11 Utvalgets forslag til inntektsfordelingsmodell
11.1 Innledning
Utvalget har i kapitlene 6 til 10 redegjort for de analyser og vurderinger utvalget har gjennomført. Her trekkes dette sammen til utvalgets forslag til samlet modell for fordeling av aktivitetsuavhengige inntekter til de regionale helseforetakene.
11.2 Behovsindeks og behovsnøkler
11.2.1 Somatiske tjenester
Utvalget viser til kapittel 8.1 for vurderinger og analyser av behovet for somatiske spesialisthelsetjenester, herunder merknad fra medlemmene Hagen, Lindahl og Robertsen. Med bakgrunn i de analyser og vurderinger som der er presentert er utvalgets forslag til behovsnøkkel vist i tabell 11.1.
Tabell 11.1 Utvalgets forslag til behovsnøkkel for somatiske spesialisthelsetjenester.
| Kriterium | Vekt | |
|---|---|---|
| Andel i aldersgruppen 0 – 5 år | 0,033 | |
| Andel i aldersgruppen 6 – 12 år | 0,012 | |
| Andel i aldersgruppen 13 – 17 år | 0,010 | |
| Andel i aldersgruppen 18 – 29 år | 0,041 | |
| Andel i aldersgruppen 30 – 39 år | 0,054 | |
| Andel i aldersgruppen 40 – 49 år | 0,057 | |
| Andel i aldersgruppen 50 – 59 år | 0,082 | |
| Andel i aldersgruppen 60 69 år | 0,098 | |
| Andel i aldersgruppen 70 – 79 år | 0,102 | Sum alderskriterier: |
| Andel i aldersgruppen 80 år + | 0,091 | 0,58 |
| Dødelighet, 20 år + | 0,113 | |
| Andel sykmeldte | 0,081 | |
| Andel uføretrygdede, 18 – 67 år | 0,069 | |
| Andel med rehab. penger, 18 – 67 år | 0,028 | |
| Andel grunnskole, 20 – 59 år | 0,048 | |
| Levekårsindeks, 0 – 19 år | 0,009 | |
| Levekårsindeks, 67 år + | 0,040 | |
| Indeks for klima og breddegrad, 0 – 66 år | 0,022 | Sum helse- og sosiale kriterier: |
| Indeks for klima og breddegrad, 67 år + | 0,010 | 0,42 |
| Sum | 1,000 |
Utvalget anbefaler at fordelingen mellom de regionale helseforetakene baseres på at andelen sykemeldte, andelen uføretrygdede 18 – 67 år og andelen med rehabiliteringspenger 18 – 67 år, beregnes som et gjennomsnitt over siste tre år, og så låses til dette nivået. Videre anbefaler utvalget at levekårsindeksen beregnes som et glidende gjennomsnitt basert på siste tre års observasjoner. Utvalget ser ikke behov for årlig oppdatering av indeks for klima og breddegrad. Basert på regionale data for behovskriteriene som beskrevet i kapittel 8.1 gir utvalgets forslag til behovsnøkkel behovsindeksen for somatiske tjenester som vist i tabell 11.2.
Tabell 11.2 Behovsindeks – somatiske tjenester.
| Behovsindeks somatiske tjenester | |
|---|---|
| Helse Sør-Øst | 100,6 |
| Helse Vest | 93,4 |
| Helse Midt-Norge | 101,8 |
| Helse Nord | 107,6 |
| Norge | 100,0 |
11.2.2 Psykisk helsevern
Utvalget viser til kapittel 8.2 for vurderinger og analyser av behovet for spesialisthelsetjenester innen området psykisk helsevern. Med bakgrunn i de analyser og vurderinger som der er presentert, er utvalgets forslag vist i tabell 11.4.
Utvalget anbefaler at fordelingen mellom de regionale helseforetakene baseres på andelen uføretrygdede 18 – 39 år og andelen uføretrygdede 40 – 69 år beregnes som et gjennomsnitt over siste tre år, og så låses til dette nivået. Videre anbefaler utvalget at andel barnevernstiltak beregnes som et glidende gjennomsnitt basert på siste tre års observasjoner. Basert på regionale data for behovskriteriene som beskrevet i kapittel 8.2 gir utvalgets forslag til behovsnøkkel en behovsindeks som vist i tabell 11.3.
Tabell 11.3 Behovsindeks for psykisk helsevern.
| Behovsindeks psykisk helsevern | |
|---|---|
| Helse Sør-Øst | 103,2 |
| Helse Vest | 95,3 |
| Helse Midt-Norge | 94,9 |
| Helse Nord | 99,2 |
| Norge | 100,0 |
Tabell 11.4 Utvalgets forslag til behovsnøkkel for psykisk helsevern.
| Vekter | ||
|---|---|---|
| Andel i aldersgruppen 0 – 5 år | 0,001 | |
| Andel i aldersgruppen 6 – 12 år | 0,028 | |
| Andel i aldersgruppen 13 – 17 år | 0,066 | |
| Andel i aldersgruppen 18 – 29 år | 0,137 | |
| Andel i aldersgruppen 30 – 39 år | 0,113 | |
| Andel i aldersgruppen 40 – 49 år | 0,073 | |
| Andel i aldersgruppen 50 – 59 år | 0,045 | |
| Andel i aldersgruppen 60 69 år | 0,025 | |
| Andel i aldersgruppen 70 – 79 år | 0,036 | Sum alderskriterier: |
| Andel i aldersgruppen 80 år + | 0,025 | 0,549 |
| Andel ugifte 40 år + | 0,044 | |
| Andel uføretrygdede PH diagnose18 – 39 år | 0,085 | |
| Andel uføretrygdede PH diagnose 40 – 69 år | 0,103 | |
| Andel grunnskole 18 – 29 år | 0,055 | |
| Andel grunnskole 30 – 59 år | 0,013 | |
| Andel barn bor med en forelder 0 – 17 år | 0,051 | |
| Andel barnevernstiltak | 0,023 | |
| Andel uføretrygdede 18 – 67 år | 0,011 | Sum sosiale kriterier: |
| Andel ikke-vestlige innvandrere | 0,066 | 0,451 |
| 1,000 |
11.2.3 Tverrfaglig spesialisert rusbehandling
Utvalget viser til kapittel 8.3 for vurderinger og analyser av behovet for tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Med bakgrunn i de analyser og vurderinger som der er presentert er utvalgets forslag til behovsnøkkel vist i tabell 11.6.
Utvalget anbefaler at fordelingen mellom de regionale helseforetakene baseres på at andelen uføretrygdede 18 – 39 år og andelen uføretrygdede 40 – 69 år beregnes som et gjennomsnitt over siste tre år, og så låses til dette nivået. Videre anbefaler utvalget at andel sosialhjelpsmottakere beregnes som et glidende gjennomsnitt basert på siste tre års observasjoner. Basert på regionale data for behovskriteriene som beskrevet i kapittel 8.3 gir utvalgets forslag til behovsnøkkel en behovsindeks som vist i tabell 11.5.
Tabell 11.5 Behovsindeks tverrfaglig spesialisert rusbehandling.
| Behovsindeks tverrfaglig spesialisert rusbehandling | |
|---|---|
| Helse Sør-Øst | 105,2 |
| Helse Vest | 91,7 |
| Helse Midt-Norge | 91,6 |
| Helse Nord | 100,3 |
| Norge | 100,0 |
11.2.4 Prehospitale tjenester
Utvalget viser til kapittel 8.4 for vurderinger og analyser av behov for og kostnader til prehospitale tjenester. Til forskjell fra analysene av somatiske tjenester, tjenester for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling inneholder nøkkelen for prehospitale tjenester både en vurdering av forskjeller i behov og forskjeller i kostnader knyttet til å dekke dette behovet. Med bakgrunn i de analyser og vurderinger som der er gjort er utvalgets forslag til kostnadsnøkkel som vist i tabell 11.7.
Tabell 11.6 Forslag til behovsnøkkel for tverrfaglig spesialisert rusbehandling.
| Kriterium | Vekt | |
|---|---|---|
| Andel i aldersgruppen 13 – 17 år | 0,004 | |
| Andel i aldersgruppen 18 – 29 år | 0,154 | |
| Andel i aldersgruppen 30 – 39 år | 0,192 | |
| Andel i aldersgruppen 40 – 49 år | 0,096 | |
| Andel i aldersgruppen 50 – 59 år | 0,068 | |
| Andel i aldersgruppen 60 69 år | 0,027 | |
| Andel i aldersgruppen 70 – 79 år | 0,004 | Sum alderskriterier: |
| Andel i aldersgruppen 80 år + | 0,002 | 0,547 |
| Andel ugifte 40 år + | 0,053 | |
| Andel uføretrygdede PH diagnose 18 – 39 år | 0,023 | |
| Andel uføretrygdede PH diagnose 40 – 69 år | 0,058 | |
| Andel sosialhjelpsmottakere 18 – 49 år | 0,080 | |
| Andel grunnskole 18 – 29 år | 0,122 | |
| Andel grunnskole 30 – 59 år | 0,067 | Sum sosiale kriterier: |
| Andel storby (Oslo) | 0,050 | 0,453 |
| Sum | 1,000 |
Basert på regionale data for gjennomsnittlig reisetid til nærmeste akuttsykehus gir utvalgets forslag til ressursbehovsnøkkel en ressursbehovsindeks som vist i tabell 11.8.
Utvalget anbefaler at denne indeksen inntil videre låses.
Tabell 11.7 Utvalgets forslag til kostnadsnøkkel for prehospitale tjenester og pasienttransport.
| Kriterium | Vekt |
|---|---|
| Gjennomsnittlig reiseavstand til akuttsykehus | 0,85 |
| Gjennomsnittlig reiseavstand til akuttsykehus – kvadrert | 0,15 |
| Sum | 1,00 |
Tabell 11.8 Ressursbehovsindeks prehospitale tjenester.
| Indeks prehospitale tjenester | |
|---|---|
| Helse Sør-Øst | 65,4 |
| Helse Vest | 79,8 |
| Helse Midt-Norge | 125,5 |
| Helse Nord | 300,8 |
| Norge | 100,0 |
11.3 Kostnadsindeks
Utvalget viser til kapittel 9 for vurderinger og analyser av regionale forskjeller i kostnadsnivå. Med de bakgrunn i de analyser og vurderinger som der er gjort er utvalgets forslag at det i fordeling av ressurser til dekning av behov for tjenester innen somatikk, psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling foretas en kompensasjon basert på kostnadsindeksen i tabell 11.9.
Tabell 11.9 Kostnadsindeks somatikk, psykiske helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling.
| Kostnadsindeks | |
|---|---|
| Helse Sør-Øst | 98,5 |
| Helse Vest | 98,0 |
| Helse Midt-Norge | 102,0 |
| Helse Nord | 109,5 |
| Norge | 100,0 |
Utvalget anbefaler at denne indeksen låses.
11.4 Samlet vurdering
11.4.1 Samlet ressursbehov for somatikk, psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling
Utvalget presenterer i dette avsnittet et forslag til samlet vurdering av regional fordeling av inntekter til somatiske tjenester, psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Forslaget baseres på nøklene som er presentert i kapitlene 11.2.1 til 11.2.4, samt kostnadsindeksen fra kapittel 11.3.
Trinn 1: Samlet behovsindeks for behandling
Basert på faktisk fordeling av ressursbruken i spesialisthelsetjenesten foreslår utvalget en samlet behovsindeks for disse tre tjenestetypene som baseres på indeks/nøkkel for somatiske tjenester (kapittel 11.2.1) med vekt 77,6 pst., indeks/nøkkel for tjenester innen psykisk helsevern med (kapittel 11.2.2) med vekt 19,4 pst. og indeks/nøkkel for tjenester innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (kapittel 11.2.3) med 3 pst. jf. tabell 11.10.
Trinn 2: Kompensasjon for forskjeller i kostnadsnivå
I trinn 2 foreslår utvalget at behandlingsbehovet korrigeres for forskjeller i kostnadsnivå i de fire regionale helseforetakene( tabell 11.11).
Tabell 11.10 Beregning av samlet behovsindeks for behandling.
| Behovsindeks somatikk (A) | Behovsindeks psykisk helsevern (B) | Behovsindeks tverrfaglig spesialisert rusbehandling (C) | Samlet behovsindeks «behandling» (D) | |
|---|---|---|---|---|
| Andel: | 0,776 | 0,194 | 0,030 | 1,000 |
| Helse Sør-Øst | 100,6 | 103,2 | 105,2 | 101,3 |
| Helse Vest | 93,4 | 95,3 | 91,7 | 93,7 |
| Helse Midt-Norge | 101,8 | 94,9 | 91,6 | 100,2 |
| Helse Nord | 107,6 | 99,2 | 100,3 | 105,8 |
Tabell 11.11 Kompensasjon for forskjeller i kostnadsnivå.
| Behovsindeks behandling (D) | Kostnadsnivå (E) | Ressursbehov behandling (F) | |
|---|---|---|---|
| Helse Sør-Øst | 101,3 | 98,5 | 99,7 |
| Helse Vest | 93,7 | 98,0 | 91,8 |
| Helse Midt-Norge | 100,2 | 102,0 | 102,1 |
| Helse Nord | 105,8 | 109,5 | 115,8 |
Trinn 3: Innvekting av ressursbehovs indeks for prehospitale tjenester
Basert på faktisk fordeling av kostnadene mellom behandlingsaktiviteter og prehospitale tjenester foreslår utvalget i trinn 3 en innvekting av nøkkelen for de prehospitale tjenestene med 5,9 pst., mens ressursbehov behandling vektes med 94,1 pst. (tabell 11.12).
Tabell 11.12 Innvekting av indeks for prehospitale tjenester.
| Ressursbehov behandling (F) | Prehospitale tjenester (G) | Samlet ressursbehovsindeks (H) | |
|---|---|---|---|
| Andel: | 0,941 | 0,059 | 1,000 |
| Helse Sør-Øst | 99,7 | 65,4 | 97,7 |
| Helse Vest | 91,8 | 79,8 | 91,1 |
| Helse Midt-Norge | 102,1 | 125,5 | 103,5 |
| Helse Nord | 115,8 | 300,8 | 126,7 |
11.4.2 Særskilt behandling av tilskudd til kapital
Utvalget viser til kapittel 7 for vurderinger og analyser av regionale forskjeller i beholdning av kapitalverdier. Med bakgrunn i de vurderinger som der er gjort, er utvalgets forslag et man foretar en omfordeling som gjør at de regionale helseforetakene som har lavest beholdning av kapital, gjennom en periode på 20 år, settes i stand til å gjenanskaffe et nivå på kapitalbeholdningen som tilsvarer dagens gjennomsnitt i de fire regionale helseforetakene (jf. tabell 11.13).
11.4.3 Omfordelingseffekter
Utvalget har i kapittel 11.2 til 11.4.2 beskrevet sitt forslag til prinsipper for fordeling av de aktivitetsuavhengige midlene som i dag fordeles over statsbudsjettets kap. 732 postene 72 – 75, midler til opptreningsinstitusjoner, pasienttransport, Modum bad og Viken senter på kap. 732 post 70 samt midler fra Opptrappingsplanen for Psykisk helse på kap. 743 post 75. Utvalget har dermed lagt til grunn midler til hele spesialisthelsetjenesten, med unntak av midler til forskning, utdanning og nasjonale kompetansesentre.
De regionale helseforetakene vil også få inntekter fra innsatsstyrt finansiering og poliklinisk aktivitet, dvs. kap. 732 post 76 og 77. Utvalget har merket seg at den aktivitetsbaserte delen av finansieringen ikke inneholder kompensasjon for regionale forskjeller i kostnadsnivå. Dette innebærer at regionale helseforetak med et høyt kostnadsnivå vil tape relativt til et regionalt helseforetak med lavt kostnadsnivå. Videre vil denne skjevheten bli større, jo høyere andelen innsatsstyrt finansiering er. Der en behovsjustert rammeoverføring tidligere fanget opp kostnadsvariasjoner f.eks. som følge av spredtbygdhet eller lange reiseavstander som reduserer mulighetene for poliklinisk behandling og dagbehandling, vil økende innslag av stykkpris basert på nasjonale gjennomsnittskostnader bidra til at regionale variasjoner av denne type ikke fanges opp og kompenseres for.
Tabell 11.13 Omfordeling av kapital (mill. kroner).
| Bokført kapital (ekskl. langsiktig gjeld) per 31.12.20 06 | Andel kapital | Andel behov1(F) | Justering av forskjeller fordelt over 20 år(I) | |
|---|---|---|---|---|
| Helse Sør-Øst | 28 826 | 55,1 % | 56,2 % | 28 |
| Helse Vest | 8 797 | 16,8 % | 19,4 % | 65 |
| Helse Midt-Norge | 8 203 | 15,7 % | 14,0 % | -45 |
| Helse Nord | 6 511 | 12,4 % | 10,4 % | -48 |
| Sum | 52 337 | 100,0 % | 100,0 % | 0 |
1 Andel behov finnes ved å vekte befolkningen med behovsindeksen, F, og så beregne andelen av den «behovskorrigerte befolkningen».
Utvalget foreslår derfor en modell som kompenserer for regionale kostnadsforskjeller i det forventede aktivitetsnivået gjennom den inntektsuavhengige delen av samlet finansiering. Dette skjer gjennom at utvalget først beregner fordeling av samtlige inntekter som nevnt i første avsnitt under kapittel 11.4.3 samt midler fordelt via statsbudsjettets kap. 732 postene 76 og 77. Fordelingen baseres på prinsippene beskrevet i kapittel 11.4.1. Deretter trekkes den aktivitetsbaserte finansieringen (statsbudsjettets kap. 732 post 76 – 77) ut av inntektsrammen, etter den fordeling denne ville ha hatt gitt de prinsipper som er beskrevet i kapitlene 11.2.1 – 11.2.3. På denne måten vil inntektsrammene til de regionale helseforetakene inneholde kompensasjon for kostnadsfordeler/ulemper knyttet til hele den forventede aktiviteten. Utvalget presiserer at det dermed kompenserer for kostnadsforskjeller knyttet til et «forventet» aktivitetsnivå slik dette følger av utvalgets analyser av behov, og ikke for kostnadsforskjeller knyttet til faktisk aktivitet. På denne måten ivaretar også utvalget mandatets punkt om å lage et system som er robust for endringer i ISF-andelen.
Omfordelingseffekter i tabell 11.14 er beregnet med grunnlag i forslag til statsbudsjett 2008, og som er beskrevet i St.prp. nr. 1 (2007 – 2008). Beløpene dekker:
Kap. 732 post 70 (opptreningsinstitusjoner, pasienttransport, Modum Bad, Viken senter, tilskudd medisinerutdanning).
Kap. 732 postene 72 – 75 (basisbevilgningene).
Kap. 743 post 75 (regionale helseforetaks andel av Opptrappingsplanen for Psykisk helse).
Utvalget presiserer at omfordelingsvirkningene er beregnet med utgangspunkt i siste tilgjengelige data for de kriteriene som er presentert i kapitlene 8 og 9. Endringer i disse vil selvsagt kunne føre til endringer i tallene i tabell 11.14.
Tabell 11.14 Omfordelingseffekter. Mill. kroner avrundet. Basert på forslaget i St.prp. nr. 1 (2007 – 2008) og St.prp. nr.1 (2007 – 2008) Tillegg nr. 2.
| Basert på ressursbehovsindeks (H) | Korreksjon kapital (I) | Omfordeling | Kroner per innbygger | Pst. av bevilgning 2008 | |
|---|---|---|---|---|---|
| Helse Sør-Øst | -809 | 28 | -781 | -300 | -2,2 % |
| Helse Vest | 181 | 65 | 246 | 254 | 2,1 % |
| Helse Midt-Norge | 369 | -45 | 324 | 496 | 3,7 % |
| Helse Nord | 258 | -48 | 211 | 456 | 2,6 % |
11.5 Betalingsordninger mellom de regionale helseforetakene
Utvalget påpeker at dannelsen av Helse Sør-Øst i stor grad bidrar til å redusere utfordringene knyttet til oppgjørsordninger mellom de regionale helseforetakene. Utvalget viser også til sine vurderinger av høyspesialiserte tjenester og nasjonale kompetansesentre i kapittel 10.
Utvalget foreslår derfor:
Gjestepasientoppgjøret bør være basert på avtaler som spesifiserer omfang og pris.
Behandlende regionale helseforetak refunderes 100 pst. av ISF-refusjon – i tillegg til et anslag på kapitalkostnader. I mangel av informasjon om kapitalkostnader i DRG-systemet overlates til regionale helseforetak å bli enige om nivået på kompensasjon for kapital.
For pasienter som ikke omfattes av ISF-ordningen anbefales at man følger samme prinsipp som over, men at det her tas utgangspunkt i en avtalt pris per «naturlig aktivitetsenhet». Dette kan være opphold, plass eller oppholdsdøgn.
For flerregionale funksjoner og landsfunksjoner viderefører utvalget forslagene fra Hagen-utvalget, og anbefaler at man arbeider videre med å etablere en abonnementsmodell mellom de fire regionale helseforetak. Abonnementsmodellen må utformes slik at det «kjøpende» helseforetak forplikter seg til å dekke både kapital og driftskostnader opp til et avtalt volum. Avtalene må sikre forutsigbarhet for både «kjøper» og «selger». Departementet har et særlig ansvar for å tilrettelegge for en slik abonnementsmodell.
Utvalget vil peke på at det i dag ikke er etablerte oppgjørsordninger for behandling av pasienter ved opptreningsinstitusjoner i andre regionale helseforetak. Bevilgninger til dette formål som i budsjettforslaget for 2008 (St.prp. nr. 1 (2007 – 2008)) er lagt inn på kap. 732 post 70, er i utvalgets beregninger, i tråd med mandatet, nå lagt inn i den generelle inntektsrammen. Utvalget foreslår derfor at det innføres en oppgjørsordning mellom de regionale helseforetakene også for opptreningsinstitusjoner.
11.6 Forskning og utdanning
Utvalget viser til diskusjonen i kapittel 10 og foreslår å endre forholdet mellom basistilskudd og aktivitetsbasert tilskudd for forskning fra 40/60 til 30/70. Utvalget har for øvrig i sine forslag ikke forholdt seg til størrelsen på bevilgning eller graden av kostnadsdekning i finansieringen av forskning og undervisning.
11.7 Overgangsordninger
Utvalgets forslag skal etter mandatet baseres på gjeldende ramme for regionale helseforetak. Utvalgets forslag innebærer en reduksjon i tildelingene til Helse Sør-Øst på om lag 780 mill. kroner i forhold til forslaget til statsbudsjett for 2008. Utvalget ser at dette vil gi betydelige omstillingsutfordringer for Helse Sør-Øst, og anbefaler overgangsordninger som gjør det mulig for Helse Sør-Øst å gjennomføre disse innenfor forsvarlige rammer.