11 Finansiering av helsetjenester

11.1 Innledning

Fra punkt 4 i mandatet siteres:

«Utvalget bør utrede spørsmålet om hvilket forvaltningsnivå (Staten/Folketrygden eller kommunene) som skal dekke utgiftene til helsetjenester, derav legehjelp, fysioterapi, spesialisttjenester, medisiner og hjelpemidler for personer innen pleie- og omsorgstjenestene. Dette spørsmålet må blant annet ses i sammenheng med de aktuelle kontantstøtteordningene. Utvalget skal finne fram til ordninger som er praktisk gjennomførbare, gir kommunen nødvendig frihet til å utforme og planlegge sitt tilbud på pleie- og omsorgssektoren og fører til effektiv utnyttelse av offentlige ressurser.»

Utvalget definerer begrepene i mandatet på følgende måte:

Praktisk gjennomførbarhet: Med dette vil utvalget mene ordninger som er mulig å administrere på en enkel måte. Dette kan f.eks. være i forhold til tildeling og fordeling av tjenester samt oppgjørsordninger for disse tjenestene.

Frihet til å utforme og planlegge sitt tilbud: Finansieringsordningene må ikke legge bindinger på kommunens valg av løsninger innenfor helsefaglige og politiske målsettinger. Det er i denne sammenheng også viktig med forutsigbarhet på inntekts- og utgiftssiden for kommunene.

Effektiv ressursutnyttelse: Det er vanlig å stille to samfunnsøkonomiske krav til effektiv ressursbruk i kommunesektoren, kostnadseffektivitet og prioriteringseffektivitet. Kostnadseffektivitet innebærer at en tjeneste produseres så billig som mulig. Prioriteringseffektivitet legger vekt på at det er de riktige tjenestene med ønsket kvalitet og omfang som tilbys for de riktige brukerne.

I finansieringen av helsetjenester er det tre aktører, brukeren som bidrar med egenbetaling, kommunen som primæransvarlig for finansieringen og staten som bidrar med refusjoner, rammeoverføringer og øremerkede tilskudd. Alternative brukerbetalingsordninger knyttet til finansieringen vil bli drøftet i kap. 12.

Utvalget vil drøfte to hovedtilnærminger for gjennomgående finansiering av helsetjenester mv.:

• Kommunalt fullfinansiert helsetilbud i og utenfor institusjon

• Et gjennomgående system der finansierings- og brukerbetalingsordningene som gjelder for egne hjem/omsorgsboliger også gjøres gjeldende for institusjonene, dvs. helt eller delvis folketrygdfinansiering avhengig av type tjeneste

Utvalget viser til avsn. 5.4 for en beskrivelse og vurdering av dagens finansierings- og brukerbetalingsordninger for helsetjenester m.v.

11.2 Historikk

Før sykehjemsreformen i 1988 var sykehjemmene fylkeskommunale helseinstitusjoner med fullt ansvar for helsetjenester for sine beboere. I 1988 ble driftsansvaret for sykehjemmene overført til kommunene, som også fikk overført institusjonenes driftsmidler fullt ut. Institusjonene har etter 1988 beholdt det samme ansvaret for helsetjenester som tidligere. For beboere i sosiale institusjoner som aldershjem mv. har folketrygden derimot inntil 1995 bidratt til finansiering av helsetjenester på samme måte som for hjemmeboende.

For en nærmere drøfting av utgiftsfordelingen mellom folketrygd og kommune for helsetjenester mv. kan det være hensiktsmessig å ta utgangspunkt i omleggingen av finansieringen for helsetjenester i institusjoner i 1995. Tidligere var det slik i aldershjemmene at folketrygden dekket utgifter til legehjelp og fysioterapi som ikke ble gitt av kommunalt ansatt personell, transportutgifter i denne forbindelse og legemidler og sykepleieartikler på blå resept. Både i alders- og sykehjem dekket institusjonene eventuelle egenandeler for beboerne. Fra 1.1.95 ble finansieringsansvaret for disse tjenestene gjort kommunalt som for sykehjem.

Forskjellen i finansieringsordningene mellom sykehjem og aldershjem hadde sin naturlige forklaring. Sykehjem er helseinstitusjoner, dvs. det er institusjonens formål å gi behandling og pleie, og utgiftene til dette dekkes derfor over institusjonens budsjett. Beboere i aldershjemmene er hjelpetrengende, men det er ikke i utgangspunktet et formål for institusjonene å gi behandling og pleie. Når beboere i aldershjemmene hadde behov for legehjelp mv., dekket derfor trygden utgiftene på samme måte som for hjemmeboende. Så lenge sykehjemmene var fylkeskommunale, var avgrensningen mellom de to institusjonstypene uproblematisk, også i kombinerte institusjoner.

Omleggingen i 1995 var først og fremst motivert ut fra et ønske om likt finansieringsansvar i alders- og sykehjem. Forskjellen kunne tenkes å ha vridningseffekter i den forstand at kommunene valgte å satse på boformer der disse utgiftene dekkes av folketrygden, framfor sykehjem der utgiftene må dekkes av institusjonen selv. Det ble imidlertid argumentert med at utviklingen har vist det omvendte, antall aldershjemsplasser går ned, delvis pga. omgjøring til sykehjemsavdelinger. Imidlertid kunne de ulike ordningene virke administrativt uryddig, særlig i kombinerte alders- og sykehjem. Når beboerne faktisk betalte det samme for oppholdet, gjennom vederlagsforskriften, kunne det dessuten virke kunstig at det var forskjeller mht. hva som ble dekket av betalingen, og om det var institusjonen eller trygden som hadde det økonomiske ansvaret.

Ved omleggingen av finansieringsordningene for institusjonene var det vurdert to ulike modeller. Den ene, som ble innført, der kommunen fullt ut ble ansvarlig for finansieringen, og den andre der folketrygden skulle finansiere helsetjenestene. Det siste alternativet ville også medført at folketrygden skulle finansiere helsetjenester i sykehjem.

Begge modellene som ble vurdert ville skape likhet mellom institusjonene. Modellen med kommunal finansiering ville opprettholde skillet mellom institusjoner og egne hjem, mens modellen med folketrygdfinansiering ville skape tilnærmet likhet med egne hjem. En slik modell ville være i tråd med en gjennomgående modell som utvalget skal utrede, men ble altså ikke innført.

Begge modellene ville imidlertid bryte med den naturlige forskjellen i finansiering av institusjonene. Grunnlaget for en omlegging av finansieringsansvaret var at behovet for like regler var viktigere enn de hensyn som talte for ulikhet. I valg av modell ble bl.a. følgende vurdert:

• Det er ingen målsetting å opprettholde/bygge ut aldershjemmene. De eldre som ikke er så dårlige at de trenger sykehjemsplass, skal kunne få tjenester etter behov i sitt eget hjem, eventuelt i service-/omsorgsboliger der beboerne mottar hjemmetjenester. Det foregår en gradvis reduksjon i antall aldershjemsplasser ved at de dels gjøres om til sykehjemsplasser, dels til serviceboliger. Beboerne ved de gjenværende aldershjemmene er i større grad enn tidligere pleietrengende, slik at aldershjemmene nærmer seg sykehjem mht. tjenesteprofil.

• Sykehjemmenes oppgave er å ta seg av dem som har så omfattende pleiebehov at det vanskelig kan dekkes i eget hjem eller andre boformer, og dessuten gi kortvarige opphold for avlastning og rehabilitering. Dette er rene helseinstitusjonstjenester, i motsetning til den rollen som permanent bolig for mer moderat pleietrengende som sykehjemmene delvis hadde tidligere.

• Det er praktiske grunner til at helsetjenestene i sykehjemmene bør være institusjonens ansvar og ikke overlates til folketrygden. Bl.a. vil det være upraktisk å ha individuell reseptforskriving og kjøp av legemidler for brukerne. Folketrygdfinansiering av helsetjenester ville også kunne føre til vridninger i retning av mindre bruk av tilsynslege og fast ansatt fysioterapeut, og mer bruk av tjenester utenfra.

Bl.a. på bakgrunn av de beskrevne målsettinger og utviklingstrekk ble det hevdet at det ville være mindre betenkelig å innføre sykehjemsmodellen også for aldershjem. Det ble også pekt på at det var vanskelig å se noen prinsipielle motforestillinger mot at aldershjemmene f.eks. får ansvaret for å dekke viktige legemidler (blå resept) når de allerede hadde ansvaret for, og uansett modell fortsatt vil ha ansvaret for, mindre viktige legemidler (hvit resept og reseptfrie).

Konklusjonen ble at sykehjemsmodellen ble valgt. Den ble også funnet best i samsvar med vederlagsordningen for beboerne. Det ble også sett på som en fordel at modellen reduserte trygdens ansvar og dermed utgiftsdynamikken på området, mens aldershjemsmodellen som felles løsning ville ha motsatt effekt.

Konsekvensene av modellen ble at kommunene overtok det økonomiske ansvaret fra folketrygden for legehjelp, fysioterapi, legemidler og transport for beboere i aldershjem og andre boformer etter lov om sosiale tjenester, på samme måte som de har det i sykehjem. Mer presist ble kommunenes ansvar avgrenset til boformer der beboerne betaler vederlag etter vederlagsforskriften.

Kommunens merutgifter ved ordningen er kompensert ved en overføring gjennom rammetilskuddet av 5 000 kroner pr. plass i aldershjem. Folketrygdens budsjett er redusert med tilsvarende beløp, i alt 68,3 mill. kroner.

11.3 Alternative finansieringsmodeller

11.3.1 Kommunal finansiering i og utenfor institusjon

Vridningsproblematikken ved forskjellig finansiering i og utenfor institusjon kan løses ved at kommunen også fullfinansierer disse tjenestene utenfor institusjon. Et alternativ er at den statlige utgiftskomponenten i helsetjenestene finansieres av kommunen. En slik ordning medfører altså at kommunen finansierer de utgiftene staten har i dag til helsetjenester i kommunene, som refusjoner til leger og fysioterapeuter, fastlønnstilskudd mv.

Ved kommunalt ansvar for refusjonsutgiftene må rammetilskuddet til kommunene økes. Kommunen kompenserer så trygdekontorene/Rikstrygdeverket for refusjonsutgiftene til kommunens helsetjenester mv. 1 Kommunalisering av refusjonene vil altså ikke endre selve finansieringsordningene, men kun overføre finansieringen fra stat til kommune.

Kommunal finansiering innebærer et større administrativt ansvar og et større styringsansvar for kommunene. Nedenfor gjennomgås de viktigste generelle argumenter for og imot kommunalt ansvar for refusjonsutgiftene:

11.3.2 Statlig finansiering i og utenfor institusjon

11.3.2.1 Innledning

I det følgende skisseres ulike muligheter for statlig finansiering av helsetjenester i institusjon. Det første alternativet er å innføre finansieringsordningene som gjelder for beboere i egne hjem/omsorgsboliger, også i institusjonene. Det andre alternativet er å innføre en fellesrefusjon for helsetjenester finansiert av staten. Et tredje alternativ er en refusjonskomponent basert på et DRG- (diagnoserelaterte grupper) lignende begrep, RUG (Resource Utilization Groups). Det legges til grunn at for alle alternativene vil skje en reduksjon i rammeoverføringene fra staten, slik at ordningene blir å betrakte som nullsumsløsninger for kommunene. I tillegg må differansen i oppstartingstilskuddet fra Husbanken utjevnes og gjøres likt for sykehjem og omsorgsbolig.

I modellene omtales ikke kontantstøtteordningene. Begrunnelsen er at det ikke ytes kontantstøtte til de formål som inngår i de aktuelle modellene, jf. § 4 og 7 i forskrift om ytelse av grunn- og hjelpestønad. Det forutsettes at brukerne skjermes etter ordninger i de ulike modeller og at institusjonene yter nødvendig tilbud innenfor det brukeren betaler.

11.3.2.2 Modell med enkeltrefusjoner fra staten

I denne modellen legges til grunn samme regelverk for finansiering og brukerbetaling i institusjon som gjelder for egne hjem/omsorgsboliger. Regelverket er beskrevet i kap. 5.4.

11.3.2.3 Modell med fellesrefusjon fra staten

Et alternativ til å innføre samme finansieringsordninger i institusjon som gjelder utenfor, kan være i form av en egen refusjon fra staten for alle helsetjenester. Denne modellen gir en fellesrefusjon for alle helsetjenester, mens den forrige modellen gir refusjon for enkelttjenester. En slik modell kan ikke sies å bidra til likhet mellom boformer siden finansieringsordningene blir forskjellige. Modellen kan imidlertid sies å skape likhet ved det blir det samme forvaltningsnivå som delfinansierer helsetjenestene i og utenfor institusjon.

Refusjonen beregnes ut fra de kostnader kommunen i dag har i institusjon, som folketrygden dekker i egne hjem og omsorgsboliger. Beløpet beregnes pr. år ut fra et gjennomsnittsforbruk pr. bruker og kan fordeles etter gjennomsnittlig belegg pr. år.

Refusjon = Utgift pr. pasient x Antall plasser x beleggsprosent

Refusjonen tildeles kommune som disponerer disse midlene etter egne prioriteringer og vurderinger. Refusjonen vil bestå av utgiftskomponenter i de enkelte helsetjenestene. Nedenfor gjennomgås hver enkelt av disse.

11.3.2.4 Aktivitetsbasert finansiering

En innvending mot modellen med fellesrefusjon for helsetjenester er at den ikke direkte er knyttet opp mot aktiviteten i sykehjem ved at det gis pr. bruker og ikke pr. behandlet bruker. I de siste årene har det innenfor somatisk sykehusbehandling vært gjort forsøk med et system med normerte priser for behandling av pasienter i ulike diagnostiske kategorier (DRG – diagnoserelaterte grupper). Dette er særlig godt utviklet for grupper der operative inngrep utgjør en viktig del av behandlingen, mens beregningen av utgifter og dermed fastsettingen av priser er vanskeligere for grupper med kroniske lidelser. Den heterogenitet som kjennetegner pasienter og deres behov for behandling stiller store krav til utforming av refusjonssatsene. Mangelen på tilstrekkelige kunnskaper om hva ulike behandlingstilbud koster, vanskeliggjør arbeidet med å fastsette riktige refusjonssatser.

I behandlingen av St.meld. nr. 44 (1995-1996) Ventetidsgarantien -kriterier og finansiering, jf. Innst S nr 27 (1996-97), sluttet Stortinget seg til at rammefinansieringen for somatiske sykehus skal suppleres med innsatsstyrt finansiering for inneliggende pasienter basert på DRG-systemet. Innsatsstyrt finansiering er en blandingsmodell der rammetilskudd til fylkeskommunene fortsatt skal være det viktigste grunnlaget for finansiering av sykehus, supplert med refusjonssats pr. behandlet pasient. Refusjonene skal være basert på DRG-systemet, og de enkelte satser skal avspeile gjennomsnittlige behandlingskostnader for de ulike gruppene.

For å unngå uheldige vridningseffekter, må innsatsstyrt finansiering med refusjon pr. behandlet pasient ha refusjonssatser som gjenspeiler de reelle kostnadene ved behandling av ulike grupper. Raskt etter at DRG ble innført i USA oppdaget man at denne metoden ikke var særlig god for geriatriske pasienter. Ressursene de eldre krevde var mer styrt av deres funksjon, mentale tilstand og atferdsvansker, og dette ble ikke fanget opp i DRG-systemet (Vibe, 1995). I USA ble det derfor utviklet et eget system for geriatriske pasienter kalt RUG (Resource Utilization Groups). RUG er en del av et internasjonalt multidimensjonelt instrument til bruk i geriatri – RAI (Resident Assessment Instrument). RAI er et pasientjournalsystem der en i tillegg til medisinske data kartlegger opplysninger om funksjon, emosjonell tilstand, kognitive og sosiale forhold.

Systemet har vært utprøvd på to poster i Norge i 1995; en rehabiliteringspost på Diakonhjemmets sykehus, og en post på et sykehjem. Forsøket ble vurdert som vellykket (Vibe, 1995) og det ble påpekt at RAI kan og bør brukes i Norge. En kan derfor i framtiden tenke seg refusjonsordninger basert på RUG-systemet i norske sykehjem.

Særlig kan det være interessant å vurdere en aktivitetsbasert finansiering i forhold til korttidsplasser og rehabilitering i sykehjem. Sentrale målsettinger knyttet til pleie- og omsorgstjenesten har lagt betydelig vekt på at kommunene bør styrke tilbudet for korttidsopphold ved institusjoner når det gjelder antall plasser til rehabilitering, avlastningstiltak etc. Utviklingen de siste årene viser imidlertid at antall plasser til disse formålene har gått ned. Årsakene til denne uønskede utviklingen er flere og sammensatte. I forbindelse med at det nå skal iverksettes en innsatsstyrt finansiering av sykehusene, vil det også være interessant å vurdere en tilsvarende finansiering for deler av det kommunale helsetilbudet som har likhetstrekk med sykehustjenester, og der en innsatsstyrt finansiering kan ha tilsvarende positive effekter. For å stimulere kommunene til økt bruk av korttids-/rehabiliteringsplasser, kan det være aktuelt med et særskilt statlig tilskudd. Dette kan også begrunnes med de ekstrakostnadene kommunene får i forbindelse med slik virksomhet.

Størrelsen må fastsettes ut fra en vurdering av kommunens tap av brukerbetaling, kommunens tilleggskostnader ved disse plassene, og hvor sterkt en fra statlig hold ønsker å stimulere til denne typen virksomhet.

Tap av brukerbetaling vil i gjennomsnitt dreie seg om rundt 8 000 kroner pr. år pr. plass. Merkostnaden ved drift av rehabiliteringsplasser varierer sterkt, men kan anslås til 20-30 pst. i forhold til en langtidsplass. Merkostnadene for kommunen kan derfor ligge i størrelsesorden 60 000 til 100 000 kroner pr. år pr. plass. Merkostnaden ved drift av andre typer korttidsplasser er lavere.

11.4 Oppsummering og vurdering

I 1995 ble finansieringen av helsetjenester i alders- og sykehjem samordnet. Av to mulige løsninger ble sykehjemsmodellen også gjort gjeldende i aldershjem, slik at finansieringen i dag er kommunal i begge institusjonstypene. Viktige argumenter her var:

• Sykehjemmene er kommunale helseinstitusjoner slik at finansieringen også bør være kommunal.

• Kommunal finansiering er lettere å administrere.

• Kommunal finansiering reduserer statens ansvar og dermed utgiftsdynamikken på området.

Utgangspunktet for dette kapitlet var mulige ordninger som kan gjøre finansieringen av helsetjenester mv. nøytral, dvs. uavhengig av boform.

I avsn. 5.4 har utvalget vurdert disse vridningseffektene til å være små, men utvalget påpeker at disse effektene kan gjøre seg mer gjeldende i framtiden. Utvalget har derfor valgt å utrede alternative modeller for finansiering og brukerbetaling for helsetjenester mv.

Av to mulige løsninger, kommunal finansiering eller statlig finansiering i og utenfor institusjon, er i hovedsak den første muligheten vurdert. Utvalget vil ikke foreslå en gjennomgripende reform med kommunal finansiering.

I avsn. 11.3.2.2 er muligheten for å innføre samme finansieringsordninger for helsetjenester mv. i institusjon som gjelder utenfor drøftet. På grunn av organiseringen av tjenestene i institusjon, er det problematisk og lite hensiktsmessig å innføre betalingsordningene som gjelder i egne hjem. En slik modell vurderes til å kunne være tung å administrere og praktisere, samt virke kostnadsdrivende for folketrygden.

I avsn. 11.3.2.3 vurderes en modell med felles refusjon for alle helsetjenester i institusjon. Refusjonen kan enten være fastsatt sentralt eller lokalt med bakrunn i utgiftsbehovet til helsetjenester i hver enkelt kommune. Modellen kan ikke sies å være gjennomgående, siden refusjonen er en sjablonmessig tilpasning av regelverket som gjelder for egne hjem/omsorgsboliger. Den vil imidlertid innebære at samme forvaltningsnivå finansierer helsetjenestene i og utenfor institusjon.

En sentralt fastsatt refusjon vil ikke oppfylle kravet om prioriteringseffektivitet. Kommunen vil fortsatt ha insentiver til å overføre kostnadskrevende brukere til et lavere omsorgsnivå. Systemet vil likevel være kostnadseffektivt. Kommunen vil foreta en grundig avveining av fordeler og ulemper ved alternative anvendelser av tilgjengelige ressurser.

For en lokalt fastsatt refusjon vil problemstillingen være omvendt. Systemet vil virke prioriteringseffektivt siden kommunen ikke vil ha insentiver til å overføre brukere til et lavere omsorgsnivå. Et problem med refusjonssystemer sett fra myndighetenes side, er at de offentlige utgiftene kan bli vanskelige å kontrollere. Samlet sett kan et slikt system virke kostnadsdrivende.

Et system med lokalt fastsatt refusjon vil kreve statlig oppfølging av institusjonene. En slik modell vil derfor være administrativt mer krevende enn et sentralt system. Utvalget mener ut fra disse hensyn at en slik løsning ikke er ønskelig.

Med utgangspunkt i drøftingen over gjenstår alternativet med et sentralt fastsatt tilskudd for helsetjenester i institusjon. Modellen med fellesrefusjon for helsetjenester i institusjon fastsatt sentralt, vil som nevnt ikke løse problemene med vridningseffektene fullt ut ved at systemet ikke vil virke prioriteringseffektivt.

Refusjonsmodellen må kombineres med en utjevning av oppstartingstilskuddet fra Husbanken, slik at dette gjøres likt for sykehjemsplasser og omsorgsboliger. Argumentet for dette er unngå at kommunen blir dobbeltkompensert for utgifter til helsetjenester i institusjon.

Viktige forskjeller mellom dagens ordning og en modell med fellesrefusjon for helsetjenester, er at differansen i oppstartingstilskuddet fra Husbanken ikke er ment som en permanent finansieringsordning for helsetjenester i nye sykehjem, men å kompensere for de merutgifter kommunen har til disse tjenestene. Modellen med felles refusjon kombinert med en utjevning av oppstartingstilskuddet, er en modell der statenvil finansiere helsetjenester både i allerede etablerte alders- og sykehjem, og ved bygging av nye sykehjem.

En eventuell fellesrefusjon for helsetjenester i institusjon vil i kommunene kunne bli betraktet som en belønning til de kommuner som har mange institusjonsplasser, og en straff til de kommuner som har valgt å omdefinere institusjonsplasser til boliger samt satsing på omsorgsboliger. Den sistnevnte gruppen kommuner har imidlertid i sin omorganisering av pleie- og omsorgstjenestene hatt økonomiske fordeler i form av statlig finansiering av helsetjenester og bostøtteordninger.

En modell basert på aktivitetsbasert finansiering forutsetter et meningsfullt DRG-begrep som gjenspeiler de reelle kostnadene ved behandling av pasientene. Dersom RAI-systemet blir standardisert i Norge kan en i framtiden tenke seg refusjonsordninger basert på denne ordningen. Særlig vil dette være aktuelt når det gjelder korttidsopphold/rehabilitering.

Ut fra denne drøftingen er utvalgets konklusjoner at:

• det foreslås ikke endringer i forvaltningsnivåenes finansieringsansvar for helsetjenester i pleie- og omsorgstjenesten

• en aktivitetsbasert finansiering fra staten for korttidsplasser og rehabilitering i sykehjem bør utredes nærmere i forbindelse med utredning av innsatsstyrt finansiering i sykehus og utredning av rehabiliteringsvirksomheten.