2 Sammendrag
2.1 Sentrale mål, begreper og hensyn
I kap. 3 drøfter utvalget sentrale mål, begreper og hensyn for finansierings- og brukerbetalingsordninger. Utvalget legger til grunn at finansierings- og brukerbetalingsordningene bør utformes slik at de skal bidra til et fleksibelt og velfungerende tilbud innen pleie- og omsorgstjenesten.
Utvalget drøfter forholdet mellom eget ansvar og det offentliges ansvar for tjenester og finansiering. Det offentlige bør fremdeles ha hovedansvaret for å tilby nødvendige pleie- og omsorgstjenester.
Videre drøfter utvalget formålet med finansierings- og brukerbetalingsordninger. Utvalget har i sin utredning lagt til grunn at kommunale pleie- og omsorgstjenester fortsatt skal fordeles gjennom administrativ tildeling. Dette betyr at brukerbetaling primært blir å betrakte som finansieringskilde, og i mindre grad en pris som skal bidra til effektiv ressursutnyttelse i pleie- og omsorgstjenesten. Utvalget legger til grunn at brukerbetalingen ikke bør settes så høyt at brukerne vil avstå fra å søke tjenester som de etter medisinske og sosiale kriterier ville fått tildelt. Som følge av dette vil ordningenes finansieringspotensiale være begrenset.
Dernest drøfter utvalget hvilke hensyn som bør legges til grunn for et framtidig brukerbetalingssystem. Disse hensynene er basert på mandatets krav til framtidige finansierings- og brukerbetalingsordninger. Utvalget drøfter nærmere følgende hensyn: brukermedvirkning, likhet, effektivitet, skjerming, synliggjøring av kostnader, enkelhet og fleksibilitet i ordningene og forholdet mellom disse hensynene.
2.2 Finansiering, ressursbruk og utvikling
I kap. 4 beskriver utvalget ressursbruk og utvikling av pleie- og omsorgstjenesten. De samlede drifts- og kapitalutgiftene i pleie- og omsorgstjenesten kan anslås til 26,5 milliarder kroner i 1994, hvor driftsutgiftene utgjorde i underkant av 25,2 milliarder kroner. Pleie- og omsorgstjenesten er arbeidsintensiv. Lønnsutgiftene utgjorde 78 prosent av driftsutgiftene i institusjon og 87 prosent av driftsutgiftene i hjemmetjenestene. Av de samlede utgiftene i 1993 gikk vel 2/3 til de institusjonsbaserte tjenestene og resten til de hjemmebaserte tjenestene.
Utgiftsfordelingen mellom stat, kommune og bruker vil variere ut fra hvordan pleie- og omsorgstjenesten avgrenses. Avhengig av avgrensningen kan en si at statens bidrag ligger mellom 10–15 prosent, brukernes bidrag mellom 8,5–10 prosent og kommunenes bidrag mellom 75–80 prosent av de samlede utgiftene til pleie- og omsorgstjenesten.
Mer vekt på hjemmebasert omsorg har lenge vært et politisk uttalt mål, og omfanget av institusjonsplasser har gått noe ned fra slutten av 1980-tallet. Flere aldershjemsplasser er bygd om til sykehjemsplasser. Et annet trekk er at kommunen også har bygd ut ulike boformer tilpasset eldre og funksjonshemmede, hvor beboer betaler vanlig husleie eller står som eier av boligen. Beboerne tildeles i prinsippet service på samme måte som andre hjemmeboende, men ofte vil nærheten til omsorgssystemet (både fysisk og organisatorisk) innebære at tilgangen til omsorgstjenestene er lettere enn for andre hjemmeboende.
Et viktig supplement til den offentlige omsorgen er den uformelle omsorgen ytt av familie, slektninger, venner mv. og som ikke er betalt. Ut fra forskjellige undersøkelser er det grunn til å tro at den uformelle omsorgen i antall årsverk er større enn den offentlige omsorgen. Den uformelle omsorgen er en ressurs som er avgjørende for å kunne klare pleie- og omsorgsoppgavene også i årene framover. Antall enslige eldre vil øke sterkt i årene framover. Storparten av den uformelle omsorgen utføres av andre medlemmer av husholdningen. Dette kan bety at potensialet for uformell omsorg vil bli redusert.
Levekårsundersøkelsen i 1987 viste at omfanget av privat leid hjelp også er betydelig. 13 prosent av de eldre leide privat hjelp til rengjøring. Med bedre økonomi blant de eldre kan nok slik hjelp få større omfang i framtida.
Avslutningsvis beskriver utvalget finansieringssystemer i andre land. Utvalget vil her spesielt vise til Danmark. Danmark innførte i 1995 en brukerbetalingsmodell som har flere likhetstrekk med den tjenestebaserte brukerbetalingsmodellen utvalget har utredet i kap. 12.
2.3 Dagens finansierings- og brukerbetalingsordninger
I kap. 5 gir utvalget en beskrivelse av dagens finansierings- og brukerbetalingsordninger. Finansieringsordningene, dvs. brukerbetalingsordningene og tilskuddsordningene fra folketrygden og staten, varierer i dag mellom de ulike boformene. Skillet går mellom institusjoner (sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie og aldershjem eller bolig med heldøgns omsorgstjeneste) på den ene siden og omsorgsboliger og egne hjem på den andre siden.
Selve tjenestene er hjemlet i to ulike lover. Kommunehelsetjenesteloven regulerer opphold i sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie og hjemmesykepleie, mens lov om sosiale tjenester regulerer opphold i aldershjem (bolig med heldøgns omsorgstjeneste) og hjemmehjelp.
Brukerbetaling for langtidsopphold i institusjon beregnes i dag som en del av brukerens inntekt og omfatter kost, losji, pleie og omsorg, nødvendig tannbehandling, medisiner mv. og helsetjenester som kommunen organiserer etter lov om helsetjenesten i kommunene § 1–3 andre ledd. Statlige forskrifter setter en øvre grense for brukerbetalingen i forhold til inntekt og den kan ikke overstige institusjonens selvkost pr. plass. Den någjeldende vederlagsforskriften i institusjon mv. skiller ikke mellom de ulike tjenestene det betales for. Den kan være vanskelig å forstå og administrere, særlig i forhold til inntekts- og fradragsberegningene. Spesielt nevnes at arbeidsdelingen mellom kommune og trygdekontor kan være uoversiktlig og innebære beregningsproblemer.
Brukerbetaling for korttidsopphold i institusjon er basert på en sentralt fastsatt døgnpris. Brukerbetalingen for korttidsopphold er normalt lavere enn for langtidsopphold, fordi den som benytter tilbudet vil ha samme faste utgifter til bl.a. bolig som hjemmeboende. Lavere brukerbetaling og høyere kostnader for institusjonen forbundet med korttidsopphold gjør at kommunene dekker en større andel av utgiftene ved korttidsopphold i forhold til langtidsopphold. Antall plasser brukt til korttidsopphold har gått noe ned den senere tid.
Brukerbetaling for tjenester utenfor institusjon er basert på kommunale satser for den enkelte tjeneste som ytes, eller på en abonnementspris. I dag er det ingen sentral regulering av satsene utover at brukerbetalingen ikke kan overstige selvkost og en skjerming av husstander med inntekt under 2 G. Disse betaler maksimalt 50 kroner pr. måned. Denne ordningen gjelder både for tjenester som mottas i eget hjem og i omsorgsboliger. Dette har gitt til dels store variasjoner i brukerbetalingen mellom kommunene for brukere med inntekt over 2 G.
Bostøtte gis i dag til dem som bor i eget hjem eller i omsorgsbolig, men ikke til institusjonsbeboere. Dette betyr at de som bor i eget hjem, fullt ut betaler sin egen bolig om de ikke mottar bostøtte. Det samme gjelder i utgangspunktet de som bor i kommunal omsorgsbolig, selv om dette ofte ikke er tilfelle fordi mange kommuner krever en lavere husleie enn de faktiske kostnadene ved boligen. Det er opp til den enkelte kommune å vurdere hensiktsmessigheten av slike subsidieordninger. I institusjon betales det ikke særskilt husleie, men dette inngår i det generelle vederlaget.
Finansiering av helsetjenester varierer etter hvor tjenestene mottas/utføres. Personer som bor i omsorgsboliger betaler for legehjelp, fysioterapi, medisiner m.m. på lik linje med den øvrige del av befolkningen. Tjenestetilbudet finansieres av brukerbetaling, refusjoner og øremerkede tilskudd fra henholdsvis folketrygden og staten og av kommunen. Beboere i institusjoner derimot får slike helsetjenester dekket som en del av institusjonens samlede tilbud, og den enkelte beboers bidrag til finansieringen skjer gjennom den generelle vederlagsbetalingen. Det ytes ikke refusjon til helsetjenester fra folketrygden for beboere i institusjon. Av dette følger at kommunene i dag har et større finansieringsansvar for helsetjenester i institusjon enn utenfor.
Nivået på den samlede brukerbetalingen varierer også etter boform. Utvalget peker på at forskjellig nivå på betalingen, avhengig av om tjenester mottas i eller utenfor institusjon kan være et problem.
2.4 Brukerne
I kap. 6 beskriver utvalget brukerne av pleie- og omsorgstjenesten. Brukerne av hjemmetjenester utgjør om lag 2/3 brukerne, mens beboere i institusjon utgjør den resterende 1/3 av brukerne. Andelen som har et institusjonstilbud øker sterkt med alderen, og for eldre over 90 år har bortimot halvparten et institusjonstilbud. Brukerne i de yngre aldersgruppene får i stor grad dekket sitt behov gjennom de hjemmebaserte tjenester.
Gjennomgående mottar de minst pleietrengende brukerne hjemmetjenester i sitt opprinnelige hjem, de med moderat pleiebehov mottar tjenester i omsorgsboliger, og de aller mest pleietrengende har et sykehjemstilbud. En del tungt pleietrengende bor imidlertid også i omsorgsboliger og egne hjem. Yngre brukere har gjennomgående flere timer kommunal hjelp pr. uke enn eldre brukere, uavhengig av boligtype.
For brukere av hjemmehjelp og hjemmesykepleie er gjennomsnittlig samlet inntekt lavere enn for ikke-brukere. En forklaring er at de eldste er overrepresentert blant personer som benytter disse tjenestene. En annen forklaring er at helsetilstanden er dårligere for denne gruppen brukere og at dette har medført at de har vanskeligere levekår og lav inntekt. En betydelig kvinnedominans blant brukerne har sannsynligvis også betydning.
Gjennomsnittlig samlet inntekt for institusjonsbeboere ligger betydelig lavere enn for pensjonister ellers, men er på linje med inntektene til brukerne av hjemmehjelp og hjemmesykepleie. Som for brukere av hjemmetjenestene har også menn gjennomgående høyere inntekt enn kvinner i institusjon, og inntekten for begge kjønn avtar med alder.
Boforholdsundersøkelsene fra 1981 og framover viser at både eldre og funksjonshemmede utenfor institusjon generelt bor godt. Dette gjelder imidlertid ikke i samme grad i institusjon. Særlig er det grunn til å påpeke situasjonen for dem som bor på flersengsrom. Utenfor institusjon er det også en del av disse gruppene som bor lite tilfredsstillende, både når det gjelder tilgjengelighet i boligen og tilpasning av denne til redusert funksjonsevne. Det ligger fortsatt utfordringer i å stimulere til bedre boligløsninger for disse gruppene, både med hensyn til utformingen av nye boliger og utbedring av den eksisterende boligmassen. I institusjon er det fortsatt dårlig bostandard.
2.5 Framtidig behov
I kap. 7 drøfter utvalget utviklingstrekk som vil påvirke framtidig behov for pleie- og omsorgstjenester. Det knytter seg naturligvis usikkerhet til slike framskrivninger. En del forhold trekker imidlertid klart i retning av økt behov for denne type tjenester. Økningen i antall eldre vil medføre at med samme dekningsgrad som i dag vil antall brukere øke fra rundt 160 000 i 1993 til ca. 300 000 i år 2030. Samtidig vil antall aleneboende over 65 år øke fra 225 000 i 1990 til 475 000 i år 2020.
Utvalget drøfter også hvordan utviklingen i husholdningsstruktur, sykelighet mv. kan få betydning for behovet for institusjonsplasser i framtida. Under ulike forutsetninger kan behovet for institusjonsplasser i år 2020 ligge mellom 45 000–172 000 plasser. Det er imidlertid grunn til å behandle tallene med forsiktighet, men de viser at politikk og tiltak i årene framover kan bli avgjørende for utviklingen i institusjonsbehovet.
De fleste alderspensjonister og uførepensjonister vil øke sine inntekter vesentlig i årene framover. Dette vil kunne gi økt grunnlag for betaling for offentlige pleie- og omsorgstjenester, og vil dessuten kunne medføre at flere skaffer seg slike tjenester i det private marked.
Det er grunn til å regne med at eldre og funksjonshemmedes boforhold vil bli ytterligere forbedret i årene framover. Stadig flere boliger blir bygget med livsløpsstandard. Det kan bety at behovet for institusjonsplasser kan bli redusert. Slike kvaliteter er viktige og bør stimuleres ytterligere også i boligmassen generelt.
Utvalget legger til grunn den framskrivning av kostnadsutviklingen i pleie- og omsorgstjenesten som er beskrevet i foredraget til utvalgets mandat, og som er basert på beregningen i Velferdsmeldingen. Disse framskrivningene tilsier at kostnadene vil kunne øke fra 24 milliarder kroner i 1994 til ca. 30 milliarder i 2010 og videre til 41 milliarder i 2030, under forutsetning av gitt standard og dekningsgrad. Dette betyr at en står foran betydelige utfordringer på dette området i årene framover.
2.6 Status og utvikling i sykehjem m.v.
I kap. 8 beskrives nærmere hva som særpreger sykehjemmene og hva som i framtida vil kunne være spesielt for dette tjenestetilbudet. Sykehjemmenes oppgaver og innhold reguleres av forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie. I tilknytning til oppholdet skal det være organisert legetjeneste, fysioterapitjeneste og sykepleietjeneste mv. Sykehjemmene skiller seg fra de andre boformene ved at de har som forskriftsfestet formål å ivareta medisinske og helserettede oppgaver. Det er knyttet en rekke krav til driften av sykehjem, bl.a. personellmessige og bygningsmessige krav.
Sykehjemmene har i dag i hovedsak fire hovedkategorier beboere. Disse er personer med alvorlig mental svikt, fysisk skrøpelige gamle som ikke lenger kan klare seg med hjemmebasert omsorg, personer med rehabiliteringsbehov og personer med behov for korttids- og avlastningsopphold. Sammensetningen av brukerne varierer imidlertid fra kommune til kommune.
Terskelen for å få sykehjemsplass i dag er høy. Personer som i dag får tilbud om langtidsopphold er personer med stort pleie- eller behandlingsbehov. Gruppen personer med alvorlig mental svikt er den klart største gruppen.
Korttidsopphold, dvs. opphold hvor det fra innflytting foreligger vedtak om utskrivning, er et tilbud rettet mot hjemmeboende. Korttidsoppholdene har ulike formål – det kan være medisinsk rehabilitering eller avlastning. Sykehjemmenes ansvar for rehabiliteringstjenester antas å øke i takt med at pasienter utskrives tidligere fra sykehus.
I Velferdsmeldingen uttales at etter hvert som flere oppgaver legges til omsorgsboligene, vil sykehjemmene kunne innrettes mot mer helserettede pleieoppgaver. Det blir likevel lagt opp til at oppgavefordelingen mellom sykehjem og omsorgsbolig og andre tiltak i praksis vil kunne variere avhengig av lokale forhold. Sykehjemmene skal fortsatt være en del av en samlet pleie- og omsorgstjeneste i kommunene og bør først og fremst tilby tjenester knyttet til rehabilitering, overgangspleie etter sykehusopphold, krevende langtidspleie og terminalpleie. For å møte utfordringen med økt antall eldre må det satses ytterligere på korttidsplasser. Om flere får tilbud om opptrenings- og avlastningsopphold, kan flere opprettholde et høyere funksjonsnivå og klare seg lengre hjemme.
Et hovedspørsmål ved valg av framtidig finansierings- og brukerbetalingsmodell vil være om sykehjemmene utvikler seg mer i retning av rene helseinstitusjoner, eventuelt med spesialfunksjoner, eller om de også i framtida skal være et mere langvarig botilbud for store grupper eldre, også mentalt friske eldre. I dette kapitlet konkluderer utvalget med at jo mer likt tjenestetilbudet i og utenfor institusjon i framtida blir, jo større grunn vil det være til å tilstrebe likhet i finansierings- og brukerbetalingsordningene.
2.7 Skjermingsordninger
I kap. 9 drøfter utvalget alternative skjermingsordninger og inntektsbegrep. I prinsippet er det to hovedmåter å utforme brukerbetalingen på – etter inntekt eller etter forbruk. I utgangspunktet antar utvalget at inntektsgraderte brukerbetalingordninger vil ivareta fordelingshensyn, mens forbruksbaserte brukerbetalingsordninger kan ivareta effektivitetshensyn. Skjermingsregler innenfor et samlet brukerbetalingssystem kan utformes på flere måter. Det kan være unntaksbestemmelser for spesielle person- eller sykdomsgrupper, betalingen kan gjøres avhengig av brukernes inntekt, det kan settes utgiftstak for de samlede utgiftene til en eller flere tjenester, det kan gis betalingsfritak for visse tjenester eller det kan gis kompensasjon gjennom kontantstønadsordninger.
Utvalget konkluderer med at det for pleie og omsorg bør utformes en kombinasjonsløsning hvor det tas hensyn til både inntekt og forbruk. Begrunnelsen er at brukeren har liten valgmulighet med hensyn til om han/hun ønsker tjenester, og at tjenestene gjerne tildeles etter helse- og sosialfaglige kriterier. I en slik situasjon kan fordelingshensyn tale for inntektsgraderte betalingssatser. Fordi det oppfattes som urimelig at brukere med svært ulikt behov for tjenester betaler det samme, kan det likevel være hensiktsmessig å foreta en viss gradering også etter forbruk av tjenester, selv om en slik kombinasjonsløsning vil være forholdsvis tung å administrere.
Utvalget har også drøftet om det i tillegg til de generelle skjermingsordningene er hensiktsmessig med andre skjermingsordninger. I denne forbindelse har utvalget særlig drøftet skjerming av funksjonshemmede og skjerming av tjenestetyper. Utvalget legger til grunn at likhets- og rettferdighetsbetraktninger taler for skjerming av funksjonshemmede. Funksjonshemmedes behovssituasjon kan medføre at de generelle skjermingssystemene ikke er tilstrekkelige for å ivareta denne brukergruppen. Utvalget har drøftet avgrensning av gruppen funksjonshemmede i forhold til diagnose, stønadsmottak og pensjonsordning og kommet fram til at det er vanskelig å utforme en treffsikker skjermingsordning knyttet til slike kriterier.
Utvalget går ikke inn for en skjermingsordning i forhold til inndeling av tjenester til dekning av primære og sekundære behov. Begrunnelsen er at en slik ordning i praksis vil kunne bli svært skjønnsmessig og åpne opp for stor grad av forskjellsbehandling. Utvalget drøfter også ev. skjerming av hjemmesykepleie og påpeker at det vil kunne være til hinder for en fleksibel organisering av tjenestetilbudet. Utvalgets medlemmer fra Funksjonshemmedes fellesorganisasjon og Norsk Pensjonistforbund er prinsipielt imot egenandeler på helse-, pleie- og omsorgstjenester.
Inntektsbegrepet for brukerbetaling i institusjon har medført tolkningsproblemer. Utvalget drøfter derfor muligheten for at alminnelig inntekt etter skatt kan legges til grunn for beregning av vederlag. En slik forenkling kan i enkelte tilfeller medføre større avvik mellom betalingsevne og det som framgår av beregningsgrunnlaget. En mulighet kan derfor være å legge disponibel inntekt til grunn, dersom den enkelte dokumenterer store avvik mellom alminnelig inntekt etter skatt og faktisk disponibel inntekt. Utenfor institusjon foreslår utvalget at alminnelig inntekt før særfradrag videreføres som beregningsgrunnlag for betaling av pleie- og omsorgstjenester. Dette er også en aktuell ordning dersom det skal betales særskilt for pleie og omsorg i institusjon.
Et samlet utvalg går inn for å videreføre dagens ordning hvor husstandsinntekten er utgangspunktet for beregning av vederlag utenfor institusjon og individinntekten i institusjon.
2.8 Boligformuen
I kap. 10 drøftes ulike måter å stimulere til at oppspart boligkapital kan bli brukt til å tilrettelegge for en bedre alderdom. Det er særlig viktig å stimulere til at boligkapitalen benyttes til å skaffe en bolig som er tilpasset redusert funksjonsevne i alderdommen. Det bør tilrettelegges for et godt og variert boligtilbud for eldre, gjerne som selveierboliger eller i borettslag.
Utvalget drøfter innskudd i institusjon som mulig virkemiddel for å sikre at de eldre tar ansvar for sine bokostnader også i en pleiesituasjon i institusjon, men finner at dette vil ha flere uheldige virkninger og foreslår derfor ikke en slik ordning. Utvalget foreslår heller ikke at det åpnes for mulighet for omstøting av beslutning om forskudd på arv, selv om dette fører til at det offentlige får større kostnader til subsidiering av bolig. Det konkluderes med at en slik ordningen vil gripe for sterkt inn i enkeltindividets frihet til å foreta økonomiske disposisjoner.
Utvalget har også vurdert om formue i større grad skal trekkes inn i en brukerbetalingssammenheng. Selv om dette ut fra mange hensyn kunne være riktig, konkluderer utvalget likevel med at det vil ha så mange uheldige virkninger at en ikke finner å kunne anbefale det. Avkastning av formuen bør som nå inngå i beregningsgrunnlaget for brukerbetaling.
2.9 Finansiering av helsetjenester
I kap. 11 beskriver og vurderer utvalget ulike modeller med både kommunal og statlig finansiering av helsetjenester for brukere i pleie- og omsorgstjenesten. Av de to mulige løsningene er i hovedsak den siste vurdert. Utvalget vil ikke foreslå en gjennomgripende reform med kommunal finansiering av helsetjenestene, fordi dette spørsmålet reiser vanskelige avgrensningsspørsmål mellom brukere av pleie- og omsorgstjenesten og den øvrige befolkningen.
Utvalget har vurdert muligheten å innføre samme finansieringsordninger for helsetjenester i institusjon som gjelder i egne hjem/omsorgsboliger. På grunn av organiseringen av tjenestene i sykehjem har utvalget ansett dette som problematisk og lite hensiktsmessig. En slik modell vil etter utvalgets syn være vanskelig å administrere og praktisere, samt kunne virke kostnadsdrivende for folketrygden.
Utvalget har videre vurdert en modell med samlet refusjon fra staten til kommunene for alle helsetjenester i institusjon. Refusjonen kan enten være fastsatt sentralt eller lokalt med bakrunn i utgiftsbehovet til slike helsetjenester i hver enkelt kommune. Modellen vil ikke fullt ut være lik i og utenfor institusjon siden refusjonen er en sjablonmessig tilpasning til regelverket som gjelder for egne hjem. Den vil imidlertid innebære at samme forvaltningsnivå finansierer helsetjenestene i og utenfor institusjon.
Utvalget har drøftet fordeler og ulemper ved sentral og lokal fastsetting av refusjonen. Utvalget har vurdert modellen med sentralt fastsatt refusjon som mest aktuell, men presiserer at modellen ikke løser problemene i dagens ordning fullt ut, samtidig som den innebærer nye ulemper i forhold til dagens ordning.
Utvalget har også beskrevet aktivitetsbasert finansiering som en mulighet for statlig finansiering i institusjon. En slik modell forutsetter imidlertid et meningsfullt DRG-begrep (diagnoserelaterte grupper) som gjenspeiler de reelle kostnadene ved behandling av brukerne. Dersom en finner meningsfulle DRG-begrep, kan en i framtida tenke seg refusjonsordninger basert på denne ordningen. Særlig vil dette være aktuelt når det gjelder korttidsopphold/rehabilitering.
Utvalget konkluderer med at det vil være vanskelig å innføre samme finansieringsordninger i institusjon som i egne hjem. Hvis staten også skal bidra til å finansiere helsetjenester i institusjon, er én mulighet å innføre en sentralt fastsatt refusjon for alle helsetjenester. Utvalget mener videre at aktivitetsbasert finansiering fra staten for korttidsplasser og rehabilitering i sykehjem bør utredes nærmere i forbindelse med utredning av innsatsstyrt finansiering i sykehus og utredning av rehabiliteringsvirksomheten.
2.10 En tjenestebasert brukerbetalingsmodell
I kap. 12 drøfter utvalget hvordan en tjenestebasert modell slik det er skissert i mandatet, kan utformes i praksis.
Brukerbetalingen er i denne modellen delt opp i fire elementer: bofunksjonen, mat og andre daglige utgifter, pleie- og omsorgstjenester og helsetjenester. Hovedtanken bak modellen er å skape like rammebetingelser for finansiering og brukerbetaling i og utenfor institusjon, og å klargjøre det personlige ansvaret for boligfunksjonen, mat og andre daglige utgifter. Det offentlige bør ha hovedansvaret for helse- og pleie- og omsorgstjenester.
Når det gjelder mat og andre daglige utgifter kan det være naturlig at det betales for dette elementet på bakgrunn av selvkost, og at det legges opp til økt valgfrihet. Det kan også være aktuelt at kommunene får anledning til å ta betaling ut fra en eller flere standardpakker.
Utvalget drøfter videre prinsipper for fastsetting av husleie i kommunale utleieboliger for eldre og funksjonshemmende. Husleien bør ta utgangspunkt i kapitalkostnader, vedlikeholdskostnader, avskriving og driftskostnader. Kapitalkostnadene bør beregnes ut fra periodiserte kapitalkostnader og ikke ut fra markedsverdi. Utvalget er enig i at kommunenes kostnader i forbindelse med boligene bør synliggjøres i regnskapet slik at ev. subsidiering skjer ut fra bevisste prioriteringer.
I institusjon kan husleien i en slik modell fastsettes ut fra de samme prinsipper, men arealet bør deles opp i en boligdel med en del fellesarealer, som inngår i beregningen av husleien. Servicedelen av institusjonene bør skilles ut og det forutsettes at kommunene dekker kostnadene ved denne delen.
En klar forutsetning for at det skal kunne innføres husleie i institusjon vil være å innføre en egen bostøtteordning for institusjonene. Husleien bør ev. avspeile standard på rommene, noe som vil bety redusert husleie i flersengsrom, dersom en slik modell innføres.
Brukerbetaling for helsetjenester kan på bakgrunn av konklusjonene i kap. 11 skje gjennom en forhøyet takordning. Det betyr at takordningen utenfor institusjon legges til grunn, men at institusjonsbeboere i tillegg betaler et fast beløp for de helsetjenester som ikke inngår i frikortordningen.
For pleie og omsorg drøfter utvalget ulike modeller for betaling ut fra inntekt og/eller forbruk. Konklusjonen er at kommunene fortsatt bør ha stor grad av frihet til å fastsette betalingsordning, men at det i en ev. tjenestebasert modell bør være en sammenheng mellom betaling i og utenfor institusjon. For å hindre urimelige forskjeller i kommunenes betalingsnivå, foreslås det at staten fastsetter maksimal betaling for pleie og omsorg i forhold til inntekt. Videre bør kommuner som velger abonnementsordning utenfor institusjon, også legge disse satsene til grunn i institusjon. Kommuner som utenfor institusjon velger betaling etter forbruk, bør sette et øvre tak for hvor mange timer det skal tas betaling for. Dette taket legges så til grunn for betalingen i institusjon.
For korttidsplasser og dag-/nattplasser drøfter utvalget muligheten for graderte betalingssatser. I tilfelle bør betalingen for denne typen plasser (unntatt mat), inngå i betalingstaket for hjemmebaserte tjenester.
Utvalget drøfter også en totalskjermingsordning som skal sikre at ingen institusjonsbeboere kommer dårligere ut enn etter dagens vederlagsforskrift i institusjon.
Utvalgets utredning i dette kapitlet beskriver hvordan en modell slik den er skissert i mandatet kan utformes i praksis. Utvalget anbefaler ikke at denne modellen gjennomføres. I kapittel 15 har utvalget drøftet og presisert sine vurderinger med hensyn til valg av modell. Fire av utvalgets medlemmer anbefaler en tjenestebasert modell som er endret i forhold til beskrivelsen i kapittel 12.
2.11 Dagens brukerbetalingsmodell og endringsmuligheter
Hovedalternativet til en tjenestebasert modell for brukerbetaling er endringer i dagens ordninger. I kap. 13 drøfter utvalget aktuelle endringer i dagens modell. En del av forslagene som er drøftet i kap. 12, er også aktuelle hvis en skal beholde dagens modell. Det gjelder forslagene i tilknytning til husleie i kommunale boliger, øking av bostøttetak, maksimalsatser for brukerbetaling for hjemmebaserte tjenester og gradert betaling for korttids-/dag- og nattplasser.
Et av problemene i tilknytning til vederlagsforskriften i institusjon har sammenheng med inntektsbegrepet og beregning av brukerbetaling. En mulighet er derfor, som skissert i kap. 9, å legge alminnelig inntekt etter skatt til grunn for betalingen. Fribeløpet kan falle bort, kombinert med endring i andelen av inntekten som betales i vederlag. Når det gjelder fradrag for hjemmeboende ektefelle, kan dette beregnes ut fra både beboers og hjemmeboendes inntekt. Både nytt inntektsbegrep og nye regler for fradrag for hjemmeboende ektefelle muliggjør at trygdekontorets rolle i vederlagsberegningen i stor grad kan avvikles, men at det fortsatt kan foretas trekk i beboerens pensjon når det er ønskelig.
Utvalget drøfter også prinsipper for ev. redusert betaling for beboere i flersengsrom.
Utvalget foreslår at den betalingsfrie perioden ved innflytting i institusjon settes til en kalendermåned for langtidsopphold.
2.12 Økonomiske virkninger av modellene
I kap. 14 gjennomgår utvalget de økonomiske konsekvensene av en tjenestebasert brukerbetalingsmodell i forhold til dagens modell. I den tjenestebaserte modellen er brukerbetalingen for tre av elementene konstant, mens det er beregnet virkninger for ulike varianter av brukerbetalingsordning for pleie og omsorg.
Slik den tjenestebaserte modellen er skissert i kap.12, vil den gi lavere inntekt for det offentlige (nettoinntekt for stat og kommune). Dette gjelder både i dag og i framtida. Årsaken til dette er forutsetningen at beboerne ikke skal komme dårligere ut økonomisk enn etter dagens ordning. For kommunene vil imidlertid den tjenestebaserte modellen i dag gi høyere inntekt enn dagens ordning, mens den på sikt vil gi lavere inntekter. Når en tar hensyn til statens kostnader ved innføring av bostøtte i institusjon, vil de samlede inntekter for det offentlige bli redusert fra 90 til 160 mill. kroner. I år 2030 vil inntektstapet bli på mellom 350 og 950 mill. kroner.
Med dagens inntektsnivå blant institusjonsbeboerne vil i overkant av 70 prosent av beboerne skjermes etter regelverket i vederlagsforskriften. For disse beboerne vil ikke en tjenestebasert modell innebære noen reell endring i forhold til dagens ordning. Utvalget har derfor vurdert ulike tiltak for å unngå at flertallet unntas fra en ordning som er ment å være lik for alle beboerne.
Dersom både boutgiftstaket og refusjonsprosenten økes til henholdsvis 52 000 kroner og 100 prosent, vil statens utgifter til bostøtte øke med om lag 600 mill. kroner. Antallet beboere som har behov for skjerming etter vederlagsforskriften vil da reduseres til under 10 prosent av brukerne. En økning i bostøtten vil imidlertid ikke endre det offentliges nettoinntekt fra brukerbetaling.
Utvalget har også vurdert redusert betaling for pleie og omsorg. Beregningene viser at gratis pleie og omsorg bare vil redusere behovet for totalskjerming med 2–3 prosent.
For brukerne vil en tjenestebasert modell med de forutsetninger som er lagt til grunn, gi samme betaling for lavinntektsgruppene som dagens modell. For høyinntektsgruppene vil betalingen bli langt lavere. Den tjenestebaserte modellen vil derfor innebære en betalingslettelse for beboere med høy inntekt, mens brukere med lav inntekt betaler samme beløp som etter vederlagsforskriften.
Utvalget vil bemerke at beregningene bygger på usikre forutsetninger. I beregningsframskrivningene er det forutsatt dagens forhold mellom institusjonsbasert og hjemmebasert omsorg. I tillegg er det ikke beregnet økonomiske virkninger av mulige atferdsendringer hos kommunen og brukerne ved å opprettholde dagens ordning, eller ved en innføring av den tjenestebaserte modellen. Dersom sykehjem og omsorgsboliger i framtida blir alternative tilbud for brukerne og kommunen, og dersom brukerne får større innflytelse på valg av omsorgsløsning, vil ulike nivåer i brukerbetalingen kunne innebære uheldige tilpasninger fra både kommune og bruker. Brukeren og kommunen vil ha motstridende økonomiske hensyn i valg av omsorgsløsning.
Utvalgets medlemmer Arum, Daleng, Jensen og Johnsen foreslår i kap. 15 en modifisert tjenestebasert brukerbetalingsmodell som gir andre økonomiske virkninger. Det vises til egen gjennomgang av de økonomiske virkningene av denne modellen.
2.13 Utvalgets vurderinger og forslag
I kap. 15 presenterer utvalget sitt forslag til nytt/endringer i dagens finansierings- og brukerbetalingssystem for pleie- og omsorgstjenesten. Utvalget er delt i vurderingene av dagens system og i forslag til framtidig system.
2.13.1 Forslag som er uavhengig av modell
I dette avsnittet presenterer utvalget de forslag som er uavhengig av hvilken hovedmodell som blir valgt for finansiering og brukerbetaling for pleie- og omsorgstjenesten.
Utvalget er enstemmig på følgende punkter og foreslår at:
de øvre grensene for boutgifter i bostøtteordningen økes til kostnadsnivået knyttet til en nøktern bolig.
for å synliggjøre bokostnadene i kommunale boliger for eldre og funksjonshemmede beregner kommunene disse ut fra periodiserte kapitalkostnader.
det bør stimuleres til bygging av flere omsorgsboliger og tilrettelagte boliger som i større grad enn i dag organiseres som selveierboliger eller borettslag.
staten fastsetter maksimal betaling for pleie- og omsorgstjenester utenfor institusjon i forhold til inntekten.
alminnelig inntekt før særfradrag legges til grunn for brukerbetalingsberegning for pleie og omsorgstjenester.
husstandens inntekt fortsatt skal ligge til grunn for beregning av brukerbetalingen i hjemmebaserte tjenester.
den betalingsfrie perioden settes til én måned for langtidsopphold. Ordningen skal også gjelde for korttidsopphold som går over til langtidsopphold.
en aktivitetsbasert finansiering for korttidsplasser og rehabilitering i sykehjem utredes nærmere i forbindelse med utredning av innsatsstyrt finansiering i sykehus og utredning om rehabiliteringsvirksomhet.
det ikke gjøres endringer i forvaltningsnivåenes ansvar for finansiering av helsetjenester i pleie- og omsorgstjenesten, jf. drøfting i kap. 11.
Utvalgets flertall (alle unntatt Arum og Daleng) mener at det fortsatt bør være anledning til å kreve betaling for hjemmesykepleie.
Utvalget går ikke inn for inntektsgraderte betalingssatser for korttids-/dag- og nattopphold i institusjon.
Utvalgets medlemmer Arum, Daleng, Jensen og Johnsen foreslår redusert betaling for flersengsrom.
2.13.2 Særmerknad fra medlemmene Arum og Daleng
Velferdsordninger i et solidarisk samfunn
I St.meld. nr. 35 (1994–95) Velferdsmeldingen og i Regjeringens langtidsprogram understrekes solidaritetstankegangen som grunnlag for norsk velferdspolitikk. Utvalgets medlemmer Liv Arum og Arild Daleng mener at den grunnleggende ideen i et solidarisk samfunn, er at vi i fellesskap har økonomisk ansvar for de offentlige ordningene som er etablert bl.a. innenfor pleie- og omsorgssektoren. Bruken av egenbetalingsordninger innen pleie- og omsorgssektoren har imidlertid ført til at de som har behov for tjenestene også må betale særskilt for dem. Økningen i egenandelene de siste årene er uttrykk for at det norske samfunnet har fjernet seg fra prinsippet om fellesskapsløsninger og et felles, solidarisk finansieringsansvar. Både Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO) og Norsk Pensjonistforbund (NPF) er imot bruken av egenandeler på helse-, pleie- og omsorgstjenester.
Brukerbetaling og rettferdighet
Disse medlemmer understreker at Norge for tiden er inne i en sterk vekstperiode, og at det er i slike perioder vi bør ta de eventuelle økonomiske konsekvensene for offentlige finanser, som det kan innebære å få et mer rettferdig økonomisk system innenfor den offentlige pleie- og omsorgssektoren. Disse medlemmene viser til Rattsø-utvalgets utredning ( NOU 1997:8) som omtaler brukerbetaling og presiserer:
«..at brukerbetaling har klare begrensninger for kommunale og fylkeskommunale tjenester. Det skyldes dels at en eller flere av forutsetningene for at prismekanismen skal virke effektivt ikke er oppfylt, og dels et ønske om å ivareta andre samfunnsmessige mål, først og fremst fordelingshensyn.
For enkelte tjenester virker brukerbetaling som en ren skatt. Lavinntektsgrupper rammes relativt hardest når det gjelder tjenester som er pålagt og som er nødvendige i visse situasjoner, eksempelvis hjemmesykepleie ved alvorlig sykdom.» (s 165, 1. spalte)
Inntektsutjevning må for alle borgere skje ut fra likhetsprinsippet gjennom utformingen av den generelle skatte- og avgiftspolitikken. Disse medlemmene mener at inntektsgraderte brukerbetalingssystemer ikke bør benyttes innenfor den offentlige pleie- og omsorgssektoren.
Kommunenes tilbud om pleie- og omsorgstjenester er begrenset i forhold til de behov som eksisterer. Tjenestene er rasjonert og tildeles etter en faglig vurdering av den enkeltes behov. Disse utvalgsmedlemmene mener at når tjenester tildeles av offentlig myndighet, vil et brukerbetalingssystem ikke ha realøkonomiske virkninger, men bare ha overføringsvirkninger; det vil si virke som en skatt. Disse medlemmene understreker derfor at bruk av brukerbetalingssystemer krever en politisk og ikke en økonomisk begrunnelse.
Kommunenes inntekter
Arbeidet i utvalget har vist at den økonomiske betydningen brukerbetalingen for pleie- og omsorgstjenester har i kommunene, er liten. Dette gjelder særlig tjenester til hjemmeboende brukere. Disse medlemmene foreslår at pleie- og omsorgstjenester unntas for egenbetaling, og at kommunenes tapte inntekt (ca. 262 mill. kroner) dekkes inn ved en økning av skatteøret (på 0,4 %). I dette beløpet er imidlertid ikke innregnet den administrative besparelsen kommunene får ved at de slipper å beregne hva den enkelte skal betale for hvilke tjenester.
Lavinntektsgruppene rammes hardest
De undersøkelser og den litteratur som omtales i kap. 3 tyder på at dagens betalingsordninger i hovedsak rammer de dårligst stilte hardest, og at ordningene derfor har en dårlig fordelingseffekt. Tall fra SSB (1995) viser at det er brukergruppene med inntekt under 3 G (kr 117 690 i 1995) som utgjør 75 % av de som betaler egenandelene for kommunale hjemmetjenester. Det er også fra disse gruppene med lavest inntekt at kommunene henter mer enn halvparten av sine egenandelsinntekter. Videre viser tall fra St.prp. nr 1 (1996–97) at antall brukere av hjemmebaserte tjenester samlet sett har hatt en nedgang fra 1991 til 1995 på 18,7 %, fra 167 879 mottakere i 1991 til 136 484 i 1995.
Disse medlemmer mener at brukerbetaling virker som en ren skatt for enkelte tjenester, og mener det ut fra likhetsprinsippet er uakseptabelt å anvende et brukerbetalingssystem med sikte på hel eller delvis kostnadsdekning. Et slikt system representerer en urettferdig særbeskatning av funksjonshemmede og eldre som er avhengig av offentlige pleie- og omsorgstjenester.
2.13.3 Forslag fra medlemmene Arum, Daleng, Jensen og Johnsen
Disse medlemmene foreslår mere grunnleggende endringer i dagens system. Hovedendringen er at en går bort fra et system der en betaler etter hvor en mottar tjenestene til et system hvor en betaler etter de enkelte tjenestene en mottar. I avsnitt (A) nedenfor angis de velferdspolitiske prinsipper for disse medlemmers forslag. I avsnitt (B) presenteres en sammenfatning av forslaget til nytt system – en tjenestebasert brukerbetalingsmodell. Denne er imidlertid ikke identisk med modellen i kap. 12. I avsnitt (C) presenteres en oversikt over virkninger av forslaget.
(A) Den velferdspolitiske begrunnelse
Medlemmene Arum, Daleng, Jensen og Johnsen fremmer et forslag som tar utgangspunkt i mål og retningslinjer for den offentlige pleie- og omsorgspolitikk, slik de er nedfelt i Velferdsmeldingen, og Stortingets behandling av meldingen, samt Langtidsprogrammet for perioden 1997–2001. En har søkt å ivareta kravene til finansierings- og brukerbetalingsordningene i foredraget til utvalgets mandat, jf. kap. 1.
(1) Finansierings- og brukerbetalingsordninger vil kunne ha avgjørende betydning for hvorledes pleie- og omsorgstjenesten vil bli utviklet. Disse medlemmer legger til grunn at eldre og funksjonshemmede med behov for pleie- og omsorgstjenester vanligvis foretrekker å bo hjemme. Ved å bygge boliger med livsløpsstandard og omsorgsboliger, kombinert med et godt utbygget hjelpeapparat, kan et slikt hovedmål realiseres. Med eget hjem mener disse medlemmer i det følgende enten brukerens opprinnelig hjem eller omsorgsbolig. For brukere med langtidsopphold i institusjon – sykehjem eller aldershjem – må institusjonsplasser som holder et visst kvalitetsnivå mht. størrelse, toalett mv., også kunne oppfattes som brukerens bolig.
Ved korttidsopphold i institusjon, dvs. i forbindelse med rehabilitering, avlastning m.m., er institusjonsplass ikke å betrakte som brukerens permanente bolig.
(2) Et hovedmål for disse medlemmers forslag til omlegging av betalingssystemet er å sørge for at sentrale likhetshensyn som vårt velferdssamfunn bygger på, blir ivaretatt. Brukerne må tilbys pleie- og omsorgstjenester på like økonomiske vilkår i forhold til inntekt.
Dagens system bryter med sentrale likhetsprinsipper når det gjelder den brukerbetaling man står overfor, og som i dag er avhengig av om man er hjemmeboende eller langtidsbeboer i institusjon. Det vises i den forbindelse til figur 2.1 som illustrerer hvordan brukerbetalingen for brukere i institusjon og omsorgsboliger varierer etter inntekt. Figuren viser at dagens system gir store og systematiske forskjeller. Brukere med lav inntekt kommer økonomisk dårligere ut om de mottar tjenester hjemme eller i en omsorgsbolig, enn om de bor i institusjon. Brukere med høy inntekt kan derimot komme bedre ut økonomisk om de mottar tjenester i egen bolig enn i institusjon. Det er imidlertid svært få brukere som betaler høye vederlag i institusjon.
Det som er særlig uheldig fordelingsmessig er at brukere med lave inntekter i omsorgsboliger som betaler kostnadsdekkende husleier, vanskelig kan makte dette økonomisk.
Figur 2.1 Sammenligning av brukerbetaling i institusjon og brukerens utgifter i omsorgsbolig.
(3) Utgangspunktet for det tjenestebaserte brukerbetalingssystem som foreslås i punkt (B) nedenfor er å skape en størst mulig grad av rettferdighet og likebehandling mellom brukere i egne hjem og i institusjon. Disse medlemmer mener at et slikt likebehandlingsideal både er et grunnleggende mål for norsk pleie- og omsorgspolitikk, men også at det er nødvendig for å få til en gode pleie- og omsorgstjenester.
Disse medlemmer mener derfor at man må utvikle ordninger slik at brukerbetalingen for langtidsbrukere i institusjon blir mer lik situasjonen for brukere i egne hjem. Brukere i egne hjem har følgende hovedtyper av utgifter: dagliglivets utgifter, boutgifter, helse- eller medisinutgifter, samt utgifter til pleie og omsorg. En tjenestebasert brukerbetalingsmodell er å anvende en lignende utgiftsinndeling for brukere i institusjon. Dermed skulle betalingssituasjonen for brukere i institusjon bli mer lik situasjonen for brukere i egne hjem og omsorgsboliger.
(4) Disse medlemmene mener at en tjenestebasert brukerbetalingsmodell kan bidra til å sikre et stabilt finansielt grunnlag for utbygging av bofunksjonen tilknyttet pleie- og omsorgstjenestene.
Disse medlemmer mener at mangelen på et stabilt finansieringssystem har vært en medvirkende årsak til at en er kommet opp i dagens uføre med manglende tilbud i form av omsorgsboliger og institusjonsplasser, og at mange av langtidsplassene i institusjoner gjennomgående har en svært utilfredsstillende bostandard.
(5) Disse medlemmene mener at det fra slutten av åttitallet har skjedd en utvikling i den offentlige pleie- og omsorgspolitikk fra en satsing på institusjonsplasser til en større satsing på hjemmebaserte tjenester, med sikte på at brukerne skal kunne velge en mer selvstendig tilværelse i egne hjem eller i omsorgsboliger.
Disse medlemmer vil også peke på at etter hvert som standarden i sykehjemmene heves til enerom, vil forskjellen mellom en langtids institusjonsplass i enerom og omsorgsbolig med heldøgns pleie bli mindre. Det må derfor være framtidsrettet å sørge for at de ulikheter som gjelder mellom brukere av institusjon og brukere i egne hjem og omsorgsboliger, blir redusert mest mulig.
Disse medlemmer mener at sykehjemmene i framtida i større grad enn i dag vil kunne ta seg av korttidsbehovene for pleie og omsorg, dvs. i forbindelse med avlastning, rehabilitering, opptrening etter sykehusopphold, terminalpleie og lignende. Hovedtyngden av beboerne vil imidlertid også i framtida være langtidsbeboere.
I tillegg til de ovennevnte hensyn har disse medlemmene lagt vekt på følgende forhold:
Et brukerbetalingssystem må ikke forhindre at brukere med lav inntekt og/eller formue får dekket sine grunnleggende behov for pleie- og omsorgstjenester.
Den enkelte bruker skal selv ha hovedansvaret for å dekke dagliglivets utgifter og boutgifter. Det offentlige skal ha ansvaret for å sørge for at de som har utilstrekkelige inntekter, kommer i en økonomisk situasjon slik at vedkommende har mulighet for å ta dette ansvar.
Det offentlige skal ha styringsansvaret som sikrer at den enkelte bruker får tildelt helsetjenester, samt pleie- og omsorgstjenester i samsvar med sitt behov.
Et brukerbetalingssystem bør stimulere til medvirkning og brukerinnflytelse.
Et brukerbetalingssystem bør være slik at de ulike kostnadselementene fordelt på dagliglivets utgifter, boutgifter, helsetjenester og pleie og omsorg skal framstå klart. Den enkelte bruker har krav på å vite hva de ulike betalingsordninger omfatter og hva man derved betaler for.
Et brukerbetalingssystem bør være oversiktlig og enkelt for alle parter. Innkrevings- og kontrollkostnadene bør være små.
De enkelte tjenester skal utformes ut fra den enkelte brukers behov. Et brukerbetalingssystem bør derfor utformes slik at det ligger til rette for lokale tilpasninger og valgfrihet, hvor det ikke legges bindinger på kommunenes organisering av tjenestene.
Disse medlemmer har lagt vekt på at ordningene ikke skal bryte med hovedsystemet for finansiering av kommunene som er basert på kommunale skatter og rammefinansieringssystemet.
(B) Forslag til tjenestebasert brukerbetalingssystem
Disse medlemmene foreslår på denne bakgrunn en tjenestebasert brukerbetalingsmodell, som omfatter fire hovedkomponenter:
(1) Mat og andre daglige utgifter
Brukere i egen bolig betaler disse utgifter selv. Brukere i institusjon belastes slike utgifter i henhold til selvkost.
Det etableres ordninger i institusjon som gir grunnlag for økt valgfrihet, samtidig som det bør etableres en eller flere standardløsninger for de brukere som ikke kan eller ønsker å velge selv.
(2) Bolig og husleie
Kommunene gis anledning til å kreve godtgjørelse av langtidsbeboere for bofunksjonen i institusjon ut fra periodiserte kapitalkostnader, og det innføres egen bostøtteordning i institusjon for beboere som ikke har tilstrekkelige inntekter til å dekke bokostnadene.
Bostøtteordningene endres ved at bostøttetakene heves og bostøtteordningene tilpasses slik at beboere med lave inntekter i omsorgsboliger kan betale kostnadsdekkende husleie. Disse medlemmer mener at dette vil sikre en stabil finansiering av bofunksjonen i en økt satsing på pleie- og omsorgstjenesten i kommunene, enten utbyggingen skjer i form av omsorgsboliger eller sykehjem.
(3) Helse
Det er viktig at brukerbetalingen for helsetjenester, dvs. tjenester som kommer inn under folketrygdens frikortordning for medisinsk undersøkelse og behandling, samt livsnødvendige medisiner, blir uavhengig av om brukeren bor i egen bolig eller i institusjon. Brukerbetalingsnivået for helsetjenester gjøres derfor likt i og utenfor institusjon. Dette gjennomføres ved at nåværende brukerbetalingsordning opprettholdes utenfor institusjon, og at brukerbetaling for helsetjenester mv. i institusjon utformes etter en ordning med et eget egenandelstak som blir fastsatt av Stortinget på samme måte som brukerbetaling for brukere utenfor institusjon.
(4) Pleie og omsorg
Pleie og omsorg omfatter de kommunale hjelpetjenester i brukerens hjem eller tilsvarende tjenester i institusjon. Disse tjenester er underlagt et offentlig styringsansvar ved at brukeren tildeles slike tjenester etter en faglig behovsvurdering.
Brukere med inntekt under 3 G (det er her brukt brutto inntekt, noe som tilsvarer noe under 2,5 G i alminnelig inntekt) fritas for betaling for pleie og omsorg. Staten fastsetter maksimal betaling i forhold til inntekt for brukere over 3 G utenfor institusjon. Betalingstak for brukere i institusjon med inntekt over 3 G kan fastlegges slik at institusjonsbeboere kan betale mer enn brukere utenfor institusjon. Kommunene bør selv kunne velge betalingsordninger innenfor de fastsatte betalingstak.
Den tjenestebaserte brukerbetalingsmodell foreslås gjennomført slik:
Modellen innføres bare i institusjon med tilfredsstillende bostandard. Nærmere definisjon av tilfredsstillende bostandard i institusjon må vurderes særskilt. Nærliggende krav vil være enerom med akseptable sanitærforhold og som også gir grunnlag for privatliv. For eksisterende institusjoner kan kravene imidlertid ikke settes så høyt som Husbankens standardkrav til nye institusjoner etter dagens regler. Det bør derfor vurderes nærmere hvilke kriterier som skal legges til grunn ved utforming av en egen bostøtteordning for institusjoner.
Det forutsettes ikke at husleieloven skal innføres i institusjon, men det bør arbeides for at beboerne skal få økt innflytelse over sitt eget privatareal. Den avgjørende faktor for å nå en slik målsetting er ikke husleieloven, men de holdninger og prinsipper som legges til grunn ved driften av institusjonene.
For institusjoner uten tilfredsstillende boforhold gjøres gjeldende en overgangsordning, slik at de berørte kommuner får tid til å ombygge sine tilbud. Det bør derfor i en overgangsperiode på 5 år være adgang for kommuner til å bruke vederlagsforskriften som brukerbetalingssystem i institusjon. Etter 5 år bør en tjenestebasert modell innføres som permanent betalingsmodell for brukere med langtidsopphold i institusjon.
Det etableres en midlertidig ordning for de institusjoner som etter 5 år ikke har kommet opp på en tilfredsstillende bostandard. Denne ordning må sikre at brukernes betaling begrenses i forhold til bostandarden slik at den blir rettferdig for beboerne og gir et insentiv til kommunene for å heve bostandarden i sine institusjoner.
(C) Vurdering av en tjenestebasert brukerbetalingsmodell
Disse medlemmene vurderer den tjenestebaserte brukerbetalingsmodell slik:
(1) En tjenestebasert brukerbetalingsmodell vil sikre en stabil finansiering av bofunksjonen i en økt satsing på pleie- og omsorgstjenestene i kommunene, enten utbyggingen vil skje i form av omsorgsboliger, sykehjemsplasser eller andre boformer. Årsaken til dette er at kommunene vil få dekket sine kostnader til bofunksjonen i omsorgsboliger ved kostnadsdekkende husleier, og i institusjon gjennom beboernes betaling for bofunksjonen.
Forslaget vil dermed gi kommunene økonomisk insitament til å sørge for tilfredsstillende bofunksjon i sykehjem og aldershjem. Det vil dessuten være sterkere stimulanser enn i dag til å bygge klausulerte omsorgsboliger og institusjonsplasser. Etter overgangsperioden vil det være direkte ulønnsomt for kommuner å ha langtidsplasser uten tilfredsstillende bofunksjon.
(2) Den tjenestebaserte brukerbetalingsmodell gir så langt råd er samme system for finansiering og brukerbetaling for brukere med hjemmebasert omsorg, dvs. i egen bolig og i institusjon. Det vil stimulere til fleksibilitet og bedre sammenheng i tjenestetilbudene for pleie- og omsorgsbrukere. Dermed bør man oppnå en bedre ressursutnyttelse, dvs. bedre kostnadseffektivitet, og en bedre tilpasning av tjenestetilbudene til brukernes behov, dvs. prioriteringseffektivitet. På lengre sikt er det grunn til å anta at denne modell vil være et viktig bidrag til en god økonomisk løsning av framtidige pleie- og omsorgsbehov.
(3) Den tjenestebaserte brukerbetalingsmodell vil gi bedre fordelingsvirkninger ved at brukere med lave inntekter i egne hjem og omsorgsboliger kommer økonomisk bedre ut. Modellen kan innebære at brukere med høye inntekter og langtidsopphold i institusjon i prinsippet vil kunne betale mindre enn i dag. Erfaring med dagens ordning, dvs. vederlagsforskriften, er at svært få brukere betaler høyt vederlag for institusjonsopphold.
Det er imidlertid foreslått at det gis anledning til en særskilt inntektsgradert brukerbetaling for pleie- og omsorgstjenestene i institusjon for beboere med høye inntekter. Det vil derfor være opp til den enkelte kommune om den finner det hensiktsmessig å bruke en slik ordning.
(4) Gratis pleie og omsorg for brukere med inntekt under 3 G vil også sikre en bedre fordelingsprofil og sikre at brukerbetalingen ikke blir en urimelig belastning for brukerne. Undersøkelser viser at det er brukere med lave inntekter som på grunn av brukerbetalingen avstår fra pleie- og omsorgstjenester de har behov for.
(5) Den tjenestebaserte brukerbetalingsmodell som er foreslått vil gi stor grad av likhet med hensyn til betaling for pleie- og omsorgstjenester for brukere i institusjon og utenfor samt mellom kommuner.
(6) Den tjenestebaserte brukerbetalingsmodell som er foreslått vil bidra til en bedre avklaring når det gjelder det personlige ansvar for boutgifter og dagliglivets utgifter, kommunens ansvar for helsetjenestene, samt pleie- og omsorgstjenester. Videre vil det bidra til å avklare statens ansvar for å sikre alle landets innbyggere en nøktern boligstandard.
(7) En tjenestebasert brukerbetalingsmodell vil gi staten relativt sterk innflytelse over kvaliteten på boligtilbud for de ulike grupper av pleie- og omsorgstrengende, ved de krav som settes for at ulike boligtilbud skal komme inn under bostøtteordningen. Ved omlegging av bostøtteordningen – og eventuelt supplerende ordninger – får staten virkemidler til å påvirke både kvaliteten og omfanget av et hovedelement i den kommunale pleie- og omsorgspolitikk, som er knyttet til selve bofunksjonen. Dette vil f.eks. gi grunnlag for å beholde en tilfredsstillende, men nøktern boligstandard i boformer med bostøtte.
Økonomiske virkninger for stat og kommune
Den tjenestebaserte brukerbetalingsmodell som er foreslått vil gi følgende økonomiske virkninger for stat og kommuner:
(a) Kommunene vil få et potensiale for høyere inntekter til drift av alders- og sykehjem som har tilfredsstillende bostandard. Dersom alle de institusjoner man har i dag tilfredsstiller disse krav, vil merinntekten på årsbasis utgjøre ca. én milliard kroner. Videre vil kommunene kunne ta kostnadsdekkende husleier i omsorgsboliger (uten at brukere med lav inntekt blir skadelidende), som vil kunne gi økte inntekter på anslagsvis 500 mill. kroner pr. år.
Gratis pleie- og omsorgstjenester for brukere med inntekt under 3 G vil kunne gi en inntektsreduksjon på anslagsvis 100 mill. kroner. Ser man disse virkninger under ett, vil den samlede nettoeffekt for kommunesektoren kunne anslås til 1,4 milliarder kroner.
(b) Staten vil få høyere utgifter til bostøtteordningen. Hele utvalget går inn for å øke de øvre grensene for boutgifter i bostøtteordningen til kostnadsnivået for en nøktern bolig. Dette vil i hovedsak dekke kostnadene ved nødvendige endringer i bostøtteordningen for klausulerte omsorgsboliger. Spørsmålet blir derfor hvilke tilleggskostnader det vil innebære å innføre en egen bostøtteordning i institusjon. Disse kostnadene ville være ca. 500 mill. kroner dersom ordningen skulle innføres i alle institusjoner. Disse medlemmer forutsetter imidlertid at det bare skal innføres i institusjoner med tilfredsstillende bostandard. Dette vil medføre at kostnadene vil bli mindre i første omgang. Selv om kostnadene vil øke noe på sikt, er dette likevel et overgangsproblem. Flertallet av beboerne vil etter hvert få tilstrekkelige pensjoner til selv å betale bofunksjonen uten bostøtte.
Selv om en opprusting av institusjonene vil innebære betydelige investeringer, er det viktig å huske at disse kostnadene vil bli fordelt over mange år. Det vil være driftsutgiftene ved et økt tilbud innen pleie- og omsorgstjenesten som vil representere de tunge kostnadene. Det er viktig at det blir lagt til rette for en stabil finansiering av disse kostnadene i det ordinære inntektssystemet for kommunene. Øremerkede engangstilskudd er en lite egnet finansieringsform i en slik sammenheng.
Disse medlemmers forslag vil medføre at øremerkede tilskudd til bygging av omsorgsboliger og sykehjem eller ombygging av flersengsrom til ensengsrom vil kunne falle bort. Disse tilskuddene utgjør i 1997 over 600 mill. kroner.
(c) Den tjenestebaserte brukerbetalingsmodell vil ha gunstige fordelingsvirkninger for kommunesektoren. Tilskuddene til kommunene via bostøtten vil bli fordelt i forhold til belastningen ved utbyggingen. Modellen vil således virke rettferdig overfor de ulike typer av kommuner uavhengig av om kommunen allerede har bygget ut sine tilbud eller om den må foreta nye investeringer. Modellen vil heller ikke komme i konflikt med det etablerte rammetilskuddssystem. Utgiftene til løpende drift vil imidlertid fortsatt måtte dekkes med utgangspunkt i det vanlige inntektssystem for kommunene.
(d) Disse medlemmer vil understreke at det er viktig å skille mellom betalingssystem og betalingsnivå. Et betalingssystem kan generere ulike betalingsnivåer avhengig av hvilke betalingssatser som anvendes. Både i et tjenestebasert system slik det er foreslått her og i det system vi har i dag, vil inntektene til det offentlige fra brukerbetaling være avhengig av de satser som velges. Begge systemer vil derfor i prinsippet kunne gi samme inntektsvirkninger. Valg av system bør derfor gjøres ut fra vurderinger av hvilket system som ivaretar prioriterte hensyn, jf. kap. 3, og er mest egnet til å utvikle pleie- og omsorgstjenestene på en god og effektiv måte i forhold til brukernes behov.
Avslutning
Medlemmene Arum, Daleng, Jensen og Johnsen vil avslutningsvis peke på at et tjenestebasert brukerbetalingssystem ikke representerer noe helt nytt.
For det første: det er denne type system som gjelder i Norge for pleie- og omsorgstrengende som bor i omsorgsbolig eller egne hjem.
For det annet: i Danmark ble et tilsvarende system etablert som fast ordning fra og med 1995 for alle kommuner etter en lengre overgangsperiode. Bortsett fra merarbeid i innkjøringssfasen, synes det ikke å være komplisert å praktisere systemet. Systemet har ikke ført til større bruk av verger.
For det tredje: de kommuner som ønsker å praktisere en tjenestebasert brukerbetalingsmodell i institusjon, har adgang til det. Forutsetningen er at samlet brukerbetaling i institusjon ikke overstiger den betaling som vederlagsforskriften hjemler.
Det er dessuten flere eksempler på at kommuner indirekte har gått over til et slikt system ved å omgjøre institusjonsplasser til omsorgsboliger med døgntilbud. Derved åpnes muligheten for folketrygdrefusjon til utgifter til medisinsk undersøkelse og behandling og til medisiner. Dersom standarden for dette botilbudet tilfredsstiller kravene til bostøtte, kommer tilbudet også inn under bostøtteordningen. Det kan indikere at et tjenestebasert brukerbetalingssystem i en eller annen form vil tvinge seg igjennom på lengre sikt uansett hvilke tiltak som treffes i dag.
Dagens system for bostøtte og nivået på bostøtten er imidlertid slik at bruken av en slik modell blir vanskeligere enn etter det opplegg som er foreslått her. Dessuten vil praktisering av en slik modell i dag – uten sentralt fastlagte rammer – bidra til å skape forskjeller fra kommune til kommune.
2.13.4 Forslag fra medlemmene Aspås, Lindgren, Risan og Vollan
Utvalgsmedlemmene Aspås, Lindgren, Risan og Vollan vurderer ideologien i den tjenestebaserte modellen som interessant, men legger vekt på at utredningen av modellen har synliggjort en rekke problematiske sider av økonomisk, fordelingsmessig, administrativ og juridisk art. Disse kan derfor ikke tilrå innføring av den tjenestebaserte modellen på det grunnlag som foreligger. Disse medlemmer foreslår på denne bakgrunn at det gjennomføres begrenset og statlig styrt forsøksvirksomhet av forskjellige sider ved modellen, kombinert med forslag til forbedringer i dagens brukerbetalingsordninger.
Disse medlemmer peker på følgende sider ved den tjenestebaserte modellen som spesielt problematisk.
Likt og nøytralt system
Et viktig argument for den tjenestebaserte brukerbetalingsmodellen er at den antas å ville skape likhet i finansierings- og brukerbetalingsordningene i og utenfor institusjon, slik at kommunene og brukerne vil stå overfor like rammebetingelser ved valg av sammensetning av tjenestene i pleie- og omsorgssektoren.
Disse medlemmer viser til at utredningen ikke kan dokumentere at forskjellige finansierings- og brukerbetalingsordninger har medført vesentlige vridningseffekter i kommunens og brukernes valg av tjenester og prioriteringer. Disse medlemmer vil vise til undersøkelsen i kap. 5, der det framgår at kommenens nettokostnader er lavere i alle former for åpen omsorg inntil brukerne tildeles over middels ressurser. Når brukeren tildeles mye ressurser vil nettokostnaden alltid være lavest med en løsning tilsvarende dagens sykehjem og omsorgsbolig som drives etter regler for institusjon. Disse medlemmer legger til grunn at kommunenes vurderinger baseres først og fremst på slike kostnadsoverveielser og ikke minst hensynet til pasienten selv. Ulike brukerbetalings-, trygde- og bostøtteordninger synes i dag å være relativt underordnede i denne sammenheng. Disse utvalgsmedlemmer presiserer at det i utgangspunktet er en vesentlig forskjell mellom opphold i institusjonslignende tilbud hjemlet i hhv. kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven, og boformer som ikke er lovregulerte. I de lovregulerte boformene mottas et helhetlig tilbud, og det stilles en rekke innholdsmessige krav til slike boformer og de oppgaver de skal ivareta. Det er således slike juridisk innholdsmessige forskjeller og ikke først og fremst boformens fysiske utforming som skiller tjenestetilbudene fra hverandre.
Behovet for nøytrale ordninger i tiden som kommer, vil etter disse medlemmers syn også avhenge av hvilken funksjon sykehjemmene skal ha i tiden framover. Jo mer likt tilbudet i og utenfor institusjon blir, jo større grunn vil det være å tilstrebe likhet i betalingsordningene. Behovet for likhet i betalingsordningene vil derimot være mindre jo mindre hjemmetjenester og institusjonstjenester framstår som alternativer til hverandre. Betalingsordningene bør tilpasses de funksjoner og pasientgrupper som skal ivaretas.
Selv om finansierings- og betalingsmessig nøytralitet mellom ulike boformer vil kunne være ønskelig på lengre sikt, er det nødvendigvis ikke slik på kort sikt. Forskjellige finansierings- og betalingsordninger i institusjon og i hjemmebaserte tjenester kan være ønskelig for politiske styringsformål i en situasjon hvor det satses på utbygging av begge boformer og tjenestetilbudet i dem. Dette vil kunne gi myndighetene ytterligere frihetsgrader til selektiv omsorgspolitisk stimulering. F.eks. vil dagens trygdefinansiering for helsetjenester utenfor institusjon gi kommunene insitamenter til utbygging av omsorgsboliger.
Utvalget har i utredningen foretatt en konkretisering av den tjenestebaserte modellen, som er slik at betalingsordningen ikke fullt ut blir gjennomgående. En helt lik ordning ville forutsette enten at kommunene overtok finansieringsansvaret for helsetjenester også utenfor institusjon, eller at staten medfinansierte helsetjenester gjennom stykkprisrefusjoner også i institusjon. Ut fra praktiske og helsefaglige vurderinger har utvalget i kap. 12 ansett disse alternativene som mindre aktuelle. Modellen er heller ikke helt ut gjennomgående i den forstand at brukerbetalingordningene for pleie og omsorg og helsetjenester er ulike i og utenfor institusjon. Den tjenestebaserte modellen vil m.a.o., som dagens ordning, også medføre et formelt skille avhengig av om brukeren mottar hjemmetjenester eller institusjonstjenester. Slik den tjenestebaserte modellen her er presentert, vil prisen på bofunksjonen kunne variere med standard, og prisen på mat og andre daglige utgifter variere etter forbruk. Dette innebærer at betalingsnivået kan variere både innad i kommunen og mellom kommuner. Forskjellig betalingsnivå for pleie og omsorg og ulike regler for bostøtte i og utenfor institusjon, vil også bidra til å opprettholde forskjellene mellom boformene.
Ved valg av brukerbetalingsordninger ser disse medlemmer det som viktig å skille mellom betalings system og betalings nivå. Dersom målet er å oppnå større likhet i brukerbetalingen i og utenfor institusjon, kan dette også løses innenfor dagens ordning. Betalingen for tjenestetilbudet utenfor institusjon kan økes eller betalingen i institusjon reduseres. Nåværende system gir slik sett full fordelingspolitisk handlefrihet, ved at kommunen innenfor maksimalsatsene kan bestemme nivået på brukerbetalingen for ulike inntektsnivåer. I den tjenestebaserte modellen har en i mindre grad dette virkemidlet, siden denne brukerbetalingsordningen bare delvis er inntektsgradert.
System tilpasset brukerne
Gjennom større likhet mellom brukerbetaling i institusjon og egen bolig har det bl.a. vært antatt at dette kan bidra til en selvstendiggjøring av institusjonsbeboere. Undersøkelser tyder på at mellom 60 og 70 prosent av beboerne i sykehjem har en alvorlig kognitiv svikt, og der en stor del av disse også har mer eller mindre omfattende somatiske sykdommer. Disse vil ha vanskeligheter med å forholde seg til et system som i stor grad legger opp til egne valg. For å ivareta rettssikkerhetsmessige hensyn for denne gruppen må det derfor eventuelt oppnevnes verger for å få systemet til å fungere tilfredsstillende.
Valgfrihet som i utgangspunktet er tenkt oppnådd gjennom en tjenestebasert brukerbetaling i institusjon, vil reduseres også som følge av den sjablonmessige utformingen av betalingsordningen (for elementene helse og pleie og omsorg).
Inntekts- og fordelingsvirkninger
I den tjenestebaserte modellen vil inntektene til kommunene i utgangspunktet bli lavere enn etter vederlagsforskriften i institusjon. Det følger av forutsetningen om at alle med lav inntekt skal komme likt ut i forhold til i dag, mens alle med høyere inntekt får en til dels betydelig betalingslette. Det vil være færre muligheter til å justere sistnevnte forhold vesentlig, når de eneste inntektsavhengige elementene er bofunksjonen og pleie og omsorg.
Når ingen skal komme dårligere ut enn i dag, vil skjermingsordningene fortsatt måtte omfatte det store flertallet av dagens beboere. Etter utvalgets beregninger har om lag 70 pst. av institusjonsbeboerne så lav inntekt at de må skjermes etter vederlagsforskriftens prinsipper. Et stort flertall vil altså måtte få unntak fra en ordning som var ment å gjelde alle brukere. For disse vil med andre ord vederlagsforskriften for institusjonene gjelde i praksis. Selv om det gradvis vil bli færre som omfattes av vederlagsforskriftens utregningsmåte, vil den i framtida ikke kunne avskaffes helt. Dette innebærer etter disse medlemmers syn at en vil måtte ha flere skjermingsordninger som skal fungere samtidig.
Disse medlemmer mener at en viktig premiss for utvalgets arbeid er sentrale trekk ved utviklingen i befolkningsstrukturen i Norge fram mot 2030, der det forventes en sterk vekst i eldrebefolkningen og dermed i kostnadene i pleie- og omsorgstjenesten. Selv om det samlede bidraget fra brukerbetaling ikke vil utgjøre en stor del av denne utgiftsøkningen, vil bidraget likefullt være verdifullt. Disse medlemmer viser til kap. 14 hvor det er anslått virkninger på inntektene for kommunene av forslaget om gratis pleie og omsorg for brukere med inntekt under 3 G, og vil ikke slutte seg til dette.
Disse medlemmer ser det som problematisk at modellen vil innebære en sosial profil, som bryter med de fordelingshensyn som et bredt politisk flertall legger til grunn. I en tenkt situasjon hvor en går til rask innføring av endringer som innebærer en kraftig betalingslette for velstående, vil det samtidig bli vanskelig å argumentere for at de med lavere betalingsevne ikke også skal få redusert brukerbetaling.
Statlige og kommunale utgifter
I den tjenestebaserte modellen er det lagt til grunn at bostøtteordningen må utvides til å gjelde beboere med lave inntekter i institusjon. Med bakgrunn i at omlag 70 pst. av institusjonsbeboerne har så lave inntekter at de må skjermes etter vederlagsforskriften, har utvalget i kap. 12 og 14 sett på følgende tiltak for å redusere behovet for totalskjerming; gratis pleie og omsorg for institusjonsbeboere med inntekt under 3 G, en økning i den øvre grense for boutgifter og en økning i dekningsprosenten opp mot 100 pst.
Dagens institusjoner tilfredsstiller ikke standard og størrelseskrav i gjeldende bostøtteordning. Det forutsettes derfor at det må innføres en egen bostøtteordning. I dag er det bare en liten andel av de om lag 43 000 plassene som oppfyller standardkravene for oppstartingstilskudd til nye sykehjemsplasser fra Husbanken. Hvis alle eksisterende institusjoner og boformer hjemlet i kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven skal ombygges til dagens standard og størrelseskrav til nye sykehjemsplasser, vil dette innebære en betydelig investeringskostnad. Et meget grovt anslag på investeringskostnaden om alle eksisterende institusjonsplasser skal oppgraderes til denne standarden vil være 10 000 – 20 000 mill. kroner. Hvis andre og mindre standard og størrelseskrav enn de som stilles til nye sykehjemsplasser skal legges til grunn, vil investeringskostnaden kunne bli noe mindre.
Disse medlemmer vil presisere at en sterk økning av bostøtten vil være en nødvendig, men ikke tilstrekkelig betingelse for å tilrå den tjenestebaserte modellen. Bostøtteordningen vil ikke være tilstrekkelig for å sikre at ingen av brukerne kommer dårligere ut enn etter forskrift om vederlag for opphold i institusjon mv. Det vil dermed fortsatt være behov for en totalskjermingsordning i sykehjem og aldershjem. En utvidelse av bostøtteordningen for å redusere behovet for totalskjerming i institusjon vil innebære at en overfører en stor del av ansvaret fra kommunene til staten, jf. kap. 15.
Forslaget om å kompensere utgiftsøkningen for staten ved å fjerne øremerkede tilskudd som tilskudd til ombygging av flersengsrom og tilskudd til bygging av nye institusjonsplasser og omsorgsboliger, er etter disse utvalgsmedlemmers mening ingen god løsning. Dette er målstyrte statlige stimuleringstilskudd rettet direkte mot kommunene, som kan bidra til en bevisst styring av utbyggingen. Bostøtteordningene er ordninger knyttet til den enkelte bruker. Etter disse medlemmers syn, er det kombinasjonen av disse virkemidlene som kan gi en ønsket utvikling med hensyn til standard og omfang av boligdelen i pleie- og omsorgstjenesten.
Juridiske forhold
Som beskrevet i kap. 12 gjelder ikke husleielovens bestemmelser i institusjonslignende tilbud hvor behandlings- og pleiebehovet – og ikke boligleieforholdet – er det primære formål med tilbudet. Husleielovens bestemmelser gjelder imidlertid for kommunale utleieboliger spesielt tilrettelagt for eldre og funksjonshemmede. Disse utvalgsmedlemmer legger til grunn at en tjenestebasert modell med separat betaling for bofunksjon og hvor institusjonens tilbud i større grad vil være en alternativ boform for eldre og funksjonshemmede, forutsetter en nærmere avklaring av hvorvidt husleielovens bestemmelser også bør gjelde i slike institusjonslignende tilbud. Det vil ellers kunne bli vanskelig å oppstille allmenngyldige definisjoner for hvor husleieloven skal gjelde.
Forslaget i den tjenestebaserte modellen om å innføre en egen bostøtteordning for institusjonene anses ikke tilstrekkelig utredet. Det er bl.a. ikke spesifisert hvilken standard institusjonsrommene må tilfredsstille for at det skal kunne ytes bostøtte og det er heller ikke klart avgrenset hvilke institusjonstilbud som skal omfattes.
Disse utvalgsmedlemmene påpeker at personer med alvorlig kognitiv svikt ikke vil kunne oppfylle de alminnelige krav til å gi samtykke. Den tjenestebaserte modellen forutsetter derfor at systemet med verger og hjelpeverger må trekkes sterkere inn for å ivareta rettssikkerheten for denne gruppen. Før en eventuell innføring av en tjenestebasert brukerbetalingsmodell må det derfor avklares om det er ønskelig og praktisk gjennomførbart å trekke vergesystemet så sterkt inn i forhold til slike nødvendige beslutninger.
Administrative forhold
Den tjenestebaserte modellen vil på mange måter være mere komplisert enn vederlagsforskriften for institusjonene ved at betalingen deles inn i fire kostnadselementer. Kommunene må dermed beregne og fastsette brukerbetalingen i forhold til alle disse elementene separat, i tillegg til at den enkeltes betaling skal vurderes i forhold til totalskjermingsreglene.
Skjermingsordningen som skal sikre at ingen kommer dårligere ut enn etter vederlagsforskriften for institusjonene, innebærer at kommunen og brukerne må forholde seg til to beregninger samtidig.
Forslag til forsøksvirksomhet
Disse utvalgsmedlemmer har på bakgrunn av det utredningsarbeidet som utvalget har gjennomført, kommet til at en tjenestebasert brukerbetalingsmodell, reiser flere prinsipielle og praktiske problemer. Problemene er av en slik art at disse medlemmene ikke finner å kunne ta stilling til om en slik modell er hensiktmessig før viktige sider har vært utprøvd i kommunen og tilfredsstillende evaluert.
Disse medlemmer har ikke funnet det hensiktsmessig å utarbeide et konkret opplegg eller detaljerte retningslinjer for utprøving. Dette bør avklares nærmere når det etter høringsrunden er avklart om det er aktuelt å arbeide videre med utprøving av den tjenestebaserte modellen. En har likevel presisert at en eventuell utprøving bør være statlig ledet, men slik at staten samarbeider med interesserte kommuner om et opplegg for utprøving. Det legges videre til grunn at de ulike problemstillinger som ønskes analysert, må være godt spesifisert i forbindelse med utprøvingen, og det må utarbeides et evalueringsopplegg.
Disse utvalgsmedlemmer peker på følgende problemstillinger som det kan være spesielt aktuelt og viktig å få prøvd ut nærmere:
Virkninger av separat betaling for bofunksjonen i institusjonslignende tilbud
Virkninger av å innføre individuelle bostøtteordninger i institusjon
Virkninger av å synliggjøre bokostnadene
Muligheten for å registrere individuelt forbruk av helsetjenester i institusjon og hvordan dette kan påvirke driften og kostnadsutviklingen i institusjonene
Administrative og økonomiske virkninger av inntektsavhengig brukerbetaling og skjerming for pleie- og omsorgstjenester
Administrative og økonomiske virkninger av forbruksbasert, eventuelt stykkprisbasert, betaling for mat og andre daglige utgifter.
Formålet med utprøving av ulike sider av den tjenestebaserte modellen vil være å belyse hvordan endrede betalings- og finansieringsordninger vil fungere for brukerne, pårørende, ansatte, kommune og stat.
Den utprøving som foreslås, forutsettes å skje innenfor rammen av lov om forsøk i offentlig forvaltning. Dette innebærer bl.a. at den enkeltes rettigheter ikke skal begrenses eller plikter utvides i forsøksperioden. I praksis innebærer det at ingen skal betale mer enn etter gjeldende regelverk i forsøksperioden.
Forslag til videreføring og justering av dagens finansierings- og brukerbetalingsordning:
Alternativet til innføring av en tjenestebasert modell vil være å foreta justeringer i dagens modell og å videreføre denne.
Det er enighet om endel av forslagene til endringer i finansierings- og brukerbetalingssystemet for brukere utenfor institusjon. Disse medlemmer viser her til forslagene fra et samlet utvalg i avsnitt 15.3. Når det gjelder forslag til endringer i dagens modell utenfor institusjon, har disse utvalgsmedlemmene lagt vekt på tiltak som reduserer variasjonen i nivået på brukerbetalingen for hjemmebaserte tjenester mellom kommuner, samt tiltak som skal bidra til å synliggjøre de reelle kostnadene ved kommunale utleieboliger.
I institusjon vil disse medlemmene spesielt foreslå endringer som kan bidra til å forenkle systemet, både i forhold til kommunen og for den enkelte bruker. Det foreslås på denne bakgrunn at:
beboers alminnelige inntekt etter skatt legges som hovedregel til grunn for brukerbetalingsberegningen og totalskjerming i institusjon. Dersom brukeren kan dokumentere at dette inntektsbegrepet gir store avvik fra hva brukeren reelt disponerer, vil inntekten som legges til grunn kunne vurderes særskilt.
fribeløpet oppheves, men beboer skal ikke komme dårligere ut enn etter gjeldende ordning. Dette innebærer at beboer skal betale maksimalt 65 pst. av inntekt inntil folketrygdens grunnbeløp og 85 pst. av overskytende inntekt (ev. med justerte satser).
kommunene bør i sin helhet overta beregning av brukerbetalingen for opphold i institusjon, med unntak av de tilfellene der trygdekontorets assistanse fortsatt er nødvendig. Det må tas hensyn til kommunenes administrative merutgifter.
det innføres ny beregningsmåte for fradrag for hjemmeboende ektefelle mv. Det forutsettes at hjemmeboendes ektefelle mv. kommer like godt ut som i dag. Fradraget beregnes på bakgrunn av begge ektefellers alminnelige inntekt. Fradraget er ment som et minstefradrag, og kommunen står fritt til å fastsette et større fradrag dersom forholdene tilsier dette.