15 Tjenestenes erfaringer etter at en person med kjent psykisk lidelse har tatt liv

15.1 Sammendrag

SINTEF Helsetjenesteforskning har utført en studie om tjenesteyternes erfaringer etter at personer med kjent psykisk lidelse har tatt liv, og om hendelsen har ført til endringer i rutiner og læring i organisasjonen. Det er blitt gjennomført intervjuer av til sammen 43 fagpersoner som har vært involvert i seks tilfeller hvor en person med kjent psykisk lidelse har tatt liv. Fagpersonene representerer ulike typer tjenester, som sykehus, akuttpost, DPS (Distriktspsykiatrisk senter), kommunale psykiske helsetjenester, politi og fastleger. Undersøkelsen har et helsetjeneste- og systemfokus.

Erfaringer blant fagpersonene er blant annet:

• Episoden hvor en person med psykisk lidelse har tatt liv, hadde gjort et sterkt inntrykk på alle informantene i denne studien, spesielt ansatte i kommunene. Små kommuner så ut til å bli spesielt rystet og berørt av hendelsen.

• Helsepersonellet fortalte at de hadde behov for å bli ivaretatt etter en slik alvorlig hendelse, og flere savnet rutiner for debrifing og oppfølgning.

• Flere sa at de hadde behov for mer kompetanse, spesielt knyttet til ivaretakelse av egen sikkerhet og til voldsrisikovurdering.

• Flere oppga å ha fått økt oppmerksomhet på fare forbundet ved at pasienter har ulike typer forfølgelsestanker.

• Det ble reist tvil om DPS-ene har tilstrekkelige rammebetingelser og mulighet for oppfølgning av mennesker med aggresjons- og voldsproblematikker som er under tvungent psykisk helsevern.

• Mange av dem vi snakket med, mente at hendelsene hadde ført til økt frykt for mennesker med psykiske vansker, både i tjenestene og i lokalsamfunnene.

• I ett tilfelle hadde ikke vedkommende som tok liv, hatt kontakt med den psykiske helsetjenesten før hendelsen.

• Flere av personene som tok liv, hadde hatt kontakt med politiet like forut for hendelsen.

• Mange av de ansatte i tjenestene mente at rusmisbruk var en viktig faktor ved aggresjon, vold og drap. Mange uttrykte også at de følte avmakt i forhold til å hjelpe folk med rusproblemer som ikke selv vil ha hjelp, og at rusmisbruk er en stor samfunnsutfordring.

Konsekvenser som hendelsene har fått for tjenestene, er blant annet:

• De fleste svarte at de samarbeider tettere og hyppigere med andre innen tjenesteapparatet, og at de har fått lavere terskel for å ta kontakt med andre deler av tjenesten etter hendelsen.

• Flere sykehus og DPS har etter drapene bedret eller iverksatt samhandlingsrutiner med hverandre og med kommunene om utskrevne pasienter som kan utgjøre en sikkerhetsrisiko. De sender for eksempel raskere ut epikrise, noen har innført kvalitetssikringsrutiner ved at det skal være to fagpersoner som foretar sikkerhetsvurderinger, og de følger opp utskrivinger med samhandlingsmøter.

• Spesielt ansatte i kommuner retter mer oppmerksomhet mot å ivareta sin egen sikkerhet og har planlagt debrifingsrutiner etter alvorlige hendelser.

• Flere ansatte i spesialisthelsetjenesten sa at de har fått økt fokus på og økt kompetanse på å vurdere voldsrisiko. Dette gjaldt spesielt ansatte på DPS. Ansatte fra flere sykehus og DPS sa også at de har benyttet anbefalinger i veilederen for å vurdere voldsrisiko, og har tatt i bruk systematiske og strukturerte metoder for å vurdere voldsrisiko.

• Både ansatte i kommunen og i spesialisthelsetjenesten sa at de er blitt mer bevisste på sikkerheten til kvinner og barn som pårørende når en person har en psykisk lidelse, spesielt i forbindelse med samlivsbrudd og sjalusi.

• Mange påpekte også at tiltakene som er iverksatt de siste årene for å bedre kvalitet og samhandling i helsetjenesten, ikke primært skyldes en eller flere spesielle episoder, men også et generelt fokus i samtiden på kvalitet i tjenestene, kvalitetssikring og samhandling.

Mange av de ansatte i de psykiske helsetjenestene som vi snakket med, både i spesialisthelsetjenesten og i kommunene, synes at samfunnet har urealistiske forventninger til hva de psykiske helsetjenestene kan oppnå. Det ble spesielt fremhevet at de ansatte kjente avmakt overfor brukergrupper med rusvansker, vold og aggresjonsproblemer og overfor dem som ikke ønsker hjelp. Det var også en vanlig uttalelse at slike hendelser heldigvis er ekstremt sjeldne, og at de ikke kan forebygges 100 prosent, men inngår i den generelle risiko det innebærer å leve i et samfunn.

15.2 Bakgrunn

Flere tragiske tilfeller hvor en person med kjent psykisk lidelse har tatt liv, har ført til offentlig debatt om hendelsene skyldes svikt i oppfølgningen av mennesker med psykiske lidelser, og om hendelsene kunne vært unngått ved bedre oppfølgning. Av oppslag i mediene går det ofte frem at vedkommende som har tatt liv, nylig har forsøkt å få hjelp av psykisk helsevern og er blitt avvist, eller har hatt mange innleggelser i det psykiske helsevernet. På bakgrunn av dette oppnevnte Regjeringen i 2009 et utvalg som skal undersøke mulig svikt i systemer og oppfølgning etter at mennesker med kjent psykisk lidelse har tatt liv. Utvalget skal vise hvor i systemet det eventuelt har sviktet, finne årsaken til svikten og gi råd om hva som kan gjøres for å forebygge nye tragedier. Utvalget skal levere sin rapport innen mai 2010. Av ressursmessige hensyn har utvalget satt deler av oppdraget ut til eksterne aktører som skal bistå i utvalgsarbeidet. SINTEF Helsetjenesteforskning har utført en studie om tjenesteyternes erfaringer med hendelsene og om hendelsene har ført til endringer i rutiner og læring i organisasjonen.

15.3 Mål og problemstillinger

Målet med denne studien er å undersøke hvilke erfaringer de ansatte i de psykiske helsetjenestene har gjort etter at en person med kjent psykisk lidelse har tatt liv, og om hendelsene har ført til endringer i rutiner og læring i organisasjonen. Vi retter derfor oppmerksomhet mot tjenestenivået og hva de aktuelle tjenestene har erfart og gjort etter hendelsene, og i tilfelle hvordan. Tjenestene i denne undersøkelsen er sykehus, DPS, psykisk helsetjenester i kommuner, sosialkontor, fastleger og politiet. Vi er spesielt interessert i om tjenester og systemer er endret som følge av hendelsene, og i tilfelle hvordan. Undersøkelsen omhandler derfor ikke vurderinger av faglig eller organisatorisk svikt forut for hendelsene, for eksempel kliniske vurderinger, vurderinger av faglig kompetanse og lignende.

Problemstillinger:

1. Hvilke erfaringer avstedkom hendelsene i de aktuelle tjenestene?

2. Hvordan ble erfaringene brukt i ettertid?

3. Hvordan ble erfaringene omsatt i konkrete tiltak innen tjenestene og mellom tjenestene?

4. Hvordan er iverksatte tiltak blitt evaluert og fulgt opp av de ulike tjenestene?

5. Ble problemstillinger som aktørene eventuelt identifiserte på tvers av tjenestene, fulgt opp som en del av tjenestenes kvalitetsforbedrende arbeid?

15.4 Metode

15.4.1 Kvalitativ metode

Temaet for studien er ansattes erfaringer med hendelser der mennesker med kjent psykisk lidelse har tatt liv, og hvordan disse erfaringene ble brukt i ettertid. For å utforske opplevelser og for å forstå meningen de har for den enkelte og hvilken betydning erfaringene får, kreves en kvalitativ tilnærming. Malterud beskriver kvalitativ forskningsmetode som særlig egnet ved komplekse problemstillinger som omhandler menneskers erfaringer, opplevelser, handlinger og samhandlinger. 1 For å belyse problemstillingene har vi derfor gjennomført en kvalitativ dybdestudie av seks tilfeller der personer med kjent psykisk lidelse har tatt liv. Det er benyttet en kombinasjon av dokumentanalyse og intervjuer med størst vekt på intervjuer. Informantene er ansatte i følgende tjenester/institusjoner, jf. figur 15.1:

Olsenutvalgets sekretariat valgte ut seks episoder der en person med kjent psykisk lidelse hadde tatt liv. I alle tilfellene oppholdt gjerningspersonen seg i kommunen da vedkommende tok liv. En person var nylig utskrevet fra akuttavdeling, tre hadde hatt lengre tids opphold i sykehus for lengre tid siden, en person hadde hatt mange korte innleggelser i akuttavdeling, og en person hadde ikke hatt noen kontakt med psykisk helsevern i spesialisthelsetjenesten tidligere.

I hvert tilfelle leste vi gjennom relevant dokumentasjon om hendelsen. På bakgrunn av dette identifiserte vi instansene som hadde vært involvert. Det dreide seg om sykehus, Distriktspsykiatriske sentre (DPS), psykisk helsetjeneste i kommunen, fastleger, sosialkontor og politi. Hvilke instanser som hadde vært involvert, varierte fra sak til sak. Vi kontaktet de aktuelle instansene og ba om å få intervjue de personene som hadde vært involvert, og som kunne si noe om hva som hadde skjedd i tjenestene etter at hendelsene hadde funnet sted.

Tilfellene vi fikk forelagt, hadde skjedd i perioden 2004 – 2008. De varierte med hensyn til geografisk beliggenhet, distrikt/storby, liten/stor kommune og hva slags psykiske vansker gjerningspersonen hadde. Det dreide seg om ulike alvorlighetsgrader av psykoselidelser og også om alvorlig depresjon og rusvansker. Fordi hvert enkelt av disse tilfellene er lett gjenkjennbare, har vi av juridiske og etiske hensyn ikke gitt detaljerte beskrivelser av hendelsesforløp og involverte personer. Vi anser heller ikke slik informasjon som viktig for å kunne beskrive generell kunnskap fra undersøkelsen.

15.4.2 Informanter

Siden denne undersøkelsen har et helsetjenestefokus, har vi bare intervjuet tjenesteutøvere fra ulike nivåer i helsetjenesten og fra politiet. Til sammen ble 43 personer intervjuet. Informantene fra kommunene arbeidet for det meste i en psykisk helsetjeneste, noen på sosialkontor og noen som fastlege eller kommunelege.

Da vi tok kontakt for å avtale intervjuer, hadde mange av informantene hørt om Olsenutvalget på forhånd, og vi ble hovedsakelig møtt med stor samarbeidsvilje. Ofte ble vi henvist til ledere av tjenestene, som var behjelpelige med å skaffe informanter og tilrettelegge for intervjuer. Vi opplevde også at enkelte vi kontaktet, ikke ønsket å la seg intervjue. En grunn var at hendelsen hadde vært så personlig belastende for dem at de ikke ville gå inn i det igjen. En annen årsak var at man som underordnet i organisasjonen ikke ville uttale seg, og henviste intervjueren til øverste leder.

I en sak (6) fikk vi ikke tak i noen relevante informanter. Dette dreide seg om et tilfelle hvor vedkommende som tok liv, ikke hadde hatt noen kontakt med den psykiske helsetjenesten de siste to-tre årene før drapet skjedde. Fastlegen som vedkommende hadde hatt kontakt med, hadde sluttet i stillingen. I denne saken har vi bare gjennomgått saksdokumenter.

15.4.3 Kvalitative intervjuer

Vi gjennomførte kvalitative intervjuer med utgangspunkt i en intervjuguide som var utarbeidet på forhånd. Intervjuguider kan være mer eller mindre strukturerte. I denne studien benyttet vi semistrukturerte intervjuer med relativt stor grad av strukturering fordi dette sikrer sammenlignbart datamateriale som gjør det lettere å analysere materialet på tvers av de ulike tilfellene. Vi utarbeidet en intervjuguide bestående av en liste med spørsmål om ulike temaer. Temaene ble utarbeidet ut fra forskningsspørsmålene som undersøkelsen skulle belyse. Den semistrukturerte formen på intervjuene gjorde det mulig å utdype ulike temaer i ulik grad i de ulike intervjuene og å ta opp nye temaer som ble brakt opp av informantene i løpet av intervjuet. Nye temaer som dukket opp i et intervju, kunne tas opp i neste intervju. Intervjuene ble gjennomført individuelt, i gruppe og per telefon.

Fordelen med gruppeintervjuer er at de kan gi effektiv tilgang til flere aktørers synspunkter på et tema. Til forskjell fra individuelle intervjuer får gruppeintervjuer frem informasjon gjennom en dynamisk interaksjonsprosess. Samhandlingen og diskusjonen i gruppen gir ytterligere informasjon om problemstillingene. Ulempen med gruppeintervjuer er at enkelte informanter kan dominere gruppen og forhindre at andre slipper til med sine synspunkter. Det ble gjennomført til sammen seks gruppeintervjuer (med to eller tre informanter sammen), åtte individuelle intervjuer og åtte telefonintervjuer. Intervjuene ble tatt opp på digital opptaker og transkribert. Dette materialet vil bli destruert etter at oppdraget er avsluttet.

15.4.4 Dataanalyse

Intervjuutskrifter og saksdokumenter utgjorde våre kvalitative data. Intervjuutskriftene ble analysert ved en kvalitativ analysemetode for systematisk tekstkondensering, mens saksdokumentene ble brukt som bakgrunnsinformasjon i analyseprosessen. 2 Analysen ble gjennomført i fire trinn. Først leste vi alle intervjuene flere ganger for å danne oss et helhetsinntrykk av materialet. Deretter identifiserte vi meningsbærende enheter i teksten, og de fikk betegnelser som for eksempel «sjokkartet opplevelse» eller «samarbeid med politiet». De meningsbærende enhetene ble så sortert, slik at de med lignende meningsinnhold ble plassert i samme gruppe. Dette er en prosess som krever stadig revurdering inntil alle de meningsbærende enhetene er plassert i «riktig» gruppe, for eksempel gruppen som omhandler ansattes opplevelse av hendelsen som faglig og personlig belastende, eller gruppen med informantenes uttalelser om hvordan man kan forutsi og forebygge slike hendelser. Siste trinn i analysen var å sammenfatte og abstrahere innholdet i hver gruppe og utarbeide egnede kategorier for innholdet i de ulike gruppene. Deretter fant vi overskrifter som beskriver innholdet i de ulike kategoriene, for eksempel «Personlig belastning for de involverte» eller «Risikovurdering». Til slutt valgte vi sitater som vi mener illustrerer sentrale funn. Ved hjelp av denne metoden kunne vi sammenfatte flere fortellinger fra mange forskjellige typer informanter. Vi kunne også identifisere og analysere forhold som ikke var beskrevet i problemstillingene før evalueringen. For eksempel var ansattes opplevelse av urimelige forventninger ikke tema i intervjuguiden.

15.4.5 Juridisk rammeverk og etiske hensyn

Unntak fra taushetsplikt og anonymisering til denne undersøkelsen er regulert gjennom lov av 19. juni 2009 nr. 73 om utvalg som skal undersøke forhold knyttet til at personer med kjent psykisk lidelse har tatt liv.

Dette dreier seg om dramatiske hendelser, og vi var bekymret for om informantene skulle oppleve intervjuet som emosjonelt belastende og vanskelig. Informantene uttrykte tvert imot at de syntes det hadde vært godt å snakke om hendelsene i ettertid til tross for at de var dypt berørt.

15.5 Resultater

15.5.1 Personlig belastning for de involverte

Alle informantene fortalte at den aktuelle hendelsen hadde gjort dypt inntrykk på dem, og flere hadde opplevd den som svært dramatisk og personlig belastende. Noen av informantene sa at det å stå i disse episodene som psykisk helsearbeider hadde vært, og var fortsatt, en stor emosjonell belastning, og at de var sterkt berørt både faglig og personlig. De trakk spesielt frem det å håndtere grubling om skyld og ansvar og om de kunne ha handlet annerledes før hendelsen, som spesielt belastende. Videre sa noen at det var særdeles krevende å følge opp de pårørende etter hendelsen. En erfaren psykiater uttrykte det slik:

«Jeg har aldri mistet noen på denne måten. At noen har tatt livet av en annen. Denne saken her holdt på å ta knekken på meg. Det er noen hendelser som får en til å tenke og spørre seg selv: Klarer jeg dette?»

Det ble sagt at hendelsene gjorde spesielt inntrykk på fagfolk med begrenset erfaring. En sa:

«Dette er fryktelig skremmende, særlig for dem som ikke har vært borti noe sånt før, de som er litt unge og uerfarne.»

Kilde: Psykiatrisk sykepleier

Også mange informanter med lang erfaring, både fra kommune, DPS og sykehus, påpekte at slike saker gjør inntrykk:

«Disse sakene er svært belastende for de involverte og heldigvis så sjeldne at vi husker dem godt. Vi glemmer dem aldri!»

Kilde: Overlege på sykehus

Frykt kom ofte opp som et tema i intervjuene, frykt hos både involverte fagpersoner og i lokalmiljøet. Informantene snakket om frykt for nye hendelser, frykt for ikke å ha gjort nok, for å få kritikk, for å bli sittende ansvarlig og ikke minst frykt for mennesker med psykiske lidelser. Spesielt de som jobbet hjemme hos personene som tok liv, kjente frykt for at noe lignende skulle skje igjen:

«Dette satte en støkk i oss. Vi er blitt mer engstelige og redde.»

Kilde: Sykepleier i kommune

Flere ansatte i kommuner virket rystet selv mange år etter hendelsen. Noen av informantene fortalte hvordan hele lokalsamfunn var blitt traumatisert av hendelsen. Det ble beskrevet hvordan hendelsen i ettertid hadde utløst frykt i lokalbefolkningen for alle som kunne tenkes å ha en psykisk lidelse. Noen steder hadde det nærmest oppstått lynsjestemning og borgervern mot personer som lokalmiljøet opplevde som truende. De mente også at integrering av mennesker med psykiske lidelser hadde blitt vanskeligere, og at de hadde blitt utstøtt fra lokalsamfunnet. I små kommuner hadde også flere av de ansatte hatt private relasjoner til de involverte, noe som ble opplevd som en ekstra belastning.

«Det kan være en utfordring i små kommuner at de fleste har så mange relasjoner til hverandre. Vi er berørte, involverte og rammet alle sammen når noe slikt skjer.»

Kilde: Psykiatrisk sykepleier i liten kommune

Flere informanter påpekte også at det kan være utfordrende å utføre et godt fagarbeid når slikt skjer i små kommuner og DPS. En beskrev det slik:

«Det kan bli litt uprofesjonelt og tilfeldig. Det er vanskelig å få til godt profesjonelt arbeid og samarbeid i små forhold. Alle kjenner alle og er involvert i alt.»

Kilde: Leder på sosialkontor

En kommunelege sa:

«Denne saken traumatiserte en hel bygd!»

Flere psykiske helsearbeidere i kommunen mente at de hadde sett en økning i langtidssykefravær etter hendelsen. Dette ble tolket som en følge av den store psykiske belastningen det hadde vært å stå i disse situasjonene. Noen steder førte det til at ansatte kviet seg for å ta på seg lignende oppgaver og måtte forholde seg til en så stor krise igjen. Vi fikk inntrykk av at frykten var mer omfattende i de kommunale tjenestene enn i spesialisthelsetjenesten. Et eksempel på det er at flere psykiatriske sykepleiere i kommunen sa at de ansatte i hjemmetjenestene hadde blitt svært skremt og i noen tilfeller vegret seg for å gå hjem til mennesker med psykiske vansker etter hendelsen. Vi får også inntrykk av at nærhet til hendelsen er en faktor, og at jo nærmere fagpersonene var hendelsen, desto mer rystet ble de. Det ser ut til at jo kortere tid som har gått siden hendelsen, desto mer berørt er fagfolkene av hendelsene.

Som lyn fra klar himmel

Mange fremhevet sjokket og overraskelsen over at det utenkelige faktisk kunne skje, som den viktigste og mest slående opplevelsen. Flere sa også at dette var en så overraskende og dramatisk hendelse at de ikke trodde at de kunne ha forberedt seg på at det kunne skje.

«Vi fikk sjokk fordi ingen hadde trodd at noe slikt kunne skje. Denne mannen ble jo ikke vurdert som å utgjøre noen spesiell risiko for farlighet eller vold. Suicidal kanskje, men ikke en som kunne utøve vold. Personalet var veldig uforberedt. Hendelsen gjorde enormt inntrykk på dem som jobbet i tjenestene.»

Kilde: Psykiatrisk sykepleier i kommune

Den opplevde emosjonelle belastningen varierte, og det ser ut til at ansatte i kommuner og DPS er spesielt sterkt berørt. På sykehus uttrykte de som hadde vært direkte involvert i hendelsen, mer belastning enn de som hadde vært fjernere. Det ble for eksempel sagt av flere informanter at selv om hendelsen hadde gjort inntrykk, opplevde de den ikke som spesielt belastende, men at dette er noe man regner følger med jobben. Et eksempel på en slik opplevelse kan illustreres med dette sitatet:

«Slike saker er ikke en spesielt stor belastning. Vi har debrifingsrutiner i teamet. Psykiatrien forvalter psykisk helsevernlov. Vi blir sittende med et stort ansvar, det følger med jobben.»

Kilde: Overlege

Ikke alle opplevde hendelsene som sjokk. Informanter fra politietaten sa de ikke var sjokkert eller overrasket, men at de i noen tilfeller nesten kunne tenkt seg et slikt utfall. Følgende uttalelse illustrerer dette:

«Jeg var ikke overasket over at han drepte. Han hadde gått rundt i bygda med et slikt blikk, med noe mørkt og truende i blikket. Så det var mange som var redd ham. Han var en outsider som hadde falt ut av samfunnet, som ikke passet inn noen steder. Han hadde aldri greid å etablere noe eget liv med utdanning og jobb og hadde bare blitt boende hjemme… Det var rett og slett ingen overraskelse at han ble drapsmann.»

Kilde: Politibetjent

Hovedinntrykket er at så godt som samtlige vi snakket med, tenkte at det heldigvis er ekstremt sjelden at en person med psykisk lidelse tar liv.

Ikke alle som tok liv, var kjent av de psykiske helsetjenestene. I ett tilfelle hadde ikke vedkommende som drepte hatt kontakt med helsetjenesten de siste to-tre år før vedkommende tok liv. Historien i tekstboksen under er et eksempel på hvorfor personen ikke har hatt kontakt med den psykiske helsetjenesten før han tok liv. Dette tilfellet er interessant fordi det sier noe om begrensningene helsetjenesten har når det gjelder å fange opp personer som trenger hjelp. I dette tilfellet ser det ut som om vedkommende bare hadde kontakt med fastlegen sin og politiet før vedkommende tok liv.

15.5.2 Behov for ivaretakelse og bearbeiding

Mange fortalte i intervjuene at de ikke synes at de hadde snakket nok om hendelsen, og at de i ettertid har kjent at de hadde hatt behov for å bli bedre ivaretatt som fagpersoner og mennesker etter den belastende hendelsen. Erfaringene med å ha blitt ivaretatt varierer svært blant dem vi har snakket med. Noen hadde opplevd god støtte fra organisasjonen, kolleger og ledere, mens andre hadde opplevd å bli stående alene. Noen opplevde at ledere og kolleger hadde vært mer opptatt av å ta vare på seg selv enn å støtte andre. Det kan se ut som en slik dramatisk hendelse også kan skape reaksjoner som kan beskrives som å redde seg selv, holde ryggen fri og komme seg unna ansvar og skyld. Dette skyldes muligens både frykten for å bli sittende med et juridisk ansvar eller få kritikk, men også om å mestre en alvorlig sak i mer faglig og moralsk forstand. Noen antydet at de kanskje kunne fanget opp noen signaler vedkommende gjerningsperson ga, eller fulgt vedkommende tettere opp, men de fleste hadde kommet til at de ikke kunne gjort noe annerledes, noe som kunne forhindret hendelsen.

Spesielt ansatte i kommunene sa at etter hendelsen hadde de hatt mer fokus på og planlagt ulike rutiner for ivaretakelse av ansatte og debrifingsrutiner etter alvorlige hendelser. Den psykiske helsetjenesten i kommunen fikk ofte et ansvar for å følge opp de andre kommunale tjenestene, som også hadde kontakt med vedkommende som tok liv. Ved ett tilfelle hadde for eksempel hjemmetjenesten som vasket hjemme hos vedkommende, blitt veldig redd og engstelig og vegret seg generelt for å gå hjem til personer med psykiske vansker. I dette tilfellet måtte den psykiske helsetjenesten ivareta hjemmesykepleiens behov for bearbeiding og veiledning. Noen fra kommunene sa også at de etter hendelsen hadde kjent en forventning om at de skulle følge opp mange i kommunen, og de følte at de kom til kort. De hadde ikke tid og mulighet til å følge opp alle, eller de hadde ikke sett at vedkommende hadde behov for å bli fulgt opp.

Ansatte på sykehus sa ofte at de hadde på plass rutiner for å følge opp ansatte etter slike hendelser allerede før den aktuelle hendelsen skjedde, og at disse rutinene fungerte godt. Mange påpekte at dette er en ekstremt sjelden hendelse, men at selvmord er noe man kan regne med å oppleve, og at oppfølgingsrutiner etter selvmord også fungerer her. I de sakene vi har undersøkt, varierte det i hvor stor grad sykehusene hadde tatt ansvar for å følge opp berørte i kommunene. I noen tilfeller hadde de gjort det, i andre tilfeller mente de at dette primært er DPS’ oppgave. Enkelte sykehusansatte hevdet at siden gjerningspersonen var utskrevet fra sykehus, hadde de ikke noe ansvar for å følge opp ansatte i kommunen etter hendelsen.

Helsepersonellet vi snakket med, opplevde i noen tilfeller at de ikke hadde fått nok konkret informasjon om hva som faktisk hadde skjedd under hendelsen. De satt for eksempel igjen med spørsmål omkring hvordan drapet var begått. Det at de satt igjen med ubesvarte spørsmål opplevde noen av informantene som et hinder for å bearbeide hendelsen tilstrekkelig og legge den bak seg.

15.5.3 Endringer i rutiner og systemer

Mange trakk frem at det generelt har skjedd store endringer i tjenestenes rutiner og systemer i løpet av de siste ti årene, men at det har vært et resultat av økt fokus på kvalitetsutvikling og på farlighets- og voldsrisiko og ikke en følge av den aktuelle hendelsen. Blant annet nevnte flere at de nå jobber i tråd med rundskrivet «Vurdering av risiko for voldelig atferd», som ble gitt ut av Sosial- og helsedirektoratet i 2007. 3 Andre store endringer som ble nevnt, var: innføring av arbeid med individuell plan, oppbygging av DPS-strukturen, nedbygging av sykehusene, oppbygging av kommunale psykiske helsetjenester, opptrappingsplanen i psykisk helse generelt og mer fokus på samhandling. Noen av informantene fortalte imidlertid at de har jobbet mye med å innføre og forbedre skriftlige rutiner og prosedyrer etter den aktuelle hendelsen.

Konkrete eksempler på tiltak og endringer i rutiner med sikte på å øke og bedre samhandling i og mellom tjenestene:

• Økt samarbeid (både uformelt og formalisert) mellom de ulike tjenestene og mellom spesialisthelsetjeneste og kommune.

• Innføring av mer strukturert samhandling mellom sykehus, DPS og kommune, gjerne med samarbeidsavtaler og konkretisering av ansvars- og oppgavefordeling. Et eksempel er rutiner for veiledning og debrifing.

• Konkretisering av kliniske rutiner ved overføring til kommune, inn- og utskriving på sengepost og ved medisinering.

• Innføring av virksomhetshåndbøker og sjekklister.

• Oppretting av kriseteam og rutiner ved kriser.

• Arbeid med å forbedre arbeidet med epikrise og individuell plan.

• Økt fokus på opplæring av nytilsatte medarbeidere.

• Innføring av formelle kvalitetskrav og minstestandarder ved innleggelse og utskriving.

Tiltak og endringer i rutiner for å bedre vurderingen av voldsrisiko:

• Innføring av faste rutiner for vurdering og håndtering av aggresjon, trusler om vold og risiko for vold.

• Mer systematisk bruk av voldsrisikoinstrumenter (VRS-10, HCR-20, VAFA, START, BVC, m.m.).

• Mer systematisk bruk av kliniske instrumenter som måler funksjonssvikt, psykiatriske symptomer og rusmiddelbruk (GAF-F, GAF-S, AUDIT, DUDIT, YMRS; sjekkliste somatikk, SCL-90-R, Calgary depresjonstest, m.m.).

• Gjennomføring av rundskriv fra Helsedirektoratet: «Vurdering av risiko for voldelig atferd – bruk av strukturerte kliniske verktøy». 4

• Innføring i bruk av sjekklister som «Skjema for varselsignaler og kriseplan».

• Økt sjekk etter våpen og narkotika på sengepostene.

Alle vi snakket med, hadde rutiner for voldsrisikovurdering i større eller mindre grad. Noen hadde innført bruk av dem allerede før hendelsen, og andre bedret sine rutiner og innførte systematisk bruk av voldsrisikovurderinger som en følge av hendelsen. Som forskere fikk vi en klar oppfatning av at kritikken fra mediene mot de psykiske helsetjenestene hadde blitt tatt på alvor, og at alle de aktuelle instansene har lagt ned et betydelig arbeid med å kvalitetssikre tjenestene med tanke på å forebygge vold, selvmord og drap. Flere av dem vi intervjuet, la imidlertid vekt på at endringer og tiltak ikke var en følge av disse hendelsene, fordi rutinene og systemene var på plass på forhånd og viste seg å fungere godt ved den aktuelle hendelsen. Enkelte påpekte også at hendelsene ble opplevd som så spesielle og uforutsigbare at man ikke kunne se noen tiltak som kunne ha forhindret dem. Synspunktet kan illustreres med følgende uttalelser:

«Dette tilfellet er så spesielt at det blir meningsløst å skulle legge om rutinene eller sette i gang masse tiltak på bakgrunn av en slik hendelse.»

Kilde: Leder sykehus

«Denne pasienten hadde ikke på noe tidspunkt blitt vurdert som farlig. Han møtte frivillig til behandling regelmessig og fikk medisiner. I ettertid har vi tenkt at vi gjorde det vi kunne. Jeg synes ikke at vi fortjener noen ripe i lakken i dette tilfellet, jeg kan ikke se at vi kunne gjort noe annerledes.»

Kilde: Overlege DPS

«Kan ikke se at vi har gjort noen åpenbare feil hos oss. Ser ikke at vi kunne gjort noe annerledes.»

Kilde: Leder i kommunalt psykisk helsearbeid

«Jeg tror ikke at vi kan strukturere oss bort fra sjeldne og alvorlige hendelser.»

Kilde: Psykiater DPS

Evaluering av endringer i rutiner og systemer

Vårt inntrykk er at sykehus, DPS og politiet har faste og strukturerte rutiner for gjennomgang etter alvorlige og spesielle hendelser. Sykehus og DPS har fagråd og kvalitetsråd i avdelingen og i divisjonen. Om dette også gjelder evaluering av endringer i interne rutiner og systemer, har vi ikke sikker kunnskap om. Vi fikk ikke inntrykk av at de kommunene vi undersøkte, hadde det samme strukturerte systemet for systematisk gjennomgang av alvorlige hendelser. En kommune fortalte derimot at de nylig hadde startet med å ha en systematisk gjennomgang av rutiner ved kriser to ganger i året med involverte samarbeidspartnere. Dette tiltaket involverte personer fra flere kommunale tjenester. Informanter ved en politistasjon fortalte at de hadde evaluert saken og oppfølgningen sammen med et politikammer fra en nabokommune for å se om det var noe de kunne lære av det, og om de hadde gjort en adekvat og god jobb. Det ser ut til at politiet har rutiner for systematisk gjennomgang av alvorlige hendelser, som blant annet inkluderer å gå gjennom hendelsesforløpet sammen med andre som ikke har vært direkte involvert, dette som en kvalitetskontroll eller som en «second opinion».

15.5.4 Samarbeid og ansvar

De fleste informantene fortalte at de samarbeider tettere med det øvrige hjelpeapparatet nå enn tidligere, og at de har lavere terskel for å ta kontakt med andre tjenester. Som konkrete eksempler på tettere samarbeid nevnes at politiet samarbeider hyppigere med spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten, at psykisk helsetjeneste i kommunen veileder andre kommunale tjenester, at sykehus veileder og følger opp DPS, og at DPS gjør det samme overfor kommunen. Det foregår mye samhandling mellom ulike nivåer og ulike tjenestesteder. Følgende sitater kan illustrere det:

«Konkret så har vi faste møter med DPS og veiledning 4 – 6 ganger i året. Det er nytt etter denne hendelsen. Vi samarbeider også tett med lensmannen. Vi er blitt mer kjent med hverandre og samarbeider tettere, spesielt omkring personer med psykoser.»

Kilde: Psykiatrisk sykepleier i kommune

«Vi følger ikke opp så dårlige folk mer. Da må de være på sykehus. Vi er mer på hugget om å dele ansvaret med spesialisthelsetjenesten, slik at vi ikke blir sittende med ansvaret alene.»

Kilde: Leder psykisk helseteam i kommune

Noen steder sa ansatte at de hadde forbedret utskrivingsrutinene etter hendelsen, for eksempel når en pasient skrives ut til kommunen. Dette kan illustreres ved følgende uttalelse:

«Jeg er blitt mye mer tydelig når jeg overfører pasienter og skriver epikriser. Jeg tar ingen sjanser mer. Nå skriver jeg helt konkret at hvis pasienten slutter med medisiner, skal han legges inn.»

Kilde: Leder DPS

Det bedrede samarbeidet som informantene snakker om, er både formelt og uformelt. Det uformelle samarbeidet beskrives som at de ansatte kjenner hverandre bedre personlig og raskere tar en telefon og drøfter med hverandre. Vi fikk inntrykk av at dette også innebærer at de har fått økt tillit til hverandre som tjeneste og som fagpersoner. Et eksempel på en slik uttalelse kan være følgende sitat fra en ansatt i en liten kommune:

«Vi har fått telefonnummer direkte til psykiaterne på sykehuset. Og de tar telefonen hver gang! Det hadde vi ikke før. Og det gir en enorm trygghet.»

I cirka halvparten av tilfellene i denne studien hadde sykehus, DPS og kommuner faste rutiner og møtepunkter for samarbeid på tvers av tjenestene. Et eksempel var at ansatte fra sykehuset reiser ut og har faste møter med ansatte i kommunehelsetjenesten og DPS. Av og til er også politiet med på disse møtene.

Noen steder var sykehus og DPS nærmest samlokalisert med tette bånd og felles ansvarsområder, mens de i andre tilfeller var mer atskilte og samarbeidet mindre om personer i kommunene som trengte hjelp. Et eksempel på det siste vises i følgende utsagn:

«Kommune og DPS jobbet tett med ham og rundt ham. Derfor var det ikke planlagt noen tiltak fra sykehusets side.»

Kilde: Overlege sykehus

Regelmessig, formelt samarbeid mellom sykehus og kommune forekommer ikke på langt nær alle steder. I noen tilfeller er DPS kommunenes kontakt inn mot spesialisthelsetjenesten, og noen steder angir kommuneansatte at de samarbeider godt med noen avdelinger ved sykehus eller DPS og mindre godt med andre. Et sted ble det også fortalt at sykehuset ville at alle henvendelsene skulle gå via fastlegen, og at det kunne være frustrerende for de ansatte i kommunale tjenester at de ikke kunne ta direkte kontakt med akuttavdelingen. Vi får inntrykk av at forskjellene i samhandling og ansvarsforhold har sammenheng med både organisatoriske, geografiske og andre forhold ved DPS’ og sykehusenes opptaksområder. I en stor kommune opplever de ansatte i kommunen at sykehuset er både fraværende og utilgjengelig, og at dette ikke har blitt bedre etter denne konkrete hendelsen. Et eksempel på en slik erfaring:

«Det er vanskelig å nå frem til sykehuset og få til noe samarbeid. Det er ikke lett når akuttposten vil ha en person fortest mulig ut, og vi føler at vi trenger mer tid til å forberede tilbudet i kommunen.»

Kilde: Leder i psykisk helsetjeneste kommune

De stedene hvor det hadde skjedd endringer i samarbeidet etter hendelsene, ble det ofte lagt vekt på at dette ikke bare skyldtes den aktuelle hendelsen, men også en generell tendens i samtiden med økt oppmerksomhet på samhandling. Både opptrappingsplanen, samhandlingsreformen og regelverket om individuell plan ble nevnt som uttrykk for dette.

Ansvarsdeling eller ansvarsavgrensning?

Uttalelser om ansvar går igjen hos flere informanter, og vi oppfatter det som et positivt funn at flere mente at avdelingsledere i spesialisthelsetjenesten fremsto som tydelige og hadde tydeliggjort ansvarsforholdene.

Noen informanter beskrev eksempler på samarbeid som kan karakteriseres som ansvarsdeling, der kommune, DPS og sykehus arbeider sammen på en felles arena. Andre informanter beskrev samarbeid som heller kan karakteriseres som ansvarsavgrensing. For eksempel mente noen, spesielt ansatte i sykehus, at når de hadde skrevet ut en pasient, hadde de dermed overført ansvaret til DPS og kommunen. I en av sakene som inngår i denne studien, uttalte sykehusansatte at DPS hadde ansvaret for oppfølgningen, mens ansatte ved DPS mente at den daglige oppfølgingen var kommunens ansvar. I noen tilfeller så det ut til at årsaken til at tjenestene ikke oppfattet oppfølgning av en person som sitt ansvar, var at de oppfattet rusmisbruk som vedkommendes hovedproblem, og at psykisk helsetjeneste ikke har så mye å tilby til denne pasientgruppen.

DPS og kommunenes rammer og mulighet for oppfølgning

Det ble fremhevet av flere informanter at det er stor forskjell på kompetanse og erfaring hos fagpersonale i ulike DPS. Flere stilte generelle spørsmål om DPS er faglig og materielt i stand til å ta på seg alle funksjoner de er tiltenkt å ha. Dette fremheves spesielt i strøk utenfor storbyene, hvor DPS kan være lite og ha vanskeligheter med å rekruttere og beholde kompetent personale. Spesielt ble nevnt ansvaret for å følge opp personer under tvungent psykisk vern uten døgnopphold. Denne bekymringen deles av ansatte både i sykehus og i DPS. På steder som preges av stort gjennomtrekk av fagfolk, vil de profesjonelle som er der, i tillegg inneha lite erfaring og lite lokalkunnskap. Det kan se ut til at steder hvor DPS sliter med å rekruttere nok fagfolk, spesielt psykiatere og psykologspesialister, kompenserer sykehusene for dette ved å ta mer ansvar. Et eksempel kan illustreres gjennom følgende uttalelse:

«Vi skriver direkte ut til hjemmet uten å gå via DPS. Vi kjører prosessen fra utskriving og til egen bolig og så videre. Vi følger dem tett opp og får vite med en gang hvis de ikke tar medisiner, eller hvis de blir verre.»

Kilde: Overlege på sikkerhetspost

«Det er en del ved DPS-strukturen som er litt for romantisk. Det er en del DPS hvor det er en eller to psykiatere, og da kan de ikke ta unna særlig mye.»

Kilde: Overlege sykehus

Det blir også stilt spørsmål ved om kommunene har rammer for å følge opp alle pasienter med psykose og/eller volds- og aggresjonsproblemer, noe følgende sitat er et eksempel på:

«Jeg har ingen illusjon om at vi helt kan forebygge drap, men pasienter som utgjør en sikkerhetsrisiko, bør følges tett opp av spesialisthelsetjenesten.»

Kilde: Psykiater DPS

15.5.5 Risikovurdering

Informantene snakket mye om voldsrisikovurdering, og mange gjorde rede for ulike kartleggingsverktøy og rutiner for bruk av dem. Flere etterlyste mer kompetanse på risikovurdering, mens andre sa de hadde tilegnet seg mer slik kompetanse. For eksempel fortalte ansatte i flere DPS at de ansatte gjennomførte ulike strukturerte opplæringsprogrammer i voldsrisikovurdering. Noen hadde også lagt om rutinene ved voldsrisikovurderingen, noe denne uttalelsen er et eksempel på:

«Denne mannen følges tettere opp nå etter drapet. Vi er blant annet to om vurderingene når det gjelder ham. Dette er for å dele ansvaret og som kvalitetssikring av vurderingene. Det er nytt at en overlege vurderer som en «second opinion.»

Kilde: Overlege DPS

Samtidig, kanskje spesielt ved noen sykehus og DPS, uttalte psykiatere skepsis til påliteligheten til voldsrisikoverktøy og understreket hvor farlig det er å ha blind tiltro til dem. Det understrekes at det ikke er mulig å forutsi all risiko for at noen skal utøve vold. Følgende uttalelser kan stå som eksempler:

«Samfunnet overvurderer kvaliteten og validiteten på voldsrisikoverktøyene. Dette kan gi en falsk trygghet. De er faktisk ganske usikre. Og vi kan ikke bedre.»

Kilde: Overlege DPS

«Det var ingen grunn til å foreta noen farlighetsvurdering på denne mannen her. Når vedkommende ikke ved noen tidligere episoder har utført vold, så blir en farlighetsvurdering rene lotto, det er som å slå kron og mynt. Er det da moralsk og etisk riktig og gjøre en farlighetsvurdering?»

Kilde: Psykiater sykehus

«Vi vil aldri greie å forutsi alle. Halvparten av dem som tar liv, har aldri vært i kontakt med psykiatri. Vi snakker om tre drap i året, det er det vi kan forebygge ved å legge inn alle med psykoser. Samfunnet har altfor høye forventninger til oss.»

Kilde: Overlege sikkerhetspost

Flere fortalte oss at de etter den aktuelle hendelsen hadde blitt mer oppmerksom på faren forbundet med psykotiske symptomer, som ulike typer forfølgelsestanker, bisarre forestillinger og opptatthet av døden, og på pasienter som opplever kommanderende stemmer med voldelig innhold. Mens flere av personalet i sykehus og DPS sa at de hadde fått bekreftet hvor farlig slike forfølgelsestanker er, sa flere ansatte i kommunene og politiet at de nå var blitt mer oppmerksom på dette. Noen av psykiaterne var opptatt av hvordan man kan identifisere pasienter med slike symptomer. Flere snakket om paranoiditet/forfølgelsesforestillinger:

«Vi har fått veldig stor respekt for paranoiditet som symptom. Vi har sett hvor farlig det kan være.»

Kilde: Psykiatrisk sykepleier i kommune

«Vi var selvsagt sjokkert over at slikt kan skje, og er blitt mer oppmerksom på slike psykiske problemer som dette her.»

Kilde: Politibetjent om paranoiditet

Flere har også reflektert over at samlivsbrudd og sjalusi av og til er årsaken til den dødbringende volden, og de forteller at de er blitt mer opptatt av faren for kvinner og barn i forbindelse ved samlivsbrudd og sjalusi, som følgende sitat kan illustrere:

«Jeg er blitt mye mer oppmerksom på faren for kvinner og barn ved samlivsbrudd og sjalusi. Sjalusiens dødbringende kraft!»

Kilde: Fastlege

I ett tilfelle omtalte politiet en person som potensielt voldelig med et spesielt mørkt blikk og truende utstråling. Representanter for DPS og sykehus sa at de aldri vurderte den samme personen til å utgjøre noen risiko. Man kan undre seg over om situasjonen kan se annerledes ut fra politiets/kommunens side enn fra sykehusets/DPS’ side. De vi snakket med fra politiet, fortalte også at de hyppig får telefoner fra personer som vil anmelde overvåking og forfølgelse fra naboer, fremmede, KGB eller vesener fra andre planeter. Mange av disse personene kommer ofte innom for en prat eller for å fortelle politiet om sine bekymringer og plager. Vårt inntrykk er at politiet forstår disse personene som syke og møter dem på en positiv måte. De politifolkene vi snakket med, sa at etter drapet har de begynt å ta henvendelser fra slike personer mer på alvor og hyppigere varsler helsetjenesten.

Tjenesteyternes egen sikkerhet var også tema i flere intervjuer, og flere sa de var blitt mer opptatt av og oppmerksom på faktorer som vedrører deres egen sikkerhet. I en kommune hadde bedriftshelsetjenesten holdt kurs for ansatte i å ivareta sin egen sikkerhet som helse- og omsorgsarbeider. Dette kurset inneholdt blant annet kunnskap om hvordan man oppfører seg i konkrete situasjoner. De hadde også laget rutiner for å jobbe to sammen når en ansatt er engstelig, eller det er blitt vurdert at en pasient kan representere en voldsrisiko.

«Vi er blitt mye mer bevisste på farlighet og sikkerhet. Man vet aldri når slikt kan skje. Motivene kan være forskjellige. Derfor må vi være gode til å ivareta egen sikkerhet.»

Kilde: Psykiatrisk sykepleier i kommune

«Vi blir generelt utsatt for mye trusler i jobben vår, vi tar kanskje trusler mer på alvor nå?»

Kilde: Psykiatrisk sykepleier i kommune

Eksistensielle og tabubelagte temaer

Når vi snakket om risiko og risikovurdering, kom flere av informantene inn på deres tanker om faktorer som de mente kunne ha vært bakenforliggende årsaker til at vedkommende tok liv. De reflekterte blant annet over årsaken til den aggressive handlingen. Dette dreide seg ofte om temaer som de opplevde som tabubelagte og vanskelige å snakke om. Det kunne for eksempel være at vedkommende som hadde tatt liv, hadde hatt en oppvekst preget av omsorgssvikt, rus, vold, incest, seksuelle overgrep, barnevern og fosterhjem. At vedkommende hadde slitt med spørsmål omkring sin egen seksuelle legning, ble også nevnt som et tema gjerningspersonen slet med, gjerne kombinert med seksuelle overgrep i barne- eller ungdomsår. Seksuelt misbrukt som barn er eksempel på et traume som en informant tenkte hadde vært med på å skape den potensielt dødelige aggresjonen. I slike sammenhenger spurte noen seg selv om vedkommende hadde fått nok hjelp til å bearbeide og håndtere viktige eksistensielle temaer.

15.5.6 De utfordrende pasientene

Flere informanter, spesielt ansatte i kommune og DPS, kom inn på at det er noen brukergrupper som de opplever at det er vanskelig å yte god hjelp til. Dette kan komme til uttrykk ved at de føler at de kommer til kort, eller at de mer eller mindre subtilt avviser vedkommende. Det er spesielt brukere med en eller flere av følgende kjennetegn som nevnes i denne sammenhengen: de som ruser seg, de som trenger hjelp og ikke ønsker det, og de som er truende og aggressive. Et eksempel på en slik uttalelse er:

«Vi på DPS var i tvil om vi kunne ta denne pasienten, og den tvilen er blitt mye sterkere. Vi greier ikke og vil ikke lenger ta ansvaret for folk med store rus- og psykosevansker!»

Kilde: Overlege DPS

Hjelpere kan trekke seg vekk fra pasienter eller brukere fordi de fremstår som truende, voldelige og aggressive, eller blir oppfattet som usympatiske og krevende. Hvordan kan man forholde seg til den sinte, truende og aggressive brukeren? Flere nevnte dette som en stor utfordring for hele samfunnet og ikke bare for de psykiske helsetjenestene. Flere sa imidlertid at de var blitt mer bevisste på og opptatt av å ikke avvise brukere. Ett sitat kan illustrere dette:

«Vi har skaffet oss mer kunnskap om farlighet og er mer på tilbudssiden overfor pasienter. Jeg tror ikke vi avviser noen lenger nå.»

Kilde: Psykiatrisk sykepleier i kommune

Flere kommer inn på utfordringen det er å yte hjelp til personer som ikke selv ønsker hjelp. Dette kan være personer hvor andre, for eksempel pårørende og naboer, mener at de er hjelpetrengende, men hvor de ikke opplever det selv. Selv om helsetjenesten mener at personene har et hjelpebehov, kan de aktivt trekke seg vekk og avvise hjelperne, eller de kan la være å oppsøke tjenestene. Flere berørte også temaet å respektere andre menneskers egne ønsker og ikke presse på dem sin hjelp. Det fremsettes ofte som et paradoks at hvis man skal ivareta andres verdighet og ta dem på alvor, så innebærer det av og til å la dem være i fred. Hvor langt kan man gå i å presse sin hjelp på andre før det blir uetisk? Flere lurte på om det overhodet er mulig å hjelpe brukere som ikke selv ønsker hjelp.

15.5.7 Rus som utfordring

Rusmisbruk ble fremhevet som en spesiell utfordring i denne studien. Rusmisbrukere er et eksempel på en gruppe mennesker som informantene kan føle både frykt og avmakt overfor. Rus ble ofte nevnt som en viktig og gjerne den viktigste årsaken til at den aktuelle hendelsen hadde skjedd. Rusmisbruk ble generelt opplevd som en hovedårsak til vold i samfunnet og også ofte årsaken til psykose og andre psykiske lidelser. Informantene sa at det er et stort problem at folk ruser seg, og et problem de ikke nødvendigvis kunne gjøre noe med. Mange sa at befolkningens bruk av rusmidler primært er et samfunnsproblem og ikke den psykiske helsetjenestens problem. Det ble også hyppig nevnt at individer selv har ansvaret for at de ruser seg, og at det er noe verken helsetjenesten eller psykiateren kan gjøre noe med. Informantene sa at de opplevde hyppig at personer med et rusproblem ikke ønsket verken hjelp med rusproblemet sitt eller noen annen hjelp. Hva mange av de vi intervjuet sa om rus, kan illustreres med følgende utsagn:

«Mange som ruser seg, har ikke motivasjon for behandling, det er ikke noe vi får gjort noe med. De vil ikke ha noe med helsetjenesten å gjøre. De vil være i fred. De vil ikke ha noe hjelp eller tjenester fra kommunen. Hvor invaderende skal man være da? Det er en balanse der.»

Kilde: Overlege sykehus

«Halvparten av dem som blir innlagt i akuttpsykiatrien, ruser seg. Rus er et kjempeproblem innenfor psykiatrien. Noen selvmedisinerer seg, men jeg tror også at vi må erkjenne at noen mennesker ønsker å ruse seg, og vi får ikke gjort noe med det. Det å jobbe med rus er ikke noe som primært psykiatri skal jobbe med.»

Kilde: Leder sykehus

Mange understreker at hvis man vil redusere vold generelt i samfunnet, er det viktig å jobbe mot bruk av rusmidler og å gi mennesker generelt gode livsvilkår:

«Man må gjøre noe med rusmiljøet og gi et tilbud til ungdom som faller ut av skole og yrkesliv.»

Kilde: Politibetjent

15.5.8 Urealistiske forventninger

På nesten alle stedene vi besøkte, spesielt sykehusene, sa noen noe om at samfunnet har urealistiske forventninger til det psykiske helseverns muligheter til å gi hjelp. De ansatte har en opplevelse av at det forventes at tjenesten skal løse samfunnets store og sammensatte problemer, for eksempel å gjøre samfunnet trygt for vold og aggresjon og hindre at personer tar liv. Tjenesten skal gjøre folk rusfrie selv om de ikke er interessert i det selv. Det forventes at tjenesten skal behandle mennesker med store og sammensatte problemer og gjøre dem til friske og veltilpassede samfunnsborgere. Informantene påpekte også at det er lite det psykiske helsevern kan gjøre for folk som sliter med rus og sosiale vansker. De fortsetter å ruse seg selv om de ikke burde. De trenger bolig, utdannelse og jobb, som ikke tjenesten kan tilby, og mange mennesker vil fortsette å slite psykisk selv om de har fått et godt behandlingstilbud. De ansatte opplever ofte at dette er forventninger som stilles til dem som tjeneste, kanskje primært signalisert gjennom massemediene. Dette er også forventninger flere sa de følte avmakt overfor. Disse sitatene kan illustrere denne opplevelsen:

«Samfunnet har altfor store forventninger til hva psykiatrien kan bidra med, med hensyn til å gjøre samfunnet trygt og forutse risiko. Samfunnets vurderinger av psykiatrien er urealistiske.»

Kilde: Psykiater sykehus

«Jeg har lært en ting: Når samfunnet har det som en ønsket politikk at flere med psykose bor hjemme, så er det ren statistikk at noen forverringer hos dem også vil medføre mer vold.»

Kilde: Overlege sykehus

«Jeg har flere erfaringer med at en bruker tvang og tilbyr alt som finnes av behandling, men at folk allikevel fortsetter å ruse seg. Hva skal man gjøre da? Da kommer en til spørsmålet om hvor mange man skal stenge inne. Stenger en flere inne, vil det også bli mindre vold i samfunnet. Man skal ikke bruke tvang, og behandling skal gis frivillig. Befolkningen vil at vi skal sperre dem inne fordi de ikke vil ha vold ute i samfunnet. Det er mange paradokser.»

Kilde: Overlege sykehus

«Alle har vi potensial i oss til å bli drapsmenn. Kombinasjonen av rus og krenkelse er farlig. Dette kunne sannsynligvis skjedd alle hvis vi var ruset og ble krenket i tillegg. Vi kan aldri fjerne all vold fra samfunnet. Hvis vi hadde blitt voldtatt, hadde vi vel blitt voldelige vi også.»

Kilde: Overlege sykehus

15.6 Diskusjon

Denne studien er gjennomført på oppdrag av Olsenutvalget og utforsker seks tilfeller der personer med psykisk lidelse har tatt liv. Vi studerer ansattes erfaringer og reaksjoner etter hendelsene, og hvilke tiltak som er blitt gjennomført etter hendelsene i og mellom tjenestene. Nedenfor oppsummerer vi noen funn og drøfter temaer som informantene vektla i intervjuene.

15.6.1 Behov for trygghet og ivaretakelse

Trygge fagfolk er trolig avgjørende for å kunne yte gode tjenester og dermed redusere risiko for voldsutøvelse hos brukere. Informantene snakket om to typer utrygghet. Den ene typen utrygghet er redsel for ikke å gjøre godt nok fagarbeid: for å gjøre gale vurderinger, for ikke å møte folk på en god nok måte, for å avvise eller for ikke å greie å hjelpe osv. Det krever kompetanse og helst erfaring å vite hva man skal vurdere når man følger opp en bruker, hva slags hjelp som vil være til nytte for brukeren, og hvordan man kan komme i posisjon til å hjelpe mennesker som vegrer seg for å ta imot hjelp. Den andre typen utrygghet er i forhold til om brukeren kan komme til å utøve vold mot seg selv eller andre, og om man som tjenesteutøver kan føle seg trygg.

I denne studien ser vi utrygghet og redsel knyttet til hendelsene først og fremst i kommuner og DPS. Dette er sannsynligvis påvirket av nærhet til hendelsene og at de ansatte i kommunen og DPS i mange tilfeller har en annen nærhet til de involverte enn de ansatte på sykehus. Følgene av hendelsene ser imidlertid ut til å variere fra sted til sted. Enkelte steder fikk vi inntrykk av at frykten hadde fått festet seg og ført til handlingslammelse og unnvikelse i det videre arbeid. Andre steder ble frykten bearbeidet og førte til læring og forbedringer. Vi synes at vi så en tendens til at de ansatte i kommunene hadde bearbeidet hendelsene bedre og følte seg tryggere i de kommunene der sykehuset påtar seg ansvar for å følge opp pasienter også etter at de er utskrevet til kommunene. Dette kan tenkes å henge sammen med både faglig støtte og at sykehuset tar ansvar for å ivareta de ansatte etter traumatiske hendelser. Videre kan det se ut som at når ansvaret erkjennes på ledelsesnivå, oppleves dette som trygt og støttende for fagfolk lenger nede i organisasjonen. Det at sykehuset/spesialistene tar ansvar for og støtter dem som jobber i DPS og kommune, ble også fremhevet som en viktig forutsetning for å kunne stå i den vanskelige situasjonen og komme seg videre etter hendelsen. Dette ansvaret innebærer at tilfeller der en person har tatt liv, både bearbeides emosjonelt og absorberes i organisasjonen som læring. Gode debrifingsrutiner er ikke bare viktig for å få til læring i systemet, men også for å forebygge slitasje og utbrenthet hos helsepersonell og andre involverte hjelpearbeidere. I boka «Rørt, rammet og rystet» beskrives det at hjelpearbeidere kan utvikle det som kalles «sekundær traumatisering». 5 Dette kan kort beskrives som at helsepersonell selv utvikler symptomer på traumatisering etter å ha jobbet med traumatiserte pasienter og kriser. Risikoen for å utvikle slike reaksjoner er større jo nærere man har vært den dramatiske hendelsen.

15.6.2 Mulighet for læring og utvikling

For å lære av erfaring må man få kunnskap om hva som har skjedd. Flere informanter sa at de ikke hadde fått vite hva som hadde skjedd, og at de hadde snakket lite om hendelsen i ettertid. Å legge lokk på hendelsene kan hemme muligheten for bearbeiding og læring. Flere sa i intervjuene at de hadde savnet å få mer konkret informasjon om hendelsesforløpet og dermed kunne forstå mer av det som skjedde. Dette temaet drøftes også i boken om mord/selvmord i nære relasjoner av Wik, Galta & Lerstøl Olsen. 6 Helsepersonell har taushetsplikt overfor sine pasienter, og de ulike tjenestene har taushetsplikt overfor hverandre. Det blir et dilemma hvis taushetsplikten ivaretas på en slik måte at den blir til hinder for bearbeiding, læring og mestring i tjenestene.

Studier av svikt i det offentlige tjenestetilbudet ved slike hendelser viser at det er viktig å identifisere lærings- og endringsbehov i organisasjonen for å kunne kvalitetsforbedre tjenestene. 7 Som ledd i et slikt arbeid vil det være viktig å få frem tjenestenes erfaringer etter en slik hendelse for å øke kunnskapen om hvilke utfordringer man står overfor når erfaringene skal forankres i en organisasjonsutvikling. Relevante teoretiske begreper i denne sammenhengen er «erfaringslæring i organisasjoner» og «organisasjonslæring». 8 Vårt inntrykk er at hendelsene har ført til noe ulike læringsprosesser i de forskjellige instansene. Mens noen sa at hendelsen ikke hadde ført til spesielle endringer, sa andre at hendelsen hadde ført til at det hadde blitt gjennomført omfattende arbeid med å bedre kvalitet og kvalitetssikre tjenestene, for eksempel systemer for å sikre overganger mellom tjenestenivåer. Mange sa også at de har benyttet veilederen i å vurdere og forebygge voldsrisiko. 9

Flere la vekt på at det generelt har vært gjennomført store og omfattende endringer i de psykiske helsetjenestene de siste ti årene, og at det er vanskelig å skille endringer som skyldes et generelt økt fokus på vurdering av voldsrisiko og samhandling, fra endringer som skyldes denne spesifikke hendelsen. I vårt materiale så det imidlertid ikke ut til at alle tjenestene har lyktes i arbeidet med informasjons-, bearbeidings- og forståelsesarbeidet etter drapene. Noe av årsakene til det kan være at de involverte tenker at dette er så unike og spesielle hendelser at det ikke kan læres noe av dem som kan ha overføringsverdi. Flere informanter mente at hendelsen ikke kunne vært forebygget, eller at en eventuell forebygging heller måtte ligge på samfunnsnivå enn hos helsetjenesten. Eksempel på slike intervensjoner er å bedre barns og unges oppvekstvilkår og tiltak på samfunnsnivå mot rusproblemer og sosiale problemer. Dette kan tolkes som om mange ansatte i helsetjenesten ga utrykk for en følelse av avmakt overfor sine muligheter for å forebygge og intervenere i forhold til aggresjon, vold og drap.

Et konkret eksempel på hvordan en organisasjon kan lære av slike hendelser, er utrednings- og omorganiseringsarbeidet ved Ullevål universitetssykehus etter det såkalte «trikkedrapet». 10 Det beskrives hvordan denne negative hendelsen førte til en omfattende og vellykket omorganisering av sykehuset. Dette forutsatte at ledelsen grep fatt i hendelsen og omgjorde erfaring til konkret lærings- og utviklingsarbeid. Når det skjer uheldige hendelser i helsetjenesten, skyldes det oftest ikke svikt på individnivå, men svikt på systemnivå. 11 Flere av de ansatte i tjenestene vi snakket med, var i denne sammenhengen inne på at det kan gi en falsk følelse av trygghet å basere seg for mye på rutiner og sjekklister. Videre påpekte flere at en fare ved for sterk grad av «manualisering» er at yngre fagutøvere i mindre grad utvikler sin kliniske kompetanse, og at mer erfarne fagfolk ikke opprettholder og videreutvikler sin.

Vi har inntrykk av at politiet har andre rutiner for å gå gjennom episoder i ettertid, gjerne sammen med andre politidistrikter for å lære av hendelsene og forbedre rutinene og tjenestene. Det kan være at det her er læringsprosesser og rutiner som kan være berikende for helsetjenesten. Det er også flere informanter som mener at det ville være fruktbart med mer samarbeid mellom politiet og de psykiske helsetjenestene.

I veilederen fra Sosial- og helsedirektoratet om «Praksisfeltets anbefalinger for å oppnå god kvalitet på tjenestene i sosial- og helsetjenesten» oppsummeres det at gode helsetjenester er virkningsfulle, er trygge og sikre, involverer brukere og gir dem innflytelse, er samordnet og preget av kontinuitet, utnytter ressursene på en god måte, er tilgjengelige og rettferdig fordelt. 12 Veilederens anbefalinger for å oppå god kvalitet i tjenestene er å styrke brukeren, styrke utøveren, forbedre ledelse og organisasjon, styrke forbedringskunnskapens plass i utdannelsene og følge med og evaluere tjenestene. Veilederen inneholder ellers en rekke ideer om hvordan kvalitetsforbedrende arbeid kan gjennomføres.

15.6.3 Behov for samhandling

Vi observerte forskjeller i organisering og i fordeling av roller og ansvarsforhold i de tilfellene vi undersøkte. Samarbeidet var noen steder organisert slik at de ulike instansene, for eksempel sykehusavdeling, DPS og kommune, fordelte ansvaret mellom seg med tydelige grenser mellom de ulike instansers ansvarsområde. Andre steder var samarbeidet mer preget av samtidighet og av at de ulike tjenestene opererte på en felles arena der de delte ansvaret. Disse forskjellene kan henge sammen med både organisatoriske og geografiske forhold, ulike perspektiver på samarbeid og individuelle forskjeller mellom fagfolkene.

Flere kvalitetsforberedende tiltak som har vært gjennomført for å bedre samarbeid, handler om å sikre overgangen mellom ulike nivåer og organisasjoner innen helsetjenesten. Det ser ut som at på de stedene der man har godt samarbeid på tvers av nivåer og tjenester, opplever de ansatte, spesielt i kommunen, økt trygghet. Målet for gode psykiske helsetjenester er ansvarsdeling, der kommune og spesialisthelsetjenesten arbeider sammen på en felles arena, og dette er i tråd med føringer i samhandlingsreformen og med hva brukerorganisasjoner innen psykisk helse anbefaler. 13

Et annet interessant funn er at personene som tok liv, i flere tilfeller hadde hatt kontakt med politiet forut for hendelsen. Politiet forteller også at de har hyppig kontakt med en rekke personer som har psykiske lidelser. I denne studien utgjør politiet de få informantene som i ettertid opplyser om minst overraskelse over at vedkommende person tok liv. Bedre samarbeid mellom politiet og de psykiske helsetjenestene beskrives i studien og kan tenkes å være et godt forebyggende tiltak.

15.6.4 Risikovurdering

På de fleste stedene vi besøkte, hadde de benyttet eller var godt i gang med å ta i bruk Sosial- og helsedirektoratets veileder om evaluering av voldsrisiko. 14 Mange var også i gang med videreutdannelse og kurs i voldsrisikovurdering. I tillegg til opplysninger om dette opplevde vi at da vi intervjuet tjenesteyterne om voldsrisiko, var det flere som fortalte oss om deres refleksjoner omkring årsaker til den tragiske hendelsen og deres tanker om at vold og aggresjon ikke forekommer i et vakuum, men oppstår i en sammenheng. Flere mente at frykt sannsynligvis er en viktig faktor når vold og aggresjon utvikler seg, og at utrygghet og opplevelse av avmakt kan føre til aggresjon og voldelige handlinger. En viktig erfaring i denne sammenheng er studien av «Brukerorienterte alternativer til tvang i sykehus». 15 I denne studien førte økt fokus på forebyggende og konfliktdempende tiltak fra personalets side til mindre aggresjon hos pasientene og mindre konflikter med personalet. Tiltak som nevnes, er anerkjennende tilnærminger til pasientene, endret grensesettingspraksis, mindre bruk av fysisk makt, mer bruk av tid og kommunikasjon og innlemming av pasientenes ønsker i behandlingen. Det ble lagt vekt på individuell behandling, inkludert redusert omfang av husregler, og ulike typer undervisningsopplegg for pasienter og personale.

Flere av informantene mente at utrygghet og opplevelse av avmakt hos dem som tok liv, ofte skyldes omsorgssvikt som barn, seksuelle overgrep, vold, traumer, arbeidsløshet, ensomhet, samlivsbrudd, sjalusi og ikke minst rusbruk. Tiltak som ble nevnt som viktige i denne sammenheng, var generelt å jobbe for å sikre barn og unge en trygg oppvekst og bedre menneskers generelle livsvilkår når det gjelder å ha et verdig sted å bo, arbeid og en økonomi til å leve av. Restriktiv ruspolitikk og forebyggende arbeid i kommunene ble også nevnt som mulige tiltak for å forebygge aggresjon, vold og drap i samfunnet. Spesielt de ansatte i politiet og i kommunene var opptatt av disse mer generelle samfunnsaspektene.

15.6.5 Rus som utfordring

Rusmiddelbruk hos personer med alvorlige psykiske vansker medfører økt risiko for selvmord, hepatitt, HIV, bostedsløshet og kriminalitet. Alvorlige psykiske vansker som schizofreni og bipolar lidelse innebærer en beskjeden, men likevel klar økt risiko for vold. Det gjelder også personer med alvorlig personlighetsforstyrrelse. Samtidig rusmisbruk øker risiko for vold betydelig. 16 Personer med psykoselidelser kan reagere med vold, ofte på bakgrunn i paranoide vrangforestillinger eller kommanderende hørselshallusinasjoner. Personer med personlighetsforstyrrelse kan også reagere med vold, særlig de som har en kombinasjon av dårlig impulskontroll, manglende innsikt i egne problemer eller liten evne til innlevelse i andres følelsesmessige reaksjoner. Hos begge grupper kan voldelig atferd lettere bli utløst av rusmidler som bidrar til å redusere hemninger eller forsterke vrangforestillinger/hallusinasjoner.

Rusbruk ble av mange informanter fremhevet som en viktig årsaksfaktor bak den voldelige handlingen. Mange sa samtidig at det psykiske helsevern kan gjøre lite for å hjelpe dem som har rusvansker, og at rus er et samfunnsproblem og ikke en primær oppgave for psykisk helsevern. Selv om mange snakker om rusmiddelbruk som en behandlingskompliserende faktor hos personer med psykiske lidelser, var det få som har iverksatt økt kompetanse på identifisering og behandling av rusvansker knyttet til sine forbedrings- eller kvalitetssikrende tiltak. Selv om det gjennom rusreformen har funnet sted en generell og bred økning i helsevesenets tiltak for dem med rusvansker (både innen spesialisthelsetjenesten og i kommunene), er det lite som tyder på at denne satsingen har blitt knyttet til forebygging av farlighet og drap ved sykehus og DPS omfattet av våre intervjuer. Gjennom rusreformen har sykehusene, DPS og kommunene fått eksplisitte behandlings- og hjelpeoppgaver for personer med rusvansker, og det er i høyeste grad deres ansvar å ha behandlingskompetanse for denne gruppen.

Det foreligger også forskning som dokumenterer effekten av en rekke psykososiale og farmakologiske tiltak for denne gruppen pasienter. Helsedirektoratet vil i løpet av 2010 utgi faglige retningslinjer for psykososiale behandlingstiltak for personer med psykiske lidelser og samtidige rusvansker. En kunnskapsoppsummering basert på den beste typen forskningsmetoder (randomiserte kontrollerte studier) utført av Cochrane konkluderer med at det ikke foreligger tilstrekkelig kunnskap til å si at enkelte behandlingsmetoder er bedre enn andre. 17 Selv om det er behov for mer evidensbasert kunnskap om hva som er effektiv behandling for denne gruppen pasienter, foreligger det likevel støtte for at en rekke behandlingstiltak er effektive. Slike tiltak omfatter også «vanlig behandling» (treatment as usual) som typisk handler om sammensatte, ikke systematiserte og generelle tiltak. Metodisk er behandlingen rettet mot forståelse av rusbruk blant annet ved bruk av sosiale støttetiltak, og målet er å gi hjelp og støtte til å mestre/redusere/slutte med rusmidler, og sosiale støttetiltak. 18 I tillegg finnes det gode studier (likevel med noe svakere forskningsmetoder) som gir støtte for en rekke behandlingstiltak eller -former for personer med alvorlige psykiske lidelser og samtidig rusmiddelmisbruk. Av disse er:

• Tiltak som fokuserer på organisering av behandlingen, som bruk av en koordinator for å organisere helhetlige hjelpetiltak (Case Management), eller bruk av ambulante oppsøkende behandlingsteam (ACT). 19 Slike tiltak bidrar mest til å holde pasienter i behandling, men lar dem greie seg utenfor sykehus og beholde egen bolig.

• Psykoterapeutiske behandlingstiltak som bruk av motiverende samtalemetoder, kognitiv atferdsterapi, ulike former for langvarig gruppebehandling og læringsbaserte belønningsmetoder (‘contingency management’). 20 Tradisjonell individuell rådgivning synes å ha noe mindre effekt.

• Langvarig døgn-/institusjonsbehandling. 21

• Behandling med antipsykotiske medisiner. 22

Flere av disse tiltakene kan anvendes på alle nivåer og innen alle typer hjelpetjenester. Det er også dokumentert gjennom forskning at det finnes psykologiske metoder som kan styrke pasientenes vilje og motivasjon til å redusere rusmiddelbruk eller slutte med rusmidler.

15.6.6 Å leve med det uforutsigbare eller strukturere seg bort fra risiko?

Et viktig funn i vår studie er at ansatte i de psykiske helsetjenestene føler at samfunnet har forventninger om at tjenestene skal løse store samfunnsproblemer. Flere av dem vi snakket med, opplever at de har begrensede muligheter til å hjelpe pasienter med rusproblemer, sosiale vansker og psykoser. De opplever jevnt over at de har knapt med ressurser, spesielt i de kommunale tjenestene, og at de mangler psykologiske, medisinske og sosiale tiltak som har positiv effekt på sammensatte og langvarige psykiske lidelser. Bedring skjer gradvis over tid og er også knyttet til pasientens vilje og evne til å følge opp tilbudte behandlings- og rehabiliteringstiltak. En vanlig følelse var avmakt overfor samfunnets forventninger og brukerens store og sammensatte vansker.

Vi lever i et av verdens tryggeste samfunn, og i internasjonal sammenheng har vi få drap begått av personer med psykisk lidelse. Det er viktig å synliggjøre hvor lav sannsynligheten er for at slike hendelser skjer for å få en realistisk forståelse av risiko, slik at frykt ikke kommer ut av proporsjoner. Å forsøke å dempe pressens dramatisering når slike hendelser skjer, kan være et viktig bidrag til å forsøke å begrense lite hensiktsmessige fryktreaksjoner. Kravet om fullstendig trygghet kan også være et uttrykk for en generell samtidstrend som kan illustreres med et sitat av sosialmedisineren Per Fugelli. 23

«Friheten og helsen er nå truet av 0-visjonen: Forsøket på å skape himmel på jorden, et liv uten risiko og sykdom, et samfunn uten fare og terror.»

De fleste av dem vi intervjuet, hadde opplevd pressens håndtering av disse sakene som en tilleggsbelasting. Det kunne dreie seg om kritikk av de psykiske helsetjenestene, som man ikke kan forsvare seg mot på grunn av taushetsplikt, eller at opplysningene som kommer frem, er feil, og at relevant informasjon er utelatt. Eksempel på slik utelatt informasjon er at rusmiddelbruk ofte har vært en viktig faktor i hendelsen.

Nesten alle ansatte i helsetjenesten som vi intervjuet i denne studien, mente at de ikke kunne gjort noe annerledes for å forebygge den aktuelle hendelsen. De ansatte i kommune og spesialisthelsetjeneste opplevde ofte at hendelsen kom som lyn fra klar himmel. De hadde ikke oppfattet noen varselsignaler på forhånd. Tvert imot hadde flere av personene blitt oppfattet som om de var i bedring, og de ble ikke vurdert som aggressive eller voldelige. Et tema mange tok opp, spesielt personalet på sykehus, var at når man jobber med mennesker, er det en risiko for aggresjon og vold fordi dette er menneskelige uttrykk og måter å reagere på. Man kan aldri eliminere eller kvalitetssikre seg bort fra all risiko. Det er en risiko å leve i et samfunn. Når man jobber med mennesker, forekommer aggresjon og vold, både i og utenfor den psykiske helsetjenesten. Det er viktig at fagfolk sier noe om dette og imøtegår medienes oppslag, slik at disse ikke øker befolkningens frykt for og fordommer mot mennesker med psykiske vansker.