9 Behandling av kostnadsforskjeller mellom helseforetakene

9.1 Hvorfor kompensere for kostnadsforskjeller?

Utvalget har i kapittel 8 beskrevet sin behandling av problemstillinger knyttet til regionale variasjoner i behov for spesialisthelsetjenester. I dette kapitlet diskuterer utvalget i hvilken grad man også skal kompensere de regionale helseforetakene for forskjeller i kostnadsnivå. Det er store variasjoner mellom helseforetak både i kostnader per behandlet pasient, kostnader per liggedøgn og kostnader per DRG-poeng. Ifølge SAMDATA varierte kostnad per DRG-poeng ved somatiske akuttsykehus fra om lag 27.000 kroner (Sykehuset Telemark HF) til nær 44.000 kroner (Helse Finnmark HF) i 2006. Dette innebærer at kostnadsnivået ved det mest kostbare sykehuset ligger om lag 60 pst. over nivået ved det minst kostbare. Utvalget mener at disse forskjellene ikke alene kan forklares ut fra forskjeller i produktivitet.

Forskjeller i kostnadsnivå kan oppstå pga. strukturelle faktorer, regionale lønnsforskjeller 1, størrelse, rekrutteringsmuligheter, turnover, akuttberedskap osv. I tillegg har helseforetakene lovpålagte oppgaver ut over pasientbehandling som forskning, utdanning og pasientopplæring. Disse vil dels kreve egne ressurser, men vil også kunne påvirke kostnadene ved pasientbehandlingen. Dette gjør det vanskelig å vurdere kostnadene ved de ulike aktivitetene isolert fra hverandre.

Kostnadsforskjeller mellom helseforetak skal ikke nødvendigvis ha betydning for fordeling av inntekter mellom de regionale helseforetakene. Dersom det imidlertid er systematiske forskjeller i kostnadsnivå mellom de fire regionale helseforetakene betyr det at helseforetak med høyt kostnadsnivå vil kreve mer ressurser enn helseforetak med lavt kostnadsnivå for å kunne gi samme behovsdekning. I en inntektsfordelingsmodell vil det dermed være nødvendig å kompensere for noen, men ikke nødvendigvis alle forskjeller i kostnader. Dette reiser to problemstillinger; for det første hvilke faktorer man ønsker å kompensere for, for det andre hvordan man skal beregne hvor stor denne kompensasjonen skal være. I sin tilnærming til dette har utvalget basert seg på tidligere norske analyser, men også gjennomført supplerende egne analyser.

9.2 Tidligere analyser

9.2.1 NOU 2003: 1

Kittelsen, Piro og Magnussen (2002) gjennomførte på oppdrag fra Hagen-utvalget en analyse av sammenhengen mellom sykehusenes kostnader og forskning, utdanning og reisetid. I analysene estimeres en kostnadsfunksjon, hvor totale kostnader er en funksjon av aktivitetsnivået i seks ulike produktkategorier og hvor forskningsaktivitet, utdanningsaktivitet og reisetid inngår som «tilleggsvariabler». Analysens styrke er at den baseres på et økonomisk teoretisk fundament, dens svakhet at resultatene påvirkes til dels kraftig av funksjonsform, estimeringsmetode og operasjonalisering av variabler. Forfatterne konkluderer også selv med at analysen er velegnet til å si noe om retningen av de ulike variablene, men i mindre grad egnet til å si noe om størrelsen. Resultatene kan oppsummeres som følger:

• Forskningsaktivitet påvirker kostnadene, og kostnadene ved artikkelproduksjon er forskjellige fra kostnadene ved doktorgradsproduksjon.

• Verken medisinerstudenter eller studenter fra andre helsefag ga i disse analysene statistisk signifikante utslag på kostnadene.

• Turnuskandidater og assistentleger bidrar positivt til kostnadene.

• Reisetidsvariabelen ga ikke klare effekter på kostnadene.

I forslaget til kostnadsnøkler fra Hagen-utvalget skjer den eneste kompensasjon for kostnadsforskjeller gjennom inkludering av et reisetidskriterium som teller 4 pst. i kostnadsnøkkelen for somatikk. Det foretas ikke noen kompensasjon for forskjeller i kostnader ved produksjon av tjenester innen psykisk helsevern.

9.2.2 Regionale analyser

Flere regionale helseforetak har modeller for fordeling av sine inntekter som bygger på samme prinsipper som den nasjonale inntektsfordelingsmodellen. Som grunnlag for disse modellene er det gjort et omfattende analysearbeid, også med sikte på å forklare forskjeller i kostnader mellom helseforetakene (Hagen, 2004, Kaarbøe, 2005, Hagen, 2007, Kaarbøe, 2007). Felles for disse analysene er at de tar sitt utgangspunkt i gjennomsnittlige kostnader per DRG-poeng, og søker å forklare variasjoner i disse gjennom et sett variabler som dels fanger opp strukturelle forhold (akuttberedskap, størrelse), dels omfanget av andre aktiviteter (forskning og utdanning) og dels pasientsammensetning (langtidsliggere, poliklinikk). Gjennomgående finner man i disse analysene:

• Omfanget av forsknings og utdanningsaktivitet påvirker behandlingskostnadene i retning av høyere kostnad per DRG-poeng.

• Omfanget av akuttberedskap påvirker behandlingskostnadene i retning av høyere kostnad per DRG-poeng.

• Det gjenstår forskjeller i kostnadsnivå mellom helseforetakene som ikke fanges opp av analysene, men som antas å være et uttrykk for strukturelle forhold som ligger utenfor helseforetakenes egen kontroll.

I de regionale budsjettmodellene har man derfor i stor grad landet på en løsning hvor man baserer kompensasjon for kostnadsulemper dels på de empiriske analysene og dels på skjønn. Anvendelse av skjønn er knyttet til tre forhold: For det første i hvilken grad man justerer resultatene fra de empiriske analysene. For det andre i hvilken grad man i tillegg til den kostnadskompensasjonen som følger av de empiriske analysene legger på tilskudd til å dekke særskilte oppgaver eller strukturkostnader som man antar ikke fanges opp i modellen. For det tredje hvor stor andel av inntektene som fordeles ut fra kostnadsforskjeller, og hvor stor del som fordeles ut fra behovsanalyser.

9.3 Utvalgets analyser

9.3.1 Forhold som påvirker kostnadene

Utvalget har gjennomført analyser etter samme prinsipp som de regionale analysene beskrevet i kapittel 9.2.2. Analysene har vært avgrenset til somatisk sektor. Hensikten har vært å avdekke eventuelle systematiske sammenhenger mellom gjennomsnittlig kostnadsnivå og faktorer som kan inkluderes i en inntektsfordelingsmodell. Analysene er ikke egnet til å avdekke kausalitet, det kan med andre ord ikke nødvendigvis sluttes av disse at «faktor X fører til høyere/lavere enhetskostnad». Analysene gir imidlertid et bilde av i hvilken grad ulike faktorer systematisk samvarierer med kostnadsnivå. Analysene er basert på data over aktivitet og kostnader for perioden 2003 til 2005. For å unngå at tilfeldige svingninger i kostnadsnivå gir store utslag er det benyttet gjennomsnittstall for disse tre årene. Som mål på aktivitet har utvalget benyttet DRG-poeng etter samme prinsipp som i analysene av behov (se kapittel 8.1). I analysene inngår data fra 29 helseforetak. Det har dessverre ikke vært mulig å benytte data på sykehusnivå. En rekke helseforetak leverer ikke i dag regnskap på et så detaljert nivå.

Ideelt sett ville utvalget ha ønsket å gjøre separate analyser av kostnader knyttet til pasientbehandling, forskning og utdanning. Dette er ikke mulig, primært fordi vi ikke har et datagrunnlag som gjør at vi presist kan skille kostnadene ved de ulike aktivitetene fra hverandre. Det kan også diskuteres om det gir teoretisk mening å skille disse kostnadstypene; i mange tilfeller vil forskning, utdanning og pasientbehandling være tre produkter som springer ut av samme ressursinnsats. I sine analyser har utvalget likevel, så langt mulig, forsøkt å isolere kostnadene knyttet til pasientbehandling. Dette er gjort ved at tilskudd og inntekter til forskning og utdanning er holdt utenfor kostnadsbegrepet. Utvalget understreker imidlertid at det ikke er mulig å gjøre dette på en fullt ut tilfredsstillende måte med dagens datagrunnlag. I kapittel 10 gjengir utvalget resultatene av en analyse utført av NIFU STEP som beregner kostnader til forskning på regionalt nivå. Utvalget har imidlertid ikke hatt tilgang til tall på helseforetaksnivå.

Følgende faktorer ble i analysene inkludert som mulig forklaring på observerte kostnadsforskjeller:

Størrelse.Det er en omfattende, om enn ikke konkluderende, litteratur rundt mulighetene for stordriftsfordeler i sykehus. De fleste diskusjoner har vært knyttet til det «optimale sengetallet», med andre ord har størrelsesbegrepet vært relatert til antall senger. Etter hvert som omfanget av poliklinikk og dagbehandling øker er dette mindre relevant. Et annet problem knyttet til skaladiskusjonen er forholdet mellom størrelse og aktivitetsbredde. Formelt vurderes stordriftsfordeler under forutsetning av at aktivitetssammensetningen er den samme uavhengig av størrelse. Det betyr at kostnadsnivået kan være forskjellig for to «like store» sykehus, dersom aktivitetssammensetningen er forskjellig. I et sykehus med stort innslag av utstyrskrevende behandling vil vi f.eks. vente at det er større rom for stordriftsfordeler (bedre utnytting av utstyr) enn i sykehus hvor pasientbehandlingen er mer arbeidsintensiv. Endelig er det også viktig (om enn ikke utbredt) å skille mellom stordriftsfordeler på kort og lang sikt. På kort sikt vil kapitalbeholdningen være mer eller mindre gitt, og det betyr at sykehusene ved økt aktivitet vil kunne oppleve at marginalkostnadene er høyere enn de vil være etter at man har foretatt en langsiktig tilpasning av kapitalen.

Utvalget vil påpeke at størrelse ikke bare har betydning gjennom mulige stordriftsfordeler, men også kan virke gjennom smådriftsulemper. Slike ulemper kan være knyttet til store faste kostnader ved beredskap, til rekrutteringsproblemer og tilhørende kostnader ved høy turnover og/eller vikarutgifter, høye kapitalkostnader etc. Det har vist seg vanskelig å avdekke systematiske smådriftsulemper gjennom denne typen analyser som her er foretatt. Manglende data på sykehusnivå gjør f.eks. at vi ikke klarer å identifisere de små sykehusene i analysene. At man gjennom analyser på et materiale bestående av helseforetak ikke klarer å fange opp smådriftsulemper innebærer imidlertid ikke at slike ikke er tilstede. Utvalget kommer tilbake til dette i kapittel 9.3.2.

I mandatet heter det at utvalget skal ta hensyn til «strukturelle forhold som for eksempel bosettingsmønster og reisetid». Lang reisetid og spredt bosettingsmønster vil kunne gi høyere kostnader fordi; i) det er nødvendig med en mer spredt akuttberedskap, ii) det vil være mer bruk av innleggelse enn dagbehandling, iii) en desentralisert sykehusstruktur gir høyere faste kostnader per pasient, iv) lang reisetid øker terskelen for kontakt med spesialisthelsetjenesten og kan gi mer ressurskrevende pasienter. Lang reisetid og spredt bosettingsmønster vil selvsagt også påvirke kostnadene knyttet til økt behov for pasient- og syketransport. Dette behandler utvalget for seg i kapittel 8.1.4.

I utvalgets analyser er reisetid målt som gjennomsnittlig reisetid fra kommunesentrum i kommunene i helseforetaksområdet til nærmeste akuttsykehus. Det inkluderes også et mål på bosettingsmønster, målt som befolkning i helseforetaksområdet per arealenhet. Endelig har utvalget i sine analyser forsøkt flere måter å fange opp kostnader ved akuttberedskap: Både antall akuttsykehus per helseforetak, antall akuttsykehus per DRG-poeng og antall akuttsykehus per innbygger i helseforetaksområdet er i analysene benyttet som et mål på akuttberedskap.

I tråd med tidligere analyser har også utvalget inkludert variabler som skal fange opp forsknings- og utdanningsaktiviteten. Forskningsaktivitet måles som antall forskningspoeng, der forskningspoeng beskrives ved summen av to komponenter: Antall artikler i vitenskapelige publikasjoner (multiplisert med en (veid) «impact-factor») og antall doktorgrader. Tallmaterialet er det samme som benyttes i fordeling mellom staten og regionale helseforetak. Forskningsaktiviteten normeres mot antall DRG-poeng. Utdanningsaktiviteten er fanget opp gjennom antall assistentleger og antall turnuskandidater, og i ett alternativ som summen av disse. Det har dessverre ikke vært mulig å finne data over praksisutplassering for høyskole- og universitetskandidater på helseforetaksnivå. Utdanningsaktiviteten normeres mot antall DRG-poeng.

Både forskning og utdanning er lovpålagte oppgaver. Forskningen finansieres dels gjennom basisbevilgningen, dels gjennom eksterne inntekter og dels gjennom øremerkede tilskudd. Utdanningsaktiviteten finansieres i hovedsak gjennom basisbevilgningen med unntak av et mindre tilskudd til turnuskandidater. Utvalget vurderer at disse aktivitetene kan gi opphav til to typer kostnader. For det første vil det være en direkte ressursbruk knyttet til gjennomføringen av selve utdannings- og forskningsaktiviteten. For det andre vil disse aktivitetene kunne påvirke behandlingskostnadene. Utvalget diskuterer finansiering, omfang og fordeling av forskning og utdanning nærmere i kapittel 10. I denne sammenhengen er problemstillingen om, og ev. i hvilken grad, disse aktivitetene påvirker kostnadene til pasientbehandling.

Utvalgets analyser er oppsummert i tabell 9.1.

Reisetid er den variabel som systematisk og uavhengig av hvordan de andre variablene måles samvarierer med helseforetakenes enhetskostnader. Utvalget vil anta at man gjennom denne variabelen fanger opp kostnadsulemper som bl.a. kan knyttes til en desentralisert akuttberedskap.

Forskningsaktivitet per DRG-poeng, altså forskningens relative andel av den samlede aktiviteten 2 samvarierer også med helseforetakenes enhetskostnader. Dette resultatet er også uavhengig av hvordan forskningsandelen måles, men ikke uavhengig av hvilke helseforetak som inngår i analysen. Fordelingen av forskningspoeng mellom helseforetakene er svært skjev. De fem helseforetakene med høyest aktivitet står for 83 pst. av samlet antall forskningspoeng i vårt materiale, og Rikshospitalet/Radiumhospitalet alene står for nær 40 pst.

Utvalget gjengir i kapittel 10 hovedresultatene fra en kartlegging NIFU STEP har gjort av kostnader til forskning i de regionale helseforetakene. Denne kartleggingen viser at nær 2/3 av kostnadene påløper i Helse Sør-Øst. For øvrig viser kartleggingen at den regionale fordeling av kostnader til forskning i all hovedsak følger den regionale fordeling av forskningspoeng. Samtidig viser kartleggingen at de regionale helseforetakene, og særlig Helse Sør-Øst dekker en stor andel av de direkte kostnadene knyttet til forskning selv. Det er derfor ikke usannsynlig at den positive sammenhengen mellom forskningsaktivitet og kostnadsnivå reflekterer at det kostnadsbegrepet som er benyttet i analysene inneholder deler av de direkte kostnadene knyttet til forskning.

Utdanningsaktivitet per DRG-poeng, altså utdanningens relative andel av den samlede aktiviteten 3 synes også å samvariere med helseforetakenes enhetskostnader. Dette resultatet er i analysene noe mer avhengig av hvordan vi måler utdanningsaktiviteten. Det er i hovedsak antall turnuskandidater per DRG-poeng som i analysene gir høyere kostnader. Videre er denne variabelen ikke statistisk signifikant dersom man måler utdanningsaktivitet som andel assistentleger og turnuskandidater i forhold til samlet antall leger eller også i forhold til samlet antall årsverk.

Utvalget har ikke oversikt over utdanningsaktiviteten i de enkelte helseforetakene. Som det framgår av oversikten i kapittel 10.2.1 er imidlertid utdanningsbelastningen klart høyere i Helse Nord og Helse Midt-Norge enn i Helse Vest og Helse Sør-Øst. Det er ikke mulig for utvalget å si om effekten av utdanningsvariabelen skyldes at det er en underfinansiering av de direkte utdanningskostnadene eller om utdanningsaktiviteten medfører høyere behandlingskostnader.

9.3.2 Utvalgets vurderinger

9.3.2.1 Hva utvalget vil kompensere for

Utvalget finner det godt dokumentert at sykehusenes kostnadsnivå påvirkes av reisetid til sykehus. Utvalget vil også påpeke at reisetid, under dagens rammebetingelser, er en variabel helseforetakene bare i noen grad kan påvirke, og vil derfor anbefale at helseforetakene kompenseres for kostnadsulemper knyttet til lang reisetid.

Utvalget finner det også godt dokumentert at helseforetakenes kostnadsnivå øker med økende forskningsaktivitet. Utvalget er usikre på i hvilken grad de beregnede effektene av forskning faktisk skyldes økte behandlingskostnader og i hvilken grad de skyldes at forskningsaktiviteten ikke er fullfinansiert. Utvalget henviser til diskusjonen av finansiering av forskning i kapittel 10, og men anbefaler også her at det gis en kompensasjon for antatte kostnadsulemper ved pasientbehandlingen som kan knyttes til forskning.

Tilsvarende finner utvalget det også dokumentert at helseforetakenes kostnadsnivå øker med økt omfang av utdanning. For finansiering av de direkte kostnadene knyttet til utdanning henviser utvalget til kapittel 10. På bakgrunn av de analysene som utvalget har gjennomført anbefaler utvalget imidlertid at det kompenseres for kostnadsulemper knyttet til utdanning.

9.3.2.2 Hvilke tjenestetyper skal gjøres gjenstand for kostnadskompensasjon

Utvalget vil peke på at de analyser som er utført er avgrenset til analyser av kostnadsforskjeller for somatiske spesialisthelsetjenester. Utvalget har i kapittel 8 analysert behov for fire tjenestetyper, og vil i kapittel 10 nærmere diskutere finansiering av utdanningsaktiviteten og forskningsaktiviteten. Spørsmålet her blir hvorvidt de analyser som er utført av forskjeller i kostnader knyttet til somatiske tjenester uten videre kan/bør anvendes på de andre tjenesteområdene.

Det eksisterer i dag ikke data som gjør det mulig å gjennomføre tilsvarende analyser av behandlingskostnader for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Utvalget vurderer imidlertid at både faktorene reisetid (akuttberedskap), forskning og utdanning vil måtte antas å påvirke kostnadene ved pasientbehandling innen psykisk helsevern i samme retning som for somatisk sektor. Utvalget mener derfor at de kostnadsforskjellene som avdekkes for somatiske tjenester også må antas å være til stede innen psykisk helsevern. Når det gjelder tverrfaglig spesialisert rusbehandling er utvalget mer i tvil i hvilken grad det kan dokumenteres kostnadsulemper knyttet til forholdene akuttberedskap, forskning og utdanning. Utvalget velger likevel å anvende kostnadsindeksen også på tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Kostnadsnøkkelen for prehospitale tjenester, slik den er beskrevet i kapittel 8.1.5 inneholder allerede en kompensasjon for forskjeller i kostnadsnivå.

9.3.2.3 Størrelsen på kompensasjonen

Utvalget har diskutert ulike tilnærminger til fastsettelse av størrelsen på kostnadskompensasjonen. Et første alternativ er å basere forslaget på resultatene av den gjennomførte regresjonsanalysen. Dette innebærer at man kompenserer for de kostnadsulemper som følger av estimatene for reisetid, forskning og utdanning. Et andre alternativ vil være å beregne en kostnadsindeks som dels baseres på resultatene fra kostnadsanalysene, men som også åpner for en skjønnsmessig justering av forhold hvor utvalget er usikre på resultatene fra analysene. Dette vil i stor grad være likt de prosessene som har vært gjennomført i de regionale inntektsfordelingsmodellene. Et tredje alternativ vil være å se helt bort fra regresjonsmodellene, og fastsette en kostnadsindeks kun basert på skjønnsmessige vurderinger. En slik indeks kan f.eks. være et vektet gjennomsnitt mellom faktiske kostnader og det gjennomsnittlige kostnadsnivået i sektoren. Endelig kan et alternativ være å ta ut et beløp/andel fra den samlede rammen og fordele mellom de regionale helseforetakene etter en skjønnsmessig vurdering.

Utvalgets finner at de gjennomførte analysene dokumenterer en klar sammenheng mellom reisetid og kostnader knyttet til pasientbehandling. Utvalget antar at man med dette fanger opp deler av de kostnadsulempene som kommer som følge av en spredt akuttberedskap og også fanger opp ulemper knyttet til rekrutteringsproblemer, turnover og vikarkostnader. Utvalget viser til at flere andre land benytter reisetid som en kostnadskorrigerende faktor i sine inntektsfordelingsmodeller 4, og anbefaler at det i inntektsfordelingsmodellen tas høyde for reisetid slik de gjennomførte analysene viser.

Utvalget finner også at de gjennomførte analysene i stor grad dokumenterer en sammenheng mellom merkostnader i pasientbehandling knyttet til utdanning av leger (turnuskandidater) og legespesialister. Dersom utvalget anvender disse resultatene til å korrigere kostnadsindeksen, vil dette i hovedsak komme Helse Midt-Norge og Helse Nord til gode. Dette er i tråd med de regionale forskjeller i utdanningsbelastning som framgår av kapittel 10.2.1. Utvalget har imidlertid merket seg at størrelsen på de beregnede effektene av utdanning, og deres signifikans avhenger av hvordan utdanningsvariabelen måles. Utvalget velger derfor ikke å basere seg på regresjonsanalysene, men å foreta en skjønnsmessig vurdering av kompensasjon for kostnader knyttet til utdanning.

Utvalget er usikre på i hvilken grad de gjennomførte analysene fanger opp økte behandlingskostnader som følge av forskning og i hvilken grad de fanger opp de direkte forskningskostnadene. Utvalget viser til at fordelingen av forskningsaktiviteten er sterkt konsentrert til et mindre antall sykehus, samt at resultatene fra de statistiske analysene er svært følsomme for hvorvidt Rikshospitalet/Radiumhospitalet inkluderes. Dersom utvalget anvender resultatene fra regresjonsanalysene til å korrigere de regionale helseforetakenes kostnadsindeks vil dette i stor grad tilgodese Helse Sør-Øst og Helse Vest. Dette er i tråd med det forholdet mellom kostnader og inntekter til forskning som er beskrevet i kapittel 10. Det er imidlertid usikkert om man da korrigerer for kostnader knyttet til en høy forskningsaktivitet, snarere enn merkostnader i pasientbehandlingen pga. forskningsaktivitet, jf. diskusjonen i kapittel 10. Utvalget velger likevel å foreta en skjønnsmessig vurdering av kompensasjon for kostnader snarere enn å basere seg på resultatene fra de gjennomførte regresjonsanalysene. Dette er dels begrunnet i usikkerhet knyttet til resultatene fra de statistiske analysene, dels begrunnet med usikkerhet om hvorvidt disse kostnadene er knyttet til kostnader ved pasientbehandling eller er merkostnader ved forskning.

Utvalget vurderer at man gjennom å kompensere helseforetakene for de merkostnader som knyttes til reisetid, slik dette framkommer fra regresjonsanalysene, delvis vil fange opp ulemper knyttet til en desentralisert sykehusstruktur. Dersom det kun kompenseres for reisetid vil man imidlertid ikke fange opp det som må antas å være merkostnader knyttet til forskning og undervisning i særlig de store sykehusene. Utvalget anbefaler derfor også at man tar høyde for faktiske forskjeller i kostnadsnivå mellom helseforetakene. På den måten vil man også kunne fange opp kostnadsulemper knyttet til forskning og utdanning. Hvilken vekt som legges på kostnadsnivå, kun tatt høyde for reisetid, og faktiske kostnader vil være en vurdering som baseres på noe skjønn. Utvalget har valgt å anbefale en felles kostnadsindeks som skal anvendes på både somatiske tjenester, psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Denne beregnes med 55 pst. vekt på kostnadsnivået korrigert for reisetid og 45 pst. vekt på historiske kostnader.

Utvalgets forslag til kostnadsindeks er presentert i tabell 9.2. For å utjevne tilfeldige variasjoner er indeksen basert på et gjennomsnitt for årene 2003 til 2005 5. Tallene er også avrundet i halve prosentpoeng. Utvalget anbefaler at kostnadsindeksen låses til dagens nivå. Dersom dette ikke skjer vil en effektivisering i ett regionalt helseforetak medføre flytting av midler fra dette helseforetaket til de regionale helseforetak som ikke effektiviserer. Utvalget viser også til sitt forslag i kapittel 11, hvor kostnadskompensasjonen foreslås basert på hele (det forventede) aktivitetsnivået, ikke bare den delen som finansieres gjennom rammen.

Utvalget konstaterer at det med dagens datagrunnlag, og innen den tidsramme utvalget har hatt til rådighet, ikke har vært mulig systematisk å avdekke alle årsaker til variasjoner i kostnadsnivå mellom helseforetakene. Utvalget anbefaler derfor at det initieres et oppfølgende arbeid med tanke på å beskrive, dokumentere og analysere disse forholdene nærmere. Et slikt arbeid bør i stor grad involvere de regionale helseforetakene.

9.4 Nærmere om stordriftsfordeler ved sammenslåing av Helse Øst og Helse Sør

Mandatet ber utvalget vurdere stordriftsfordeler ved sammenslåing av Helse Øst og Helse Sør og ta hensyn til dette i sitt forslag til inntektsfordelingsmodell.

9.4.1 Utvalgets forståelse av stordriftsfordeler

Stordriftsfordeler er et økonomisk begrep som innebærer at kostnadene per produsert enhet faller med størrelse. Generelt vil dette innebære at faste kostnader, i første rekke kapital, fordeles over et større antall enheter i store enn i små enheter. Stordriftsfordeler kan imidlertid også oppstå fordi man i større enheter oppnår en læring som gjør produksjonsprosessen mindre ressurskrevende. Som argument mot stordriftsfordeler kan anføres at store enheter kan bli komplekse, uoversiktlige og dermed mer tungdrevne.

Det er en omfattende litteratur som studerer effekten av sammenslåing av sykehus (hospital mergers). I analysene blir effekter av sammenslåinger dels betraktet som en følge av at man utnytter stordriftsfordeler, dels at man reduserer ulemper ved å ha stor aktivitetsbredde. De fleste av disse analysene er imidlertid amerikanske, og beskriver dermed en tilpasning innen et system som har andre konkurranse- og finansieringsforhold enn det norske. De vil derfor ha begrenset relevans for en vurdering av norske forhold.

Den amerikanske litteraturen (se f.eks. Town mfl., 2006) fokuserer primært på effekten av sammenslåinger på den prisen forsikringsselskapene må betale for behandling av inneliggende pasienter. Det er dermed effekt av sammenslåinger på konkurranseforhold og eventuell utnyttelse av markedsmakt som er av primær interesse. I mindre grad fokuseres det på de produksjonstekniske forholdene knyttet til skala og bredde. Litteraturen er ikke entydig, men trekker i retning av at sammenslåinger gir økte priser. Dette kan forklares gjennom økt markedsmakt, og sterkere forhandlingsstyrke for sykehusene etter sammenslåing. Resultatet er ikke umiddelbart overførbart til norske forhold, men det er likevel verdt å merke seg at store sykehus i Norge også vil kunne utnytte markedsmakt i en situasjon hvor man ønsker å stimulere til konkurranse gjennom f.eks. fritt sykehusvalg.

Det er mangel på tilsvarende analyser innen skattebaserte systemer. Utvalget er kjent med én norsk analyse (Kjekshus og Hagen, 2007) som analyserer konsekvensene av sykehussammenslåinger for målt effektivitet. Analysen dekker perioden 1992 – 2000 og omfatter 17 sammenslåtte sykehus. Her finner forfatterne ingen generelle effekter av sammenslåing, men at store sammenslåinger som etterfølges av endringer i organiseringen av akuttberedskap kan ha positiv effekt.

9.4.2 Sammenslåing av Helse Øst og Helse Sør

Regjeringens bakgrunn for å slå sammen Helse Øst og Helse Sør er omtalt i St.prp. nr. 44 (2006 – 2007). Her heter det bl.a. «Det er identifisert betydelig gevinstpotensial på ulike områder – både faglig og økonomisk.».

Utvalget vil presisere at verken nasjonal eller internasjonal forskning gir grunnlag for å konkludere entydig i forhold til størrelsen på et gevinstpotensial som følge av en sammenslåing av Helse Øst og Helse Sør. Forskning fra andre områder enn helsesektoren tyder på at større omstillingsprosesser på kort sikt kan virke kostnadsdrivende, og at man må regne med en periode på minst 3 – 5 år før man kan se økonomiske gevinster etter en fusjon. Sammenslåingen av Helse Øst og Helse Sør er bl.a. begrunnet med henvisninger til «bedre ressursutnyttelse og koordinering i hovedstadsområdet». Før man kan ta stilling hvor stort potensial som her ligger må det imidlertid presiseres hva som menes med bedre koordinering. Utvalget kan ikke utelukke at det vil kunne være økonomiske gevinster å hente ved en annen organisering av sykehustilbudet i hovedstadsområdet. For å kunne antyde størrelsen på dette må man imidlertid ha detaljert informasjon om hvilke konsekvenser sammenslåing av Helse Øst og Helse Sør har for kapitalbruk, kapasitet, omfang og fordeling av arbeidskraft, pasientstrømmer etc. Slik informasjon foreligger ikke, og utvalget oppfatter det som utenfor sitt mandat å forsøke å hente inn denne type informasjon.

9.4.3 Utvalgets vurderinger

I sitt forslag til inntektsfordelingsmodell baserer utvalget seg på en kombinasjon av beregnet relativt behov og anslått relativt kostnadsnivå. De behovsnøkler som er beskrevet i kapittel 8 er basert på kjennetegn ved befolkningen, og påvirkes ikke av sammenslåingen av Helse Øst og Helse Sør. Som det framgår av kapittel 9.3 foreslår utvalget en kostnadsindeks som baserer seg på 45 pst. på historiske kostnader og 55 pst. på kostnader kun justert for ulemper knyttet til reisetid til sykehus. Når utvalget i kapittel 9.3 foreslår å låse kostnadsindeksen innebærer dette at regionale helseforetak vil beholde eventuelle effektiviseringsgevinster selv.