13 Individuell plan

13.1 Innledning

I mandatets punkt 4.1.5 heter det at

«utvalget skal spesielt undersøke og eventuelt vurdere hvorvidt lovbestemmelsene for bruk av individuell plan ble fulgt».

Videre fremgår det av mandatets punkt 4.2.5 at

«et gjennomgående perspektiv hvor forløp og systemer sees i en helhetlig sammenheng, forutsettes lagt til grunn for utvalgets tilnærming og metode».

Mangel på helhet og sammenheng i tjenestene har ofte vært utpekt som en hovedutfordring for mennesker som sliter med psykiske problemer. Det kan føre til at hjelpen kommer sent i gang, at den ikke er tilgjengelig når man trenger den, og at hjelpen ikke ytes på mottakerens premisser. Både i Stortingsmelding nr. 25 (1996 – 97) Åpenhet og helhet – Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene og i Stortingsmelding nr. 21 (1998 – 99) Ansvar og meistring – Mot ein heilskapleg rehabiliteringspolitikk påpekes det at tjenesteapparatet er for oppstykket og for dårlig koordinert. 1 Det fører til at tjenestemottakeren, og ofte også deres pårørende, må bruke mye tid for å komme frem til et tilpasset tjenestetilbud.

Ordningen med individuell plan ble innført som et virkemiddel for å kunne gi et bedre tilbud til tjenestemottakere med behov for langvarige og koordinerte helse- og/eller sosialtjenester. Individuell plan skal bidra til at tjenestemottakeren får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud, og sikre at det til enhver tid er en tjenesteyter som har hovedansvaret for oppfølgingen av tjenestemottakeren.  Videre skal den styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og tjenestemottaker og eventuelt pårørende og mellom tjenesteyter og etater innen et forvaltningsnivå eller på tvers av forvaltningsnivå.

Den delen av tjenesteapparatet som tjenestemottakeren henvender seg til, har en selvstendig plikt til å sørge for at arbeidet med individuell plan igangsettes uavhengig av om tjenestemottaker mottar eller har mottatt bistand fra andre deler av tjenesteapparatet. Ordningen er frivillig, og tjenestemottakeren skal sikres innflytelse i utformingen av planen og om hvem som skal involveres. Individuell plan er således et viktig verktøy for å sikre brukermedvirkning i tjenestetilbudet.

I dette kapittelet vil vi gi en oversikt over det juridiske rammeverket for individuell plan. Vi har også valgt å ta med et avsnitt om ansvarsgrupper, fordi dette er en utbredt metode for å oppnå bedret samhandling når brukeren mottar tjenester fra flere aktører. Deretter vil utvalgets funn fra de aktuelle sakene bli gjennomgått. I presentasjonen av kunnskapsstatus blir det vektlagt å trekke frem norske erfaringer, men også noen referanser fra andre skandinaviske land. Erfaringene relateres til mennesker med psykiske lidelser og rusproblematikk. En særskilt oppmerksomhet blir viet gruppen som selv ikke ønsker individuell plan. Kapittelet avsluttes med utvalgets anbefalinger.

13.2 Juridisk rammeverk

Da det juridiske rammeverket for individuell plan er meget omfattende, har vi valgt å beskrive et lite utvalg av de mest sentrale bestemmelsene og prinsippene.

13.2.1 Individuell plan – hjemlet i flere lover

Individuell plan ble rettighetsfestet i pasientrettighetsloven, som trådte i kraft i 2001, og omfattet brukere både i kommune- og spesialisthelsetjenesten. 2 I 2004 fikk også brukere i sosialtjenesten rett til individuell plan. 3 Lovverket utdypes og konkretiseres i en forskrift. 4

I 2006 ble individuell plan også rettighetsfestet i lov om arbeids- og velferdsforvaltningen, og i 2010 i lov om sosialtjenesten i arbeids- og velferdsforvaltningen. 5

13.2.2 Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven

Forskriften om individuell plan er detaljert og beskriver blant annet formål, rettigheter, ansvar, innhold, taushetsplikt og klagemuligheter. Formålet med individuell plan er å gi viktige føringer for arbeidet og omtales nærmere i § 2. Ifølge hovedpunktene i formålsbeskrivelsen skal individuell plan bidra til at

• tjenestemottakeren får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tilbud

• det til enhver tid er en tjenesteyter som har hovedansvaret for oppfølgingen av tjenestemottakeren

• tjenestemottakerens mål, ressurser og behov for tjenester på ulike områder blir kartlagt

• samhandlingen mellom tjenestemottakeren og tjenesteyteren og eventuelt pårørende og mellom tjenesteytere og etater innen et forvaltningsnivå eller på tvers av disse blir styrket

I merknadene til § 2 understrekes det at det skal tas utgangspunkt i hva tjenestemottakerne definerer som sine mål. I § 7 listes det opp ni punkter som alle individuelle planer skal inneholde. Det er alt fra mål, ressurser og behov til angivelse av hvem som har ansvar for å koordinere og sikre fremdriften i planarbeidet, til tjenestemottakerens samtykke. Samtidig understrekes det at innhold og omfang av planen skal tilpasses behovene til den enkelte tjenestemottaker. Forskriften gir ellers ingen føringer på hvem som skal koordinere arbeidet, eller hvilken mal planen skal følge.

13.2.3 Veileder til forskrift om individuell plan

Veilederen for individuell plan ble første gang utgitt i 2002. Den gang var lovgrunnlaget knyttet til helselovgivningen. Den foreliggende veilederen, 2007-versjonen, er justert opp mot endringer i lovverket som ble gjort da sosialtjenesten ble omfattet av forskriften. Veilederen er igjen under revidering.

Veilederen skal være et hjelpemiddel i arbeidet med individuell planlegging. Det er foretatt en balansegang mellom på den ene siden å være tilstrekkelig konkret slik at den blir et reelt hjelpemiddel i planprosessen, og på den andre siden å unngå å bidra til uheldig standardisering. Det understrekes at kvaliteten ved en slik plan nettopp er at den er individuell.

Veilederen gjennomgår regelverket, beskriver individuell plan i praksis – ansvar, informasjon, koordinering, prosessen og dokumentet, samarbeid og annet relevant regelverk. Veilederen gir også eksempler på individuelle planer og har forskriften med merknader som vedlegg. 6

Når det gjelder bruken av individuell plan, satte Helsedirektoratet søkelys på dette arbeidet i 2008 ved blant annet å arrangere seks regionale konferanser. 7 Funn fra rapporten fra disse konferansene presenteres i kapittel 13.5.

13.2.4 Tidligere forslag til endringer i ordningen med individuell plan

Ordningen med individuell plan har i flere omganger vært gjenstand for utredninger som har vurdert mulige forbedringer. I den forbindelse nevnes særskilt NOU 2004:18 «Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene» (Berntutvalget) og NOU 2005:3 «Fra stykkevis til helt – En sammenhengende helsetjeneste» (Wisløffutvalget). 89

Begge utvalgene tok til orde for at ordningen med individuell plan burde videreføres, men foreslo en rekke ulike tiltak for å styrke ordningen og gjøre den tydeligere på enkelte punkter. I tillegg nevnes St.meld. nr. 47 (2008 – 2009) « Samhandlingsreformen», som angir at ordningen med individuell plan er en av flere ordninger som er etablert for å ivareta koordineringsoppgaver, og som kan bli berørt av samhandlingsreformen. 10

13.2.5 Hva skiller individuelle planer fra andre planer i helsetjenesten?

Helsetjenesten er kjennetegnet av en lang rekke planer med ulike navn. Eksempler er tiltaksplan, behandlingsplan, individuell behandlingsplan, sykepleieplan, omsorgsplan, rehabiliteringsplan, fremtidsplan osv. Erfaring fra praksisfeltet kan tyde på at dette mangfoldet av planer fører til begrepsforvirring og til høy grad av «plantretthet» både hos tjenestemottakere og tjenesteytere. 11 Mange av de nevnte planene har til hensikt å individualisere tjenestetilbudet, slik det også beskrives i formålet med individuell plan. Hva skiller så individuell plan fra andre plantyper som benyttes i helse- og sosialtjenesten? Et hovedskille handler om jus, både rettigheter og plikter:

• Individuell plan er en rettighet for pasienter som har behov for langvarige og koordinerte tjenester. Den utløser ikke noe rettskrav på tjenester for pasienten.

• Helse- og sosialtjenesten og NAV har en plikt til å utarbeide slike planer hvis brukerne har behov for koordinerte tjenester.

• En person skal koordinere arbeidet.

• Brukeren har rett til å delta i arbeidet med planen, og det skal legges til rette for slik deltakelse.

I tillegg finnes det et skille når det gjelder ideologi og hensikt, ikke minst fordi arbeidet med individuell plan skal ta utgangspunkt i brukerens egne definerte mål. De andre planene i helse- og sosialtjenesten er i større grad et verktøy for tjenesteyterne enn at de blir sett på som brukerens egen plan. Det er viktig å være oppmerksom på at individuell plan er spesielt utarbeidet for å følge brukeren gjennom hele behandlingsforløpet og på tvers av behandlingsinstanser.

Individuell plan overflødiggjør ikke de andre plantypene, men det er et faglig ansvar å sikre at tiltakene som beskrives i andre planer, er i tråd med brukerens egne overordnede mål. I lys av dette kan man diskutere om individuell plan faktisk representerer et paradigmeskifte i helse- og sosialtjenesten. Flere brukerorganisasjoner, blant annet Rusmisbrukernes Interesseorganisasjon (RIO), setter likhetstegn mellom individuell plan og brukermedvirkning, nettopp fordi det er brukerens egne mål som skal være i fokus.

13.2.6 Ansvarsgrupper

En ansvarsgruppe vil typisk kunne være en «ad hoc»-arbeidsgruppe med representanter for tjenester som brukeren mottar. Hensikten med organisering av arbeidet i en slik gruppe er å koordinere innsatsen og å avklare ansvarsforhold mellom de involverte tjenesteytere – det vil si bidra til samhandling. Ifølge samhandlingsmeldingen er «samhandling et uttrykk for helse- og omsorgstjenestenes evne til oppgavefordeling seg imellom for å nå et felles, omforent mål, samt evnen til å gjennomføre oppgavene på en koordinert og rasjonell måte». 12 Men sammenkoblingen individuell plan og ansvarsgruppe er ikke hjemlet i lov eller forskrift om individuell plan.

Når planarbeidet organiseres som en ansvarsgruppe, kan det gi større muligheter til måltenkning og brukerorientering. Ansvarsgrupper er en arena der alle de involverte aktørene, inkludert brukeren selv, kan møtes og diskutere, og de har dermed i seg et potensial for utvikling av bedre tjenester.

Eksempler på deltakere i en ansvarsgruppe kan, foruten brukeren selv, være: fastlege, ruskonsulent og saksbehandler i sosialtjenesten, psykisk helsearbeider i kommunen, behandler på et DPS, én ansatt i hjemmetjenesten, representanter for politi, én ansatt i kriminalomsorgen og pårørende. Ansvarsgruppen ledes gjerne av koordinator for den individuelle planen eller av pasienten selv.

Konklusjonene fra evalueringen av Opptrappingsplanen for psykisk helse var at ansvarsgrupper oppfattes som en hensiktsmessig organisering av arbeidet for pasienter med alvorlige psykiske lidelser. 13 Samtidig viser tilsyn med habiliteringstjenester i 2006, utført av Helsetilsynet, at svak styring av ansvarsgruppene er et problem i mange kommuner. 14

13.3 Utvalgets funn

Utvalget har i gjennomgangen av drapssakene i perioden registrert opplysninger om individuell plan, i den grad slike opplysninger har fremgått av innhentet dokumentasjon. Der det har foreligget individuell plan, er det undersøkt når planen sist var oppdatert, hvem som sto som koordinator, om det eksisterte en ansvarsgruppe på gjerningstidspunktet, om det var avtalt tid for neste oppfølgingsmøte på gjerningstidspunktet, hvilke hjelpeinstanser som var samarbeidspartnere på siste individuelle plan m.m. I de tilfellene det ikke har eksistert noen individuell plan, er det blant annet undersøkt om gjerningspersonen etter loven hadde rett på individuell plan, og hvorfor gjerningspersonen ikke hadde individuell plan på gjerningstidspunktet, eventuelt om det eksisterte en alternativ plan for oppfølging.

Av de 132 gjerningspersonene var det i 38 tilfeller ukjent om personen hadde individuell plan eller ikke. Av de 94 gjerningspersonene hvor det forelå opplysninger, var det bare 13 personer som hadde fått utarbeidet individuell plan på gjerningstidspunktet eller tidligere.

13.3.1 Hvor mange av gjerningspersonene hadde krav på individuell plan?

For 34 av de 132 gjerningspersonene var det ukjent om gjerningspersonen hadde krav på individuell plan. I 54 av 98 tilfeller hadde gjerningspersonen krav på individuell plan, og i 44 av 98 tilfeller ble gjerningspersonen ansett ikke å ha hatt krav på individuell plan.

13.3.2 Hvor mange av dem som hadde rett på individuell plan, hadde fått det?

Hos 80 personer vet vi om de hadde individuell plan, og om de hadde rett på individuell plan (figur 13.1). Av disse var det 36 personer som vi mener hadde rett på individuell plan, men bare 12 av disse hadde eller har hatt individuell plan. Det vil si at bare 33 % av dem som man i etterkant vurderer til at hadde rett på individuell plan, hadde det. Dette er imidlertid ikke lavere enn andre undersøkelser har vist. 15 Man skal derfor være forsiktig med å si at dette er en svikt som er spesiell for personer som tar en annen persons liv. En person hadde tidligere hatt individuell plan, men hadde ikke rett på det på gjerningstidspunktet.

13.3.3 Hvorfor hadde ikke de som hadde rett på individuell plan, fått det?

Dette kan i hovedsak ha to forklaringer. For det første kan det skyldes at man ikke har fått tilbud om individuell plan, og i så fall vil dette være et avvik fra lovkravet. For det andre kan det ha sin årsak i at man har takket nei til tilbudet. I dette datamaterialet finnes det ikke tilstrekkelig informasjon til å besvare dette spørsmålet. Spørsmålsstillingen vil bli videre omtalt senere.

13.3.4 Hvor mange hadde fått opprettet ansvarsgrupper?

Som nevnt i kapittel 8 var det totalt 68 av gjerningspersonene som hadde hatt kontakt med hjelpeinstans på grunn av psykiske problemer siste året før hendelsen. Av disse vet vi at 19 hadde ansvarsgruppe på gjerningstidspunktet, mens 18 ikke hadde det. For de resterende 31 gjerningspersonene mangler det informasjon om det eksisterte ansvarsgruppe eller ikke.

13.3.5 Hvem sto som koordinator, hvilke hjelpeinstanser var involvert, når var planene sist oppdatert, og var nytt møte avtalt?

Det var bare i noen få tilfeller den individuelle planen lå i de mottatte dokumentene. Det betyr at utvalget ikke har tilstrekkelig informasjon til å si noe om detaljer rundt de individuelle planene, for eksempel når planen sist var oppdatert, hvem som sto som koordinator, om det var avtalt tid for neste oppfølgingsmøte på gjerningstidspunktet, hvilke hjelpeinstanser som sto som samarbeidspartnere på siste individuelle plan m.m.

13.3.6 Hvordan var kvaliteten på planarbeidet?

Sist, men ikke minst viktig, det forelå ikke tilstrekkelig dokumentasjon i de gjennomgåtte dokumentene til at utvalget kan si noe om kvaliteten på de individuelle planene eller på planarbeidet.

13.3.7 Hva gjennomgangen av sakene viser

• Det kan ikke etableres noen årsakssammenheng mellom fravær eller eksistens av individuell plan og det at gjerningspersonen tok liv.

• Drap har skjedd både der hvor den dømte hadde en individuell plan på gjerningstidspunktet, og der hvor den dømte ikke hadde en slik plan.

• Flere av gjerningspersonene hadde i forkant av drapet kjent psykisk lidelse i form av alvorlig ruslidelse, dobbeltdiagnose ruslidelse og annen psykisk lidelse eller annen alvorlig psykisk lidelse. Flere av drapspersonene har således vært i behov av langvarige og koordinerte helse- og sosialtjenester.

• Det er bare noen få av dem som hadde rett til individuell plan, som faktisk hadde det.

• I nær halvparten av de kjente tilfellene ble gjerningspersonen ikke vurdert til å ha krav på individuell plan.

13.4 Stormøte

Utvalget har hatt et særskilt fokus på bruken av individuell plan for brukere med kjent psykisk lidelse. På den bakgrunn ble individuell plan ett av flere temaer på utvalgets stormøte / høringsmøte i Oslo 18. november 2009. I utvalgets invitasjon til møtet var temaet for møtets andre del: «Hvordan skaper vi sammenheng i tjenestene for personer med kjent psykisk lidelse?». Mulige problemstillinger var angitt: Hvem skal samhandle for å skape gode tjenester? Hvordan må samhandlingen foregå? Hvordan kan vi sikre at individuell plan er et godt verktøy for samarbeid og behandling? Hvordan sikrer vi «langvarige og koordinerte tjenester» når pasienten sier nei til individuell plan? På hvilke arenaer må samhandlingen finne sted? Hva fremmer og hva hemmer samhandlingen? Hvilken betydning har stabile relasjoner, og hvordan få det til i praksis? Hvordan tilby tidlig hjelp? Hvordan skape gode tjenester for dem som ikke selv ønsker å motta hjelp?

Kommuneoverlegen i Moss, Knut Michelsen, innledet sin presentasjon under tittelen: «Rettferdig harme, ledelse og samarbeid» et innlegg om erfaringer fra ACT-team i Østfold. I innlegget ble det vist til positive erfaringer med ACT-modellen (Assertive Community Treatment). Målgruppen omfatter mennesker med alvorlige mentale lidelser og/eller omfattende rusproblematikk som har behov for eller nytte av tjenester fra et oppsøkende ACT-team og behov for samhandling/samarbeid mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Det ble deretter åpnet for plenumsdiskusjon.

På grunnlag av de innspill som kom, syntes det å være ubestridt at tett og langsiktig samarbeid mellom etater er nødvendig for oppfølging av personer med alvorlig psykisk lidelse og rusproblematikk. Når det gjelder spørsmål om hvordan godt samarbeid skal etableres og opprettholdes, noterte utvalget at det ble vanskeligere å få innspill fra salen. Det var også vanskelig å få svar fra salen på spørsmålet om hvordan sikre at individuell plan blir et godt verktøy for samarbeid og behandling. Et tema som ble særlig problematisert, var hvordan hjelpeinstansene skal møte brukere som ikke ønsker individuell plan, eller ikke selv er aktive i sin behandling.

Det kom også frem at fremgangsmåten for å forhindre alvorlige voldshandlinger kan være å forbedre behandlingen generelt for personer med psykiske helseproblemer eller tidligere voldsproblematikk. Et moment i denne sammenhengen er viktigheten av å dekke primære behov, slik som bolig, før man kan gi annen behandling. Det ble også understreket viktigheten av å fange opp hjelpebehovene tidlig.

13.5 Kunnskapsstatus

Ettersom individuell plan har vært en rettighet for personer med behov for langvarige tjenester siden 2001, har arbeidet med planene etter hvert blitt relativt godt dokumentert. Det finnes også dokumentasjon på hvilke forutsetninger som må være til stede for at slike planer kan bli et godt verktøy for et individuelt tilpasset og koordinert tjenestetilbud. 16 Kunnskapen kommer fra mange kilder, blant annet brukernes egne historier, forskning og rapporter fra ulike prosjekter.

Erfaring har vist at den generelle kunnskapen vi per i dag har om individuelle planer, også gjelder for personer med alvorlige psykiske lidelser og/eller ruslidelse. 17 Det finnes også noe dokumentasjon for at individuell plan er et godt verktøy blant annet til å sikre overgangen når innsatte skal løslates fra fengsel. 18

13.5.1 Oppdatert kunnskap om erfaringer med individuell plan

I forbindelse med utvalgets arbeid ble det bestemt at den litteraturoversikten som SINTEF Helse gjorde i 2008 i forhold til individuell plan, skulle oppdateres. 19 Det ble derfor gjort et litteratursøk i bibliotekdatabasen BIBSYS og i relevante fagmiljøer som SINTEF Helse, Helsedirektoratet, Forskning.no, Høgskolen i Molde, Rehab-Nor og Høgskolen i Bodø ved Avdeling for samfunnsfag. Denne avdelingen har overtatt en del aktiviteter og materiell etter Statens kunnskaps- og utviklingssenter for helhetlig rehabilitering (SKUR), et fagmiljø som har hatt stor betydning når det gjelder arbeidet med individuell plan.

Konklusjonen i den litteraturoversikten som SINTEF Helse laget i 2008, er nyttig å ha med i det videre arbeidet med individuell plan:

• Det kan spores en positiv utvikling når det gjelder kjennskap til individuell plan og formålet med planen.

• Det er fremdeles lite dokumentasjon av erfaringer med selve arbeidsprosessen rundt en individuell plan.

• Det er store variasjoner i hvilke tiltak og tjenester som inngår i individuell plan, og hva som blir vektlagt i planarbeidet.

• Planens juridiske status er problematisk fordi den ikke medfører et rettskrav på tiltakene.

Det sistnevnte punktet kan medføre at tjenesteyterne ikke alltid oppfatter tiltakene som forpliktende, noe som igjen kan føre til manglende motivasjon hos tjenestemottakerne. Videre konkluderes det med at det er behov for å utvikle felles tenkning om individuell plan, gjennomføre felles undervisning og etablere felles rutiner. Til slutt i konklusjonen pekes det på behovet for mer kunnskap om innholdet i individuelle planer og ikke minst hvilke resultater det kan vises til. 20

En spørreundersøkelse fra TNS Gallup i 2008 viste at stadig flere personer får individuell plan, og at tjenesteyterne i økende grad erfarer at individuell plan er et verktøy som fremmer samhandling. 21

Det har ikke vært mulig å finne dokumentasjon på hvordan individuell plan fungerer for personer som har en alvorlig psykisk lidelse og utøver alvorlig vold/ drap. Men det finnes dokumentasjon på erfaringer knyttet til individuell plan for personer med alvorlige psykiske lidelser som har behov for langvarige og koordinerte tjenester.

13.5.2 Erfaringer med bruk av individuell plan for personer med alvorlig psykisk lidelse og behov for langvarige og koordinerte tjenester

Retten til individuell plan gjelder uavhengig av diagnose, funksjonsnivå og alder og uavhengig av om brukeren mottar tjenester fra bare ett forvaltningsnivå, for eksempel kommunen. Hvis det er behov for koordinering, skal det lages en individuell plan. 22 Mange personer med alvorlige psykiske lidelser har per i dag fått utarbeidet individuell plan, men det finnes ingen nasjonale tall på hvor mange som har slik plan. Det finnes heller ingen tall på hvor mange som har behov for individuell plan, og som har det, eller ikke har det. 23 Tilsynsrapporter og kartlegginger indikerer at arbeidet med individuell plan fortsatt har et stort forbedringspotensial, og det gjelder både kommune- og spesialisthelsetjenesten. 24

I en tilsynsrapport fra 2007 understrekes det at svært mange pasienter med alvorlige psykiske lidelser har behov for et sammenhengende tjenestetilbud over lang tid. Jo flere ulike tilbud, organisert i ulike enheter, regulert av ulike lovverk og med flere faggrupper involvert, desto større er kravene til å sikre nødvendig kommunikasjon, koordinering og samarbeid. I rundt halvparten av kommunene ble det funnet at ulike deltjenester ikke koordinerte sitt arbeid i tilstrekkelig grad. I tillegg ble det dokumentert manglende kjennskap til hverandres tilbud, lite tydelig arbeidsdeling eller manglende felles målsettinger. Resultatet er økt risiko for at tilbud glipper, for at ulike tilbud trekker i ulik retning, og for et utilstrekkelig og uforsvarlig tjenestetilbud. 25

I nær halvparten av kommunene fant tilsynsmyndighetene forbedringsområder og i mange tilfeller også klare brudd på regelverkskravene om individuell plan: ikke alle som hadde rett til det hadde fått tilbudet, og eksisterende planer var mangelfulle, ikke oppdatert eller ikke fulgt opp. 26

I en av rapportene som inngikk i det landsomfattende tilsynet, ble følgende observert: Av de omkring 150 brukerne som hadde fått vedtak om tjenester, forelå det bare cirka 30 individuelle planer. Intervjuene viste at langt flere enn disse 30 brukerne hadde behov for langvarige og koordinerte tjenester. Kommunen manglet dessuten oversikt over hvor mange brukere som hadde rett til individuell plan, og manglet en felles forståelse for hvordan kriteriene for retten til individuell plan skulle forstås. Det var i tillegg uklarheter i forhold til hvem som hadde ansvar for å vurdere behovet for individuell plan og igangsette arbeidet. Det ble videre påvist at ledelsen i flere kommuner ikke i tilstrekkelig grad la til rette for å styre arbeidet, og at det ikke var utpekt koordinator med tilstrekkelig ansvar og myndighet til å følge opp. 27

I en SINTEF Helse-rapport fra 2009 Polikliniske pasienter i psykisk helsevern for voksne, dokumenteres det at bare 1/3 av de polikliniske pasientene som hadde behov for og rett til individuell plan, hadde fått igangsatt arbeidet med en slik plan. Det var uklart for både de kommunale tjenestene og for poliklinikkene hvem som var ansvarlig for at arbeidet med planene kom i gang, og for å koordinere arbeidet. Det konkluderes med at arbeidet med individuelle planer ikke hadde fått tilstrekkelig fotfeste, hverken i de psykiatriske poliklinikkene eller i kommunene. Ansvarsgrupper ble også sjelden benyttet, og poliklinikkene var bare involvert i halvparten av dem. 28

Et av resultatene i denne rapporten er spesielt interessant: Det viser seg at pasienter med individuell plan i større grad har fått etablert flere ulike kommunale tilbud sammenlignet med pasienter uten individuell plan.De som ikke hadde individuell plan, synes hovedsakelig å ha fått etablert noen enkeltstående tilbud. 29 Dette resultatet dokumenterer at individuell plan kan være et nyttig verktøy for en del av de personene som er i utvalgets målgruppe.

Selv om flere kommuner og helseforetak har kommet godt i gang med arbeidet, viser funnene at det fremdeles er mange som har et langt stykke igjen før individuell plan som rettighet er innfridd og virker etter formålet.

13.5.3 Brukererfaringer med nettbasert individuell plan

Et elektronisk planverktøy, SamPro, prøves nå ut i flere kommuner. Dette verktøyet gir muligheter for den enkelte bruker til å ha tilgang til planen til enhver tid på døgnet via internett. Både bruker og koordinator kan logge seg på ved personlig passord.

Høgskolen i Molde har gjennomført flere studier hvor formålet var å undersøke om innføring av nettbasert individuell plan for langtidsbrukere i det psykiske helsevernet kunne føre til økt livskvalitet og myndiggjøring hos brukerne. Erfaringene fra disse studiene indikerer at tilgang til elektronisk plan kan ha positiv effekt på brukernes opplevelse av at det er deres egen plan. 30

13.5.4 Erfaringer med bruk av individuell plan for personer med ruslidelser som har behov for langvarige og koordinerte tjenester

Både kommune og stat ved de regionale helseforetakene har et ansvar når det gjelder både å initiere og følge opp individuelle planer for rusmiddelmisbrukere. Helseforetakene overtok 1. januar 2004 ansvaret for de behandlingstiltakene som til da hadde vært fylkeskommunens ansvar og regulert etter sosialtjenesteloven. Nå reguleres disse tjenestene for tverrfaglig spesialisert rusbehandling etter spesialisthelsetjenesteloven.

Nord-norsk kompetansesenter – RUS (KoRus-Nord) –har gjennomført flere tiltak for å styrke kommunenes og spesialisthelsetjenestens arbeid med individuell plan for rusmiddelavhengige. Tiltakene omfatter kompetanseutviklingstiltak i samarbeid med fylkesmannen i Nordland, Troms og Finnmark. I en rapport fra 2008, Hvordan styrke arbeidet med individuell plan for rusmiddelavhengige, ble det gjort følgende hovedfunn: 31

• Det var registrert få individuelle planer for rusmiddelavhengige – det kunne bare bekreftes at individuell plan var påbegynt eller forelå for om lag 1 av 10 henvisninger til tverrfaglig spesialisert rusbehandling.

• Det var også mangelfull dokumentasjon av planarbeidet.

• Det kunne se ut som om pasienter med alvorlig problematikk i større grad hadde individuell plan enn andre. Dette er i tråd med formålet for individuell plan.

• Ansvarsgrupper fungerte ikke alltid etter intensjonen.

• Dårlig koordinering av individuelle planer og andre planer.

• Gjensidig forpliktelse i samarbeidet mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten og andre offentlige instanser viste seg å være positivt for fremdrift, fleksibilitet og kommunikasjon i arbeidet med individuell plan.

• Manglende felles referanseramme blant involverte fagpersoner var et hinder for samarbeidet.

• Ressursfokuset hos brukeren ble vektlagt for lite.

• Utvikling av tillit mellom koordinator og bruker var viktig.

For 86 % av henvisningene som ble gjennomgått, var det ukjent om det forelå individuell plan eller ikke. Registreringen «ukjent» brukes når IP- status verken nevnes i henvisning eller vurdering. Det så ut til å være lite fokus på individuell plan i forbindelse med henvisninger til spesialisert rusbehandling. 32

I 2008 ga Helsedirektoratet ut tipsheftet Gjør det så enkelt som mulig.Heftet er viktig fordi brukere, inkludert rusavhengige, forteller om den positive betydningen individuell plan har hatt i deres liv. 33

13.5.5 Praksisfeltets erfaringer og anbefalinger

Helsedirektoratet gjennomførte seks regionale konferanser om individuell plan i 2008. 34 Deltakere var rådmenn, koordinatorer, etatsledere, politiske ledere innen helse- og sosial/barn/oppvekst, brukerorganisasjoner, enkeltbrukere, KS-regionalt, utdannelsesinstitusjoner, NAV, lærings- og mestringssentre og engasjerte fagpersoner fra habiliteringstjenestene, russektoren, psykisk helsevern og helseforetak.

Et fast innslag på konferansene var brukernes egne historier. De som fortalte, gjorde sterkt inntrykk på tilhørerne, enten de var positive og viste til et bedre tilbud med individuell plan, eller negative, fordi de hadde behov for en individuell plan, men ikke hadde fått det. Et annet fast innslag var å innhente praksisfeltets anbefalinger i forhold til hva de mente var de tre viktigste momentene som må til for å lykkes med individuell plan. Uavhengig av diagnose, funksjonsnivå og alder viste det seg at følgende tre momenter pekte seg ut:

1. Brukerne skal oppleve seg sett, hørt og verdsatt!

   Det at brukerne skal oppleve seg sett, hørt og verdsatt, blir sett på som et av de viktigste momentene for å lykkes med individuell plan. Fra første stund må brukeren bli møtt med en holdning som viser at deres opplevelse av egen situasjon og hvilke behov de har for hjelp, blir lyttet til. Betydningen av god relasjon mellom koordinatoren og brukeren i arbeidet med individuell plan ble fremhevet på konferansene og støttes av forskning og erfaring på området. 35

2. Løft frem koordinatorrollen!

   Et annet viktig moment, formulert på ulike måter av deltakerne, kan sammenfattes i uttrykket: Løft frem koordinatorrollen! Det er den enkelte fagperson som blir utnevnt til koordinator som med sin entusiasme og innsatsvilje skal motivere brukerne til å tro på at individuell plan kan sikre et koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Fordi koordinatorrollen er så sentral i arbeidet med individuell plan, understreket praksisfeltet at myndiggjøring er et viktig tiltak. Det er et ledelsesansvar å tilrettelegge forholdene for koordinatorene slik at de har mulighet til å gjøre denne viktige oppgaven på en tilfredsstillende måte. 36

3. Arbeidet med individuell plan må forankres på politisk og administrativt nivå!

   Det anbefales at tilretteleggelse for aktiv bruk i arbeidet med individuell plan forankres på politisk og administrativt nivå. Dette synspunktet sammenfaller med resultatene fra forskning når det gjelder forbedringsarbeid generelt – forankring i ledelsen er et suksesskriterium. 37 Det å ta individuell plan i bruk kan ses på som et stykke forbedringsarbeid, og dermed blir ledelsesinvolvering på ulike nivåer viktig for å lykkes. 38

Videre står tidsperspektivet meget sentralt når det gjelder arbeidet med individuell plan. For å lykkes må det settes av tilstrekkelig med tid slik at koordinatorene kan gjøre arbeidet med individuell plan på en best mulig måte. 39 Det tar tid å sette seg inn i hvordan arbeidet skal gjøres, og ikke minst kan det ta tid å bygge opp en positiv relasjon til den enkelte bruker. For at individuell plan skal kunne sikre brukere som har behov for det, et koordinert tjenestetilbud, anbefaler praksisfeltet at organisasjoner/virksomheter lager systemer i forhold til noen sentrale elementer: utnevning av koordinator, opplæring og veiledning, systematisk samarbeid på tvers av ulike nivåer/etater og sektorer. Dette samarbeidet bør inkludere utvikling av felles rutiner og retningslinjer når det gjelder arbeidet med individuell plan. 40

For personer med alvorlige psykiske lidelser og/eller ruslidelser vil sannsynligvis betydningen av en god relasjon med koordinator og tid til å diskutere seg frem til hvilke mål det skal jobbes med, være spesielt viktig for å lykkes. 41

13.5.6 Internasjonale erfaringer med individualiserte planer

Individualiserte planer i ulike former er et verktøy som har blitt benyttet i helse- og sosialtjenesten siden begynnelsen av 1960-tallet, ofte knyttet opp mot psykisk helsevern. Slike planer ble blant annet brukt i «The Community Mental Health Movement» flere steder i USA på denne tiden. 42 Både Norge, Danmark, Sverige, England og USA har senere utviklet individualiserte planer i litt ulik retning, men ut fra den samme grunnleggende tenkningen og bygget på mange av de samme prinsippene. I denne sammenhengen vektlegges noen erfaringer fra Skandinavia.

13.5.6.1 Danmark

Historien bak Danmarks handleplaner strekker seg tilbake til 1998 og prosjektet «Handleplaner i socialpsykiatrien 1998 – 2000». 43 Retten til handleplaner er hjemlet i Serviceloven § 141. Denne loven regulerer tjenester gitt av Socialforvaltningen, i motsetning til i Norge, hvor planen er hjemlet i helselovgivningen. Plikten til å utarbeide slike planer er ikke knyttet til spesifikke diagnoser eller aldre, men til personer som har fysiske og psykiske handikap. 44 Danskene har blant annet satt fokus på ledelse i forbindelse med handleplanarbeid. Erfaringen viser at handleplanarbeidet fungerer best hvor ledelsen aktivt tar del i arbeidet, hvor systematisk undervisning av personalet finner sted, og hvor brukerne involveres og deltar i den undervising som tradisjonelt sett er forbeholdt personalet. 45 Erfaringene fra Danmark stemmer i høy grad overens med de erfaringene som er gjort med individuelle planer i Norge når det gjelder noen forutsetninger som må være på plass for å lykkes med arbeidet – ledelsens involvering og støtte er av meget stor betydning. 46

13.5.6.2 Sverige

I Sverige er individuell plan, de bruker samme begrepet som i Norge, en rettighet for pasienter/brukere som har rett til tjenester i henhold til § 10 i Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). 47 Retten til individuell plan er altså hjemlet i sosiallovgivningen, slik den også er i Danmark. Målgruppen er personer som har fysisk eller psykisk funksjonshemning. Det understrekes i lovgivningen at planen skal inneholde en oversikt over det totale tilbudet av tjenester som blir gitt, og den skal utarbeides i tett samarbeid med den enkelte bruker. Hensikten med planen er å gi den enkelte innflytelse og overblikk over de tjenestene som gis uavhengig av hvem som yter tjenestene, kommunen eller andre. 48 I en rapport fra prosjektet «Individuell plan på den enskildes villkor» er konklusjonen at individuell plan øker den enkelte brukers innflytelse og selvbestemmelse. 49

13.5.6.3 Oppsummering av internasjonale erfaringer

Erfaringer fra våre skandinaviske naboland, men også fra land som USA og England når det gjelder individualiserte planer, viser en del fellestrekk. Tankegangen har sine røtter i områder som menneskerettigheter, brukermedvirkning, brukerstyring, deltakelse, myndiggjøring («empowerment»), mestring og selvhjelp. Dette er begreper som står sentralt når formålet/hensikten med planene beskrives. Målgruppen for planene har også mange fellestrekk. Det er personer som har behov for langvarige og koordinerte tjenester uavhengig av diagnose/sykdom/lidelse eller funksjonshemning.

I materialet som er gjennomgått, finnes det ikke dokumentasjon som viser direkte til personer med alvorlige psykiske lidelser og/eller ruslidelse, heller ikke til voldsproblematikk. Målgruppene for de ulike planene inkluderer imidlertid også disse gruppene.

Generelt fremheves planene som et viktig verktøy for å koordinere brukerens totale tjenestetilbud og fremme samarbeid og samhandling mellom ulike tjenesteområder. Prinsippene som følges for arbeidet med planen, er også langt på vei de samme, uavhengig av om planene er hjemlet i lovgivningen på helse- eller sosialområdet eller ikke hjemlet i lovverket:

• Det er brukernes plan.

• Brukernes egne mål skal være i fokus.

• Tiltakene utarbeides i et samarbeid mellom brukeren og den fagpersonen som har ansvaret for planen.

• Planarbeidet koordineres av en fagperson.

Erfaringene med arbeidet viser at visse forutsetninger må være til stede for at planene skal oppnå det som er hensikten:

• Koordinator må ha tid til arbeidet.

• God relasjon/tillit mellom bruker og koordinator er av stor betydning.

• Systematisk opplæring og undervisning både til personalet og brukere.

• Sterk ledelsesforankring.

13.5.7 Oppsummering av kunnskapsstatus

Den oppdaterte kunnskap om individuell plan viser at det stadig finnes mer dokumentasjon på det arbeidet som gjøres. Ny og viktig kunnskap om pasienter/brukere med alvorlig psykisk lidelse, herunder også alvorlig ruslidelse, er følgende:

• Personer med alvorlige psykiske lidelser som har individuell plan, har i større grad fått etablert flere ulike kommunale tilbud sammenlignet med pasienter uten individuell plan 50.

• Tilgang til en nettbasert individuell plan kan motivere personer med alvorlige psykiske lidelser til å ta i bruk individuell plan og gir muligheter til å jobbe mer konstruktivt og målbevisst med eget liv. I tillegg øker det sjansen for at planen oppleves å være brukerens egen plan. 51

• Tilsynsrapporter og andre kartlegginger dokumenterer at det fortsatt finnes et stort forbedringspotensial både i kommune- og spesialisthelsetjenesten når det gjelder arbeidet med individuell plan i forhold til personer med ruslidelser og personer med alvorlige psykiske lidelser. 52

Den oppdaterte kunnskapsstatusen viser at arbeidet med individuell plan må oppfylle en del forutsetninger for å bli det kraftfulle verktøyet den er ment å være:

• Sterk lederforankring. 53

• Brukerne skal oppleve seg sett, hørt og verdsatt. 54

• Koordinatorrollen må løftes frem og myndiggjøres. 55

• Systematisk opplæring og undervisning, både til personalet og brukere. 56

• Utvikling av felles rutiner og retningslinjer når det gjelder arbeidet med individuell plan. 57

Konklusjonen i litteraturgjennomgangen fra 2008 gjelder fortsatt: Det kan spores en positiv utvikling når det gjelder kjennskap til individuell plan og til formålet med planen, det er fremdeles lite dokumentasjon av erfaringer med selve arbeidsprosessen rundt en individuell plan, det er store variasjoner i hvilke tiltak og tjenester som inngår i individuell plan, og hva som blir vektlagt i planarbeidet, og planens juridiske status vurderes som problematisk fordi den ikke medfører et rettskrav på tiltakene.

I tillegg viser kunnskapsoppsummeringen at det er et stort behov for forskning om effekten av individuelle planer. Ikke minst gjelder det i forhold til formålet: Fører slike planer til mer sammenhengende og koordinerte tjenester for brukere som har behov for slike tjenester?

13.6 Utvalgets drøftelse, konklusjon og anbefalinger

Kunnskapsoppsummeringen viser at individuell plan kan være et nyttig verktøy for personer med alvorlige psykiske lidelser. Blant annet viser en kartlegging at de som har individuell plan, i større grad har fått etablert flere ulike kommunale tilbud sammenlignet med pasienter uten individuell plan. 58 Det finnes personlige beretninger som gir eksempel på at personer med ruslidelser har erfart at individuell plan kan være et effektivt hjelpemiddel tilbake til et rusfritt liv. 59 Også tidligere innsatte har fortalt at individuell plan har vært nyttig når det gjelder å få til gode overganger fra fengsel og tilbake til samfunnet. 60 Samtidig dokumenteres det i tilsynsrapporter og andre kartlegginger at det fortsatt finnes et stort forbedringspotensial både i kommune- og spesialisthelsetjenesten når det gjelder arbeidet med individuell plan i forhold til personer med ruslidelser og personer med alvorlige psykiske lidelser. 61

Kunnskapsoppsummeringen viser også at en del forutsetninger må være på plass for at individuell plan skal være et kraftfullt verktøy for å sikre koordinerte tjenester. Det er behov for sterk lederforankring. Brukerne må oppleve seg sett, hørt og verdsatt. Koordinatorrollen må løftes frem og myndiggjøres. Videre er det behov for systematisk opplæring og undervisning, både til personalet og brukere. Endelig forutsettes utvikling av felles rutiner og retningslinjer når det gjelder arbeidet med individuell plan. 62

13.6.1 Hvordan sikre koordinerte tjenester for personer som sier nei til individuell plan?

Koordinering av tjenestetilbudet til pasienter/brukere er et tiltak som iverksettes daglig i helse- og sosialtjenesten både med og uten bruk av individuelle planer. Det er uttrykkelig slått fast at individuell plan skal være et frivillig tilbud, og at ingen derfor kan tvinge en individuell plan på personer som ikke vil ha det. 63 Erfaring fra praksisfeltet viser likevel at det blir gjort forsøk på å «tvinge» individuelle planer på umotiverte brukere, og det gjøres ofte med en god intensjon: «det er viktig for denne brukeren å ha en individuell plan». Med stor sannsynlighet vil ikke en slik påtvungen individuell plan medføre noen positiv bedring i tjenestetilbudet ettersom det skal tas utgangspunkt i brukerens egne mål, og de målene kommer sannsynligvis ikke frem under «tvang». For å lykkes med individuell plan kreves motiverte brukere. Viktige spørsmål å stille i en slik situasjon er:

• Har vedkommende fått god nok informasjon om hva formålet med individuell plan er?

• Hvordan og av hvem ble informasjonen gitt?

• Har vedkommende fått informasjon om hva som skiller individuell plan fra alle de andre planene han eller hun sannsynligvis har vært borti i helse- og sosialtjenesten?

Hvordan informasjon om individuell plan blir formidlet, er en faglig og ikke en juridisk utfordring. Det er viktig at tjenesteyterne bruker sin fagkunnskap om hvordan de skal motivere på en god måte, og ikke minst hvordan de skal bygge opp en god relasjon og skape en god allianse med brukeren. 64

Hvis brukeren/pasienten har behov for koordinerte tjenester, er det viktig at tjenesteyterne aktivt bidrar for å sikre at koordinering skjer, uavhengig av valg av plan. Mangelfull oppfølging vil etter omstendighetene kunne representere et brudd på forsvarlighetskravet. 65 Det forventes at helsepersonell som del av kravet om å innrette seg faglig forsvarlig må være oppdatert på ny kunnskap på eget arbeidsområde. 66 Dette betyr blant annet at den enkelte tjenesteyter har plikt til å etterspørre undervisning/informasjon om individuell plan hvis arbeidsgiveren ikke selv har tatt initiativ til slik opplæring.

En individuell plan er ment å følge pasientene gjennom hele pasientforløpet, mens andre planer gjerne er gjeldende bare så lenge pasienten er innskrevet på et bestemt behandlings- eller omsorgsnivå. Andre typer planer vil dermed ikke uten videre være egnet til å ivareta langsiktigheten når ustabile pasienter beveger seg raskt mellom ulike nivåer i hjelpeapparatet. Fordi individuell plan er et lovpålagt verktøy, regnes det som et «avvik» når helseforetaket ikke har utarbeidet en individuell plan for mennesker med rett til langvarige og koordinerte tjenester. Til tross for dette er det ikke utarbeidet klare retningslinjer for hva slags egnet verktøy som skal erstatte individuell plan når brukeren har rett til plan, men av ulike grunner har takket nei til den.

13.6.2 Bruk av individuell plan for personer med ruslidelser og andre psykiske lidelser

13.6.2.1 Individuell plan som verktøy for å styrke samhandling og optimalisere behandlingen

Som beskrevet i kapittel 7 har personer med rusmiddelproblemer ofte sammensatte problemer og dermed behov for sammensatte tjenester. Forventet nytte av en tjeneste som brukeren mottar fra ett nivå, bør alltid vurderes i forhold til tjenester som mottas fra andre instanser. I Helsedirektoratets veileder «Vurdering av henvisninger til tverrfaglig spesialisert rusbehandling» understrekes det:

«For de som har de mest alvorlige og sammensatte problemene, vil optimal nytte av spesialistbehandling være avhengig av andres innsats. Mange trenger hjelp og støtte langt utover hva spesialisthelsetjenesten kan tilby. Innsats fra den kommunale helse- og sosialtjeneste og fra frivillige vil for mange være helt avgjørende for at behandling i spesialisthelsetjenesten skal gi en varig god effekt, jfr. retten til en individuell plan.» 67

13.6.2.2 Individuell plan som verktøy for langsiktige planer som tar høyde for tilbakefall til rus og psykose.

Personer med rusmiddelavhengighet kan ha rusfrie perioder for så å falle tilbake til misbruket. Evalueringen av rusreformen viste at mange personer med rusmiddelavhengighet opplever brudd i behandlingsforløpet. 68 Det er derfor nødvendig å ha rutiner for samhandling også ved det uforutsette. I noen tilfeller kan det være behov for en særskilt tiltaksplan ved kriser og tilbakefall til rus, som en integrert del av en individuell plan. Kriseplaner er ikke nevnt spesielt i veilederen for individuell plan, men det anbefales for eksempel i Sosial- og helsedirektoratets veileder for Distriktspsykiatriske sentre (DPS) at den individuelle planen inneholder en kriseplan. 69 En kriseplan kan beskrive varselsignaler (tegn/symptomer) som både brukeren selv, de pårørende og hjelpeapparatet rundt skal være oppmerksom på. Det bør gå frem hvem som skal varsles (navn, nummer, tjenestested) ved tegn på tilbakefall, og hvilke ønsker pasienten har for behandling ved alvorlige kriser (for eksempel opphold på en avlastningsavdeling). Kriseplaner kan utarbeides med tanke på forebygging og håndtering når risikoen for vold vurderes som høy. Det er inntatt et eksempel på hvordan en kriseplan kan se ut i vedlegg 12. Det finnes også andre eksempel på kriseplaner, jf. Statens helsetilsyns utredningsserie 9 – 2000 (IK-2726). 70

13.6.2.3 Utfordringer ved individuell plan som samtykkebasert verktøy

Mennesker med ruslidelse kan i korte eller lengre perioder ha svært svingende eller manglende motivasjon til å samarbeide rundt sin behandling. De løper derfor høy risiko for å falle ut av de ulike hjelpetilbudene. For mange med dobbeltdiagnose vil perioder med rus være preget av kaotisk livsførsel og manglende samarbeid om behandling og planarbeid, jf. kapittel 7. I perioder med psykose og rus kan brukeren være helt ute av stand til å samarbeide om en individuell plan. Personer med paranoide vrangforestillinger kan vegre seg for å samarbeide om en plan som gir «oversikt» og stimulerer til utveksling av sensitiv informasjon om en selv. Andre kan i perioder isolere seg eller på andre måter unndra seg kontakt med hjelpeapparatet. Brukere kan dermed ha mer eller mindre rasjonelle grunner til ikke å ønske en individuell plan, men likevel ha behov for langvarige og koordinerte tjenester. Dette kan skape ekstra utfordringer for dem som etter lovverket har ansvar for å koordinere et helhetlig og langsiktig tjenestetilbud.

13.6.3 Utvalgets anbefalinger

Utvalget mener at ordningen med individuell plan er et viktig verktøy for å sikre god behandling til tjenestemottakere med behov for langvarige og koordinerte helse- og/eller sosialtjenester. På bakgrunn av den kunnskapen som per i dag finnes om bruken av individuell plan, mener utvalget at det fremdeles gjenstår arbeid for å sikre kvalitativ god og utbredt bruk av ordningen. Som tidligere nevnt har utvalget i tilrådingene valgt hovedfokus på personer med alvorlige psykiske lidelser og alvorlige personlighetsforstyrrelser, spesielt der disse er i kombinasjon med ruslidelser.

13.6.3.1 Retningslinjer for håndtering av situasjoner hvor tjenestemottakeren sier nei til individuell plan

Etter utvalgets vurdering bør det gis mer detaljerte retningslinjer for hvordan hjelpeinstanser skal håndtere og følge opp tjenestemottakere som vedvarende sier nei til individuell plan.

13.6.3.2 Retningslinjer for bruk at kriseplaner som del av individuell plan.

Etter utvalgets vurdering bør den individuelle planen innholde en særskilt kriseplan for enkelte brukere. En kriseplan kan beskrive varselsignaler (tegn/symptomer) som både brukeren selv, de pårørende og hjelpeapparatet rundt skal være oppmerksom på. Det bør gå frem hvem som skal varsles (navn, nummer, tjenestested) ved tegn på tilbakefall, og hvilke ønsker brukeren har for behandling ved alvorlige kriser (for eksempel opphold på en avlastningsavdeling). Kriseplaner kan for eksempel utarbeides med tanke på forebygging og håndtering når risiko for vold vurderes som høy.

13.6.3.3 Frist for utarbeidelse av individuell plan når behovet er fastlagt.

Utvalget anbefaler at det vurderes om det bør innføres en frist for utarbeidelse av individuell plan i de tilfellene brukeren etter loven har krav på individuell plan, og hvor vedkommende har samtykket til igangsettelse av planarbeidet. Bakgrunnen for dette forslaget er at det i enkelte saker synes å ha tatt lang tid å få planen på plass.

13.6.3.4 I hvilket omfang det blir utarbeidet individuelle planer for tjenestemottakerne

Utvalget ser verdien av at bruken av individuell plan søkes kartlagt. Utvalget legger til grunn at det allerede er gjennomført og jevnlig gjennomføres ulike registreringer og studier som kan si noe om bruken av individuell plan. Dette omfatter blant annet organisasjonsinterne rapporteringer, spørreundersøkelser, tilsynsgjennomganger og den nasjonale registrering av kvalitetsindikatorer for bruk av individuell plan for noen pasientgrupper.

Etter utvalgets vurdering kan rapportering bidra til økt bevissthet og stimulere til innsats slik at lovkravet om individuell plan blir oppfylt. Rapportering om bruk av individuell plan vil dessuten være viktig for å kunne studere effekten av og suksesskriterier for individuell plan.

13.6.3.5 Hvilken effekt har individuelle planer?

Det eksisterer per i dag lite forskningsbasert kunnskap om hvilken effekt individuelle planer har. Dette gjelder for eksempel om individuell plan faktisk medvirker til å sikre kontinuitet, helhet og kvalitet i behandling. Et annet spørsmål er om individuell plan medfører forbedringer for pasienter. Et tredje spørsmål er om individuelle planer og kriseplaner medvirker til at risiko for vold senkes.

13.6.3.6 Tjenesteyternes ansvar for å utarbeide individuell plan

Utvalget mener at det er uheldig dersom utformingen av dagens regelverk skaper usikkerhet med hensyn til tjenesteyternes ansvar for å utarbeide individuell plan. Når både kommunen og helseforetaket har en selvstendig plikt til å utarbeide individuell plan, risikerer brukeren at ingen tar ansvaret. På den bakgrunn synes det hensiktsmessig at hovedansvaret for individuell plan vurderes forankret ett sted. Utvalget viser her til Wisløffutvalgets drøftinger og forslag til tiltak i NOU 2005: 3. 71

13.6.3.7 Ansvarsgrupper og koordinatorrollen

Utvalget mener at det bør vurderes om ikke lovbestemmelsene om individuell plan bør bli supplert med bestemmelser om etablering av ansvarsgrupper. Etter utvalgets vurdering bør hovedregelen være at ansvarsgruppe opprettes for brukere som har krav på individuell plan. I de tilfeller ansvarsgruppe ikke opprettes, bør bakgrunnen for det nedfelles skriftlig i journalen. I likhet med Berntutvalget legger også dette utvalget til grunn at «det sentrale med bruk av slike planer er selve prosessen mellom tjenesteyter og tjenestemottaker, og mellom tjenesteytere, knyttet til arbeidet med individuell plan, ikke nødvendigvis selve planen». 72

Utvalget mener videre at innholdet av koordinatoransvaret (mandat og myndighet) bør vurderes tydeliggjort i regelverket.

13.6.3.8 Undervisning og informasjon til helsepersonell og andre tjenesteytere

Utvalget støtter informasjons- og opplæringstiltak som bidrar til at flere tjenesteytere bruker individuell plan som et verktøy for å etablere koordinerte tjenester. Når det gjelder viktigheten av denne typen tiltak, vises det til at helsepersonellovens krav til faglig forsvarlighet også innebærer en plikt for helsepersonellet til å holde seg oppdatert på gjeldende regelverk på sitt fagområde. Mangelfull oppfølging av brukere/pasienter som har behov for koordinerte tjenester, og som har rett på individuell plan, vil etter omstendighetene kunne representere et brudd på forsvarlighetskravet.