4 Inntektsfordelingssystem for spesialisthelsetjenesten fra 1986 – 2008

4.1 Innledning

Systemet for fordeling av inntekter fra staten til de regionale helseforetak kan i hovedsak deles i to. Inntekter i basisbevilgningene er uavhengige av aktivitet, mens inntekter via ISF og poliklinikk er aktivitetsavhengige. Basisbevilgningenes størrelse i 2008 er på 57,7 mrd. kroner, og fordeles mellom regionale helseforetak etter inntektsfordelingssystemet slik det framgår av St.meld. nr. 5 (2003 – 2004). Basisbevilgningen utgjør om lag 70 pst. av inntektene til regionale helseforetak. Dagens inntektsfordelingssystem ble tatt i bruk i 2005, og er delvis basert på Hagen-utvalgets forslag i NOU 2003: 1. Dagens inntektssystem blir beskrevet nærmere i kapittel 4.4.

Utvalgets mandat innebærer at en skal forholde seg til fordeling av basisbevilgningen fra stat til regionalt helseforetaksnivå. Også regionalt helseforetaksnivå baserer seg i stor grad på ulike inntektsmodeller ved fordeling av inntekter ned til helseforetaksnivå. Utvalget ser det ikke som sin oppgave å redegjøre for eller mene noe om de ulike regionale inntektsmodellene.

Før sykehusreformen i 2002, var det fylkeskommunene som hadde ansvaret for spesialisthelsetjenesten. I 1980 ble det innført en ny finansieringsordning for helseinstitusjoner. Det ble opprettet et eget rammetilskudd fra stat til fylkeskommunene som baserte seg på Kvalheim-utvalgets NOU 1977: 22 Finansiering av helseinstitusjoner. Et nytt inntektssystem for kommunene og fylkeskommunene ble innført i 1986, og spesialisthelsetjenesten var en del av dette systemet fram til og med 2001. I kapittel 4.2 gir utvalget en kort beskrivelse av kostnadsnøkkelen 1 for helsetjenesten i inntektsfordelingssystemet for fylkeskommunene fra 1986.

Ved opprettelsen av de regionale helseforetak i 2002, ble midler brukt i spesialisthelsetjenesten i de enkelte fylkeskommuner videreført i de regionale helseforetak. Dette innebar at fordelingen av midler mellom regionale helseforetak i 2002 videreførte inntektsfordelingssystemet fra fylkeskommunene og fylkeskommunenes prioriteringer mellom de ulike sektorene. Systemet som gjaldt for regionale helseforetak i perioden 2002 til 2004 er omtalt i kapittel 4.3.

Utvalgets vurdering av utviklingen i kostnadsnøklene for spesialisthelsetjenesten samt en oppsummering av debatt og kritikk om dagens inntektsfordelingssystem følger i kapittel 4.5.

4.2 Inntektssystemet for fylkeskommunene fra 1986 til 2001

Inntektssystemet for kommunene og fylkeskommunene ble innført i 1986, og er et system for fordeling av rammetilskudd mellom kommuner og mellom fylkeskommuner. Innføringen av inntektssystemet innebar en endring i statens styring av kommunesektoren. Om lag 50 større og mindre statlige driftstilskudd ble slått sammen til sektorvise rammetilskudd kombinert med et generelt rammetilskudd som kommuner og fylkeskommuner kunne disponere fritt innenfor gjeldende lov- og regelverk.

Etter innføringen av inntektssystemet i 1986 er det foretatt en rekke større og mindre endringer i systemet. De største omleggingene skjedde i 1994, da ulike sektortilskudd ble slått sammen til ett utgiftsutjevnende tilskudd, og i 1997 som følge av Rattsø-utvalgets første delutredning (NOU 1996: 1). Hovedelementene i inntektssystemet etter Rattsø-utvalget var inntektsutjevning, utgiftsutjevning, innbyggertilskudd, Nord-Norge tilskudd, regionaltilskudd og skjønnstilskudd.

Inntekts- og utgiftsutjevningen bidrar til å utjevne de økonomiske forutsetningene for et likeverdig tjenestetilbud mellom kommuner og mellom fylkeskommuner. Gjennom inntektsutjevningen foretas det delvis utjevning av forskjeller i skatteinntekter, mens utgiftsutjevningen kompenserer for forskjeller i beregnet utgiftsbehov knyttet til nasjonale velferdstjenester. Gjennom utgiftsutjevningen gis det full kompensasjon for ufrivillige kostnads- og etterspørselsforhold, som er oppsummert i kostnadsnøklene.

Videre gir utvalget en kort beskrivelse av kostnadsnøkkelen for helsetjenester som ble brukt i den fylkeskommunale utgiftsutjevningen fra 1997. Utvalget har valgt å ikke gå nærmere inn på de ulike elementene i inntektsmodellen for fylkeskommunene fra denne tidsperioden, da dette er godt dokumentert andre steder. Det vises f.eks. til NOU 2005: 18 Fordeling, forenkling, forbedring.

Kostnadsnøkkel for helsetjenesten i fylkeskommunene fra 1997 til 2001

Helsetjenesten utgjorde godt over halvparten av de totale driftsutgiftene i fylkeskommunene. Tar en året 1999, utgjorde brutto driftsutgifter til helse 40,6 mrd. kroner for fylkeskommunene. Dette tilsvarte 60 pst. av totale brutto driftsutgifter til fylkeskommunene samme år.

Fylkeskommunenes kostnadsnøkkel fra 1997 var et veid gjennomsnitt av separate kostnadsnøkler for videregående opplæring, helsetjenesten og samferdsel. Vektene var proporsjonale med tjenestenes netto driftsutgifter i 1994. Kostnadsnøkkelen for helsetjenester omfattet deltjenestene somatikk, psykisk helsevern, tannhelsetjenesten, institusjoner for rusmiddelavhengige og barnevernsinstitusjoner. Den bestod av alderskriterier, «andel dødelighet 0–64 år», «andel skilte og separerte 16–59 år» og «andel enslige og enslige forsørgere». Som det går fram av tabell 4.1 veide alderskriteriene mest (over 80 pst).

Faktorene «andel skilte og separerte 16–59 år» og «andel enslige og enslige forsørgere» skulle fange opp variasjoner i utgiftsbehovet innen psykiatri, barnevern og rusmiddelinstitusjoner. «Andel dødelighet 0–64 år» var en samleindikator for sosioøkonomiske forhold som påvirker forekomsten av sykdom i befolkningen. Sykdomsforekomst påvirker etterspørsel etter sykehustjenester. Det var særlig Oslo, Troms og Finnmark som tradisjonelt hadde hatt lavere levealder enn andre fylker og som begrunnet dødelighetskriteriet i kostnadsnøkkelen. Variasjonene i dødelighet mellom fylkene ble imidlertid redusert i denne perioden, og Hagen-utvalget (NOU 2003: 1), konkluderte med at det ikke var noen grunn til å ta inn dødelighet som kriterium i sitt forslag til kostnadsnøkler.

Kostnadsnøkkelen for helsetjenester i fylkeskommunene hadde ikke kriterier som fanger opp kostnadsvariasjoner som følge av spredt bosetting. Årsaken var at en ikke hadde funnet effekter av disse forholdene.

4.3 Inntektene til regionale helseforetak fra 2002 til 2004

Da staten overtok ansvaret for spesialisthelsetjenesten i 2002, fikk fylkeskommunene en reduksjon i de frie inntektene på om lag 25,1 mrd. kroner (tilsvarende 47 pst. av fylkeskommunenes frie inntekter). Uttrekket fra fylkeskommunenes rammer, ble basert på utgifter til spesialisthelsetjenesten i 2000. Utgiftsfordelingen mellom fylkeskommunene ble basert på regnskapstall for 1999. De beløpene som ble trukket ut var korrigert for inntekter fra aktivitetsbaserte finansieringsordninger. Basisbevilgningene til de regionale helseforetakene tilsvarte dermed utgiftene fylkene hadde hatt til spesialisthelsetjenester. I tillegg ble utgifter til statlige institusjoner (bl.a. Rikshospitalet og Radiumhospitalet) lagt inn. Det ble lagt til grunn at en i oppstartsåret ikke skulle foreta store omfordelinger mellom de regionale helseforetakene i forhold til det driftsnivået som ble overtatt fra fylkeskommunene.

Basisbevilgningene til de regionale helseforetak bestod i tillegg av tilskudd til investeringer og en rekke tidligere øremerkede tilskudd. Utenom basisbevilgingene ble det i 2002 i hovedsak gitt tilskudd til Innsatsstyrt finansiering (ISF), poliklinikk, regionsykehus og Opptrappingsplanen for psykisk helse.

I 2002 ble det nedsatt et utvalg, ledet av professor Terje P. Hagen, som fikk i oppdrag å gjennomgå hele bevilgningssystemet til regionale helseforetak. Et av oppdragene til utvalget var å foreslå prinsipper for fordeling av aktivitetsuavhengige tilskudd mellom de regionale helseforetakene.

I påvente av Hagen-utvalgets innstilling, ble det i årene 2002 til 2004 ikke foretatt noen omfordeling av basisbevilgningen mellom de regionale helseforetakene som følge av nye befolkningstall, sosiale kriterier osv. Fordelingen av basisbevilgningen til de regionale helseforetak i disse årene er derfor historisk betinget. Ulikheter kan i stor grad forklares med forskjeller i inntektsnivå mellom fylkeskommunene (bl.a. inntektssystemet for fylkeskommunene med sine kriterier, skjønnsmidler, egne tilskudd til de tre nordligste fylkeskommunene), fylkeskommunenes ulike prioriteringer av spesialisthelsetjenesten og statens prioriteringer av de tidligere statssykehusene. Overføringene til de regionale helseforetakene ble ikke fullt ut fordelt etter kriteriene i fylkeskommunenes inntektssystem fordi det var bygd inn overgangsordninger i inntektssystemet til fylkeskommunene som ikke var avsluttet.

Som følge av omleggingen av finansieringsordningen for investeringer, skjedde det i 2003 en omfordeling mellom de regionale helseforetakene. Fordelingen i 2002 skjedde i forhold til kontantfinansiering av konkrete investeringsprosjekter. Dette ga en svært ulik fordeling mellom de regionale helseforetakene. Fra 2003 ble det lagt til grunn at disse inntektene skulle inngå som ordinære inntekter i basisbevilgningene til de regionale helseforetakene. Videre ble midler til å dekke avskrivingskostnader fordelt etter de regionale helseforetakenes andel av beregnede avskrivinger slik de framkom i en foreløpig verdsetting av helseforetakenes bygninger og utstyr. Effekten av dette var at det skjedde en viss utjevning i 2003 mellom de regionale helseforetakene målt i kroner pr. innbygger.

I 2004 ble det gjort en endring av det tidligere regionsykehustilskuddet som gikk til fire av fem regionale helseforetak. Tilskuddet var videreført fra før 2002 og var en kompensasjon for høyere kostnader til de fire fylkeskommunene som eide regionsykehus. Helse Sør var ikke omfattet av regionsykehustilskuddet, da Rikshospitalet og Radiumhospitalet som statlige sykehus før sykehusreformen trådte i kraft, hadde egne bevilgninger på statsbudsjettet. Bevilgningene til disse to statssykehusene ble overført til Helse Sør sin basisbevilgning fra 2002. Fra 2004 ble det opprettet et nytt Tilskudd til forskning, utdanning og nasjonale medisinske kompetansesentre som skulle dekke alle fem regionale helseforetak. Øremerkede midler til drift av lands- og flerregionale funksjoner i det tidligere regionsykehustilskuddet ble overført til basisbevilgningene til Helse Øst, Helse Vest, Helse Midt-Norge og Helse Nord. For at Helse Sør skulle bli omfattet av det nye tilskuddet på lik linje med de øvrige regionale helseforetakene, ble det overført midler fra Helse Sør sin basisbevilgning til det nye tilskuddet. I 2004 utgjorde tilskuddet totalt 953 mill. kroner (2004-kroner). En annen viktig endring var at deler av tilskuddet til forskning ble gjort resultatbasert for å stimulere til økt produktivitet og kvalitet på forskningen og økt produksjon av doktorgrader. Det ble lagt til grunn at beløpet som ble fordelt til forskning ikke skal reflektere faktisk ressursbruk, men gi et økonomisk bidrag til forskningsaktivitet. I 2006 ble tilskuddet på nytt endret ved at en flyttet midler til utdanning til basisbevilgningene, jf. omtale i kapittel 4.4.

4.4 Inntektssystemet for regionale helseforetak fra 2005 til 2008

Hagen-utvalget (NOU 2003: 1) foreslo at aktivitetsuavhengige tilskudd skulle fordeles etter to typer av kostnadsnøkler; en kostnadsnøkkel for somatikk og en kostnadsnøkkel for psykiatri. De to kostnadsnøklene gjennomgås mer detaljert senere i dette kapittel.

Dagens inntektsfordelingssystem til de regionale helseforetak, jf. St.meld. nr. 5 (2003 – 2004), er delvis basert på Hagen-utvalgets forslag. Det ble imidlertid gjort endringer i modellen Hagen-utvalget foreslo. De viktigste prinsipielle endringene var:

• Hagen-utvalget la «sørge for»-ansvaret til grunn for finansieringen av pasientbehandlingen, og fordelte derfor hele basisbevilgningen til det regionale helseforetaket der pasienten var hjemmehørende og forutsatte kostnadsdekkende gjestepasientpriser (kapitalkostnader inkludert) mellom regionale helseforetak. I St.meld. nr. 5 (2003 – 2004) valgte en å videreføre en modell med gjestepasientsubsidier til sykehus med landsfunksjoner, i første rekke Rikshospitalet. I forhold til Hagen-utvalgets innstilling ble gjestepasientsubsidien finansiert ved en avkortning i overføringene til andre regionale helseforetak, i første rekke Helse Øst.

• Selv om det ikke ble eksplisitt diskutert, kan Hagen-utvalgets forslag forstås som at en skulle legge kostnadsnøklene til grunn for den samlede fordelinger av utgifter til somatiske tjenester, samt benytte regionale priser som grunnlag for en ev. aktivitetsbasert komponent. I St.meld. nr. 5 (2003 – 2004) foreslo en kun å legge kostnadsnøklene til grunn for fordeling av basisbevilgningen og i tillegg benytte nasjonale priser i aktivitetsfinansieringen gjennom ISF. Effektene dette hadde, ble kompensert ved et særskilt tillegg i basisbevilgningen til Helse Nord.

• Det hadde skjedd endringer i den regionale utgiftsfordelingen fra perioden som lå til grunn for Hagen-utvalgets analyser (1998 – 2000) og til implementeringen av ny modell.

Kort beskrevet ble modellen, som Stortinget sluttet seg til gjennom Innst. S. nr. 82 (2003 – 2004), som følger:

1. Fra 2005 ble basisbevilgningen (ekskl. midler til avskrivinger) fordelt med 50 pst. vekt på fordeling i 2003 og 50 pst. vekt på de kostnadsnøklene som ble foreslått av Hagen-utvalget. Denne løsningen ble valgt for å minske omfordelingsvirkningene mellom de regionale helseforetakene i forhold til at 100 pst. av midlene ble fordelt etter Hagen-utvalgets kriterier.

2. Det ble gitt et særskilt tillegg i basisbevilgningen til Helse Nord, finansiert innenfor totalrammen til helseforetakene. Begrunnelsen var at endringene for Helse Nord, med den modellen departementet valgte, ellers ville bli uforholdsmessig store. Tilskuddet til Helse Nord ble finansiert gjennom å trekke fra de regionale helseforetak som kom positivt ut av en overgang til bruk av Hagen-utvalgets kriterier, dvs. Helse Vest og Helse Midt-Norge. Om lag 28 pst. av de økte overføringene til Helse Vest og Helse Midt-Norge har gått med til dette tilskuddet.

3. Omleggingen skulle gjennomføres gradvis over en periode fra 2005 – 2009. Dette ble gjort for å unngå for stor overgang mellom gammelt og nytt bevilgningsnivå for det enkelte regionale helseforetak.

4. Inntekter til å dekke avskrivinger bevilges gjennom basisbevilgningene. Midlene fordeles med 50 pst. vekt på den faktiske fordeling av kapital mellom regionale helseforetak og 50 pst. vekt på kostnadsnøkler. Også her valgte en denne løsningen for å minske omfordelingsvirkningene mellom de regionale helseforetakene. Det er imidlertid foretatt en korrigering for gjestepasienter ved at en del av inntektene for å dekke avskrivinger er fordelt mellom regionale helseforetak på samme måte som for gjestepasientene. Den nye fordelingen ble implementert i 2004. Det var ingen overgangsordning for denne delen av basisbevilgningen.

Samlet innebar modellen at bevilgningene til Helse Øst, Helse Sør og Helse Nord skulle reduseres, mens bevilgningene til Helse Vest og Helse Midt-Norge skulle økes.

Overgangsperioden begynte i 2005 og var planlagt å vare til 2009, men ble sluttført i 2007. En overgangsordning kan gjennomføres ved omfordeling innen eksisterende ramme, ved omfordeling av vekst eller en kombinasjon av disse to. Overgangsordningen har blitt forsert ved at det er tilført ekstra midler i løpet av perioden.

Siden 2005 har det skjedd en del endringer som har påvirket størrelsen på basisbevilgningene til de regionale helseforetakene. De viktigste er endringer i ISF-andelen, tilføring av nye oppgaver til de regionale helseforetakene og omgjøringen av Tilskuddet til forskning, utdanning og nasjonale medisinske kompetansesentre. Endringer i ISF-andelen vil påvirke størrelsen på basisbevilgningene til de regionale helseforetakene. Tilsvarende vil også endringer i forholdet mellom basisbevilgningene og takster på poliklinikk, privat laboratorie- og røntgenvirksomhet og private avtalespesialister påvirke størrelsen på basisbevilgningene. ISF-andelen gikk opp fra 40 pst. i 2004 til 60 pst. i 2005, og den ble redusert til 40 pst. igjen i 2006. ISF-andelen er videreført med 40 pst. i 2007 og 2008. Da ISF-andelen ble redusert fra 60 til 40 pst. i 2006, ble basisbevilgningene til de regionale helseforetak økt. Samlet tilføring til regionale helseforetak er den samme, men det skjer altså en flytting av midler fra ISF-bevilgningen til basisbevilgningene. Beløpets størrelse er beregnet på grunnlag av ISF-bevilgningens budsjett kommende år. Fordelingen mellom de regionale helseforetakene har blitt basert på sist tilgjengelige tall for relativ aktivitet.

De regionale helseforetakene er blitt tilført nye oppgaver siden 2005. Et eksempel er overtakelsen av finansieringsansvaret for legemiddelgruppen TNF-hemmere fra folketrygden. Inntekter for nye oppgaver, som har blitt lagt inn i basisbevilgningenes post 71 til 75, har blitt videreført etter den fordeling utgiftene hadde på det tidspunkt de ble lagt inn. Slike inntekter har blitt fordelt etter prinsippene i St.meld. nr. 5 (2003 – 2004), dvs. at 50 pst. har blitt fordelt etter historiske utgifter eller kostnader og 50 pst. etter fordelingskriteriene til Hagen-utvalget. Det samme opplegg har f.eks. også blitt brukt på fordeling av bevilgningen på 1 mrd. kroner til dekning av økte pensjonskostnader i 2007. (Opptreningsinstitusjoner og pasienttransport er fordelt 100 pst. etter historiske kostnader, jf. omtale under post 70).

Tilskudd til forskning, utdanning og nasjonale medisinske kompetansesentre ble etablert i 2004. Praksisundervisning for medisinerstudenter ble finansiert gjennom dette tilskuddet, mens øvrige studentgruppers praksisfinansiering, og også foretakenes øvrige utdanningsoppgaver, finansieres gjennom de regionale helseforetakenes basisbevilgninger. Stortinget har tidligere bedt om at det etableres mer likeartet praksisfinansiering av ulike grupper av studenter. Som følge av at det ikke var tilgjengelig sikre anslag på hva en praksisplass for de ulike studentgruppene faktisk koster, ble tilskuddet til utdanning lagt inn i basisbevilgningene til de regionale helseforetakene fra 2006. Disse midlene inngår derfor i inntektsfordelingsmodellen fra 2006. Fra 2006 heter det nye tilskuddet Tilskudd til forskning og nasjonale medisinske kompetansesentre.

De viktigste endringene i statsbudsjettet for 2008 er som følger: Tilleggsbevilgningen på 700 mill. kroner som ble vedtatt i 2007, jf. St.prp. nr. 44 (2006 – 2007), er videreført i 2008 med samme fordeling som i 2007 (100 mill. kroner til Helse Sør-Øst, 100 mill. kroner til Helse Vest, 275 mill. kroner til Helse Midt-Norge og 225 mill. kroner til Helse Nord). Dette innebærer at disse midlene holdes utenom inntektsfordelingssystemet i 2008. Midler for å gjenanskaffe bygg og utstyr er økt slik at samlet beløp i 2008 er nær 5,3 mrd. kroner. Disse midlene er, i tråd med inntektsmodellen, fordelt mellom de regionale helseforetak etter fordelingsnøkkelen for kapital. Oppdatering av kriterieverdiene (befolkningsdata osv.) innebærer videre en økning i basisbevilgningene til Helse Sør-Øst og Helse Vest på bekostning av Helse Midt-Norge og Helse Nord i statsbudsjettet for 2008.

Hagen-utvalgets forslag til kostnadsnøkler for somatikk og psykisk helsevern

Hagen-utvalget kom fram til ett sett kriterier for fordeling av midler til somatisk pasientbehandling og ett sett kriterier for fordeling av midler innen psykisk helsevern.

Vektingen mellom de to kriteriesettene er bestemt av faktiske kostnader for de to områdene. Siste tilgjengelige fulle år blir brukt som grunnlag for fordeling i statsbudsjettene. Hagen-utvalget foretok ikke egne analyser av utgifter til behandling av rusmiddelavhengighet, men anbefalte at kostnadsnøkkelen for psykisk helsevern også benyttes ved fordeling av ressurser til den spesialiserte delen av rusomsorgen. Faktiske kostnader til rusbehandling har derfor inngått i vekten for psykisk helsevern siden 2005. Når det gjelder syketransport/pasienttransport, anbefalte Hagen-utvalget at det på lang sikt bør etableres kriterier i inntektssystemet for regionale helseforetak som tar hensyn til variasjoner i transportbehovet mellom ulike landsdeler. På kort sikt anbefalte Hagen-utvalget at en fordelte ressursene på bakgrunn av historiske kostnader. Fordeling av midler til pasienttransport til de regionale helseforetak har derfor skjedd på bakgrunn av historiske kostnader.

Kostnadsnøkkelen for somatikk bestod av alderskriterier og reisetid, jf. boks 4.1 som viser forslag til kostnadsnøkkel for somatikk fra Hagen-utvalget og de ulike kriteriene som ble vurdert i analysene. Alderskriteriene veide 96 pst, mens reisetidskriteriet veide 4 pst. Kriteriet reisetid til sykehus ble innført fordi utvalget mente at store avstander gir merkostnader til akuttberedskap og lengre liggetider. Kriteriet bidro særlig til å forklare noe av de høye kostnadene i Nord-Norge.

Hagen-utvalgets analyser av somatikk ble basert på fylkeskommunenes utgifter til somatisk behandling for årene 1998 til 2000. Analysene er basert på brutto driftsutgifter, dvs. summen av fylkeskommunenes netto driftsutgifter til somatiske sykehus (korrigert for gjestepasientstrømmer), sykehusenes inntekter fra ISF, sykehusenes polikliniske inntekter, regionsykehustilskuddet samt andre øremerkede tilskudd. I tillegg inngår utgifter til andre somatiske helsetjenester, inkl. ambulanse.

Kostnadsnøkkelen for somatikk er basert på en kombinasjon av analyse av forbruksvariasjoner basert på ratio-metoden og på analyser av utgiftsvariasjoner på fylkesnivå ved bruk av regresjonsanalyse 2.

Ratio-metoden ble brukt for å finne alderskriteriene. Utgangspunktet er relativ ressursbruk målt ved DRG-poeng per 1000 innbyggere for ulike aldersgrupper. Dette innebærer at analysen er basert på pasientadministrative data for pasientgrupper som omfattes av DRG-systemet, og omfatter derfor f.eks. ikke pasienter som omfattes av trygdens refusjoner for poliklinisk virksomhet.

Som nevnt ble det også gjennomført regresjonsanalyser av variasjoner i fylkeskommunenes utgifter til somatiske helsetjenester per innbygger. Utgiftsvariasjoner kan ha opphav i forhold på behovssiden og i forhold på kostnadssiden. Flere ulike behovs- og kostnadsforhold ble vurdert og analysert, jf. de ulike kriteriene som er listet opp i boks 4.1. Ingen av indikatorene som beskriver sosioøkonomiske forhold (andel som kun har grunnskole, mottar uføretrygd, mottar sosialhjelp, er innvandrer) kunne beskrive utgiftsnivået på en stabil måte. Heller ikke dødelighet, som tidligere hadde vært inkludert i den fylkeskommunale kostnadsnøkkelen for helsetjenester fra 1997, viste en stabil sammenheng. Dette skyldtes at dødeligheten var redusert i alle fylker, og at variasjoner i dødelighet ble redusert på regionnivå.

Hagen-utvalgets forslag til kostnadsnøkkel for psykisk helsevern bestod av alderskriterier, ekteskap, uføretrygdede med psykiatrisk diagnose, sosialhjelpsmottakere, utdanningsnivå og flytting. Det ble dokumentert at et kriterium som beskriver flytting fanget opp noe av ressursbehovet. Bakgrunnen for å ta inn kriteriet flytting er at enkelte deler av landet i større grad enn andre har tilførsel av personer som har eller kommer til å utvikle psykiske lidelser. Det ble f.eks. vist til at et vesentlig antall pasienter bosatt i Oslo i 1999 vokste opp i andre fylker. Oslo har dermed en netto tilførsel av sosiale og psykiatriske problemer som har startet andre steder. Det er tatt hensyn til flytting i modellen, men det er ikke et eget kriterium. I kostnadsnøkkelen veier alderskriteriene om lag 60 pst. og de ulike sosiale kriteriene om lag 40 pst. Boks 4.2 viser forslag til kostnadsnøkkel for psykisk helsevern fra Hagen-utvalget og de ulike kriteriene som ble vurdert i analysene.

Kostnadsnøkkelen for psykisk helsevern er basert på analyse av forbruksvariasjoner ved bruk av ratio-metoden. Det ble foretatt separate forbruksanalyser etter ratio-metoden for tjenester for voksne og tjenester for barn og unge. Analysene for voksne er basert på pasienttellingsdata, mens analysene for barn og unge er basert på pasientadministrative data. Pasienttellingsdata er registreringer av pasientene som mottar behandling i psykisk helsevern på en gitt dato (døgnvirksomhet) eller i et gitt 14-dagers tidsrom (poliklinikk og dagpasienter). Registreringene omfatter offentlige institusjoner samt privatpraktiserende spesialister. Tellingsdata inneholder opplysninger om ulike sosiale forhold som pasientadministrative data ikke inneholder. For å ta høyde for ulike behandlingskostnader (per liggedag) mellom ulike pasientgrupper ble det innenfor hver av de to deltjenestene skilt mellom ulike tjenestetyper, i alt seks for voksne og fire for barn og unge 3.

Det ble også gjennomført analyser av fylkesvise variasjoner av utgifter til psykisk helsevern for å fange opp forhold på kostnadssiden som ev. skulle tas inn i kostnadsnøkkelen, bl.a. kostnadsulemper knyttet til størrelse, bosettingsmønster og reiseavstander. Ingen sterke og stabile sammenhenger ble avdekket.

4.5 Utvalgets vurdering av dagens inntektsfordelingssystem

Utvalget har merket seg følgende med hensyn til utviklingen i bruk av ulike kriterier i kostnadsnøklene fra 1997 og til Hagen-utvalgets forslag i NOU 2003: 1:

• Alderskriteriene utgjør fortsatt klart den viktigste komponenten. Mens alderskriteriene veide 83 pst. i 1997-nøkkelen, utgjorde de henholdsvis 96 og 60 pst. i Hagen-utvalgets forslag til somatikk-nøkkel og nøkkelen for psykisk helsevern. Disse to nøklene inngår med halv tyngde i dagens fordelingssystem.

• Sosioøkonomiske kriterier er inkludert i nøkkelen for psykisk helsevern (bl.a. kun grunnskole), men ikke i somatikk-nøkkelen fra Hagen-utvalget. Dersom det er slik at sosioøkonomiske kriterier likevel skulle bety noe for behovet innen somatikk, vil kostnadsnøkkelen ikke fange opp dette. I så fall betyr dette en undervurdering av behov for de regionale helseforetak som scorer dårligere enn gjennomsnittet på de sosioøkonomiske kriteriene.

• Dødelighet ble tatt ut som kriterium i kostnadsnøklene til Hagen-utvalget. Dette skyldtes at dødeligheten var redusert i alle fylker, og at variasjoner i dødelighet ble redusert på regionnivå.

• Analyser av kostnadsulemper i Hagen-utvalget medførte at somatikk-nøkkelen ble justert for reisetid med en vekt på 4 pst. Kostnadsnøkkelen fra 1997 hadde ikke kriterier som fanger opp variasjoner som følge av spredt bosetting fordi en ikke hadde funnet effekter av disse forholdene.

Dagens inntektsfordelingssystem mellom de regionale helseforetak har vært utsatt for kritikk. Utvalget vil påpeke at det lett vil oppstå uenighet om et fordelingssystem hvor den enes gevinst er den andres tap. Noe av kritikken må derfor forstås på bakgrunn av dette. Utvalget vil også understreke at utforming av fordelingskriterier og kostnadsnøkler ikke er noen eksakt vitenskap, og at ulike miljøer vil ha ulike oppfatninger av hvordan dette skal gjøres. Utvalget gjennomgår nedenfor noen av de momentene som har vært trukket fram i debatten om dagens inntektsfordelingssystem.

«Skjevfordelingsdebatten» har sitt utgangspunkt i at noen regionale helseforetak ikke har fått en uttelling i basisbevilgningen som en full implementering av Hagen-utvalgets kostnadsnøkler ville ha gitt. Kritikken har vært rettet mot de endringer som ble gjort i forhold til forslagene fra Hagen-utvalget og mot at en overgangsperiode på fem år har vært for lang. Gjennom tilleggsbevilgninger har overgangsperioden blitt redusert til tre år. I tillegg er det gitt bevilgninger i forbindelse med St.prp. nr. 44 (2006 – 2007), videreført i budsjettet for 2008, som ikke er i tråd med St.meld. nr. 5 (2003 – 2004). Disse bevilgningene tilgodeser i hovedsak Helse Midt-Norge og Helse Nord.

De regionale helseforetakene har overtatt flere nye oppgaver siden forrige gjennomgang av inntektsfordelingsmodellen. De største endringene er pasienttransport, rusbehandling og opptreningsinstitusjoner.

Det har vært stilt spørsmål ved om det er riktig å holde midler til pasienttransport utenom inntektsfordelingsmodellen og fordele disse etter historisk forbruk. Helse Nord har en svært høy andel av pasienttransportmidlene som følge av spredtbygdhet og større avstander til sykehus sammenlignet med resten av landet. Utvalget vil også påpeke at fordelingsnøkkelen må forstås på bakgrunn av at kostnadene i stor grad belastes den region der transporten skjer. Etter utvalgets vurdering må det tas hensyn til slike kostnadsforskjeller dersom en skal implementere pasienttransportmidlene i en fordelingsmodell.

Midler til rusbehandling fordeles mellom de regionale helseforetak med bakgrunn i kostnadsnøkkelen for psykisk helsevern, og det har vært reist kritikk mot dette. Etter utvalgets vurdering er det grunn til å tro at behovene for rusbehandling er noe ulikt fordelt mellom regionene sammenlignet med psykisk helsevern. Utvalget ønsker derfor å gjennomføre egne behovsanalyser for rusbehandling.

Midler til private opptrenings- og rehabiliteringsinstitusjoner, herunder helsesportsentre mv., fordeles mellom de regionale helseforetak etter historisk forbruk bestemt av institusjonenes lokalisering. Midlene er skjevt fordelt mellom de regionale helseforetak. Det skyldes at Helse Sør-Øst og Helse Nord av historiske årsaker, relativt sett, har flere av disse private institusjonene. Helse Vest har relativt sett færre. Utvalget viser imidlertid til at pasienter kan benytte plasser i institusjoner i andre regioner uten at dette blir gjenstand for et gjestepasientoppgjør. Utvalget viser til at det har vært en del støy om disse private institusjonene. Dette skyldes at noen private institusjoner ikke fikk avtaler med Helse Øst etter anbudsrunder i 2006 samt at ressursene er ulikt fordelt mellom regionene. Etter utvalgets vurdering må også midler til de private opptreningsinstitusjonene inkluderes i fordelingsmodellen, men dette forutsetter i så fall etablering av et gjestepasientoppgjør mellom regionene.

Utvalget viser til at en i mandatet er bedt om å «ta hensyn til endringer i oppgaveporteføljen til regionale helseforetak», og utvalget har derfor i sitt arbeid lagt vekt på å få gjennomført analyser som inkluderer data for disse nye områdene, jf. kapittel 8.

Det har vært påpekt at inntekter fra privat laboratorie- og røntgenvirksomhet og private avtalespesialister ikke blir hensyntatt i inntektsfordelingsmodellen på lik linje med polikliniske inntekter (offentlig poliklinikk). For eksempel blir nesten 70 pst. av trygderefusjonene til avtalespesialistene utbetalt til spesialister som har kontor i regionen som tilhører Helse Sør-Øst. Utvalget viser til at det i mandatet heter at «Utvalget skal vurdere om trygderefusjoner til private avtalespesialister og privat laboratorie- og røntgenvirksomhet påvirker det samlede inntektsgrunnlaget og om dette eventuelt bør tas med i en samlet omfordelingsvurdering». Utvalget har analysert denne problemstillingen nærmere i kapittel 8.1.

Det har også vært en faglig debatt hvorvidt sosioøkonomiske indikatorer i sterkere grad burde vært innarbeidet i kostnadsnøkkelen for somatikk. I debatten har det videre vært trukket fram at klima har en viss betydning for forbruket innen spesialisthelsetjenesten (Carlsen, 2006). Utvalget har viet begge disse forholdene betydelig plass i sitt arbeid, og behandler disse i kapittel 8.1.

Dagens nøkler for somatikk er basert på data fra perioden 1999 – 2001, dvs. fra en tid hvor sektoren var under fylkeskommunalt eie. Utvalget viser til at vi nå har data fra tiden etter 2002, og at vi samtidig har et mer detaljert datagrunnlag som muliggjør bedre analyser.

Endelig gis det i dagens inntektsfordelingssystem bare i begrenset grad kompensasjon for kostnadsulemper knyttet til spredtbygdhet og reisetid. Utvalget behandler spørsmålet om kompensasjon for avvikende kostnadsnivå i kapitlene 8.4 og 9.