9 Voldsrisikovurdering og voldsrisikohåndtering blant pasienter med alvorlig psykisk lidelse

9.1 Innledning

Dette kapittelet gir en oppsummering av kunnskapsstatus på to hovedområder: voldsrisikovurdering og voldsrisikohåndtering blant pasienter med alvorlig psykisk lidelse. En slik presentasjon kan ha ulike perspektiver og inneholde en rekke ulike momenter. Vi vil innledningsvis avklare hvilke definisjoner og avgrensninger som er gjort, og på hvilken måte de kan antas å påvirke resultatene som presenteres. Deretter gir vi en kort oppsummering av sentral kunnskap om voldsutøvelse blant pasienter med alvorlig psykisk lidelse, med fokus på når i et behandlingsforløp voldsrisikoen er høyest, og hvem volden (oftest) er rettet mot (punkt 9.1.2). Dette danner bakteppet for den påfølgende introduksjonen til voldsrisikovurdering (punkt 9.2) og voldsrisikohåndtering og kunnskap om virksomme behandlingsmetoder (punkt 9.3). Det siste illustreres gjennom presentasjon av relevante norske forskningsprosjekter ved Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettpsykiatri, Oslo universitetssykehus.

9.1.1 Definisjoner og avgrensninger

Mer enn hver fjerde voksen i Norge fyller kriteriene for en diagnose på psykisk lidelse, og halvparten av alle voksne i Norge har gjort det i løpet av livet. 1 Disse tallene samsvarer med resultater fra undersøkelser av befolkningen i andre vestlige land. For voksne varierer 12-måneders forekomst for bruk av spesialisthelsetjenester for psykiske lidelser mellom 2 % (Italia) og 8.8 % (USA), mens forekomsten for og noen gang å ha benyttet en form for helsetjeneste for psykiske vansker varierer mellom 4 % og 19 %. 2 Det er altså et stort gap mellom antallet som har psykiske vansker, og antallet som bruker hjelpe- og behandlingsapparatet: Bare om lag halvparten av voksne med alvorlige psykiske lidelser har mottatt slik hjelp. 3

Vi gjør oppmerksom på at det knytter seg to viktige begrensninger til resultatene som refereres i dette kapittelet. For det første er resultatene utledet fra forskning på pasientpopulasjoner og kan derfor ikke brukes til å si noe om risiko for voldsutøvelse i andre grupper (for eksempel befolkningen for øvrig). For det andre gir resultatene et bilde av voldsrisiko på gruppenivåog vil derfor i varierende grad være relevant for enkeltpasienter innenfor diagnosegruppen. Mennesker med alvorlige psykiske lidelser er ingen homogen gruppe, heller ikke når det gjelder voldsrisiko. Det er viktig å understreke allerede innledningsvis at hovedutfordringen for dagens voldsrisikovurderinger ikke er å predikere en «kontekstfri» beslutning om hvem som kommer til og hvem som ikke kommer til å utføre voldshandlinger i løpet av et på forhånd spesifisert tidsrom. Tvert imot vil vi presentere forskningsresultater som illustrerer de dynamiske aspektene ved voldsrisiko og understreker betydningen av å utrede hvilke håndteringsstrategier som er nødvendige for at den enkeltes gjentakelsesrisiko til enhver tid skal holdes på et lavest mulig nivå. Kapittelet er basert på følgende overordnede avgrensninger:

• Vold defineres i denne sammenhengen som atferd innrettet på å påføre andre personer alvorlig fysisk skade eller kroppslig krenkelse. I denne definisjonen inngår også verbale eller fysiske trusler som gir signal om at en vil påføre andre personer alvorlig fysisk skade eller kroppslig krenkelse. Vold er ikke ytterligere spesifisert i underkategorier (seksuell vold, partnervold osv.).

• «Alvorlig psykisk lidelse» omfatter først og fremst lidelser innenfor schizofrenispekteret (dvs. ICD-10-kodene F20-F29), men også andre diagnostiske kategorier med forekomst av psykotisk symptomatologi og i noen tilfeller også alvorlige personlighetsforstyrrelser.

• Oversikten over dynamiske risikofaktorer representerer et utvalg av slike risikofaktorer og er ikke en uttømmende liste.

• Dette kapittelet omhandler hovedsakelig voldsrisikovurderinger som i Norge foretas i sikkerhetspsykiatriske enheter og forvaringsanstalter.

9.1.2 Vold utøvd av mennesker med alvorlige psykiske lidelser – når og mot hvem?

Den amerikanske undersøkelsen MacArthur Violence Risk Assessment Study danner basis for mye av den senere forskningen knyttet til spørsmålet om voldsutøvelse blant pasienter med alvorlig psykisk lidelse. 4 MacArthur-studien fulgte et utvalg pasienter (n = 951) innlagt ved akuttpsykiatriske enheter i ett år etter utskriving og sammenlignet voldsutøvelse i denne gruppen med voldsutøvelse i et tilfeldig trukket, men matchet, befolkningsutvalg fra samme boligområde. Resultatene viste blant annet følgende: pasientgruppens risiko varierte over tid, og høyest risiko var knyttet til fasene like før, under og rett etter innleggelse. I løpet av året etter avsluttet behandling ble pasientgruppens voldsrisiko gradvis redusert og var over ett år etter behandlingsslutt på samme nivå som i befolkningen ellers. Resultatene viste også at vold utøvd av utskrevne pasienter er svært lik vold utøvd av andre: det meste av voldsutøvelsen foregår i hjemmet, og det er i all hovedsak familie/venner som rammes (86 %). Voldsrisikoen knyttet til det sosiale nettverket rundt personer med alvorlig psykisk lidelse utdypes ytterligere av Estroff og medarbeidere. 5 Deres resultater viste at 39 % av pasienter med alvorlig psykisk lidelse hadde utøvd vold mot andre i løpet av en periode på 2 år etter utskriving. Gruppen med høyest risiko for å bli utsatt for vold fra pasienten var mødre som bodde sammen med voksne barn med schizofreni og samtidig rusavhengighet. Det var også knyttet forhøyet voldsrisiko til andre deler av pasientens sosiale nettverk, både familie og personer pasienten delte bolig med. Økonomisk avhengighet av familien var også en faktor som økte voldsrisikoen. Pasienter som hadde hyppigere kontakt med hjelpeapparatet, hadde lavere voldsrisiko. Swansons og medarbeideres undersøkelse av pasienter med schizofreni viste at 19,1 % utøvde vold i løpet av en 6-måneders periode etter utskriving, hvorav det for 3,6 % av utvalget dreide seg om grov vold. 6 Økt risiko for grov vold var knyttet til følgende faktorer: atferdsforstyrrelser i oppveksten, aktive positive psykotiske symptomer, hvorvidt pasienten selv hadde vært offer for vold de siste 6 måneder, og hvorvidt pasienten hadde vært arrestert de siste 6 måneder. Large og medarbeidere gjorde en metaanalyse av 18 populasjonsbaserte studier fra land i samtlige verdensdeler med fokus på sammenhengen mellom schizofreni og drap. 7 Personer med schizofreni sto for 6,6 % av drapene, med en årsvariasjon på 0,02 – 0,36 per 100 000 innbygger. Årsvariasjonen korrelerte høyt med variasjonen i drap totalt, noe som peker i retning av at det foreligger felles forklaringsvariabler som er uavhengig av diagnose for drap begått av personer med schizofreni og den såkalte normalbefolkningen.

Funn fra en oppfølgingsstudie av sikkerhetspsykiatriske pasienter (n = 1344) viste at 18 % av mannlige pasienter og 5 % av kvinnelige pasienter utøvde vold (i noen få tilfeller drap) mot andre i løpet av en periode på 6,2 år. 8 Syv av ti pasienter var tidligere domfelt, og 14 % hadde en personlighetsforstyrrelse, hvorav 7 % tilfredsstilte psykopatikriteriene. Voldsrisikoen i denne undersøkelsen viste altså klare kjønnsforskjeller. Maden mfl. har sett nærmere på kjønnsforskjeller når det gjelder tilbakefall (nye domfellelser) etter utskriving fra sikkerhetspsykiatrisk behandling. 9 De fant at tilbakefallsraten var 9 % for kvinner og 16 % for menn, men at mye av denne forskjellen kunne tilskrives ulikheter med hensyn ttil selvskading, rusmisbruk og tidligere kriminalitet. En tilsynelatende stor forskjell mellom kvinner og menn viste seg altså å kunne forklares av andre faktorer enn kjønn.

I hvilken grad kan de forskjellene som finnes i voldsutøvelse mellom mennesker med alvorlige psykiske lidelser og andre grupper forklares og løses ved hjelp av nevrobiologi og medikamentell behandling? Konklusjonen etter gjennomgang av 17 studier av nevrobiologiske aspekter ved aggressiv atferd blant mennesker med alvorlige psykiske lidelser er at funnene er inkonsistente og til dels motstridende. 10 Heller ikke en gjennomgang av undersøkelser av medikamentell behandling gir grunnlag for optimistiske konklusjoner. 11 Det er bare svak evidens for at medikamentell behandling er indirekte effektiv i behandlingen av voldsatferd hvis for eksempel medisineringen virker inn på det emosjonelle ubehaget knyttet til vrangforestillinger. En del av de negative resultatene fra studier som fokuserer på aspekter ved den psykiske lidelsen per se som forklaringer på voldsutøvelse, kan skyldes at andre viktige forklaringsvariabler er utelatt fra modellen. Hiday gjennomgang av epidemiologiske studier av voldsutøvelse blant psykiatriske pasienter gir støtte til denne hypotesen. 12 Hun fant at dersom sentrale risikofaktorer som rusmisbruk, psykopati, voldsutsatthet og risikofremmende omgivelser inkluderes i analysene, reduseres betydningen av den psykiske lidelsen betraktelig.

Oppsummert kan vi på bakgrunn av forskningen presentert i dette avsnittet si følgende:

• Det er et fåtall mennesker med alvorlige psykiske lidelser som begår alvorlige voldshandlinger etter utskriving, det gjelder både allmennpsykiatriske og sikkerhetspsykiatriske pasienter

• Voldsrisiko er en dynamisk størrelse som endrer seg over tid og mellom situasjoner

• Vold utført utenfor institusjon av pasienter med alvorlig psykisk lidelse rammer først og fremst pasientens nære nettverk

• Rusmisbruk øker faren for voldsutøvelse, men ingen enkeltvariabel kan i seg selv forklare voldsutøvelse blant mennesker med alvorlige psykiske lidelser

9.2 Vurdering av risiko for voldelig atferd

9.2.1 Utvikling av forskning om vurdering av risiko for voldelig atferd

Siden institusjonspsykiatriens fremvekst har risikovurdering i forhold til vold vært en integrert del av klinisk virksomhet. Forskning i forhold til denne delen av klinisk virksomhet startet imidlertid først på 70-tallet i USA og er senere blitt kalt «førstegenerasjonsforskning». Forskningen gikk i all hovedsak ut på å måle holdbarheten til de beslutninger som ble tatt om pasientenes «farlighet». I praksis innebar dette at en gjorde oppfølgingsstudier av pasientutvalg som var vurdert som for farlige for utskriving, men som likevel hadde blitt utskrevet gjennom rettslige kjennelser. Resultatene var nedslående med omfattende innslag av falske positiver. 13 I sin gjennomgang av forskningsresultatene konkluderte Monahan med at psykiatere og psykologer bare hadde truffet med 1 av 3 prediksjoner selv når det gjaldt pasienter som hadde begått gjentatte og alvorlige voldshandlinger før prediksjonene ble gjort. 14 I hovedkritikken av «førstegenerasjonsprediksjon» av farlighet ble det lagt vekt på: 1) utilstrekkelig og vilkårlig bruk av prediktorvariabler og 2) uklar definisjon og operasjonalisering av kriterievariabelen vold. Forskningsstudiene fra denne perioden ble kritisert for (1) urepresentative utvalg og (2) at de ikke innfridde grunnleggende krav til design og organisering. Det foreligger ingen empirisk prediksjonsforskning fra Norge i denne perioden.

«Andregenerasjonsforskningen» var preget av søking etter mer presise målemetoder både når det gjelder både prediktorvariabler og kriterievariabler. Dette medførte et skifte fra et enten-eller til en gradert vurdering av risiko. Kvaliteten på forskningsprosjektene ble betraktelig bedre, og det at resultatene viste bedre prediktiv validitet i gjentakelsesvurderingene, ga grunnlag for økt optimisme. Bedrede resultater skyldtes dels utviklingen av nye risikovurderingsredskaper og dels bedre målinger av voldsgjentakelse både i institusjon og etter utskriving. 15 Denne «forskningsgenerasjonen» varte frem til midten av 1990-tallet. Mot slutten av denne perioden ble begrepet «prediction of dangerousness» (farlighetsprediksjon) erstattet av «risk assessment» (risikovurdering/risikoutredning). En mindre intra-institusjonell studie fra en fylkeskommunal sikkerhetspost utgjør det eneste internasjonalt publiserte bidraget fra Norge i denne perioden når det gjelder prospektive studier. 16 I dette arbeidet ble det brukt instrumenter og design som på mange måter fanget opp elementer av det som etter hvert også skulle stå sentralt i den nåværende utgaven av «tredjegenerasjonsforskningen».

Hovedskillet går på et tydeligere fokus på risikohåndtering som en sentral del av et mest mulig fullstendig risikobilde. 17 De viktigste utredningsområdene blir derfor:

• Hvilke kliniske faktorer, samhandlingsfaktorer mellom personer, og kontekstuelle faktorer er forbundet med økt risiko for vold hos den enkelte (jf. punkt 9.2.3)?

• Hvilke håndteringsstrategier kan redusere denne risikoen, og hvordan kan en sikre at de relevante risikohåndteringsstrategiene blir iverksatt og opprettholdt rundt den enkelte (jf. punkt 9.3)?

9.2.2 Strukturert klinisk voldsrisikovurdering – hvor treffsikker er den?

Det er vanlig å skille mellom tre hovedformer for voldsrisikovurdering: 1) ustrukturert klinisk vurdering, 2) aktuarisk vurdering og 3) strukturert klinisk vurdering. Ustrukturert klinisk vurdering forutsetter ingen kliniske målinger, bare en skjønnsmessig vurdering av risiko. Aktuarisk vurdering ligger i den andre enden av spekteret, for et aktuarisk redskap avgrenser hvilke risikofaktorer som skal utredes, og har ferdiglagede beslutningsregler når det gjelder risiko. Denne tilnærmingen har blitt kritisert for å overse individuelle variasjoner og for ikke å inkludere risikohåndtering som en del av utredningen. Den strukturerte kliniske vurderingen avgrenser hvilke risikofaktorer som skal vurderes, men anbefaler at også andre individspesifikke faktorer trekkes inn. Beslutningen om risiko tas på grunnlag av en helhetsvurdering som bygger på en kombinasjon av risikomålinger og klinisk skjønn. I Norge har denne tilnærmingen sterkest posisjon i de kliniske miljøene. Vi vil derfor gi en kort introduksjon til denne hovedstrategien for voldsrisikovurdering før vi går over til å beskrive noen viktige risikofaktorer og deres empiriske grunnlag.

En strukturet klininsk voldsrisikovurdering tar utgangspunkt i klinisk erfaring og evidensbaserte historiske og dynamiske risikofaktorer. På grunnlag av vurdering av relevante risikofaktorer dannes det et bilde av risiko, og ut fra beskrivelsen av risiko-scenarier formuleres plan for håndtering av risiko og for hvilken prioritet tiltak bør ha. Et viktig premiss for slike vurderinger er at det er stor individuell variasjon i risikobilder og risikofaktorer, og at håndteringstiltak må skreddersys ut fra dette.

Voldsrisikoredskapet HCR-20 har etablert seg som det klart ledende instrumentet i forhold til analyser av voldsrisiko hos mennesker med psykiske lidelser. 18 HCR-20, som også foreligger i norsk oversettelse, er delt inn i tre seksjoner, hvor de to første dekker risikovurdering («Historiske» og «Kliniske» risikofaktorer) og den siste dekker risikohåndtering («Risikohåndtering»). 19 En metaanalyse av 113 studier viste at HCR-20 har stor treffsikkerhet. 20 Selv med stor treffsikkerhet er det viktig å huske på at det vil være en relativt stor andel som vil bli vurdert til å ha høy risiko for vold uten at de nødvendigvis utfører vold siden. 21 Denne andelen vil bli større i pasientgrupper med lavere risiko for vold eller for prediksjon av sjelden forekommende hendelser, for eksempel drap, jf. boks 9.2.

Også reliabilitetsstudier har vist et stabilt høyt «mellombedømmer-reliabilitetsnivå» 22 med ICC-verdier mellom 0,81 og 0,95. 23 En klinisk sett «blind» anvendelse av HCR-20 som et aktuarisk redskap og ikke som en strukturert støtte i den kliniske utredningsprosessen frarådes på det sterkeste av dem som utviklet redskapet. Det er i like høy grad grunn til å advare mot utelukkende å basere vurderingen på et klinisk skjønn som ikke er evidensbasert. Undersøkelser av klinikeres skjønnsmessige valg og vektlegging av risikofaktorer støtter denne advarselen. 24 Webster og medarbeidere argumenterer sterkt for betydningen av kliniske/dynamiske risikofaktorer og at disse ikke må komme i skyggen av historiske faktorer eller andre bakgrunnsfaktorer. 25 De fremholder at relevansen til de to gruppene av risikofaktorer er avhengig av hvor i utskrivingsprosessen pasienten er. De dynamiske faktorene har sterkest prediktiv verdi over uker og måneder og på enkeltindividnivå, mens aktuariske variabler passer bedre inn i et langtidsperspektiv og som hjelp til å identifisere grupper av risikopasienter.

9.2.3 Dynamiske risikofaktorer og dynamisk risikotilstand

Risikofaktorer for voldsatferd kan inndeles i fire hovedgrupper:

• Disposisjonelle faktorer

• Historiske faktorer/bakgrunnsfaktorer

• Kontekstfaktorer/situasjonsanalyser

• Kliniske faktorer

Som påpekt innledningsvis (jf. punkt 9.1.1) har vi i dette kapittelet valgt å avgrense presentasjonen til et utvalg dynamiske risikofaktorer knyttet til de to siste hovedgruppene. Presentasjonen nedenfor gir en kort introduksjon til kunnskapsstatus når det gjelder samspillfaktorer og psykotiske symptomer, med en spesifisering av relevante risikoindikatorer eller risikomarkører som bør inngå i en kunnskapsbasert risikovurdering.

9.2.3.1 Samspillfaktorer

Voldsutøving forutsetter at minst to personer er involvert. Selv historiske faktorers og bakgrunnsfaktorers betydning avgjøres av hvorvidt de virker inn på den aktuelle voldshandlingen. Det å ha vært utsatt for fysiske overgrep i oppveksten øker sannsynligheten for at offeret skal bli voldsutøver senere i livet, men bare i den grad disse historiske overgrepene er ubearbeidet. For å kunne fastslå at det er en slik risiko, må vi identifisere gjentatte forvarsler og situasjoner som øker risikoen for vold hos det aktuelle individet. Dette vil ha stor betydning for treffsikkerhet i vurdering, i god behandling og i forebygging av ny vold fra den aktuelle personen.

9.2.3.1.1 Risikoindikatorer: sårbarhet og forvarsler

Sårbarhet som risikoindikator bygger på en stress-sårbarhetsmodell. I denne modellen defineres sårbarhet slik: situasjoner eller sammenhenger som øker sannsynligheten for at et individ skal vise aggressiv atferd. Det er utviklet et systematisk kartleggingsskjema i Norge med fokus på kartlegging av sårbarhet som risikoindikator, «Skjema for vurdering av aggressiv og farlig atferd hos psykotiske mennesker» (VAFA). 26 Skjemaet spesifiserer syv ulike typer av situasjoner som kan føre til farlig atferd (for eksempel ulike former for fysisk kontakt, grensesetting, omstillingssituasjoner), samt en åpen kategori for spesifikasjon av en eller flere bestemte situasjoner som kan føre til farlig atferd for akkurat denne konkrete pasienten. Gjennom denne kartleggingen klargjøres den enkelte pasientens sårbarhet, noe som igjen danner grunnlag for individuelt tilpasset risikohåndtering, dvs. spesifikke strategier for risikoavdekking eller for kontroll over risikosituasjoner. Risikohåndtering består av tre hovedelementer: 1) pasientens selvkontroll, 2) nærpersoners bidrag og 3) profesjonell oppfølging. Hensikten er å gi et bilde av mulige forvarsler og relevante intervensjoner for derigjennom å forebygge at sårbarhet omsettes til voldsatferd.

Kartlegging av forvarsler til aggressiv atferd er en sentral del av en dynamisk risikovurdering, og kan gi viktig informasjon om pasientens innsikt i egen aggresjonsdynamikk, indikasjoner på pasientens grad av opplevd egenkontroll i innledningen til aggressive episoder og, ikke minst, et grunnlag for utarbeiding av behandlingstiltak. Forvarsler til aggressiv atferd kan være av ulike typer. I Norge er det utarbeidet to kartleggingsskjemaer for forvarsel til vold. Brøset Violence Checklist (BVC) er et skjema som først og fremst er innrettet på å dekke et kort tidsperspektiv og gi mulighet til å utvikle umiddelbare forebyggende tiltak. 27 Skjema for oversikt over forvarsler til aggressiv atferd (SOFA) er utviklet for å kunne hjelpe personell, og over tid pasientene selv, til å identifisere forvarsler som kan gi grunnlag for tidlig intervensjon via selvregulerende tiltak. 28

En helt ny studie viser at psykose utgjør en middels risikofaktor for å utøve vold mot andre, 29 og at kombinasjonen psykose og rus øker risikoen for voldsutøvelse mer enn psykose uten rus. 30 Risikostørrelsen avhenger av hvilken gruppe en sammenligner med; psykose sammenlignet med personlighetsforstyrrelse gir en negativ effektstørrelse, altså lavere risiko, mens psykose innebærer større risiko enn internaliserende psykiske lidelser (angst og tvang) og mennesker uten psykiske lidelser. Et annet viktig funn viste at det ikke er diagnoser innen psykosespekteret som i seg selv medfører risiko, men snarere hvilke symptomer en har, og hvor sterkt de virker inn på den aktuelle personen.

Vrangforestillingergenerelt og forfølgelsesvrangforestillingerspesielt ser ut til å øke voldsrisikoen hos enkelte pasienter. Forfølgelsesvrangforestillinger er ikke i seg selv en tilstrekkelig forutsetning for voldsatferd. Er det imidlertid knyttet emosjonelt ubehag til vrangforestillingene, øker sannsynligheten for at man skal handle i samsvar med vrangforestillingene, noe som igjen ser ut til å øke voldsrisikoen. Link og Stueve har vist hvordan forfølgelsesvrangforestillinger med to komponenter øker voldsrisiko: 1) overbevisning om å være i livsfare eller å stå overfor en alvorlig fysisk trussel, 2) «den forfulgte» er overbevist om at de som står bak trusselen, også har tatt kontroll over tankene og følelsene hans/hennes (TCO, Perceived Threat and Control Override). 31

Hørselshallusinasjonerer ikke voldsfremmende per se, men stemmer som pålegger en å gjøre voldshandlinger, kan øke voldsrisikoen hos noen personer. Også her ser opplevelsen av et sterkt emosjonelt ubehag knyttet til de voldsbefalende stemmene ut til å være en forutsetning for å handle i samsvar med det stemmene pålegger en. Gjennomgående kan man si at symptomets kvalitet, styrke og det ubehag det avstedkommer,er den viktigste voldskatalysatoren og risikoindikatoren.

9.2.3.1.2 Risikoindikatorer

Hva sier forskningen om mulige voldsrisikoindikatorer knyttet til psykotiske symptomer? I Storbritannia er det gjort en systematisk gjennomgang av offentlige høringer etter drap utført av mennesker med alvorlig psykisk lidelse. 32 Gjennomgangen viste at 11 av de 40 drapene (28 %), var «predictable», det vil si mulige å forutse ved hjelp av observerbare risikofaktorer. Tjueseks av drapene (65 %) ble kategorisert som mulig å forhindre («preventable»), idet det var registrert en observerbar forverring som kunne ha utløst iverksettelse av voldsforebyggende tiltak rundt pasienten. I en systematisk gjennomgang av drap i England og Wales i perioden 1996 – 1999 ble 1594 drapsdømte kartlagt. 33 Bare 85 av disse var schizofrene, det vil si at bare 5 % av de drapsdømte var schizofrene. Over halvparten (56 %) av disse hadde vist markant endringknyttet til vrangforestillingenes kvalitet/type, intensitet, overbevisning, og hadde opplevd emosjonelt ubehag knyttet til vrangforestillingene i tiden før drapshandlingen.

Oppsummert kan vi si at følgende forhold ved vrangforestillinger kan indikere økt voldsrisiko: pasienter som mener at de kan «bevise» vrangforestillingene sine, pasienter som søker aktivt bevis/stadfestelse for vrangforestillingenes riktighet, og pasienter som blir redde/sinte av vrangforestillingene sine. Når det gjelder hørselshallusinasjoner, kan følgende fem forhold bidra til å øke voldsrisikoen: hallusinasjonene oppleves å ha høyt lydnivå, stor opplevd invaderingskraft, består av kjente stemmer, er omnipotente og autoritære, og er ute av kontroll (mestringssvikt).

9.2.3.2 Kartlegging av et dynamisk risikobilde

Kartleggingen av et dynamisk risikobilde består av to hoveddeler: 1) sårbarhetsammenhenger og 2) forvarsel. Sårbarhetssammenhenger kan for eksempel være ulike situasjoner hvor risikoen øker for at en person skal utøve vold. Forvarsler kan for eksempel være motoriske forvarsler som røyking, fysisk kontaktsøking, endret ganglag, å sitte urørlig eller å vandre. Eksempler på dynamiske risikotilstandstyper er negativ affekt, impulsivitet, antisosiale holdninger, rus, samspillfaktorer, psykotiske symptomer og innsiktssvikt.

Oppsummert kan vi på bakgrunn av forskningen presentert i dette avsnittet si følgende:

• Kunnskapsbasert praksis bør ta utgangspunkt i strukturert klinisk risikovurdering og omfatte skreddersydde håndteringstiltak tilpasset den enkelte pasient.

• Kartlegging av forvarsel til aggressiv atferd er en sentral del av en dynamisk risikovurdering, og det finnes godt utprøvde norske instrumenter for å gjøre slik kartlegging på en strukturert og etterprøvbar måte.

• Forskningen har avdekket at det er spesifikke egenskaper ved vrangforestillinger og hallusinasjoner, ikke deres tilstedeværelse per se, som øker voldsrisikoen.

• Ulikheter i psykotisk symptomtype og tilknyttet emosjonelt ubehag ser ut til å være den viktigste forklaringen på individuelle svingninger i risikonivå.

9.3 Behandling og intervensjon i forhold til dynamiske risikofaktorer

Behandling og intervensjon i forhold til personer med risiko for utøvelse av vold innebærer vurdering av mange momenter (boks 9.3). En grundig kartlegging av individuelle forvarsler som pasienten viser før aggressiv atferd, er av stor betydning for risikohåndtering generelt og spesielt i forhold til spesifikke voldsforebyggende strategier. Noen pasienter isolerer seg, andre blir overaktive, noen blir kroppslig anspent, andre stirrer truende, osv. Kjennskap til og et bevisst forhold til slike forvarsler vil kunne hjelpe både pasient og omgivelser til å kunne iverksette aggresjonsforebyggende tiltak. Et slikt fokus på individuelle forløpsprofiler er blant annet kjent fra prediksjon av schizofreniforløp. 34 En risikoutredning bør omfatte analyser av tidlige og «voldsnære» forvarsler med henblikk på å utvikle optimale risikohåndteringsstrategier. 35 Nært knyttet til dette bør det gjøres en kartlegging av de situasjons- og samhandlingsdeterminantene som er karakteristiske i den enkelte pasients voldshistorie. Disse determinantene spenner over et vidt spekter av subjektive tegn på sårbarhet som har vært fremtredende i pasientens tidligere voldshandlinger: overfølsomhet for andres fysiske nærhet, fremvekst av visse vrangforestillinger, rusing, osv. Dvoskin og Steadman argumenterer sterkt for …..»case managers as risk managers». 36 Hovedpoengene deres er oppsummert i dette sitatet:» Case managers help clients to gain insight into the kinds of situations that have led to violence in the past and to develop strategies for avoiding such situations and ways of resolving them if they cannot be avoided». 37 Kalisiki og mange andre fremhever betydningen av god kommunikasjon mellom de ulike fagnivåene i forbindelse med at en pasient for eksempel flytter fra en sikkerhetspost til et kommunebasert tilbud. 38 En studie av pasienter utskrevet fra engelske psykiatriske sikkerhetsavdelinger med oppfølgingsperioder som varierte mellom 5 og 9 år, viste en klar sammenheng mellom manglende strukturert risikohåndteringsstrategi og voldsgjentakelse. 39

9.3.1 Risikoprinsippet

Risikoprinsippet, først beskrevet av Andrews mfl., tilsier at det må være samsvar mellom individuell risiko og individuell oppfølgingsgrad eller oppfølgingstetthet. 40 Dette er et grunnleggende prinsipp for risikohåndtering og har vist seg viktig for å sikre effekt av intervensjoner i forhold til risiko. 41 Virksom behandling er i tillegg avhengig av at tiltakene som iverksettes, tilpasses den enkeltes forutsetninger slik disse kan avleses i vedkommendes behandlingsrespons (responsivitetsprinsippet). Risikoprinsippet tilsier med andre ord at høy risiko skal ledsages av tiltak basert på tett oppfølging. I praktisk risikohåndtering ivaretas risikoprinsippet av 1) risikobildet og 2) intervensjonsplan. Risikobildet kartlegges på individnivå og på situasjonsnivå. Kartleggingen skal resultere i at det iverksettes intervensjoner på individnivå og på situasjonsnivå for å forebygge voldsutøvelse i de situasjoner man har kartlagt som risikosituasjoner for det enkelte individ. Risikobildet og intervensjonsplanen er gjensidig avhengige av hverandre for å ha praktisk og faglig verdi. Det har med andre ord liten hensikt å gjøre en risikoanalyse for alvorlig vold med mindre man som resultat av denne analysen utarbeider en intervensjonsplan for å forhindre at volden skal skje. En intervensjonsplan for å forebygge alvorlig vold har på samme måte liten hensikt dersom den ikke er forankret i en risikoanalyse.

9.3.2 Relevant forskning på Kompetansesenter, Oslo universitetssykehus

Oslo universitetssykehus, Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri, har fire forskningsprosjekter med fokus på voldsrisikovurdering og voldsrisikohåndtering/-behandling: 42 1) forløpstudie etter utskriving fra sikkerhetsavdeling, 2) SAFE pilotprosjekt, forløpstudie av pasienter utskrevet fra Sikkerhetsavdelinger i Norge med fastlagte evaluerings- og håndteringsrutiner, 3) ERM, Early Recognition Method pilotprosjekt og 4) utvikling og validering av V-RISK-10.

9.3.2.1 Forløpstudie etter utskriving fra sikkerhetsavdeling

Forløpstudien er et samarbeidsprosjekt mellom Regional sikkerhetsavdeling og Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettpsykiatri, Oslo universitetssykehus. Studien vektlegger særlig pasientenes forhold til vold, kriminalitet og rus før, under og etter oppholdet i sikkerhetsavdelingen. Hva kjennetegner pasienter som får en positiv utvikling under oppholdet og senere? Hvilke faktorer virker hindrende for en positiv utvikling under oppholdet og senere? Formålet med studien er å fremskaffe utsikter til rehabilitering på rett nivå. Det vil også være verdifullt å kunne sammenligne resultater fra studien med tilsvarende studier fra andre land, blant annet med hensyn til samspillet mellom psykiatri, kriminalomsorg og rusomsorg. I denne studien inngår 125 pasienter som var innlagt ved en regional sikkerhetspsykiatrisk avdeling. Resultatene fra denne studien viser at å bli utsatt for fysisk og/eller seksuelt misbruk som barn var assosiert med å ha en far som hadde en psykisk lidelse. 43 Å ha en oppvekst med vold var assosiert med å ha tidligere domfellelse. 44 Å begå drap var assosiert med å ha personlighetsforstyrrelse 45 og å tidligere ha vært innlagt ved psykiatrisk institusjon. 46

I del II av studien inngår 38 pasienter 4 år etter utskriving. Foreløpige (bivariate) funn fra denne delen av studien viser: 1) de med stoffproblem hadde mest gjentakelser av senere vold, 2) det var i mindre grad stoffproblem hos de pasientene som hadde en drapsdom, og 3) det var flere uten fast bopel hos pasienter med drapsdom.

9.3.2.2 SAFE pilotprosjekt, forløpstudie av pasienter utskrevet fra sikkerhetsavdelinger i Norge med fastlagte evaluerings- og håndteringsrutiner

Studien har to formål: 1) å gjøre individuelle risikovurderinger for å utforme og iverksette individuelt tilpassede risikohåndteringsstrategier med henblikk på å redusere risiko for residiv hos pasienter med voldsproblemer og 2) Langtidsoppfølging med opprettholdelse av risikohåndteringsstrategier på tvers av helsetjenestenivåer for å lette overføring av pasienter og bidra til overføring av klinisk kunnskap og praksis fra sikkerhetspsykiatrien til allmennpsykiatrien og førstelinjetjenesten. Vold utført etter utskriving fra sykehus av mennesker med alvorlige psykiske lidelser er et alvorlig samfunnsproblem. Med utgangspunkt i utprøving av nye sikkerhetspsykiatriske analyse- og intervensjonsstrategier har dette pilotprosjektet relevans i forhold til fire forskningsområder og design: 1. Helsetjenesteforskning: Å bidra til at pasientforflytting fra ett helsetjenestenivå til et annet skjer på en mest mulig trygg og vekstfremmende måte. 2. Forløpstudie: Pasientene blir fulgt opp med kontinuerlige målinger opptil to år etter at første utredning er gjort. Målingene vil dekke eventuelle endringer i risikobildet, hvorvidt risikohåndteringsstrategiene er ivaretatt og gjentakelsesmål. 3. Risikovurderingsstudie: Startpunktet i prosjektet er en grundig risikoutredning av hver enkelt pasient. Å kartlegge pasientens sårbarhetsområder, det vil si situasjoner eller sammenhenger som øker sannsynligheten for at et individ skal vise aggressiv atferd. 4. Risikohåndteringsstudie: Det utredes og iverksettes generelle og spesifikke (kriterieutløste) risikohåndteringsstrategier: I all hovedsak dreier dette seg om to områder: 1) generelle forebyggende strategier (tilrettelegging av arbeid, fritidsaktiviteter, tilsynsordning, bruk av progresjonsstiger, osv.) og 2) spesifikke risikohåndteringsstrategier. 47 Det utvikles individuelle kriterieutløste intervensjoner der en har forhåndsdefinerte forebyggende tiltak som utløses når gitte risikotegn og forvarsler om nært forestående voldsatferd blir identifisert (for et eksempel, se boks 9.4). Denne studien gir pasientene og behandlerne mulighet til å utvikle større kunnskap om aggresjonskontroll gjennom å få et mer bevisst forhold til sårbarhet og tidlige forvarsler på vold, og å utvikle og iverksette voldsforebyggende tiltak.

Kunnskapen og praksisen om risikohåndteringsstrategier overføres fra sikkerhetsavdelingen til eksempelvis allmennpsykiatrien og førstelinjetjenesten. På tvers av helsetjenestenivåer blir man da kjent med hvilke forvarsler pasienten har, og intervensjoner som kan hindre voldsgjentakelse hos pasienten. Dette vil kunne redusere antall døgn i sikkerhetsavdeling og gjøre overgangen lettere til et liv på lavere behandlingsnivå, eller utenfor institusjon. Individuelle og forhåndsavtalte risikohåndteringsintervensjoner som virker positivt dempende på voldsrisiko, skal følge hver pasient til et nytt nivå i behandlingskjeden (for eksempel til et DPS). Både mottaksenheten og den enheten som pasienten er overført fra, kan dra nytte av at en som en del av risikohåndteringsstrategiene fastsetter pasient- og kontekstrelaterte kriterier for når pasienten eventuelt skal tilbakeføres til et høyere sikkerhetsnivå (for eksempel til sikkerhetsposten som pasienten ble overført fra). Dette kan vise seg å utgjøre et viktig bidrag til å finne behandlingsnivået som er det riktige for pasienten.

Det er i forbindelse med SAFE-studien laget en elektronisk database hvor all risikoutredning av pasientene registreres. Automatiske varslinger om at det skal gjøres nye målinger, er innarbeidet. Likeså vil klinikerne få et grafisk markert risikovarsel hvis utredningen viser at pasienten har endringer som innebærer forhøyet risiko for vold. Når en pasient skårer over en gitt grenseverdi på et skjema, kommer det frem et rødt utropstegn på skjermen. Det betyr at den ansvarlige klinikeren må vurdere om ytterligere utredning er nødvendig, om en skal søke råd hos spesialist, eller om en skal iverksette kriterieutløst intervensjon. Det er også designet en rapportgenerator, hvor de ulike målingene blir hentet ut av databasen og fremstilt grafisk og i tabeller. Det er ment at dette skal fungere som informasjonsgrunnlag i forhold til videre beslutninger rundt pasienten, og at det vil være et nyttig dokument å bruke i samarbeid med miljøpersonalet og for veiledning i forhold til vurdering av pasientens voldsrisiko.

9.3.2.3 Early Recognition Method (ERM) pilotprosjekt

Early Recognition Method (ERM) er en systematisk utviklet miljøterapeutisk behandling av mennesker med psykisk lidelse og voldsrisiko. ERM identifiserer forvarsler før voldelig atferd hos mennesker med psykiske lidelser. Forskning på ERM har vist at man kan redusere bruken av isolasjon og redusere aggresjonsnivået ved bruk av ERM. 48 I denne studien får pasienten først en grundig innføring i metoden og hva den innebærer. I løpet av denne innføringen får man også viktige opplysninger fra pasienten, motivasjon, tilstand, innsikt og sosialt nettverk. Det videre arbeidet med pasienten gjennomføres basert på et detaljert «beslutningstre» som brukes som et redskap for å sikre en strukturert progresjon for kartlegging og utforming av intervensjoner. Når forvarsler skal identifiseres, er det pasientens egne ord man benytter, slik at vedkommende kjenner seg selv igjen i forvarslene og de endringer som er beskrevet. Pasientens aktive medvirkning er sentral både i utforming av forvarslene og tiltakene, da det er pasientens tankemønster og handlingsrepertoar som er i fokus. Målet er at pasienten og/eller personalet kan iverksette tiltak før tilbakefall så tidlig i prosessen at man unngår voldelig atferd. Dersom pasienten samtykker, kan noen fra familien eller nettverket beskrive hva de har erfart av forvarsler hos pasienten. På den måten vil man kunne få familien eller nettverket aktivt med i ERM-arbeidet. Miljøpersonalets observasjoner av pasientens forvarsler blir også beskrevet i denne fasen. Hvis pasienten skulle motsette seg behandlingen, eller tilstanden tilsier at pasienten ikke er i stand til å delta, jobber miljøterapeutene med de forvarslene man har identifisert, basert på observasjoner og profesjonelle vurderinger. Erfaringer fra Nederland og Norge (Buskerud) har vist at pasienter som først ikke ønsker å delta, blir aktivt med etter en periode. Hvert forvarsel graderes i tre ulike nivåer avhengig av stressnivå. Det er pasientens egne ord som skal brukes for å beskrive nivåene. Om pasienten ikke vil eller ikke er i stand til å delta, er det miljøterapeutene som beskriver nivåene som observasjonene baseres på: 1 = stabil fase, pasienten sier han har det bra, og forvarslene er ikke stressende for pasienten, 2 = moderat fase, pasienten opplever det definerte forvarselet som moderat til stede eller stressende, 3 = alvorlig fase, asient er meget stresset og det definerte forvarselet er til stede i sterk grad. Et eksempel: Pasienten kan ha et rusproblem i tillegg til sin psykiske lidelse, og rusmisbruket har erfaringsvis ført til vold. Da kan stabil fase være: «Jeg tenker noen ganger på rus, men det stresser meg ikke». Moderat fase kan være: «Jeg tenker mye på rus, og det hadde vært godt å ruse seg.» Alvorlig fase kan være: «Jeg har et russug, tenker på å ta inn stoff i avdelingen og er svært stresset.»

9.3.2.4 Utvikling og validering av Voldsrisikosjekkliste -10 (V-RISK-10)

HCR-20 har vist gode egenskaper i sikkerhets- og rettspsykiatrien, men er vurdert som altfor tidkrevende til rutinebruk innen allmenn- og akuttpsykiatri. Formålet med denne studien var å imøtekomme et behov for langt mindre tidkrevende sjekklister for disse delene av psykiatrien. Prosessen har bestått i å prøve ut et mer fyldig sammensatt redskap som ved logistisk regresjon skulle reduseres til cirka ti ledd. Denne prosessen er beskrevet i en artikkel i 2006. 49 Listen ble utprøvd på alle pasienter i ett års sirkulasjon i en akuttpsykiatrisk avdeling og sammenholdt med prediksjonene ved utskriving med registrerte alvorlige trusler og fysisk vold i det kommende året for pasienter som ble fulgt opp i poliklinisk ettervern. Resultatene var oppløftende, idet skjemaer med langt under ti ledd viste prediktiv validitet av høy statistisk signifikans på gruppenivå. Neste fase av studien (2006–07) var å utprøve en tipunkts sjekkliste valgt ut fra forundersøkelsen og etter drøfting med internasjonale miljøer. Sjekklisten er svært enkel å bruke, med gjennomsnittlig variasjon i tidsforbruk fra 1–10 minutter. Listen har vist høy mellomdømmer-reliabilitet (ICC = 0,86). Prediktiv validitet for trusler og fysisk vold under oppholdet i to akuttavdelinger i ett år er funnet svært god. 50 En etterfølgende undersøkelse viste at redskapet hadde samme prediktive validitet under en ettårs oppfølging av de samme pasientene etter utskriving. 51

9.4 Oppsummering

Hovedutfordringen ved risikovurderinger av voldsutøvelse er altså ikke å predikere en kontekstfri beslutning om hvemeller hvilke pasientersom kommer til å gjøre voldshandlinger i løpet av et på forhånd uspesifisert tidsrom. Drap er også en såpass sjelden hendelse at det er umulig å forutse hvem som kommer til å drepe. Målet blir i stedet å utrede hvilke håndteringsstrategier og behandlingsmetoder som er nødvendige for at den enkeltes voldsrisiko skal bli lavest mulig. De viktigste områdene blir derfor:

• (1) Hvilke kliniske, interaksjonelle og kontekstuelle faktorer er forbundet med økt risiko for vold hos den enkelte?

• (2) Hvilke håndteringsstrategier kan redusere denne risikoen?

• (3) Hvordan kan en sikre at de relevante risikostrategiene blir iverksatt og opprettholdt rundt den enkelte?

Fokuset flyttes dermed over på to aspekter ved risikoanalyser: 1) risikovurdering og 2) risikohåndtering/behandling.

Aktuelle problemstillinger i arbeidet med dynamiske risikofaktorer kan være:

• Er «tilstandsforverring» en risikomarkør i seg selv? Det kan her dreie seg om generell forverring av psykisk helse, og det kan dreie seg om en eller flere spesifikke risikofaktorer.

• Hvordan kommer en spesifikk risikoøkning til uttrykk i samhandling med andre?

• Ser de involverte disse endringene?

• Hva skal gjøres når negative endringer er observert?

  • Hvem skal informeres?

  • Hvem skal beslutte at forebyggende intervensjon skal iverksettes?

  • Hvem skal intervenere?

9.5 Noen råd etter gjennomgang av kunnskapsstatus for voldsrisikovurdering og voldsrisikohåndtering

Empirisk fundert kunnskap om voldsrisikovurdering og voldsrisikohåndtering indikerer at det finnes pålitelige kartleggingsinstrumenter som kan støtte risikovurderinger og risikohåndteringsstrategier på individnivå. Det er derfor meget viktig at de ulike kliniske behandlingstilbudene for mennesker med alvorlig psykisk lidelse er forskningsbaserte. For å videreutvikle voldsrisikovurderingsredskaper og voldsrisikohåndteringsmetodikk er det samtidig like viktig at det blir satt av tilstrekkelig ressurser til mer og bedre klinisk forskning, både med forankring i relevante kliniske miljøer og i forskningsmiljøer som har kompetanse på voldsrisikovurdering og voldsrisikohåndtering.