9 Drøftinger av organisasjonsmodeller

9.1 Innledning

Utvalget er bedt om å komme med forslag og drøfte ulike modeller for tilrettelegging og hjelpemiddelformidling. Med dette som utgangspunkt har utvalget i kapittel 8 formulert krav til og premisser for en fremtidig organisasjonsmodell. Krav og hensyn er utledet av beskrivelsene, dokumentasjon og analyser som fremkommer i kapitlene 4 – 8, og i særlig grad av utviklingstrekk og utfordringer beskrevet i kapittel 6. I kapittel 8 har utvalget drøftet ulike krav og hensyn knyttet til fremtidig organisering av hjelpemiddelområdet som gir viktige innspill til hensyn som legges vekt på ved vurdering av ulike organisasjonsløsninger. Videre, har utvalget i forbindelse med arbeidet fått innspill fra konsulentfirmaet PricewaterhouseCoopers som har foretatt en organisasjonsanalyse av hjelpemiddelområdet. Etter utvalgets vurdering er det særlig på fem områder at det i lys av reformbehovene foreligger behov for å foreta justeringer av dagens modell:

• Et mer skjønnsbasert regelverk

• Oppgave- og ansvarsdelingen mellom kommune og stat

• Harmonisering av virkemiddel- og finansieringsstruktur

• Et mer arbeidsrettet hjelpemiddelsystem

• Økt satsing på kompetanse

Hoveddelen av dette kapitlet beskriver utvalgets drøfting av ulike organisasjonsmodeller, med hovedvekt på oppgave- og ansvarsdelingen mellom kommune og stat. Med en organisasjonsmodell mener utvalget en prinsippskisse av hvordan hjelpemiddelområdets oppgaveportefølje skal organiseres. Utvalget har i den forbindelse sett hen til prinsippene og drøftingene som er lagt til grunn for ansvars- og arbeidsdelingen mellom stat og kommune i NOU 2000: 22 Om oppgavefordelingen mellom stat, region og kommune. Utvalget viser til at spørsmål i tilknytning til harmonisering av virkemiddelstruktur og finansiering drøftes mer inngående i flere kapitler, herunder drøftingen av regelverket som er samlet i kapittel 11. Drøftingene av et mer arbeidsrettet hjelpemiddelsystem er omtalt i kapittel 14, mens økt satsing på kompetanse omtales i kapittel 15 om det nye hjelpemiddelsystemet.

Utvalget har også sett hen til noen av hensynene som er drøftet i NOU 2004:13 En ny arbeids- og velferdsforvaltning blant annet når det gjelder å avklare hvilke forhold som bør utgjøre grunnlaget for en organisasjonsmodell på hjelpemiddelområdet og som bør avklares på nasjonalt politisk nivå:

• Mål for virksomheten

• Hvilke funksjoner og oppgaver som skal ivaretas

• Overordnet organisering og finansiering

• Krav til førstelinjen

Etter utvalgets vurdering kan det i prinsippet tenkes følgende idealtypiske modeller:

• En statlig modell som forutsetter statlig eneansvar, herunder finansieringsansvar for alle hjelpemidler og alle trinn i formidlingsprosessen

• En kommunal modell som forutsetter at kommunene får ansvaret, herunder finansieringsansvaret for alle hjelpemidler og alle trinn i formidlingsprosessen

• En markedsorientert modell som organiseres i en bestiller-utførermodell, der det offentlige står for finansiering og fatter vedtak(myndighetsutøvelse), mens formidlingen leveres av private aktører i et marked som i prinsippet består av bare to typer aktører: de som selger hjelpemidlet, tilbydere(produsenter, leverandører), og de som kjøper hjelpemidlet, etterspørrere. I likevekt er tilbydere og etterspørrere enige om pris og hjelpemidlet kjøpes.

• En frivillig modell som bygger på offentlig finansiering gjennom tilskudd eller refusjon, der de tilfrivillige organisasjoner gis myndighet til å forvalte ytelser på hjelpemiddelområdet på vegne av det offentlige, som i prinsippet kan innebære at de med unntak av å fatte vedtak, tar på seg et hovedansvar for alle trinn i formidlingen av hjelpemidler

I det følgende beskrives de ulike idealtypiske modellene, for så å gjennomgås med hensyn til mulige styrker og svakheter, med utgangspunkt i krav og hensynene til fremtidig hjelpemiddelformidling som er redegjort for i det foregående kapittelet. Modellene er ikke ment som ferdige løsningsforslag, men representerer hver for seg et sett av egenskaper og hensyn som utvalget mener er viktige å vurdere når det skal utformes løsninger på bakgrunn av det påviste reformbehovet. Modellene uttrykker dermed ulike veivalg, og det er utvalgets tanke at drøftingene skal tydeliggjøre disse valgene og hvilke konsekvenser, fordeler og ulemper de har. To av modellene anses som mindre aktuelle og gis derfor en mer kortfattet drøfting, mens de øvrige to, henholdsvis den statlige og kommunale, etter utvalgets vurdering er å anse som de mest aktuelle hovedalternativer å legge til grunn for en fremtidig hjelpemiddelforvaltning.

Når to av modellene gis en mer begrenset omtale, har dette også etter utvalgets syn sammenheng med at likebehandlings- og fordelingshensyn tilsier at offentlig myndighet fortsatt bør ha en sentral rolle, ikke bare når det gjelder finansiering, men også når det gjelder å gi personer med funksjonsnedsettelser en grunntrygghet for tilgang til hjelpemidler og tilrettelegging. Det utelukker imidlertid ikke at viktige elementer i hver av de to modellene som ikke er fullstendig gjort rede for, kan inngå i de to hovedalternativene. Den markedsorienterte og den frivillige modellen legger begge til grunn en bestiller-utførerorganisering med private aktører og frivillige organisasjoner i rollen som produsenter av tjenesten(e) (utførerrollen). Bestillerenheten – som ivaretas av offentlig myndighet, skal omforme mottakernes behov for tjenester, myndighetskrav og politiske prioriteringer til konkrete krav overfor utfører. Utfører leverer tjenestene til mottaker, i tråd med kravene til innhold og kvalitet. Sentralt i denne tenkningen er at organisering og utforming av styringsform, bestemmer i stor grad den direkte og løpende styringen av området.

Etter utvalgets vurdering reflekterer den skiftende organisering av hjelpemiddelområdet de siste tiårene at det dels av politiske og faglige årsaker har vært viktig og nødvendig å balansere ulike hensyn. I tråd med de rådende politiske prioriteringer og utfordringer har man særlig det siste tiåret vektlagt hensynet til å få etablert et enhetlig, nasjonalt formidlingssystem. Hovedmålet har vært å sikre en likeverdig tilgang til hjelpemidler og tilrettelegging uavhengig av bosted. Dette hensynet har trukket i retning av sterk statlig styring. Det betyr at andre hensyn som f. eks stor grad av fleksibilitet i oppgaveløsning og organisering og som trekker i retning fristilling og lokal handlefrihet, har kommet i andre rekke. Mange oppgaver på hjelpemiddelområdet vil til en hver tid ligge i grenselandet mellom helse- og omsorgstjenesten i kommunene, hjelpemiddelsentralene og offentlige eller private utførere. Dette kan være en dimensjon som vil forsterkes som følge av at Samhandlingsreformen gjennomføres. Avhengig av hvilken framtidig modell som velges, vil en ny og forsterket kommunerolle med økt vekt på helhetlig tenking, behandling og forebygging lokalt påvirke de aktuelle modellene ulikt. Utvalget kommer tilbake til dette spørsmålet under drøftingen av hver av modellene.

Et viktig likhetstegn ved styringen av alle de fire modellene at de baserer seg på en funksjons- og oppgavedeling med offentlig myndighet (stat eller kommune) i bestillerrollen. Som redegjort for foran, dreier bestilleransvaret seg om, med bakgrunn i lov og forskrift, å bestemme omfang, innretting, kvalitet og kostnader av ytelser og tjenester. Etter utvalgets vurdering faller et slikt ansvar inn under offentlig myndighetsutøvelse og bør derfor beholdes innenfor forvaltningen. Et hovedskille mellom den statlige og den kommunale modellen i styringssammenheng er likevel slik, at mens man i den statlige modellen vil ha en tilnærmet ubrutt styringslinje mellom overordnet offentlig myndighet og den enkelte virksomhet, vil man i den kommunale modellen måtte forholde seg til at kommunene er selvstendige politiske og juridiske enheter. Det er likevel slik at staten og kommunesektoren har blitt stadig tettere innvevd i hverandre. Staten styrer kommunene gjennom ulike virkemidler, basert på en kombinasjon av juridiske, økonomiske og administrative virkemidler, herunder politisk og administrativ desentralisering, med utgangspunkt i prinsippene om lokal autonomi og delegert myndighet. I forbindelse med NAV-reformen er det i lovs form etablert et partnerskap mellom statlige og kommunale myndigheter. Dette partnerskapet innebærer at alle kommuner er lovpålagt å ha et NAV-kontor som skal drives i fellesskap av stat og kommune, som likestilte parter.

Et viktig og grunnleggende skille mellom styringen av offentlig virksomhet og styringen av private virksomheter eller aktører fra frivillig sektor er at mens styringen av offentlig virksomhet gjennomgående skjer gjennom tradisjonell, hierarkisk forvaltningsstyring, skjer styringen av private eller frivillige aktører hovedsakelig gjennom kontrakter. Ved spesifiserte kontrakter kan offentlig myndighet sikre at utfører handler i samsvar med bestillers interesser og ønsker. En grunnleggende likhet i alle modellene er at man baserer seg på offentlig finansiering av ytelser og tjenester. Offentlig finansiering kan imidlertid ha ulike finansieringsformer og innenfor den statlige modellen forutsettes dagens ordning videreført en tilnærmet, åpen ramme i folketrygden. Når det gjelder den kommunale modellen står spørsmålet om kommunenes evne til å håndtere økonomisk risiko sentralt. Utvalget legger til grunn at oppgaver og ansvar lagt til kommunene forutsettes finansiert innenfor et ordinært rammetilskuddssystem, eventuelt i kombinasjon med en øremerket tilskuddsordning som for eksempel den forsterkede toppfinansieringsordningen for ressurskrevende brukere. Denne er nærmere beskrevet i kapittel 4. Det er viktig å presisere at et offentlig finansieringsansvar ikke trenger å bety at det offentlige selv skal stå for utførelsen av alle oppgaver.

Den markedsorienterte og den frivillige modellen skiller seg så måte fra de to øvrige, ved at det innenfor rammen av sistnevnte modeller er aktuelt å overlate en langt større del av ansvaret for oppgaveløsningen på hjelpemiddelområdet til private aktører eller frivillige organisasjoner. Finansieringen av disse oppgavene vil kunne reguleres gjennom såkalte fastpriskontrakter eller gjennom refusjonsordninger. En fastpriskontrakt betyr at det i kontrakten spesifiseres en kostnad eller bevilgning for tjenestene eller ytelsene som skal leveres, basert på en underliggende pris for eksempel pr. bruker. Refusjonsordninger betyr at finansiering knyttes til medgåtte utgifter.

Utvalget vil også innledningsvis til dette kapitlet understreke at hjelpemiddelsystemet har mange målsettinger. Sannsynligvis vil en type organisering favorisere måloppnåelse på noen områder, men være mindre egnet på andre områder. Ut ifra dette finnes det neppe en organisasjonsmodell som fullt ut ivaretar alle hensyn. Det er også viktig å presisere at verdigrunnlag, mål og underliggende hensyn ikke er statiske begreper, men endres over tid og i hvilken sammenheng de drøftes. En og samme modell kan ha kjennetegn som gjør at det kan argumenteres den best ivaretar visse hensyn i en sammenheng, mens i en annen sammenheng vil det argumenteres for det er en annen modell som best ivaretar de samme hensyn. Dette uttrykker at det i slike drøftinger må foretas en konkret avveining mellom ulike verdier og hensyn som ses i forhold til i hvilken sammenheng de drøftes i.

Som introduksjon til den videre drøfting av modellene, gis det nedenfor en fremstilling av hvilke funksjoner og oppgaver som er knyttet til de ulike trinnene i formidlingsprosessen i dagens system når det gjelder hjelpemidler i dagliglivet.

9.2 Den statlige modellen

I det følgende gis en kortfattet beskrivelse av en ren statlig modell som med noen viktige forbehold, bygger videre på dagens modell. Modellen innebærer at staten ved arbeids- og velferdsforvaltningen vil ta over deler av hjelpemiddelsystemet som i dag er kommunalt. Når det gjelder ansvaret for hjelpemidler og tilrettelegging i arbeidslivet forutsettes det statlige ansvaret videreført som i dag.

9.2.1 Beskrivelse av den statlige modellen

Hovedmålet for en helstatlig hjelpemiddelforvaltning vil være å forsterke dagens mål om å sikre et enhetlig, helhetlig og sektorovergripende system for forvaltning og formidling av hjelpemidler. En slik modell vil i praksis bety at staten overtar de fleste av oppgavene som knytter seg til de ulike trinnene i formidlingsprosessen. Det vil innebære at staten i stor grad påtar seg det meste av det førstelinjeansvaret som i dag ligger i kommunene (jf. figur 9.1 Rollefordelingen i formidlingsprosessen). Det forutsettes at kommunene fortsatt har det generelle ansvaret innen habilitering- og rehabilitering som særlig omfatter hjelpemidler og tilrettelegging innen helse og omsorg, skole, barnehage og bolig.

Kilde: PwC/Organisasjonsanalyse av hjelpemiddelområdet, 2009.

En helstatlig modell vil også innebære at statens overtar ansvaret for alle trinn i formidlingsprosessen av hjelpemidler i og utenfor institusjon, samt hjelpemidler til å dekke midlertidige behov. Som nærmere beskrevet i kapittel 4 har kommunene et omfattende ansvar for deler av dette i dagens modell. Ansvaret vil i tillegg til behovsavklaring og – vurdering, tilrettelegging, opplæring og oppfølging av bruker, omfatte brukere av hjelpemidler innen sykehjem, barneboliger eventuelt andre institusjoner innenfor helse- og sosialsektoren, samt hjelpemidler til bruk i skole og barnhage.

Dagens system for utforming av førstelinjen når det gjelder hjelpemidler i dagliglivet, baserer seg på en rolledeling mellom staten og kommunene etter prinsippene om at kommunene utgjør førstelinje og hjelpemiddelsentralene er andrelinje. En statlig «ett-nivå modell» vil i større grad kunne utformes som en sektorovergripende og arenauavhengig modell, hvor hjelpemiddelbrukeren bringer hjelpemidlet med seg på ulike arenaer og sektorer, også institusjoner. Oppgavene som spenner seg fra myndighetsutøvelse i vedtak om tilståelse av hjelpemidler og ytelser til ren tjenesteproduksjon og ulike serviceoppgaver som transport og reparasjon. Utvalget legger til grunn at det kan være nødvendig å gjøre et organisatorisk skille mellom rene myndighetsoppgaver og sentrale styringsoppgaver. Førstelinjen i en helstatlig modell vil være et statlig ansvar og kan eventuelt tenkes samorganisert med det lokale NAV-kontoret, mens de fylkesvise hjelpemiddelsentralene kan opprettholdes og videreutvikles. Uansett utforming, er en viktig problemstilling som følge av denne modellen, hvordan det statlige ansvaret skal avgrenses mot den kommunale helse- og omsorgstjenesten, samt skole og barnehage. En naturlig konsekvens er at fagpersonell i kommunene som i dag er knyttet til å fange opp behov, utrede, utprøve og velge løsning, samt oppfølging vil følge med når oppgavene går over til staten.

Et kjennetegn ved i dagens modell er at hjelpemidler ved varig behov tildeles og finansieres som overslagsbevilgning over folketrygden. En helstatlig modell vil forutsette at staten overtar finansieringsansvaret for stønad til hjelpemidler som skal dekke midlertidige behov. Et annet innslag ved dagens modell er at den i stor er basert på at hjelpemiddelet lånes ut. Dette forutsettes videreført.

9.2.2 Drøfting av den statlige modellen

Hensynet til brukerne

Som drøftet i kapittel 8 ivaretas hensynet til at brukeres behov skal stå i fokus på hovedsaklig to nivåer. Det ene skjer på systemnivå og det andre foregår på individnivå. Systemet for hjelpemiddelformidling må utformes slik at brukerinnflytelse og selvbestemmelse ivaretas på begge nivå. I henhold til lov om arbeids- og velferdsforvaltning skal arbeids- og velferdsetaten sørge for at representanter for brukerne får mulighet til å uttale seg i forbindelse med planlegging, gjennomføring og evaluering av etatens tjenester. Dette gir mulighet til innflytelse både på nasjonalt, regionalt og lokalt nivå. Etter utvalgets vurdering vil en sterk side ved en statlig modell være at den gir større muligheter for at brukersiden ivaretas på systemnivå. Dette har ikke minst sammenheng med at det på nasjonalt nivå er mange møteplasser mellom brukerorganisasjoner og myndighetene.

Det er viktig å understreke at hensynet til å ivareta brukernes behov er en sterk side ved formidlings- og tilretteleggingsprossessen i dagens modell. Det er likevel grunn til å anta at en modell som flytter oppgaver fra kommune til stat i utgangspunktet vil innskrenke handlingsrommet for å foreta lokale og individuelle avveininger i oppgaveløsningen. I en stor statlig etat med oppgaver som spenner fra myndighetsoppgaver til praktiske utadrettede oppgaver knyttet til utredning, tilpasning, opplæring og oppfølging, er det lettere for at de mer brukernære funksjonene prioriteres ned. Det kan imidlertid være mulig å motvirke dette ved en organisatorisk og faglig utforming av modellen som sikrer et tydelig skille mellom myndighetsutøvelse og mer brukernære funksjoner, herunder tjenesteyting.

Hensynet til likebehandling og rettssikkerhet

Som drøftet i verdigrunnlaget inngår hjelpemiddelsystemet som del av et universelt velferdssystem som skal gi sosial trygghet til de som bor i landet, og der staten har et overordnet ansvar for når det gjelder likestilling og utjevning av levekår på nasjonalt nivå, herunder sikre likeverdig tilgang til hjelpemidler uavhengig av bosted. En statlig modell vil ikke representere store endringer i forhold til dages modell når det gjelder likebehandling. Retten til hjelpemidler i dagligliv og arbeid er således regulert i folketrygdloven og utformet slik at de skal sikre lik tilgang over hele landet. En sterk side ved en modell som flytter oppgaver fra kommune til stat vil i større grad innfri kravet om brukere av hjelpemidler skal ha likeverdig tilbud om til hjelpemidler uavhengig av geografisk bosted. Det vil trolig også føre til bedre likebehandling av brukerne i institusjon og hjemmeboende. Tilsvarende vil brukere av hjelpemidler med midlertidige behov (mindre enn 2 år) kunne oppleve en større grad av likebehandling. Hensynet til rettsikkerhet vil trolig ivaretas på samme nivå som i dagens modell.

Hensynet til effektivitet

En effektiv hjelpemiddelforvaltning må ha oppmerksomhet rettet både mot at en bruker ressursene på rette tiltak og tjenester (formålseffektivitet) og på at tiltakene og at systemet frambringer resultatene uten unødig ressursbruk og sløsing(kostnadseffektivitet). En helstatlig modellen vil ha et fortrinn ved at den har en samlet overordnet og helhetlig ledelse av hele hjelpemiddelområdet. En vil også i større grad unngå problematiske grenseflater og overlappende virkemiddelbruk.

En slik modell vil gjøre det enklere å sikre mer effektiv ressursutnyttelse og gjøre det enklere å oppnå stordriftsfordeler på en rekke administrative områder som for eksempel IKT, kompetanseutvikling og andre sentrale støttefunksjoner som for eksempel innkjøp, som er et relativt ressurskrevende og komplisert kompetansefelt og som håndteres i vesentlig grad gjennom såkalte nasjonale rammeavtaler.

I utgangspunktet kan det være en sterk side ved en helstatlig modell at den i utgangspunktet vil ha få insentiver til økt kostnadsoverveltning mellom forvaltningsnivåene. Det er nærliggende å anta at en helstatlig oppgaveløsning og finansiering på hjelpemiddelområdet være et insitament til at kommunene i større grad foretar en konkret avveining av om det heller skal satses på hjelpemidler og tilrettelegging i egen bolig, enn personellintensiv pleie og omsorg. Dette kan ut i fra en samlet samfunnsøkonomisk betraktning være mer lønnsomt enn i dagens system. Det ligger imidlertid implisitt en fare for kostnadsoverveltning ved at kommunene nedprioriterer personellinnsats og annen teknologi. Faren for merforbruk av hjelpemidler er således tilstede fordi det i en helstatlig modell finansiert over folketrygden, vil være færre insentiver til å holde utgiftene nede. En statlig, folketrygdfinansiert løsning vil kunne håndtere den økonomiske risikoen som er knyttet til å forvalte et sterkt rettighetsorientert velferdssystem som hjelpemiddelområdet.

Modellen vil imidlertid kunne ha en svak side når det gjelder formålseffektivitet fordi hensynet til likebehandling øker behovet for mer ens rutiner og standardiserte løsninger på tvers av kommuner. Dette vil imidlertid kunne oppveies noe av at hjelpemiddelforvaltningen på lokalt nivå, forankres i det lokale NAV kontoret. Målet med denne reformen er å gi den enkelte bruker et helhetlig og samordnet tilbud på tvers av ulikt lovverk og forvaltningsnivå. En løsning innenfor det lokale NAV-kontoret vil kunne omfatte både hjelpemidler til arbeid, så vel som dagligliv og skole.

For å kunne oppnå god effektivitet er det viktig at lovgivningen er utformet slik at det foreligger reell handlefrihet med hensyn til hvordan oppgavene skal løses. Samlet sett er dette hensyn som taler mot en helstatlig modell. En eventuell fremtidig regulering av retten til hjelpemidler utenfor folketrygdloven kan, avhengig av lovens utforming, kunne gi større fleksibilitet på løsningssiden, også innefor en statlig modell.

Hensynet til kvalitet og kompetanse

Flere hensyn, herunder behovet for et mer formålsbasert regelverk setter klare krav til høy og forbedret kompetanse i alle ledd på hjelpemiddelområdet Den fremste ressursen i et fremtidig hjelpemiddelsystem er kompetente medarbeidere og ledere med bred erfaring og ferdigheter til å veilede kommunene nå det gjelder å kartlegge og avklare behov, formidle, tilpasse, sørge for opplæring og følge opp. Det er dette som er nøkkelkompetansen når det gjelder å lykkes med de gode formidlings- og tilretteleggingsprosessene som skaper resultater og gjør at brukere blir hjelpemidler tilfredse. I dagens modell er hjelpemiddelsentralenes rolle som kompetansebygger og kompetanseoverfører av vesentlig betydning for kommunenes evne til å utøve sitt ansvar, og mange kommuner gir uttrykk for at denne kompetansen er helt nødvendig for brukeroppfølging i komplekse saker.

En sterk side ved et helstatlig hjelpemiddelsystem er at det i kraft av sin størrelse vil gi større muligheter til å bygge og vedlikeholde mer robuste og faglig sterke kompetansemiljøer. Dette gjelder i særlig grad i forhold til oppgaver som krever høy grad av likebehandling og ensartet praksis. Denne modellen har også fordeler når det gjelder å kunne ta et samlet og helhetlig grep for å sikre både første- og andrelinjekompetanse på ulike delområder, som for eksempel syns- og hørselsområdet. Selv om en slik modell vil spenne over mange og forskjelligartede oppgaver som i utgangspunktet kan virke lite relaterte, vil det ut i fra oppgavenes karakter være lettere å tilpasse kompetanse og arbeidsmetodikk ut i fra oppgavenes karakter. Dette er et viktig hensyn når det gjelder behovet for å styrke kompetansen når det gjelder brukere med komplekse behov.

En svak side kan imidlertid være at sentralenes rolle som forvaltningsorganer styrkes på bekostning av mer brukernære funksjoner.

Riktig kompetanse er en forutsetning for at hjelpemidler og nødvendig tilpasning er tilgjengelig på rett sted, til rett tid og med et innhold som er tilpasset behovet for den enkelte bruker. I en helstatlig modell med ansvar både for førstelinjeoppgaver og andrelinjeoppgaver vil utfordringer knyttet til tilgjengelighet også være betydelige, men de trenger nødvendigvis ikke være større enn med en kommunal modell. Det er innført en akuttberedskap på reparasjoner utenom hjelpemiddelsentralenes åpningstid. Slike akuttfunksjoner kan bedre ivaretas i et statlig system, enn i et kommunalt.

Koordinering og samordning

Oppgaven med å foreta avveining og samordning mellom ulike samfunnssektorer har økt i takt med dens kompleksitet og krav om mer effektiv ressursutnyttelse. En helstatlig modell som skal håndtere både likestilling og inkludering i dagligliv, utdanning og arbeid vil stå overfor betydelig utfordringer når det gjelder å samordne og koordinere mellom sektorer og nivåer. Ikke minst gjelder dette i forhold til samordning på lokalt nivå. I dag er hjelpemiddelsentralenes fokus i stor grad rettet mot førstelinjen i kommunene. Det er grunn til å anta at hensynet til det økende antallet eldre vil tilsi at dette er et fokus som ikke vil avta i årene framover.

Etter utvalgets vurdering er det også nødvendig at innsatsen overfor arbeidssøkere og arbeidstakere med nedsatt funksjonsevne trappes opp. I utgangspunktet bør en statlig modell ha fortrinn i forhold til en kommunal modell når det gjelder å få til samhandling og samordning med det øvrige statlige virkemiddelapparatet overfor brukere med nedsatt funksjonsevne i og utenfor arbeidslivet.

I en helstatlig modell kan man tenke seg flere løsninger. Med NAV-kontorene i en utvidet rolle, vil førstelinjefunksjoner som behovskartlegging og – vurdering kunne ivaretas på lokalt nivå. Det er også mulig å tenke seg at hjelpemiddelsentralene har ansvar for både første- og andrelinjefunksjoner, slik som delvis er tilfellet i dag. Avhengig av hvilken modell som løses, vil dette løse noen samhandlingsflater, men også skape nye. Dette gjelder for så vidt alle modeller. For den helstatlige modellen vil samhandlingsflaten mot de kommunale helse-, omsorgs-, og sosialtjenestene bli ennå tydeligere ved at det lokale NAV kontoret eller hjelpemiddelsentralene overtar førstelinjeansvaret for hjelpemiddelformidlingen. Dette vil uansett innebære en samhandling med de kommunale tjenestene som i de fleste tilfeller er de som først møter brukeren. Sammenlignet med dagens system vil den statlige modellen ha en svak side med hensyn til sektoransvaret når det gjelder hjelpemidler innen pleie og omsorg splittes enda mer opp, enn i dagens system. Dette gjør det vanskeligere å se behovet for hjelpemidler, personellinnsats og annen teknologi i sammenheng, slik at tjenestetilbudet tilpasses bruker ut fra en helhetlig vurdering. Alternativt kan det være aktuelt at brukeren selv i større grad kontakter hjelpemiddelsentralene direkte. Gitt at dagens modell kan videreutvikles innenfor rammen av en statlig modell kan hjelpemiddelsentralene et større og mer helhetlig ansvar når det gjelder hjelpemidler og tilrettelegging overfor brukere med komplekse behov.

Hensynet til fleksibilitet

Etter utvalgets vurdering er hensynet til fleksibilitet et grunnleggende hensyn som må ivaretas ved utformingen av et nytt hjelpemiddelsystem. Dette gjelder både i forhold til den organisatoriske utformingen og i forhold til regelverk, oppgaveportefølje og virkemiddelbruken. I dagens forskrift som regulerer de 19 hjelpemiddelsentralenes virksomhet er hensynet til likhet og likebehandling et tungtveiende hensyn. I lys av de store utfordringene på dette området, herunder behovet for bedre samhandling mellom forvaltningsnivåer og økt satsing på kompetanse legger utvalget til grunn at fremtidig hjelpemiddelsystem vil kreve en større grad av organisatorisk og faglig fleksibilitet. Organiseringen av det lokale tjenestetilbudet og hjelpemiddelsentralene vil innenfor en helstatlig modell ikke være bundet av spesifikke kommune- og fylkesgrenser, men ha større muligheter til en fleksibel og formålstjenlig organisering enn i dagens system. måte. Innenfor rammen av en eventuell strukturell fristilling kan det være behov for å etablere nye styrings- og driftsformer. En felles statlig etat bør derfor ha stort handlingsrom til selv å fastsette den interne organiseringen, herunder hvilke oppgaver den skal løse selv og hvilke oppgaver som med fordel bør løses av andre aktører. Gitt disse forutsetningene vil en statlig modell kunne ha vesentlige styrker, i forhold til en kommunal.

Utvalget legger til grunn at brukere med funksjonsnedsettelser har ulike behov som må ivaretas med et bredt og variert virkemiddelapparat. Dette handler både om mer fleksibilitet i virkemiddelbruken og mer valgfrihet for brukere av hjelpemidler. Dette kan innebære økt bruk av tilskudd når det gjelder hjelpemiddelgrupper der dette er hensiktsmessig. Den kan imidlertid hevdes at det er en iboende konflikt mellom rettighetsfesting i folketrygden og behovet for å finne fram til mer fleksible virkemidler. Etter utvalgets vurdering er det viktig å søke framtidige organisatoriske løsninger og en lovforankring som ivaretar behovet for en håndterbar og rimelig balanse mellom hensynet til likebehandling og forutsigbarhet og hensynet til fleksible virkemidler som gjennom skjønn gir mulighet til tilpasning til den enkelte brukers behov. Gitt at retten til hjelpemidler fortsatt skal finansieres over folketrygden vil i utgangspunktet virke begrensende på adgangen til fleksibilitet når det gjelder inngangsvilkår og virkemiddelbruk.

I lys av signalene i St.meld. nr. 47 (2008 – 2009) Samhandlingsreformen kan det argumenteres for at en helstatlig modell går i motsatt retning av økt interkommunalt samarbeid og at flere oppgaver skal legges til kommunene. Avhengig av hvor mange flere personer med behov for helse- og omsorgstjenester som også vil trenge hjelpemidler, kan det hevdes at en statlig modell vil kunne forsterke allerede koordineringsutfordringer. I så fall kan dette kategoriseres som en svak side ved en helstatlig modell.

9.3 Den kommunale modellen

Den kommunale modellen er kjennetegnet av at kommunen har ansvaret for alle trinn i formidlingsprosessen, herunder i prinsippet også hjelpemidler og tilrettelegging i arbeid og høyere utdanning. I tråd med NAV-reformens mål kan disse oppgavene gjennom et partnerskap med staten knyttes tettere til de statlige virkemidlene i arbeids- og inkluderingspolitikken og utdanningspolitikken.

I St.meld. nr. 47 (2008 – 2009) Samhandlingsreformen gis det signaler om at innbyggerne skal få flere spesialiserte helsetjenester lokalt, både når det gjelder forebyggende helsearbeid, behandling og oppfølging av kronisk syke og eldre. En vesentlig andel av denne gruppen vil også ha behov for hjelpemidler og tilrettelegging. Premissene som legges til grunn for samhandlingsreformen om økt interkommunalt samarbeid kan også ha betydning for et eventuelt økt ansvar for hjelpemidler på kommunalt nivå. I drøftingene av en eventuell framtidig helkommunal hjelpemiddelmodell har utvalget likevel valgt å legge dagens antall kommuner, organiseringen internt og det rammefinansierte systemet til grunn for sine vurderinger.

Det forutsettes at regelverksutvikling fortsatt må være et statlig ansvar og at det vil være nødvendig med betydelig grad av statlig styring og medvirkning i utformingen av politikken på området. Kommunene har i dag ansvaret for koordinering av habiliterings- og rehabiliteringsprosesser som tar sikte på å «motvirke sykdomsfokusering og passive pasientroller, og fremme personlig ansvar og egenmestring», herunder sørge for hjelpemidler og for å tilrettelegge miljøet rundt den enkelte (Forskrift om habilitering og rehabilitering, FOR-2001 – 06 – 28 – 765 ). Dette gir kommunene et betydelig ansvar innen hjelpemiddelformidlingen. Omfanget av dette ansvaret er nærmere beskrevet i en kartleggingsundersøkelse foretatt for utvalget av Ressurssenter for omstilling i kommunene i 2009 «Kartlegging av kommunenes og fylkes- kommunenes hjelpemiddelansvar» (Rapport, RO – 09/2009).

En stor andel av brukere med behov for hjelpemidler og tilrettelegging er også brukere av helse- og omsorgstjenester. En viktig begrunnelse for økt kommunalt ansvar for hjelpemidler og tilrettelegging i dagliglivet er at nærhet til brukere av hjelpemidler er en nødvendig forutsetning for å få til helhetlige individuelle løsninger basert på den enkelte brukers behov.

Modellen innebærer i prinsippet at kommunene får ansvar for folketrygdens virkemidler både når det gjelder hjelpemidler i daglig- og arbeidslivet, i tillegg til de oppgaver kommunene er tillagt i dag. Det vil bety at kommunene overtar ansvaret for hjelpemidler til å dekke både midlertidige og permanente behov. Det legges til grunn at sektoransvarsprinsippet fortsatt bør være styrende for hvilken sektor som bør ha ansvar. Virkemidlene når det gjelder hjelpemidler og tilrettelegging i arbeidslivet knyttes tettere til virkemidlene i arbeids- og inkluderingspolitikken og utdanningspolitikken for øvrig, gjennom et partnerskap mellom kommunene og staten, der det lokale NAV-kontoret har ansvaret for virkemidlene for inkludering i arbeidslivet. En organisering av hjelpemiddelforvaltningen basert på kommunalt ansvar for hele spektret av oppgaver vil omfatte behovsvurdering og avklaring, myndighetsutøvelse i vedtak om tilståelse av hjelpemidler og ytelser til ren tjenesteproduksjon og ulike serviceoppgaver som transport og reparasjon, samt gjenbruk. Her kan det imidlertid være aktuelt med mellomløsninger som innebærer at hjelpemiddelsentralene beholder sin rolle som kompetanse- og logistikkorganisasjon, mens kommunene overtar vedtaks- og finansieringsansvaret. Det legges videre til grunn for denne modellen at det på nasjonalt statlig og regionalt nivå er ordninger for å sikre likebehandling og at det må foretas en nærmere vurdering av hvordan styringsfunksjonene skal sikres på sentralt statlig nivå. Utvalget legger også til grunn at det allerede eksisterer et utstrakt interkommunalt samarbeid på en rekke sektorer og i tråd med ambisjonene i St.meld. nr. 47 (2008 – 2009) Samhandlingsreformen vil det være aktuelt å vurdere nærmere om dette kan styrkes, for eksempel om kommunene kan gå sammen om felles løsninger, når det gjelder for eksempel gjenbruk, innkjøp, lagerhold, transport, service og reparasjon av hjelpemidler.

På samme måte må det også innenfor denne modellen etableres et system for et uavhengig forvaltningstilsyn, samt klage- og ankebehandling. Dette vil kunne ivaretas av fylkesmannen og øvrige statlige tilsyns- og klage-/ankesystemer, eventuelt av Trygderetten.

Hjelpemiddelområdet finansieres i dag i stor grad gjennom overslagsbevilgningeri folketrygden. Kommunenes virksomhet på området er i all hovedsak finansiert gjennom kommunenes frie inntekter og rammetilskudd over inntektssystemet. I en utvalgsundersøkelse foretatt av RO 1 i 2009 anslås kommunenes samlede utgifter til hjelpemidler til nærmere 1,7 mrd. kr. Gitt dagens nivå, vil det økonomiske omfanget av at hjelpemiddelområdet kommunaliseres utgjøre totalt ca. 7,4 mrd. kr.

Det foreligger ingen klar dokumentasjon på at det foreligger kostnadsoverveltning mellom stat og kommune på hjelpemiddelområdet i dagens system. Det er imidlertid rimelig grunn til å anta at det i en modell som flytter ansvaret fra stat til kommune, samtidig som eventuelt dagens folketrygdfinansierte system opprettholdes, vil gi staten betydelige styringsutfordringer som kan utløse et behov å gi detaljerte tildelingsregler. Avhengig av hvilken finansieringsstruktur som velges, er det rimelig å anta at oppgavenes økonomiske omfang og kommunenes begrensede muligheter til å håndtere en økonomisk risiko av en slik størrelsesorden, aktualiserer behovet for å finansiere noen av ytelsene med øremerkede statlige refusjonsordninger som for eksempel toppfinansieringsordningen for ressurskrevende brukere.

Kommunene har i dagens system et ansvar for å sørge for tjenester til de som bor eller oppholder seg der, slik at de får dekket behovene de har for nødvendige sosial- og helsetjenester og utdanning. Behovsvurdering og – avklaring; det være seg innen helse og omsorg, skole og barnehage, gjøres i den kommunale førstelinjen. Per i dag er det organisert slik at sektorene har ansvaret for å melde inn behov og formidle hjelpemidlene i førstelinjen. dvs. at det er kommunen ved helse- og omsorgssektoren i hovedsak som avklarer og formidler behovene til sentralene. Det er PP-tjenesten som er førstelinje i forhold til skole og utdanningssektoren. . En eventuell kommunalisering vil aktualisere om det på nasjonalt politisk nivå bør fastsettes klarere funksjonskrav til hvordan førstelinjen skal organiseres. Det forutsettes i utgangspunktet at kommunene også påtar seg et ansvar for oppgaver knyttet til myndighetsutøvelse i form av vedtaksmyndighet, samt gjenbruk, lagerhold og anskaffelser når det gjelder hjelpemidler i dagliglivet. Det utelukker imidlertid ikke at man må drøfte nærmere hvilke muligheter og begrensninger en kommunal modell har for å etablere en god og tilgjengelig kommunal førstelinje på hjelpemiddelområdet.

9.3.1 Drøfting av den kommunale modellen

Hensynet til brukere

Kjennskap og nærhet til brukere av hjelpemidler er en nødvendig forutsetning for å få til helhetlige individuelle løsninger basert på den enkelte brukers behov og livssituasjon. Derfor er spørsmålet om tilstrekkelig kompetanse i førstelinjen avgjørende for å nå målene med en eventuell organisasjonsendring. I utgangspunktet kan overføring av deloppgaver som i dag er et statlig ansvar kunne innebære en styrking av helhetsansvaret for brukerens situasjon, der man unngår oppslitting av ansvar og overføring av brukere mellom ulike forvaltningsnivåer og etater. Særlig vil dette være tilfelle når det gjelder brukere med enklere behov i pleie- og omsorgstjenesten; dvs. at det er i de sakene der kommunene ut i fra at de sitter med totalansvaret, at man vil kunne ha best forutsetning for å kjenne brukerens samlede behov. I mange av disse sakene bistår hjelpemiddelsentralene kun kommunene i form av det fattes et vedtak om tildeling. Etter utvalgets vurdering vil forenkling for bruker være en hovedbegrunnelse og styrke ved denne modellen. Dagens system for brukermedvirkning både på individ- og systemnivå forusettes videreført i den kommunale modellen. Kommunene har også i dag et koordineringsansvar i de komplekse sakene. Dette er brukere som også vil ha behov for bistand på andre- og tredjelinjenivå, herunder hjelpemiddelsentralene og spesialisthelsetjenesten. Utvalget mener en helkommunal modell vil ha betydelige utfordringer med fullt ut å ivareta hensynet til brukere med komplekse behov , fordi kommunene i stor grad er avhengig av kompetanse og annen bistand utenfra, både når det gjelder behovsavklaring, oppfølging og opplæring. Tilsvarende vil det være en stor utfordring for kommunen i tilstrekkelig grad å betjene brukere i og utenfor arbeidslivet med behov for hjelpemidler og tilrettelegging.

Hensynet til likebehandling og rettssikkerhet

Dagens ordning er et rettighetsbasert system forankret i folketrygdloven, som ikke minst peker tilbake på nasjonal mål om likebehandling og rettssikkerhet ved tildeling av hjelpemidler. Prinsippet er at like tilfeller skal behandles likt. Det vil være et vesentlig spørsmål ved kommunalt ansvar på hjelpemiddelområdet om målene om likebehandling og rettssikkerhet vil kunne ivaretas godt nok. Desentralisert beslutningsmyndighet vil kunne åpne for at det blir større forskjeller i lovanvendelse og praktiseringen av tildelingskriteriene. Det legges til grunn at det innenfor kommunal modell må etableres et tilfredsstillende for individuell klage- og ankebehandling. Det kan vurderes om Trygderetten innenfor rammen av en kommunal modell fortsatt kan være organ for ankebehandlingen. Et alternativ kan være å gjøre fylkesmannen til klageinstans dersom ikke kommunen ved fornyet behandling gir klager medhold, og at saken deretter eventuelt kan klages inn. for Trygderetten. Det vil også måtte vurderes nærmere om de uavhengige tilsynsfunksjonene som er lagt til direktoratsnivå bør omfatte hjelpemiddelforvaltningen.

Hensynet til effektivitet

Etter utvalgets syn vil det alltid ligge en målkonflikt mellom valg av finansieringssystemets innretting, mellom for eksempel kostnadskontroll og gode formålseffektive tiltak. Generelt vil behovet for kostnadskontroll avhenge av hvor rettighetsbasert systemet er.

Dagens funksjonsfordeling mellom kommune og stat innebærer at kommunene har ansvaret for det meste av pleie- og støttefunksjonene, mens staten tildeler og betaler for hjelpemidler. Resultatet er at det vil være i kommunenes interesse å få mest mulig hjelpemidler, dels for å redusere belastningen på pleie- og omsorgsapparatet; dels for å kunne klare seg med færre ansatte i apparatet rundt den enkelte bruker. Sammenholdt med den raskt aldrende befolkningens behov, vil dette være viktige kostnadsdrivende faktorer i årene som kommer. Skal man få gjort noe med de grunnleggende insentiv- og kostnadsproblemene, kan systemet legges om i retning av kommunene blir tildelt en ansvarlig posisjon. Etter utvalgets vurdering vil en kommunal modell med en rammestyrt finansieringsmodell ha fortrinn i forhold til kostnadskontroll, sammenlignet med en helstatlig modell finansiert over folketrygden.Utvalget mener at målene i St.meld. nr. 47 (2008 – 2009) Samhandlingsreformen om en ny og forsterket kommunerolle med økt vekt på helhetlig tenking, behandling og forebygging lokalt vil påvirke de aktuelle modellene ulikt, men vil etter utvalgets syn bli best ivaretatt i en kommunal modell. Den største brukergruppen av hjelpemidler ligger i aldersgruppen fra 67 år og oppover (64 prosent) og det er etter utvalgets vurdering god samfunnsøkonomi å se eldre brukeres behov for helse- og omsorgstjenester og hjelpemidler i størst mulig grad i sammenheng. En kommunal modell legger til rette for en bedre avveining mellom tjenestetilbud til eldre og funksjonshemmede og behovet for tekniske hjelpemidler (og mellom ulike typer tekniske hjelpemidler) basert på kostnader og nytteverdi for bruker, med sikte på at vedkommende skal bli så selvhjulpen som mulig, og i størst mulig grad selv være i stand til å forme sin hverdag og velge boform.

Utvalget vil imidlertid ta et klart forbehold når det gjelder en modell der kommunene skal overta ansvaret for forvaltning og formidling av alle hjelpemidler i dagliglivet. Jf. Ftrl § 10 – 6 . En fremtidig modell som forutsetter at kommunene overta finansieringen alle disse oppgavene, vil etter utvalgets syn ha en svak side ved den påfører mange kommuner en for stor økonomisk risiko. Dette har både sammenheng med at en god del hjelpemidler er kostbare og med at kostnadene til hjelpemidler for hver enkelt kommune vil variere fra år til år grunnet variasjoner i innbyggernes behov for ulike hjelpemidler. Årlige tilfeldige variasjoner kan sees på som en økonomisk risiko for en kommune. Jo større kommunene er, desto lavere vil disse variasjonene være. Variasjonene vil særlig kunne gi uheldige utslag for mindre kommuner men det er også variasjoner mellom kommunene, uavhengig av befolkningsstørrelse. Selv om et økt interkommunalt samarbeid eventuelt på sikt kan redusere en slik risiko til et akseptabelt nivå, vil det etter utvalgets syn være vanskelig å komme utenom en løsning som kombinerer den kommunale modellen med øremerkede refusjonsordninger når det gjelder teknologisk avanserte og kostbare hjelpemidler til brukere med mer komplekse behov. Etter utvalgets syn vil en slik løsning stride både mot hensynet til kostnadskontroll og hensynet til likebehandling.

Utvalget mener imidlertid at en overføring av ansvaret for enklere og rimeligere hjelpemidler fra staten til kommunene kan forsvares ut i fra en slik risikovurdering som er beskrevet over.

En slik løsning vil i tillegg gi større muligheter for kommunene å se ny omsorgsteknologi og hjelpemidler i sammenheng. (jf. Teknologirådets rapport) En slik endring vil under gitte omstendigheter være et insentiv for kommunene til å satse mer hjemmebaserte omsorgsløsninger enn personellintensiv pleie og omsorg i institusjon. Dette vil også kunne frigjøre ressurser i hjelpemiddelsentralene til å ta et klarere andrelinjeansvar når det gjelder å støtte opp under kommunenes førstelinjeansvar.

En svakhet en kommunal modell, der ansvaret for hjelpemidler og tilrettelegging i utgangspunktet forankres og organiseres i hver enkelt kommune, er å kunne utnytte stordriftsfordeler og andre positive synergieffekter ved å se virksomheten i sammenheng for et større geografisk område. Ut i fra en samfunnsøkonomisk synsvinkel kan utgiftsnivået i en kommunal modell samlet antakelig bli noe høyere, forutsatt at tilbudet til brukerne ikke reduseres og/eller det ikke innføres egenandeler på visse hjelpemidler. Et noe høyere utgiftsnivå vil særlig være knyttet til redusert effektivitet i innkjøp, lager og logistikk dersom hver enkelt kommune skal gjennomføre dette på egenhånd. Her er det imidlertid mulig å se for seg ulike løsninger med interkommunalt samarbeid og/eller tettere samarbeid med leverandører i lager/logistikk-kjeden. Dette siste vil allikevel også kunne reflekteres i høyere priser på produktgruppene ved at leverandørene må binde seg til kortere leveringstider og økte transportutgifter. Det er etter utvalgets syn nærliggende å se for seg at et eventuelt formalisert interkommunalt samarbeid raskt vil kunne utvikle seg til behov for nye interkommunale hjelpemiddelsentraler, men med klare effektivitetsutfordringer i forhold til dagens modell. Avhengig av fremtidig løsning, kan det være aktuelt å utvikle nye drifts- og finansierings for de ulike trinnene i formidlingskjeden fra innkjøp, lager/logistikk, transport, reparasjon og gjenbruk. Det er rimelig å forvente at en ren kommunal modell føre til behov for en mer tilskuddsbasert hjelpemiddelforvaltning ved at kommunene søker å unngå for store oppgaver innen anskaffelser, lager og reparasjon mv. ved å overlate mer av dette til brukere selv og til leverandørene. Utvalget mener imidlertid at det i en helkommunal, rammefinansiert vil være langt sterkere økonomiske insentiver til gjenbruk og resirkulering av hjelpemidler, enn i dagens modell eller i en rendyrket statlig modell.

Hensynet til kvalitet og kompetanse

I dagens system er det slik at kommunene løser oppgavene som førstelinjetjeneste i de langt fleste sakene. Her er det imidlertid stor variasjon mellom kommunene, avhengig og ressurser og kompetanse. I dag fungerer hjelpemiddelsentralene i utpreget grad som kompetansesentra som bruker mest ressurser på komplekse saker, i samarbeid med bruker og kommunene. Utvalget kan vanskelig tenke seg en kommunal modell der den enkelte kommune er selvforsynt når det gjelder fullgod og spesialisert kompetanse på alle områder. Særlig gjelder dette evnen til å bygge opp og beholde tilstrekkelig kompetanse når det gjelder hjelpemidler til mer sjeldne og komplekse behov (bevegelse, syn, hørsel, kognitiv svikt).

Innkjøpsprosessen kan være krevende rent kompetansemessig, og som vil kunne utløse et behov for interkommunalt samarbeid på innkjøpsområdet. I Samhandlingsreformen 2 legger Regjeringen til grunn at kommunene selv vil måtte finne fram til egnede samarbeidsformer for å sikre at ressurser og kompetanse utnyttes på best mulig måte.

Etter utvalgets vurdering kan interkommunalt samarbeid være utfordrende. Kommuneloven setter begrensninger på hvordan et slikt interkommunalt samarbeid kan innrettes og hvilke samarbeidsmodeller som kan tas i bruk. Dersom samarbeidet berører kommunen som myndighetsutøver, er det pr. i dag kun enten et administrativt vertskommunesamarbeid eller et vertskommunesamearbeid med politisk nemnd som kan anvendes, jf. Kommuneloven § 28. I forbindelse med Samhandlingsreformen pågår det et arbeid med tilpasning av Kommuneloven som åpner for interkommunalt samarbeid gjennom en samkommunemodell.

Utvalget legger til grunn at det i en kommunal modell vil være behov for at det på statlig nivå stilles krav om at det etableres systemer for å sikre kvalitet og kompetanse både internt i den enkelte kommune og mellom kommuner.

Hensynet til koordinering, samhandling og samordning

I St.meld. nr. 47 (2008 – 2009) Samhandlingsreformen påpekes det at brukerens (pasientens) behov for koordinerte tjenester ikke ivaretas godt nok. Dette har sammenheng med at den enkelte deltjeneste utelukkende forholder seg til det som foregår innenfor sin egen «fagsøyle». Individuell plan skal her være et virkemiddel for å oppnå koordinering og samhandling på tvers av forvaltningsnivåene og mellom sektorer. I den enkelte kommune vil det også en sterkere prioritering og forankring av det kommunale rehabiliteringsansvaret på tvers og ikke minst at det får en klarere struktur og form. Dette gjelder særlig brukere med komplekse funksjonsnedsettelser og på områder der den enkelte bruker av hjelpemidler trenger bistand og oppfølging fra flere etater og nivåer. Utvalget legger derfor vekt på å drøfte modeller som i størst mulig grad ivaretar hensynet til koordinering, samhandling og samordning. Kommunens ansvar for hjelpemidler og tilrettelegging er i stor grad knyttet til ansvaret for habilitering i henhold til kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven, samt overfor barn og unge i henhold til opplæringsloven og barnehageloven. Det vil si at kommunens ansvar og oppgaver i første rekke gjelder dagligliv, barnehage og skole. En hovedutfordring ved en ren kommunal modell er at ansvaret for hele verdikjeden fra innkjøp, lager/logistikk, transport, til reparasjon og gjenbruk av hjelpemidler splittes opp og fordeles på alle landets kommuner. Dette reiser betydelige utfordringer når det gjelder samordning og koordinering både internt i den enkelte kommune og mellom kommuner. Innenfor rammen av et partnerskap mellom staten og kommunene bør det derfor drøftes nærmere om det er behov for å etablere nye samordnings- og samhandlingsarenaer.

Hensynet til fleksibilitet

Hensynet til fleksibilitet relaterer seg blant annet til det brede ansvaret som kommunene har på velferdsområdet. Dette inkluderer både skole, barnehage, bolig og fritid og et stort spekter av helse- og sosiale tjenester. Dette gir kommunene gode muligheter til å finne fleksible løsninger som er skreddersydd til å dekke individuelle behov. Dette er hensyn som veier tungt i en kommunal modell. En begrunnelse for kommunalt ansvar er at det offentlige tjenestetilbudet i større grad kan tilpasses den enkeltes behov. Et statlig oppgaveansvar tenderer generelt mer i retning av uniforme løsninger på tvers av geografiske områder. Ofte framheves det at desentralisert forvaltning også er mer innovativ enn en sentralisert styringsform. Det legges til grunn at det er viktig å stimulere til nytenking, innovasjon og konkurranse når det gjelder å forbedre og sikre et større mangfold av løsninger både i offentlig, frivillig og privat regi.

I lys av St.meld. nr. 47 (2008 – 2009) Samhandlingsreformen kan det være aktuelt å overføre ansvar og oppgaver fra spesialisthelsetjenesten til kommunene. Reformen varsler at kommunene skal få et økt ansvar for å forebygge sykehus – og institusjonsbruk, gjennom å satse mer på forebyggende helse og legge til rette for at den enkelte kan bo i egen bolig lengre. Slik utvalget vurderer det vil det ut i fra en samfunnsøkonomisk betraktning være en god investering å satse på hjelpemidler i slik sammenheng.

9.4 Den markedsorienterte modellen

Den markedsbaserte modellen bygger på at det offentlige finansierer og bestiller hjelpemidlet, mens private virksomheter konkurrerer om å utføre oppgavene i tilknytning til de ulike trinnene i formidlingsprosessen. Det innærer at myndighetsutøvelsen og ansvaret for finansieringen i hovedsak er tillagt offentlig myndighet. Hovedpoenget med den markedsstyrte modellen er å bla. med bakgrunn i målet om større valgfrihet for brukere, at man forsøker i større grad å skape markeder eller såkalte «kvasimarkeder» ved at det offentliges monopolstilling som utførere (hjelpemiddelsentralene og kommunene) blir oppløst. Ved en slik styringsform vil man ofte legge vekt på å styre gjennom kontrakter. Ved spesifiserte kontrakter kan bestiller(offentlig myndighet) i prinsippet kunne sikre at utfører (kan være offentlig, privat eller frivillig organisasjon) handler i tråd med bestillers interesser, og frambringer de tjenester som offentlige myndigheter ønsker. Bestilleransvaret dreier seg grunnleggende om tjenestetilbudets omfang, innretting, kvalitet og kostnader. Behovsavklaring og definering av målgruppe for tjenesten krever god kunnskap om både brukerne, markedet og leverandørene.

Et markedsbasert system vil kunne bygges på prinsippet om at «penger følger bruker» i form av at tilskudd eller en ordning med fritt brukervalg, som innebærer at den enkelte bruker får et tilskudd og går selv ut i markedet og skaffer seg det hjelpemidlet vedkommende har behov for. I motsetning til en utlånsbasert modell, der hjelpemidlet forblir statens eiendom, vil det ved en tilskuddsbasert modell være naturlig at hjelpemidlet er brukers eiendom. Tilskudd åpner også for at brukere kan velge et dyrere og bedre hjelpemiddel dersom de ønsker dette og er villige til å betale en del av summen selv.

En markedsbasert modell basert på tilskudd/refusjon til brukeren kan være teknisk gjennomførbar og ikke bryte radikalt med modeller som finnes i dag innen deler av hjelpemiddelforvaltningen. Stønad til bærbart eller stasjonært datautstyr, stønad til trygdebil gruppe 1(vanlige biler) og stønad til høreapparat er alle eksempler på tilskuddsbaserte ordninger. Videre har dagens hjelpemiddelsystem som følge av anskaffelsesregelverket, i betydelig grad en markedseksponering, gjennom at Arbeids- og velferdsetaten har et omfattende ansvar når det gjelder anbudsinnhenting og inngåelse av kontrakter på levering av hjelpemidler. Jf. nærmere omtale i kapittel. 4 om lov om offentlige anskaffelser.

9.4.1 Drøfting av den markedsorienterte modellen

Som nærmere omtalt i kapittel 10 pålegger lov om offentlige anskaffelser Arbeids- og velferdsetaten et omfattende ansvar når det gjelder anbudsinnhenting og inngåelse av kontrakter på levering av hjelpemidler. Handelshøyskolen BI ( 3Moen og Riis 2004) foretok for noen år siden en utredning av hvilke oppgaver av velferdsforvaltningens oppgavefølje som bør organiseres som en del av forvaltningen og hvilke oppgaver som bør overlates til eksterne leverandører. Etter utvalgets vurdering vil det kreve mer utredning og grundigere vurdering dersom hele eller større deler av hjelpemiddelområdet skulle tilrå en ren markedsstyrt modell som i hovedsak baserer seg på brukernes egne valg og preferanser. En sterk side ved slik modell er at den kan gi den enkelte bruker et større sortiment å velge ut i fra og hvilken leverandør som ut i fra pris og service kan gi det beste tilbudet. Dette forutsetter imidlertid nødvendig informasjonstilgang og tilstrekkelig kunnskap om marked og leverandører til å kunne velge det riktige hjelpemiddelet.

En hovedsvakhet ved et markedsbasert system som utelukkende baserer seg på brukernes egne valg er at man i for stor grad overlater vanskelige avgjørelser til den enkelte. En optimal og brukerrettet tilpasning sikres etter utvalgets vurdering, best når ulike ytelser, tjenester og tiltak ses i sammenheng og en markedsbasert modell vil i mindre grad kunne samordne brukerens totale tjeneste- og tilretteleggingsbehov. Man kan derfor stå i fare for at den kompetanse som hjelpemiddelsentralene og kommunene besitter for å få til gode individuelle tilpasninger vil stå i fare for å fragmentere og forvitre. Kommunene vil være særlig sårbare i større og komplekse saker uten et kompetansemiljø som hjelpemiddelsentralene representerer. Et markedsbasert system med kun brukervalg vil også i mange tilfeller kunne bety en kostnadsoverveltning til kommunene. For eksempel når det gjelder omsorgstrengende eldre personer med sansetap uten pårørende som får tilskudd til hjelpemidler, vil det i praksis være hjemmetjenesten som må anskaffe de nødvendige hjelpemidlene og lære vedkommende opp. En vesentlig svakhet vil i en slik sammenheng være knapphet på kompetanse som kan gå utover kvaliteten på tilbudet til den enkelte. For å motvirke en slik utvikling kan det være aktuelt å legge opp til en kombinasjon av tilskudd og offentlig utrednings- og oppfølgingsinnsats.

En annen svakhet ved et system som utelukkende baserer seg på brukernes egne valg er at brukeren kan mangle kompetanse om egne behov og funksjonsnivå, og anskaffer hjelpemidler som ikke fyller nødvendige kravene og standarder. Resultatet er at hjelpemidlet blir mindre formålseffektivt ved at den enkelte bruker får et vesentlig dårligere tilbud enn det som var ment.

Utvalget mener likevel at det på kort sikt kan være aktuelt å vurdere nærmere delelementer av en slik modell, som for eksempel å utnytte de fordelene som en tilskuddsbasert modell har, i form av kostnadseffektivitet og økt valgfrihet. Økt bruk av tilskudd kan være formåls- og kostnadseffektivt når det gjelder hjelpemidler som ikke krever vesentlig tilpasning, og når det gjelder teknisk mer avanserte produkter. Det kan også tenkes at hjelpemidler som pr. i dag formidles gjennom bestillingsordningen i stedet kan gis som tilskudd.

9.5 Den frivillighetsbaserte modellen

Regjeringen har uttalt at den har som mål for sin politikk at omfanget av frivillig omsorg bør opprettholdes og styrkes 4. Den frivillige og i hovedsakelig familiebaserte omsorgen er nesten på størrelse med den kommunale omsorgen. Samspillet mellom den formelle og uformelle omsorgen kan ta nye former og oppgavene kan bli endret i framtidens omsorgstjenester.

Over halvparten av den voksne befolkningen deltar i frivillig arbeid i løpet av et år og det utføres i overkant av 113 000 årsverk i regi av frivillige organisasjoner. Det viser at frivillig sektor spiller en viktig rolle og har stor oppslutning både i funksjonshemmedepolitikken og i befolkningen generelt,

Denne oppslutningen legger grunnlaget for at frivillig sektor også kan oppfylle viktige samfunnsoppgaver og samfunnsmål. Utfordringen er å finne gode modeller og metoder for hvordan myndighetene kan samarbeide med frivillige sektor om å løse felles utfordringer, og hvordan myndighetene kan bidra til at frivillighetens ressurser i større grad kan kanaliseres mot de ønskede målene, uten at dette går på bekostning av frivillighetens uavhengighet og troverdighet.

Hovedprinsippet i en frivillighetsbasert modell bygger på at frivillige organisasjoner gis myndighet til å forvalte velferdsytelser og tjenester på hjelpemiddelområdet på vegne av det offentlige, som i prinsippet kan innebære at de tar på seg et hovedansvar for oppgaver i formidlingen av hjelpemidler. I utgangspunktet vil en slik modell kunne ha to hovedformer:

1. Offentlig finansiering gjennom tilskudd/refusjon til frivillige organisasjoner som gir ytelser basert på offentlig regelverk om tildeling

2. Offentlig støtte/bidrag/bevilgning til frivillige organisasjoner som gir hjelp til personer med funksjonsnedsettelser bl.a. ved opplæring og informasjonsvirksomhet

I dagens system finnes innslag av det andre alternativet på synshemmede-, hørsels- og tolkeområdet der aktuelle brukerorganisasjoner spiller en viktig rolle når det gjelder bl.a. opplærings- og tilpasningskurs som omfatter tilbud både på første- og andrelinjenivå. Noen organisasjoner har i dag avtaler med helseforetakene mens andre igjen får stønad via folketrygden eller kommuner til å drive kurs og opplæring.

I det første alternativet forutsettes det at det offentlige overlater ansvaret overfor den enkelte bruker til den frivillige organisasjonen som sørger for nødvendig hjelp og støtte. Organisasjonen yter bistand ut fra eget formål og verdigrunnlag, og finansierer virksomheten ved ulike inntektskilder, her under offentlig støtte. Dette kan dreie seg om medlemskurs, opplæring, informasjon og i noen grad tjenestetilbud. I mange tilfeller anbefales også pasienter å bli medlem i en brukerorganisasjon tilknyttet vedkommendes bestemte lidelse/funksjonsnedsettelse, fordi de ofte kan bidra med nyttig informasjon, veiledning og er ofte godt oppdatert på ny kunnskap som kan være nyttig for den enkeltes hverdagsliv.

Etter utvalgets vurdering vil det være det første alternativet der det offentlige finansierer og der frivillige organisasjonene eventuelt administrerer og utfører oppgaver på vegne av det offentlige, som vil være det mest realistiske.

9.5.1 Drøfting av den frivillighetsbaserte modellen

En viktig og sterk side ved den frivillige modellen er at man utnytter bedre den legitimitet og kompetanse som frivillige organisasjoner sitter inne med når det gjelder brukere av hjelpemidler sine behov. I tillegg til å være formålseffektivt, vil en slik modell bidra til å imøtekomme behovet for mer brukermedvirkning.

Etter utvalgets vurdering vil likevel en modell der frivillig sektor overtar en hovedrolle for behovsvurdering, forvaltning, tildeling og formidling av hjelpemidler kunne stå overfor betydelig utfordringer og ha klare begrensninger i forhold til å kunne ta et helhetsansvar for forvaltning og formidling av hjelpemidler til alle grupper med funksjonsnedsettelser. Dette vil kreve en ny og mer robust organisering av de frivillig organisasjonene for å sikre nødvendig bredde- og spisskompetanse og profesjonalitet i forhold til ulike oppgavene. Modellen vil også ha begrensninger når det gjelder å behandle taushetsbelagt informasjon, som også av andre rettsikkerhetshensyn vil måtte kreve et omfattende statlig klage-, anke- og tilsynssystem.

En ytterligere svakhet ved en slik modell vil være at den vil være at den i hovedsak vil være basert på tredjepartsfinansiering i form av øremerkede refusjonsordninger eller stykkprisfinansiering. Øremerkede refusjonsordninger har også den svakhet ved seg at det åpner opp for kostnadsoverveltning gjennom at statens muligheter for kostnadskontroll svekkes.

9.6 Utvalgets tilråding

9.6.1 Hovedmål og premisser for en fremtidig modell

Etter utvalgets vurdering er et viktig bidrag til å nå hovedmålet om aktiv deltakelse, likeverd og inkludering, at fremtidige brukere av hjelpemidler sikres en helhetlig og koordinert bistand. Dette gjelder både brukere av med behov for hjelpemidler og tilrettelegging i dagliglivet og brukere av hjelpemidler med behov for hjelpemidler i arbeid og utdanning. For å oppnå større gjennomføringskraft i forhold til en slik målsetting ser utvalget det som viktig å vurdere nærmere hvordan det kan være mulig å få en forsterket innsats for å inkludere flere brukere av hjelpemidler i arbeid og om det gjennom å justere forholdet mellom statlig og kommunalt ansvar for hjelpemiddelformidlingen i dagliglivet, er mulig å legge grunnlaget for en mer robust fremtidig modell. På bakgrunn av drøftingene av krav og hensyn til et fremtidig hjelpemiddelsystem i kapittel 8 har utvalget kommet til et sett med premisser som en fremtidig modell må bygge på.

Et sentralt premiss for dagens modell er at den bygger på et samarbeid og en ansvars- og oppgavedeling mellom staten ved arbeids- og velferdsetaten, herunder hjelpemiddelsentralene med kommunene og arbeidsgivere. Utvalget ønsker å videreføre og forsterke dette samarbeidet.

Når det gjelder samarbeidet mellom staten og arbeidsgivere om hjelpemidler og tilrettelegging i arbeidslivet, mener utvalget at staten fortsatt må ha et klart ansvar for å sikre hjelpemidler og nødvendig tilrettelegging for arbeidssøkende personer med funksjonsnedsettelser. Det samme gjelder personer som er i ferd med å falle ut. Utvalget mener det er dokumentert at dagens hjelpemiddelsystem, i for liten grad er innrettet i forhold til behovet for en forsterket innsats når det gjelder å inkludere funksjonsnedsatte i arbeidslivet. I tråd med NAV-reformens og IA-avtalens mål, reiser dette etter utvalgets vurdering, behov for en framtidig modell som i langt større grad ses i sammenheng med arbeids- og velferdsetatens øvrige virkemidler for inkludering i arbeidslivet.

Når det gjelder ansvar og oppgaver for hjelpemidler i dagliglivet er det i dag fordelt på to forvaltningsnivå, kommunene forvalter hjelpemidler i institusjon og til å dekke kortvarige behov, mens staten forvalter hjelpemidler til å dekke permanente behov. Videre har spesialisthelsetjenesten ansvaret for behandlingshjelpemidler. I tillegg er det mange organisatoriske oppsplittinger både innad i kommunen og innad på hjelpemiddelområdet. I lys av fremtidige utfordringer, har utvalget vektlagt å få til en samordning av tjenester og hjelpemiddeltilbud og å unngå kostnadsoverveltning mellom forvaltningsnivåene. Anbefalt modell samler vedtakskompetansen både for tjeneste- og hjelpemiddeltilbudet i dagliglivet på kommunalt nivå, samtidig som finansieringen av begge typer tilbud rammefinansieres. Dette er nødvendig for å få en mer robust finansiering av hjelpemiddelsystemet på kommunalt nivå. Utvalget mener dette er viktig for å unngå framtidig overforbruk av hjelpemidler relativt til tjenester. Samtidig mener utvalget at hensynet til ikke å utsette kommunene for en for stor økonomisk risiko som i siste instans kan påføre brukere av hjelpemidler et dårligere tilbud, tilsier at en slik overføring av ansvar bør begrenses til enklere hjelpemidler som ikke krever spesialtilpasning.

Hensynet til å sikre en mer helhetlig og koordinert bistand for komplekse behov er etter utvalgets syn et annet viktig premiss for en fremtidig modell. Dette har ma. sammenheng med at brukerundersøkelser viser at graden av fornøydhet med hjelpemiddelforvaltningen faller, dess yngre og dess mer komplekse behov det er snakk om. Resultatet av disse undersøkelsene viser også at eldre brukere med mer enkle behov for hjelpemidler gjennomgående er fornøyde med tilbudet. Utvalget mener derfor at det er behov for en fremtidig modell basert på en mer fleksibel andrelinjorganisering, som i langt større grad har fokus på brukere med komplekse behov som trenger koordinert og særlig oppfølging fra flere instanser. Dette tilsier også at staten ved hjelpemiddelsentralene fortsatt forvaltnings- og finansieringsansvaret for øvrige hjelpemidler, som ikke faller inn under sortimentet for basishjelpemidler.

Utvalget mener at et viktig og avgjørende krav en fremtidig modell må være at det ikke skapes nye gråsoner. For brukere med behov for hjelpemidler fra begge forvaltningsnivåene, eller i gråsonen mellom disse, er det av stor betydning at ansvaret er klart plassert. I utgangspunktet kan en modell som legger opp til et skille mellom basishjelpehjelpemidler og mer avanserte og kostbare hjelpemidler som krever spesialtilpasning ha en begrensing når det gjelder å gi brukere av hjelpemidler et helhetlig og samordnet tilbud. Utvalget har valgt å legge vekt på at dette er en arbeidsdeling som kommunene og hjelpemiddelsentralene kjenner godt til gjennom dagens bestillingsordning. Utvalget vil også peke på at individuell plan(IP) er et viktig verktøy i samhandlingen omkring brukere av hjelpemidler med komplekse behov som trenger langvarige og koordinerte tjenester. Det er i kommunen vedkommende bor og mottar størsteparten av de tjenester og nødvendig tilrettelegging som det er behov for å koordinere og samordne overfor andre etater i kommunen og overfor eksterne samarbeidspartnere. Kommunen vil ha mye bedre oversikt over og nærhet til de ulike lokale tjenestetilbud og rammebetingelser enn det hjelpemiddelsentralene kan forutettes å ha. Dette tilsier at koordineringsansvaret i den enkelte sak må ligge i kommunen og det bør utabeides én individuell plan for hver enkelt bruker.

I samsvar med tilrådingene i kapittel 11 om regelverket forutsetter utvalget at retten til hjelpemidler og nødvendig tilrettelegging følges opp på regelverkssiden i form at det forankres på lovnivå i gjeldende sektorlovgivning. Utvalget har videre understreket betydningen av et effektivt og godt klage- og ankesystem på hjelpemiddelområdet, og må legge til grunn at dette hensynet ivaretas i pågående lov- og utredningsarbeid.

I tillegg forutsetter tilrådingen eksistensen av et overordnet system for tilsyn og kontroll på hjelpemiddelområdet. Uavhengig av om den enkelte bruker fremmer en klage eller ikke, er dette en viktig del av rettssikkerheten.

En overføring av ansvar og oppgaver fra staten til kommunene forutsetter at disponible budsjettmidler avsatt til formålet følger med. Det vil også medføre færre oppgaver og endrede funksjoner i Arbeids- og velferdsetaten. Utvalget forutsetter at det er arbeids- og velferdsdirektørens ansvar å gjennomgå ressursbehov og organisering i lys av foreslåtte endringer:

• Ansvaret for forvaltning og formidling av hjelpemidler og tilrettelegging i arbeidslivet forblir i et statlig ansvar som i dag, men foreslås harmonisert med øvrig regelverk og arbeids- og velferdsetatens virkemidler for arbeidsinkludering og å hindre utstøting fra arbeidslivet.

• Ansvaret for forvaltning og formidling, herunder finansiering av basishjelpemidler i dagliglivet overføres til kommunene.

• Ansvaret for forvaltning og formidling av øvrige hjelpemidler, herunder dyrere hjelpemidler og hjelpemidler krever spesialtilpasning forblir et statlig ansvar.

De nærmere konsekvensene av anbefalt modell redegjøres for og drøftes nærmere i kapittel 12 om hjelpemidler og dagligliv, kapittel 13 om hjelpemidler til oppvekst, lek og læring, og kapittel 14 om hjelpemidler og arbeid.