7 Utvalgets behandling av inntekter til kapital

7.1 Innledning

Utvalget er i mandatet bedt om å «foreta en bred faglig gjennomgang av fordelingsmekanismene i dagens inntektsfordelingssystem». Med dagens system forstås da systemet for fordeling av basisbevilgningen slik det er etter Stortingets behandling av St.meld. nr. 5 (2003 – 2004). Dagens system skiller mellom fordeling av midler til å dekke avskrivinger og øvrig basisbevilgning. Utvalget viser til at det i kapittel 4.4 har gitt en beskrivelse av dagens system for fordeling av kapitalinntekter.

Utvalget vil understreke at det har lagt følgende til grunn i sitt arbeid med fordeling av inntekter til å dekke avskrivinger:

• Et viktig formål med sykehusreformen og overgang til et regnskapsprinsipp, der en utgiftsfører kostnader til kapital, var at den nye modellen skulle bidra til at det ble etablert tydeligere og mer helhetlig ansvars- og fullmaktsposisjoner. Når alle kostnadene reelt kommer inn i foretakenes driftsregnskaper gir dette et bedre grunnlag for den økonomiske styringen av helseforetakene. Aktørene er selv best egnet til å vurdere hvilken sammensetning av innsatsfaktorer som gir best måloppnåelse. Målsettingen med reformen var dermed ikke å styre investeringsnivået isolert sett, men at investeringene måtte gjennomføres innenfor gitte rammer, vurdert opp mot alternativ anvendelse av midlene.

• Perioden etter 2002 har vært preget av usikkerhet og debatt om håndtering av regnskapsføring og finansiering av avskrivinger som følge av verdsetting av helseforetakenes realkapital («åpningsbalansen») samt om begrepet «korrigert regnskapsmessig resultat». Fra og med 2007 brukes kun ordinært regnskapsmessig resultat. Utvalget ser det ikke som sin oppgave å mene noe om disse løsningene.

• Utvalget skal imidlertid forholde seg til de inntekter som tildeles de regionale helseforetakene for å dekke avskrivinger i basisbevilgningen (nær 5,3 mrd. kroner i forslag til statsbudsjett 2008), og komme med forslag til hvordan disse skal fordeles mellom de regionale helseforetakene.

Utvalget er i mandatet bedt om å ta høyde for at «kapitalkostnader ikke inngår i Innsatsstyrt finansiering». Dette har utvalget vurdert i kapittel 7.6.

7.2 Fordeling av inntekter til å dekke avskrivinger etter sykehusreformen

Et flertall i Hagen-utvalget (NOU 2003: 1) anbefalte at tilskudd til investeringer ble lagt inn i basisrammen etter de samme prinsipper som øvrige aktivitetsuavhengige tilskudd. Flertallet påpekte også at dette stilte krav til kompensasjon for kapitalkostnader i gjestepasientoppgjøret.

Dagens fordeling av inntekter til å dekke avskrivinger følger av St.meld. nr. 5 (2003 – 2004), og er nærmere omtalt i kapittel 4.4. Midlene fordeles med 50 pst. vekt på den faktiske fordeling av kapital mellom regionale helseforetak og 50 pst. vekt på kostnadsnøklene fra Hagen-utvalget. Fordelingen av historiske kostnader ble justert for gjestepasientstrømmer. Fordelingen ble gjort gjeldende fra budsjettåret 2005, dvs. uten overgangsperiode. Fordelingsnøkkelen mellom inntekter til å dekke avskrivinger og øvrig basisbevilgning er slik sett delt i to, men det ligger ingen føringer fra Helse- og omsorgsdepartementet om hvor mye som skal brukes til å dekke avskrivinger. Ansvaret for beslutninger knyttet til investeringer er i all hovedsak lagt til regionalt helseforetaksnivå.

I St.meld. nr. 5 (2003 – 2004) ble virkningene av å bruke alternative fordelingsnøkler illustrert med utgangspunkt i bevilgningen i 2003 på 2826 mill. kroner. Tabell 7.1 viser ulike alternativer for fordeling av denne bevilgningen:

• St.meld. nr. 5 (2003 – 2004).

• Per capita viser fordelingen slik den ville ha vært dersom vi fordelte etter antall innbyggere i 2005.

• NOU 2003: 1 er fordeling basert på kriteriene i Hagen-utvalget.

• Historisk beholdning er fordeling basert på verdsettingen i 2003.

• Fordelingen i 2008-budsjettet er vist i siste kolonne. Nivåtallet er høyere i 2008 pga. prisstigning og økte bevilgninger til kapital.

Utvalget forholder seg til siste kolonne i tabell 7.1 når det vurderer fordelingsvirkninger av inntekter til å dekke avskrivinger.

I tabell 7.2 presenteres de samme tallene som andeler.

Valg mellom den modell som ble foreslått i NOU 2003: 1 og bruk av historisk beholdning hadde størst betydning for fordeling mellom Helse Sør og Helse Øst. Etter dannelsen av Helse Sør-Øst, har valget mellom fordeling basert på historiske kostnader og fordeling basert på kostnadsnøklene fra Hagen-utvalget i størst grad effekt på fordelingen mellom Helse Midt-Norge og Helse Nord.

7.3 Om kapitalkostnader

7.3.1 Avskrivinger og renter

Både bygningskapital og medisinsk-teknisk utstyr er innsatsfaktorer i produksjonen av helsetjenester, på lik linje med arbeidskraft, medikamenter og medisinske forbruksvarer. Kostnaden for kapital består av to komponenter:

• Avskrivinger er en planmessig fordeling av anskaffelseskostnaden over anleggsmidlets økonomiske levetid. Størrelsen på avskrivingen vil avhenge av levetid, hva slags verdi som legges til grunn (historisk kost eller gjenanskaffelseskost) og avskrivingsprofilen.

• Rentekostnaden består av rente på lån (fremmedkapital) og egenkapital. Rentekostnaden knyttet til egenkapitalen benevnes «kalkulatorisk rente», og representerer den avkastningen det, ved alternativ plassering, vil være mulig å oppnå av egenkapitalen.

Utvalget vil poengtere at renter på lån kun er en del av samlet rentekostnad. I dagens system framkommer imidlertid ikke renter på egenkapital (kalkulatoriske renter) som en kostnad fordi eier ikke stiller krav til avkastning på egenkapitalen. Den praktiske implikasjonen av dette er at helseforetak med en høy andel lån, alt annet like, vil ha høyere regnskapsførte rentekostnader enn helseforetak med høy andel egenkapital. Dette innebærer videre at kostnadsnivået vil være høyere i helseforetak med høy andel lån. Det ligger ikke innenfor utvalgets mandat å foreslå endringer i den regnskapsmessige behandlingen av kapital. Utvalget har heller ikke funnet grunnlag for å kompensere for forskjeller i rentekostnader i sin behandling av dette i kapittel 9, men vil på generelt grunnlag påpeke at det i et nøytralt inntektssystem bør tas hensyn til de skjevheter som oppstår pga. av ulik regnskapsmessig behandling av egenkapital og fremmedkapital (lån).

7.3.2 Særtrekk ved kapital

Når man skal vurdere behandlingen av kapital er det viktig at man vurderer systematiske avvik mellom kapitalkostnader og kostnader for andre innsatsfaktorer, f.eks. lønnskostnader, og hvilke konsekvenser dette kan få for inntektsfordelingen. Følgende særtrekk ved kapital er spesielt aktuelle:

• Kapitalen anskaffes typisk i større enheter.Mens man kan øke eller redusere bruken av arbeidskraft med én og én enhet, vil man særlig for bygninger måtte øke/redusere i større sprang. Dette innebærer at faste kostnader knyttet til kapital kan bli store.

• Kapitalen anskaffes typisk for en lengre tidsperiode.For eksempel vil en bygning ofte ha levetid på 40 år eller mer. Ved endringer i behandlingsmønstre e.l. som fører til endringer i behov for kapital, vil det ikke være sikkert at eksisterende kapital kan avhendes til kostpris eller gjenanskaffelsespris. En slik «innlåsing» av kapitalen kan gi høyere kostnader.

Lavere delbarhet og større grad av innlåsing medfører dermed at kapital typisk er en mindre fleksibel innsatsfaktor enn f.eks. arbeidskraft. Dette kan ha betydning dersom f.eks. endring i befolkningssammensetningen reduserer behovet for helsetjenester. Mens de regionale helseforetakene vil kunne tilpasse bruken av arbeidskraft til slike endringer, vil de ha langt mindre spillerom for tilpasning av kapital.

7.4 Normbasert eller kriteriebasert fordeling av inntektene til kapital

En normbasert modell innebærer at en må ha synspunkter på hvor mye kapital det enkelte regionale helseforetak skal ha, alternativt hvor store kostnader til kapital man mener bør dekkes. I en normbasert modell tar man dermed kapital ut av den kriteriebaserte finansieringen og tildeler regionale helseforetak et særskilt kapitaltilskudd. Utfordringene ved en normbasert modell blir da både å fastslå normen og å definere beregningsgrunnlaget for denne.

Utvalget har valgt å ikke gå videre med en fullt ut normbasert modell for kapital. Dels vil dette stride mot intensjonene i reformen, gjennom å låse helseforetakenes bruk av én innsatsfaktor, dels vil det, etter utvalgets oppfatning, være en nær umulig oppgave å fastslå hva som bør være nivået på kapitalbeholdningen i helseforetakene. Utvalget velger likevel å gå nærmere inn på dagens fordeling av realkapital mellom de fire regionale helseforetakene. Utvalgets utgangspunkt er at det, dersom denne er svært skjev, vil kunne være nødvendig å ta deler av tilskuddet til kapital ut av den kriteriebaserte modellen, og tildele dette etter en nærmere fastsatt norm.

I sin vurdering av forskjeller i realkapital mellom helseforetakene har utvalget tatt utgangspunkt i balanseført verdi på tomter og bygninger, inkl. anlegg under utførelse. Disse er så korrigert for langsiktig gjeld. Disse tallene er presentert i 1000 kroner og som andeler i tabellene 7.3 og 7.4. I tabell 7.3 er det gitt en oversikt over balanseverdier og langsiktig gjeld i de fire regionale helseforetakene. Tabell 7.4 viser de samme størrelsene som andeler fra landsgjennomsnittet.

Første kolonne (A) i tabell 7.3 viser samlede balanseverdier slik de framkommer i regnskapet til de regionale helseforetakene per 31.12.2006. Disse beløpene korrigeres for de regionale helseforetakenes langsiktige gjeld til Helse- og omsorgsdepartementet (B), og resultatet er en oversikt over ikke belånt kapital (C). Denne varierer mellom de regionale helseforetakene, og er betydelig høyere i Helse Nord og Helse Midt-Norge enn hva tilfellet er i Helse Vest.

Dagens fordeling av tilskudd til kapital innebærer at særlig Helse Vest settes i stand til å øke sin andel av samlet kapitalmengde.

7.5 Utvalgets vurderinger

Inntektsfordelingssystemet skal sette de fire regionale helseforetak i stand til å ivareta «sørge for»-ansvaret på like vilkår. Utvalget foreslår et nytt kriteriebasert system for overføring av ressurser, og ikke for hvordan regionale helseforetak skal løse den «produksjonsmessige» delen av oppgaven. I dette ligger at utvalget på lang sikt mener at det ikke skal foretas noen særskilt finansiering av de ulike innsatsfaktorene, verken kapital, arbeidskraft eller medikamenter. På hvilken måte regionale helseforetak velger å fordele sine ressurser mellom innsatsfaktorene er dermed opp til dem.

Forutsetningen for en slik likebehandling er at:

1. Behovsvariablene for kapital og andre innsatsfaktorer er de samme. Utvalget har ingen indikasjoner på at dette ikke er tilfelle.

2. Utgangspunktet er tilnærmet likt for regionale helseforetak. Dette er et mer problematisk moment siden Helse Vest og Helse Sør-Øst har vesentlig lavere kapitalbeholdninger enn de øvrige regionale helseforetakene. Om dette reelt sett skyldes et høyere reinvesteringsbehov er likevel usikkert.

Utvalget tar utgangspunkt i at tilskudd til kapital prinsipielt skal behandles på samme måte som tilskudd til øvrige kostnader. Helseforetaksmodellen åpner for at det enkelte helseforetak selv kan avveie bruk av fordelingen mellom arbeidskraft og kapital. Egne tilskudd til kapital vil bryte med denne modellen.

Utvalgets gjennomgang av balanseverdier viser at det i dag ikke er en jevn fordeling av kapital mellom de fire regionale helseforetakene. Utvalgets vurdering er at disse forskjellene i noen grad bør jevnes ut. Dagens modell legger også opp til en slik utjevning. Denne modellen er imidlertid basert på en kombinasjon av historisk beholdning i 2002 og kriterier fra Hagen-utvalget. For ikke å gjøre inntektsfordelingsmodellen unødig komplisert foreslår utvalget en noe modifisert modell for utjevning:

De forskjellene i ikke-belånt kapital som framkommer i tabell 7.4 fordeles over en periode på 20 år, og utlignes gjennom en omfordeling fra de to regionale helseforetakene som har et ikke-belånt kapitalnivå over gjennomsnittet (Helse Nord og Helse Midt-Norge) til de to som har en beholdning under gjennomsnittet (Helse Vest og Helse Sør-Øst). Den relativt lange utjevningsperioden er valgt for å redusere effekten av skjevheter i balanseverdier. Fordelingen skjer i forhold til en forventet lik fordeling av kapital per innbygger som tar hensyn til forskjeller i behov, slik disse framkommer av analysene i kapittel 8, og i utvalgets forslag i kapittel 11.

Utvalget erkjenner at det er usikkerheter knyttet til denne framgangsmåten. For det første vil deler av gjelden være knyttet til medisinsk-teknisk utstyr. For det andre presiserer utvalget at beregnet verdi på kapital altså er bokført verdi, ikke omsetningsverdi. De regionale helseforetakene må antas å stå ovenfor ulike muligheter til å realisere eventuell overskuddskapital gjennom salg. For det tredje er det noe usikkerhet knyttet til tallene for Helse Midt-Norge, hvor det i balanseverdiene inngår areal som skal overføres til NTNU. Basert på opplysninger fra Helse Midt-Norge har utvalget skjønnsmessig korrigert verdiene i Helse Midt-Norge ned med 250 mill. kroner. Utvalget vurderer ikke disse usikkerhetene til å være av annen karakter enn de som gjelder for de øvrige analysene, og finner det riktigere å foreslå en justering for forskjeller i ikke-belånte balanseverdier, enn å gå direkte på en rent kriteriebasert modell. Utvalget presiserer imidlertid at en slik justering fordrer at det ikke ytes direkte tilskudd til investeringer ut over de beløp som kommer i den generelle basisrammen. Utvalget henviser til kapittel 11.4 for en beskrivelse av hvilke effekter dette har for inntektsfordelingen.

7.6 Innsatsstyrt finansiering og kapital

I dagens ISF-ordning inngår ikke finansiering av kapital. Sykehusenes inntekter fra ISF dekker dermed kun gjennomsnittlige driftskostnader.

Dagens DRG-system gir ikke grunnlag for å inkludere kapital i ISF-refusjonene. Kapitalbruken vil variere mellom de enkelte DRGer, og det er ikke gitt hvordan kapitalkostnader skal fordeles mellom de enkelte gruppene. I hovedsak skyldes dette at det ikke er foretatt kostnadsberegninger som gjør det mulig å anslå kapitalbruken for den enkelte DRG.

Utvalget anbefaler at det settes i gang et arbeid med siktemål å vurdere hensiktsmessigheten av å fordele kapitalkostnadene til de enkelte DRGer. Utvalget vil påpeke behovet for at det trekkes inn fagmiljø med bred bedrifts- og samfunnsøkonomisk kompetanse i et slikt arbeid.

Inntil det ev. er mulig å inkludere kapital i ISF viser utvalget til sine forslag i kapittel 11. Slik modellen der er utformet vil de regionale helseforetakene få alle sine tilskudd til kapital gjennom den aktivitetsuavhengige bevilgningen. Denne vil dermed dekke:

• Hele kapitalkostnaden for forventet aktivitetsnivå.

• Hele driftskostnaden for de aktivitetstyper som ikke omfattes av aktivitetsavhengige finansieringsordninger som ISF.

• 60 pst. forventet driftskostnad for pasienter som omfattes av ISF (gitt en ISF-andel på 40 pst).

Ved et faktisk aktivitetsnivå utover forventet aktivitet vil marginalinntekten dermed være mindre enn 40 pst. siden kapitalkostnadene ikke er inkludert i ISF. Når kapitalkostnadene inkluderes i ISF-ordningen vil den reelle marginalinntekten bli 40 pst.