1. Bakgrunn

Den 22. mars 2009 ble tre mennesker drept av en person hvor det er kjent at gjerningspersonen har hatt oppfølging både fra psykisk helsevern og kommunale tjenester. Flere liknende tragedier har skjedd de siste årene. I mange av disse sakene er det grunn til å anta at gjerningspersonene også har hatt betydelige rusmiddelproblemer. Slike hendelser reiser spørsmålet om det var mulig å forutse voldshandlingene og om tragediene kunne vært unngått dersom gjerningspersonene hadde fått bedre oppfølging av ulike tjenester. Et annet viktig spørsmål er hvorvidt eller hvordan samfunnet har etablert systemer for å lære av slike hendelser med effekt på fremtidig praksis. For å undersøke disse forholdene har regjeringen oppnevnt et utvalg.

2. Historikk

Forhold rundt drap begått av mennesker med psykiske lidelser er også blitt gjennomgått og vurdert tidligere, bl.a. av Rasmussen-utvalget i 1998. For øvrig har Helsetilsynet i noen av sine tilsyn de senere år hatt særlig fokus på hvordan psykotiske pasienter og pasienter med alvorlig psykisk lidelse har blitt fulgt opp av helsetjenestene. For eksempel ble det i 2003 ført tilsyn med 39 virksomheter innen spesialisthelsetjenester til voksne med psykiske problemer. Det ble bl.a. konkludert med at rundt 50 % av virksomhetene hadde mangelfulle samhandlingsrutiner, og pasienter ble skrevet ut til hjemmet uten tilstrekkelig utredning og avtale om oppfølging. Det ble også påvist manglende kompetanse i spesialisthelsetjenesten, både i forhold til egne kvalitetsbehov og når det gjelder veiledning til kommunehelsetjenesten.

3. Tilsyn og retningslinjer

3.1 Tilsynsmyndighetene har ansvar for å kontrollere og følge opp de ulike tjenestenes virksomhet, og åpner tilsynssak i de tilfeller hvor det er mistanke om svikt i tjenestene, herunder om svikten kan være en årsak til at nevnte tragedier skjer. De ulike tilsynsorganenes ansvar er imidlertid begrenset til hvert sitt faglige område, noe som ikke tilstrekkelig avspeiler oppfølgingssituasjoner hvor flere tjenester er i befatning med den samme personen både samtidig og på ulike tidspunkter. En kartlegging av mulig tjenestesvikt i forhold til disse personene, vil dermed kreve en annen tilnærming og metodikk enn hva som faller inn under de enkeltstående tilsynenes ansvar og oppgaver. Dette nødvendiggjør et arbeid som ivaretar den tverrfaglige og sektorovergripende helhet i sakene.

3.2 Helsedirektoratet og Politidirektoratet har sammen utarbeidet retningslinjer for hvordan politi og psykisk helsevern skal samarbeide i situasjoner hvor personer er til fare for seg selv eller sine omgivelser (jf Rundskriv IS-15/2006). Det er videre utarbeidet retningslinjer som skal hjelpe fagfolk i helsetjenesten å gjøre forsvarlige risiko- og farlighetsvurderinger. Det er også laget retningslinjer som skal brukes i forbindelse med utskrivning av pasienter fra institusjon i psykisk helsevern.

4. Beskrivelse av mandatet

Utvalget som regjeringen oppnevner for å undersøke de aktuelle drapene vil måtte avgrense sitt arbeid til å gjelde en kartlegging av tjenester og systemer, herunder de ulike deler av forvaltningen, som var involvert i eller som burde ha vært involvert i oppfølgingen av gjerningspersonene. Vurderingen av hvilke fag- og tjenesteområder som skal inngå i undersøkelsene, må blant annet gjøres på basis av faktainnhenting om forløpene gjerningspersonene gikk i gjennom før vedkommende tok liv. Utvalget vil selv måtte vurdere hvordan disse forløpene skal avgrenses i tid og rom på en måte som sikrer et både faglig forsvarlig og overkommelig datagrunnlag, i lys av utvalgets oppdrag, disponible ressurser og tidsfrist. Utvalget skal avslutte sitt arbeid og avlevere sluttrapport innen 1. mai 2010.

4.1 Nærmere presisering av problemstillingene utvalget skal undersøke

4.1.1 Utvalget skal undersøke mulig svikt i systemer og forløp knyttet til mennesker med kjent psykisk lidelse og som har tatt liv, de siste fem år (fra 1.januar 2004 til 1. april 2009).

4.1.2 Utvalget skal redegjøre for de forhold som det mener har betydning for at gjerningspersonene kom i en situasjon hvor den psykiske lidelsen, og evt. medfølgende rusmiddelproblematikk, medvirket til at liv ble tatt.

4.1.3 Utvalget skal kartlegge og vise hvor i systemene og/eller forløpene eventuell svikt oppsto og beskrive hva som kjennetegner svikten, med henblikk på å lære av hendelsene.

4.1.4 Utvalget skal undersøke hvorvidt og evt. hvordan tjenestene og systemene har brukt erfaringene som ble gjort til å endre/forbedre senere praksis, herunder:

• hvilke erfaringer tragediene avstedkom og hvordan erfaringene ble brukt i ettertid

• hvorvidt/hvordan erfaringene ble omsatt i konkrete tiltak innen/imellom tjenestene

• hvorvidt/hvordan iverksatte tiltak er blitt evaluert og fulgt opp av de ulike tjenestene

• hvorvidt/hvordan problemstillinger aktørene eventuelt identifiserte på tvers av tjenestene/systemene ble fulgt opp som del av tjenestenes kvalitetsforbedrende arbeid

4.1.5 Utvalget skal spesielt undersøke og eventuelt vurdere følgende:

• hva slags oppfølging som ble gitt før personene ble alvorlig syke

• om det var forhold ved utskrivning som burde ha vært håndtert annerledes

• hvorvidt taushetsplikt mellom etater var til hinder for nødvendig informasjonsflyt

• hvorvidt det eksisterte ettervern/oppfølging i kommunen

• hvorvidt lovbestemmelsene for bruk av individuell plan ble fulgt

• hvordan mottaksforhold og oppfølging av gjerningspersoner med etnisk minoritetsbakgrunn har fungert

4.2 Beskrivelse av datakilder, metoder og juridiske rammer for utvalgets arbeid

4.2.1 Utvalget skal foreta en generell gjennomgang av tidligere utredningsarbeider, tilsynsrapporter og retningslinjer på området, og redegjøre for hvordan disse er fulgt opp.

4.2.2 Utvalget skal holde seg orientert om pågående arbeid i Justisdepartementet på området, herunder oppfølgning av rapporten fra utredningsgruppen som har foretatt etterkontroll av reglene om strafferettslig utilregnelighet, strafferettslige særreaksjoner og forvaring (Mæland-gruppen) og en planlagt kartlegging av drapssaker i samarbeid mellom Justisdepartementet og Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for helseregion Sør-Øst.

4.2.3 Utvalget skal gi en generell redegjørelse for eventuelle tiltak som er iverksatt i nordiske/enkelte europeiske land for å hindre at personer med kjent psykisk lidelse og evt. rusmiddelavhengighet tar liv.

4.2.4 Utvalget skal innhente opplysninger fra alle relevante deler av forvaltningen, herunder personer som kan besitte informasjon av betydning for arbeidet. Kilder kan være kommunehelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten (f.eks distriktspsykiatriske sentra, akuttavdelinger innen psykisk helsevern, tjenester innen rusbehandling m.v) tilsynsmyndigheter, politi, kommunale tjenester, NAV, barnevern, familievernkontorer, kriminalomsorgen og andre instanser/aktører. Utvalget skal også inkludere i sitt arbeid opplysninger fra Den rettsmedisinske kommisjon som kan være av betydning.

4.2.5 Et gjennomgående perspektiv hvor forløp og systemer sees i en helhetlig sammenheng, forutsettes lagt til grunn for utvalgets tilnærming og metode.

4.2.6 Utvalgets gjennomgang skal i den grad den direkte eller indirekte berører enkeltpersoners ansvarsforhold være i samsvar med de regler og prinsipper som blir lagt til grunn i rundskriv G-48175 fra Justisdepartementet, datert 4. mars 1975 om «Regler for granskingskommisjoner».

4.2.7 Utvalget skal i sin rapport ikke ta standpunkt til om det foreligger straffbare forhold, grunnlag for å kreve erstatning, eller grunnlag for andre sanksjoner.

4.2.8 De ulike taushetspliktbestemmelsene som finnes i lovgivningen i dag vil hindre utvalget i å få den informasjonen det vil kunne være behov for i vurderingen av de konkrete sakene. Instanser som det vil være aktuelt for utvalget å innhente informasjon fra vil være ulike deler av kommunehelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten (distriktspsykiatriske sentra, akuttavdelinger innen psykisk helsevern, tjenester innen rusbehandling m.v.), NAV, politiet, kriminalomsorgen, barnevern, familievernkontorer, skoler, tilsynsorganer, departementer mv. For at utvalget for gjennomgang av de ulike sakene skal ha tilstrekkelig grunnlag for sitt arbeid, er det nødvendig med tilgang til opplysninger som er underlagt taushetsplikt. Det skal ikke innhentes flere taushetsbelagte opplysninger enn det som anses nødvendig for å besvare de spørsmål mandatet reiser. Helse- og omsorgsdepartementet har satt i gang arbeid med å fremme forslag til lovendringer for Stortinget som unntar utvalget fra de ulike taushetspliktbestemmelsene, samt tillater behandling av sensitive personopplysninger og unntar fra konsesjonsplikt etter personopplysningsloven kapittel VI.

4.2.9 Utvalgets leder skal føre liste over de personer som mottar taushetsbelagte opplysninger i forbindelse med utvalgets arbeid.

4.2.10 Utvalget har etter domstolsloven § 43 adgang til å begjære bevisopptak ved domstolene. Dette kan dels være aktuelt i tilfeller der forklaring ikke blir gitt, og til dels i tilfeller der forklaring for domstol av andre grunner kan tenkes å være hensiktsmessig.

4.2.11 Utvalget skal varsle Helse- og omsorgsdepartementet dersom det i løpet av undersøkelsesperioden avdekkes særlige kritikkverdige forhold som det er grunn til å anta at departementet ønsker å bli informert om, bl.a. for at departementet skal få mulighet til raskt å kunne iverksette nødvendige tiltak for å forebygge nye hendelser, uten å måtte avvente den endelige rapporten.

5. Sammenfatning av mandatet

På bakgrunn av ovenfor nevnte presiseringer av mandatet skal utvalget:

5.1 Med sikte på å lære av hendelsene, vurdere om svikt i systemer og forløp kan ha hatt betydning for at liv gikk tapt. Utvalget må vurdere om, i hvilken grad og eventuelt på hvilken måte slik svikt kan ha hatt betydning for at de aktuelle hendelser fant sted.

5.2 Gi råd om hvilke tiltak som bør iverksettes på tjeneste- og systemnivå for å forebygge at personer med alvorlig psykisk lidelse/rusmiddelavhengighet begår drap. Tiltakene kan være av faglig, juridisk, organisatorisk og eller/økonomisk art.

5.3 Undersøke mulige fellestrekk i sakene og vurdere hvilke funn som er av interesse for myndighetene med hensyn til videre utforming av politikk, tjenester og systemer på området.

5.4 I den utstrekning utvalget anser det mulig i forhold til disponibel tidsramme og ressurser, vurdere administrative, økonomiske og eller juridiske konsekvenser av rådene som gis.