3 Regionale helseforetaks oppgaver, inntekter og finansieringssystem

3.1 Regionale helseforetaks oppgaver

Med sykehusreformen er regionale helseforetak fra 1. januar 2002 gitt ansvar for å sørge for spesialisthelsetjenester til befolkningen. De har dermed ansvar for at bevilgninger (ekskl. lån), som i 2008 beløper seg til om lag 83 mrd. kroner, brukes i samsvar med angitte mål, rammer og prioriteringer for spesialisthelsetjenesten. Dette er markert i lov om spesialisthelsetjenesten § 2 – 1a:

«De regionale helseforetakene skal sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon, herunder

1. sykehustjenester,

2. medisinske laboratorietjenester og radiologiske tjenester,

3. akuttmedisinsk beredskap,

4. medisinsk nødmeldetjeneste, luftambulansetjeneste og ambulansetjeneste med bil og eventuelt med båt,

5. tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, herunder institusjonsplasser som kan ta imot rusmiddelmisbrukere med hjemmel i sosialtjenesteloven §§ 6 – 2 til 6 – 3,

6. transport til undersøkelse eller behandling i kommune- og spesialisthelsetjenesten og

7. transport av behandlingspersonell.

De regionale helseforetakene skal peke ut institusjoner i det enkelte helseforetak som kan ta imot rusmiddelmisbrukere med hjemmel i sosialtjenesteloven §§ 6 – 2 til 6 – 3.

Det regionale helseforetaket plikter å yte hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner i helseregionen.

Tjenester som nevnt i første ledd kan ytes av de regionale helseforetakene selv, eller ved at de inngår avtale med andre tjenesteytere.»

I tillegg til pasientbehandling, har regionale helseforetak et ansvar for at helseforetakene utfører utdanning av helsepersonell, forskning og opplæring av pasienter og pårørende, jf. lov om spesialisthelsetjenesten § 3 – 8.

Regionale helseforetak eier helseforetak, dvs. offentlige sykehus og annen spesialisthelsetjeneste. «Sørge for»-ansvaret skal realiseres gjennom helsetjenester som leveres av helseforetak eller de private virksomheter som regionalt helseforetak har inngått avtale med. Regionale helseforetak skal håndtere rollene som «sørge for»-ivaretaker og helseforetakseier på en ryddig måte.

Ansvarsområdene til de regionale helseforetakene kan kategoriseres på en rekke måter. Utvalgets analyser tar utgangspunkt i hovedområdene somatikk, psykisk helsevern, rusbehandling og prehospitale tjenester inkl. pasienttransport. Tabell 3.1 gir en oversikt over kostnader til regionale helseforetak i 2006 fordelt etter disse områder. Det framgår at den somatiske delen er det største ansvarsområdet med en andel på to tredeler. Holder en avskrivingskostnadene utenfor, blir andelen 72 pst.

Regionale helseforetak har siden etableringen i 2002 overtatt en rekke nye oppgaver. Utvalget er i mandatet bedt om å ta hensyn til endringer i oppgaveporteføljen til regionale helseforetak siden forrige gjennomgang. De viktigste oppgaveendringene er følgende:

• Opptreningsinstitusjoner (gradvis innfasing fra 2003 til 2006).

• Den spesialiserte delen av rusbehandling (2004).

• Transport av helsepersonell (2004).

• Pasienttransport (gradvis innfasing fra 2004 til 2006).

• Økt ansvar for finansiering av private laboratorier og røntgeninstitutter (1. september 2005 og 2008).

• Erstatningsutbetalinger for pasientskader (2006).

• Finansieringsansvar for legemiddelgruppen TNF-hemmere (1. juni 2006).

• Finansieringsansvar for enkelte MS-legemidler (2008).

Utvalget har inkludert de fleste av de nye ansvarsområdene i sine behovsanalyser i kapittel 8. Datagrunnlaget setter imidlertid noen begrensninger. Dette er nærmere omtalt i kapittel 8.

Fra 1. juni 2007 er det fire regionale helseforetak; Helse Sør-Øst RHF, Helse Vest RHF, Helse Midt-Norge RHF og Helse Nord RHF. Helse Sør-Øst RHF har et befolkningsgrunnlag på over halvparten av Norges befolkning (55 pst.) og er dermed klart størst av disse fire. Helse Vest RHF har en befolkningsandel på 21 pst., Helse Midt-Norge RHF 14 pst. og Helse Nord RHF 10 pst.

3.2 Regionale helseforetaks inntekter og finansieringssystem

Utvalget går i kapittel 3.2 gjennom de overordnede prinsippene for inntektene til regionale helseforetak. Systemet for regionale helseforetaks inntekter, og fordelingen mellom dem, ble sist gjennomgått i St.meld. nr. 5 (2003 – 2004) Inntektssystem for spesialisthelsetjenestenog Hagen-utvalgets NOU 2003: 1 Behovsbasert finansiering av spesialisthelsetjenesten. I kapittel 4 har utvalget gitt en nærmere beskrivelse av systemet for fordeling av basisbevilgningen til regionale helseforetak.

Finansieringen av spesialisthelsetjenesten foregår i flere trinn. Staten overfører midler til de regionale helseforetakene, som på sin side har et selvstendig ansvar for å tildele disse midlene til egne helseforetak og private virksomheter i samsvar med «sørge for»-ansvaret. Regionale helseforetak kan fastsette godtgjørelsen til de ulike leverandørene med relativt høy frihetsgrad. Utvalgets arbeid er knyttet til første trinn, dvs. fordeling av inntekter fra stat til regionale helseforetak.

Inntektene fra staten til de regionale helseforetak kan i hovedsak deles i to. Inntekter i basisbevilgningene er uavhengige av aktivitet, mens inntekter via Innsatsstyrt finansiering (ISF) og poliklinikk er aktivitetsavhengige. Regionale helseforetak har ingen egne skatteinntekter slik fylkeskommunene, som tidligere hadde ansvaret for spesialisthelsetjenesten, har.

Tabell 3.2 gir en oversikt over de bevilgninger i statsbudsjettets kap. 732 som er relevante i forhold til utvalgets mandat (slik de framstår i forslag til statsbudsjett 2008). I tillegg er regionale helseforetaks andel av Opptrappingsplanen for psykisk helse, som bevilges over kap. 743, med i tabellen. Tabell 3.2 gir således et hovedbilde av inntektene til de regionale helseforetak i 2008 når en ser bort fra tilskudd til store byggeprosjekter og lån til investeringer. Inntektene tilsvarer 83 mrd. kroner i 2008.

Utvalget vil i tillegg vise til at det er egne bevilgninger over statsbudsjettet til to grupper av private aktører. Dette gjelder private spesialister (kap. 2711 post 70 og kap. 2711 post 71) og private laboratorier og røntgeninstitutt (kap. 2711 post 76). Refusjoner over disse tre postene utbetales direkte fra folketrygden til de private aktørene, og ikke via de regionale helseforetakene som f.eks. ISF-inntektene til private sykehus.

Basisbevilgningene til regionale helseforetak (post 70 og postene 72 til 75)

Hovedregelen er at tildeling av basisbevilgningene til de regionale helseforetakene skjer på separate poster til hvert av de regionale helseforetakene, postene 72 til 75. Særskilte forhold har gjort det nødvendig at det også bevilges midler over en felles post (post 70). En viktig forklaring er at det ville gitt for store omfordelingseffekter mellom de regionale helseforetakene dersom enkelte av tilskuddene under post 70 hadde blitt fordelt etter inntektsfordelingssystemet i postene 72 til 75. Midlene under post 70 er derfor fordelt etter historiske kostnader. Dette gjelder først og fremst midler til opptreningsinstitusjoner og midler til pasienttransport. Mandatet tilsier at utvalget skal vurdere en innlemming av tilskudd til disse to oppgavene i det ordinære inntektsfordelingssystemet, dvs. postene 72 til 75. Utvalget kommer tilbake til dette i kapittel 8. Utvalget har videre inkludert midler til Modum Bad og Viken senter i sine beregninger av fordelingsvirkninger i kapittel 11 fordi utvalget mener at en skal legge til grunn midler til hele spesialisthelsetjenesten.

Basisbevilgningene til de fire regionale helseforetak på 57,7 mrd. kroner (postene 72 til 75) skal legge grunnlaget for å realisere de helsepolitiske målene i spesialisthelsetjenesten. Basisbevilgningene fordeles mellom de fire regionale helseforetakene etter prinsipper beskrevet i St.meld. nr. 5 (2003 – 2004), og som er omtalt i kapittel 4.

Inntekter for å gjenanskaffe bygg og utstyr tildeles de regionale helseforetakene gjennom postene 72 til 75. Midlene er ikke øremerket. I statsbudsjettet for 2008 ble inntektene til å dekke avskrivinger økt slik at dette beløpet samlet utgjør om lag 5,3 mrd. kroner. I kapittel 7 redegjør utvalget for sitt forslag til håndtering av inntekter til å dekke avskrivinger.

Innsatsstyrt finansiering av sykehus (post 76)

ISF er den største aktivitetsavhengige bevilgningen. Ved introduksjonen i 1997 var målet tydelig uttrykt som økt aktivitet, reduserte ventelister og høyere effektivitet. Det er i hovedsak oppnådd. I dag er stimulering til ytterligere aktivitetsøkninger ikke like høyt prioritert i oppdragsdokumentene til de regionale helseforetakene fra Helse- og omsorgsdepartementet. I større grad uttrykkes en målsetting om å bidra til oppnåelse av et fastsatt aktivitetsmål. Dersom produksjonen av helsetjenester blir lavere enn forutsatte mål mister de regionale helseforetakene inntekter. På den annen side vil kostnader ved høyere aktivitet bare delvis bli kompensert gjennom ISF-ordningen.

Ordningen omfatter somatiske pasienter som behandles ved innleggelse, dagkirurgi og enkelte dagbehandlinger. Fra 2008 utvides ordningen til også å omfatte all somatisk virksomhet i poliklinikkene.

ISF-andelen er 40 pst. i 2008. Dette innebærer at staten refunderer de regionale helseforetakene med 40 pst. av gjennomsnittlig behandlingskostnad innen hver av de 680 diagnoserelaterte gruppene. Størrelsen på ISF-andelen har variert siden ISF ble innført 1. juli 1997, men i de siste årene (2006 – 2008) har den vært stabil. Utvalget oppfatter at størrelsen på ISF-andelen i stor grad har vært et politisk valg hvor retorikk knyttet til forventede positive effekter av at «pengene følger pasienten» har vekslet med bekymring for at en for høy ISF-andel vil føre til prioritering av «lønnsomme» pasientgrupper. Utvalget viser også til omtale i kapittel 4.4 om hvordan endringer i ISF-andelen påvirker basisbevilgningen.

Som det framgår av mandatet inneholder ikke ISF-systemet refusjon for kapitalkostnader. Inntekter til dekning av avskrivinger fordeles til regionale helseforetak i basisbevilgningen utenom de aktivitetsbaserte ordningene ISF og poliklinikk. Dette innebærer at når pasienter beveger seg mellom regioner vil bostedsregionen («sørge for»-RHF) betale et gjestepasientoppgjør som dekker driftskostnadene til den regionen pasienten behandles i, mens den regionen som står for behandlingen vil dekke kapitalkostnadene ved behandlingen. Ikke alle kapitalkostnader kan henføres til enkeltpasientnivå. Utvalget viser til forslag vedr. ISF og kapital i kapittel 7.

Refusjon poliklinisk virksomhet ved sykehus (post 77)

Denne aktivitetsbaserte ordningen omfatter refusjon for poliklinisk virksomhet ved offentlige helseinstitusjoner innenfor områdene psykisk helsevern, rusbehandling, radiologi og laboratorievirksomhet. Fra 2008 er somatisk aktivitet ved poliklinikkene flyttet til ISF.

Det ble i St.meld. nr. 5 (2003 – 2004) lagt til grunn at aktivitetsbaserte tilskudd fra staten til regionale helseforetak samt egenandeler skal utgjøre om lag 40 pst. av gjennomsnittskostnadene ved pasientbehandling og diagnostikk. 60 pst. av kostnadene dekkes av basisbevilgningene til de regionale helseforetakene. På bakgrunn av nye beregninger fra NAV, er basisbevilgningen til de regionale helseforetakene i 2008 økt samtidig som takstene til offentlig laboratorie- og røntgenvirksomhet reduseres tilsvarende. Slik skal andelen aktivitetsbasert finansiering av laboratorie- og røntgenvirksomhet tilsvare øvrig poliklinisk virksomhet. Tilsvarende endring er foreslått i 2008 for private laboratorier og røntgeninstitutt under kap. 2711 post 76.

Tilskudd til forskning og nasjonale medisinske kompetansesentre (post 78)

Tilskuddet består av to deler. Tilskuddet til forskning fordeles etter et glidende gjennomsnitt av forskningsresultater de siste tre år (60 pst.) og likt mellom de regionale helseforetakene (40 pst.). Økt forskningsaktivitet i et regionalt helseforetak vil ikke øke den samlede bevilgning fra staten, men det regionale helseforetaks andel av den aktivitetsbaserte delen av forskningstilskuddet vil øke. Tilskuddet til nasjonale medisinske kompetansesentre er øremerket.

Utvalget redegjør i kapittel 4.3 og kapittel 4.4 for utviklingen fra Tilskudd til regionsykehus i 2003 til dagens Tilskudd til forskning og nasjonale medisinske kompetansesentre.

For å sikre forutsigbarhet i forskningsfinansieringen for Helse Sør-Øst i 2008, ble den faste delen av tilskuddet til forskning fra de tidligere to regionale helseforetakene videreført i statsbudsjettet 2008. Konkret innebærer dette at basisdelen av forskningstilskuddet er dobbelt så stort for Helse Sør-Øst sammenlignet med de tre andre regionale helseforetakene. Helse- og omsorgsdepartementet uttaler i budsjettforslaget for 2008 at en ut i fra hensyn til likeverdighet, forutsigbarhet og nasjonale målsettinger, vil vurdere behovet for en justering av den relative fordelingen av basistilskuddet mellom de fire regionale helseforetakene.

Utvalget er i mandatet bedt om å ta hensyn til utdanning av helsepersonell og forskning ved vurdering av fordelingsmekanismene. Utvalget kommer tilbake til dette i kapittel 10.

Tilskudd til styrking av psykisk helsevern (kap. 743 post 75)

Midler til Opptrappingsplanen for psykisk helse bevilges over et eget kapittel i statsbudsjettet. I 2008 er det foreslått at de regionale helseforetakene samlet skal ha 2267,2 mill. kroner av disse. Midlene på denne posten er fordelt mellom de regionale helseforetak med 50 pst. vekt på historisk fordeling og 50 pst. etter kostnadsnøkkelen for psykisk helsevern fra Hagen-utvalget. Siste år i Opptrappingsplanen er 2008. Utvalget har inkludert midlene i sine beregninger av fordelingsvirkningene, jf. kapittel 11.

3.3 Oppsummering

Som bakgrunn for utvalgets arbeid, er det i kapittel 3 gitt en kort oversikt over de regionale helseforetakenes hovedoppgaver, inntekter og finansieringssystem.

De fire regionale helseforetak har ansvar for å sørge for spesialisthelsetjenester til befolkningen i sin region. De har dermed et ansvar for at bevilgninger, som i 2008 tilsvarer 83 mrd. kroner, brukes i samsvar med angitte mål, rammer og prioriteringer for spesialisthelsetjenesten.

Sykehusenes fire hovedoppgaver er pasientbehandling, utdanning av helsepersonell, forskning og opplæring av pasienter og pårørende.

Systemet for fordeling av inntekter fra staten til de fire regionale helseforetak kan i hovedsak deles i to. Inntekter i basisbevilgningen er uavhengige av aktivitet, mens inntekter via ISF og poliklinikk er aktivitetsavhengige. Dagens system for inntekter til de regionale helseforetak ble sist gjennomgått i St.meld. nr. 5 (2003 – 2004). Utvalgets hovedoppgave er å lage et inntektsfordelingssystem for de aktivitetsuavhengige bevilgningene til de regionale helseforetak. Utvalget skal også utvikle fordelingssystemet i en slik retning at midler til opptreningsinstitusjoner og pasienttransport også kan inngå i et nytt inntektsfordelingssystem.