11 Erfaringsoverføring

11.1 Dagens erfaringsoverføring

Utvalget kjenner ikke til at det i de enkelte rederier eller i hurtigbåtnæring er utviklet noen database for erfaringsoverføring av hendelser på eller med hurtigbåter.

Utvalget er imidlertid kjent med at hurtigbåtnæringen, både på land- og sjøsiden, er opptatt av hva man kan lære av hendelser og hvordan man kan unngå at samme eller liknende hendelser inntreffer igjen. Skal man klare det må næringen vite hva som har skjedd. I den forbindelse kan en utvikle rapporteringsrutiner for erfaringsoverføring av hendelser. Det antas at det vil være relativt enkelt å opprette rutiner som fanger opp rapportpliktige hendelser, d.v.s. ulykker. Like enkelt vil det imidlertid ikke være å opprette rutiner som fanger opp ikke-rapportpliktige hendelser som ikke har medført skade eller fått noen konsekvenser, f.eks. nestenulykker som skyldes menneskelige feil, mangelfulle kontrollrutiner, feil og/eller svakheter ved navigasjonshjelpemidler, manøversystemer, løfteanordninger, redningsutstyr, bemanningens størrelse og sammensetning m.v.

Poenget er at hendelsene, både de rapportpliktige og ikke-rapportpliktige, må bli bearbeidet, systematisert og gjort tilgjengelig for alle hurtigbåtoperatørene, rederiene og andre som kan påvirke rammebetingelsene for hurtigbåtdrift. Det er naturlig først å lage reaksjonsmønster og erfaringsoverføring for ulykkeshendelsene før en går videre og utvikler et system for erfaringsoverføring av hendelser og nestenulykker.

Besetningene på hurtigbåtene synes å være særlig opptatte av at:

• de blir sikret full anonymitet ved innrapportering

• databasen blir lagt til en nøytral instans som partene har tillit til

• det blir utviklet relevante regler for bl.a. å hindre misbruk av innkomne data.

For øvrig vises til pkt 11.2. om erfaringsoverføring i IMO og pkt 11.3. om DAMA

11.2 Erfaringsoverføring i IMO

I en årrekke har IMO hatt en egen gruppe for å ta seg av ulykkesstatistikk: Steering Group on Casualty Statistics (SGCS). På grunn av knappe ressurser har imidlertid IMO's statistikker vært mangelfulle bl.a ved kun å dekke tankskip og fiskefartøy. De senere årene har Lloyds Register hatt oppgaven med å samle informasjon samt utarbeide statistikker for tankskip. En mangel ved statistikkene har vært at de ikke viser ulykkesårsaker, kun ulykkes­kategori. De senere årene har man dessuten blitt klar over at underlagsmaterialet for statistikkene er mangelfullt ved at det er underrapportering fra visse land og geografiske områder.

SOLAS pålegger det enkelte medlemsland å undersøke samt rapportere til IMO vedrørende visse alvorlige ulykker med SOLAS-skip. Reglene er forholdsvis uklare, men IMO mottar et betydelig antall ulykkesrapporter pr. år. Hittil har imidlertid disse rapportene vært lite grundig behandlet av IMO-systemet. Det utarbeides oversikter basert på rapportene, men det foretas ingen grundig vurdering av hver enkelt rapport.

IMO har besluttet at det skal utarbeides planer for et revidert og mere systematisk/omfattende opplegg for behandling av ulykkesinformasjon i IMO. Planleggingen av et slikt system startet i SGCS, men ble senere overført til den nye underkomitéen Flag State Implementation. Det reviderte opplegg som planlegges, vil omfatte alle SOLAS-skip og vil bli basert på følgende to separate elementer:

• Casualty analysis av de mest alvorlige ulykkene, basert på ulykkesundersøkelser og -rapporter fra de enkelte medlemsland.

• Casualty statistics basert på en database som bør etableres/drives av IMO, og der informasjonene fremskaffes av de enkelte medlemsland.

Som en del av Casualty analysis forutsettes at samtlige ulykkesrapporter vil bli nøye gjennomgått, og vil bli fordelt til relevante komitéer/underkomitéer slik at disse kan se relaterte ulykker i sammenheng og trekke ut erfaring vedrørende IMO's regelverk. Når planene for et nytt opplegg er fullført, vil disse bli forelagt MSC for endelig vedtak.

For fiskefartøy foreslås det videreført uforandret – inntil videre nåværende IMO-opplegg.

11.3 DAMA

Databank til sikring av maritime operasjoner (DAMA) ble opprettet i 1983 i samarbeid mellom Sjøfartsdirektoratet, Kystverket og Det norske Veritas, og drives av disse tre partene i fellesskap.

Formålet med DAMA er å presentere systematiske opplysninger om ulykkeshendelser og årsaksforhold i en databank, som kan brukes i arbeidet med å bedre sikkerheten til sjøs, slik at man kan fremskaffe grunnlag til å utvikle, beslutte og gjennomføre sikkerhetsforbedrende tiltak til beste for liv, miljø og verdier. Videre er målsettingen å utarbeide årlig ulykkes­statistikk og å spre informasjon om ulykker og risikoreduserende tiltak i maritime miljøer og organisasjoner.

De tre samarbeidspartene har hver for seg sine formål med DAMA:

Sjøfartsdirektoratets formål med DAMA er blant annet å få en detaljert oversiktlig fordeling over de forskjellige typer ulykker og deres årsaksforhold og omstendigheter, og på bakgrunn av analyser av dette, søke å sette inn mer presise og effektive tiltak i det ulykkesforebyggende arbeid. I DAMA blir også registrert et resymé i klartekst av hver enkelt hendelse.

Kystverket ønsker å bruke DAMA til å klarlegge ulykkesbelastningen langs kysten og på utvalgte steder av den, sett i sammenheng med den trafikkbelastning som finnes i området.

Det norske Veritas ønsker primært å nytte DAMA i sitt arbeide med å utvikle regler og nye klassetjenester og andre tiltak som kan bedre sikkerheten, herunder vurdering av risiko­reduserende tiltak mot ulykker som følge av mann-maskin problemstillinger.

Sjøfartsdirektoratet er ansvarlig for ­DAMA's drift og vedlikehold. Sjøfartsinspektørene, som myndighetenes representanter, rapporterer til Sjøfartsdirektoratet de relevante opplysninger, som er basert på inspeksjoner, avhør, sjøforklaringer og ulykkeskommisjoner. Det er hovedsakelig rapportpliktige hendelser som blir registrert i databanken. Nestenulykker blir bare registrert i den utstrekning de blir innberettet til en av sjøfartsinspektørene. Hendelser som inntreffer på utenlandske fartøyer i norske farvann blir også registrert.

Sjøfartsdirektoratet, Kystverket og Det norske Veritas utgir i fellesskap en egen rapport om DAMA. Rapporten utgis hvert år og heter DAMA – Statistikk for sjøulykker. Imidlertid blir ingen hendelser som inntreffer på eller med utenlandske skip tatt med i rapporten. For eks. er ikke ulykken med Sea Cat med i rapporten, siden det var Bahamas-registrert. Når det gjelder Scandinavian Star inntraff ulykken utenom norsk farvann og er derfor ikke registrert i DAMA.

Hurtiggående fartøyer er i DAMA inndelt i følgende aktuelle fartøystyper:

• Luftputefartøyer (Luftputefartøyer finnes p.t. ikke i Norge)

• Katamaraner, Trimaraner, Hydrofoilfar­tøyer (Det finnes p.t. kun ett hydrofoilfartøy i Norge)

• Andre små passasjerskip og ferger. Lege- og skyssfartøyer som ofte kommer under betegnelsen hurtiggående fartøyer, d.v.s. fartøyer som kan oppnå en hastighet på 20 knop eller mer, er ikke skilt ut fra andre små passasjerskip og ferger.

11.4 Tilstandskontroll skrog

I forbindelse med klassing av nye fartøy og skrogkontrollen, bør det utarbeides en liste over de mest kritiske styrkedeler av skroget. Denne bør inngå i rederiets driftssystem slik at fartøyets besetning inspiserer slike deler av skroget med jevne mellomrom og under enhver omstendighet når fartøyet har vært utsatt for høye belastninger f.eks. etter for store bølgebelastninger. Etter hvert som driftssystemer, jf. pkt. 8.1., iverksettes i det enkelte rederi, vil dette redusere behovet for kontroll fra myndigheter og klasse.

11.5 Tilstandskontroll ­maskineri (Fartsskriver)

Det har de siste 5-10 år stadig vært et problem for hurtigbåtindustrien at skadefrekvensen på maskineriet har vært relativt stor. Dette har i første rekke ført til store utgifter for rederier og forsikring. Skader og hurtig slitasje på hovedmotoren har bidratt mest i denne sammenheng.

Årsaken til de mange havarier og den høye skadefrekvens kan være at motorenes konstruksjon ikke har vært god nok for den aktuelle bruk eller at motorene har vært belastet ut over det de er godkjent for.

Klasseselskapene har etter gjennomgang av sitt regelverk for hurtigbåter, søkt å løse dette ved å innføre forskjellige anvendelsesgrupper for motorene.

Etter de nye reglene ville f.eks. motorene bli sertifisert for en av de tre følgende driftsformer:

• Kontinuerlig ytelse

• Kontinuerlig + høy ytelse

• Kontinuerlig + ekstrem ytelse

Hensikten med å innføre forskjellige anvendelsesgrupper er å gi mulighet for å sette forskjellige krav til utstyret avhengig av driftsform.

Et neste skritt ville kunne være å sette krav til at driftsformen skal registreres/overvåkes. Hensikten vil være å kunne verifisere at den faktiske operasjon av utstyret er i henhold til forutsetningene i sertifikatet. En form for fartsskriver slik vi kjenner den fra flyindustrien vil trolig kunne dekke et slikt behov.

Data fra en slik fartsskriver vil kunne gi informasjon om:

• Hvorledes driftskarakteristikken faktisk har vært over tid

• Hvilken driftsform de enkelte motortyper er egnet for eller ikke egnet for

• Aktuell operasjon ved et eventuelt havari, kollisjon, grunnstøting o.l.

Det finnes i dag motorprodusenter som har utviklet eller utvikler slike fartsskrivere.

11.6 Tilbakemelding fra båt til rederi – taleregistrator

I Hong Kong krever myndighetene at båtene utstyres med taleregistrator og at denne sendes myndighetene hver dag med melding om hvorvidt det har skjedd noe ureglementert.

Systemet har mange fordeler, bl.a.:

• bevirke forsvarlige brorutiner

• forhindre unødvendige forstyrrelser på broen

• gi opplysning som kan være nyttig for å finne årsakssammenheng ved ulykker og nesten-ulykker

Ved å få et felles opplegg til systematisert gjennomgang av alle nesten-ulykker hvor opplysningene blir anonymisert og distribuert til alle hurtigbåtrederier, vil et slikt system kunne bidra til at man lærer av hverandres feil og på den måten redusere faren for ulykker. Systemet må ses i sammenheng med pkt. 11.1. Dagens erfaringsoverføring.

11.7 Utvalgets konklusjon og anbefaling

• Utvalget anbefaler at Sjøfartsdirektoratet og klasseselskapene arbeider videre med forslaget i pkt. 11.4., tilstandskontroll skrog.

• Utvalget anbefaler at Sjøfartsdirektoratet og klasseselskap i samarbeid med næringen arbeider videre med pkt. 11.5., tilstandskontroll maskineri.

• Utvalget anbefaler at Sjøfartsdirektoratet arbeider videre med pkt. 11.6., tilbakemelding fra båt til rederi – taleregistrator, i samarbeid med næringen.