og praktisk tilrettelegging kan ha mykje å seie for meistringa, sjølvstendet og livskvaliteten hos den enkelte. Auka eigameistring vil også kunne avlaste innsats frå tenester i pleie- og omsorgssektoren, og opphald på sjukeheim vil kunne utsetjast. Tiltak av denne typen kan for ein del vere eit heilt nødvendig element i ein rehabiliteringsprosess.

Personar med varige funksjonshemmingar (over 2-3 år) har i medhald av folketrygdlova rett til hjelpemiddel når dei er nødvendige og formålstenlege, mellom anna med tanke på å skaffe seg eller halde på høveleg arbeid, eller for å betre funksjonsevna i dagleglivet. Kommunane har, som del av ansvaret for rehabilitering, ansvaret for hjelpemiddel til personar med mellombels behov.

Hjelpemiddelsentralane under trygdeetaten, som finst i alle fylke i landet, har her ei sentral rolle. Dei skal ha kunnskap om tilgjengelege hjelpemiddel og korleis dei kan brukast. Ansvarsområdet er avgrensa til å omfatte oppgåveretta hjelpemiddel, dvs hjelpemiddel som blir sette inn for å løyse praktiske problem på ulike livsarenaer. Varig funksjonshemma får låne hjelpemiddel gratis.

Hjelpemiddelsentralen skal vere eit ressurs- og kompetansesenter på fylkesnivå innanfor området tekniske- og ergonomiske tiltak. Desentralisert hjelpemiddelformidling er ei viktig målsetjing, noko som inneber at sentralane skal medverke på kommunalt nivå på område der kommunane ikkje har tilstrekkeleg kompetanse. Statskonsult gjennomførte hausten 1996 ei evaluering av hjelpemiddelsentralane. Ei av tilrådingane var at hjelpemiddelsentralane sitt ansvar og den rolla dei speler som andrelinjefunksjon bør gjerast tydelegare, samstundes som det må arbeidast med ei målretta og einskapleg opplæring av personell innanfor førstelinjetenesta. Tilrådinga blir følgd opp av Rikstrygdeverket. Det er no inngått samarbeidsavtaler mellom hjelpemiddelsentralane og alle kommunar i landet. Siktemålet er ansvarsavklaring, koordinering og best mogeleg ressursutnytting.

Totalt kjøpte folketrygda i 1997 inn hjelpemiddel for nær 1,8 mrd kr (høyreapparat, stønad til lån mv av bil, sjukepleieartiklar og ortopediske hjelpemiddel er ikkje medrekna). Hjelpemiddelsentralane hadde i 1996 ein brutto gjenbruk på vel 550 mill kr. Sentralane gav tenester til 127 353 brukarar i 1997, av desse var 52 800 nyregistrerte. Totalt var det ved utgangen av 1997 på landsbasis registrert 398 715 brukarar ved hjelpemiddelsentralane.

Det blir på fleire område arbeidd med å effektivisere og kvalitetssikre formidlingssystemet. For å styrkje sentralane som ressurs- og kompetansesenter er det sett i gang ein omfattande plan for kompetanseheving av personellet. Ventetider skal motverkast ved hjelp av normtider for saksbehandling og levering av hjelpemiddel, og det er sett i gang forsøk med forenkling av saksbehandlingsreglane for personar med ein hyppig og livslang relasjon til trygdeetaten. Det vil bli sett i gang ordningar som sikrar brukarane service og reparasjon på hjelpemiddel ved akutte behov i nærmare bestemte situasjonar utanom vanleg kontortid.

Hjelpemiddel ved mellombels behov

Kommunane sitt ansvar for medisinsk rehabilitering omfattar eit ansvar for å sette i gang tiltak og framskaffe nødvendige verkemiddel i prosessen, medreikna hjelpemiddel. Hjelpemiddel i samband med varige behov skal skaffast gjennom hjelpemiddelsentalane og finansierast av folketrygda. Hjelpemiddel ved mellombels behov er kommunane sitt ansvar, også med omsyn til finansiering. Dei fleste kommunar i landet har eigne lokale lager med slike hjelpemiddel. Nokre kommunar låner ut hjelpemidla gratis, medan andre tek depositum eller leigeavgift frå brukaren. Innhaldet og kvaliteten på lagra er sterkt varierande. Det blir rapportert at dette til dels kjem av manglande ressursar, men også av mangel på prioritering i kommunane. Generelt er produktspekteret lite og omfattar enklare rørslehjelpemiddel, og nokre hjelpemiddel til pleie og omsorg. Manglande tilbod av lågfrekvente hjelpemiddel vil kunne gjere utskriving frå sjukehus vanskelegare og seinke rehabiliteringsprosessen. Fråvere av hjelpemiddel til barn er eit stort problem. I dei seinare åra har kommunane fått styrkt dei lokale lagera med utrangerte hjelpemiddel frå hjelpemiddelsentralane.

Oppsplitting av finansieringsansvaret for hjelpemiddel ved mellombels og ved varige behov kan skape gråsoner og ulikskap i tilbodet. Det kan ofte vere vanskeleg å vurdere om ei funksjonshemming vil bli langvarig eller kortvarig, til dømes ved lårhalsbrot på eldre menneske. Dei inngåtte samarbeidsavtalene har på dette området medverka til betre avklaring av ansvaret mellom kommunane og hjelpemiddelsentralane.

For at kommunane betre skal ta vare på ansvaret sitt og for å få til eit meir likt tilbod, ønskjer departementet at kommunane på visse vilkår skal få tilbod om å leige hjelpemiddel frå hjelpemiddelsentralane ved mellombels behov. Det vil bli sett som føresetnad at tilbodet berre omfattar lågfrekvente hjelpemiddel over eit visst kostnadsnivå som ein ikkje kan vente at kommunane har på dei lokale lagera sine. Rikstrygdeverket avgjer kva hjelpemiddel kommunane skal kunne leige frå hjelpemiddelsentralane. Det blir vidare lagt til grunn at leigeordninga berre skal omfatte hjelpemiddel som hjelpemiddelsentralen har på sitt lager, og at leiga skal dekkje dei reelle kostnadene til folketrygda.

Sosial- og helsedepartementet vil

• syte for tettare og kvalitativt betre oppfølging av sjukmelde, og for auka bruk av aktive verkemiddel i trygdeetaten, særleg aktiv sjukmelding

• verke med til å auke brukarorienteringa i trygdeetaten. Alle langtidssjukmelde bør få tilbod om ein samtale

• få utarbeidd kriterium for meir målretta tilbod retta mot personar med gjentekne sjukefråvere og mot spesielle diagnosegrupper

• medverke til eit betre og meir målretta samarbeid mellom trygdeetaten, arbeidsgivar og behandlande lege, tilpassa situasjonen til den enkelte

• utgreie ordningar som sikrar brukarar service og reparasjon på hjelpemiddel ved akutte behov i nærmare bestemte situasjonar utanom kontortid

• tilby kommunane å leige lågfrekvente hjelpemiddel frå hjelpemiddelsentralane til personar med mellombels behov. Det vil bli gjort ei nærmare vurdering av kva slags hjelpemiddel ordninga skal omfatte. Ordninga skal vere kostnadsfri for folketrygda

3.2.7 Forholda mellom ulike nivå i helsetenesta

Prinsippa om geografisk likskap når det gjeld tilgjenge til grunnleggjande helsetenester, og om at tilboda skal bli gitt på lågaste effektive omsorgsnivå, har lege til grunn ved utbygging og organisering av helse- og sosialtenesta i dei siste tiåra. Kommunane har eit grunnleggjande befolkningsansvar, dvs at lovverket pålegg kommunane å tilby befolkninga nødvendige helse- og sosiale tenester. Også tilbod i spesialisthelsetenesta må utformast med dette for auge. Dette er sentrale prinsipp som må leggjast til grunn også ved organiseringa av rehabiliteringstilbodet.

Individuelle planar og samanhengande tiltakskjeder vil vere andre sentrale utgangspunkt for å betre samarbeidet mellom nivåa. I svært mange tilfelle vil eit etablert samarbeid mellom nivåa i helsetenesta være ein føresetnad for eit godt rehabiliteringstilbod til den enkelte. Dette stiller spesielle krav til ei ansvars- og rollefordeling omkring den enkelte som er tydeleg for aktørane. Uklare roller fører til at dei samla ressursane ikkje blir godt nok utnytta, noko som får konsekvensar for den enkelte brukaren ved

• at personar i ein vanskeleg livssituasjon sjølve får eit belastande koordineringsansvar

• at behov blir oversett eller mangelfullt fanga opp

• lange ventetider og for seine tiltak, med kronifisering og lågare rehabiliteringspotensiale for den enkelte som resultat

• at faglege utgreiingar ikkje blir følgde opp eller må gjerast på nytt

• at utskrivingar skjer på for kort varsel, noko som ofte fører til manglande oppfølging i primærhelsetenesta

• at tilbod blir utvikla uavhengig av kvarandre

• ansvarsfråskriving

Undersøkinga av rehabiliteringsverksemda i kommunane viste at samarbeidet mellom kommunane og institusjonar på høgare nivå som oftast går føre seg i tilknyting til individuelle saker. Berre eit mindretal av kommunane oppgir at samarbeidet rundt den enkelte er fast eller formalisert, eller at ein har utvikla samarbeid omkring meir generelle spørsmål. Det blir vist til vedlegg nr 4.

I tilnærma alle fylkeskommunar er det etablert tverrfaglege og rettleiande team. Desse teama kan vere eit egna bindeledd mellom nivåa og styrkje føresetnadene for at kommunane kan løyse oppgåvene i nærmiljøet til brukarane. Dei fleste teama arbeider ambulant i kommunane.

I forsøks- og utviklingsverksemda i regi av Statens helsetilsyn, det såkalla »Modellforsøket», var eit av hovudmåla å utvikle velfungerande samarbeidsmodellar mellom linjene. Evalueringane viser at resultata er heller små. Det er også gjennomført interessante prosjekt utanfor modellforsøket. Det blir vist til vedlegg nr 2 for nærmare omtale av denne forsøksverksemda.

I enkelte prosjekt har ein forsøkt å få til betre samarbeid ved å prøve ut ei meir presis arbeidsdeling mellom fylkeskommunen og kommunane. Andre prosjekt har i sterkare grad satsa på samarbeid forstått som felles ansvar og oppgåver. Dei prosjekta som har satsa på fleksibilitet med omsyn til ansvarsplassering mellom nivåa, med felles ansvar for den enkelte, synest å ha gitt dei beste resultata.

I Sør-Trøndelag kom fylkeskommunen saman med kommunane fram til ei samarbeidsavtale om rehabilitering. Prosjektet tilrådde at ein fordeler ansvar gjennom «forhandlingar», basert på ein del grunnleggjande «køyrereglar», og der ein aksepterer at ein må takle ein røyndom utan heilt klart definerte ansvarsforhold. Denne metoden kan mellom anna ta høgd for at kommunane har ulike føresetnader for når dei kan ta hovudansvaret i rehabiliteringsprosessen for den enkelte.

Etter departementet si vurdering er det vanskeleg å leggje opp til ei heilt presis ansvars- og oppgåve fordeling mellom fylkeskommunar og kommunar frå sentralt nivå. Det konkrete samarbeidet vil måtte variere avhengig av individuelle behov og lokale føresetnader.

Tiltakskjedeprinsippet krev likevel tydelege tilvisingar frå kommunen med omsyn til kva ein vil ha avklart. Prinsippet vil òg kreve ei klargjering av kva høve ein har til å følgje opp ein individuell plan. Det er også viktig med møteplassar mellom fylkeskommune og kommune. Dialogen må sikre at den individuelle planlegginga på kvart nivå kan bli samordna, helst i form av einsamanhengande plan for brukaren. Dialogen bør verke med til at det blir laga eit ansvarskart og til at kommunehelsetenesta blir tidleg involvert under utskrivingsfasen. Ei slik tilnærming vil setje brukaren i sentrum.

Departementet vil i samband med det spesielle stimuleringstilskotet til rehabilitering i fylkeskommunane setje som vilkår at det blir utarbeidd lokale avtaler om samarbeid mellom fylkeskommunane og kommunane.

Departementet vil komme med ei forskrift med heimel i lov om helsetenesta i kommunane, § 5-1, tredje ledd, om betalingsplikt for ferdigbehandla pasientar. Ein tek sikte på å få etablert eit meir formalisert samarbeid mellom nivåa, mellom anna gjennom gjensidige avtaler om oppfølging av utskrivingsklare pasientar. Erfaringar viser at eit avtalebasert samarbeid reduserer samarbeidsproblema i arbeidet med brukarane. Avtalene mellom fylkeskommune og kommune om samarbeid om rehabilitering og avtalane om utskriving av ferdigbehandla pasientar bør sjåast i samanheng.

Kommunane har eit basisansvar og koordinerande ansvar for rehabilitering, også når det gjeld individuelle planar. Dette gir kommunane også eit spesielt ansvar for koordinering mellom nivåa. Til dette ansvaret høyrer det å leggje fram saker for spesialisthelsetenesta for å løyse usemje og uklare forhold.

Departementet vil gjennom forskrifter klargjere krava til kva funksjonar som høyrer med til det kommunale ansvaret for rehabilitering, og kva for funksjonskrav som skal stillast til fylkeskommunen sitt ansvar. Dette vil i seg sjølv gi eit betre fundament for samarbeidet mellom nivåa. Til grunn for samarbeidet bør det i tillegg liggje nokre prinsipp som sikrar mot ansvarsfråskriving og mot at brukaren fell mellom to stolar:

• Rehabilitering må startast der behov blir avdekte, gjerne parallelt med medisinsk behandling.

• Ved uklare ansvarsforhold vil som regel fylkeskommunen og kommunen ha eit felles ansvar.

• Store og små kommunar vil i prinsippet ha same ansvar, men fylkeshelsetenesta må likevel kunne differensiere det tilbodet tenesta gir.

• Medisinsk rehabilitering bør på begge nivåa vere retta mot alle målgrupper med rehabiliteringsbehov.

Sosial- og helsedepartementet vil

• i samband med tildeling av det øyremerkte tilskotet til rehabilitering i fylkeskommunane setje som vilkår at fylkeskommunane utarbeider samarbeidsavtaler med kommunane

• utarbeide forskrifter om rehabilitering i kommunar og fylkeskommunar på ein slik måte at dei utfyller kvarandre og samstundes understreker krava til samarbeid