8 Oppfølging som personene mottok før hendelsen

8.1 Avgrensninger

Det står i utvalgets mandat punkt 4.1.5 at

«utvalget skal spesielt undersøke og eventuelt vurdere …… hva slags oppfølging som ble gitt før personene ble alvorlig syke».

I samme punkt står det også at utvalget skal undersøke og eventuelt vurdere

«om det var forhold ved utskrivning som burde ha vært håndtert annerledes….. hvorvidt det eksisterte ettervern/oppfølging i kommunen».

Utvalget tolker dette til at man skal ha spesielt fokus på hvilken hjelp personene mottok før de ble alvorlig syke, og i forbindelse med utskriving og senere oppfølging. Det betyr at utvalget har mindre fokus på kvaliteten av de tjenestene som ble gitt mens personene var til behandling. Dette er også i tråd med hva som er mulig å gjøre innenfor utvalgets tidsramme. Gjerningspersonene har et bredt spekter av psykiske lidelser, med mange forskjellige mulige behandlingsformer. Det vil også kunne være stor uenighet om hvilken type behandling som vil være best i de ulike tilfellene. Utvalget har derfor, i tråd med mandatets punkt 4.2.5 hvor det heter at

«et gjennomgående perspektiv hvor forløp og systemer sees i en helhetlig sammenheng, forutsettes lagt til grunn for utvalgets tilnærming og metode»,

prioritert overgangene mellom hjelpeinstansene i stedet for kvaliteten av behandlingen innen hvert system.

På de fleste behandlingsområder eksisterer det ikke «gullstandarder» for behandling som man kan vurdere utvalgets resultater opp mot. På enkelte områder eksisterer det imidlertid noen veiledere. Ved gjennomgangen har utvalget valgt å vurdere hva som har skjedd opp mot følgende veiledere/rundskriv som er direkte relatert til utvalgets mandat:

• IS-9/2007 Vurdering av risiko for voldelig atferd – bruk av strukturerte kliniske verktøy

• IS-15/2006 Helsetjenestens og politiets ansvar for psykisk syke – oppgaver og samarbeid

• IS-1253 Individuell plan 2007 – veileder til forskrift om individuell plan

• IS-7/2003 Pasienter som innehar våpen – helsepersonells rett og/eller plikt til å gi informasjon til politi og militære myndigheter om pasienters helsetilstand

• IS-17/2004 Vedrørende utskrivning av pasienter fra døgnopphold i psykisk helsevern

Utvalget har i dette kapittelet valgt å ha hovedfokus på personer som har begått drap. Det betyr for eksempel at man ikke har foretatt strukturerte litteratursøk eller gått gjennom all den omfattende kunnskapen som allerede eksisterer om behandling av psykiske lidelser i Norge. Utvalget har imidlertid trukket inn generell kunnskap om behandling noen steder.

Som nevnt over har utvalget fokusert på overgangssituasjoner i stedet for innhold eller kvalitet på gitt behandling. Da det eksisterer hypoteser om sammenheng mellom medisinbruk og aggresjon, har utvalget imidlertid også undersøkt gjerningspersonenes medisinbruk.

Dette kapittelet omhandler hvilken bistand gjerningspersonene har fått for deres psykiske helseproblemer. Begrepet psykiske lidelser inkluderer ruslidelser. Utvalget har inkludert flest mulige deler av hjelpeapparatet i sin undersøkelse, men har fokusert mest på døgntilbud og poliklinisk tilbud fra spesialisthelsetjenesten.

8.2 Kunnskapsstatus

Det eksisterer i dag lite informasjon om hvordan behandling og oppfølging personer som har tatt liv, har hatt før de tok liv. Det er vanskelig å benytte internasjonal litteratur på feltet, da behandlingssystemer, behandlingsmetoder og behandlingsomfang varierer mellom landene. Det er imidlertid viktig å ta hensyn til internasjonale erfaringer om hvilke preventive tiltak som kan være effektive mot drap og vold i samfunnet. 1 Det er også verdt å merke seg at fagmiljøer i Norge har videreutviklet noen behandlingsformer hvor målsettingen er senkning av risiko for utøvelse av vold. Dette gjelder for eksempel Alternativ til Vold (se boks 8.1) og Sinnemestringsprogrammet til Brøset (se boks 8.2), hvorav det siste også er akkreditert for bruk i norske fengsler. Disse programmene er imidlertid ikke primært rettet mot alvorlig psykisk lidelse. Andre programmer og forskningsprosjekter (se kapittel 9) inkluderer også pasienter med alvorlig psykisk lidelse og risiko for vold.

De fleste tidligere drapsstudiene i Norge har innhentet informasjon fra rettsvesen, rettsmedisinske obduksjonsrapporter og rettspsykiatriske erklæringer. Det har sjelden vært innhentet ytterligere informasjon om eventuell psykisk lidelse og hvilken behandling gjerningspersonene har mottatt. 2 Her oppsummeres imidlertid noe av den informasjonen som tidligere er kommet frem om behandling av gjerningspersoner før de begår drap.

En av de få tidligere undersøkelser i Norge som sier noe om behandling, er Noreik og Gravems gjennomgang for perioden 1980 – 1989. De tok utgangspunkt i gjerningspersoner som ble funnet «sinnssyke» i strafferettslig forstand. Det betyr at de har et annet utgangspunkt enn dagens undersøkelse, og at undersøkelsene ikke er direkte sammenlignbare. De fant at nær 1/3 av gjerningspersonene som begikk drap, hadde mottatt psykofarmakabehandling på gjerningstidspunktet. Hos 9 % var det instituert behandling som ikke ble gjennomført og glapp. De skriver også at gjerningspersonene var hyppig under ambulant psykiatrisk behandling. 3

Rasmussenutvalgets rapport tok utgangspunkt i 26 saker, hvorav det var dødsfall i 14 av sakene. Rapporten gjaldt gjerningspersoner som var funnet strafferettslig utilregnelige. Det betyr at det var et begrenset antall saker og med et vesentlig snevrere utgangspunkt enn dagens gjennomgang. Funnene er derfor ikke direkte sammenlignbare med dagens undersøkelse. De fant at syv av de 26 gjerningspersonene enten var innlagt i institusjon for psykisk helse eller var i ettervern innen psykisk helsevesen på tiden for de straffbare handlingene. Tre personer hadde aldri vært innlagt, men hadde vært eller var i poliklinisk behandling. Ti personer hadde tidligere vært innlagt, men hadde avsluttet behandlingskontakten. Seks personer hadde tidligere ikke hatt kontakt med psykisk helsevesen. De påpekte at psykisk helsevesen kanskje ikke hadde vært flinke nok til å fange opp behandlingsbehov og farlighet hos den gruppen som hadde avsluttet behandlingen. De påpekte også at manglende registrering av pårørendes bekymringer vil kunne oppfattes som systemsvikt. De foreslo blant annet satsing på bedre kommunikasjon mellom ulike nivåer i behandlings- og omsorgsapparatet omkring pasienten. De kommenterte også at kompetanse innen farlighetsvurdering og risikoanalyse kunne bedres. 4

Statens helsetilsyn har gjennomgått alle saker der Helsetilsynet i fylkene hadde behandlet saker hvor personer med psykisk lidelse hadde begått drap i perioden fra 1. januar 2004 til 3. april 2009. Gjennomgangen baserer seg på 22 hendelser. En av disse hendelsene var ikke rettskraftig ved tidspunktet for utvalgets gjennomgang, men de resterende 21 sakene er inkludert i utvalgets gjennomgang. På gjerningstidspunktet var to av gjerningspersonene innlagt på akuttavdeling, 15 var under poliklinisk behandling, to uteble fra poliklinisk behandling, to hadde avsluttet behandling, og en hadde aldri hatt kontakt med psykisk helsevern. Åtte hadde en psykosediagnose, ni hadde rusrelatert diagnose, og seks hadde depresjonsdiagnose. I 19 av sakene var offer nær familie eller venner/bekjente. I 13 av sakene var sikkerhetsrisiko ikke et tema under behandlingen, og det ble ikke utført sikkerhetsrisikovurderinger. I fire saker der voldshandlinger og truende atferd kom frem av journalen, var det ikke gjennomført strukturerte risikovurderinger for vold, som anbefalt av Helsedirektoratet. Ingen av pasientene ble spurt av sine behandlere om de hadde tilgang til våpen eller andre farlige gjenstander. I de fleste tilfellene var behovet for samarbeid mellom fastlege, kommunale tjenester og andre tjenesteytere godt ivaretatt. 5

Helsetilsynet fant fire saker med pliktbrudd på virksomhetsnivå, hvorav det i en sak også ble gitt advarsel til helsepersonell. Det ble ikke påpekt pliktbrudd av fastlege eller kommunale tjenester i noen av sakene. Det var følgende pliktbrudd/veiledningsbehov på virksomhetsnivå:

• Brudd på § 2 – 2 i spesialisthelsetjenesteloven:

  • Mangel på styrende dokumenter som sikret kontinuitet i behandlingen, herunder forpliktende samhandlingsrutiner med fastlege, DPS eller sosialkontor ved utskriving.

  • Manglende implementering av rutiner/prosedyrer for forsvarlig utredning og behandling, journalføring og utsendelse av epikrise.

  • Behandler, som ikke var lege eller psykolog, hadde fått urimelig stort ansvar for å avgjøre grensene for egen kompetanse.

  • Manglende systemer for oppfølging av pasienter som sto i fare for å ta eget liv.

  • Teknisk personell hadde ikke fått opplæring i hvordan de skulle forholde seg til pasienter som var lagt inn på stengt døgnavdeling.

• Brudd på § 3 – 7 i spesialisthelsetjenesteloven:

  • Det var ikke utnevnt pasientansvarlig lege. Det var en sykepleier istedenfor lege/psykolog som hadde det koordinerende ansvar. Det manglet rutiner som sikret individuell medisinsk vurderings- og behandlingssamtale med lege/psykolog.

Det ble gitt advarsel til en overlege:

• Brudd på § 4 i helsepersonelloven, som handler om forsvarlig behandling:

  • Det ble pekt på mangelfull utredning, behandling og medisinering, og manglende planlegging og tiltak i forbindelse med utskriving. Journalføringen var mangelfull når det gjaldt hvilke vurderinger som var gjort i forbindelse med overføring fra tvungen til frivillig psykisk helsevern, og epikrise ble ikke sendt til fastlege.

Statens helsetilsyn foretok også planlagte tilsyn i 2008. Ved 6 av 28 undersøkte distriktspsykiatriske sentre (DPS) ble det påpekt at det ikke forelå prosedyrer og/eller en omforent praksis for når farlighetsvurderingene skulle gjøres, av hvem, og hvordan de skulle følges opp. Ved noen av DPS-ene ble det også påpekt at avdelingen verken hadde sørget for at kompetansen på området var vurdert eller eventuelt bygget opp, og/eller påpekt at personellet anga at de var usikre på hvordan de skulle forholde seg til slik problematikk. 6

Statens helsetilsyn foretok i 2003 en undersøkelse som ikke gikk direkte på personer som senere tok liv, men som likevel kan være relevant. De gjelder et tilsyn med 39 DPS-er og psykiatriske akuttavdelinger, med særlig fokus på psykotiske pasienter og pasienter med selvmordsproblematikk. Tilsynet konkluderte med at cirka 50 % av virksomhetene hadde mangelfulle samhandlingsrutiner mellom akuttavdelinger og DPS-er. Individuell plan ble i liten grad brukt for å bedre sammenhengen i tjenestetilbudet. Pasienter ble skrevet ut til hjemmet uten tilstrekkelig utredning og uten at det var sørget for adekvat oppfølging. Det ble påvist manglende fagkompetanse i spesialisthelsetjenesten, både i forhold til egne kvalitetsbehov og når det gjaldt veiledning til kommunehelsetjenesten. Det ble videre påvist svikt i internkontroll-arbeidet ved at virksomhetene ikke hadde systemer for å evaluere og drive forbedringsarbeid på bakgrunn av erfaring, tilbakemeldinger og brukertilfredshet. 7

Kvaliteten og omfanget av helsetjenestens tilbud til voksne med psykiske problemer har vært evaluert flere ganger. Dette gjelder ikke minst i forbindelse med Opptrappingsplanen for psykisk helse (1999 – 2008). Det vil være utenfor dette utvalgets muligheter å vurdere de aspekter ved tilbudet innen psykisk helsevern som kan påvirke voldsrisiko. Utvalget vil imidlertid minne om noen av konklusjonene fra den meget omfattende evalueringen som er gjort av Opptrappingsplanen: 8

«Det er en klar utfordring å nå frem med et kvalitativt tilfredsstillende faglig tilbud til den pasientgruppen som har mer alvorlige psykiske problemer. Særlig er det grunn til bekymring over lite tilfredsstillende behandlingsresultat for yngre mannlige pasienter med tyngre psykiske problemer, ikke minst de som samtidig har alvorlig rusmiddelmisbruk.» (side 70)

«Det er således et stykke igjen før målsettingene i Opptrappingsplanen er nådd når det gjelder samarbeidet mellom det psykiske helsearbeidet i kommunene og spesialisthelsetjenesten.» (side 72)

«Samarbeidet mellom fastlegene og de øvrige instansene innen det psykiske helsearbeidet i kommunene beskrives i evalueringsrapporten som fortsatt ikke godt nok. Dette gjelder spesielt i de større kommunene.» (side 72)

«Ansvarsgrupper oppfattes som en hensiktsmessig organisering av arbeidet for pasienter med alvorlige psykiske lidelser. Bruk av individuell plan har økt gjennom opptrappingsperioden, men det gjenstår en del før dette er gjennomført for hele målgruppen.» (side 73)

«Fastlegene gir i noen grad uttrykk for at de har dårlig kompetanse og for lite støtte til å behandle langtidssyke med alvorlige lidelser som spesialisthelsetjenesten vurderer som ferdigbehandlet og rimelig stabile. Dette gjelder sannsynligvis spesielt for pasienter med schizofreni og alvorlige personlighetsforstyrrelser.» (side 93)

«Individuell plan, kommunal ansvarsgruppe eller koordinator i kommunen ble vurdert som hensiktsmessig bare for 30 – 40 prosent av pasientene. Av disse pasientene hadde 75 prosent fått et slikt tilbud.» (side 93)

«Samarbeidet mellom det psykiske helsearbeidet i kommunen og NAV (daværende Aetat) ….. er lite utviklet, noe som fra NAVs side begrunnes med at det dreier seg om ulike kulturer, og at tilrettelegging av beskjeftigelse ikke er en sentral oppgave for dem.» (side 94)

«Det er et gjennomgående funn i evalueringsporteføljen at pasienter med alvorlige psykiske vansker blir prioritert på alle nivåer.» (side 94)

«Fastlegene og de psykiske helsearbeiderne i kommunene anga at det var dårlig samarbeid om pasienter med personlighetsforstyrrelser, alderspsykiatriske problemstillinger og pasienter med dobbeltdiagnoser.» (side 94)

«Analysene viser at psykisk syke skårer lavere enn friske på de positive levekårsfaktorene som det å være gift/samboer, ha fortrolige, ha universitetsutdanning, være sysselsatt og ha høy inntekt. …… De multivariate analysene viser at kontrollert for alder og kjønn kommer de sykeste dårligst ut for alle levekårsindikatorer.» (side 119)

8.3 Funn fra utvalgets gjennomgang av saker

8.3.1 Kontakt med hjelpeapparat for psykiske lidelser

8.3.1.1 Når og med hvem har gjerningspersonene hatt kontakt om sine psykiske problemer?

Det var totalt 97 gjerningspersoner (78 %) som tidligere hadde hatt kontakt med hjelpeapparatet på grunn av psykiske problemer. Det var 27 personer som ikke hadde hatt slik kontakt, mens for 8 gjerningspersoner er det ukjent hvilken kontakt det har vært. Den hjelpeinstansen som flest hadde benyttet ved psykiske problemer, var fastlegen (64 personer, 56 %). Dette støtter tidligere funn om at fastlegen er den vanligste hjelpeinstans i forbindelse med psykiske problemer. 9 Den nest mest vanlige hjelpeinstansen var poliklinisk spesialisthelsetjeneste (59 personer, 50 %) (figur 8.1). Poliklinisk spesialisthelsetjeneste kunne her vært via psykisk helsevern eller via tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Det var totalt 35 gjerningspersoner (28 %) som hadde vært innlagt på akuttenhet innen psykisk helsetjeneste, mens 27 gjerningspersoner (22 %) hadde vært innlagt på annen døgnenhet innen psykisk helsetjeneste enn akuttenhet.

De fleste som hadde vært innlagt på døgnenhet (akutt eller annen døgnenhet), hadde vært innlagt en (15 personer, 36 %), to (ni personer, 21 %) eller tre ganger (seks personer, 14 %). Ni personer (21 %) hadde vært innlagt 4 – 10 ganger, mens tre personer hadde vært innlagt mer enn 10 ganger.

De fleste som hadde hatt kontakt med hjelpeapparatet, hadde hatt sin første kontakt lenge før hendelsen. For 87 personer var tidspunkt for første kontakt kjent, og det var bare åtte personer (9 %) som hadde hatt sin første kontakt siste året. Gjennomsnittlig var første kontakt 10,3 år (standardavvik = 8,1 år) før hendelsen.

For 93 av gjerningspersonene var det kjent når siste kontakt med hjelpeapparatet var. Gjennomsnittlig var siste kontakt med hjelpeinstans i forbindelse med psykisk helseproblem 1,6 år før hendelsen (standardavvik = 3,2 år). Det var 33 personer (36 %) som hadde hatt kontakt siste uken før hendelsen, og det var 68 personer (73 %) som hadde hatt sin siste kontakt i løpet av de siste 12 månedene før hendelsen. Dette utgjør 54 % av alle gjerningspersonene som utvalget har slik informasjon om.

Det var noen variasjoner mellom pasientgruppene i bruk av psykiske hjelpetjenester siste året. En vesentlig større andel av gjerningspersonene med diagnose i schizofrenispekteret (F20 – 29) (83 %) og med rusrelaterte diagnoser (F10-F19) (67 %) hadde hatt kontakt med hjelpeinstans siste året sammenlignet med de uten slike diagnoser. Det var imidlertid ikke større andel av gjerningspersonene med personlighetsforstyrrelser (F60-F69) (61 %) som hadde slik kontakt med hjelpeinstanser enn personer uten slik diagnose.

Av totalt 92 gjerningspersoner hvor det er kjent hvem de sist hadde kontakt med i hjelpeapparatet, var det for 32 personer (35 %) fastlegen som de sist hadde kontakt med. Dernest var det poliklinisk psykisk helsetjeneste (27 personer, 29 %) som var den som flest hadde hatt sin siste kontakt med før hendelsen. Det var 12 personer (13 %) hvor døgnenhet innen psykisk helsetjeneste var siste kontaktpunkt.

Når man kobler informasjonen om når og med hvem siste kontakten fant sted (figur 8.2), ser vi at det er fastlegene, poliklinisk spesialisthelsetjeneste og akuttenhetene som de fleste gjerningspersonene hadde siste kontakten med i den siste uka før hendelsen.

* Andre hjelpeinstanser inkluderer Aetat, barnevernsinstitusjon, privatpraktiserende psykolog, somatisk helsetjeneste, AMK-sentral, privat avrusningssenter, studenthelsetjeneste og helsetjeneste i utlandet.

I 21 av 80 kjente tilfeller (26 %) var årsaken til siste kontakt med hjelpeinstanser melding om akutt behov fra gjerningspersonen eller familien. For åtte av disse var siste kontakt innen en uke før hendelsen.

Det eksisterer lite sammenlignbar informasjon om hvor vanlig det er å ha vært til behandling for psykiske helseproblemer i Norge. Offentlig statistikk beskriver for eksempel antall døgnplasser, antall utskrivinger og antall konsultasjoner, men så langt utvalget har funnet, ikke hvor stor andel av befolkningen som har benyttet helsetjenestetilbud for psykisk helse i løpet av livet. Levekårsundersøkelsen for 2005 viste imidlertid at 9 % av befolkningen og 43 % av personer med mye psykiske plager hadde søkt faglig hjelp for psykiske problemer i løpet av de siste 12 månedene. 10 Det vil si at flere av gjerningspersonene (54 %) hadde vært til behandling siste året enn det man finner selv blant personer med mye psykiske plager. Dagens undersøkelse fant også at 23 (19 %) gjerningspersoner hadde vært innlagt siste året før hendelsen. Dette var mye høyere andel enn blant befolkningen generelt (1 %) eller blant dem med mye psykiske plager (5 %) i levekårsundersøkelsen. Selv om levekårsundersøkelsen hadde et frafall av alvorlig syke og dermed en underrapportering av bruk av helsetjenester, virker forskjellen i bruk av hjelpetjenester for psykiske plager markant. Et annet element som underbygger at det var stor andel av gjerningspersonene som hadde søkt bistand for psykiske plager, var at levekårsundersøkelsen fant at kvinner og de med utdannelse oftere søkte hjelp for psykiske plager. Gjerningspersonene er oftere menn uten utdannelse enn befolkningen generelt, noe som skulle indikere lavere forventet andel av hjelpesøking hos gjerningspersonene. Selv om det er en høyere andel av gjerningspersonene som både hadde psykiske problemer (jf. kapittel 5) og som har hatt behov for psykiske helsetjenester enn i befolkningen generelt, kan man ikke trekke den konklusjonen at det er årsakssammenheng mellom disse forholdene og drapene som er begått. Man må blant annet ta hensyn til at gjerningspersonene oftere har andre risikofaktorer enn befolkningen generelt. Dette kan for eksempel være at de er menn, er relativt unge, har lav utdannelse, ustabil boligsituasjon, er utenfor arbeidslivet og så videre. Som beskrevet i kapitlene 4 og 6 er ikke denne undersøkelsen egnet til å analysere årsaker til at drapene skjedde.

Andelen som har hatt kontakt med psykisk helsetjeneste, er høyere enn det som er funnet i England/Wales, hvor man for eksempel har funnet at 18 % av gjerningspersonene hadde hatt kontakt med spesialisthelsetjeneste for psykisk helse i løpet av livet. Det er vanskelig å vite om forskjellen er begrunnet i særtrekk ved norske gjerningspersoner eller i forskjeller i psykisk helsesystem i Norge og England/Wales. 11

8.3.1.2 Forhold ved siste avtale med hjelpeinstans for psykiske problemer

Et spørsmål som har blitt vurdert, er om hjelpeinstansen som gjerningspersonen var til behandling hos, burde ha fanget opp faresignaler. Vi vil her konsentrere oss om gjerningspersoner som var i kontakt med hjelpeinstans for psykisk helseproblem siste året før hendelsen. Dette utgjør 68 (54 %) gjerningspersoner, mens 57 (46 %) gjerningspersoner ikke hadde slik kontakt siste året, og for syv gjerningspersoner er dette ukjent. Den siste kontakten kan ha vært med både akutt-/døgnenhet, poliklinisk spesialisthelsetjeneste, fastlege eller andre hjelpeinstanser.

I tabell 8.1 ser man at flertallet av gjerningspersonene, hvor det eksisterer dokumentasjon vedrørende siste kontakt med hjelpeinstans, hadde tegn som kunne indikere en økt risiko for vold. Det er imidlertid vanskelig å vite om dette er høye tall, eller om man vil finne tilsvarende tall blant pasienter som ikke har tatt liv. En undersøkelse i England/Wales finner også at det ved siste kontakt siste året med gjerningspersoner er vanligst å se tegn på emosjonell ustabilitet og depressivitet. 12 De finner en noe lavere andel med vrangforestillinger eller hallusinasjoner ved siste kontakt (8 %) enn det som ble funnet i dagens undersøkelse (21 %). For detaljert informasjon om personer med diagnosen schizofreni, se tabell 8.6.

I flertallet av sakene var det ikke foretatt risikovurdering, men dette trenger ikke å indikere svikt hos hjelpeapparatet. For eksempel har en undersøkelse i England funnet at de fleste drapene skjer av gjerningspersoner som helsepersonellet vurderte til å ha ingen (47 %) eller lav (41 %) voldsrisiko i nærmeste fremtid. Vi vet ikke hvor ofte det foretas voldsrisikovurderinger i pasientpopulasjoner som ligner gjerningspersonene, og vi vet derfor ikke om det har vært spesielt sjelden med risikovurderinger hos gjerningspersoner i forhold til det som er vanlig. Planlagte tilsyn av DPS-er i Norge foretatt av Statens helsetilsyn i 2008, støtter imidlertid antakelsen om at det er mangler innen rutinene for voldsrisikovurderinger en del steder i Norge, og at dette også gjelder for gjerningspersoner som utvalget har undersøkt. 13

Utvalget har ikke undersøkt hvordan helsepersonellet har tatt hensyn til risikofaktorene som kommer frem i tabell 8.1. Selv om det ikke er foretatt risikovurdering, vil den behandling som har skjedd ha kunnet være tilsvarende den man hadde foretatt hvis man hadde foretatt voldsrisikovurdering. Det er ikke en selvfølge at voldsrisikovurdering ville ha endret behandlingen som ble gitt, eller forhindret at pasienten senere begikk drap. For ytterligere diskusjon av risikovurderinger, se kapittel 9.

8.3.2 Utskriving fra akutt-/døgnenheter for psykisk helse

Det var totalt 42 gjerningspersoner som hadde vært innlagt på akutt- eller døgnenhet innen psykisk helsetjeneste. Dette inkluderer ikke tverrfaglig spesialisert rusbehandling. For 40 av disse vet vi om poliklinisk oppfølging var startet på gjerningstidspunktet, og hvor lang tid som var gått fra de sist var utskrevet. To gjerningspersoner var innlagt på gjerningstidspunktet. Ytterligere fire gjerningspersoner var utskrevet uken før hendelsen, og hendelsen skjedde før poliklinisk oppfølging hadde startet opp. For 33 gjerningspersoner var det mer enn en måned siden siste utskriving, inklusive 17 gjerningspersoner hvor siste utskriving var mer enn et år før hendelsen. Det var ikke startet opp poliklinisk oppfølging for 10 av gjerningspersonene som var blitt utskrevet for mer enn en måned siden.

For de 42 gjerningspersonene som har vært tidligere innlagt og utskrevet fra akutt- eller døgnenhet, ble det undersøkt om anbefalingene i veilederen om utskriving var fulgt (tabell 8.2). 14 Utvalget har ikke innhentet informasjon direkte fra spesialisthelsetjenesten, men har vært avhengig av informasjon som allerede var innhentet av helsetilsynet, epikriser hos fastlegen, informasjon i rettspsykiatriske erklæringer og informasjon innhentet av politiet. Det betyr at det er mangler både ved kvalitet og omfang av informasjon om en del av momentene.

Selv med mangelfull informasjon får man inntrykk av mulig svikt innen tre områder:

Man får i mange tilfeller et inntrykk av at utskriving fra akutt- eller døgnenhet ikke skjedde gradvis, men svært brått. I flertallet av tilfellene var det en direkte overgang fra heldøgnsopphold til full utskriving. I en del tilfeller kan dette være naturlig eller umulig å unngå. Eksempler på det er de tilfeller hvor pasienten ønsker utskriving uten videre behandling eller oppfølging fra enheten, og det ikke foreligger grunnlag for tvang. Det er også mulig at utskrivingen har vært mer gradvis enn det som fremkommer i dokumentasjonen. Totalt sett får man likevel et inntrykk av at det har vært vanlig med brå overgang fra å ha vært innskrevet som døgnpasient til utskriving.

Man får på samme måte i en del tilfeller inntrykk av manglende dokumentasjon når det gjelder hvordan utskriving var planlagt, og hvilken informasjon som var gitt om den videre oppfølgingen. Det var sjelden dokumentasjon på at individuelle planer var på plass og koordinator utpekt ved utskriving. Det var også ofte manglende informasjon om hvem som hadde påtatt seg hvilket ansvar videre. Det var også cirka en av tre gjerningspersoner som ikke hadde påbegynt poliklinisk oppfølging lenge etter utskriving fra døgnenhet. Det er verdt å merke seg at tilsvarende mangler innen kommunikasjon mellom akuttenheter og DPS ble funnet ved Helsetilsynets gjennomgang i 2003. Det er også tidligere funnet mangler i veiledningen fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten, både i gjennomgangen av Helsetilsynet i 2003, men også i evalueringen av Opptrappingsplanen. 15

Et tredje område som synes mangelfullt håndtert, er risikovurderinger. Det var sjelden dokumentert at det var foretatt en vurdering av pasienters voldsrisiko. Det forelå heller ikke informasjon om bruk av strukturerte risikovurderingsverktøy i noen av tilfellene. Det er her viktig å huske på at i flertallet av tilfellene var det ikke påkrevet med voldsrisikovurdering i henhold til veilederens punkt 2.2. 16 Flertallet av gjerningspersonene skulle verken overføres til sikkerhetsavdelinger, eller innskrives, utskrives, overføres eller få permisjon i forbindelse med tvungent psykisk helsevern. De hadde heller ikke vold som en problemstilling ved innleggelse eller under døgnoppholdet eller sykehistorie eller atferd som indikerte voldsrisiko eller aggresjonsproblematikk. Det var bare i ett tilfelle at det forelå informasjon om at det ikke var foretatt verken nødvendig voldsrisikovurdering eller voldsrisikohåndtering. Totalt sett får man dermed inntrykk av at det sjeldent dokumenteres voldsrisikovurderinger, men at man som oftest likevel tar hånd om den risiko som oppstår.

Det er viktig når man tolker informasjonen om akutt- og døgnenheter, å huske på at det er mulig at det foreligger informasjon i sykehusjournaler som utvalget ikke har gått gjennom. Det er også viktig å være klar over at selv om vi ser en tendens til svikt, betyr ikke det at svikten har vært medvirkende årsaksfaktor til drap. Det er fullt mulig at de samme svikttendensene eksisterer for pasienter som ikke har tatt liv. For eksempel er andelen med individuell plan ikke lavere blant gjerningspersonene som har vært innlagt, enn man har funnet i andre pasientpopulasjoner. 17

8.3.3 Utskriving fra poliklinisk spesialisthelsetjeneste

Det var totalt 59 (50 %) gjerningspersoner som hadde hatt poliklinisk behandling av spesialisthelsetjeneste, enten innen psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Dette inkluderte 25 gjerningspersoner som var under poliklinisk behandling på gjerningstidspunktet. Det var 59 gjerningspersoner som ikke hadde hatt slike tjenester, mens det manglet informasjon om eventuelle slike tjenester for 14 gjerningspersoner. Av de 59 som hadde hatt polikliniske spesialisthelsetjenester, var det 14 personer som ikke tidligere var utskrevet fra slike tjenester.

Veilederen for utskriving fra døgnopphold er ikke direkte anvendelig når det gjelder poliklinisk forhold. For eksempel er det ikke like ofte behov for behandling og oppfølging etter poliklinisk behandling som etter døgnbehandling. Utvalget har derfor ikke vurdert utskrivingsrutiner fra poliklinisk behandling like inngående.

Det viste seg at for flertallet av utskrivingene fra poliklinisk behandling var det verken tatt kontakt med andre instanser før utskriving eller avtalt videre oppfølging (tabell 8.3). Om andelen er høy eller liten, er vanskelig å vite uten at man vet hvor vanlig det er med slik oppfølging blant andre polikliniske pasienter, og hvilke behov for oppfølging pasientene hadde.

Det var enda sjeldnere foretatt voldsrisikovurderinger før utskriving fra poliklinisk behandling enn fra døgnbehandling. I fem tilfeller som utvalget kjenner til, indikerer veilederen at slik risikovurdering burde vært foretatt. Dette forsterker inntrykket fra døgnenhetene om at voldsrisikovurdering ikke brukes så ofte som anbefalingene fra direktoratet legger opp til. 18

Det forelå bare i få tilfeller tilstrekkelig informasjon til å kunne vurdere om eventuell voldsrisiko var håndtert av de polikliniske spesialisthelsetjenestene i henhold til retningslinjene i veilederen.

8.3.4 Kontakt med annet hjelpeapparat

I tillegg til å ha kontakt med hjelpeinstanser for psykiske problemer hadde en stor andel også hatt annen kontakt med hjelpeinstanser (figur 8.3).

Det var totalt 77 (72 %) gjerningspersoner som hadde mottatt bistand fra NAV eller sosialtjeneste, inklusive 64 personer som hadde bistand fra NAV eller sosialtjeneste på gjerningstidspunktet. Det var 29 (27 %) gjerningspersoner som ikke hadde mottatt noen bistand, og for 26 gjerningspersoner var det ukjent om de hadde mottatt bistand. Det er vanskelig ut fra opplysningene i foreliggende dokumentasjon å vurdere om det burde vært gitt mer bistand, for eksempel i forhold til dem som var uten fast bosted. Det foreligger tegn på svikt i oppfølgingen fra NAV eller sosialtjenesten i 12 tilfeller, hvorav syv tilfeller gjelder bolig. Dette er imidlertid subjektive vurderinger som er foretatt basert på en begrenset mengde med informasjon. Blant annet har utvalget, på grunn av den knappe tid til rådighet, ikke hatt anledning til å innhente informasjon direkte fra NAV eller sosialtjenesten.

Den nest hyppigste hjelpeinstansen for gjerningspersonene var kriminalomsorgen, som 55 (46 %) personer hadde vært i kontakt med i løpet av livet. Seks av disse var under kriminalomsorg på gjerningstidspunktet. Det var 66 (55 %) personer som aldri hadde hatt kontakt med kriminalomsorgen, mens for 11 personer er det ukjent om de hadde hatt kontakt med kriminalomsorgen. Det var bare i to tilfeller hvor man fant negative kommentarer om siste kontakt med kriminalomsorgen, og disse var ikke direkte relatert til voldshandlinger.

Det var totalt 29 (30 %) av gjerningspersonene som hadde hatt kontakt med barnevernet i oppveksten, hvorav 27 hadde hatt slik kontakt før de fylte 16 år. Det var totalt 18 (17 %) av gjerningspersonene som hadde vært under barnevernets omsorg, inklusive 13 som hadde slik kontakt før de var fylt 16 år. For 34 personer var det ukjent om de hadde hatt kontakt med barnevernet i oppveksten eller ikke.

Til sammen hadde 13 av gjerningspersonene (17 %) mottatt hjelp av familievernkontor. For 54 personer var det ukjent om de hadde mottatt bistand fra familievernkontor eller ikke.

8.3.5 Pårørendes kontakt med hjelpeinstanser og ønske om innleggelse

Pårørende til 40 (44 %) av gjerningspersonene hadde vært i kontakt med hjelpeinstanser i forbindelse med gjerningspersonenes psykiske helse, mens det ikke hadde vært slik kontakt i forbindelse med 51 (56 %) gjerningspersoner. Flertallet av pårørende hadde altså ikke kontakt med hjelpeapparatet før hendelsen. For seks gjerningspersoner hadde siste kontakt mellom pårørende og hjelpeinstans vært i løpet av de to siste dagene før hendelsen.

For 11 av gjerningspersonene fantes det opplysninger som indikerte at fire pårørende og syv gjerningspersoner ønsket innleggelse siste måned før hendelsen, uten at dette var skjedd. Seks av dem som ønsket behandling, sto på venteliste på gjerningstidspunktet, to personer var vurdert til ikke å ha behov for innleggelse, for to personer var innleggelse planlagt, mens det for en person er ukjent hvorfor innleggelse ikke hadde funnet sted. Av de 11 personene var det syv personer med rusrelatert diagnose, seks personer med schizofreni/paranoid psykose og to personer med personlighetsforstyrrelse på gjerningstidspunktet. De fire tilfellene hvor pårørende ønsket innleggelse av gjerningspersonen, dreide seg alle om personer med diagnosen schizofreni eller paranoid psykose på gjerningstidspunktet.

For åtte gjerningspersoner var det informasjon om at pårørende ønsket innleggelse mer enn en måned før hendelsen uten at det ble tatt til følge. I seks av disse tilfellene ønsket ikke gjerningspersonen selv å bli innlagt. For 104 gjerningspersoner forelå det ikke informasjon som tydet på at ønske om innleggelse ikke ble oppfylt. For ni gjerningspersoner er det ukjent om det forelå slike uoppfylte ønsker om innleggelse.

Et moment som har vært drøftet, er om det er tilstrekkelig med behandlingsplasser innen akutt-/døgnenheter. Som nevnt begikk noen pasienter drap mens de ventet på innleggelse. I de fleste tilfellene var begrunnelsen for at de ikke ble akutt innlagt, at det var ønske om planlagt innleggelse. Utvalget har ikke inntrykk av at manglende innleggelser hovedsakelig skyldtes manglende plasser. Undersøkelser av sammenheng mellom endring i døgnplasser og endring i volds-/drapsrater har gitt forskjellige resultater. Man har funnet en økning i alvorlig kriminalitet i samme periode som det har vært nedgang i antall sykehussenger i Norge, men det har man ikke funnet i England. 19 Det er på denne bakgrunn vanskelig å uttale seg om hvorvidt mangel på sykehussenger er en medvirkende faktor til at det skjer drap i Norge.

Et annet spørsmål er hvor stort behov det er for slike behandlingsplasser for å sikre nødvendig helsehjelp til pasientene. Dette kan gjelde både behandlingsplasser for personer som er under kriminalomsorgen, og for personer som ikke har begått kriminelle handlinger. Utvalget har ansett det som utenfor sitt mandat å drøfte hvor mange døgnplasser det bør være innen psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling i Norge.

8.3.6 Medisinbruk

Spørsmålet om gjerningspersonenes medisinbruk, eller mangel på medisinbruk, kan ha medvirket til aggresjon, er interessant. I denne undersøkelsen har utvalget konsentrert seg om medisiner som er forskrevet for psykiske lidelser.

Det var 41 (34 %) av gjerningspersonene som hadde fått forskrevet medisin på gjerningstidspunktet. Utvalget har ikke funnet direkte sammenlignbare tall for befolkningen generelt. Levekårsundersøkelsen for 2005 indikerte at 3 % av befolkningen hadde fått medisiner for psykiske plager siste året, mens 24 % av dem med mye psykiske plager hadde fått slike medisiner. 20 Det vil si at man her finner samme forhold som under bruk av hjelpetjenester, nemlig en overrepresentasjon.

Vanligste medisin var angstdempende medisiner, og da oftest benzodiazepiner og antipsykotika (tabell 8.4). Hvis man igjen sammenligner med levekårsundersøkelsen fra 2005, finner man en høyere andel med bruk av angstdempende i forhold til andel som bruker antidepressiva, enn forventet. 21

De fleste hadde kun en kategori medisin (24 personer), men 12 personer hadde to og fire personer hadde tre ulike kategorier av medisiner, mens en person hadde medisiner innen fire av kategoriene nevnt i tabellen. Det var 14 av de som gikk på antipsykotika som var samtidig medisinert med andre medisiner, hovedsakelig angstdempende (ni), antidepressiva (seks) eller stemningsstabiliserende (seks). Tilsvarende var det 10 personer som gikk på en kombinasjon av angstdempende og annen medisin, hovedsakelig antipsykotika (ni), mens noen kombinerte med antiepileptika (tre), antidepressiva (tre) eller medisin for ADHD (to).

Tilsvarende det som gjelder andre gjerningspersoner, var omtrent to av tre som hadde forskrevet medisiner, ruset på gjerningstidspunktet. Det er ingen forskjeller mellom de ulike gruppene av medisiner, med ett unntak. Av 12 gjerningspersoner medisinert med diazepam, var 11 ruset enten på alkohol (ni) og/eller på andre rusmidler (åtte) på gjerningstidspunktet. De fleste (10) av gjerningspersonene medisinert med diazepam hadde diagnose innen rusmiddelområdet (F10-F19). Det er usikkert hvorfor så stor andel av gjerningspersonene på diazepam hadde rusproblemer. Så langt utvalget vet, er det ikke noe som tilsier at dette skal være en foretrukket medisin for personer med rusproblemer. Som drøftet i eget kapittel om rus kan kombinasjonen av alkohol og benzodiazepiner øke risikoen for vold. Man kan ikke konkludere med at dette er årsak til at drap har skjedd i disse tilfellene, men det kan ha vært en medvirkende faktor. I fire av tilfellene mottok gjerningspersonene også antipsykotisk medisinering.

Det var relativt mange av gjerningspersonene hvor det forelå informasjon som indikerte problemer rundt forskriving eller utlevering av medisiner (tabell 8.5). Det var imidlertid svært mange ulike forhold som det forelå informasjon om: indikasjoner på overmedisinering (seks tilfeller), rask avslutning av medisinering av pasienten uten avtale med lege (seks tilfeller), mulig uheldig beslutning om avslutning av medisinforskrivning fra lege (tre tilfeller), mye skifting av medisiner (tre tilfeller), praktiske problemer rundt utlevering medisin (tre tilfeller), økonomiske problemer som forhindrer forskrivelse/uttak medisiner (to tilfeller), og aggresjon fra pasient som har ønsket å få forskrevet medisin (to tilfeller). Personer med rusrelaterte diagnoser var klart overrepresentert blant personer der det var indikasjoner på problemer med utlevering eller forskriving av medisiner. Utvalget har inntrykk av at det samme gjelder der det har vært vanskelig å skape stabilitet i andre typer behandling.

Totalt sett sitter utvalget igjen med et inntrykk av at for mange av gjerningspersonene har det vært vanskelig å ivareta en stabil medisinsk behandlingssituasjon. Dette kan være begrunnet i forhold både hos gjerningspersonen og hos hjelpeinstansene.

Et annet forhold er at det ser ut til å ha vært en uheldig kombinasjon av medisinering med benzodiazepiner og alkohol-/rusmisbruk.

8.3.7 Oppfølging av personer med schizofreni/paranoid psykose

8.3.7.1 Innledning

Som beskrevet i kapittel 5, var det 23 gjerningspersoner med schizofreni (20 personer) eller paranoid psykose (tre personer) på gjerningstidspunktet. Utvalgets gjennomgang viser hovedsakelig samme funn rundt denne gruppen pasienter som for hele gruppen beskrevet ovenfor. Det ser ut til å ha vært en mangel på risikovurderinger. I en del tilfeller ser det ut som forskriving fra akutt-/døgnenhet skjer ganske brått, og i noen få tilfeller uten nødvendig planlegging og overføring av informasjon. Det var en stor andel av gjerningspersonene på antipsykotisk medisinering som ikke brukte medisinene som anbefalt. Det var også en stor andel som hadde skadelig bruk av rusmidler uten å ha mottatt behandling for dette, på tross av at flere hadde fått deres rusmiddelmisbruk vurdert.

Til sammen var 11 av gjerningspersonene diagnostisert med schizofreni eller paranoid psykose før hendelsen, mens 12 fikk slik diagnose i forbindelse med rettspsykiatrisk undersøkelse. Dette er ikke en stor andel udiagnostiserte personer med schizofreni sammenlignet med det en kan forvente i befolkningen. For eksempel har en metastudie av 188 forekomststudier funnet livstidsforekomst på 0,4 %, mens en studie som har gått inn og undersøkt nøye også personer som vanligvis ikke fanges opp, har funnet livstidsforekomst på 3,5 %. 22

8.3.7.2 Forhold ved utskriving fra akutt-/døgnenhet

Det var totalt 15 av de 23 personene med schizofreni/paranoid psykose som hadde vært innlagt på akuttavdeling (14 personer) og/eller døgnavdeling (åtte personer) for psykisk helse. De fleste hadde vært innlagt en gang (seks) eller to (tre) eller tre ganger (tre), mens tre hadde vært innlagt 10 eller flere ganger.

Et spørsmål som ofte reises i forbindelse med såpass alvorlig syke pasienter, er om de blir skrevet ut for tidlig og begår drap like etter utskrivingen. Det var en pasient som var innlagt på gjerningstidspunktet, og en person begikk drap noen dager etter utskriving. Ellers var det ingen som begikk drap innen to måneder. Det er dermed vanskelig å si at dette er et generelt problem ved drap begått av personer med schizofreni.

Som for pasienter generelt var det ikke alltid startet poliklinisk oppfølging etter utskriving. Dette gjaldt tre pasienter som sist var utskrevet fra akuttavdeling, og en pasient som sist var utskrevet fra annen døgnavdeling.

Forholdene ved utskriving fra akutt-/døgnenhet ser ut til å ha vært ganske like for gjerningspersoner med schizofreni som hos de andre pasientene. Som for andre pasienter hadde en stor andel av gjerningspersoner med schizofreni ikke en gradvis utskriving fra akutt-/døgnavdeling (9 av 13 personer). Det forelå imidlertid informasjon om at pasienten var involvert i planlegging av utskrivingen i tilnærmet alle tilfellene, og at det ble foretatt utskrivingssamtale. I de fleste tilfellene var pasienten informert om videre oppfølging og kontaktperson (8 av 11 personer). I seks av syv tilfeller ble pårørende informert om utskrivingen. I 10 av 13 tilfeller var det dokumentert kontakt med andre hjelpeinstanser før utskriving, men i fem av tilfellene var det ikke dokumentert at disse hadde påtatt seg videre oppfølging, og at det var opprettet kontaktperson. I ni av 11 tilfeller var boforholdet avklart før utskriving. Det eksisterte individuell plan og koordinator i tre av 12 tilfeller. I 10 av 12 tilfeller ble overføring av informasjon til neste hjelpeinstans sikret ved for eksempel oversending av epikrise. Det var foretatt risikovurdering for vold ved fire av 11 tilfeller. Det var ikke nødvendig med slik risikovurdering i henhold til IS-9/2007 punkt 2.2 i fire tilfeller, og det var ikke utført nødvendig risikovurdering i tre tilfeller. Dette gjaldt tre tilfeller med nylige utførte voldshandlinger eller alvorlige trusler med våpen. I to tilfeller er det også indikasjoner på at man ikke håndterte eksisterende voldsrisiko i henhold til IS-9/2007 punkt 2.3.3. Dette var i ett tilfelle hvor tvangsvedtak ble opphevet ved dom og farekriteriet kommentert, og i ett tilfelle hvor det ikke ble foretatt risikovurdering og ikke planlagt videre oppfølging etter utskriving. I tillegg var det et tilfelle hvor det ikke ble satt inn tiltak fordi voldsrisikoen ble ansett som lav, på tross av flere tidligere voldshendelser. I alle disse tre tilfellene var det ett år eller mer mellom utskriving og gjerningstidspunkt.

8.3.7.3 Forhold ved siste kontakt

Det var totalt 20 personer som hadde hatt kontakt med en eller annen hjelpeinstans for psykiske problemer. De fleste (17 personer) hadde hatt slik kontakt i mer enn ett år. De fleste (19 personer) hadde også hatt slik kontakt det siste året. Det var 10 personer som hadde kontakt med hjelpeapparatet den siste uken før hendelsen. Dette ligner funn fra England/Wales, som fant at 44 % av gjerningspersoner med schizofreni som hadde hatt kontakt med hjelpeinstanser, hadde hatt slik kontakt siste uken før hendelsen. 23 Den vanligste instansen som hadde siste kontakt med pasienten, var poliklinisk psykisk spesialisthelsetjeneste (syv personer), fastlege (seks personer) og døgnenhet (fire personer). Som oftest var siste kontakt begrunnet i rutine (åtte personer), men i fire tilfeller var det et akutt behov som var begrunnelsen for siste kontakt.

Da de fleste schizofrene hadde kontakt med hjelpeinstanser, blir det et spørsmål om det var tegn som hjelpeinstansene burde ha fanget opp ved siste kontakt. Vi tar her utgangspunkt i de 19 personene som hadde kontakt siste året (tabell 8.6). Vi ser som ellers at det er mange tilfeller der voldsrisikovurdering ikke er foretatt. I en del av disse sakene burde slik vurdering vært foretatt. Vi vet imidlertid ikke om slik risikovurdering ville endret behandling eller forhindret drap.

Flertallet viste tydelige tegn på emosjonell ustabilitet, depressiv lidelse og/eller vrangforestillinger/hallusinasjoner ved siste kontakt. Dette er trekk ved sykdommen, og det vil være vanskelig i etterkant å vite om disse trekkene var sterkt økende eller ikke før hendelsen. Det er imidlertid sannsynlig at dette var symptomer som det ville være naturlig å behandle. Det vil imidlertid være uenighet om hvilken type behandling som ville være naturlig i hvert enkelt tilfelle, og om den behandling som ble gjennomført, var tilstrekkelig. På grunn av manglende direkte sammenlignbare data er det også vanskelig å vite om disse symptomene oftere var til stede hos disse pasientene enn hos tilsvarende pasienter som ikke har begått drap.

8.3.7.4 Medisinering

Det var 10 av disse 23 gjerningspersonene som hadde antipsykotisk medisin forskrevet på gjerningstidspunktet. Syv av disse brukte ikke medisinen som foreskrevet på gjerningstidspunktet. Selv om fem personer klaget på bieffekter av medisinen, ser det ut til at sannsynlige medvirkende årsaker til feil/manglende bruk hovedsakelig var mangel på innsikt i egen sykdom (fem personer). Bieffekter (en person) eller rusavhengighet (en person) kunne også være medvirkende årsak. Utvalget har bare informasjon om at en av personene ikke ble fulgt opp med hensyn på sin feilaktige/manglende bruk, mens det foreligger informasjon om at fire personer ble fulgt opp. Selv om flertallet ikke brukte medisin som forutsatt på gjerningstidspunktet, er det vanskelig å konkludere med at dette har vært medvirkende årsak til drap. Vi vet ikke hva som hadde skjedd hvis personene hadde brukt medisin som forutsatt. Ut fra dagens kunnskap er det imidlertid sannsynlig at riktig bruk kunne bidratt til å senke risikoen for noen av personene.

8.3.7.5 Kombinasjon rus og schizofreni/paranoid psykose

Tolv av gjerningspersonene med schizofreni/paranoid psykose var ruset på alkohol og/eller andre rusmidler på gjerningstidspunktet, mens ni ikke var ruset. For to personer er det ukjent om de var ruset på gjerningstidspunktet. Åtte av de 23 personene hadde dobbeltdiagnose med diagnose både innen rusområdet (F10-F19) og schizofreni (F20-F29). De vanligste rusmidlene som var brukt siste måned før drapet, var: alkohol (5 av 12 personer), cannabis (4 av 13), amfetamin (4 av 13) og opiater (2 av 14). Det var 16 av personene som hadde en historie av skadelig bruk av alkohol og/eller andre rusmidler, hvorav de fleste (13 personer) hadde slik skadelig bruk i løpet av de siste tre månedene før gjerningstidspunktet.

En gjerningsperson brukte benzodiazepiner utover det som var foreskrevet fra lege siste måned før hendelsen, og to personer hadde Diazepam foreskrevet av lege.

Flertallet (10 personer) av personene med skadelig bruk av rusmidler hadde fått deres rusproblemer kartlagt og ble vurdert til å ha hatt krav på helsehjelp for disse. Det var også noen som ikke hadde fått rusmiddelbruken vurdert (seks personer).

Selv om deres rusmiddelmisbruk var vurdert, var det imidlertid bare tre av personene som hadde fått behandling for alkohol eller annen rusmiddelmisbruk. To av personene hadde hatt integrert behandling hvor ruslidelse og psykiske lidelser ble behandlet av samme behandlerteam i stedet for sekvensielt i tid eller parallelt i forskjellige behandlingssteder. To personer hadde fått tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) hvor behandlingstilbudet var sammensatt av både helsefaglig og sosialfaglig personell.

8.3.8 Oppsummering av funn fra utvalgets gjennomgang

En stor andel av gjerningspersonene hadde hatt kontakt med hjelpeinstanser grunnet psykiske helseproblemer, og over halvparten hadde slik kontakt siste året. Vanligste hjelpeinstans er fastlege, men det er også en stor andel som har brukt polikliniske spesialisthelsetjenester og døgnenheter. Det var også en stor andel som av ulike årsaker hadde hatt kontakt med andre hjelpeinstanser, som NAV/sosialtjeneste, kriminalomsorg og tidligere barnevernstjeneste.

Flertallet av gjerningspersonene som hadde hatt kontakt med hjelpeinstans i forbindelse med psykiske helseproblemer, hadde tegn som kunne indikere økt risiko for utøvelse av vold ved siste kontakt. Det er imidlertid ikke mulig å se om det var flere slike tegn enn i lignende pasientgrupper som ikke har begått drap. Det var imidlertid tegn på at det ble sjeldnere utført voldsrisikovurderinger enn det som er anbefalt. 24 Det er imidlertid ikke mulig å se om det ble sjeldnere foretatt slike vurderinger av gjerningspersonene enn blant pasienter som ikke begår drap. Tidligere gjennomganger viser at manglende rutiner for voldsrisikovurderinger kan være et generelt problem innen deler av psykisk helsetjeneste. 25 Det er ikke mulig å vite om slik svikt har medvirket til at drap har skjedd.

Det kan se ut som utskriving av pasientene fra akutt-/døgnenheter ofte har skjedd for brått. Dette kan ha vært en medvirkende årsak til at det er funnet manglende dokumentasjon av planlegging av, og informasjon om, videre oppfølging etter utskriving. Det eksisterte sjelden individuelle planer og koordinator ved utskriving. Det var også ofte manglende informasjon om hvem som hadde påtatt seg hvilket ansvar videre. I cirka en av tre tilfeller ble det ikke startet opp poliklinisk oppfølging etter utskriving. I noen tilfeller ble drap begått av personer som sto på venteliste for inntak i døgnavdeling.

Da utvalget har begrenset informasjon om bistand fra hjelpeinstanser som NAV/sosialtjeneste, kriminalomsorg eller barnevernstjeneste, er det ikke mulig å si noe om kvalitet på slike tjenester.

De fleste gjerningspersonene som hadde fått foreskrevet benzodiazepiner, hadde rusrelaterte problemer og var ruset på gjerningstidspunktet. Det var heller ikke uvanlig med kombinasjon av antipsykotika og benzodiazepiner.

Utvalget har fått et inntrykk av at det har vært vanskelig å skape en stabil behandlingssituasjon for en del av gjerningspersonene, for eksempel problemer med å skape stabilitet i den medisinske behandlingen. Dette gjaldt spesielt gjerningspersoner med rusrelaterte diagnoser. En relativt stor andel av pasientene brukte ikke medisinen som foreskrevet, og det gjaldt spesielt ofte antipsykotisk medisinering.

Utvalgets gjennomgang viser at en del pasienter fikk ny diagnose etter gjerningstidspunktet. Dette gjelder blant annet halvparten av gjerningspersonene med schizofrenilignende problematikk. Dette er vanlig også blant personer som ikke tar liv. Utvalget har også funnet at selv om personer har fått for eksempel diagnose på schizofreni først etter gjerningen, har de fleste mottatt bistand for psykiske helseproblemer før hendelsen. Utvalget kan ikke konkludere med at feil/manglende diagnostisering har medvirket til at gjerningspersonene tok liv. Internasjonal forskning indikerer imidlertid at tiltak for tidlig å fange opp personer med schizofrenilignende problemer er kosteffektive tiltak som kan medvirke til at pasientene får et bedre liv. 26

De fleste med dobbeltdiagnose innen schizofreni og rusproblemer hadde fått sine rusproblemer kartlagt, men hadde ikke mottatt behandling disse.

Blant gjerningspersoner med personlighetsforstyrrelser hadde ikke flere hatt kontakt med hjelpeinstanser i forbindelse med psykiske helseproblemer enn det gjerningspersoner uten slike forstyrrelser hadde. Dette kan indikere et underforbruk av psykiske helsetjenester i denne gruppen pasienter.

8.4 Utvalgets råd

Dette kapittelet har hatt fokus på mulig svikt i psykisk helsevern. Det er viktig å huske på at svikt ikke nødvendigvis betyr at drapene som har skjedd ville vært forhindret uten slik svikt. Utvalgets råd vil søke å motvirke svikt som er oppdaget, og angi tiltak for å forebygge alvorlig vold og drap også der hvor svikt ikke er påvist. Det vil si at rådene baserer seg både på utvalgets gjennomgang av saker og på tidligere forskning vedrørende tiltak.

Tidligere undersøkelser viser gjennomgående at land med små ulikheter har mindre av vold og drap. 27 Økonomisk fremgang og sosiale hjelpetiltak generelt vil dermed trolig bidra preventivt. 28 Det innebærer at det også er viktig å sikre hjelpetiltak for alle som har behov for behandling for psykiske lidelser. Det generelle vilkåret om riktig behandling, til riktig tid og for alle med behov er dermed essensielt.

Utvalgets gjennomgang av oppfølgingen av gjerningspersoner før gjerningstidspunktet, har gitt mest informasjon om spesialisthelsetjenesten. Det kommer imidlertid frem at den vanligste kontaktpersonen er fastlegen. For mange pasienter vil også kommunale helse- og sosialtjenester være viktig. Utvalgets gjennomgang indikerer at samarbeid på tvers av etater og behandlingsnivåer ikke alltid er tilfredsstillende. Dette gjelder både mellom akutt-/døgnenheter og poliklinisk spesialisthelsetjenester, og mellom spesialisthelsetjenester, fastlege og kommunale helse- og sosialtjenester.

Tilsvarende mangler ble også funnet ved evalueringen av opptrappingsplanen for psykisk helse. 29 Samhandlingsreformen impliserer en videreføring av opptrappingsplanen med fortsatt økt grad av overføring av ansvar for behandling fra spesialisthelsetjeneste til kommunalt nivå. Reformen bør gjennomføres slik at fastlege og helsepersonell i kommunehelsetjenesten sikres at de både har tilstrekkelig kompetanse og ressurser til å behandle pasientene forsvarlig. Det bør tas høyde for at hjelpeapparatet også kan behandle de mest utfordrende pasientene.

Utvalget anbefaler at det for pasienter med høy risiko for vold sikres et tett samarbeid mellom spesialisthelsetjeneste og førstelinjetjeneste. Det må etableres kontinuitet i helsetjenesten, også der ansvaret for pasient overføres mellom ulike instanser. Pasienter med fortsatt hjelpebehov må ikke kunne skrives ut fra et behandlingsnivå før forpliktende avtaler om videre oppfølging og samarbeid er sikret. Ansvarsgrupper, individuell plan og kriseplaner er nyttige verktøy for å sikre samarbeid mellom hjelpeinstanser. Det bør tilføres ressurser til spesialisthelsetjenesten til veiledning og samarbeid rundt pasienter som førstelinjetjenesten har overtatt hoveddelen av den rutinemessige behandlingen og oppfølgingen av.

Utvalgets gjennomgang indikerer at det er forbedringspotensial innen psykisk helsetjeneste når det gjelder bruk av strukturerte kliniske verktøy for risikovurdering. Dette støttes også av tidligere gjennomganger av Helsetilsynet. Det bør vurderes konkret hvordan slik bedring kan skje. Det henvises her også til kapittel 9 om risikovurderinger.

Utvalgets gjennomgang viser også at pasienter oftere bør sikres oppfølging etter utskriving fra akutt-/døgnenheter. Pasienter med oppfølgingsbehov må ikke skrives ut uten at ansvaret for den videre oppfølging er avtalt. Avtaler om videre oppfølging må være formidlet til pasient og eventuelt pårørende før utskriving. Individuell plan og/eller ansvarsgruppemøte kan være gode verktøy for å sikre slik kontinuitet. Det er sannsynlig at gradvis utskriving bør skje oftere enn det skjer i dag. Det bør vurderes om døgnenheter bør ha et sterkere fokus på ettervern og tettere samarbeid med andre hjelpeinstanser etter utskriving enn det som skjer i dag. Ved utskriving fra akutt-/døgnenhet uten videre oppfølging fra disse er det sannsynlig at kunnskapen etablert under innleggelse ikke blir utnyttet i tilstrekkelig grad.

Svært mange av de med en alvorlig psykisk lidelse vil ha behov for hjelpetiltak via NAV/sosialtjeneste. Utvalget fant at dette gjaldt flertallet av de som tar liv. Evalueringen av opptrappingsplanen pekte på at det var lite samarbeid mellom psykisk helsetjeneste og NAV/sosialtjeneste. 30 Uten sikring av primære behov som stabil bolig og økonomi er det vanskelig å gi god behandling og vanskelig for pasienter å ta i mot behandlingen. Det er derfor viktig at samarbeid med NAV/sosialtjeneste prioriteres. Det er mulig at det bør skje endringer i taushetspliktsbestemmelser, jf. kapitlene 10 og 11, for å styrke mulighetene for tett samarbeid. Det vil også kreve endrede prioriteringer hos NAV/sosialtjeneste. Slike endringer ligger utenfor utvalgets mandat å drøfte videre. Utvalget anbefaler imidlertid at det vurderes hvordan samarbeid mellom NAV/sosialtjeneste og psykisk helsetjeneste kan sikres bedre i dag. Dette gjelder spesielt for personer med kombinasjon av alvorlig psykisk lidelse, ruslidelser og personlighetsforstyrrelser og som har omfattende hjelpebehov fra NAV/sosialtjeneste.

Det er en utfordring å skape kontinuitet og helhet i behandlingen. Spesielt gjelder dette personer med rusrelaterte problemer. Dette er ofte personer som kan være vanskelig å behandle, og det synes ikke som om denne pasientgruppen er ivaretatt godt nok. Når det gjelder utvalgets anbefalinger om tiltak for pasienter med ruslidelser, i kombinasjon av andre psykiske helseproblemer, henvises det til kapittel 7. Utvalget vil imidlertid understreke at pasienter med kombinasjonen rusrelaterte diagnoser og for eksempel schizofreni eller dyssosial personlighetsforstyrrelse, bør sikres stabil, helhetlig og integrert behandling.

Det bør sikres stabile psykiske helsetjenester i form av oppsøkende virksomhet for pasienter med alvorlige psykiske lidelser som ikke har hatt, eller har mistet, kontakten med helsetjenester.

Det er ikke kommet frem større problemer med manglende behandling av personer med schizofrenirelaterte problemer blant gjerningspersonene enn blant personer med slike lidelser ellers i befolkningen. Utvalget vil likevel sterkt anbefale tiltak for å sikre tidlig oppdagelse og behandling av psykoser. Dette vil både kunne være kosteffektivt for samfunnet, gi personene et bedre liv og kanskje medvirke til mindre voldshandlinger i fremtiden for denne pasientgruppen. 31

En stor del av gjerningspersonene med schizofreni/paranoid psykose hadde problemer med å ivareta og følge opp stabil medisinsk behandling over tid. Utvalget har ellers ikke inntrykk av at denne gruppen pasienter fikk tilbud om mindre stabil behandling enn andre. Ved indikasjoner på brått avbrutt antipsykotisk behandling bør hjelpeinstanser arbeide aktivt oppsøkende i forhold til disse pasienter. 32

Utvalgets gjennomgang indikerer at det bør utarbeides en veileder om medisinering som tydeliggjør restriktiv bruk av benzodiazepiner når pasienten har rusrelaterte lidelser, personlighetsforstyrrelser eller psykotiske tilstander (jf. kapittel 7).

Det er viktig at personer med psykoselidelser får tilstrekkelig hjelp til å unngå tilbakefall med aktive psykotiske gjennombrudd. Det er utenfor utvalgets mandat å vurdere under hvilke rammer slik bistand bør skje, for eksempel ved økt vektlegging på innleggelser eller ved økte hjemmebaserte tjenester. Det er også utenfor utvalgets mandat å drøfte hvilke metoder som bør brukes i behandlingen. Utvalget har ikke funnet forskning som viser at nedgang i antall sykehussenger har medført et økt antall drap i Norge eller andre land. Hva som er et optimalt nivå på antall sengeplasser er både et faglig, etisk og politisk tema som ligger utenfor utvalgets mandat å komme med forslag om. Det er også utenfor utvalgets mandat å drøfte hva som er riktig antall sengeplasser innen psykisk helsevern for å ivareta behovet for nødvendig helsehjelp og forebygge vold og drap.

Personer med dyssosial personlighetsforstyrrelse kan være en stor utfordring for behandlingsapparatet. En vesentlig del av de som utøver vold, har slike forstyrrelser. Det er per i dag svært få behandlingstilbud tilpasset denne gruppen pasienter, og i noen tilfeller blir de ekskludert fra behandling. De søker sjeldnere hjelp enn en del andre pasientgrupper. Utvalget anbefaler at det utvikles behandlingstilbud tilpasset personer med dyssosial personlighetsforstyrrelse som utøver vold.

Visse behandlingsformer for personer med risiko for utøvelse av vold er videreutviklet i Norge og brukes her i dag, jf. boks 8.1 og boks 8.2 og kapittel 9 om risikovurderinger. Behandlingsmetoder rettet mot risikogrupper for vold vil ofte være spesielt tilrettelagt for personer med dyssosial personlighetsforstyrrelse. Utvalget anser det som viktig at slike behandlingstilbud støttes og utvikles. For personer med kombinasjon av personlighetsforstyrrelse og ruslidelse vises det til kapittel 7.

I utvalgets undersøkelse har man ikke funnet noen drap av spedbarn under ett års alder. Internasjonale undersøkelser har funnet at den største risikoen for å bli drept nettopp er tiden før man fyller ett år. 33 Det er ukjent for utvalget hvorfor det ikke er funnet noen slike spedbarnsdrap i perioden. Det anbefales at det vurderes om slike drap underrapporteres i Norge, eventuelt har lavere forekomst enn i andre land.

Vold og drap begått av nåværende eller tidligere partner er et viktig forskningstema i tiden, og det eksisterer en god del kunnskap om dette internasjonalt. Norge og Norden har imidlertid et annet kjønnsrollemønster enn en del andre land. Det er blant annet derfor behov for kunnskap om årsaksmekanismer og mulige tiltak basert på forskning i Norge. Utvalget anbefaler at slik forskning prioriteres.

Det eksisterer mye forskningsbasert kunnskap om sammenhengen mellom alkohol og vold. Andre rusmidler har blitt mer vanlige de siste årene, men det er ikke like mye kunnskap om sammenhengen mellom slike rusmidler og vold. Det anbefales at forskning om sammenhengen mellom andre rusmidler og vold prioriteres. Det bør spesielt prioriteres forskning om benzodiazepiner, eventuelt i kombinasjon med andre rusmidler, og vold.

Det er begrenset hva et utvalg kan gjøre innen knappe tidsfrister. Utvalget anbefaler at det etableres en ordning som sikrer en kontinuerlig forskningsbasert gjennomgang og analyse av samtlige drapssaker i Norge. I motsetning til etablerte ordninger som Statens helsetilsyn eller politiet, bør ordningen ikke være primært rettet mot å finne feil hos helsepersonell, eller erstatningsbetingende atferd eller straffeskyld i enkeltsaker. Tilsynsfunksjonen dekkes i dag av helsetilsynet i fylkene og av Statens helsetilsyn, og utvalget vil ikke anbefale å forandre på dette. Formålet for den nye ordningen som foreslås, bør være å skape en kontinuitet i kunnskapsutvikling og kunnskapsetablering. Det anbefales at oppgaven legges til etablerte forskningsmiljøer. Det er en del likhetsfaktorer mellom selvdrap og drap, og det anbefales at samme kunnskapsmiljøet behandler begge temaene. Metoden for kunnskapsutviklingen bør være forskningsbasert, og det bør vurderes hvilke metoder som kan benyttes for både å undersøke årsaksfaktorer til drap og selvdrap og hvilke intervensjoner man kan gjøre i forhold til disse forholdene i Norge. Det er sannsynlig at metodene bør være longitudinelle og populasjonsbaserte, men dette bør vurderes videre av forskningsmiljøene som kan være aktuelle å gi oppdrag om slik kontinuerlig forskning. Det skjer årlig få drap i Norge, og mulighetene for et skandinavisk samarbeid rundt slik kontinuerlig kunnskapsutvikling bør derfor utredes.

Utvalget oppfatter sitt mandat til også å beskrive det beskjedne omfang av drap i Norge begått av personer med alvorlig psykisk lidelse, og å peke på hvor sjelden det er at disse dreper fremmede. Dette innebærer at det er grunnløst å stigmatisere folk med psykisk lidelse ved å skape inntrykk av at disse ofte tar liv. I denne forbindelse viser utvalget til medienes omfattende dekning av drap begått av personer med alvorlige psykiske lidelser eller personer som har hatt kontakt med psykisk helsetjeneste. Det har i undersøkelser kommet frem at mediene har mer fokus på sammenheng mellom psykiske lidelser og dramatiske voldshendelser enn det som de faktiske forhold burde tilsi. 34 Dette kan medvirke til å stigmatisere personer med psykiske lidelser generelt, skape usikkerhet hos helse- og sosialpersonell og ha andre uønskede samfunnsmessige konsekvenser. Det er også grunn til å fremheve at mediene fører en mer restriktiv linje med hensyn til hvordan de beskriver selvdrap enn drap. Det er utenfor utvalgets mandat å vurdere medienes rolle, men utvalget vil frimodig peke på medienes medvirkende rolle når det gjelder befolkningens bekymring for drap begått av personer med psykiske lidelser, og tillate seg å anbefale at mediene vurderer sin praksis.

Det er umulig å forebygge alle drap. Utvalget vil slå fast at Norge er ett av de tryggeste land i verden å leve i, også når det gjelder antall drap (se figur 5.2). Det kan synes som deler av befolkningen er mer bekymret for drap og vold fra personer med psykiske lidelser enn det er grunnlag for. Det vil derfor være viktig at faktisk kunnskap om sammenhengen mellom psykisk lidelse og vold blir formidlet til allmennheten, når drapssaker omtales. Dette kan gjøres via denne rapporten, via beslutningsmyndigheter og undervisningsinstitusjoner og via mediene.