10 Kommunikasjon mellom helsetjenesten og andre berørte

Det følger av mandatets punkt 4.1.5 at utvalget

«skal spesielt undersøke og eventuelt vurdere hvorvidt taushetsplikt mellom etater var til hinder for nødvendig informasjonsflyt».

Utvalget har på denne bakgrunn søkt å gjøre seg kjent med hvordan reglene om taushets- og opplysningsplikt og opplysningsrett praktiseres. Videre om reglene eller praktiseringen av reglene oppleves som problematisk for nødvendig samarbeid mellom helsevesenet og andre hjelpeinstanser og etater. Utvalget har også undersøkt hvordan pårørende opplever kommunikasjonen med helsevesenet. Formålet med undersøkelsene er å vurdere om regelverket kan være uheldig eller uhensiktsmessig utformet, og om det er behov for regelverksendringer, eventuelt om det er behov for andre tiltak av ikke-lovmessig karakter – skriftlig veiledning, opplæring eller lignede.

Utvalget benyttet ulike tilnærmingsmetoder for å undersøke om taushetsplikten kan være til hinder for nødvendig informasjonsflyt. For det første har utvalget i gjennomgangen av de 132 drapssakene i perioden kodet sakene i forhold til flere variabler knyttet til taushetsplikt og kommunikasjon mellom instanser for å se om og eventuelt på hvilken måte taushetsplikt var et aktuelt tema i den enkelte sak. For det andre arrangerte utvalget et stormøte/høringsmøte for å innhente kunnskap, erfaringer og meninger fra hjelpeinstanser og andre berørte som i det daglige anvender regelverket. Som det fremgår av kapittel 4.6, inviterte utvalget blant annet bruker- og pårørendeorganisasjoner, behandlingsmiljøer, offentlige etater, forskningsmiljøer og frivillige hjelpeorganisasjoner.

På grunnlag av hva som kom frem under stormøtet, besluttet utvalget å sette et særskilt fokus på samarbeid og kommunikasjon mellom helsetjenesten og politiet. Etter oppdrag fra Olsenutvalget har rådgiver John Martin Dervå, politioverbetjent Arne Erik Hennum og professor dr. juris Tor-Geir Myhrer utredet dette nærmere, jf. kapitlene 11 og 12.

10.1 Gjennomgang av enkeltsaker

Utvalget har i gjennomgangen av de 132 avgjorte drapssakene i perioden brukt flere variabler for å undersøke om kommunikasjonen mellom hjelpeinstanser og/eller kommunikasjonen med pårørende har vært problematisk, og eventuelt på hvilken måte. Grunnlagsmaterialet for denne gjennomgangen har vært skriftlig dokumentasjon i form av politidokumenter, pasientjournalmateriale, Helsetilsynets saksdokumenter og/eller rettspsykiatriske erklæringer.

I gjennomgangen av enkeltsakene har utvalget konkret registrert opplysninger knyttet til noen hovedtemaer. For det første har utvalget undersøkt om det i saken finnes dokumentasjon i form av rapport, journal, dom eller lignende som inneholder kommentarer knyttet til taushetsplikten i den konkrete saken. Dette har generelt omfattet alle involverte hjelpeinstanser og personell rundt gjerningspersonen. For det andre har utvalget undersøkt særskilt om det foreligger informasjon som indikerer problemer i kommunikasjonen eller samarbeidet mellom helsetjeneste og politi. Et tredje tema har vært kommunikasjonen i forhold til pårørende og instanser ved utskriving fra akutt- eller døgnenhet. Et siste tema har vært våpenbesittelse og helsepersonells opplysningsplikt.

På grunnlag av den gjennomgangen som er gjort, har utvalget funnet at det gjennomgående er lite dokumentert informasjon om kommunikasjon mellom hjelpeinstanser, mellom helsetjenesten og politi og mellom helsetjenesten og pasientens pårørende.

Når det gjelder spørsmålet om det har vært forhold ved taushetsplikten som er kommentert i rapporter, journaler eller dom, viser gjennomgangen at det var sjelden at taushetsplikten var tatt opp som tema i dokumentasjonen. Det var enda sjeldnere at det er skrevet noe om at reglene eller anvendelsen av reglene har vært problematisk.

Tilsvarende viste den særskilte gjennomgangen av kommunikasjon og samarbeid mellom psykisk helsetjeneste og politi at det var få saker hvor negative erfaringer er dokumentert.

I mange tilfeller var spørsmålene ikke aktuelle, for eksempel fordi gjerningspersonene ikke har hatt kontakt med politiet, fordi politiet ikke har begjært tvungent psykisk helsevern, fordi ingenting tyder på at psykisk helsevern har hatt behov for samarbeid med politiet, eller fordi det skulle ha vært samarbeid mellom helsetjeneste og politi.

I de tilfeller der spørsmålene var aktuelle, er det svært få tilfeller der det har vært indikasjoner på problemer. Detaljinformasjon om hvilke typer problemer dette har vært, kan etter utvalgets skjønn ikke offentliggjøres på grunn av faren for gjenkjennelse.

I forhold til gjerningspersoner som tidligere hadde vært innlagt på akutt- eller døgnenhet innen psykisk helsevern, ble det undersøkt særskilt om pårørende og/eller andre instanser hadde fått informasjon eller varsel om utskrivingen. Gjennomgangen viste at 42 av de 132 gjerningspersonene tidligere hadde vært innlagt på akutt- eller døgnenhet. Av disse er det i to tilfeller positivt dokumentert at informasjon ved utskriving er blitt vurdert opp mot taushetsplikt.

Det ble også undersøkt om helsepersonell hadde informasjon om pasienten (den senere gjerningspersonen) var i besittelse av registrert skytevåpen, eventuelt hvordan denne informasjon ble håndtert. Gjennomgangen viste at det bare i åtte tilfeller var dokumentert at helsepersonell hadde informasjon om våpenbesittelse hos gjerningspersonen. Av disse åtte gjerningspersonene var det likevel et flertall som ikke brukte sitt skytevåpen under drapshandlingen.

Videre ble det undersøkt om det var holdepunkter for å hevde at helsepersonellet hadde brutt opplysningsplikten, jf. Sosial- og helsedirektoratets rundskriv IS-7/2003 om pasienter som innehar våpen. 1 I 108 av tilfellene var dette ikke en aktuell problemstilling, idet det ikke fantes opplysninger om at helsepersonell hadde opplysninger om våpenbesittelse. I 19 tilfeller var svaret ukjent. I to tilfeller ble det lagt til grunn at det ikke forelå noen opplysningsplikt. Bare i tre tilfeller ble det vurdert at opplysningsplikt forelå. Av disse tre tilfellene var det dokumentert at opplysninger ble gitt i to saker. I en sak fant ikke utvalget dokumentasjon på at opplysninger var gitt videre, men utvalget kan ikke utelukke at slik informasjon ble gitt.

10.2 Erfaringsbasert kunnskap om bruk av taushetspliktbestemmelsene

Det anføres fra tid til annen at taushetspliktbestemmelsene har vært til hinder for nødvendig samarbeid mellom ulike etater og forvaltningsnivåer. Det har vist seg vanskelig å frembringe konkrete eksempler på det. Man vet derfor heller ikke hvor ofte problemstillingen er aktuell. Utfordringen er at det generelt finnes få systematiske studier på hvordan taushetspliktbestemmelsene faktisk brukes innen og mellom samarbeidende etater. 2 På denne bakgrunn er det vanskelig å si noe sikkert om det er regelverket og/eller andre forhold (holdninger hos enkeltpersoner, ulike kulturer og arbeidsmetoder) som eventuelt vanskeliggjør eller forhindrer nødvendig informasjonsflyt og samarbeid mellom etater og forvaltningsnivåer.

Som et forsøk på å avhjelpe situasjonen med manglende erfaringsbasert kunnskap inviterte utvalget til et stormøte/høringsmøte i Oslo18. november 2009. I utvalgets invitasjon til møtet var temaet for møtets første del: «Hvilke faktorer kan sikre nødvendig informasjonsflyt mellom tjenester som skal samarbeide om personer med kjent psykisk lidelse?» og det ble gitt noen mulige problemstillinger: – Er dagens regler om taushetsplikt til hinder for å forebygge eventuelle alvorlige skader på liv og helse? Hvordan praktiseres reglene om taushetsplikt? Oppleves skjønnsutøvelsen som vanskelig for fagpersonellet og eventuelt i hvilke situasjoner? Har helsepersonell og annet personell god nok kunnskap om hvilke muligheter som finnes for lovlig kommunikasjon med andre tjenester og etater, herunder regler om samtykke, opplysningsrett og opplysnings- og meldeplikt? På hvilke måter og i hvilken grad ivaretas pårørendes behov for kommunikasjon med hjelpeapparatet?

Politioverbetjent Arne Erik Hennum, Oslo politidistrikt, innledet under tittelen: «Forebygging og samarbeid. Oppfølging av personer med psykisk lidelse som har behov for tverrfaglige tjenester.» I innlegget ble det blant annet lagt frem statistikk som viste antallet oppdrag Oslo-politiet har relatert til «sykdom, psykiatri», og det ble vist til eksisterende samarbeidsformer og positive erfaringer. Det ble også pekt på mulige forbedringsområder med hensyn til kommunikasjon mellom hjelpeinstanser, med spesiell fokus på hvordan man kan sikre nødvendig informasjonsutveksling mellom politi og psykisk helsetjeneste.

Under den påfølgende plenumsdiskusjonen noterte utvalget at det kom frem uttalelser som kunne tyde på at praktiseringen av regelverket om taushetsplikt i forskjellige sammenhenger oppleves som vanskelig, og at det særskilt gjelder helsepersonellets taushetsplikt, herunder helsepersonellets kommunikasjon med politiet. Flere i forsamlingen tok til orde for at det burde være bedre veiledning for helsepersonell i form av eksemplifisering i lovteksten eller i form av rundskriv, veiledning eller lignende og med eksempler på ulike praktiske situasjoner/problemstillinger.

Fra salen ble det anført at helsepersonell er redd for at de tolker regelverket feil, og at eventuelle feil vil medføre sanksjoner fra Helsetilsynet. Det ble antydet at slik redsel kan medføre at helsepersonellet «for sikkerhets skyld» unnlater å kommunisere med andre offentlige etater. Fra salen ble det påpekt at manglende kunnskap om bestemmelser som gir helsepersonellet opplysningsrett og/eller opplysningsplikt, vil kunne få alvorlige konsekvenser. Utvalget noterte også at Helsetilsynets representant kommenterte at de ikke hadde reagert på brudd på taushetsplikten i kommunikasjonen mellom relevante hjelpeinstanser, og at det kunne være uheldig å ha som grunnregel at man unnlater å informere når man er i tvil. Det ble fra salen også påpekt viktigheten av, og en manglende bruk av, rutinemessig innhenting av samtykke.

Videre noterte utvalget at Helsedirektoratets representant opplyste at det er besluttet at Helsedirektoratets og Politidirektoratets rundskriv «Helsetjenestens og politiets ansvar for psykisk syke – oppgaver og samarbeid» skal revideres. Det kom for øvrig frem at rundskrivet har vært et nyttig hjelpemiddel for politi og helsetjeneste.

Både under møtets første og andre del ble det fra møtelederen etterlyst synspunkter på pårørendes situasjon og på informasjonsflyten mellom helsepersonell og pårørende, men utvalget registrerte ikke innlegg fra salen om dette.

Det ble tatt opp fra salen at det ville være en fordel hvis politiet oftere bruker sin mulighet for å være tutor ved innleggelse av pasienter, noe som vil kunne medvirke til bedre kommunikasjon mellom politi og psykisk helsevern.

På grunnlag av de synspunkter som kom frem under stormøtet 18. november 2009, mente utvalget at temaet kommunikasjon mellom helsetjenesten og politiet burde utredes nærmere, herunder at det ble forsøkt gjort en kunnskapsoppsummering på området som i sin tur eventuelt kunne tjene som grunnlag for utvalgets vurdering av tiltak. Det vises her til kapittel 11 hvor professor dr. juris Tor-Geir Myhrer har utredet de juridiske forhold rundt taushetsplikten mellom politi, psykiske helsetjenester og sosiale tjenester.

10.3 Kommunikasjon mellom psykisk helsetjeneste og pasientens pårørende

Som nevnt ovenfor mottok ikke utvalget innspill fra salen under stormøtet som direkte gjaldt temaet taushetsplikt og kommunikasjon mellom pårørende og psykisk helsetjeneste. Informasjon fra andre kilder har imidlertid ansporet utvalget til å gjøre nærmere undersøkelser om temaet. Det vises i den forbindelse til at også tidligere utredninger har trukket frem de pårørendes situasjon. Rasmussenutvalget uttalte blant annet at manglende registrering av pårørendes bekymringer vil kunne oppfattes som systemsvikt. 3 I rapporten ble det spesielt pekt på ett tilfelle hvor pårørende hadde prøvd å forhindre at pasienten droppet ut av behandlingen. Det finnes også studier av nyere dato om pårørendes erfaringer. Det vises her blant annet til to studier gjennomført av Folkehelseinstituttet i 2006. 4

Utvalget har også gjennom et begrenset antall intervjuer med pårørende til gjerningspersoner mottatt synspunkter på hvordan pårørende har opplevd kontakten med hjelpetjenestene. I tillegg til disse intervjuene har også gjennomgangen av alle enkeltsakene i perioden gitt konkrete eksempler på både kontakt og fravær av kontakt mellom helsetjenesten og gjerningspersonens pårørende i forkant av drapet. Intervjuene og gjennomgangen av saksdokumentene viser at omstendighetene rundt kontakten mellom pårørende og helsetjenesten kan være vidt forskjellige. I noen tilfeller har pårørende tatt direkte kontakt fordi de er bekymret for pasientens helsetilstand, og i andre tilfeller har pårørende selv kommet til skade som følge av vold fra gjerningspersonen. I en del av tilfellene er det også gjerningspersonens pårørende som ender opp som drapsoffer.

10.3.1 Helsevesenets mulighet for å formidle og motta informasjon

Hovedregelen er at opplysninger om en pasients sykdomsforhold og andre personlige opplysninger er underlagt taushetsplikt. Dette følger av helsepersonelloven § 21. 5 Det er flere unntak fra dette utgangspunktet og flere lovbestemte unntak gir helsepersonellet rett til å gi pårørende opplysninger, for eksempel når pasienten samtykker i slik kommunikasjon. I tillegg finnes det unntak som innebærer en plikt for helsepersonellet til å informere pårørende, jf. pasientrettighetsloven § 3 – 3. 6

Taushetsplikt etter helsepersonelloven § 21 er heller ikke til hinder for at opplysninger gis den som fra før er kjent med opplysningene, eller når ingen berettiget interesse tilsier hemmelighold. Dette følger av helsepersonelloven § 23. Der pårørende kjenner pasientens diagnose, er faglig informasjon om symptomer, årsaksforhold (etiologi), prognose og behandlingsalternativer ikke konfidensiell informasjon.

Uansett er taushetsplikten ikke til hinder for at helsepersonell mottar informasjon fra pårørende som bekymrer seg for pasientens sykdomsutvikling, funksjonsnivå eller aggresjons- og voldsproblematikk.

Det kan i noen tilfeller oppstå et dilemma når helsepersonell skal imøtekomme pårørendes behov og samtidig ivareta hensynet til pasienten. Helsepersonell kan være usikre på hvordan taushetsplikt skal håndheves, og en grunn til usikkerhet er knyttet til at lovens formuleringer gir rom for bruk av skjønn. Fortolkning av regelverket kan i mange situasjoner oppleves som vanskelig for helsepersonellet, og det ligger i sakens natur at usikkerhet knyttet til skjønnsutøvelsen vil kunne innebære at helsepersonell praktiserer loven ulikt. I verste fall medfører slik usikkerhet at pårørende ikke får opplysninger de etter loven har krav på.

10.3.2 Pårørendes erfaringer med helsepersonellets praktisering av regelverket

Som allerede nevnt er det en utfordring at det generelt finnes få systematiske studier på hvordan taushetspliktbestemmelsene faktisk brukes. Det finnes imidlertid noen studier av relativt ny dato som har tatt for seg kommunikasjonen mellom helsetjenesten og pårørende til psykisk syke. Det vises her særskilt til Folkehelseinstituttets rapporter om erfaringene til pårørende til pasienter diagnostisert med schizofreni og bipolar affektiv lidelse. 7

Folkehelseinstituttets studier viste variasjon i pårørendearbeidet innenfor psykisk helsevern. Pårørendes erfaringer med psykisk helsevern var både positive og negative, men når det gjaldt de negative erfaringene var fremtredende funn

«mangelfull informasjon, samt opplevelsen av å bli oversett, ikke tatt på alvor og ikke forstått av helsepersonell». 8

I rapporten er det inntatt en oppsummering av tidligere internasjonale studier. Et sentralt funn har vært:

«Pårørendes misnøye med psykisk helsevern er omfattende dokumentert. Mangel på informasjon, råd og støtte er framtredende. Likeledes opplever pårørende ofte å bli ignorert, tilsidesatt og holdt utenfor pasientens behandlingsopplegg. Helsepersonell oppfattes som lite tilgjengelige for pårørende.» 9

Når det gjelder de to nevnte studiene fra Norge, ble det blant annet gjort følgende funn når det gjaldt informasjon til pårørende og kommunikasjon mellom helsetjenesten og pårørende:

«Mange foreldre i denne undersøkelsen hadde fått lite eller ingen informasjon fra behandlingsapparatet.» 10

«Mange foreldre opplevde å måtte kjempe for å få vite sønnens eller datterens diagnose. For enkelte tok dette flere år.» 11

«Flere uttrykte forståelse for at det eksisterer en taushetsplikt som skal ivaretas. De syntes likevel at denne ble praktisert for restriktiv og firkantet. Den hjelpen, støtten og oppfølgingen foreldrene bidro med overfor pasienten, ble for mange vanskeliggjort av for lite informasjon og at de i liten grad ble involvert.» 12

«Som flere foreldre i denne undersøkelsen påpekte, er helsepersonell muligens eksperter på lidelsen generelt, men likevel er det foreldrene som gjerne kan mest om hvordan lidelsen arter seg hos deres sønn eller datter. Mange av foreldrene uttrykte undring over at helsepersonell ofte ikke syntes interessert i den informasjonen pårørende selv hadde å gi.» 13

«Flere foreldre i denne undersøkelsen understreket at de overhodet ikke ønsket å vite alt om pasienten eller det som foregikk i behandlingen. Det de etterlyste, var informasjon som gjorde mulig for dem å støtte og hjelpe pasienten på best mulig måte.» 14

«Enkelte foreldre i undersøkelsen opplevde blant annet at sønn eller datter ble sendt på permisjon eller skrevet ut til foreldrehjemmet uten at de selv hadde fått informasjon om dette.» 15

I tillegg kommer det at utvalget i sin gjennomgang av 132 drapssaker har funnet eksempler på at pårørende i varierende grad har blitt tatt hensyn til i oppfølgingen av pasientens sykdom. For en nærmere omtale av dette vises det til kapittel 8.

10.3.3 Anbefalinger til tiltak for å sikre at nødvendig kommunikasjon finner sted

Utvalget legger til grunn at mange pårørende (foreldre, samlivspartner eller andre) til personer med psykisk lidelse i høy grad er påvirket av vedkommendes sykdomsforløp. I mange tilfeller er det den pårørende som kjenner den sykes tilstand best, og i flere tilfeller deler den syke og pårørende bolig. Det er derfor ikke uvanlig at det er den pårørende som oppretter nødvendig kontakt med helsevesenet når sykdomsutviklingen blir bekymringsfull, og som får pasienten hjem til seg etter at undersøkelse eller behandling er avsluttet. I noen tilfeller er det voldsproblematikk i slike nære relasjoner, og i de mest ekstreme tilfellene ender det med drap. Etter utvalgets vurdering er det således en rekke ulike omstendigheter som gir pårørende et behov for informasjon fra helsetjenesten om lidelsen og dens årsaker, prognose og oppfølging. Informasjon kan gi grunnlag for å forstå pasientens begrensninger og for bedre å løse utfordringer sykdommen innebærer. I de tilfeller det foreligger voldsproblematikk, vil informasjonsutveksling mellom helsetjenesten og pårørende være viktig i vurderingen av voldsrisiko.

Utvalget viser til at sentrale helsemyndigheter har gitt veiledere som angir at pårørendearbeid er en viktig oppgave for den psykiske helsetjenesten. 16 Likevel har utvalget i sin gjennomgang av drapssaker funnet eksempler på at pårørende opplever å ha fått liten eller ingen informasjon fra helsetjenesten, dette også i tilfeller hvor pårørende, etter utvalgets syn, skulle ha fått informasjon fra helsetjenesten.

Etter utvalgets vurdering er det fortsatt slik at helsepersonell bør vektlegge en kontinuerlig kommunikasjonsprosess med pårørende. Behandlere bør tidlig i behandlingskontakten spørre pasienten hvordan vedkommende stiller seg til gjensidig informasjonsutveksling med pårørende. Flere studier har vist at pasienter ønsker og tillater at pårørende får informasjon om behandling og sykdomstilstand, og at en nær person kan kontaktes for opplysninger om sykdomshistorie. 17 En studie har vist at en høy andel av schizofrene pasienter ønsket at deres slektninger skulle ha kontakt med helsepersonell under innleggelser, og at slektninger skulle motta støtte fra helsepersonell. 18 I de tilfeller pasienten nekter å gi sitt samtykke, bør behandleren undersøke nærmere og eventuelt oppklare misforståelser vedrørende pasientens motvilje mot dette. Uansett må helsepersonellet vurdere om det foreligger en opplysningsplikt i forhold til pårørende, for eksempel etter pasientrettighetsloven § 3 – 3.

Helsepersonell bør undersøke hva den pårørende allerede er kjent med. Taushetsplikten omfatter ikke opplysninger som allerede er kjent for den pårørende.