10 Sentrale spørsmål for utformingen av et fremtidig hjelpemiddelsystem

Både folketrygdloven og diskriminerings- og tilgjengelighetsloven bygger på kompensasjonsprinsippet. Dette innebærer at det er samfunnets ansvar å kompensere for følgene av funksjonsnedsettelse for den enkelte. Et hjelpemiddel er i tråd med dette definert som et av flere virkemiddel som samfunnet stiller disposisjon med sikte på at personer med funksjonsnedsettelser så langt som mulig, skal bli likestilt og delta på lik linje med andre. Med dette til grunn ønsker utvalget i dette kapitlet å drøfte et utvalg spørsmål som etter utvalgets vurdering er viktige og sentrale å adressere i utformingen av et fremtidig system:

• Hva er et hjelpemiddel og hva er et forbruksgode – hva bør dekkes av det offentlige?

• Er det behov for et mer tilskuddsbasert system?

• Bør det innføres innføres egenandeler på hjelpemidler eller bør de fortsatt fullfinansieres?

• Er det behov for et rådgivende ekspertorgan for fortløpende å vurdere hva som er et hjelpemiddel?

Disse spørsmålene er etter utvalgets vurdering viktige å besvare av flere grunner.

Et fremtidig hjelpemiddelsystem må etter utvalgets vurdering reflektere at personer med funksjonsnedsettelser på linje med alle andre, i størst mulig grad ønsker å bestemme over eget liv. Et slikt ønske forutsetter et system som gir økt rom for valgfrihet, uavhengig av om man er avhengig av hjelp fra andre. Utvalget legger derfor til grunn at personer med funksjonsnedsettelser på linje med øvrige brukere av offentlig sektor ønsker en utvikling av hjelpemiddelsystemet, som innretter seg i forhold til brukernes behov og tilbakemeldinger.

Som drøftet i kapittel 7 vil det raskt voksende antall eldre, føre til at det innen 2035 blir dobbelt så mange innbyggere i Norge over 80 år. Men også på kort sikt vil det denne utviklingen ha konsekvenser. I følge befolkningsstatistikken fra SSB 1 fra juni 2009 forventes det i perioden 2010 – 2015 en økning av personer i aldersgruppen 67 år med 16 prosent fra omlag 620 000 i 2010 til 720 000 i 2015 – dvs. en årlig gjennomsnitlig vekst på 20 000 personer.

De aller fleste vil som i dag, ønske å bo hjemme eller i en eldrebolig, så sant de føler seg trygge på at de får tilgang til god hjelp og nødvendig tilrettelegging. Hovedandelen av morgendagens eldre vil ha et annet forbruk, livsstil og andre ressurser til å møte alderdommen enn tidligere generasjoner. Etter utvalgets vurdering bidrar denne utviklingen til økende etterspørsel etter tjenester og forbruksprodukter på det åpne markedet som skal som skal gjøre dagliglivet lettere å mestre. I tillegg til at fremtidige brukere vil ønske større valgfrihet, aktualiserer denne utviklingen spørsmålet om det er behov å definere nærmere hvor grensen for det offentliges ansvar skal gå.

En slik utvikling understøttes også av økt kjøpekraft blant eldre. Tilgjengelig statistikk fra SSB viser at eldre har vært «inntektsvinnere» gjennom det siste tiåret. Siden begynnelsen av 2000-tallet har medianinntekten etter skatt for enslige 65 år og eldre økt med 41 prosent, mens pensjonistpar økte sin inntekt med nesten 46 prosent frå 2000 til 2008. For alle hushold økte median husholdsinntekt etter skatt med nærmere 34 prosent i denne perioden, målt i faste priser.

På bakgrunn av at eldres situasjon og levekår har de siste 10 – 15 årene blitt vesentlig bedret, blir alder i enkelte sammenhenger trukket fram som en måte å avgrense ytelsene og tjenestene på. I et arbeidsnotat i forbindelse med utvalgsarbeidet har forsker 2Christian Andersen, SNF konkludert med at inntektsnivå og sammensetning av inntekten for de eldste aldersgruppene av hjelpemiddelbrukere i stor grad er identisk med befolkningen for øvrig.

Samtidig vil utvalget peke på at den enkeltes muligheter til å kunne takle og møte de utfordringene som livet gir, vil variere. Det er til dels store sosiale ulikheter i befolkningen og en liten gruppe vil på grunn av materielle, psykososiale og adferdsrelaterte risikofaktorer, ha komplekse funksjonsnedsettelser og vesentlig dårligere helse. Dette kan også konsekvenser for å ønske eller ha muligheten til selv å ville velge hjelpemiddel. Det foreligger etter utvalgets vurdering, klare indikasjoner på at levekårene til personer med funksjonsnedsettelser, herunder brukere av hjelpemidler i yrkesaktiv alder er annerledes 3enn levekårene til befolkningen for øvrig. Til sammenligning med eldre over 65 år, har medianinntekten etter skatt blant enslige under 45 år økt med bare med 17 prosent målt i faste priser i perioden 2001 – 2008. Ikke minst har dette med sammenheng med graden av tilknytning til arbeidslivet.

10.1 Hva er et forbruksgode/ forbruksgjenstand og hva er et hjelpemiddel – hva skal dekkes av det offentlige?

I kapittel 2 i utredningen har utvalget definert hva som er et hjelpemiddel og hva som er forbruksgode. Et hjelpemiddel er et kompensatorisk virkemiddel som skal bidra til å utjevne gapet mellom den funksjonsnedsatte personen og de krav til funksjon samfunnet stiller, mens et forbruksgode er et produkt, som er fremstilt med befolkningen som målgruppe, og ikke produsert spesielt med henblikk på å avhjelpe en nedsatt psykisk eller fysisk funksjonsevne.

Det kan med andre ord kan betraktes som et produkt eller en gjenstand som kan kjøpes av alle og som gjennom sine egenskaper tilfredsstiller vanlige menneskelige behov. Det er viktig å presisere at universelt utformede produkter og vanlig utstyr også kan avhjelpe en funksjonsnedsettelse.

Grensen mellom hva som kan defineres som er et hjelpemiddel og hva som faller i kategorien forbruksgode kan ikke settes en gang for alle, men vil endre seg over tid. Tilsvarende vil heller ikke grensene for hva som anses som rimelig at samfunnet representert ved den offentlige velferden skal dekke utgiftene for og hva som vurderes som alle manns eie og som den enkelte selv bør dekke, være statiske. Et eksempel på dette er økningen i biltettheten. I følge statistikk fra SSB 4 har nå 80 prosent av alle husholdninger i Norge bil, mens en fjerdedel har to eller flere biler. Det betyr at bil i stor grad har blitt alle manns eie. Tall fra SBB 5 viser også at PC-tettheten i befolkningen generelt nærmer seg 90 prosent, mens når det gjelder husholdninger med barn er prosentandelen enda høyere. Tilsvarende prosentandel for befolkningen generelt var i 2003 i underkant av 70 prosent. Samtidig er det viktig å være oppmerksom på at enkeltgrupper som for eksempel eldre kvinner ser ut til å falle utenfor den digitale utviklingen.

Det er også eksempler på at utstyr har vært definert som et hjelpemiddel, men som det ikke lengre gis støtte til. Noen gjenstander av ulike årsaker hele tiden vært betraktet som forbruksvare, som for eksempel briller som med noen unntak ikke er stønadsberettiget.

Alder har også betydning for hvorvidt en nedsatt funksjon er å betrakte som del av naturlig aldringsprosess eller om situasjonen inntreffer i yngre år. I folketrygden var det tidligere en 70 års grense for å få stønad til hjelpemidler. Dette hang sammen med at 70 år var aldersgrensen for alderspensjonen og vurderingen var at man således allerede mottok en stønad som også kunne dekke utgifter til hjelpemidler. En slik aldergrense kan begrunnes med at funksjonsnedsettelser i alderdommen kan for å være del av en naturlig aldringsprosess og er følgelig mer spesifikt aldersrelatert og noe som i større grad måtte anses å være den enkeltes eget ansvar. Senere opphevet man 70-årsgrensen for hjelpemidler fordi man vurderte det slik at det ikke var svekkelser som alene kunne relateres til alder, men knyttet seg til sykdom på vanlig måte 6

I forbindelse med forslag om å innføre rettigheter i den kommunale helse- og sosialtjenesten knyttet til brukerstyrt personlig assistent (BPA) ble det foreslått en 70-årsgrense. Forslaget var at bare de som hadde fått vedtak om BPA før 70 år skulle ha det som rettighet 7.

I dagens regelverk på hjelpemiddelområdet finnes det også eksempler på slike aldersgrenser. Det gis for eksempel ikke stønad til bil hvis funksjonsnedsettelsen er oppstått etter fylte 70 år.

I NOU 2009: 14 Et helhetlig diskrimineringsvern pekes det på at alder omfattes av forbudet mot diskriminering i arbeidsmiljøloven kapittel 13. Arbeidsmiljøloven gjelder arbeidsforhold. Videre vises det til at helsevesenet peker seg ut som et område der eldre, ut fra et behov for å prioritere mellom pasientene på grunn av begrensede ressurser, kan være utsatt for forskjellsbehandling. Prioriteringsforskriften (FOR-2000-12-01-1208) regulerer hvilke pasienter som skal prioriteres i helsevesenet. Ulik alvorlighetsgrad, ulik forventet nytte og ulik kostnadseffektivitet er legitime grunner for forskjellsbehandling. Det pekes videre på at alder er blant de faktorer som kan redusere effekten av tiltak og visse sosiale behov, og er derfor et kriterium som kan inngå i en skjønnsmessig prioriteringsbeslutning på klinisk nivå. Derfor konkluderes det med at mange eldre vil ha et vern utenfor arbeidslivet gjennom lovens forbud mot diskriminering

Videre vil utviklingen når det gjelder universell utforming ha betydning. Kravet om tilgjengelighet og brukbarhet for personer med nedsatt funksjonsevne 8 gjennom hovedløsninger som kan brukes av alle, gjelder ikke bare bygninger og offentlige, men i like stor grad vanlige produkter og forbruksgjenstander. På dette området skjer det en rivende utvikling som gir personer med funksjonsnedsettelser nye muligheter som følge av at produkter med ulike typer ny teknologi tas i bruk. Mange brukere, særlig yngre følger med i den teknologiske utviklingen og ønsker å ta i bruk nye løsninger. I dag finnes det for eksempel mobiltelefoner med innlagt skjermleser som kan lese opp alt som står i displayet. Skjermleseren gjør altså at standardteknologi også kan brukes av en som ikke ser.

Denne utviklingen er imidlertid ikke forbeholdt ulike standardprodukter, men omfatter også programvare og tilleggsløsninger med mer spesialisert funksjonalitet som kan kjøpes og tilpasses standardproduktet.

Spørsmålet om det er samfunnets ansvar å dekke utgifter utstyr til trening, stimulering og aktivisering er også en viktig og aktuell problemstilling i forhold til hva som er rimelig at den enkelte kjøper selv eller som kan være kan regnes som et forbruksgode kontra det som bør være et offentlig ansvar. Trening og stimulering handler om å trene opp og vedlikeholde funksjoner, og som drøftet i kapittel 11 skal folketrygden bare dekke stønader som skal kompensere for en funksjonsnedsettelse. Det er likevel gjort et unntak når det gjelder hjelpemidler til slike formål for barn og yngre personer opp til 26 år. Følgen av dette er at det gis stønad over folketrygden til en rekke vanlige forbruksgjenstander, som for eksempel pedagogiske leker og vanlige fritidsartikler. En del produkter i denne gruppen kan også være læremidler eller ha et rehabiliteringsformål.

Stønad til hjelpemidler til fritidsaktiviteter som skal gjøre det mulig for personer med funksjonsnedsettelser å delta i slike aktiviteter på like linje med alle andre, er også begrenset av 26-års grensen.

10.1.1 Utvalgets vurderinger

Etter utvalgets vurdering er det vanskelig å dra et helt eksakt grensesnitt mellom hjelpemidler og hva som er generelle produkter og tjenester rettet mot allmennheten, og som følgelig vil være å betrakte som forbruksgoder. Som følge av flere forhold, som velstandsutvikling, teknologisk utvikling og økte krav til universell utforming vil grensesnittet ikke være gitt en gang for alle, men endre seg over tid. Et hjelpemiddel er et kompensatorisk virkemiddel som skal bidra til å utjevne gapet mellom den funksjonsnedsatte personen og de krav til funksjon samfunnet stiller. Som en generell regel mener utvalget det fortsatt må være samfunnets ansvar å kompensere for nødvendige merutgifter til hjelpemidler.

Utvalget mener at det kan argumenteres for at jo mer det dreier seg om et behov som kommer som en naturlig følge av aldring og livsfasen man er inne, desto mer realistisk er det å tenke seg at det vil være snakk om å dekke et mer allment menneskelig behov. Gjelder det derimot å kompensere for funksjonsnedsettelse for en person i ung alder, eller en funksjonsnedsettelse hos en eldre person som ikke kan tilskrives alder, har den det gjelder i større grad et rettskrav overfor samfunnet. I NOU 2009:14 Et helhetlig diskrimineringsvern pekes det på at et generelt diskrimineringsforbud som også gjelder utenfor arbeidslivet vil omfatte offentlige helse- og sosialtjenester. På den andre siden finnes det også som drøftet foran, legitime grunner til forskjellsbehandling. Utvalget legger dette til grunn, men finner det vanskelig å skulle argumentere for å avgrense eller beregne den enkeltes ansvar for å dekke utgifter til gjenstander og eventuelle hjelpemidler, kun relatert til alder. Alder alene gir ingen indikasjon verken på behov for tjenester og ytelser eller for eventuell betalingsevne, men må eventuelt suppleres med andre hensyn, som for eksempel inntekts- og formuesforhold og hva slags behov det er snakk om utgiftsdekning for.

Etter utvalgets vurdering kjennetegnes området av at en del forbruksgoder/artikler som på gitte tidspunkter kan befinne seg i en mellomfase med hensyn til å ha en viss kompensatorisk funksjon og samtidig kunne være forbruksgode.

Noen artikler, fortrinnsvis til trening og stimulering som i dag dekkes over folketrygden, er etter utvalgets vurdering å betrakte som vanlige leker eller utstyr som foreldre kjøper til sine barn. En del andre artikler som også faller inn under ordningen har et rehabiliteringsformål og bør etter utvalgets syn inngå i basissortimentet som utvalget i kapittel 9, jf. kapitlene 11 og 12, foreslås blir overført til kommunene.

Utvalget vil presisere at dette endrer ikke det grunnleggende skille i dagens regelverk mellom forbruksgoder og hjelpemidler, herunder ordinære, nødvendige tekniske hjelpemidler til personlig bruk som rullestol, høreapparat og førerhund og spesialtilpassede innrettinger som elektroniske leselister og andre tilsvarende hjelpemidler.

10.2 Er det behov for et mer tilskuddsbasert hjelpemiddelsystem?

Etter utvalgets vurdering må et fremtidig hjelpemiddelsystem hensynta at utviklingen på hjelpemiddelområdet, på linje med resten av samfunnet, går i retning av at brukere ønsker større frihet til å kunne velge hva slags hjelpemiddel og tilrettelegging den enkelte vil ha. Det kan dreie seg om at brukere ønsker et annet hjelpemiddel enn de har fått tildelt, eller at de ønsker en annen type med andre eller flere spesifikasjoner. Dagens hjelpemiddelsystem er i hovedsak en utlånsbasert modell, der hjelpemidlet forblir statens eiendom. Det innebærer mellom annet at anskaffelser av hjelpemidler omfattes av Lov om offentlige anskaffelser. Håndteringen av dette er nærmere omtalt i kapittel 4.

I dagens system er ordninger som stønad til trygdebil gruppe 1, stønad til datamaskin og stønad til høreapparat alle eksempler på tilskuddsbaserte ordninger, og innebærer at den enkelte bruker får et tilskudd, vedkommende kjøper selv hjelpemiddelet og det forblir hans eller hennes eiendom. Når stønad til hjelpemiddel gis er det som hovedregel det best egnede og rimeligste hjelpemidlet. Utfordringene i forhold til dagens system er ofte knyttet til at bruker kan ønske et mer teknologisk avanserte produkter med flere funksjoner enn hva folketrygden normalt gir støtte til. Ønsker bruker en mer kostbar løsning som ikke kan forsvares ut fra vilkåret i folketrygdloven om «nødvendighet», kan det ikke tilstås stønad. Et mer tilskuddsbasert system gir flere muligheter til å kunne betale ekstra for et bedre produkt med flere spesifikasjoner enn det offentlige vil kunne gi stønad til.

Som redegjort for i kapittel 11 om regelverket vil hva som anses som «nødvendig» kunne endre seg stadig raskere i årene som kommer. Denne utviklingen har sammenheng med at teknologi- og velferdsutviklingen generelt gjør at hva som anses som vanlige forbruksprodukter blant befolkningen stadig er i endring. Produkter som gis som hjelpemidler utvikles stadig og blir bedre, mer avanserte og brukervennlige. Dette gjelder særlig innen IKT-feltet og kognitive hjelpemidler.

Utviklingen av kombinasjonsprodukter er et annet utviklingstrekk som er utfordrende. Det kan være produkter som inneholder funksjonell teknologi for personer med funksjonsnedsettinger, men som samtidig har utstyr som faller utenfor hjelpemiddelbegrepet. Den teknologiske utviklingen vil trolig bidra til at det fremover vil være flere og flere produkter i denne kategorien. Dette aktualiserer spørsmålet om økt bruk av tilskudd for disse produktgruppene kan være en løsning.

En forutsetning for å kunne ha større grad av valgfrihet med økt innslag av tilskudd er at disse hjelpemidlene da blir brukers eiendom. Slik systemet er i dag er det Arbeids- og velferdsetaten som eier det enkelte hjelpemiddel og låner det ut til bruker. Når bruker selv blir eier av hjelpemidler reiser dette en rekke andre spørsmål, bla. knyttet til eventuelle behov for individuell tilpasning, tilgjengelighet til leverandør, råd og veiledning, vedlikehold, reparasjon etc. I utgangspunktet kan en slik utvikling også påvirke brukeres av hjelpemidler sin status fra å være «brukere»i retning av å bli « forbrukere»,med de rettigheter og krav til den enkelte bruker og leverandør som dette utløser.

Et tilskuddsystem som utelukkende baserer seg på brukernes egne valg kan imidlertid medføre at forvaltningen i for stor grad overlater avgjørelser til den enkelte som kan oppleves uoversiktlig, risikofylt og som innebærer dilemmaer mange vil føle det vanskelig å takle. Erfaringer fra bl.a. brukerpassordningen som er nærmere omtalt i kapittel 5 viser at nettopp derfor takker noen enkeltbrukere nei når de får tilbud om brukerpass. Retten personer med funksjonsnedsettelser har til å utøve valg og ha kontroll over eget liv må også veies opp mot retten som bruker til ikke å bli satt i en situasjon man ikke har mulighet til å overskue konsekvensene av. Fra flere hold har det blitt fremhevet at en større grad av tilskudd kan medføre at fagligheten i selve formidlingen forringes vesentlig.

10.2.1 Utvalgets vurderinger

Utvalget tilrår økt bruk av tilskudd, som et målrettet og formålstjenlig virkemiddel med sikte på at brukere får mer valgfrihet. Dette vil i første rekke være mest aktuelt for forholdsvis enkle og rimelige hjelpemidler og for noen mer teknologisk avanserte produkter, der utviklingen skjer raskt.

Etter utvalgets vurdering må brukere som velger å motta tilskudd, på linje med øvrige brukere av hjelpemidler, kunne få råd og veiledning i kommunen eller hos hjelpemiddelsentralen. En bruker som ønsker å motta tilskudd istedenfor å låne et hjelpemiddel og som har behov for koordinering i forhold til andre vil ha de samme rettigheter i forhold til å få en individuell plan samarbeidet mellom bruker/pårørende, hjelpemiddelsentralen og øvrige aktører som leverer tjenester.

Når det gjelder annen produktinformasjon, reparasjon og service må dette ivaretas av leverandørsiden, som for øvrige forbruksgjenstander. På linje med apotekbransjen må det etter utvalgets vurdering innledes et samarbeid med relevante aktører på produsent- og leverandørsiden med sikte på å sikre at behov for tilretteleggingskompetanse, nødvendig opplæring og oppfølging, herunder krav til service og reparasjon ivaretas.

Noen brukere vil fortsatt ønske å låne hjelpemiddelet istedenfor å få et tilskudd. Derfor tilrår utvalget at et framtidig system må romme at brukere som måtte ønske det, fortsatt har en mulighet til fortsatt å låne bestemte hjelpemidler.

Etter utvalgets syn, er ikke dette et område som det er hensiktsmessig å regulere en gang for alle. Et mer tilskuddsbasert system vil måtte utvikles og justeres gradvis i takt med at den løpende faglige og teknologiske utviklingen på feltet og hvilke typer hjelpemidler det etter hvert blir mulig å kjøpe på det åpne marked.

10.3 Egenandeler på hjelpemidler eller fortsatt fullfinansiering?

I mandatet for utredningen vektlegges hensynet til å utvikle et mer helhetlig finansieringssystem som gir de ønskede insentiver slik at en oppnår et samfunnsmessig sett helhetlig og godt hjelpemiddeltilbud. En begrunnelse for en eventuell innføring av egenandeler eller brukerbetaling på hjelpemidler kan begrunnes i fra hensynet til et mer kostnads- og formålseffektivt bruk av hjelpemidler ved at blir en mer optimal balanse mellom tilbud og etterspørsel. Videre kan en eventuell innføring av egenandeler på hjelpemidler begrunnes ut i fra rent fiskale hensyn, som et bidrag til finansieringen selve hjelpemiddelet.

I kapittel 8 påpekes behovet for en harmonisering av finansieringen av tjenester og ytelser. Hjelpemidler gitt over folketrygden har per i dag ingen egenandeler, mens det for en lang rekke tjenester i helse- og omsorgssektoren, etter nærmere vilkår er innført egenandeler. Utvalget mener derfor at det er i en slik sammenheng, det kan være aktuelt å vurdere innføring av egenandeler på hjelpemidler.

En eventuell innføring av egenandeler på hjelpemidler kan ikke bare vurderes opp mot hensynet til harmonisering opp mot regelverket på helse- og omsorgsområdet. Diskriminerings- og tilgjengelighetsloven (lov 20. juni 2008 nr. 42 om forbud mot diskriminering på grunn av nedsatt funksjonsevne) gir vern mot diskriminering på grunn av nedsatt funksjonsevne. Loven har ingen definisjon av begrepet nedsatt funksjonsevne, men det fremgår av lovens forarbeider at det favner vidt. Diskrimineringsgrunnlaget omfatter både fysiske, psykiske og kognitive funksjonsnedsettelser. Det er ikke oppstilt krav til varighet eller alvorlighetsgrad, men det forutsettes en avgrensning mot rent forbigående eller bagatellmessige forhold som ikke påvirker funksjonsevnen i nevneverdig grad.

Egenandeler og brukerbetaling

Hjelpemidler er en del av de tiltak som brukerne av offentlige velferdstilbud mottar, ofte sammen med øvrige helse- og omsorgstjenester. Kostnadene ved helse- og omsorgstjenestene dekkes i hovedsak av det offentlige. Hovedbegrunnelsen for egenbetaling innenfor helse- og omsorgssektoren har vært å redusere veksten i de offentlige utgiftene og frigjøre ressurser til en videre utbygging på særlig prioriterte områder. En annen begrunnelse har vært at egenbetaling vil bidra til å dempe etterspørselen fra personer med mindre problemer, slik at personer med større behov lettere kan få sine behov dekket. For en del tjenester dekker det offentlige kostnadene fullt ut, hjelpemidler fra folketrygden har ikke hatt egenandeler, mens for andre er det fastsatt en viss egenandel. For noen tjenester og produkter må den enkelte i utgangspunktet dekke alle utgiftene, bla. gjelder dette tannhelsetjenesten for voksne, legemidler på hvit resept, samt reseptfrie legemidler.

Den statlige reguleringen av kommunale betalingsordninger varierer fra sektor til sektor. Prinsippet om ikke å kreve mer enn selvkost har i stor grad vært retningsgivende for kommunenes mulighet til å kreve betaling utenom i de tilfeller hvor de utfører tjenester som ellers kan leveres i markedet 9. På helse- og sosialsektoren regulerer staten ganske detaljert hva kommunene kan ta av bruker/egenbetaling, noe som kommer tydelig frem ved det todelte regelverket på området. (For nærmere redegjørelse se faktaboks i kapittel 4.) Når det gjelder andre kommunale tjenester med egenbetaling finansieres for eksempel barnehager gjennom foreldrebetaling, øremerkede tilskudd og kommunenes frie inntekter. Et annet eksempel er skolefritidsordningen som finansieres dels gjennom brukerbetaling og dels gjennom kommunens frie inntekter.

Brukerbetalingen i de kommunale helse- og sosialtjenestene er blitt vurdert en rekke ganger. Bla. sendte Sosialdepartementet et notat 10 på høring i 2004. Årsaken til dette var at man mente den statlige delfinansieringen gir insentiver til hvordan kommunene organiserer tjenestene.

Det todelte regelverket betyr blant annet at brukere kan betale forskjellig for de samme tjenestene avhengig av om de ytes i eller utenfor institusjon. Regelverket bør i større grad oppmuntre kommunene til å utforme tjenestetilbudet ut i fra lokale behov og hva som er samfunnsøkonomisk lønnsomt. I St.meld. nr. 25 (2005 – 2006) Mestring, muligheter og mening omtales saken og det foreslås ingen endringer i reguleringen, men en presisering av gjeldende rett.

10.3.1 Skjerming

I kapittel 8 redegjør utvalget for hensynet til likebehandling som et av flere, sentrale hensyn og krav som bør stilles til et fremtidig hjelpemiddelsystem. Det skal bidra til en rettferdig fordeling av inntekt og levekår, gi sikkerhet mot tap av inntekt, og sikre den enkelte hjelp og omsorg når behov melder seg. Likebehandlingsprinsippet innebærer at vurderinger av innføring av egenandeler (brukerbetaling) bør inneholde vurderinger av skjermingsordninger for enkeltbrukere med særskilte behov.

Hovedprinsippene bak egenbetalingen har vært at så lenge storbrukerne ble skjermet, kunne egenandelene for «folk flest» som har et beskjedent forbruk til helse- og omsorgstjenester, øke en del. Hvis brukerbetalingen får uønskede fordelingsvirkninger kan det være aktuelt med skjermingsordninger. I NOU 1997:8 Om finansiering av kommunesektoren, drøftes behov for skjermingsordninger.

«Det er en hovedregel at ansvaret for å realisere fordelingspolitiske målsetninger bør legges på generelle skatter (for eksempel progressiv inntektsskatt) og direkte overføringer (trygd og lignende). Når generelle skatter og direkte overføringer betraktes som mer treffsikre fordelingspolitiske virkemidler enn subsidiering av kommunale og fylkeskommunale tjenester bygger dette på en forutsetning om at inntekt er et tilfredsstillende mål på levestandard. I praksis er ikke inntekt alltid et godt mål på levestandard bl.a. fordi kostnadene ved å dekke grunnleggende velferdsbehov varierer. Det er for eksempel betydelig variasjon i behovet for legetjenester og av fordelingshensyn kan det være ønskelig å skjerme personer med et stort behov. I slike tilfeller vil generelle skatter og direkte overføringer basert på upåvirkelige kriterier være lite treffsikre.»

I NOU 1997:17 Finansiering og brukerbetaling for pleie- og omsorgstjenester, legges det vekt på at tjenestenes forskjellige karakter tilsier at det kan være behov for flere ulike brukerbetalings- og skjermingsordninger. Det kan være to måter å betale for en tjeneste på; betaling etter inntekt eller betaling etter forbruk.

Det første prinsippet er inntektsgradert brukerbetalingsordninger, hvilket betyr individuell fastsetting av betalingsnivå etter betalingsevne. En kan vurdere å innføre behovsprøvde ordninger i stedet for universelle ordninger. Dette hindrer at bruker avstår fra nødvendige tjenester grunnet dårlig økonomi. Noen mulige problemer knyttet til en slik betalingsordning er at den vil være tyngre å administrere enn et system med flat betalingssats. Praktiseringen av behovsprøving kan gå på bekostning av effektiviteten i systemet. Det koster en innsats fra forvaltningen å skulle følge opp behovsreglene overfor bruker. Samtidig er det slik at hvis man ikke kommer frem til et inntektsbegrep som faktisk gjenspeiler forskjeller i betalingsevne, vil omfordelingen kunne skje både urimelig og tilfeldig.

Det andre prinsippet er brukerbetaling og skjerming etter forbruk av tjenester. Dette betyr at brukerbetalingen fastsettes på bakgrunn av at forbruk med den ulempe at den økonomiske belastningen for storforbrukere vil kunne bli urimelig stor. For å unngå dette vil det være nødvendig med skjermingsordninger innenfor et forbruksbasert brukerbetalingssystem. I praksis betyr dette ofte en innføring av utgiftstak. Alle brukere betaler for forbruk av tjenester opp til et visst nivå. Når dette utgiftstaket er nådd, fritas den enkelte for brukerbetaling. Noen problemer knyttet til et slikt system er at etter at utgiftstaket er nådd vil den enkelte bruker ha få insentiver for å vurdere sin etterspørsel av eventuelt unødvendige tjenester. Dette kan unngås ved at brukere som passerer taket bare får delvis kostnadsfrihet. Et slikt system vil imidlertid ikke gi like god skjerming, da den samlede brukerbetalingen til tross for reduserte satser vil kunne bli svært stor. Administrativt vil de ulike kompensasjonsordningene være mer arbeidskrevende jo mer individuell vurdering det kreves.

I tillegg er det slik at en gruppe som skjermes for brukerbetaling er barn og unge.Årsaken er at det anses som spesielt viktig at barn og unge ikke skal måtte avstå fra gode velferdsordninger. Dette er også en gruppe som har behov for til dels hyppige skifte av hjelpemidler fordi de vokser.

10.3.2 Utvalgets vurderinger

En eventuell innføring av egenandeler på hjelpemidler kan etter utvalgets syn begrunnes ut i fra flere hensyn. Som redegjort for over har hovedbegrunnelsen for egenbetaling innenfor helse- og omsorgssektoren vært å redusere veksten i de offentlige utgiftene og frigjøre ressurser til en videre utbygging på særlig prioriterte områder. En annen begrunnelse har vært at egenbetaling vil bidra til å dempe etterspørselen fra personer med mindre problemer, slik at personer med større behov lettere kan få sine behov dekket.

Folketrygdens formål er å gi økonomisk trygghet ved å sikre inntekt og kompensere for særlige utgifter ved barnløshet, svangerskap og fødsler, aleneomsorg for barn, sykdom, skade, uførhet, alderdom og dødsfall (§1 – 1). Prinsippet har vært å gi økonomisk og annen kompensasjon for i forbindelse med varig funksjonsnedsettelse, sykdom og uførhet. I dagens hjelpemiddelsystem er det slik at hjelpemidler fra folketrygden er uten egenandeler. Et sentralt spørsmål i dette er, i forbindelse med utvalgets forslag om at ansvaret for finansieringen av basishjelpemidler skal overføres til kommunen, skal det fortsatt være slik at hjelpemidler vurderes som så vesensforskjellig, fra øvrige helse-, sosial, og omsorgstjenester at det fortsatt bør være fritak av egenandeler også i et fremtidig system.

Utvalget legger til grunn at hjelpemidler er ment å skulle kompensere for en funksjonsnedsettelse. De er også ment i vesentlig grad å skulle avhjelpe de varig nedsatte følgende av funksjonsevnen. I et slikt perspektiv kan det argumenteres for at hjelpemidlet er med å sikre lik deltagelse på linje med andre. På den andre siden har hovedprinsippene bak egenbetalingen vært at så lenge storbrukerne ble skjermet, kunne egenandelene for «folk flest» som har et beskjedent forbruk til helse- og omsorgstjenester, øke en del.

Etter en samlet vurdering finner utvalget at det ikke er forenlig med prinsippene om likestilling, inkludering og deltakelse å innføre egenandeler på hjelpemidler som er ment å skulle kompensere for varige og vesentlige funksjonsnedsettelser. Utvalget ser likevel for seg at en god del hjelpemidler etter hvert går over til å dekke «vanlige behov» og vil få mer og mer karakter av å være en vanlig forbruksgjenstand og som det rimelig at den enkelte betaler noe av selv. Utvalget mener at det i slike tilfeller kan være hensiktsmessig å yte tilskudd i en overgangsfase. En slik mellomløsning kan i praksis innebære at en egenandel, ved at de ikke fullfinansieres.

10.4 Er det behov for et rådgivende ekspertorgan for fortløpende å vurdere hva som er et hjelpemiddel?

Innledningsvis i dette kapitlet har utvalget sett nærmere på hva som er å anse som et hjelpemiddel og hva som er et forbruksgode. Utvalget har pekt på at forhold som den aldrende befolkning, velstandsutvikling, økte krav til universell utforming vil bidra til at grensesnittet mellom hva som er et hjelpemiddel og hva som er forbruksgode, ikke vil være gitt en gang for alle, men endre seg over tid. Videre har utvalget, i forbindelse med utvalgsarbeidet fått en rekke innspill, herunder fra referansegruppen og fra 11Teknologirådet som tilsier at behovet å ta i bruk ny teknologi for å øke muligheten til å mestre og føle seg trygg i hverdagen vil øke. Eksempler på omsorgsteknologi er:

• Kroppssensorer eller biosensorer overvåker helsetilstand. Måling og evaluering av for eksempel hjerterytme, lungekapasitet eller blodverdier, kan øke kronikeres mulighet for hjemmebasert behandling, medisinering eller automatisk tilkalling av akutt hjelp.

• Smarthusteknologi er teknologier installert i boliger. De kan brukes til å overvåke, varsle og utføre handlinger etter valgte kriterier. Installasjonen kan for eksempel styre lys, varme, dører og vinduer og varsle fall, brann eller vannlekkasjer.

• Sporingsteknologi er utstyr som kan beregne og opplyser om geografisk posisjon. I dag finnes for eksempel GPS-løsninger til å bære på kroppen, feste på en rullator eller liknende, til nytte for personer med svekket orienteringsevne og for deres omsorgsansvarlige.

I en rapport fra Northern Research Institute (Norut), Nasjonalt Senter for Telemedisin og Rune Devold AS (2009) som har sett nærmere på bruken av smarthusteknologi og videokonsultasjoner, pekes det på at begge tiltak kan være samfunnsøkonomiske lønnsomme.

Dette aktualiserer sammen med en rekke andre faktorer, behovet for et mer faglig fundert system som kan gi innspill til en mer kontinuerlig vurdering av hvilke produktgrupper av hjelpemidler det offentlige bør gi stønad til og hva som er å anse som et forbruksgode. For noen produktkategorier som havner i en gråsone kan det være aktuelt å vurdere å gi tilskudd. I dag er dette i hovedsak en del av de årlige budsjettprosessene 12. Tilsvarende vil det etter utvalget syn på bakgrunn av forslaget om å overføre av ansvaret for forvaltning og formidling, herunder finansiering av basishjelpemidler 13 i dagliglivet overføres til kommunene, være behov et system som fortløpende kan gi innpill til håndtering av skillet mellom basishjelpemidler og mer kostbare hjelpemidler til å dekke komplekse behov og som kan kreve spesialtilpasning.

I dagens system, har Arbeids- og velferdsetaten et sentralt brukerutvalg knyttet til den nasjonale styringsenheten for NAV Hjelpemidler og tilrettelegging. Formålet med brukerutvalget er å få innspill og tilbakemeldinger fra brukersiden på etatens tjenestetilbud. Brukerutvalget møtes seks ganger i året og består av seks brukerrepresentanter og representant fra styringsenheten. FFO har fire brukerrepresentanter mens SAFO har to representanter. Det er også faste brukerrepresentanter i de referansegruppene som utarbeider kravspesifikasjoner til ulike produktgrupper ved offentlige anskaffelser. Det er i underkant av 30 referansegrupper i forbindelse med anskaffelsesområdet. I tillegg til at det er brukerrepresentasjon i de fleste prosjekter som gjennomføres som har betydning for tjenestetilbudet gjennomføres på hjelpemiddelområdet.

10.4.1 Utvalgets vurderinger

Regjeringen oppnevnte i juli 2009 et offentlig utvalg, Hagenutvalget, som skal se nærmere på behovet for nye løsninger for å møte framtidens omsorgsutfordringer, med sikte på å ta innovative grep og nyskaping i forhold til teknologi, arkitektur, forskning og organisasjonsutvikling.

Uavhengig av dette utvalgets konklusjoner mener et samlet hjelpemiddelutvalg, det i et fremtidig system for tilrettelegging og hjelpemiddelformidling er behov et rådgivende ekspertorgan som fortløpende kan følge utviklingen på området med sikte på bistå Arbeids og velferdsetaten med å utforme, utdype og kvalitetssikre grunnlaget for beslutninger om når et hjelpemiddel ikke lenger bør anses som et hjelpemiddel og når eventuelle nye produkter bør anses som hjelpemidler. Organet vil også kunne ha en funksjon knyttet til vurderinger av hvilke produktområder hvor det er aktuelt å velge tilskudd. Utvalget er også opptatt av at det ikke etableres nye gråsoner mellom kommunenes nye ansvar for basishjelpemidler og mer avanserte og kostbare hjelpemidler som krever spesialtilpasning som fortsatt vil være statens ansvar. Utvalget mener at et slikt organ bør kunne gi innspill til at det fortløpende er et effektivt og håndterbart skille mellom disse to hjelpemiddelkategoriene.

Skal et slikt organ kunne gi faglige funderte innspill til nasjonale standarder på områder drøftet over må det ha en bred og representativ forankring på nasjonalt nivå, og romme aktører på tvers av fag, nivå og sektorer, herunder representanter for brukerinteresser, kommunesektoren og leverandørsiden.

Etter utvalget vurdering bør et slikt organ bør ikke gi råd om enkelthjelpemidler fra enkelt produsenter men bør ha en rolle i forhold til å kvalitetssikre beslutningsgrunnlaget i forkant av Arbeids- og velferdsetatens beslutningsprosess. Dette vil være særlig aktuelt i saker som gjelder hjelpemidler som er nyvinninger som kan føre til vesentlige endringer i tilbudet og dermed også for ressursbruken.

Med utgangspunkt i dagens system, mener utvalget at Arbeids- og velferdsetaten bør ha en sekretariatsrolle for dette organet. Det vil innebære å utrede saken og presentere beslutningsgrunnlaget så godt som mulig for ekspertorganet. Beslutningsgrunnlaget vil bla inneholde bakgrunnsdokumentasjon, mulige alternativer, sannsynlige nytteeffekten av hjelpemidlene knyttet til de gruppene det er ment for, samt økonomiske og administrative konsekvenser. Arbeids- og velferdsetaten vil gjennom dette arbeidet måtte få en forsterket rolle i form av å monitorere leverandør- og produsentmarkedet.

Et slikt organ vil kunne bidra til et bedre grunnlag for kvalitetssikring av tiltak der samfunnsøkonomiske kostnader og konsekvenser må vurderes samlet i forhold til hva det offentlige skal gi støtte til. Dette vil kunne være med å sikre optimal bruk av tilrettelegging og hjelpemiddelressursene.

Utvalget tilrår på denne bakgrunn at det opprettes en rådgivende, bredt sammensatt ekspertorgan for fortløpende vurdering og prioritering av hva som til enhver tid er å anse som et hjelpemiddel og hva er et forbruksgode.

10.4.2 Samlet vurdering og tilråding

Etter utvalgets syn må utviklingen av et fremtidig hjelpemiddelsystem i langt større grad enn i dagens system, imøtekomme hensynet til valgfrihet og økt brukerinnflytelse. En viktig utfordring vil være å avstemme brukernes forventninger med tilgjengelige ressurser.

På denne bakgrunn har utvalget følgende tilrådinger:

Som en generell regel mener utvalget det fortsatt må være samfunnets ansvar å kompensere for nødvendige merutgifter til hjelpemidler. Et forbruksgode er et produkt eller en gjenstand som kjennetegnes av å være allemannseie, men der ansvaret for finansiering påhviler den enkelte.

Utvalget tilrår økt bruk av tilskudd som et målrettet og formålstjenlig virkemiddel med sikte på at brukere får mer valgfrihet. Dette vil i første rekke være mest aktuelt for forholdsvis enkle og rimelige hjelpemidler og for mer teknologisk avanserte produkter, der utviklingen skjer raskt. Det kan også være aktuelt i forhold til utstyr som kan ha en kompenserende funksjon, men der det også vil være rimelig med egenfinansiering. Et mer tilskuddsbasert system vil måtte utvikles og justeres gradvis i takt med at den løpende faglige og teknologiske utviklingen på feltet og hvilke typer hjelpemidler det etter hvert blir mulig å kjøpe på det åpne marked.

Utvalget legger til grunn at retten til hjelpemidler ikke kan knyttes til alder alene som grunnlag for tildeling.

Utvalget mener det ikke er forenlig med prinsippene om likestilling, inkludering og deltakelse i en eventuell ny formålsbestemmelse i regelverket, å innføre egenandeler på hjelpemidler som er ment å skulle kompensere for varige og vesentlige funksjonsnedsettelser.

Utvalget tilrår at det opprettes et rådgivende ekspertorgan som kan følge utviklingen på området med sikte på bistand knyttet til utforming, utdyping og kvalitetssikring av grunnlaget for beslutninger om når et hjelpemiddel bør vurderes som et basishjelpemiddel, når et hjelpemiddel ikke lenger bør anses som et hjelpemiddel som er det offentliges ansvar og når eventuelle nye produkter bør anses som hjelpemidler. Organet bør også kunne uttale seg om områder hvor det kan være aktuelt å gi tilskudd som alternativ til utlån. Utvalget tilrår at brukerorganisasjonene også er representert i ekspertorganet.