4 Oppsummering av kommuneundersøkinga

På oppdrag frå Sosial- og helsedepartementet gjennomførte Østlandsforskning våren 1997 ei landsomfattande kartlegging av tilbod, aktivitetar og organisasjonsformer innanfor medisinsk rehabilitering i kommunane. Resultata av undersøkinga blir presenterte i rapporten Rehabilitering i kommunene - en kartleggingsundersøkelse. (Rapport 12/97 frå Østlandsforskning).

351 kommunar og bydelar svara på eit spørjeskjema. I ei overvekt av kommunane blei skjemaet svara på av ei gruppe av nøkkelpersonar i kommunen sitt medisinske rehabiliteringsarbeid, altså av fleire enn ein person. Ein kvalitativ studie blei gjennomført i 50 kommunar og bydelar gjennom telefonintervju med sentrale fagpersonar.

Kartlegginga la vekt på den delen av rehabiliteringa som er helse- og sosialtenesta sitt ansvar. Innhenting av kunnskap om tilbod og tenester i forhold til arbeid, utdanning, kultur og fritid, blei ikkje fanga opp. Kommunane og bydelane blei bedne om å ta omsyn til verksemd som omfattar alle alders- og målgrupper, men om ikkje å inkludere verksemd som berre blir gitt til rusmiddelmisbrukarar, sosialklientar og tiltak innanfor barnevernet.

I denne presentasjonen blir det av omsyn til framstillinga skilt mellom kommunar og bydelar berre når det er vesentlege skilnader mellom dei. Dvs at omgrepet kommunar her i utgangspunktet omfattar både kommunar og bydelar i storbykommunane.

Kva blir lagt i omgrepet rehabilitering

Det er særleg viktig å merke seg, og viktig for tolkinga av spørsmål som gjeld habilitering, at 73 prosent av kommunane synest å bruke omgrepet habilitering også i samband med arbeidet som blir gjort i forhold til vaksne psykisk utviklingshemma (utover habilitering av barn).

Ei klar overvekt av kommunane sluttar seg til forståinga av rehabilitering som ei verksemd som må vere målretta, tverrfagleg og planmessig. 86 prosent av kommunane er samde i dette. 73 prosent sluttar seg til at rehabilitering inneber ein aktiv brukar, og 69 prosent seier seg samde i at rehabiliteringsprosessane må vere avgrensa i tid.

Desse tala tyder på ei nokolunde homogen forståing av kva verksemda inneber. På den andre sida er det berre om lag kvar fjerde kommune som oppgir at fagpersonellet i kommunen har ei eintydig og felles forståing av kva rehabiliteringsverksemd inneber.

Brukargrupper som får tilbod

Personar med fysiske funksjonshemmingar, i hovudsak muskel- og skjelettlidingar, rørslehemming, fysisk progredierande lidingar, hjerneslag, multifunksjonshemming og barn med forseinka motorisk utvikling, er dei gruppene som flest kommunar synest å ha eit tilbod til. Fire av fem kommunar oppgir å gi tilbod til multifunksjonshemma barn. Det er særleg små kommunar, med under 2500 innbyggjarar, som oppgir å ha problem med å utvikle tilbod til multifunksjonshemma og rørslehemma. Nær alle kommunar gir tilbod i ei eller anna form til slagramma.

Personar med mindre synlege funksjonshemmingar, til dømes hovudskadar, syns- og høyrslehemming eller personar med kroniske sjukdomar som gir skjulte funksjonshemmingar som diabetes og hjartesjukdomar, får sjeldnare tilbod.

Den kvalitative undersøkinga kan tyde på at barn i førskolealder med rørslehemming blir prioriterte i mange kommunar, sjølv om berre dei med store behov blir følgde opp tett etter skolestart. Ei årsak til dette kan vere at helsestasjonane i hovudsak avgrensar arbeidet sitt til barn i førskolealder.

Personar med psykisk utviklingshemming synest også å bli høgt prioriterte. I ni av ti kommunar blir det oppgitt at psykisk utviklingshemma får eit rehabiliteringstilbod.

Den kvalitative undersøkinga tyder også på at ein vesentleg del av rehabiliteringsinnsatsen er retta inn mot personar med svekte funksjonar på grunn av aldring. Likevel opplever mange kommunar at tiltaka blir sette inn for seint i forhold til eldre personar, med varig institusjonalisering som resultat.

Institusjonstilbod i kommunane

Det er uvanleg med eigne institusjonar for rehabilitering i kommunane. Mindre enn èin av ti kommunar har eigne rehabiliteringsinstitusjonar i ei eller anna form. Nesten halvparten av desse kommunane oppgir at institusjonane blir drivne interkommunalt. Det er mest vanleg at store kommunar (over 10 000 innbyggjarar) disponerer eigne institusjonstilbod, særleg gjeld dette bydelar i Oslo, Bergen og Trondheim. Halvparten av kommunane disponerer øyremerkte døgnplassar for rehabilitering på sjukeheim/institusjon. Det er uvanleg at dette skjer gjennom interkommunale ordningar. Kvar fjerde kommune disponerer øyremerkte dagplassar, men svært få i samarbeid med andre kommunar. Kvar femte kommune har eigne dagavdelingar. Også desse blir sjeldan drivne i samarbeid med andre kommunar.

Den kvalitative studien viser at mange kommunar har erfaring med at yngre personar vegrar seg mot å akseptere rehabiliteringsopphald på sjukeheim, dersom ikkje rehabilitering er skild ut som eiga avdeling. For personellet er det problematisk å arbeide både med pleieklientar og rehabiliteringsklientar samstundes. Det blir peika på at dette verkar negativt inn på rehabiliteringsaktivitetane.

Organisering og koordinering

Den generelle rettleiaren om rehabilitering (3-91) frå Statens helsetilsyn oppmoda kommunane om å institusjonalisere det tverrfaglege samarbeidet, gjennom eigne tverrfaglege team for rehabilitering og habilitering, i kommunar av ein viss storleik. Eit team kan definerast som eit fast tverrfagleg samarbeid på tvers av etatar, avdelingar og faggrupper. Om lag kvar tredje kommune har enten eige rehabiliteringsteam eller felles rehabiliterings- og habiliteringsteam. 27 prosent av kommunane har habiliteringsteam. I 4 prosent av desse kommunane er det felles team for begge verksemdene. Det er langt vanlegare med ulike former for team i store enn i små kommunar.

Sjølv om eigne team ikkje er uvanlege, blir tilbodet til rehabiliteringsklientar i 85 prosent av kommunane drøfta i grupper som primært har andre oppgåver. Det kan til dømes gjelde inntaksteam til institusjon eller særskilde team innan pleie- og omsorgssektoren. Problemet med fleire ulike team for ein og same person synest å vere mykje mindre innanfor habiliteringsverksemda.

Der det er oppretta eigne rehabiliteringsteam, deltek fysioterapeut (96 prosent), sjukepleiar (90 prosent), ergoterapeut (73 prosent) og lege (71 prosent) som regel i teamet. I dei eigne habiliteringsteama deltek særleg helsesøster (92 prosent) og fysioterapeut (82 prosent), og i litt mindre grad pedagog/psykolog (72 prosent), lege (71 prosent) og konsulent for funksjonshemma, som oftast er vernepleiar (62 prosent).

Rehabiliteringsteama blir oftast brukte til individuelt innretta aktivitetar, så som drøfting av målsetjingar, arbeidsdeling, koordinering og evaluering av tiltak for den enkelte brukar. Teama blir i noko mindre grad brukte til overordna/systemretta aktivitetar, til dømes å vere «fast adressat» når det blir bede om råd og tenester, vidareformidling av søknader, planlegging av rehabiliteringsverksemda, utvikling av rutinar og tilrettelegging av medarbeidaropplæring. Svært få kommunar brukar rehabiliteringsteama til tildeling av øyremerkte rehabiliteringsplassar på sjukeheim. Kommunar med eigne habiliteringsteam bruker i hovudsak også desse til individretta oppgåver.

Undersøkinga tyder på at kommunar med eigne (re)habiliteringsteam arbeider meir målretta enn kommunar der det tverrfaglege rehabiliteringsarbeidet avgrensar seg til samarbeid frå sak til sak. Dette gjeld arbeid både på individnivå og systemnivå.

Eigne seksjonar for (re)habilitering

Kommunane blei bedne å oppgi om arbeidet blei organisert i ein eigen seksjon for rehabilitering og/eller habilitering, dvs som ein permanent del av den kommunale avdelingsstrukturen med eigne fagpersonar og eige budsjett. Noko under ti prosent av kommunane, i hovudsak dei større, oppgir å ha ei slik organisering. Det er først og fremst fysio- og ergoterapitenestene, og i nokon grad tiltak for menneske med psykisk utviklingshemming, som er plassert i desse seksjonane.

Koordinatorar

Den generelle rettleiaren om rehabilitering (3-91) frå Statens helsetilsyn rådde kommunane óg til å opprette koordinatorar eller kontaktpersonar for rehabilitering og habilitering, mellom anna for å systematisere samarbeidet mellom forvaltningsnivåa og for å samordne arbeidet internt i kommunen. 34 prosent av kommunane har eigen koordinator for rehabilitering, medan 30 prosent har etablert ein slik funksjon for habiliteringsarbeidet. Felles koordinator for begge verksemdene er noko mindre vanleg (19 prosent). 58 prosent av kommunane oppgir å ha ei eller anna form for koordinator eller fast kontaktperson innanfor rehabiliterings- og habiliteringsverksemda, enten som fast stilling eller som ein funksjon tillagd andre stillingar. Den kvalitative studien tyder på at ei fast stilling er mest vanleg i dei større kommunane.

I dei aller minste kommunane er det noko mindre vanleg at ein har ein slik koordinatorfunksjon. Bydelane i storbyane skil seg ut ved oftare å ha særskilde koordinatorar, dette gjeld både for habilitering og rehabilitering. Det er ein nær samanheng mellom at det finst habiliterings-/rehabiliteringsteam og at det finst eigne koordinatorar for desse verksemdene. Kommunar heilt utan noko form for team har også langt sjeldnare peika ut koordinatorar for arbeidet.

Sjølv om ganske mange kommunar oppgir å ha oppretta fast kontaktperson/koordinator for arbeidet, vil variasjonen med omsyn til kor omfattande denne koordineringsfunksjonen er, vere stor.

Samarbeid med spesialisthelsetenesta

Kommunane blei bedne om å oppgi korleis samarbeidet med institusjonar og instansar på fylkesnivå fungerte. Det generelle mønsteret er at det blir samarbeidd ved behov i individuelle saker. Det er sjeldan fast samarbeid over tid i individsaker, og det er enda meir uvanleg med eit fast samarbeid om saker på systemnivå. Dette gjeld også samarbeidet mellom kommunane og ulike team på fylkesnivå, som i samband med råd og rettleiing også er oppmoda til å drive med generell rettleiing og kompetanseutvikling i forhold til kommunane. Det bør her leggjast til at det ikkje er rehabiliteringsteam i alle fylkeskommunar, og at dei er i ein startfase i mange fylkeskommunar.

Når det gjeld fast samarbeid i individsaker, er dette mest vanleg i forhold til hjelpemiddelsentralane og habiliteringsteama for barn og unge.

Den kvalitative studien tyder på at fleire kommunar opplever det som vanskeleg å få dei nærmaste sjukehusa i tale. Straumen av pasientinformasjon (epikriser) blir opplevd som ad-hoc-prega, noko som gjer det vanskeleg å få etablert velfungerande tiltakskjeder. Fleire av informantane peikar på at samarbeidstilforholda blir betre når brukarane har vore i kontakt med rehabiliteringsteam eller ulike former for rehabiliteringsinstitusjonar.

Rekruttering

Kommunane blei bedne om å oppgi om det er vanskeleg å rekruttere personell til å delta i verksemda. Situasjonen synest å vere svært ulik mellom kommunane. I fire av ti kommunar blir situasjonen karakterisert som vanskeleg eller svært vanskeleg. Fysioterapeutar, ergoterapeutar og sjukepleiarar peikar seg ut som særleg vanskelege å rekruttere. I tre av ti kommunar er situasjonen tilfredsstillande, medan om lag ein tilsvarande prosentdel ser på tilhøva som gode eller svært gode for rekruttering av dei faggruppene som kommunen har behov for.

Dei minste kommunane rapporterer om større vanskar enn andre, medan bydelane i storbyane gjennomgåande opplever situasjonen som god. Det er ingen systematiske skilnader mellom mellomstore kommunar (2 500-9 999 innbyggjarar) og store kommunar (over 10 000 innbyggjarar).

Individuelle planar

Kommunane blei bedne om å oppgi kva slags skriftlege individuelle planar som blir utarbeidde. Rundt tredjeparten av kommunane oppgir at ein aldri har laga noko form for skriftlege planar.

Individuell planlegging synest å vere mindre utbreidd i helse- og sosialsektoren enn i undervisningssektoren. Opplæringsplanar for funksjonshemma barn og unge med lærevanskar er den type plan som oftast blir utforma. Som regel blir slike planar utforma som reine sektorplanar. Individuelle rehabiliteringsplanar for vaksne synest å bli utarbeidd sjeldnare enn habiliteringsplanar for barn og menneske med psykisk utviklingshemming.

Østlandsforskning peikar vidare på at det finst ein utprega munnleg kultur i kommunane, dvs at skriftleg utarbeidde mål og tiltak er lite utvikla. Individuelle rehabiliteringsplanar blir sjeldan utarbeidd av kommunar utan noko form for systematisk organisering av arbeidet, til dømes gjennom teamorganisering.

Ansvarsgrupper

Heile 86 prosent av kommunane har nytta ansvarsgrupper for barn. Ansvarsgrupper, samansett av dei fagpersonane som har mest kontakt med brukaren, er langt vanlegare for funksjonshemma barn, og til dels for vaksne menneske med psykisk utviklingshemming, enn for vaksne med andre funksjonshemmingar eller kroniske lidingar. Den kvalitative delen av undersøkinga tyder på at det ofte manglar ein administrativ overbygning på systemnivå for å kunne koordinere verksemda med ansvarsgrupper.

Overordna kommunal planlegging

Kvar fjerde kommune oppgir å ha ein vedteken overordna plan for rehabiliteringsverksemda eller ein felles plan for både rehabilitering og habilitering. 11 prosent av kommunane oppgir at verksemda er teken inn som del av helse- og sosialplanen. Det er meir uvanleg med eigne delplanar for habilitering. Kommunestorleiken har mykje å seie for om ein har politisk vedtekne planar eller ikkje.

Fire av ti kommunar oppgav våren 1997 at rehabiliteringsplan er under arbeid eller er utarbeidd, men ikkje vedteken politisk. Dette kan indikere at kommunane er i ferd med å satse breiare på dette feltet. Det er få kommunar utan noko form for teamorganisering som har politisk vedtekne planar. Det er også positive samanhengar mellom å ha team og å ha utarbeidd planar. Kommunar med eigne habiliteringsteam og rehabiliteringsteam har oftare enn andre kommunar eigne habiliteringsplanar og rehabiliteringsplanar.

Kvar tredje kommune oppgir å ha henta erfaring og inspirasjon frå såkalla føregangs- eller forsøkskommunar, mellom anna frå prosjekt innanfor modellforsøket til Statens helsetilsyn.

Brukarmedverknad

Kommunane blei bedne om å oppgi i kva grad brukarane deltek i utforminga av sitt eige individuelle tilbod. Materialet kan indikere noko om kor ofte kommunen prøver å sette i verk brukarmedverknad, og ikkje om korleis medverknaden fungerer sett frå brukarane si side.

Det blir oppgitt etter måten høge frekvensar. Til dømes oppgir 41 prosent av kommunane at brukarane ofte deltek i utforminga av eigne tiltaksplanar. Heile 90 prosent av kommunane oppgir at pårørande som oftast deltek i barnet si ansvarsgruppe. Dette er personellet sine vurderingar av ulike former for deltaking; brukarane er ikkje spurde i denne undersøkinga.

Funna indikerer at arbeidet med brukarmedverknad har hatt større gjennomslagskraft i habiliteringsarbeidet i forhold til barn og menneske med psykisk utviklingshemming, spesielt gjennom metoden med ansvarsgrupper, enn i rehabiliteringsarbeidet elles. Samstundes blir det signalisert at eit fleirtal av kommunane har ein lite konsekvent eller manglande politikk i forhold til å trekkje brukarane med.

Materialet viser elles at både kommunestorleiken og graden av systematikk i det tverrfaglege arbeidet (teamorganisering) har mykje å seie for kor mykje brukarane blir involverte.

Undersøkinga inneheldt også spørsmål om korleis brukarorganisasjonane har medverka i den overordna planlegginga av rehabiliteringsverksemda i kommunen. I kommunar der planar er utvikla, synest medverknaden å ha vore låg. I 39 prosent av kommunane har det ikkje vore nokon kontakt med brukarorganisasjonane. I ein tredjepart av kommunane har organisasjonane vore inne som høyringsinstans, medan dei har delteke aktivt i planarbeidet i ein av fem kommunar.

I kva grad kommunane er fornøgde med rehabiliteringsarbeidet

Kommunane blei bedne om å gi ei samla vurdering av verksemda med omsyn til kva ein har ønskt å oppnå innanfor rehabilitering og habilitering.

Kommunane vurderer totalsituasjonen som mest tilfredsstillande for habiliteringsverksemda. Det er dei minste og største kommunane og bydelane i storbyane som er minst fornøgde med eiga verksemd. Kva høve kommunen har til å rekruttere fagpersonell, og til dels kva omfang det er av ledige stillingar i kommunen, har ein klar samanheng med om kor vidt ein er fornøgd eller ikkje.

Den sterkaste faktoren for å kunne forklare skilnader i kor fornøgde kommunane er med si eiga verksemd, er kor velordna organiseringa er og kor planmessig arbeidet er lagt opp. Av dei kommunane som har både team, koordinator og politisk vedtekne planar, og som tar i bruk ansvarsgrupper i tillegg til individuelle rehabiliteringsplanar, er det ein svært høg prosentdel som er fornøgde med arbeidet. Samstundes blir det avdekt at dess færre av desse verkemidla som eksisterer i kommunane, dess mindre fornøgd er ein med totalsituasjonen.