8 Reformbehov, krav og hensyn til et fremtidig hjelpemiddelsystem

I mandatet for utvalget er det i selve oppdraget gitt en rekke hensyn som skal ivaretas i utvalgets tilrådinger om fremtidige organisasjons-, regelverks- og finansieringsmodeller. Med disse hensynene og utfordringene skissert i kapittel 7 lagt til grunn, vil utvalget i dette kapitlet redegjøre for reformbehov, samt skissere krav og hensyn som bør stilles til et fremtidig hjelpemiddelsystem.

8.1 Reformbehovet på hjelpemiddelområdet

Utvalget legger til grunn for analysen av reformbehovet at dagens system inneholder en del fortrinn og egenskaper som det er viktig å bevare i et fremtidig system. Dette står ikke i motsetning til at utvalget i dette kapitlet identifiserer reformbehov på fem ulike områder. Dette er problemområder som ikke er tydelig avgrensbare, men som kjennetegnes av at problemstillingene er sammensatte i den betydning at de handler både om forhold og spørsmål knyttet til regulering, finansiering, forvaltning og kompetanse, og som berører flere forvaltningsnivåers og sektorers ansvar.

I analysen av reformbehovet har utvalget valgt å tufte sin tilråding på følgende føringer: For det første må hensynet til brukerne stå i sentrum, selv om disse kan ha høyst ulike behov og forventninger avhengig av ståsted, situasjon og funksjonsnedsettelse. For det andre ønsker utvalget i lys av fremtidige utfordringer, å legge til grunn en langsiktig og helhetlig tilnærming for å avklare reformbehov og løsninger på hjelpemiddelområdet. For det tredje mener utvalget at krav og hensyn til fremtidige løsninger må ta høyde for kompleksiteten og dynamikken på området. Hjelpemiddel- og tilretteleggingsområdet inngår som en viktig del av og griper inn i flere politikkområder i samfunnet, og kan derfor ikke ses isolert fra andre innsatsområder.

På bakgrunn av utfordringene som er redegjort for i kapittel 7 mener at følgende reformbehov kan identifiseres på hjelpemiddel- og tilretteleggingsområdet:

• Behov for økt hensyn til bruker, større valgfrihet og forenkling

• Behov for et mer robust og fleksibelt system i lys av den demografiske utviklingen, endringer i sykdomsbildet og den teknologiske utviklingen

• Behov for harmonisering av virkemidler for å oppnå mer helhetlige løsninger

• Behov for bedre arbeidsretting av virkemidler på hjelpemiddelområdet – flere med funksjonsnedsettelser i arbeid og utdanning

• Behov for et kompetanseløft, satsing på forsk­ning og innovasjon

8.1.1 Behov for økt hensyn til bruker, større valgfrihet og forenkling

Å sette brukerens behov i sentrum bygger på det grunnleggende demokratiske prinsippet om at den som berøres av en beslutning, skal ha innflytelse på prosessen som leder fram til beslutningen. Brukermedvirkning er derfor både en demokratisk rettighet og et ledd i arbeidet for å sikre god kvalitet på tjenestene. Dette innebærer at viktige premisser for tildeling av hjelpemidler og tilrettelegging er at de i størst mulig grad skal tilpasses den enkelte og at vedkommende selv skal delta og ha innflytelse over egen situasjon og valg av løsninger. Som redegjort for i kapittel 5 er det i dagens system ulike ordninger for å ivareta brukermedvirkning på individ- og systemnivå, og i særdeleshet gjennom brukermøter mellom den enkelte bruker og representanter for den kommunale og statlige hjelpemiddelformidlingen 1. Brukerkontakten med hjelpemiddelsentralen skjer i hovedsak på de mer komplekse sakene. Brukeres vurderinger av offentlige tjenester gir ikke alene tilstrekkelig informasjon om kvaliteten på tilbudet, men det er over flere år gjennomført brukerundersøkelser for å måle brukere og brukergruppers tilfredshet med hjelpemiddelsentralenes virksomhet. Resultatet av disse undersøkelsene viser at eldre brukere med mer enkle behov for hjelpemidler gjennomgående er fornøyde med tilbudet. Samtidig viser resultatet av undersøkelsene at graden av fornøydhet faller, dess yngre og dess mer komplekse behov det er snakk om. Dette viser at det er behov for å satse videre på utvikling av brukerrettede tiltak og i et fremtidig system må dette ivaretas og videreutvikles. Dette er etter utvalgets vurdering en særlig utfordring i forhold til yngre brukere med komplekse behov som trenger koordinert og særlig oppfølging fra flere instanser.

Videre må etter utvalgets vurdering, hensynet til valgfrihet og medbestemmelse veie tungt når det gjelder å utvikle et fremtidig hjelpemiddelsystem som skal sikre at personer med funksjonsnedsettelser får et så selvstendig liv og uavhengig liv som mulig. For brukere handler det om å få større innflytelse over egen hverdag, bla. gjennom sterkere rett til selv å velge hjelpemiddel. Utvalget viser i denne sammenheng til drøftingene i kapittel 10 når det gjelder behovet for et mer tilskuddsbasert system, enn dagens, som i stor grad er basert på utlån.

Et forhold som særlig blir trukket frem av brukerorganisasjoner er frykten for at et større innslag av tilskudd vil føre til at bruker ikke får god nok faglig bistand til å finne en tilpasset løsning. Utvalget er opptatt av at mer valgfrihet ikke må ikke føre til forvitring av kompetanse og virkemidler som er nødvendig for å få til gode individuelle tilpasninger. Samtidig er utvalget opptatt av at de som ønsker det kan få tildelt hjelpemidler på ordinær måte.

8.1.2 Behov for et mer robust og fleksibelt system i lys av demografi, endringer i sykdomsbildet og teknologisk utvikling

Det satses store ressurser på formidling av hjelpemidler for at personer med funksjonsnedsettelser så langt som mulig, skal kunne leve et fullverdig og normalt liv på linje med alle andre. Beregninger foretatt i forbindelse med utvalgsarbeidet viser et samlet ressursbruk på hjelpemiddelområdet totalt på om lag 7,6 mrd. kr. Utviklingen når det gjelder antall brukere av hjelpemiddelsystemet er et viktig inntak for å vurdere om dagens system er finansielt bærekraftig, dimensjonert og organisert for å kunne ta i mot en større tilvekst i antall brukere. Beregninger foretatt av Arbeids- og velferdsdirektoratet 2 viser at det forventes en relativt sterk økning i antall brukere av hjelpemidler frem mot 2030. Beregningene er gjort på bakgrunn av at stønadsregelverket er som i dag, samt med SSB middelalternativ for nasjonale prognoser befolkningsutvikling. Dagens nivå på ca. 150 000 brukere i dag forventes å være ca. 175 000 i 2020, dvs. en økning på om lag 17 prosent. I 2030 forventes antallet å ha steget til om lag 40 prosent i forhold dagens nivå. I lys av utfordringene som er beskrevet i kapittel 7 utløser denne utviklingen etter utvalgets syn en rekke reformbehov når det gjelder hensynene til robusthet og fleksibilitet i et fremtidig system.

Etter utvalgets syn, vil den mengdeproblematikkhjelpemiddelsystemet står overfor, utfordre dagens system både når det gjelder finansiering, forvaltning og formidling av hjelpemidler. Utgiftsnivået de neste tiårene vil ha sammenheng med i hvilken grad ressursinnsats og dekningsnivå pr. bruker er det samme som i dag eller blir endret. Med uendret regelverk for stønad, herunder hva som anses som hjelpemiddel, vil en økning i antallet brukere føre til en økning i ressursbruk til hjelpemiddelformål. Dette reiser spørsmål om dagens system er tilstrekkelig dimensjonert og vil ha kapasitet til å håndtere et raskt økende antall brukere.

Videre kan Samhandlingsreformen ha betydning for utviklingen på hjelpemiddelområdet, både når det gjelder framtidig dimensjonering, finansiering og organisering. Reformen er ment å skulle være et grep for blant annet å møte den aldrende befolkningens behov for flere og tilgjengelige helse- og omsorgstjenester. Målet er at mer av helse- og omsorgstjenestene skal ytes nærmere der pasienten bor. Innbyggerne skal få flere spesialiserte helse- og omsorgstjenester lokalt, både når det gjelder forebyggende helsearbeid, behandling og rehabilitering/oppfølging av kronisk syke og eldre. Økte behov for hjelpemidler og tilrettelegging med sikte på å bo og få behandling og omsorg i eget hjem er en viktig del av en slik satsing.

I tillegg til å sikre nok fagpersonell i årene fremover, blir det en viktig utfordring å utvikle den kommunale førstelinja både faglig og organisatorisk på velferdsområder der kommunesektoren har fortrinn til å løse oppgavene bedre. Dette utløser behov for en opptrapping og styrking av den tilretteleggingsfaglige kompetansen i kommunene. Nødvendig tilrettelegging og formidlingen av hjelpemidler må mest mulig ses i sammenheng med det øvrige tilbudet av omsorgs- og helsetjenester.

Regjeringen har nedsatt et offentlig utvalg som skal vurdere behovet for omsorgsteknologi med utgangspunkt i de demografiske endringene vi står overfor. Dette indikerer ytterligere at teknologiutvikling og hjelpemidler i større grad ses i sammenheng med tjenesteutvikling og organisering av pleie- og omsorgsorgstilbudet.

Utvalget drøfter i kapittel 10 spørsmål knyttet til statistikk fra SSB viser at eldre menneskers materielle og økonomiske situasjon har, som følge av velferdsutviklingen over de siste tiårene, endret seg betydelig i positiv retning. Statistisk sentralbyrå (SSB) publiserte 17. mars 2010 statistikk som viser at de eldre har vært «inntektsvinnere» de senere årene. Siden begynnelsen av 2000-tallet har medianinntekten etter skatt blant enslige 65 år og eldre økt med 41 prosent, mens pensjonistpar økte inntekten med nesten 46 prosent frå 2000 til 2008. For alle hushold økte median husholdsinntekt etter skatt med nærmere 34 prosent i denne perioden, målt i faste priser. Samtidig viser statistikk 3 som er utarbeidet i forbindelse med utvalgsarbeidet at brukere av hjelpemidler i yrkesaktiv alder har en langt lavere inntekt, sammenlignet med alle andre i samme aldersgruppe.

Utvalget vil også i lys av behovet et mer fleksibelt hjelpemiddelsystem peke at virksomheten i dagens hjelpemiddelsentraler er regulert i egen, til dels detaljert forskrift. Til sammenligning er Arbeids- og velferdsetaten for øvrig ikke regulert på tilsvarende måte. Med utgangspunkt i det ansvaret arbeids- og velferdsdirektøren er tillagt i arbeids- og velferdsloven, kan det være behov for å vurdere nærmere om ansvaret for styringen på området ivaretas tilfredsstillende gjennom en slik forskrift.

8.1.3 Behov for en harmonisering av virkemidler for å oppnå mer helhetlige løsninger

Hjelpemiddelområdet har i liten grad vokst fram med utgangspunkt i en overordnet plan og et sett felles prinsipper. Mange enkeltordninger på hjelpemiddelområdet bærer preg en målgruppeorientering avhengig av type funksjonsnedsettelse, 4. Allerede i St.meld. nr. 40 (2002 – 2003) 5 Nedbygging av funksjonshemmende barrierer ble det vist til at det er etablert en rekke velferdsordninger hvor flere av disse er nært beslektede og er ment å dekke noen av de samme behovene. I St.meld. nr. 9 (2006 – 2007) Arbeid velferd og inkludering 6, vises det til at i dagens stønadsregelverk er det mange parallelle ordninger med ulike stønader til dekning av tilnærmet like formål. Etter utvalgets vurdering understreker dette behovet for et fremtidig system og regelverk der hensynene til sammenheng og helhet på tvers av forvaltningsnivåer, enkeltordninger og –ytelser vektlegges langt sterkere.

Folketrygden er en finansieringskilde for hjemmeboende tjenestemottakere, dvs at den bla delfinansierer legetjenester, legemidler, hjelpemidler. Hjemmeboende kan også motta bostøtte fra Husbanken. Når det gjelder hjelpemidler er det ingen egenandeler. Beboere i institusjon derimot betaler en høy egenandel til kommunen som også finansierer øvrige tjenester samt legetjenester og legemidler, samt hjelpemidler som ikke er personlige 7. En fortsatt oppstykking av enkeltområder ut fra type funksjonsnedsettelse eller for eksempel boform kan gå på bekostning av målet om likebehandling for alle grupper funksjonshemmede.

En tilsvarende og overlappende inndeling finnes i dagens system med hensyn til oppdeling av ansvar og finansiering når det gjelder hjelpemidler til å dekke midlertidige behov(kommune) og hjelpemidler til å dekke varige behov(stat). Som drøftet i kapittel 11 om regelverket på hjelpemiddelområdet er en slik inndeling problematisk i forhold til gjeldende diskrimineringslovgivning. Samlet sett reiser dette behovet for en samlet vurdering med henblikk på harmonisering av dagens regelverk, organisering og forvaltning, uavhengig av forvaltningsnivå, boform eller om det gjelder hjelpemidler til midlertidige eller varige behov.

Etter utvalgets vurdering står finansieringsmåten sentralt når det gjelder å vurdere robustheten i et fremtidig system. Ikke minst har dette sammenheng med at de økonomiske stønadsordningene regulert i folketrygden i all hovedsak er finansiert gjennom det som i praksis er en åpen ramme (overslagsbevilging). Økningen i antall brukere vil etter utvalgets syn aktualisere behovet for bedre kostnadskontroll. Finansieringen av dagens utlånsbaserte hjelpemiddelmodell innehar klare elementer av det som benevnes som tredjepartsfinansiering. I et såkalt «normalt» marked er det hver enkelt av oss som både bestiller, betaler og bruker tjenesten. Når det gjelder hjelpemidler i dagliglivet er det førstelinja i kommunene som vurderer behovet, mens det er staten over folketrygden som betaler og brukerne får på grunnlag av en behovsvurdering og etter søknad låne et eller flere hjelpemidler. I noen sammenhenger er det staten som utfører tjenesten, andre ganger er det kommunen som er utfører. I den trekanten som utgjøres av betaler(staten), bestiller(kommunene) og utfører(både stat og kommune), kan det skapes «markedssituasjoner» der hensynet til brukeren ikke nødvendigvis er det mest tungtveiende. Kostnadskontroll er tungt vektlagt i et rammefinansieringssystem. Rammefinansiering gir også i utgangspunktet større muligheter til å prioritere mellom aktivitetsnivå, kostnads- og formålseffektivitet. Avhengig av framtidig modellvalg, kan et finansielt og organisatorisk regime der penger følger bruker også være et av flere mulig alternativer. Det vil innebære at det offentlige fatter vedtak og beholder overordnet styring, setter krav til kvalitet og betaler det meste av regningen 8. Etter utvalgets syn står avveiningen mellom ulike hensyn når det gjelder finansiering sentralt når det gjelder å vurdere robustheten og fleksibiliteten i en fremtidig modell.

8.1.4 Behov for bedre arbeidsretting av virkemidler på området – flere med funksjonsnedsettelser i arbeid og utdanning

Som omtalt i kapittel 7, har sysselsettingsandelen blant personer med funksjonsnedsettelser ligget stabilt på 45 prosent 9 over mange år til tross for at det det har vært et politisk mål over en lang periode å øke sysselsettingen for denne gruppen.

Et sentralt spørsmål er om dagens hjelpemiddelssystem og virkemidler for tilrettelegging på arbeidsplassen er godt nok innrettet, i forhold til å styrke funksjonshemmedes muligheter i arbeidslivet.

Som det fremgår av mandatet for utvalget, har dagens hjelpemiddelsystem utviklet seg gradvis på bakgrunn av enkeltbeslutninger. Området er uoversiktlig og det er behov for en helhetlig gjennomgang. På arbeidsområdet gir NAV-reformen nye muligheter til en mer helhetlig og styrket innsats for å bistå brukere til både å forbli og å komme i arbeid. Målet om flere i arbeid og aktiv virksomhet og færre som har trygd eller stønad som hovedkilde til forsørgelse, er ett av tre overordnede mål for den nye organiseringen av arbeids- og velferdsforvaltningen 10. I St.meld. nr. 9 (2006 – 2007) Arbeid, velferd og inkludering ble det lagt frem strategier og tiltak for å styrke inkluderingen i arbeidslivet av personer i yrkesaktiv alder som har problemer med å finne innpass i yrkeslivet eller er i ferd med å falle ut av det. Hjelpemiddelområdet ble ikke omhandlet i denne meldingen. En sentral oppgave for denne utredningen blir derfor å gjennomgå hjelpemiddelområdet og komme med forslag slik at virkemidlene knyttet til hjelpemidler og tilrettelegging i arbeidslivet på en bedre måte understøtter det overordnede målet om flere i arbeid.

En viktig premiss for arbeidet er at personer med funksjonsnedsettelser skal gis like muligheter til deltakelse i arbeidslivet, og at den offentlige innsatsen må innrettes slik at den bidrar til å kompensere for funksjonshemmingen. Utvalget legger vekt på at arbeidshjelpemidler må ses i sammenheng med Arbeids- og velferdsetatens øvrige arbeidsrettede virkemidler, og at virkemilene innrettes slik at Arbeids- og velferdsetaten får en ryddig og oversiktlig verktøykasse som gjør det enklere å finne frem til egnede tiltak tilpasset personer med funksjonsnedsettelser.

I arbeidet med et mer inkluderende arbeidsliv i IA-sammenheng er arbeidsplassen vektlagt som den viktigste arenaen for å forebygge sykefravær, hindre utstøting og få flere med funksjonsnedsettelser i arbeid. Ut i fra dette blir det viktig at virkemidler utformes slik at de støtter opp om arbeidsgivers ansvar for tilrettelegging og inkludering, og at arbeidsgivere får verken merutgifter eller vesentlig merarbeid ved ansettelser av personer med funksjonsnedsettelser.

8.1.5 Behov for satsing på kompetanse, utvikling og innovasjon

Utvalget ser satsing på kompetanse, utvikling og innovasjon som viktige, strategiske styringsvirkemidler for å nå mål og ambisjoner i politikken ovenfor personer med nedsatt funksjonsevne.

Hjelpemiddelområdet inngår som en del av Arbeids- og velferdsetatens samlede ansvar for gjennomføringen av arbeidsmarkeds-, trygde- og pensjonspolitikken. Etaten ledes av Arbeids- og velferdsdirektoratet, som har også har en viktig rolle som faglig rådgiver for departementet. Når det gjelder den faglige rollen som kompetanseorgan skal direktoratet være faglig uavhengig og styrt av krav om faglig kvalitet. Rollen som kompetanseorgan handler også om kunnskapsoverføring og -formidling til sektoren, til annen statlig og kommunal virksomhet, herunder hjelpemiddelsentralene og hjelpemiddelområdet i kommunene, media og allmennheten generelt. Dette ivaretas i dag bla. gjennom at det er utformet en nasjonal kompetansehevingsstrategi som revideres årlig gjennom virksomhetsplanleggingsprosessen i Arbeids- og velferdsetaten.

En rapport fra SINTEF 11 viser at det er lite systematisk forskning på hjelpemiddelrelaterte problemstillinger, og at det som finnes er av varierende kvalitet. Etter utvalgets syn er det behov for å styrke tjenesteforskning. I en slik sammenheng er det behov for å se nærmere på spørsmålet om et tettere samarbeid mellom relevante FoU-miljøer på direktoratsnivå, universitet og høgskoler og aktuelle nasjonale kunnskapsmiljøer.

Sentralenes andrelinjefunksjon innebærer et løpende ansvar for oppdatering og vedlikehold av informasjon og kunnskap, kompetanseheving, veiledning og støtte. Etter utvalgets vurdering har det systematiske kompetansehevingsarbeidet som har pågått de siste årene har bidratt til å bringe kompetansen i kommunene på et høyere nivå enn for bare noen år siden. Etter utvalgets vurdering er det likevel i lys av fremtidige utfordringer behov for et mer samlet grep når det gjelder å satse på kompetanse, forskning og utvikling. Dette gjelder både generelt og i forhold til enkeltområder som for økt kompetanse når det gjelder hjelpemidler og tilrettelegging i arbeidslivet og kompetanse på sansetap. Etter utvalgets syn er situasjonen i dag preget av at alle sentralene skal besitte samme type kompetanse, uavhengig av hva som er behovet i førstelinja i kommunene, hos arbeidsgivere eller andre samarbeidspartnere. I lys av behovet for økt satsing på hjelpemidler og tilrettelegging i arbeidslivet, regjeringens forslag til en samhandlingsreform og satsing på omsorgsteknologi mener utvalget det er behov for en samlet og mer overordnet satsing på kompetanse, forskning og innovasjon.

Dette har også sammenheng med at utviklingen i samfunnet går i retning av å bli mer tilgjengelig og mer universelt utformet. Videre går utviklingen i retning av at det som før ble ansett for å være hjelpemidler nå blir vanlig forbruksvare. Dette innebærer at man i fremtiden må se hjelpemidler og tilrettelegging i en større helhet.

8.2 Krav til et fremtidig hjelpemiddelsystem

I foregående er det redegjort for de viktigste reformbehovene på hjelpemiddelområdet. I denne delen drøftes nærmere de krav og hensyn som bør bli stilt til et fremtidig hjelpemiddelsystem bla. med utgangspunkt i utvalgets mandat og andre forhold utvalget velger å vektlegge. Hensikten er å komme fram til et grunnlag for drøfting og valg av modell for et fremtidig hjelpemiddelsystem.

8.2.1 Hensynet til bruker

I mandatet står det blant annet at systemet bør

«ivareta behovet for nødvendig fleksibilitet som gir rom for gode, individuelt tilpassede løsninger for brukerne».

Det viktigste hensynet i et fremtidig tilretteleggings- og formidlingssystem på hjelpemiddelområdet, er at brukere får et riktig hjelpemiddel til rett tid. Fokuset må være på det som er et godt resultat for den enkelte bruker. Formidling av hjelpemidler og tilrettelegging på brukernes premisser innebærer både at hjelpemiddelsystemet er tilgjengelig og at faglig personell har nødvendig kompetanse til å hjelpe brukerne med å løse sine problemer. Dette gjelder i særlig grad brukere med komplekse behov. Tilgjengelighet dreier seg i stort om hvor godt det er lagt til rette for at brukerne kan komme i kontakt med det offentlige og at de kan gjøre seg bruk av tjenestene som tilbys. Tilgjengelighet dreier seg også om innbyggernes mulighet til å forstå og finne frem i offentlige ordninger, bli veiledet og hjulpet til å hevde sine rettigheter. 12 Dette setter krav både til dem som står i en behandler- og tjenesteyterrolle, og til dem som finansierer, organiserer og administrerer tjenestene på kommunalt, fylkeskommunalt og statlig nivå. Brukeren bør ha mulighet til å kunne prøve ut hjelpemidler i en periode for tilvenning, opplæring og tilpassning.

I dette hensynet ligger også at det på systemnivå er etablert ulike fora og kanaler for brukerrepresentasjon og – innflytelse for sikre tilbakemeldinger fra brukerne når det gjelder behov for utvikling og kvalitetsforbedring.

8.2.2 Likebehandling og rettsikkerhet

I mandatet står det blant annet at systemet bør

«Sikre effektive og robuste løsninger som håndterer krav til (…) rettsikkerhet og likebehandling».

Rettssikkerhet innebærer blant annet at den offentlige myndighetsutøvelsen skal være forankret i på forhånd gitte rettsregler, slik at borgeren kan forutberegne sin rettsstilling og innrette seg i tillit til dette. Utvalget legger til grunn at rettssikkerhet omfatter både garantier for en forsvarlig beslutningsprosess når det offentlige treffer avgjørelser av betydning for enkeltpersoners rettigheter og plikter (rettssikkerhetsgarantier) og verdimessige krav, som likhet og rettferdighet, til rettsreglenes og de rettslige avgjørelsenes innhold (rettssikkerhetskrav). Rettssikkerhetsgarantiene kan være i form av saksbehandlingsregler som tjenesteyterne skal følge, eller at mottakerne av ytelser skal ha anledning til å klage dersom de mener tjenesteyter har gjort feil. Et overordnet system for tilsyn og kontroll, uavhengig av om den enkelte tjenestemottaker fremmer en formell klage, er en del av dette. Rettssikkerhetskrav er innholdsmessige krav som bygger på menneskerettighetserklæringene og velferdsstatlige grunnverdier, og som blant annet kan komme til utrykk ved rettighetslovgivning som sikrer borgeren basale ytelser på et faglig forsvarlig nivå.

Oppbyggingen og utviklingen av velferdssamfunnet har vært tuftet på idealer om likhet og solidaritet. Derfor inngår kravet om likebehandling som et grunnleggende prinsipp for forvaltning og organisering av alle velferdsordninger. Velferdssystemet skal gi likeverdige tjenestetilbud over hele landet, uansett bosted, sosial bakgrunn og økonomiske evner. Velferdsordningene skal bidra til en rettferdig fordeling av inntekt og levekår, og gi sikkerhet mot tap av inntekt, og sikre den enkelte hjelp og omsorg når behovet melder seg 13. Diskrimineringslovens bestemmelser om at alle, uansett kjønn, bakgrunn, funksjonsnedsettelse eller etnisitet skal ha samme muligheter og behandles likt, er basert på likebehandlingsprinsippet. Det betyr at det i størst mulig grad bør være et hjelpemiddelsystem som sikrer lik tilgjengelighet og likebehandling uavhengig av omfang og type funksjonsnedsettelse og hvor i landet en bor. Det stiller krav til kompetanse og tilgjengelighet og legger føringer på utforming og organisering av både det statlige og kommunale hjelpemiddelsystemet.

Etter utvalgets syn kan innføring av eventuelle egenbetalingssystemer kan påvirke bruken og etterspørselen etter tjenester og tilpasninger både i kommunene og staten. Slike løsninger vil aktualisere behovet for skjerming og skjermingsordninger for enkeltbrukere med særskilte behov. Det er avgjørende at et framtidig hjelpemiddelsystem evner å balansere hensynet til likebehandling og grunnleggende rettssikkerhetskrav, med hensynet til effektivitet og fleksibilitet.

8.2.3 Effektivitet

I mandatet er utvalget gitt i oppgave:

«Utrede og komme med tilrådinger om organisasjons- og regelverks- og finansieringsmodeller ivaretar hensyn som ma. skal sikre nødvendig kostnadskontroll og effektivitet, herunder kostnadsomveltning mellom forvaltningsnivåene».

Videre skal …

«Valg av framtidig organisering og finansieringsmodell (…) ivareta behovet for kostnadskontroll og etablering av kostnadseffektive løsninger.»

Utvalget legger til grunn at en effektiv hjelpemiddelforvaltning må ha oppmerksomhet rettet både mot at en bruker ressursene på rette tiltak og tjenester (formålseffektivitet) og tiltakene og systemet frembringer resultatene uten unødig ressursbruk og sløsing (kostnadseffektivitet). Det offentliges overordnede ansvar er å sørge for at samfunnets ressurser blir brukt på en mest mulig effektiv og rasjonell måte til å løse oppgaver som kommer fellesskapet til gode 14.

Professor 15Victor Norman understreker i notat til utvalget at verdien av et tiltak i samfunnsøkonomisk forstand ikke er noe annet enn summen av verdien for de individene som berøres av tiltaket – målt ved hva disse er villige til å gi opp av andre goder for å få realisert tiltaket. Sett ut fra samfunnsnivå vil en formålseffektiv forvaltning på hjelpemiddelområdet tilsi at ordninger og tiltak som fører til arbeid, aktivitet og inkludering prioriteres, men et hjelpemiddel kan imidlertid ha like stor verdi selv om den ikke realiseres via arbeid og produksjon. Det sentrale er at tiltaket gir berørte individer noe de eller andre verdsetter. Vet man noe om hvor høyt de selv eller andre verdsetter dette «noe», kan verdien av tiltaket uavhengig av virkningene for arbeid og produksjon, tallfestes.

Innen hjelpemiddelområdet er det flere aktører som samlet skal bidra til formålseffektive løsninger. Det er avgjørende at alle aktører evner å arbeide mot det samme målet, og at ulike tiltak og virkemidler ses i sammenheng med sikte på måloppnåelse. En viktig side for å ivareta hensynet til effektivitet er at det er handlingsrom til å foreta en hensiktsmessig tilpasning til lokale og regionale forutsetninger, behov og prioriteringer 16. Det forutsetter at lovgivningen er utformet slik at det foreligger reell handlefrihet med hensyn til hvordan oppgavene skal løses. Kommunene har en nøkkelrolle i arbeidet med tilrettelegging og hjelpemidler i dagliglivet. På samme måte har arbeidsgivere og utdanningsinstitusjoner en nøkkelrolle når det gjelder hjelpemidler og tilrettelegging i arbeidslivet og under utdanning.

Kostnadseffektivitet og kostnadskontroll er vektlagt i mandatet når det gjelder valg av løsninger. Dette har sammenheng med at behovet for hjelpemidler trolig vil øke sterkt i de neste ti-årene. Utvalget legger til grunn at et hvert finansieringssystem vil, direkte og indirekte, ha innbakt insitamenter som påvirker ressursbruk, og dermed måloppnåelse. Et viktig hensyn når det gjelder å forebygge at ressursbruken blir ineffektiv er så langt som mulig å sikre ved at bare én part blir ansvarlig for styring og finansiering. Når flere parter som på hjelpemiddelområdet finansierer tjenester sammen, kan ressursbruken bli ineffektiv fordi en part vil kunne skyve kostnader over på de andre partene. Derfor er det viktig at samfunnet ikke innrettes slik at enkeltaktører, ut fra snevre økonomiske motiver, velger tilpasninger som velter utgiftsansvaret over på andre. En viktig problemstilling i tilknytning til bærekraften i dagens hjelpemiddelsystem, er at kommunene er ikke er tildelt en ansvarlig posisjon. Funksjonsfordelingen mellom kommune og stat innebærer at kommunene har ansvaret for det meste av pleie- og støttefunksjonene, mens staten tildeler og betaler for tekniske hjelpemidler. Resultatet er at det vil være i kommunenes interesse å få mest mulig hjelpemidler – dels for å redusere den fysiske belastningen på pleie- og støtteapparatet; dels for å kunne klare seg med færre folk i apparatet rundt den enkelte bruker.

Utformingen av finansieringsordninger kan også føre til tilpasninger som ikke er optimale med hensyn til brukernes behov, og dermed heller ikke er samfunnsøkonomisk lønnsomme og effektive. Konsekvensen av dette kan bli offentlige finansierte ordninger verken dekker brukernes behov på en formålseffektiv eller kostnadseffektiv måte. Ordninger som medfører eller stimulerer til vridninger i ordninger og tjenestetilbud, og som ikke er basert på brukernes behov, bør unngås med mindre det er klare politiske prioriteringer som nødvendiggjør øremerkede tilskudd.

8.2.4 Kvalitet og kompetanse

I mandatet understrekes viktigheten av et framtidig system som

«…sikrer effektive og robuste løsninger og håndterer krav til kvalitet, tilgjengelighet. (…).»

Etter utvalgets vurdering ligger det i dette hensynet et krav om faglighet som sikrer at oppgavene løses på en optimal måte. De tjenestene som tilbys skal være godt funderte tilretteleggingsfaglig. Hjelpemidler og tilrettelegging er i flere sammenhenger pekt på som et tverrfaglig område som henter kunnskap fra en rekke fagfelt. I kvalitet og kompetanse ligger også et krav om profesjonalitet. Systemet skal ha både bredde- og spesialkompetanse ikke bare på behovskartlegging og -avklaring, tilpasning og oppfølging, men også på de øvrige trinnene i formidlingskjeden, herunder forhold som opplæring, innkjøp, reparasjoner og lagerfunksjoner.

Tilgjengelighet er et viktig hensyn når det gjelder kvalitet og kompetanse. Ventetider, som mandatet konkret nevner, kommer inn under dette med et tilgjengelig system. Et kvalitativt godt system innebærer at brukerne vet hvor «deres» sak eventuelt befinner seg.

Fagpersonene som arbeider i dette systemet er den viktigste innsatsfaktoren i en slik kunnskapsvirksomhet. Det er behov å skille mellom ulik kompetanse, for eksempel kompetanse på førstelinjenivå, kompetanse på de komplekse sakene samt annen og mer generell tilretteleggingsfaglig kompetanse. Etter utvalgets syn stiller dette krav til hvordan man skal styre og utvikle kompetanse ikke bare på lokalt og regionalt, men også på nasjonalt nivå.

8.2.5 Koordinering, samordning og samhandling

Koordinering, samordning og avveining mellom ulike politikkområder og sektorer er vesentlig for helhetlige løsninger og effektiv ressursbruk. Generelt kan det påpekes at oppgaven med å foreta avveining og samordning mellom ulike samfunnssektorer har økt i takt med samfunnets økende kompleksitet og krav på effektiv ressursutnyttelse 17. Behovet for bedre koordinering og samordning har i den senere tid ligget til grunn for flere reformer i offentlig sektor. Etableringen av den nye arbeids- og velferdsforvaltningen (NAV) startet 1. juli 2007. Dette markerer et viktig tidsskille i forvaltningen av og strategien på dette feltet. Den nye forvaltningen vil i seg selv bidra til et mer helhetlig og samordnet tilbud til dem som av ulike grunner ikke finner sin plass i arbeidsmarkedet. I St.meld. nr. 9 (2006 – 2007) Arbeid, velferd og inkludering understrekes behovet for helhet og sammenheng når det gjelder den nye arbeids- og velferdsforvaltningens virkemidler, samt relevante virkemidler i utdannings- og helsesektoren.

Tilsvarende fokus er lagt til grunn i St.meld nr. 47 (2009 – 2010) Samhandlingsreformen som bygger på erkjennelsen av at tjenestene i for stor grad har vært søyleorganisert og i for liten grad vært samordnende og koordinerte.

Etter utvalgets vurdering står ikke hensynet til at noen oppgaver krever koordinering, samordning og samhandling på tvers av sektorer, i motsetning til at den enkelte sektormyndighet har ansvar for at tiltak og aktiviteter i tilknytning til hjelpemidler og tilrettelegging på eget område og for at nødvendig kompetanse sikres som del av sektorpolitikken. Sektoransvarsprinsippet innebærer at den myndighet, organisasjon eller virksomhet, som har ansvaret for å levere ytelser eller tjenester til borgerne i alminnelighet, har en tilsvarende forpliktelse til å sikre at disse ytelsene, tjenestene eller servicen er tilgjengelige også for mennesker med funksjonsnedsettelser. Utfordringen blir å utvikle en modell som i lys av framtidige utfordringer er robust og fleksibel nok til å ivareta både de sektorspesifikke og de sektorovergripende oppgavene. Dette er krevende fordi det vil berøre og ha konsekvenser for samarbeidet, ansvarslinjene og beslutningsprosessene mellom aktører og forvaltningsnivåer på hjelpemiddelområdet. Etter utvalgets vurdering er det et spørsmål som må vurderes konkret i forhold til hvilke funksjoner og oppgaver det er snakk om.

8.2.6 Fleksibilitet

I mandatet er det å

«sikre et juridisk ramme- og regelverk som ivaretar behovet for nødvendig fleksibilitet og som gir rom for gode, individuelt tilpassede løsninger for bruker»

sterkt vektlagt.

Etter utvalgets syn er hensynet til fleksibilitet er nært knyttet til muligheten som hjelpemiddelsentralene, kommunen eller arbeidsgiver har til å finne fram til gode løsninger i et nært samarbeid med bruker og eventuelle andre aktører.

Som nærmere gjort rede for i kapittel 11 vil dette kreve et mer formålsbasert regelverk som i mindre grad fastsetter detaljerte regler om vilkår for å få ytelser og utmåling av ytelser, og i større grad knytter borgernes rettigheter til en rettslig standard. Fokuset må da være på hva som er resultatet for den enkelte og det rettslige kravet til det å få den hjelp som trengs for å kompensere for funksjonsnedsettelsen, slik at vedkommende kan fungere i arbeid, utdanning og øvrig samfunnsliv. Et mer formålsbasert regelverk med større innslag av faglig skjønn vil øke behovet for å vektlegge sterkere de prosessuelle kravene til selve saksbehandlingen, krav til kompetansen i tjenestene, faglig veiledning og faglig og rettslig tilsyn med virksomheten. Dette kan kunne være i motstrid til deler av reguleringen i folketrygden slik den er utformet i dag.

8.2.7 Sammenhengen mellom de ulike hensyn

Foran er det foretatt en gjennomgang av de viktigste krav og hensyn som utvalget legger til grunn for å vurdere ulike modeller for et fremtidig system for hjelpemiddelformidling. Utvalgets utgangspunkt er at en eventuell endring eller justering av dagens regelverk og organisering velges for å realisere mål, tydeliggjøre strategier og løsningsalternativer. En helhetlig vurdering av de ulike hensynene og krav til framtidig organisering av hjelpemiddelforvaltningen er etter utvalgets syn et spørsmål om å vurdere, avveie og prioritere mellom ulike krav og hensyn. I det følgende gjennom noen av de hensynene som til til dels står i et motsetningsforhold til hverandre.

Likebehandling og effektivitet

Hensynet til effektivitet, kvalitet og til kostnadskontroll veier tungt når det gjelder å oppnå en rasjonell fordeling av ressurser til hjelpemiddelformål. Med effektivitet forstås det at det er et velferdspolitisk mål, i denne sammenhengen å formidle hjelpemidler til lavest mulige kostnader for samfunnet. Samtidig er kravet om likhet og likebehandling grunnleggende for alle velferdsordninger. Det innebærer at befolkningen skal, innenfor de overordnede rammer som legges for ressursbruk, behandles likt og sikres likeverdig tilgang til hjelpemidler uavhengig av funksjonsnedsettelse, hva slags behov det er snakk om og hvor i landet en bor. Dette legger føringer på utforming og organisering av det statlige og kommunale hjelpemiddelsystemet. Et argument som i en del sammenhenger knyttes til hensynet til effektiv ressursbruk er at desentrale løsninger er mer effektive ved at det samlede tjenestetilbudet kan samordnes og s i større grad tilpasses lokale behov og ønsker.

En svakhet er imidlertid at dette kan bidra til å skape større forskjeller i velferdstilbudet fra kommune til kommune. På den andre siden utelukker heller ikke et statlig ansvar at det kan utvikle seg forskjeller fra et sted til et annet. I tillegg til eventuelle lokale forhold som kan undergrave et likeverdig velferdstilbud, mener utvalget at et minst like viktig perspektiv ved en eventuell overføring av ansvar og oppgaver fra staten til kommunene på hjelpemiddelområdet er å se dette i et risikoperspektiv, dvs i lys av hvem som har muligheter/ønske om å ta den økonomiske risikoen som en slik overføring av ansvar innebærer. Etter utvalgets vurdering vil en mer robust kommunestruktur i form av større kommuner eller mer interkommunalt samarbeid bidra til å minske risikoen ved å overføre oppgaver på hjelpemiddelområdet fra staten til kommunene.

Ut i fra hensynet til at det skal være et likeverdig tilbud er det regulert i en egen forskrift at hjelpemiddelsentralen skal ha et eget lager for oppbevaring av hjelpemidler som skal samlokaliseres med den øvrige virksomheten ved hjelpemiddelsentralen 18. I praksis betyr dette blant annet at et hjelpemiddel først går til et statlig lager, for deretter å bli distribuert til kommunalt lager, før det endelig utleveres til brukeren. En slik føring setter etter utvalgets syn hensynet til likhet foran mulighetene til å organisere virksomheten på en kostnadseffektiv måte.

Det er ingen egenandeler på hjelpemidler pr. i dag, men en innføring av en slik ordning innenfor rammen av en fremtidig mer kostnadseffektiv modell kan stå i motstrid til kravet om likebehandling og likeverd. Ved innføring, eventuelle egenandeler er det nødvendig å vurdere skjermingsregler. Skjermingsregler eller en eventuell behovsprøving er forhold som begrunnes i rettferdighetsbetraktninger knyttet til fordeling. Samtidig kan praktiseringen av slike regler gå på bekostning av effektiviteten i systemet.

Formåls- og kostnadseffektivitet

Formålseffektivitet handler om sammenhengen mellom forvaltningens tjenester, tiltak eller virkemidler og hvorvidt de tilhørende sektorpolitiske og samfunnsmessige innsatser gir resultater og virkninger for de aktuelle målgruppene. Hvis man ikke oppnår tilfredsstillende resultater, kunne ressursene vært anvendt alternativt på andre målgrupper. Kostnadseffektivitet handler om at virkemidlene på hjelpemiddelområdet utløser tiltak som gir størst mulig velferd for de ressursene som settes inn(så mange hjelpemidler som mulig for hver «krone»). Når tiltakets kostnader ikke står i et rimelig forhold til tiltakets effekt, betyr dette at samfunnet må gi avkall på unødig mye velferd på andre områder for å nå de velferdspolitiske målene. Krav om kortere leveringstid for hjelpemidler har vært et område som det har vært mye oppmerksomhet på og som også er nevnt eksplisitt i mandatet. Etter utvalgets syn er det viktig at forventingen om kortere ventetid, avveies i forhold hva dette koster i forhold til å løse andre oppgaver. I en slik sammenheng er det for eksempel viktig å differensiere mellom enkle hjelpemidler og spesialtilpassede hjelpemidler. Et krav om kort leveringstid på spesialtilpassede hjelpemidler fra leverandører lar seg gjennomføre, men det koster det offentlige trolig mye mer enn det ellers kunne gjort med en noe lengre ventetid 19. Et ensidig fokus på kortest mulig ventetid kan også gå på bekostning av den faglige kvaliteten.

Likebehandling og fleksibilitet

Generelle rettssikkerhetshensyn tilsier at det er behov for et formelt og forutberegnelig regelverk som gir den enkelte bruker reell mulighet for innflytelse og forutsigbarhet i saksbehandlingen. Et for detaljert regelverk kan imidlertid gi den enkelte fagperson et for lite skjønnsmessige handlingsrom med sikte på få til en faglig sett god løsning for den enkelte bruker. Utvalget viser til diskusjonen og tilrådingene i regelverkskapitlet når det gjelder diskusjonen knyttet behovet for en ny formålsbestemmelse. Utvalget mener at i lys av dette at hensynet til fleksibilitet bør veie tungt i et fremtidig hjelpemiddelsystem.

I et fremtidig system vil noen brukere ønske seg større frihet med hensyn til å velge hva slags hjelpemiddel eller tilrettelegging de har behov for. I noen tilfeller kan det dreie seg om et dyrere hjelpemiddel, andre ganger kan det handle om en ordinær forbruksvare men som innehar ønsket funksjon. Økt bruk av tilskudd vil kunne være et målrettet virkemiddel med sikte på å øke brukeres valgfrihet. Kritikken mot et tilskuddsystem som utelukkende baserer seg på brukeres egne valg, er at forvaltningen overlater avgjørelser til den enkelte bruker uten at det sikres en kompetent oppfølging som sikrer en sammenhengende og individuell tilpasning, noe som også kan føre til større individuelle ulikheter.

Effektivitet og fleksibilitet

Folketrygden og de statlige ordningene med hjelpemidler er forankret i et gjennomregulert regelverk i lov, forskrift og rundskriv. Kostnadskontroll utøves i dagens system i stor grad gjennom fastsetting av inngangsvilkårene. Det kan argumenters for at et mer fleksibelt system med en sterkere vektlegging av formål, faglig skjønn og et godt resultat for den enkelte kan gå på bekostning av hensynet til å ivareta kostnadskontroll. Det innebærer etter utvalgets syn at hensynet til kostnadskontroll må sikres på andre måter.

Kvalitet og sektoransvar

En hovedbegrunnelse for at ansvaret for hjelpemiddelsentralene ble overført fra fylkeskommunene til staten i 1995, var behovet for å etablere et landsdekkende, tilgjengelig og enhetlig system med en hjelpemiddelsentral i hvert fylke. Det var et mål å få helhetlig og samordnet system, som uavhengig av sektor, samlet alle hjelpemidler for ulike funksjonshemminger på et sted. Dvs. at man vektla hensynet til samordnede tjenester samt at kompetansen knyttet til det tilretteleggingsfaglige og hjelpemiddelformidlingen var samlet i sentralene 20. Dette har vært viktig med hensyn til at mange kommuner har behov for bistand fra hjelpemiddelsentralen i kompliserte og sammensatte saker, der det gjelder å finne løsninger i samarbeid mellom sektorer og berørte parter både på første- og andrelinjenivå. Kommunen skal på sin side avklare behovet for hjelpemidler og for å tilrettelegge miljøet rundt den enkelte 21, og ber om nødvendig be om bistand fra Arbeids- og velferdsetaten eller fra andre relevante instanser. Dette reiser en diskusjon ikke bare om hvor langt kommunene sitt sektoransvar seg strekker på eks. helse- og omsorgssektoren, men også hva konkret det omfatter, og hvilke oppgaver det dekker. Utvalget mener at sektoransvarsprinsippet slik det er stadfestet i St.meld. nr. 40 (2002 – 2003) Nedbygging av funksjonshemmende barrierer også bør legges til grunn for det framtidige hjelpemiddelsystemet. Det innebærer at fagmyndigheter på ulike sektorer og forvaltningsnivåer på sine områder har samme ansvar for personer med nedsatt funksjonsevne som for den øvrige befolkningen. Når det gjelder hjelpemidler i dagliglivet må kommunen ta et helhetsansvar når det gjelder samordning og koordinering, men utvalget ser samtidig at sektoransvaret og behovet for bistand må kunne anvendes fleksibelt avhengig av sektor og hva slags saker det dreier seg om. Det innbærer at kommunene vil ha større behov for bistand fra hjelpemiddelsentralene til brukere med komplekse behov på skole og barnehageområdet, enn når det gjelder hjelpemidler og tilrettelegging innen helse og omsorgstjenesten. I førstnevnte saker er kommunene mer avhengig av en kritisk masse av saker for å kunne opparbeide seg nødvendig kunnskap og ekspertise som er avgjørende for å få til gode løsninger for den enkelte.

8.2.8 Oppsummering av mulige målkonflikter

I vurderingene av de viktigste hensynene som bør ligge til grunn for en fremtidig modell for hjelpemiddelsystem har utvalget i det foregående redegjort for mulige målkonflikter. Basert på gjennomgangen over har utvalget identifisert tre overordnede sett av målkonflikter. Det ene settet med målkonflikter er hensyn som dreier seg om et detaljert regelverk versus et mer formålsbasert regelverk med mer vekt på at det skal utøves et faglig skjønn i den enkelte sak. Det andre settet av målkonflikter er knyttet til oppgave- og ansvarsfordelingen mellom forvaltningsnivåene. Det tredje settet av målkonflikter er knyttet til behovet for helhet og sammenheng i tjenestetilbudet versus behovet for økt valgfrihet for den enkelte.

Utvalget mener at hensynet til den enkelte bruker tilsier at utviklingen av et mer formålsbasert hjelpemiddelsystem og regelverk må være overordnet. I kapittel 11 drøfter utvalget tiltak for innfri økte krav til rettsikkerhet. Det er viktig at den enkelte fagperson har mulighet til å utøve et skjønn innenfor et gitt handlingsrom, som vil kreve større grad av fleksibilitet til å foreta individuell tilpasning. Det innebærer bla. at hensynene til likebehandling og kostnadskontroll må løses med andre virkemidler. Utvalget mener videre at hensynet til kostnadskontroll er viktig, men må avveies opp mot en bredere samfunnsøkonomisk vurdering som legger til grunn at 22den samfunnsøkonomiske verdien av hjelpemidler i mange tilfeller er høyere, enn kostnaden ved selve hjelpemidlet. Utvalget viser videre til drøftingene om økt kommunalt ansvar for basishjelpemidler som vil muliggjøre en langt mer samlet vurdering av nytte og kostnad av behovet for personellinnsats i pleie og omsorg versus investering i hjelpemidler, enn i dagens system.

Når det gjelder målkonflikter knyttet til oppgave- og ansvarsdelingen mellom forvaltningsnivåene handler dette i stor grad om hvilke oppgaver bør organiseres sektorovergripende i regi av hjelpemiddelsentralene og hvilke oppgaver bør være tillagt den enkelte myndighet på sektornivå. Utgangspunktet for at staten overtok ansvaret for hjelpemiddelsentralene i 1995 var behovet for et enhetlig og likeverdig tilbud, uavhengig av bosted. Utvalget mener at hensynet til fleksibilitet og rom for behovstilpasning avhengig av kompetanse på den enkelte sektor blir viktigere å sikre i årene fremover. Dette er nødvendig for å kunne skille bedre mellom brukere med enkle behov og brukere med komplekse behov og står ikke i motsetning til at ansvaret for koordinering og samordning i den enkelte sak må ligge i førstelinja. Det siste knippet av mulige målkonflikter handler i stor grad om behovet for et sammenhengende og likeverdig hjelpemiddelsystem versus en økt vektlegging av hensynet til økt fleksibilitet og valgfrihet for brukere av hjelpemidler. Et økt innslag av tilskudd vil i denne sammenhengen kunne ivareta hensynet om fleksibilitet men kunne gå på bekostning av behovsvurdering og formidlingsfaglig oppfølging av den enkelte. Avhengig av utformingen, vil en tilskuddsbasert modell i større grad bygge på forutsetningen om hjelpemidlet er den enkeltes ansvar og i mindre grad et ansvar for samfunnet ved hjelpemiddelsentralene eller kommunen. På dette området kan kravet om fleksibilitet komme i målkonflikt med likebehandling. Et større innslag av tilskudd vil gjennom at brukerne har ulikt utgangspunkt for å kunne skaffe seg informasjon bla. om markedet, kunne føre til økt ulikhet. En slik målkonflikt må vurderes i forhold til organisering, øvrig tjenestetilbud og muligheten for alternative valg.