5 Inntektssystemer i enkelte andre land

5.1 Innledning

I dette kapitlet ser utvalget nærmere på inntektssystemer for spesialisthelsetjenesten i Sverige, Danmark, England og Skottland. Hensikten er å se hvilke kriterier og til dels metoder som brukes i inntektssystemene i noen andre land. I tabell 5.1 er det gitt en oversikt over kriteriene som brukes i 2007 i de enkelte landene.

Rice og Smith (2001) gir en nærmere beskrivelse av behovsbaserte fordelingsordninger i ulike land i Europa. Det er stor variasjon mellom de ulike land, men en fellesnevner er at nasjonale myndigheter har delegert ansvaret for å tilby helsetjenester til ulike aktører. Aktørene kan deles inn i fire hovedgrupper;

• sykekasser (f.eks. Nederland),

• bedriftsbaserte forsikringer (f.eks. Frankrike),

• lokal forvaltning (f.eks. Sverige, Danmark og primærhelsetjenesten i Norge) og

• statlige enheter (f.eks. England, Skottland og regionale helseforetak i Norge).

De ulike aktørene har ansvaret for å tilby nærmere spesifiserte helsetjenester for en gitt populasjon bestemt av geografi, arbeidstakergruppe, frivillig medlemskap e.l. Delegering av ansvar skaper behov for oppgjørsordninger fra nasjonale finansieringsmyndigheter til aktørene. Gjennomgangen til Rice og Smith fra 2001 viser at bruken av tilskudd basert på behovskriterier ved befolkningen har økt og nå brukes i de fleste land i Europa. Av de 20 landene som ble undersøkt av Rice og Smith i 2001, var det bare Østerrike, Hellas, Irland og Luxemburg som ikke hadde elementer av slik finansiering. Utvalget har ikke gjennomført en oppdatering av disse forhold til 2007. Blant landene som har valgt behovsbasert finansiering, har de fleste valgt å ta hensyn til empiriske data om forbruk av helsetjenester. Spania er et unntak, hvor man ikke korrigerer for behovsfaktorer, men kun ser på antall innbyggere.

5.2 Sverige

I 1993 ble det innført et nytt overføringssystem til svenske kommuner og landsting. Etter innføringen i 1993, har systemet blitt revidert i flere omganger. Den siste revisjonen skjedde i 2005 (Kommunalekonomisk utjämning, mars 2005). Det overordnede formålet med systemet er å utjevne kommunenes og landstingenes økonomiske forutsetninger for et likeverdig tjenestetilbud. Inntektssystemet består av fem hovedkomponenter: inntektsutjevning, kostnadsutjevning, strukturtilskudd, en overgangordning og et reguleringstilskudd/en reguleringsavgift.

Kommunene og landstingene har et oppgavespekter som omfatter mer enn helsetjenester. Når det gjelder helsetjenester har dagens 290 kommuner ansvar for pleie og omsorg av eldre og funksjonshemmede, mens de 18 landstingene 1 har ansvar for allmennlegetjenester og spesialisthelsetjeneste (somatikk og psykiatri) og tannhelse for personer opp til 20 år. Over 90 pst. av landstingenes utgifter går til helsetjenester.

Landstingenes inntektskilder består av egne utskrevne skatter samt overføringer fra staten gjennom inntektssystemet. I gjennomsnitt finansieres om lag 70 pst. av landstingenens kostnader av egne utskrevne skatter. Inntektssystemet fra staten dekker de resterende kostnader.

Videre omtales kostnadsutjevningen for landstingene som utgjør en av de fem hovedkomponentene i inntektssystemet. Kostnadsutjevningen utjevner strukturelle kostnadsulikheter av to slag: ulikheter i behov og kostnader. Eksempel på en behovsforskjell er høyere andel eldre, mens spredtbygde strøk og dermed høyere reisekostnader er et eksempel på en kostnadsforskjell. Landsting med en uhensiktsmessig kostnadsstruktur får et bidrag av staten, mens landsting med en hensiktsmessig kostnadsstruktur må betale til staten. Kostnadsutjevningen er statsfinansiell nøytral, da summen av bidrag og innbetaling skal være like stor. I 2005 var størrelsen på bidraget og avgiften om lag 1,2 mrd. kroner hver.

Kostnadsutjevningskomponenten består av to delmodeller og dermed to standardkostnader; helsetjeneste og kollektivtrafikk. Helsetjenestemodellen er basert på gjennomsnittlige kostnader for personer i omsorgstunge diagnosegrupper og gjennomsnittlige kostnader for den øvrige befolkningen fordelt etter kjønn, alder, sysselsettingsstatus, inntekt og botype (SOU 1998: 151). I tillegg dekkes merkostnader som følge av spredtbygdhet. Kriteriene er nærmere bestemt følgende:

• Ni omsorgstunge diagnosegrupper (ondartet kreftsykdom, hjerneslag, leddgikt, slitasjegikt, hjertesykdom/hjertesvikt, hoftebrudd, schizofreni, andre psykoser, hiv).

• Alder (0 år, 1 – 4 år, 5 – 9 år osv.).

• Sivilstand (barn og gifte voksne, tidligere gifte, ugifte).

• Sysselsettingsstatus (bl.a. inntektsgivende arbeid eller ikke).

• Inntekt (nullinntektsmottakere, inntekt under mediannivå, inntekt over mediannivå).

• Botype (småbruk eller jordbruk, øvrige).

• Spredtbygdhet (merkostnader for sykehus, primærhelsetjeneste, ambulansevirksomhet og sykereiser – alt etter bosettingsmønster og befolkningsunderlag).

I utredningsarbeidet er det ikke funnet noen tydelig sammenheng mellom etnisk faktor og merkostnader av strukturell karakter. Også utdanningsnivå er testet, men er ikke tatt med, fordi det ga lite ekstra informasjon.

Beregningene av behov er gjort med utgangspunkt i en ratio-modell 2 der konsumet kan beskrives for ulike grupper av befolkningen i hvert landsting. Summeres kostnadene for alle grupper får en beregnet total kostnad for hvert landsting gitt befolkningens sammensetning. Det er utviklet to delmatriser, en for omsorgstunge diagnosegrupper og en for den øvrige delen av befolkningen som utgjør om lag 95 pst. I tillegg er det gjort egne beregninger av landstingenes merkostnader i spredtbygde strøk basert på fire hovedkomponenter. For eksempel er det for komponenten sykehus beregnet merkostnader for en type akuttsykehus med befolkningsunderlag under 75 000 personer. Når det gjelder merkostnader for komponenten ambulansevirksomhet går en ut fra at ambulansestasjoner med et befolkningsunderlag under 10 000 personer har høyere kostnader.

Summen av et landstings standardkostnader utgjør landstingets strukturkostnad. Landsting som har en strukturkostnad som er høyere enn landsgjennomsnittet, får et tillegg tilsvarende differansen mellom landstingenes strukturkostnad og landsgjennomsnittets strukturkostnad, mens landsting som har en strukturkostnad som er lavere enn landsgjennomsnittet, får et fratrekk tilsvarende differansen mellom landstingenes strukturkostnad og landsgjennomsnittets strukturkostnad.

Landstingene har ansvaret for legemidler. Staten finansierer imidlertid hoveddelen gjennom et eget statsbidrag. I 2005 utgjorde statsbidraget 20 mrd. kroner. Statsbidraget fordeles til det enkelte landsting gjennom en egen fordelingsmodell som skal avspeile behovsforskjeller og ikke faktisk forbruk. Kostnadsutjevning for legemidler skjer i et særskilt system helt frikoblet fra det ordinære inntektssystemet. Modellen barer seg på forbruk av legemidler i ulike aldersgrupper gitt kjønn, men tar også hensyn til sosioøkonomiske forhold som bl.a. inntekt, sysselsetting og sivilstand. Videre gis et særlig bidrag for visse kostnadskrevende legemidler som er skjevt fordelt mellom landstingene. Dette gjelder visse arvelige sykdommer samt forekomsten av hiv.

Den parlamentarisk nedsatte «Ansvarskommittén» avga sin betenkning i februar 2007 (SOU 2007: 10). Komiteens oppdrag var flere, men de skulle også vurdere og ev. foreslå forandringer av strukturen og oppgavefordeling mellom stat, landsting og kommuner. I sin betenkning foreslår komiteen bl.a. at det opprettes 6 – 9 direktevalgte regionkommuner som skal erstatte dagens 21 landsting. De nye regionkommunene foreslås å overta ansvaret for helsetjenesten fra landstingene. Rapporten har vært på høring høsten 2007.

5.3 Danmark

Danmark gjennomførte «Kommunalreformen» fra 1. januar 2007 (Info om kommunalreformen, desember 2006). Antall kommuner ble redusert til 98 og amtskommunene, som bl.a. hadde ansvar for sykehusene, ble nedlagt. Det ble opprettet fem nye regioner som hver har et demokratisk valgt organ kalt Regionsrådet.

Ansvaret for helsetjenester er delt mellom kommunene og regionene:

• Kommunene har bl.a. ansvar for eldrepleie, hjemmesykepleie, forebygging, behandling av alkohol- og stoffmisbruk og tannpleie.

• Regionene har ansvar for sykehusene, behandlende psykiatri, allmennlegetjenesten, spesialistlegene og medisintilskudd.

De nye regionene kan ikke skrive ut skatter selv, men får sine inntekter fra staten og kommunene. Regionene har tre ansvarsområder, deriblant helse. For hvert av de tre ansvarsområdene er det etablert et øremerket inntektssystem. Regionene har ikke anledning til å overføre inntekter mellom områdene, men ubrukte midler på et område kan overføres til senere bruk.

Regionenes helseutgifter finansieres via fire tilskudd: et kommunalt grunnbidrag, et kommunalt aktivitetsavhengig bidrag, et statlig aktivitetsbestemt tilskudd og et rammetilskudd fra staten.

Kommunenes medfinansiering av regionene er ny fra 2007. Formålet er å gi kommunene, som har ansvar for forebygging, pleie og egentrening, et større ansvar for helsen til sine innbyggere. Det kommunale grunnbidraget ble fastsatt til 1102 kroner per innbygger i 2007. Det kommunale aktivitetsavhengige bidraget avhenger av innbyggernes bruk av helsetjenester i regionene. Dermed belønnes de kommuner, som via en effektiv forebyggings- og pleieinnsats reduserer behovet for sykehusinnleggelser osv. Det er anslått at kommunenes grunnbidrag og det aktivitetsavhengige bidraget samlet utgjør om lag 20 pst. av regionenes helseutgifter.

Det statlige aktivitetsbestemte tilskuddet kan utgjøre opp til 5 pst. av regionenes helseutgifter. Formålet med den statlige aktivitetsbaserte finansieringen er å øke aktiviteten i sykehusene. Regionenes inntekter vil avhenge av i hvilket omfang regionene presterer en nærmere omtalt aktivitet. Tilskuddet er bestemt av det danske Casemix-systemet som bygger på DRG-systemet samt et eget system for somatisk poliklinikk.

Det statlige rammetilskuddet utgjør om lag 75 pst. av regionenes inntekter til helse og utgjør i 2008 nær 69 mrd. kroner (Generelle tilskudd til regionerne, juli 2007). Rammetilskuddet fordeles i 2008 mellom regionene med et fast tilskudd på 100 mill. kroner til hver region, etter regionenes aldersbestemte utgiftsbehov (0 – 4 år, 5 – 9 år, 10 – 14 år osv.) og etter regionenes sosioøkonomiske utgiftsbehov. De aldersbestemte variablene teller 77,5 pst. og de sosioøkonomiske variablene 22,5 pst. De sosioøkonomiske kriteriene er for 2008 følgende:

• Antall barn av enslige forsørgere (15 pst.).

• Antall enslige i aldersgruppen 65 år og over (25 pst.).

• Antall personer i utleieboliger (15 pst.).

• Antall familier på overføringsinntekt (17,5 pst.).

• Beregnet antall tapte leveår oppgjort i forhold til den region, som har den høyeste middellevetid (10 pst.).

• Antall diagnostiserte psykiatriske pasienter med diagnosen schizofreni, som i en periode på 10 år har vært i kontakt med det psykiatriske sykehusvesen (5 pst.).

• Antall innbyggere på øyer uten fast forbindelse (2,5 pst.).

• Gjennomsnittlig reisetid til 18.000 innbyggere multiplisert med antall innbyggere (5 pst.).

Det er etablert en overgangsordning for årene 2007 – 2011 som innebærer at regioner med et beregnet overskudd på helseområdet betaler til regioner med et beregnet underskudd på helseområdet. Overskudd og underskudd beregnes av Indenrigs- og Sundhetsministeriet, og er basert på regnskaper fra amtskommunene fra 2005.

5.4 Storbritannia

Siden 1948 har det offentlige tilbudet av helsetjenester i Storbritannia vært skilt ut som en egen statseid og offentlig finansiert institusjon, the National Health Service (NHS). Ansvaret for helsetjenester er tillagt hvert enkelt land i Storbritannia, dvs. England, Nord-Irland, Skottland og Wales. Videre er det etablert ansvarsbærende regionale enheter i hvert av disse landene («Primary Care Trusts» i England, «Health Boards» i Skottland, «Local Health Boards» i Wales og «Primary care partnerships» i Nord-Irland). Utvalget har valgt å beskrive inntektsfordelingssystemene i England og i Skottland.

5.4.1 England

I England har 152 Primary Care Trusts (PCT) bestilleransvar på vegne av befolkningen i sine områder for både spesialisthelsetjenester og primærhelsetjenester.

Utvalget gir her en kort beskrivelse av behovsindeksen 3 for sykehus mv eller «Hospital and Community Health Services» (HCHS) (Resource Allocation: Weighted Capitation Formula, mai 2005). Inntektene til PCTene blir fordelt i form av en budsjettramme. Systemet er basert på behovsindekser som viser relativt ressursbehov til det enkelte PCT i forhold til landsgjennomsnittet.

Behovsindeksen for HCHS er sammensatt av tre delindekser:

1. Alder (0 – 4 år, 5 – 15 år, 16 – 44 år, 45 – 64 år, 65 – 74 år, 75 – 84 år, 85 år og over).

2. Tilleggsbehov. Her er det utarbeidet to separate indekser for: «akutthjelp og fødsler» (bl.a. dødelighet for personer under 75 år, andel nyfødte med lav fødselsvekt, fødselsrate og andel over 75 år som lever alene) samt «psykisk helsebehov» (bl.a. dødelighet for personer under 65 år og andel av personer over 60 år som krever inntektsstøtte).

   I analysene som ligger til grunn for delindeksene for «akutthjelp og fødsler» og «psykisk helsebehov» er det tatt hensyn til tilbudssideeffekter og udekte behov.

   Tilbudssideeffektene for «akutthjelp og fødsler» omfatter gjennomsnittlig ventetid, avstand til GP/fastlege, avstand til sykehus, polikliniske pasienter sett innen 13 uker, alders/sykehjem, tilgangen til private, antall sykehussenger og avstand til fødselssykehus. Tilbudssideeffektene for «psykisk helsebehov» omfatter avstanden til psykiatrisk sykehus. Det blir kontrollert for tilbudssideeffekten i analysene, men variablene inngår ikke som kriterier i modellen.

   Udekte behov er analysert ved bruk av data fra nasjonal helseundersøkelse. Denne har mange fellestrekk med SSBs helseundersøkelse. I analysene ser en om ulike sosioøkonomiske bakgrunnsfaktorer og etnisk tilhørighet påvirker bruk av helsetjenester etter kontroll for selvrapport sykdom (morbiditet). Selvrapportert sykdom benyttes til å konstruere morbiditetsindikatorer. For somatikk er tre morbiditetsindikatorer inkludert, mens en er inkludert for psykisk helsevern.

3. Kostnader knyttet til tilbud av helsetjenester. Her er det utarbeidet to separate indekser. En er knyttet til lokale markedsforhold (personalkostnader, eiendomskostnader, bygningskostnader). Den andre gjelder ambulansetransportkostnader.

Den samlede behovsindeksen for hver PCT fås ved å multiplisere delindeksene.

Det er benyttet ulike metoder 4 for hver av indeksene. Den første indeksen (alder) er basert på ratio-metoden. Indeksen for tilleggsbehov er basert på «small-area» analyser av forbruksvariasjoner. Valgkrets er brukt som analysenivå. Det er lagt ned et betydelig arbeid for å analysere og ta høyde for tilbudssideeffekter og udekte behov. Tilbudssideeffekter er håndtert i analysene ved dummy variabler. Udekte behov er analysert ved bruk av data fra nasjonal helseundersøkelse der en har analysert om ulike sosioøkonomiske bakgrunnsfaktorer og etnisk tilhørighet påvirker bruk av helsetjenester etter kontroll for selvrapportert sykdom (morbiditet). Opplysninger om selvrapportert sykdom er benyttet til å konstruere morbiditetsindikatorer på valgkretsnivå. Estimerte morbiditetsindekser for utvalgte pasientgrupper er så inkludert i analysene av forbruksvariasjoner og også inkludert som kriterier i behovsindeksen.

5.4.2 Skottland

I Skottland har 14 National Health Boards (NHS Boards) ansvaret for primær- og spesialisthelsetjenesten. Et inntektssystem som kalles «the Arbuthnott Formula» ble tatt i bruk fra 2000 (Fair Shares for all, september 2000). Inntektssystemet i Skottland dekker finansiering av enkelte tjenester som går utover spesialisthelsetjenesten (bl.a. primærhelsetjenester).

Som i det engelske, baserer det skotske inntektssystemet seg på behovsindekser. Det er utarbeidet en behovsindeks for hvert NHS Board som justerer for følgende fire faktorer:

• Andelen av populasjonen som bor i hvert NHS Board.

• Kjønn og aldersgrupper.

• Nivå på fattigdom (morbiditet og ulike livstilstander) gjennom the «Arbuthnott Index».

• En korreksjon for å ta hensyn til kostnadene for å tilby tjenester i spredtbygde strøk.

«The Arbuthnott Index» består av fire indikatorer som ble funnet å være konsistent med bruken av helseressurser i ulike grupper av helsetjenester og diagnoser. De fire indikatorene er følgende:

1. Dødelighetsrater for personer under 65 år.

2. Arbeidsledighetsrater i den yrkesaktive del av befolkningen.

3. Andelen eldre med inntektsstøtte.

4. Husholdninger med to eller flere indikatorer på fattigdom. Til sammen har en seks mulig indikatorer på fattigdom; arbeidsledig eller langtidssykemeldt familieforsørger, familieforsørger som tilhører lav sosioøkonomisk gruppe, ekstra store husholdninger, store husholdninger, aleneforsørgere og kun eldre i husholdningen.

Korreksjonen for spredtbygdhet forsøker å ta hensyn til at enkelte NHS Boards i gjennomsnitt har relativt høyere kostnader enn andre. For sykehustjenester fant en ut at den beste indikatoren var forholdet mellom vei målt i antall kilometer per 1000 innbyggere og de relative kostnadene av sykehustjenester i ulike NHS Boards.

Finansiering av kapitalressurser er basert på en metode som er en variant av «the Arbuthnot Formula».

5.5 Utvalgets oppsummering og vurdering

Utvalget har valgt å se nærmere på inntektssystemene i Sverige, Danmark, England og Skottland. Hensikten er først og fremst å se hvilke kriterier som brukes i inntektssystemene i disse landene. Organiseringen av spesialisthelsetjenesten er ulik i landene, men en fellesnevner er at nasjonale myndigheter har delegert ansvaret for å tilby helsetjenester til regionalt eller lokalt nivå. For å fordele inntekter fra statlig nivå til ansvarlige aktører brukes modeller basert på behovskriterier.

Utvalget har merket seg følgende ved å sammenligne dagens norske inntektsfordelingssystem med det svenske, danske, engelske og skotske, jf. også tabell 5.1:

• I alle landene har alderskriterier stor betydning for beregnet utgiftsbehov.

• Det foreligger etter hvert omfattende litteratur som dokumenterer at sosiale og økonomiske forhold har betydning for befolkningens helsetilstand. Alle inntektssystemene som er vurdert, legger vekt på sosiale forhold i beregningen av utgiftsbehov. Det bør imidlertid nevnes at inntektssystemene utvalget har vurdert i varierende grad også inkluderer deler av primærhelsetjenesten. Det brukes ulike kriterier i de ulike landene, men de fleste av de nevnte land har med variabler som på en eller annen måte fanger opp sivilstand, utdanning eller inntektsnivå. Ingen land har variabler som beskriver innvandrere med som et kriterium.

• England og Skottland bruker dødelighet som et kriterium. Danmark har innført et kriterium som tar utgangspunkt i beregnet antall tapte leveår. I Norge falt dødelighet ut som et kriterium ved forrige gjennomgang.

• Alle land kompenserer for kostnadsulemper som skyldes et spredt bosettingsmønster. Dette er gjort på ulike måter i alle landene. I Norge har en som kjent basert seg på reisetid til sykehus. Et lignende kriterium brukes i Danmark – i tillegg til antall innbyggere på øyer uten fast forbindelse. I Sverige kompenseres merkostnader for sykehus etter bosettingsmønster og befolkningsunderlag. I England brukes ulike lokale kostnader (personell, eiendom og bygninger) og ambulansetransportkostnader som kriterier. I Skottland brukes vei målt i antall kilometer per 1000 innbyggere.

Etter å ha vurdert inntektssystemene i Sverige, Danmark, England og Skottland har utvalget merket seg at alle land baserer seg på de samme gruppene av kriterier: alder, sosioøkonomiske variabler, ulike indikatorer for helsetilstand og kompensasjon for kostnadsulemper. Utvalget har derfor valgt å forfølge de samme gruppene av variabler i sine nye behovs- og kostnadsanalyser i kapittel 8 og 9. Som det framgår av kapittel 8, har utvalget gjennomført analyser av en rekke variabler som ikke inngår som kriterier i dagens norske inntektsfordelingssystem – bl.a. innvandrere og dødelighet.

Utvalget har, inspirert av systemet i England, valgt å presentere sine forslag som både kostnadsnøkler og ressursbehovsindekser fordi dette vil bidra til en modell som er klarere, mer forutsigbar og som vil ha høyere legitimitet enn en modell hvor alt presenteres som én felles kostnadsnøkkel.

Endelig vil utvalget nevne klima- og bostedsvariabler (temperatur, nedbør og breddegrad) som utvalget har brukt en del tid på å vurdere. Som det framgår av gjennomgangen over, er det ingen av disse landene som bruker klimavariabler til fordeling av inntekter.