Staten

Staten bidrar på flere måter til finansiering av pleie- og omsorgstjenesten. Pengestrømmen fra statens side til kommunene eller brukerne kan stamme fra enten budsjettstyrte eller regelstyrte bevilgninger (overslagsbevilgninger). I den førstnevnte kategorien er beløpet gitt gjennom eksplisitte budsjettvedtak for det aktuelle budsjettåret. Bevilgningen kan ikke overskrides uten at det treffes eksplisitte vedtak om tilleggsbevilgninger. Også for regelstyrte bevilgninger gjøres det eksplisitte bevilgningsvedtak, men bevilgningen er egentlig bare den best mulige prognosen for hva utgiftene blir. Bakgrunnen for dette er at utgiftene genereres av lover og regler som gir en definert gruppe mottakere krav på ytelser eller stønader, gitt at de oppfyller visse kriterier. Det er dermed bare gjennom endringer i lov- og regelverket at myndighetene direkte kan påvirke hvor stort beløp som skal utbetales. Dette gjelder særlig en rekke folketrygdytelser, som f.eks. grunn- og hjelpestønad.

Staten gir kommunene overføringer både som generelle rammetilskudd og som øremerkede tilskudd. Alle disse overføringene er budsjettstyrte. Rammetilskuddet for 1995 var i overkant av 41 mrd. kroner, og utgjorde om lag 57 pst. av de statlige overføringene. Statlige overføringer i form av rammetilskudd er indirekte en del av finansieringen av kommunenes pleie- og omsorgstjeneste, siden rammetilskuddene til dels ytes etter kriterier der faktorer av betydning for pleie- og omsorgstjenesten utgjør en viktig del. Pleie- og omsorgstjenestenes andel av de samlede kommunale driftsutgifter kan være en måte å illustrere bidraget fra rammetilskuddet på. Ved å benytte regnskapstall på statlige overføringer for 1993, samt pleie- og omsorgstjenestenes andel av kommunenes totale driftsutgifter på 23,5 pst. (jf. tabell 4.2), kan en anslå at om lag 9,2 mrd. kroner av de statlige rammeoverføringene går til å finansiere kommunenes driftsutgifter til pleie- og omsorgstjenesten.

Gjennom de øremerkede ordningene bidrar staten direkte med midler på områder der det ønskes en målrettet innsats. Innenfor pleie- og omsorgstjenesten ytes det tilskudd over Sosial- og helsedepartementets og Kommunal- og arbeidsdepartementets budsjetter. Hvilke områder som ønskes prioritert, samt tilskuddets størrelse, kan endres over relativt kort tid. Innenfor pleie- og omsorgstjenesten har det de senere årene vært en vekst i øremerkede tilskudd, som følge av at denne sektoren har vært et satsingsområde. I statsbudsjettet for 1996 var det totalt bevilget i overkant av 3,8 mrd. kroner til pleie- og omsorgstjenesten over Sosial- og helsedepartementets budsjett.

Botilskuddsordningen for pensjonister utgjør i overkant av 600 mill. kroner. Denne budsjettstyrte bevilgningen som administreres av Husbanken, er rent teknisk ført som en overføring til kommunene. Botilskuddet gis imidlertid til de enkelte husholdningene, men kommunene samordner søknad om tilskudd og videreformidler utbetalingen fra Husbanken. Ordningen er et selektivt virkemiddel for å bedre inntektssituasjonen for pensjonister med lave inntekter og/eller høye boutgifter.

Tilskudd til kommunenes pleie- og omsorgstjeneste utgjorde drøyt 500 mill. kroner. Tilskuddet skal bidra til en generell styrking av pleie- og omsorgstjenesten og stimulere til etablering av døgntjeneste for de hjemmebaserte tjenestene. Videre ble det gitt om lag 410 mill. kroner som lønnstilskudd til omsorgstjenesten i kommunene. Den resterende del av totalbeløpet gitt som oppfølging av ansvarsreformen for mennes­ker med psykisk utviklingshemming (HVPU-reformen), samt tilskudd til utskriving av unge funksjonshemmede fra aldersinstitusjoner og spesialsykehjem.

Det framgår av kapittel 3 at det ikke er mulig å foreta en presis avgrensning av hvilke tjenester som inngår i samlebegrepet pleie- og omsorgstjenesten. Det kan derfor drøftes om alle de ovenstående øremerkede ordningene hører med her, og om andre tilskuddsordninger burde vært medregnet. En har valgt å regne med alle tilskudd til kommuner som går til eldre og funksjonshemmede, med unntak av tilskudd som gis i form av handlingsprogrammer eller mer kortsiktige prosjekter, som f.eks. styrking av fagområdet geriatri og tilskudd til hørselssentraler. Disse tilskuddene utgjør da heller ikke store beløp sett i en total sammenheng.

Over Kommunal- og arbeidsdepartementets budsjett ytes det tilskudd til omsorgsboliger og sykehjemsplasser. Bevilgningen for 1996 var på 367 mill. kroner. Formålet med tilskuddsordningen er å stimulere kommunene til å øke tilbudet av omsorgsboliger og sykehjemsplasser, samt å forbedre kvaliteten på eksisterende tilbud.

Det gis også ytelser direkte fra staten til brukere av pleie- og omsorgstjenester. Gjennom Husbanken gis det bostøtte til husstander med svak økonomi, slik at disse skal kunne anskaffe og bli boende i en god og nøktern bolig. Det er bare husstander med barn under 18 år, personer som har fylt 65 år, eller personer som har stønad eller pensjon fra folketrygden som er berettiget til bostøtte. Ordningen er altså ikke spesifikt rettet inn mot brukere av pleie- og omsorgstjenesten, men store deler av stønadsmottakerne tilhører denne kategorien. I 1995 ble det totalt utbetalt 780 mill. kroner. Av dette gikk 399 mill. kroner til eldre og uføre.

Landets kommuner har ansvaret for å dekke behovet for allmennlegetjenester, herunder legevakts­ordninger for pleie- og omsorgstrengende. Tjenestene finansieres i hovedsak av kommunene selv gjennom deres frie inntekter (skatt og rammetilskudd), men det ytes også øremerkede tilskudd til fastlønns­ordningen for leger. For 1996 var bevilgningen på 345 mill. kroner. Tilsvarende yter også staten øremerkede tilskudd til fysioterapitjenester gjennom folketrygdens tilskudd til fastlønnsordningen for fysioterapeuter. For 1996 var det budsjettert med 115 mill. kroner.

Staten har gjennom folketrygden finansieringsansvaret for en rekke tjenester, som f.eks. legehjelp og hjelpemidler. I tillegg gis det stønader som grunn- og hjelpestønad. Også her er det vanskelig å skille klart mellom hvilke ordninger som skal regnes med som pleie- og omsorgstjenester. Videre vil ikke alle mottakerne av en ytelse være klart definert innenfor pleie- og omsorgstjenesten. Spesielt er det flytende overganger mellom helsetjenester og pleie- og omsorgstjenester. Dette forsterkes av at finansieringsansvaret for tjenestene varierer med boform. Eksempelvis ytes det refusjon fra folketrygden til mottakere av fysikalsk behandling som bor i omsorgsboliger, mens denne tjenesten fullt ut er et kommunalt finansieringsansvar når mottakerne bor i sykehjem.

Ingen av statens folketrygdutgifter faller helt naturlig inn i pleie- og omsorgstjenesten. Nedenfor skisseres folketrygdutgifter som delvis kan sies å være i et skjæringspunkt mellom helsetjenesten og pleie- og omsorgstjenesten.

Grunnstønad og hjelpestønad kan ytes til personer som etter å ha gjennomgått hensiktsmessig behandling fortsatt har varig sykdom, skade eller lyte. Grunnstønad ytes når lidelsen medfører varige ekstrautgifter av betydning, mens hjelpestønad ytes når lidelsen fører til et varig pleiebehov som innebærer behov for lønnet hjelp eller hjelp fra familien. Det er et vilkår at det foreligger et privat pleieforhold. Det vises for øvrig til omtale i avsn. 6.5. Statens utgifter til folketrygdens grunnstønad og hjelpestønad er i regnskapet for 1995 bokført med hhv. 1 067 og 1 085 mill. kroner. For 1996 er det bevilget hhv. 1 125 og 1 110 mill. kroner.

Utover det øremerkede tilskuddet til fastlønns­ordningen for allmennleger og fysioterapeuter, gir staten også et direkte bidrag til brukerne av disse tjenestene. Eldre og funksjonshemmede som bor i trygde- og omsorgsboliger eller egne hjem, får finansiert tjenestene som den øvrige del av befolkningen gjennom folketrygdens refusjonsordning for allmennlegehjelp og fysioterapibehandling. For 1996 var det budsjettert med hhv. 1 400 mill. kroner og 580 mill. kroner.

Staten overtok hjelpemiddelsentralene fra 1. januar 1994. Folketrygden yter stønader til tekniske hjelpemidler i den grad dette er nødvendig og hensiktsmessig for å bedre funksjonsevnen til personer som på grunn av sykdom, skade eller lyte har vesentlig og varig innskrenket alminnelig funksjonsevne. I budsjettet for 1996 var det avsatt 1 480 mill. kroner.

Gjennom folketrygden yter staten også refusjon for legemidler, samt dekker utgifter til sykepleieartikler og ortopediske hjelpemidler. I 1995 var disse utgiftene på henholdsvis 3 665 mill., 584 mill. og 328 mill. kroner.

Kommunene

Kommunene har som nevnt ansvaret for tilbudet av pleie- og omsorgstjenester, og dermed også hovedansvaret for finansieringen av tjenestene. Kommunens inntekter genereres i form av skatter fra enkeltpersoner og bedrifter, eller gjennom statlige overføringer og brukerbetaling/gebyrer/avgifter.

Et utgangspunkt for betraktning av pengestrømmene innen pleie- og omsorgstjenesten, kan være kommunesektorens totale inntekter. Det framgår av tabell 4.3 at de totale inntektene er anslått til 123,4 mrd. kroner i 1995. Skatteinntektene utgjør om lag 45 pst. av totalinntektene, mens statlige overføringers andel er på rundt en tredjedel, hvorav ca. 57 pst. er rammeoverføringer.

Det har vært en moderat vekst i driftsutgiftene til pleie- og omsorgstjenesten i perioden 1992–94, om lag på linje med inntektsveksten (jf. tabell 4.4). Driftsutgifter som andel av inntekt har dermed holdt seg relativt konstant på om lag 21 pst. Dette bildet endres ikke nevneverdig når en også tar hensyn til kapitalutgiftene. Kapitalutgiftenes andel av de totale utgiftene har holdt seg på mellom drøye 6 pst. og drøye 5 pst. siden 1990.

Drifts- og kapitalutgiftene som er gjengitt ovenfor, knytter seg til de kapitlene/postene i kommuneregnskapet som eksplisitt gjelder pleie- og omsorgs­tjenester (kap. 1.370 389 og kap. 0.370 389). Driftsutgiftene består av lønnsutgifter samt utgifter til den løpende driften av tjenestene, f.eks. mat og sykepleieartikler i institusjoner. Eventuelle utgifter til omsorgslønn og utgifter til medisiner i institusjoner er også inkludert. Det samme gjelder deler av legeutgifter, avhengig av hvordan legetjenesten ved institusjonene er organisert. Kommunene har imidlertid også noen faste utgifter til legehjelp til brukere av pleie- og omsorgstjenesten som bor utenfor institusjon. Slike utgifter er ikke inkludert i de ovennevnte beløpene. Derfor bør nok også noe av det som føres som helseutgifter tas med når en betrakter pengestrømmene i pleie- og omsorgstjenesten. Det er imidlertid vanskelig å anslå hvor mye dette utgjør på landsbasis.

Kommunenes subsidiering av pleietrengende som bor i ulike typer tilpassede kommunale boliger, er ikke inkludert i utgiftene til pleie- og omsorgstjenesten som framkommer i kommuneregnskapet. Boligsubsidiering kan defineres som differansen mellom kommunenes kostnader knyttet til et aktuelt botilbud, og det beboeren faktisk betaler. Ved beregning av kommunens reelle kostnader knyttet til et botilbud kan en legge til grunn ulike prinsipper. Markedsleien kan være et utgangspunkt. Alternativt kan kostnaden beregnes som den avkastningen som må kreves dersom den bundne kapitalen knyttet til kommunenes botilbud settes i et fond hvor realverdien skal holdes konstant. Dersom en legger sistnevnte prinsipp til grunn, kan kommunal subsidiering gjennom lav leie i kommunale boliger anslås til 695 mill. kroner i 1995.

Brukerne

Brukerne bidrar til dekning av utgiftene i pleie- og omsorgstjenesten gjennom brukerbetaling.

Det framgår av tabell 4.5 at brukerbetalingen i perioden 1991–1993 dekker 9–10 pst. av kommunenes brutto driftsutgifter til pleie- og omsorgstjenester. Driftsutgiftene som framkommer her er noen milliarder kroner lavere enn de som er oppgitt i tabell 4.4. Årsaken er at det opereres med ulike beløp fra forskjellige kilder. Tallene i tabell 4.4 er basert på kommuneregnskapet og er i noen grad bearbeidet. Tabell 4.5 er derimot basert på lovpålagte opplysninger som de enkelte kommunene selv har gitt på tilsendte spørreskjemaer. Opplysningene er innhentet av Statistisk sentralbyrå, og er den best tilgjengelige kilden, der det er gitt årlige spesifikke opplysninger om utgiftstall og egenbetaling knyttet til de ulike elementene i pleie- og omsorgstjenestene. Etter 1993 framkommer imidlertid ikke økonomitall spesifikt på disse spørreskjemaene.

Fra 1991 til 1993 har det vært en viss nedgang (0,8 prosentpoeng) i brukerbetaling som andel av driftsutgiftene. Hvis en tar utgangspunkt i opplysninger om brukerbetalingen fra 1990, er nedgangen større. Disse tallene er imidlertid noe overvurdert og ikke helt sammenlignbare. Statistikkgrunnlaget på dette området er ikke tilfredstillende og bør bedres. En mulig forklaring på nedgangen kan være at kommunene fram til og med 1. oktober 1991 sto friere med hensyn til prisfastsettelse og praktisering av brukerbetaling for hjemme­tjenester. Etter dette har det vært en sterkere statlig styring. Det er ingen endring i brukerbetalingsandelen for hjemmetjenester fra 1991 til 1992. Fra 1992 til 1993 er det en nedgang fra 4,3 pst. til 3,3 pst. Dette året var det en sterk vekst i utgifter til hjemmetjenester på grunn av HVPU-reformen. Denne ansvarsoverføringen kan derfor være årsaken til nedgangen i brukerbetalingsandel fra 1992 til 1993, da psykisk utviklingshemmede trolig betaler mindre i brukerbetaling enn gjennomsnittet.

Det er også variasjoner i brukerbetalingsandelen mellom de ulike institusjonstypene. Brukerbetalingen i aldershjem utgjør en klart større del av driftsutgiftene enn det som er tilfelle for brukerbetalingen i sykehjem. Forklaringen er at sykehjem har høyere drifts­kostnader pr. bruker enn aldershjem.

Oppsummering

De samlede drifts- og kapitalutgiftene til pleie- og omsorgstjenester kan anslås til 26,5 milliarder kroner i 1994, hvor driftsutgiftene utgjør i underkant av 25,2 milliarder kroner.

Dersom en antar at brukerbetalingen i 1994 utgjør 9 pst. som i 1993, tilsvarer dette om lag 2 300 mill. kroner. Staten bidro i 1994 med om lag 2 230 mill. kroner gjennom Sosial- og helsedepartementet i tilskudd til kommunenes pleie- og omsorgstjeneste . En har da sett bort fra botilskuddsordningen som reelt sett går direkte til husholdningene. Det ble videre gitt 240 mill. kroner i oppstartingstilskudd gjennom Kommunal- og arbeidsdepartementet. Disse bidragene fra staten utgjør om lag 9,8 pst. av kommunenes driftsutgifter. Ut fra dette kan en grovt sett si at staten og brukerne direkte bidrar med om lag 10 pst. hver, mens kommunene finansierer rundt 80 pst. av de samlede utgiftene til pleie- og omsorgstjenesten.

Dersom en regner at utgiftene til tekniske hjelpemidler og deler av utgiftene til sykepleieartikler (utenfor institusjon) også skal inngå i de totale utgiftene til pleie- og omsorgstjenesten, vil statens finansieringsandel øke, mens kommunens og brukernes finansieringsandel vil synke. Dette skyldes at disse hjelpemidlene og artiklene hovedsakelig finansieres av staten gjennom folketrygden. For 1994 kan en medregne om lag 1 600 mill. kroner. Med dette kommer de totale ressursene opp i 26,8 milliarder kroner. Statens direkte finansiering utgjør da om lag 15 pst., mens finansieringsandelen for brukerne og kommunene blir på hhv. 8,5 pst. og 76,5 pst.

Siden omsorgslønn inngår i de regnskapsførte kommunale driftsutgiftene til pleie- og omsorgstjenester, kan det argumenteres for at også utgifter til privat pleie bør medregnes. Størstedelen av privat pleie er uformell i den betydning at det ikke er etablert et fast lønnet arbeidsforhold, og det er således ikke registrerte utgifter. Staten yter imidlertid hjelpestønad gjennom folketrygden dersom det er etablert et faktisk privat pleieforhold og det er nødvendig med særskilt tilsyn som følge av varig sykdom, skade eller lyte. I 1994 ble det her utbetalt i overkant av 1 100 mill. kroner. Hvis en altså tar hensyn til dette, vil statens bidrag øke ytterligere.

Institusjonsomsorgen

Da lov om sykehus mv. trådte i kraft 1.1.70, ble de somatiske sykehjemmene lagt inn under denne loven. Det ble dermed et fylkeskommunalt ansvar å bygge ut og drive sykehjemmene. En av årsakene til at sykehjemmene ble lagt under sykehusloven, var at de var tenkt som relativt store institusjoner som skulle avlaste sykehusene med oppgaver hvor avansert teknikk og medisinsk ekspertise ikke var påkrevet.

Omleggingen medførte blant annet at sykehjemmene fikk samme finansieringsordning som sykehusene, men forskjellig fra aldershjemmene. Fram til 1980 var det en statlig refusjonsordning for institusjoner under sykehusloven, hvor staten over trygdebudsjettet refunderte en andel av de godkjente utgiftene – 75 pst. av utgiftene fram til 1977 og deretter 50 pst. I denne perioden ble det bygd få aldershjem, blant annet fordi det ga kommunen en økonomisk belastning i motsetning til å få et sykehjem i kommunen bygd og drevet av fylkeskommunen. Tradisjonelle aldershjem var også på vei ut av eldreomsorgen som omsorgsform. Refusjonsordningen for sykehjemmene ble fra og med 1980 avløst av en egen rammefinansieringsordning for institusjonsomsorgen.

Ansvaret for de somatiske sykehjemmene ble overført fra fylkeskommunene til kommunene fra 1.1.88. Et hovedargument for å legge ansvaret for planlegging, bygging og drift av de somatiske sykehjemmene til kommunene, var hensynet til koordineringen med den øvrige kommunale helse-, pleie- og omsorgstjeneste.

Fram til 1.1.95 var det ulikheter i finansieringen av helsetjenester, herunder legehjelp, fysioterapi, medisiner m.m. i sykehjem og aldershjem/boliger med heldøgns omsorgstjenester. For aldershjemsbeboere dekket folketrygden utgifter til helsetjenester på linje med det som gjaldt for befolkningen for øvrig. For sykehjemsbeboere ble disse utgiftene i sin helhet dekket av kommunen. Fra 1.1.95 ble finansieringsordningene samordnet i alders- og sykehjem ved at aldershjemmene fikk kommunal finansiering på samme måte som sykehjemmene.

Brukerbetaling

Fram til 1.1.88 fikk beboerne i sykehjem avkortet sine trygdeytelser som brukerbetaling. Fra 1.1.88 ble også brukerbetalingsordningen ved opphold i somatiske sykehjem endret, slik at det i dag er samme ordning som for aldershjem. Egenbetalingen ble da lagt om fra indirekte betaling (avkorting av trygdeytelser) til direkte betaling. Omleggingen fikk mindre betydning for brukeren, ved at det lokale trygdekontor fortsatt beregner og fordeler vedkommendes pensjonsytelser fra folketrygden mellom kommunen og brukeren.

Samtidig ble egenbetalingsgrunnlaget endret til kun å gjelde beboers inntekt, og ikke både formue og inntekt slik det tidligere var adgang for i sykehjemmene.

På dette tidspunkt var det ikke adgang til å ta betaling for korttids/avlastningsopphold i alders- og sykehjem. Det ble ansett som viktig at eldre omsorgstrengende skulle beholde sin inntekt for å kunne dekke utgifter til husleie etc. for å kunne flytte tilbake i egen bolig. Fra 21.12.88 ble det imidlertid åpnet adgang for å kreve vederlag for korttidsopphold og dag- eller nattopphold. Bakgrunnen for dette var at forskjellen i egenbetaling mellom korttids- og langtidsplasser vanskeliggjorde en fleksibel bruk av institusjonsplassene, med økt vekt på korttidsplasser. Det ble også innført et fribeløp som skal komme til fradrag før vederlaget beregnes. Endringer i brukerbetalingsforskriftene for institusjoner etter 21.12.88 er mindre og av beregningsteknisk art.

Institusjonsplasser

Figur 4.1 viser utviklingen i antall institusjonsplasser fra 1970 til 1995. Fram til 1985 var det en betydelig økning i antall institusjonsplasser. Økningen skjedde i all hovedsak i form av sykehjemsplasser. Etter 1985 har det totale antall institusjonsplasser sunket. Antall sykehjemsplasser fortsetter å øke, mens antall plasser i kombinerte hjem og aldershjem fortsatt blir redusert.

^* Kombinerte hjem er kombinerte alders- og sykehjem, somatiske sykehjem kombinert med sykestue og/ eller fødehjem og sykehjem med somatisk og psykiatrisk avdeling.

Kilde: Daatland (1994) og SSB (1996)

Kilde: Daatland (1994) og SSB (1996)

Figur 4.2 viser dekningsgraden i forhold til personer over henholdsvis 67 og 80 år. Ved å sammenligne antall plasser i alders- og sykehjem med antall personer som er 80 år og eldre, ser en at dekningsgraden har sunket fra 36,4 plasser pr. 100 over 80 år i 1970 til 24,9 plasser pr. 100 i 1995. Tilsvarende tall for personer over 67 år viser at dekningsgraden er tilnærmet konstant i perioden.

Nedgangen i dekningsgraden i institusjonene må ses i sammenheng med at kommunene i større grad har satset på hjemmetjenestene, først og fremst hjemmesykepleie. Denne satsingen har vært kombinert med en betydelig utbygging av boliger tilrettelagt for eldre og funksjonshemmede. I 1994 var det 30 260 personer som bodde i boliger for eldre og funksjonshemmede. Dette var en økning på rundt 2 000 fra 1991. Om lag halvparten av økningen gjaldt personer over 79 år. Tall for 1994 og 1995 for tilsagn fra Husbanken til bygging av omsorgsboliger indikerer mer enn en fordobling av utbyggingstakten i forhold til tidligere år. Til tross for en prioritering av omsorgsboliger og hjemmetjenester, bruker kommunene fortsatt i gjennomsnitt over 70 pst. av sine samlede utgifter på omsorgstjenester til institusjonsdrift. Samtidig med nedgangen i dekningsgraden har tallet på enerom ved alders- og sykehjem økt, mens antall rom med to eller flere senger har gått ned. Det har også vært en kraftig økning i antallet årsverk i institusjonene. Se figur 4.3 1 .

Kilde: Daatland (1994) og SSB (1996)

Utviklingen av en omfattende hjemmetjeneste har gjort at eldre med pleie- og omsorgsbehov har kunnet bli boende utenfor institusjon lenger enn før. Det har ført til at de som får institusjonsplass, gjennomgående har mer omfattende pleiebehov enn tidligere.

Institusjoner for psykisk utviklingshemmede

Institusjonene for psykisk utviklingshemmede var fram til 1991 omfattet av sykehuslovens bestemmelser, og var en del av det fylkeskommunale ansvarsområdet innen helse- og sosialtjenesten. Institusjonene ble dermed finansiert på samme måte som de øvrige fylkeskommunale helseinstitusjoner. Kommunene har imidlertid hatt et ansvar for å bygge ut primære tjenester og tiltak for de psykisk utviklingshemmede på samme måte som for befolkningen for øvrig.

Det fylkeskommunale helsevernet for psykisk utviklingshemmede (HVPU) ble avviklet fra 1.1.91. Kommunene overtok samtidig ansvaret for alle mennesker innen denne gruppen. Det ble fra 1989 avsatt øremerkede midler til styrking av tjenestetilbudet til hjemmeboende psykisk utviklingshemmede som en forberedelse til gjennomføringen av reformen. Utgiftene for brukere av HVPU-institusjoner ble fra 1.1.91 overført til kommunene etter spesielle satser. Midlene ble fordelt mellom kommunene etter det antall brukere i HVPU som kommunene fikk ansvaret for. Fra 1992 har disse midlene vært fordelt gjennom inntektssystemet til kommunene.

Ulike boligtiltak

Som en mellomform mellom institusjonene og vanlige boliger er det i de senere årene bygget ut boliger med service (som også kan være heldøgns service), vernede boliger, bokollektiv for psykisk utviklingshemmede, tilrettelagte boliger for bevegelseshemmede mv. Det er også i betydelig grad bevilget statlige stimuleringstilskudd rettet mot omsorgsboliger. Omsorgsboliger er boliger som er tilrettelagt for heldøgns pleie- og omsorgstjenester. Tjenestene kan ytes fra personell tilknyttet boligen eller fra de ordinære hjemmetjenestene. Det er et kommunalt ansvar å utvikle slike varierte botilbud for eldre og funksjonshemmede. Ved overføring av ansvaret for de psykisk utviklingshemmede til kommunene er det også blitt et kommunalt ansvar å sørge for boliger til denne gruppen. Nedbyggingen av institusjoner for psykiatriske pasienter har gitt kommunene et større ansvar for boligtilbud også for denne gruppen.

Hjemmesykepleie

Retningslinjer for hjemmesykepleien som frivillig kommunal ordning ble fastsatt med virkning fra 1.1.1972. De fleste kommunene var tidlig ute med å etablere ordningen som opprinnelig hørte administrativt og budsjettmessig inn under sosialetaten i kommunene, men som i 1984 ble forankret i en ny lov ved innføringen av lov om helsetjenesten i kommunene. Finansieringsordningen var gunstig for kommunene. Fram til 1975 ble denne tjenesten finansiert med 75 pst. av godkjente utgifter over trygdebudsjettet og med 25 pst. av kommunene. I 1984 ble ordningen erstattet av to rammefinansieringssystem for hhv. helse- og sosialtjenesten i kommunene. Disse ble igjen innlemmet i det nye inntektssystemet fra 1986.

Kommunene har fram til 1991 ikke hatt anledning til å kreve brukerbetaling for hjemmesykepleie. Fra 1.10.91 ble det åpnet adgang til å kreve brukerbetaling også for hjemmesykepleie.

Hjelpeordninger for hjemmene

Hjelpeordningene har alltid vært kommunale oppgaver. De ble fram til 1984 finansiert dels av kommunene selv, dels ved en statlig refusjonsordning over statsbudsjettet, slik at kommunene og staten dekket 50 pst. hver av nettoutgiftene. På samme måte som for refusjonsordningene i hjemmesykepleien, falt også denne refusjonsordningen bort fra 1.1.84 og ble først erstattet med en rammefinansieringsordning for sosialtjenesten i kommunen, og deretter det nye inntektssystemet fra 1986. Kommunen har selv alltid fastsatt satsene for brukerbetaling til hjemmehjelp, husmorvikartjeneste og andre hjelpeordninger for hjemmene, men som for hjemmesykepleien ble det i 1991 innført maksimalsatser for disse tjenestene. Kommunenes Sentralforbund har tidligere utarbeidet veiledende satser for egenbetaling for enkelte hjemmebaserte tjenester, men disse er nå avviklet. Det var et mindretall av kommunene som fulgte disse satsene, slik at det var store variasjoner i brukerbetaling fra kommune til kommune. Kommunene har i praksis utformet brukerbetalingsordninger for de hjemmebaserte tjenester som abonnementsordninger, timesats­ordninger og kombinasjoner av abonnements- og timesatsordninger.

Fra og med 1994 ble det faste utgiftstaket for hjemmetjenester opphevet, og kommunen ble igjen fristilt i forhold til hva de kunne ta i egenbetaling. For 1994 ble det gitt veiledende retningslinjer for sosiale tjenester. Etter forskriften skal ikke brukerbetalingen settes høyere enn kommunens egne utgifter til angjeldende tjeneste (selvkost).

I 1994 benyttet nesten halvparten av kommunene seg av muligheten å til å kreve egenbetaling fra personer med inntekt under 2 G. Forskriften ble endret i 1995 ved at reglene for egenbetaling for hjemmetjenester skal inneholde skjerming av personer med inntekt under 2 G.

Det har siden 1970 til nå vært en sterk vekst både i tallet på brukere og antall utførte årsverk i hjemme­tjenestene. Veksten i antall årsverk fra slutten av 1980-tallet må ses i sammenheng med at kommunene i større grad har satset på hjemmebaserte tjenester. Samtidig har det i denne perioden vært en jevn nedgang i antall brukere. I tabell 4.6 og figur 4.4 er vist utviklingen i antall årsverk og antall brukere i hjemmebaserte tjenester.

Kilde: Daatland (1994) og SSB (1996)

Den spesielle økningen i årsverkinnsatsen fra 1991–1992 på om lag 7 000 årsverk må først og fremst ses på bakgrunn av overføringen av ressurser fra fylkeskommunen til kommunen ved HVPU-reformen. Veksten fortsatte i 1993, dog i et mer moderat omfang med en økning på ca. 3 000 årsverk fra fore­gående år.

Mens hjemmetjenestene i 1970-årene og også for en stor del i 1980-årene ble spredt ut til mange brukere, synes fordelingen av tjenestene nå å bli mer konsentrert til personer med mer omfattende omsorgsbehov. Stadig flere kommuner etablerer døgntilbud i de hjemmebaserte tjenestene.

I de senere årene har en rekke andre tjenester og tiltak for hjemmeboende eldre og funksjonshemmede blitt utviklet. Dette gjelder tiltak som f.eks. matdistribusjon, ambulerende vaktmestertjenester, rengjøringspatruljer, alarmtjenester og avlastningstiltak for pårørende. En særskilt posisjon har eldresentrene som organiserer en rekke tjenester og dessuten er et aktivitetssenter for eldre. For funksjonshemmede – gjerne yngre mennesker med et hjelpebehov – er det i tillegg utviklet tiltak som f.eks. støttekontakter, transporttjenester og dagsentra.

Den private uformelle omsorgen er større enn den offentlige omsorgen

Det er svært vanskelig å tallfeste omfanget av uformell omsorg. Den praktiseres i den private sfære, og det samles naturlig nok ikke inn løpende statistikk rundt denne type omsorg. Ivar Brevik har på bakgrunn av helseundersøkelsen 1985 beregnet omfanget av uformell omsorg i forhold til den offentlige omsorgen for personer over 67 år. Han finner at den private uformelle omsorgen i antall årsverk er større enn den offentlige omsorgen. Den uformelle omsorgen er be­regnet til 49 000 årsverk, mens den offentlige omsorgen er anslått til ca. 43 000 årsverk. Spesielt når det gjelder den uformelle omsorgen er dette et svært grovt anslag, men det sier noe om hvor viktig den uformelle omsorgen er for å ivareta de eldres omsorgsbehov.

Tidsnyttingsundersøkelsen 1990 tyder på at den uformelle omsorgen for eldre, syke og funksjonshemmede gitt av voksne 16–79 år, utgjør om lag 118 000 årsverk. Det er langt over det dobbelte av den offentlig omsorgen på det tidspunktet. De ulike resultatene fra de to undersøkelsene skyldes bl.a. at helseundersøkelsen bare registrerer den omsorgen eldre med sykdom, skade eller funksjonshemming mottar, mens tidsnyttingsundersøkelsen registrerer alt uformelt omsorgsarbeid gitt av voksne 16–79 år, også omsorg for relativt friske og selvhjulpne eldre og for yngre og middelaldrende funksjonshemmede. Det er også forskjell på hvilken type hjelp som registreres i de to undersøkelsene og hvem som har gitt opplysningen.

Selv om en kommer fram til ulike resultater avhengig av ulik metode, er hovedpoenget at den uformelle omsorgen er en ressurs som er avgjørende for å klare pleie- og omsorgsoppgavene også i årene framover.

Den uformelle omsorgen er omsorg i husholdet

Av de 49 000 årsverkene uformell omsorg kommer nesten 41 000 årsverk fra personer innenfor samme hushold. Bare 8 000 årsverk kommer fra personer utenfor husholdet. Dette betyr at den private uformelle omsorgen i all hovedsak er en husholdsomsorg. Eldre som bor alene mottar bare ca. 10 pst. av den private uformelle omsorgen. Tidligere har den uformelle omsorgen gjennom den omsorgstrengendes sosiale nettverk utenfor husholdet blitt tillagt betydelig vekt i den offentlige debatt. Det er altså grunn til å tone ned betydningen av omsorg utenfor husholdet. Dette betyr imidlertid ikke at det denne omsorgen er uten betydning.

Dette har klare implikasjoner for det framtidige behovet for pleie- og omsorgstjenester. I avsn. 7.2 framgår det at antall enslige eldre vil øke sterkt i årene framover. Dette kan bety at potensialet for uformell omsorg trolig vil bli redusert tilsvarende.

Den formelle private hjelp

Det finnes lite statistikk på omfanget av privat leid hjelp til pleie- og omsorgsarbeid. I levekårsundersøkelsen fra 1987 framgår det likevel at 13 pst. av de eldre leier privat hjelp til rengjøring. Med stadig bedre økonomi blant de eldre kan nok slik hjelp få et større omfang i framtida.

Olsen og Solem (1992) viser at en del brukere frasier seg abonnement på hjemmehjelp på grunn av lite behov og høy brukerbetaling. De antyder at en del av disse går over til privat leid hjelp.

Offentlig og privat omsorg – enten/eller?

En populær oppfatning har vært at den private uformelle omsorgen faller bort når brukeren får tilbud om offentlig omsorg, eller at den sterke utbyggingen av offentlig omsorg har redusert viljen fra pårørende til å påta seg omsorgsoppgaver. Det er lite som tyder på at disse oppfatningene er riktige.

Supplementsteorien (Lingsom, 1992, Daatland, 1991) hevder at det private og det offentlige omsorgssystemet står i et gjensidig avhengighetsforhold til hverandre. Det offentlige hjelpesystemet baserer seg i stor grad på innsatsen i den uformelle omsorgen. Samtidig avlaster offentlig omsorg de private hjelperne, utfyller og støtter opp under deres ytelser. I noen tilfeller belastes det uformelle omsorgsapparat imidlertid for sterkt i mangel av offentlige tilbud som f.eks. sykehjemsplasser. Dette kan medføre at det uformelle omsorgsapparatet bryter sammen og ikke klarer mer. I slike tilfeller må det offentlige overta hele ansvaret, noe som kunne vært unngått ved et bedre samarbeid i utgangspunktet. Der den uformelle omsorgen er svak eller helt fraværende, blir den erstattet av offentlig omsorg, men ellers er det snarere tale om at de to omsorgssystemene supplerer hverandre.

Det synes imidlertid å skje en endring i den uformelle omsorgen der det offentlige i større grad tar seg av det mer rutinepregede husarbeidet. De uformelle omsorgsgiverne gir i større grad omtankeomsorg. Denne opprettholdes selv om kvinnene øker sin innsats i lønnet arbeid. Det at de hjemmebaserte tjenestene overtar oppgaver som f.eks. rengjøring, medfører også at kvinnene blir avlastet, da det er de som tradisjonelt har hovedansvaret for slike oppgaver.

Innledning

I dette avsnittet gis en kort gjennomgang av enkelte trekk ved ulike lands finansierings- og brukerbetalingssystemer innen pleie- og omsorgstjenesten. Avslutningsvis pekes et på noen utviklingstrekk og forskjeller innen OECD.

Danmark

I Danmark ble det i 1979 nedsatt en kommisjon som skulle foreta en bred gjenomgang av eldrepolitikken. Kommisjonen avga i 1982 sin innstilling som bygget på følgende tre prinsipper for utvikling av eldreomsorgen:

• Kontinuitet i omsorgen; det skulle bl.a. ikke være nødvendig å flytte for å få den omsorg som er nødvendig

• Selvbestemmelse; de eldre skulle i større grad få innflytelse over sin egen hverdag

• Egenomsorg; eldreomsorgen skulle legges opp slik at den enkeltes evne til egenomsorg ble opprettholdt og stimulert.

For å virkeliggjøre disse prinsippene, vedtok Folketinget i 1987:

• Stopp i tradisjonell sykehjemsutbygging, i stedet satsing på tilrettelagte boliger

• Permanent hjemmehjelp ble gjort gratis

• Prøveordning med ny betalingsordning for gjenværende sykehjem

Tanken bak disse reformene var å satse på hjemmehjelp og hjemmesykepleie slik at flest mulig eldre skulle kunne bli boende i sine egne hjem, eller spesielt tilrettelagte boliger der omsorgsinnsatsen kunne økes etter hvert som det var behov for det, uten at den eldre måtte flytte. Det var også en økt bevissthet omkring den institusjonalisering som foregikk i sykehjemmene. Denne medførte at de eldre ble avlært funksjoner som de kunne ha opprettholdt ved andre holdninger hos de ansatte. Omsorgen ble på denne måten både unødvendig kostbar samtidig som den passiviserte de eldre i unødig grad. Økt satsing på tilrettelagte boliger og hjemmebaserte tjenester kunne bli billigere og gi de eldre et mer verdig liv.

Den nye betalingsordningen ble innført som en prøveordning der det ble gitt mulighet for å gå bort fra prinsippet om avkorting av pensjon for beboere i sykehjem. I de sykehjem som var med på prøveordningen, skulle beboerne i stedet få utbetalt sin pensjon og betale husleie og den service beboeren mottok fra sykehjemmet.

Tanken bak reformen var å gjøre tilværelsen ved sykehjemmene mest mulig lik den de eldre er vant til fra sine egne hjem. Rommet på sykehjemmet skal være beboerens bolig med de rettigheter og plikter dette medfører. Personalet skal ikke overta ansvaret for den enkeltes liv, helse eller trivsel. Beboeren skal så langt som mulig bestemme hvilket tilbud han eller hun ønsker. På den måten får beboerne større innflytelse på driften av sykehjemmene. Det må understrekes at pleie og omsorg er gratis også i sykehjemmene, på lik linje med de hjemmebaserte tjenestene.

Kommunene har stor frihet til å praktisere ordningen ut fra egne behov. De ordninger som er etablert, kan i hovedsak grupperes i følgende grupper:

Stor valgfrihet; Alle ytelser som det skal betales for, blir priset. Beboerne kan deretter velge hvilke ytelser de ønsker, og dermed må betale for. Alle må betale husleie, lys, vann og varme. Eksempler på ytelser som kan inngå i servicen er: Innboforsikring, TV-lisens, frokost, middag, kveldsmat, kaffe, tøyvask, leie av håndklær, frisør, fotpleie, klær og medisin.

Begrenset service; Noen sykehjem har kuttet ned på tilbudet slik at beboerne selv f.eks. får ansvaret for å skaffe og betale sin egen medisin. Andre ytelser som er kuttet ut på enkelte sykehjem er fotpleie, frisør, tannlege mv.

Enten/eller-ordninger; En stor del av de ytelsene som ikke er obligatoriske, blir samlet i en servicepakke som beboerne kan velge å benytte eller velge bort.

Utvidet obligatorisk tilbud; Disse ordningene karakteriseres ved at en stor del av ytelsene er gjort obligatoriske og bare enkelte ytelser er valgfrie. Disse ordningene bryter altså i noen grad med målsettingene for reformen.

Mens det var til dels stor motstand mot betalingsreformen før den ble innført, er både beboere, ansatte og pårørende etter hvert mer positive til reformen. I evalueringer som ble gjort i prøveperioden, er det bl.a. rapportert om følgende virkninger av ordningen:

• Sykehjemmene har i stor grad endret sine tilbud ut fra etterspørselen fra de eldre. Beboerne har på denne måten fått større innflytelse på sykehjemmets tilbud.

• Tilbudet i sykehjemmene er blitt mer fleksibelt. Dette gjelder f.eks. spisetidspunkter og valg av meny.

• De eldre velger aktivt mellom de tilbud sykehjemmene har. Dette gjelder særlig de nye beboerne som etter hvert tar den nye ordningen som en selvfølge.

• Personalet er i større grad blitt rådgivere for beboerne i forhold til de valg beboerne er forutsatt å foreta i den nye ordningen. Personalets arbeidsoppgaver er også endret på andre områder, men det er ikke hittil rapportert om redusert behov for personale som følge av reformen.

• Ved noen sykehjem er det rapportert at de eldre og de pårørende påtar seg flere oppgaver enn tidligere.

• Noen sykehjem rapporterer om økte administrative kostnader i forbindelse med den nye ordningen.

Brukerorganisasjonene har vært pådrivere i gjennomføring av ny betalingsordning for sykehjem. De er i hovedsak positive til ordningen, men mener at forskjellene i betaling er for store mellom kommunene i Danmark. De mener også at det går for seint å realisere målsettingene om større valgfrihet. For mange sykehjem tilbyr framdeles bare en eller noen få stan­dardpakker.

Erfaringene fra prøveordningene var så positive at ordningen ble innført som obligatorisk ordning fra 1.1.95.

Sverige

Sverige har i utgangspunktet hatt få sentralt fastsatte regler for brukerbetaling for pleie- og omsorgstjenester. Det er åpnet adgang for kommunene til selv å fastlegge betalingssystem og skjermingsordning. Det er imidlertid forutsatt at:

• brukerbetalingen ikke overstiger selvkost

• brukeren har et rimelig beløp tilbake for sitt livsopphold når brukerbetalingen er betalt.

Brukerbetaling for opphold i sykehjem, serviceboliger, gruppeboliger mv., er basert på utgifter til kost, lønn og pleie, og beregnes som en prosentdel av de samlede driftsutgifter. Brukerbetalingen varierer sterkt mellom kommunene.

Det tas betaling både for hjemmehjelp og hjemmesykepleie. Brukerbetalingen er avhengig av den enkeltes inntekt og hjelpens omfang.

Den offentlig debatt om brukerbetaling dreier seg nå i stor grad om hvordan en skal sikre den enkelte mot uforholdsmessig høye samlede kostnader til helse- og sosialtjenester. En har imidlertid ikke funnet noen god løsning på problemet.

De dominerende kommunale utfordringer i Sverige er å:

• dekke behovene for pleie og omsorg for stadig flere eldre, som har et tiltakende gjennomsnittlig pleiebehov

• tilfredsstille kravene om bedre service

• redusere utgiftsnivået i kommunesektoren på grunn av en stram økonomisk situasjon

Det betraktes som nødvendig å oppnå betydelige effektiviseringsgevinster i kommunesektoren også innenfor pleie- og omsorgstjenestene. Det synes å være forholdsvis bred enighet om at løsningene på disse problemer ligger i utvikling av nye driftsformer. Interessen ved slike reformer er særlig knyttet til bestiller/utfører-modellen, konkurranseutsetting av oppgaver, samt innføring av en viss grad av valgfrihet for brukerne. Bestiller/utfører-modellen består i at man innfører et organisasjonsmessig skille mellom de offentlige ansatte som på vegne av de folkevalgte skal bestille tjenester, bestilleren, og de offentlig ansatte som skal utføre tjenestene, utførerne. Bestillerne er de som skal utrede saker og fremme forslag til løsninger overfor folkevalgte. Når folkevalgte har fattet vedtak, skal de sørge for at vedtakene blir gjennomført og kontrollere at gjennomføringen er i tråd med vedtakene såvel med hensyn til tjenestenes kvalitet som omfang og økonomi. Utførerne skal på sin side utføre de tjenester som er vedtatt i henhold til vedtakene. Et slik opplegg kan virke byråkratisk, men man unngår sammenblanding mellom rådgivning av folkevalgte og spesielt tilsyn med at folkevalgte vedtak følges, og den faktiske gjennomføring av slike vedtak.

I Sverige prøves denne modellen gjerne ut i kombinasjon med konkurranseutsetting. Med dette menes at gjennomføringen av en tjenestetype settes bort på anbud til en offentlige eller privat driftsenhet, som er i stand til å produsere tjenestene overensstemmende med det folkevalgte vedtak. Jf. vedlegg 1 for mer om bestiller/utførermodellen og konkurranseutsetting.

Under illustreres situasjonen med eksempler fra et par kommuner i Stockholmsområdet som viser ulikhetene i ordningene.

I tabell 4.7 er det gitt en oversikt over avgifter for ulike hjemmetjenester i Danderyds kommun. Kommunen har ca. 29 000 innbyggere. 522 husholdninger får hjemmetjenester, hvorav 407 eller 78 pst. av kommunalt ansatte og 115 av private hjelpere. Sosialstyret fatter vedtak om hjelpebehov for den enkelte bruker og tildeler en såkalt verdisjekk som tilsvarte det tildelte antall timer. Eksempelvis kr 425 for inntil 5 timer pr. måned. Den enkelte bruker fikk dermed valgfrihet til å velge omsorgsutøver. Private omsorgsutøvere må ha autorisasjon av kommunen. Tabellen gir bare et utdrag av satsene.

I Täby kommun er det lagt inn en skjermingsordning, slik at brukeren skal ha et beløp igjen til personlig forbruk når avgift er betalt. Dette beløp (förehållsbeloppet) skal dekke kostnader til fotpleie, frisør, private forbruksartikler, tannpleie, legemidler m.m. Beløpet er for 1995 Skr. 4 000 pr. måned for enslige og Skr. 6 850 pr. måned for ektepar. Sosialstyret kan justere beløpet i spesielle tilfeller der brukeren har kapitalinntekter eller lignende som overstiger Skr. 100 000. Tabell 4.8 viser avgifter for hjemmehjelp i Täby kommun.

Betalingssystemet for langtidsopphold i sykehjem, aldershjem og bokollektiv (gruppboende) i Täby kommun er utformet med skjermingsordninger slik at den enkelte bruker skal beholde et bestemt beløp (förehållsbelopp) igjen, som skal utgjøre 40 pst. av folkpensjonen og pensjonsinnskudd, dvs. et beløp på Skr. 1 750 i 1995. Av beløp utover folkepensjon og pensjonsinnskudd (Skr. 4 417) beholder brukeren 20 pst.

Finland

Finland har en egen lov om brukerbetaling innenfor helse- og sosialtjenesten. Loven og forskriftene gir nasjonale retningslinjer og maksimumssatser for egenbetaling innenfor de fleste områder.

Hjemmesykepleie er gratis. Betaling for hjemmehjelp fastsettes ut fra hjelpens omfang, inntekt og familiens størrelse. Staten fastsetter maksimumsgrenser. Betalingen fastsettes som en prosent av den månedsinntekt som overskrider fastsatte inntektsgrenser. Betalingsprosent og inntektsgrenser varierer med antall personer i den aktuelle husholdningen.

I sykehjem er brukerbetalingen høyst 80 pst. av pasientens månedsinntekt. Pasienten skal likevel ha et fastsatt minimumsbeløp til personlig forbruk. Dette beløpet tilsvarer folkpensjonens basdel. Korttidsopphold betales med høyst 115 FIM pr. døgn, dag eller nattopphold betales med høyst 58 FIM pr. døgn. For rehabiliteringsopphold betales det høyst 20 FIM pr. døgn. Prisen på rehabiliteringsopphold er satt lavt for at prisen ikke skal få brukere til å avstå fra en tjeneste som gir samfunnsmessige gevinster i form av større evne til egenomsorg.

Nederland

Det nederlandske system for finansiering av helse- og sosialtjenester er helt forskjellig fra det som er beskrevet for de nordiske land. I Nederland skjer finansieringen ved en kombinasjon tvungne (lovpålagte) og frivillige forsikringsordninger. Også i Nederland øker andelen eldre og finansieringsutfordringene er betydelige.

Forsikringssystemet er todelt. Den ene forsikringsordning, AWBZ, dekker alle borgere og gjelder behandling og pleie som strekker seg utover ett år. Ordningen omfatter alders- og sykehjemstjenester, hjemmesykepleie, hjemmehjelp, opphold i psykiatrisk eller somatisk sykehus mv.

Den andre forsikringsordningen, ZFW, er obligatorisk for lønnsmottakere og trygdemottakere med inntekter under et visst minstenivå. Den omfatter 70 pst. av befolkningen og gjelder legetjenester utenfor og innenfor sykehus (kortere liggetid enn ett år), jordmortjenester, medisiner, syketransport osv. Den resterende del av befolkningen må enten dekke utgiftene privat eller tegne egne forsikringsordninger.

Sammenligning med norske forhold er vanskelig. En av årsakene til det er at pleie og omsorg for eldre og funksjonshemmede i Norge er en kommunal oppgave, mens institusjonshelsetjenester er en fylkes­kommunal ordning. I Nederland er de kommunale oppgaver begrenset til tjenester for funksjonshemmede, distribusjon av middagsmat, alarmtjeneste, aktivitetstjenester for eldre, transporttjenester mv. Hjelpetjenester for hjemmeboende og institusjonsbeboere drives av selveiende institusjoner, fondsdrevne virksomheter, foreninger, mv. Virksomhetene er gjerne knyttet opp mot det som omtales som de de tre søyler:

• katolske institusjoner,

• protestantiske institusjoner og

• andre institusjoner basert på humanistisk eller sosialdemokratisk ideologi.

Hjemmesykepleie er gratis. For hjemmehjelpstjenester betales et abonnementsbeløp, som er inntektsavhengig, men som maksimalt kan bestå i 10 nederlandske gylden pr. time , dvs. ca. kr. 40. I eldreboligene har brukeren eget rom med eget kjøkken og må betale alt selv. Utgiftene til sykehjem dekkes av den forsikringsordningen som gjelder alle innbyggere (AWBZ). Det arbeides for å få til en overgang til flere enerom i sykehjem.

I Nederland synes man å ha den klassiske erfaring fra bruk av forsikringsordninger innen helsevesenet, når betalingen for tjenesten går direkte fra forsikringsselskap til tjenesteutøver uten at brukeren kjenner kostnadene. Det kan føre til kostnadspress som kan bidra til at selskapene øker premiene. Det arbeides i Nederland med å synliggjøre helse- og omsorgskostnadene.

En konsekvens av at de offentlige myndigheter ikke selv er tjenesteutøvere, er at de er mer opptatt av kvaliteten på tjenestene og brukerens rettigheter. Det betyr at myndighetene til en viss grad kan sies å spille samme rolle som bestilleren i bestiller/utfører-modellen. I midten av 1990-årene er det innført nye lover om kvalitetskrav og resultatoppfølging ved helseinstitusjoner, pasient- eller brukerbeskyttelse, klagerettigheter, brukermedvirkning (om opprettelse av pasientråd mv.). Institusjoner som ikke oppfyller kvalitetskravene blir utsatt for sanksjoner og kan bli stengt.

Generelt om OECD-landene

Innen OECD-området synes det å være et gjennomgående problem at pleie og omsorg for eldre og funksjonshemmede representerer et økende finansieringsproblem ved at en stadig større relativ del av befolkningen blir eldre, samtidig som ulike pensjonsordninger gir relativt bedre økonomi til denne delen av befolkningen. Samtidig synes det å være et gjennomgående problem at kvaliteten på pleie- og omsorgstiltakene er for lav ut fra de krav man vil stille i dag (OECD, 1996).

De forskjellige OECD-land har valgt forskjellige løsninger for å kunne imøtekomme behovene for langtidsomsorg for eldre og funksjonshemmede. Forskjellene mellom landene gjør det vanskelig eller umulig å klassifisere de ulike nasjonale løsninger i et lite antall modeller for finansiering og brukerbetaling. De enkelte land gjennomfører også reformer i sine ordninger over tid, slik at det samlede bilde er lite stabilt.

Det går imidlertid et hovedskille mellom land som finansierer disse utgifter ved tvungne forsikringssystemer, og land som dekker utgiftene ved de generelle skatteinntekter. Hvorvidt et land bruker forsikringsløsningen eller skatteløsningen synes å ha konsekvenser særlig for finansiering av institusjoner for langtidsopphold der det er et forholdsvis betydelig innslag av helsetjenester, dvs. tilsvarende norske sykehjem. Forsikringsløsningen synes stort sett å innebære at det er lagt til grunn et privat betalingsansvar for boutgiftene.

En annen forskjell er at det bare er i de nordiske land man finner en relativt sterk kommunal sektor, og det kan både være årsak til og forårsaket av det sterke engasjementet innen pleie- og omsorgsarbeidet. De nordiske land, sammen med Nederland, representerer for øvrig i henhold til OECD-rapporten høystandardland.

Ulike former for hjemmetjenester blir i de fleste tilfeller dekket via skattesystemet. I OECD-landene brukes skattesystemet til finansiering av helsetjenester, sosialtjenester og inntektsoverføringer i forbindelse med langtidsomsorg for eldre og funksjonshemmede.