Rasjoneringsløsningen.

Den første hovedmulighet er rasjoneringsløsningen. Den betegner en situasjon der brukeren ikke betaler for tjenesten eller betaler i ubetydelig grad, og hvor brukeren heller ikke har innflytelse på tjenestens utforming. Tjenestene vil i dette tilfellet være finansiert via de generelle skatter og avgifter og vil således framstå som gratis for brukeren. Produksjonen er imidlertid ikke gratis for samfunnet. Etterspørselen etter slike tjenester vil oftest være betydelig større enn tilbudet, og de fordeles derfor ved rasjonering. I pleie- og omsorgstjenesten vil det naturligvis være en individuell prøving og drøfting mellom tjenesteyter og tjenestemottaker som nyanserer dette forholdet.

Gebyrløsningen.

Gebyrløsningen betegner en situasjon der det er en form for brukerbetaling som ikke gir brukeren særlige valgmuligheter eller innflytelse. I motsetning til skatt eller avgift, brukes gebyr om en betalingsforpliktelse til det offentlige som gir krav på en spesifisert mot­ytelse.

Det kan diskuteres om en del kommunale avgifter egentlig er gebyrer eller nærmer seg å være en form for skattlegging. De kommunale vann- og kloakkavgifter er vanligvis ikke basert på faktisk forbruk, men på anslått forbruk (antall kvadratmeter boligflate). De kan oppfattes som en årlig avgift for å være tilknyttet vann- og kloakknettet. Den kommunale renovasjonsavgift er knyttet til eiendom og bolig uavhengig av hvorvidt avfallsordningen benyttes. Det eneste valg brukeren står overfor ved gebyrbelagte tjenester er om tjenesten skal benyttes eller ikke. Gebyrer kan (i motsetning til vanlige priser) være helt eller delvis kostnadsdekkende.

Gebyrer har to ulike begrunnelser:

• Fiskale; gebyr gir inntekter og letter utgiftspresset i offentlig sektor.

• Etterspørselsregulering; gebyrer vil vanligvis redusere etterspørselspresset. Det gjelder særlig i forhold til en situasjon uten gebyr.

Kostnadsfrie valg.

Det gjelder forhold der brukeren kan velge tjenester, men ikke skal betale for sine valg og/eller ønsker. Eksempler på dette har vi når f.eks. Oslo kommune har innført fritt skolevalg. Her ville en imidlertid lett komme i en rasjoneringssituasjon for de mest populære skolene. I Søllerød kommune i Danmark er det innført en ordning der brukere som ønsker det kan velge mellom offentlig hjemmehjelp, eller penger til å betale tilsvarende antall timer fra private firmaer som utfører tjenester som rengjøring og handling. Effektene av dette kan primært være at skoler, kommuner og private firmaer tvinges til å innrette seg slik at de framstår som kvalitativt gode for elever og brukere. Målsettingen er bedre kvalitet for samme kostnadsnivå idet produksjonsenhetene tvinges til å konkurrere om brukernes gunst. Hensikten med en løsning med kostnadsfrie valg for brukerne vil derfor være å få til en bedre bruk av offentlige ressurser.

Markedsløsningen.

Markedsløsningen kjennetegnes ved at brukeren selv bestemmer hva vedkommende vil ha og betaler deretter. Det er den situasjon man har for de fleste varer og tjenester som omsettes på de private markeder.

I private markeder vil dette føre til at brukerne (kundene) gjennom sine valg bestemmer hva produsentene skal produsere i det enkelte marked, hvis det er effektiv konkurranse mellom produsentene i dette marked.

Det er viktig å merke seg at markedsløsningen bare sier noe om brukernes innflytelse på produksjonen. Det er ikke det samme som privatisering. Privatisering betegner det forhold at visse former for produksjon overføres fra den offentlige til den private sektor.

Fordeler ved markedsløsningen er følgende:

• Markedsløsningen innebærer valgfrihet. Valgfrihet kan betraktes som et selvstendig mål i et demokratisk samfunn. Ellers i samfunnet er det et grunnprinsipp at den enkelte selv best kjenner sine behov. Innen pleie- og omsorgssektoren vil dette prinsippet i mindre grad kunne gjøres gjeldende for aldersdemente, psykisk utviklingshemmede og psykiatriske pasienter blant brukerne. Det er likevel fullt mulig å gi mange eldre og funksjonshemmede større valgmuligheter, og det kan betraktes som et gode i seg selv.

• Brukernes valgfrihet kan bidra til en bedre ressursutnyttelse i pleie- og omsorgssektoren.

• Den enkelte tvinges til å ta et større ansvar for egen livssituasjon, særlig ved at valget mellom forskjellige alternativer vil medføre ulike betalingsforpliktelser. Det betyr at det vil stå betalingsvillighet bak de behovs- og etterspørselssignaler som kommer.

• Markedsløsningen vil kunne bidra til en større grad av kostnadsdekning, slik at det finansielle presset avtar for det offentlige.

Problemene ved en slik løsning innen pleie- og omsorgssektoren er:

• inntektsfordelingsproblemer, dvs. forskjeller i betalingsevne mellom ulike brukere gir forskjellig tjenestenivå og tjenestekvalitet

• asymmetrisk informasjon, dvs. at visse tjenester er så komplekse at brukerne ikke har nødvendig kunnskap til å gjøre rasjonelle valg

• at enkelte grupper som aldersdemente og psykisk utviklingshemmede ikke har nødvendige forutsetninger til å gjøre rasjonelle valg

• eventuell konflikt i forhold til en nasjonal pleie- og omsorgspolitikk

Disse ulempene er ikke så store at det ikke er verdt å drøfte modeller for finansiering og brukerbetaling som innebærer større grad av markedstilpasning for en del tjenester. Som nevnt tidligere er det ikke aktuelt med en ren markedsmodell for denne type tjenester. Hensynet til fordeling og lik tilgjengelighet til tjenester tilsier stor grad av offentlig styring og ansvar for finansieringen. I samfunn av vår type blir det derfor et spørsmål om å finne en best mulig kombinasjon av offentlig finansieringsansvar og brukerbetaling som gir bedre muligheter for brukertilpasning.

Er det mulig å oppnå større valgfrihet og brukerstyring i pleie- og omsorgssektoren? I de såkalte blandingsøkonomier er det to hovedmåter for fastlegging av hva som skal produseres. Produksjonsbeslutningene kan være basert på

• individuelle avgjørelser (privat styringsansvar) og

• kollektive eller politiske avgjørelser (offentlig styringsansvar).

Når det gjelder vanlige forbruksvarer, dagligvarer, spesialvarer, utstyrsvarer osv., og et stort spekter av tjenesteytelser (frisør, bank, forsikring mv.), er det lagt opp til det som kan kalles en konsumentstyrt produksjon.

Kollektive avgjørelser – politiske avgjørelser – gjelder to hovedtyper av saksforhold. For det første, det er en rekke saksområder hvor det ikke er meningsfullt eller mulig å basere seg på individuelle avgjørelser. Det gjelder spørsmål om organiseringen av offentlig virksomhet inklusive utenrikstjeneste, militært forsvar, domstoler, rettsvesen, samferdselsanlegg med videre. Disse saksforhold omtales i økonomisk teori som kollektive goder, og er en type goder som markedet ikke kan framskaffe.

På mange saksområder er det imidlertid mulig å basere produksjonen på individuelle avgjørelser, men man velger likevel å basere produksjonsbeslutningene på kollektive avgjørelser. Dette gjelder framfor alt tjenesteyting innen undervisning og helsevesen, inklusive pleie og omsorgsvirksomhet.

I et demokratisk samfunn, et såkalt representativt demokrati, skjer de kollektive avgjørelser ved at folkevalgte fatter vedtak. Man kan således si at man har velgerstyring på de felter hvor man ønsker at kollektive eller politiske avgjørelser skal legges til grunn for produksjonen av varer og tjenester.

(i) Offentlig områdemonopol

Myndighetens produksjonsenhet har monopol, myndigheten er selv eneste produsent innen sitt geografis­ke oppland. Dette er situasjonen når det foreligger det man kunne kalle stavnsbånd, som her betegner at en bruker bare har krav på offentlig tjenestetilbud i den kommune/fylke hvor vedkommende er hjemmehørende. Et slikt system med stavnsbånd følger naturlig av et statstilskuddssystem som er basert på antall brukere innenfor et område, såkalt rammetilskuddssystem.

Bestiller-/utførermodellen kan sies å representere en intern organisasjonsendring. En slik organisasjonsendring kan føre til økt byråkrati (tyngre saksbehandling og flere stillinger), hvis det ikke samtidig skjer en holdningsendring. Spesielt når det offentlige områdemonopol opprettholdes, kan det være fare for at modellen bare representerer en kosmetisk endring. Innenfor rammen av kommuneloven er det fritt fram for kommuner å forsøke en slik modell. Modellen brukes i stor grad i svenske kommuner og flere norske kommuner arbeider også med å skille mellom bestiller og utfører av tjenestene.

(ii) Konkurranse innen offentlig sektor

Myndighetens produksjonsenhet konkurrerer med andre myndigheters produksjonsenheter, dvs. brukeren har valg mellom forskjellige myndigheter. I dette tilfelle er det ingen stavnsbånd. En bruker vil da ha valget mellom tjenesteproduserende enheter i alle deler av landet. Brukerens valg kan da avhenge av ventetiden på å få utført en tjeneste, tjenesteprodusentens kvalitetsmessige omdømme osv. En slik konkurranse vil også være mulig dersom f.eks. sykehjem i en kommune frikobles og konkurrerer med hverandre om pasientene.

Det ligger en åpenbar samfunns­messig gevinst i at brukerne behandles der det er ledig kapasitet, dvs. reduksjon i ventelister. Det ligger også en samfunnsmessig gevinst i at tjenesteenhetene rundt om i landet må legge større vekt på å være attraktive, slik at de får en tilfredsstillende tilgang på brukere. Dette vil være en spore til å legge større vekt på kvalitetsarbeidet i tjenesteenhetene.

Opphevelse av stavnsbånd for offentlige tjenester passer ikke med et rammetilskuddssystem basert på antall brukere i et område. Fravær av stavnsbånd krever ideelt sett et statstilskuddsystem som helt eller delvis bygger på at statstilskuddene er basert på aktivitetsnivået (stykkprisfinansiering). De positive virkninger av opphevelse av stavnsbånd er ikke avhengig av at brukerne av en tjenestekategori stort sett skal motta tjenester i andre områder enn der de er hjemmehørende. Det er tilstrekkelig at brukeren kan velge å motta tjenester utenfor sitt hjemmeområde og at tjenesteproduserende enhet i hjemmeområdet derved vil tape inntekt.

Det arbeides nå med en delvis innsatsstyrt finansiering av sykehusene i Norge (Stortingsmelding 44 (1995–96), dvs. at sykehus mottar en del av statstilskuddet i henhold til prestasjoner. I flere helseregioner arbeides det med opplegg for fritt sykehusvalg der pasientene skal kunne velge hvilket sykehus de ønsker å bli behandlet på. Valget kan skje ut fra informasjon om ventelister, kvalitet, nærhet mv. Finansieringen skjer ved at det mellom fylkeskommunene avtales rammer for sannsynlige kostnader for behandling av pasienter i andre fylker i kommende år. Ved vesentlige avvik skjer det en avregning mellom fylkeskommunene ved årets slutt. Dermed er det også mulig å oppheve de stavnsbånd som gjør at brukerne bare har krav på tjenester i sitt hjemmeområde. Brukerne får også reell valgfrihet. Selv om brukerne stort sett benytter tilbudene i eget område, vil mulighetene for valg likevel kunne ha stor betydning for de enkelte produksjonsenheter.

Innenfor eldreomsorgen kan det som nevnt innenfor større kommuner tenkes gjennomført ordninger som gir brukerne større valgfrihet, f.eks. når det gjelder valg av sykehjem. Med dagens flyttemønstre blir det også stadig mer aktuelt at eldre ønsker å flytte på sykehjem i en kommune i en annen del av landet der deres barn bor. Med dagens lovgivning er dette i praksis vanskelig. Kommunene er bare pliktige til å gi tilbud til de som oppholder seg i kommunen. De eldre kan derfor bli nødt til å flytte til den aktuelle kommunen og f.eks. bo en stund hos sine barn før de kan søke om sykehjemsplass i kommunen. De har selvsagt heller ikke sikkerhet for at sykehjemsplass vil bli innvilget. Med dagens inntektssystem for kommunene er det problematisk å finne løsninger på denne type problemer. En mulighet ville være full statlig stykkprisfinansiering av institusjonene, slik at retten til sykehjemsplass kunne gjøres gjeldende i hele landet og ikke bare i oppholds-/bostedskommunen. Det synes lite aktuelt å foreslå så omfattende endringer i inntektssystemet, men det kan i første omgang skje ved at det både i enkeltkommuner og mellom kommuner arbeides for å finne ordninger som kan øke valgfriheten på dette området.

(iii) Kombinert offentlig og privat produksjon

Myndighetens produksjonsenheter må i dette tilfelle konkurrere med private produsenter, f.eks. ved at oppdrag settes ut på anbud. Teoretisk sett vil slik konkurranseutsetting framtvinge en brukerorientert virksomhet, og en todeling mellom bestiller og utførere vil nødvendigvis tvinge seg fram.

I dette tilfellet har man mulighet for å opprettholde stavnsbånd for brukerne og man kan beholde et rammetilskuddssystem, slik at et område får statstilskudd etter antall brukere i området. Spørsmålet for bestilleren blir da hvilke av flere mulige offentlige og private utførere som kan utføre tjenestene til den ønskede kvalitet og til lavest mulig pris.

Den private tjenesteproduksjonen trenger ikke nødvendigvis ha noe stort omfang. Det er tilstrekkelig for å oppnå de ønskede effekter at mulighetene for konkurranse fra private utførere, reelt er til stede. Det å utsette offentlig virksomhet for en potensiell konkurranse fra privat sektor, er neppe egnet på alle områder. Erfaringer fra Sverige og til dels Danmark synes imidlertid å vise at slik privat konkurranseutsetting kan være vellykket også på områder hvor det kunne være nærliggende å tro at det ikke var praktisk mulig, f.eks. når det gjelder tjenester innen pleie og omsorg. I Sverige har private som overtar produksjonsansvaret i stor grad ansatt dem som derved har blitt ledige i det offentlige produksjonsapparatet. I figur 4 er bestiller-/utførermodellen utvidet til også å omfatte private produsenter.

Oppsummering

Bestiller-/utførermodellen kan gis fire alternative hovedutforminger ut fra om man har stavnsbånd eller valgfrihet for brukerne samt om man tillater privat produksjon eller ikke. De fire hovedmuligheter er vist i tabell 1.2.

Bestiller-/utførermodellen kan kombineres med det gjeldende inntektssystemet for kommunene og opprettholdelse av områdemonopol, – jf. tilfelle (i) i tabellen. Det kan også åpnes for konkurranse fra private firma, jf. tilfelle (iii) i tabellen. Slike organisasjonsmessige endringer er det mulig å gjøre i dag innenfor rammen av det lokale selvstyre.

Bestiller-/utførermodellen kan også baseres på opphevelse av stavnsbånd, men med bibehold av offentlig produksjon, – jf. tilfelle (ii) i tabellen, eller med mulighet for å supplere med privat produksjon, – jf. tilfelle (iv).

Oppheving av stavnsbånd leder logisk til at inntektssystemet for kommunene bør modifiseres i prestasjonsorientert retning. Man vil da få et tilskuddssystem der pengene følger brukeren i den forstand at staten betaler regningen i det område hvor en bruker velger å motta tjenesten.

Krav om brukerstyring

Det er trolig viktig å merke seg at brukere av offentlige tjenester hittil i stor grad har avfunnet seg med de tjenester som de offentlige profesjonsmonopoler har tilbudt. Det er grunn til å tro at dette vil endre seg i framtida. Innenfor helsevesenet kommer dette til uttrykk i form av pasientforeninger av ulike slag og politisk press for å sikre pasientrettigheter. Også innen pleie og omsorg gjør brukerorganisasjonene seg stadig sterkere gjeldende. Innen andre offentlige sektorer kan en slik utvikling også merkes, f.eks. innen samferdsel/transport.

Utviklingen de siste ti år når det gjelder vekst i brukerorganisasjonene, er ganske betydelig. Det kan derfor være grunn til å tro at betydningen av bruker­organisasjoner vil kunne tilta vesentlig i de nærmeste ti år. Det kan derfor være hensiktsmessig å innrette virksomheten i offentlig sektor slik at det legges opp til mer brukerorienterte løsninger enn det som stort sett er vanlig i dag. Det er særlig to argumenter som setter grenser for graden av brukerinnflytelse og dermed for graden av brukerstyring innen offentlig sektor. Det er brukernes behovsvurdering og brukernes kostnadsvurdering

Brukernes behovsvurdering

Brukerne mangler i likhet med folkevalgte generelt sett den samme ekspertise og erfaringsgrunnlag som fagfolkene. Det betyr at en bruker ikke nødvendigvis har fullstendige kunnskaper om egne behov. Dette gjør seg spesielt gjeldende innenfor undervisning og helsevesenet og benevnes ofte som asymmetrisk informasjon. Innen undervisning kan elever og foresatte ha mange relevante synspunkter på skolens virksomhet, men når det gjelder innholdet i de enkelte fag og det samlede undervisningsopplegg vil de gjennomgående ha et svakere kunnskapsgrunnlag enn fagfolkene på dette felt. Det samme gjelder i forbindelse med medisinsk behandling. Også når det gjelder pleie og omsorg vil noe av det tilsvarende gjøre seg gjeldende. Dette betyr at man ikke uten videre kan akseptere brukerens preferanser i ethvert tilfelle.

Det er imidlertid grunn til å nyansere disse synspunktene innenfor pleie- og omsorgstjenestene. En del av disse tjenestene er dagligdagse tjenester der brukerne klart har de beste forutsetninger til å ta de nødvendige beslutninger. Det kan vanskelig hevdes at brukere blir mindre i stand til å bestemme hvor rent de vil ha det i huset, selv om evnen til å rengjøre selv blir redusert? Tilsvarende vil gjelde for andre praktis­ke funksjoner innenfor pleie- og omsorgstjenestene som matinnkjøp, klesvask mv.

Brukere vil også være fullt ut i stand til å ta de fleste beslutninger i forhold til personlige funksjoner som f.eks. spising og dusjing. Her har brukerne ulike vaner og ønsker som vil gi seg utslag i forskjellig etterspørsel etter denne type tjenester.

Når det gjelder rene helsetjenester som medisinering, behandling, opptrening mv., vil det oftest være slik at tjenesteyteren har bedre innsikt enn brukeren i forhold til å gjøre nødvendige valg. Med høyere utdanningsnivå og stadig større medbestemmelse på andre områder, øker brukernes krav til informasjon og deltakelse i beslutningene også på disse områdene. Vi vil ikke lenger nøye oss med kun å bestemme at vi ønsker å bli friske, men også hvilken behandling vi ønsker å få. Helsearbeiderens rolle i denne sammenhengen kan bli å klargjøre for pasienten konsekvensene av ulike behandlingsmetoder og legge premissene for pasientens valg. Dette kan danne grunnlag for at brukernes valg kan bli stadig viktigere også på dette området.

Aldersdemente, psykisk utviklingshemmede og en del psykiatriske pasienter vil permanent eller i perioder kunne ha redusert mulighet til å treffe rasjonelle personlige valg. For de aktuelle grupper må det legges opp til løsninger som tilfredsstiller deres behov.

Brukernes kostnadsvurdering

For en enkelt tjeneste må graden av tjenesteyting vurderes mot kostnadene ved å produsere tjenestene. Samfunnet har ikke ressurser til å tilfredsstille alle behov fullt ut, og det må derfor foretas en avveining mellom den nytte man har av å dekke et behov, og kostnadene ved en slik behovsdekning.

Offentlige tjenester som det ikke tas betaling for, vil framstå som gratis for brukeren. Det kan føre til krav om større tilgang til tjenesten enn det som ut fra en helhetlig samfunnsmessig vurdering vil være riktig. Når det gjelder vurderingen av kostnadene ved å tilfredsstille behov, så vil man vanligvis heller ikke blant fagfolkene finne en utpreget kostnadsbevissthet. Det er en tendens til at både fagfolk og sektorpolitikere overser kostnadene ved offentlig produksjon på de felter hvor de selv har spesielle interesser. I offentlig sektor er det fortrinnsvis rådgivende byråkrater som arbeider med budsjett- og økonomispørsmål som fullt ut erkjenner kostnadene ved offentlig produksjon. Det samme gjelder folkevalgte som legger an et helhetsperspektiv.

Betydningen av betalingsordninger – jerntriangelet

Betalingsordninger for en vare eller tjeneste har vanligvis avgjørende betydning for et individs behovs­vurderinger. På en restaurant vil man vanligvis ha et høyere forbruk av brus eller rødvin hvis et annet individ betaler, enn om man selv betaler. Hvis en annen betaler, vil man sikte mot absolutt behovsdekning, mens hvis man selv skal betale, ubevisst vil foreta en avveining mellom prisen på et ekstra glass brus eller rødvin og den nytteøkning som et ekstra glass gir.

I en situasjon der forbruket av en offentlig tjeneste er uten gebyr, vil det således være en tendens til at bruker, brukerorganisasjoner, fagfolk og sektorpolitikere danner en forholdsvis enhetlig front som argumenterer for absolutt behovsdekning. I litteraturen kan man finne allianser av denne type omtalt som jerntriangelet. Figur 1.4 gir en illustrasjon av jerntriangelet. Slike jerntriangler kan utgjøre en meget sterk pressgruppe.

Problemet med slike jerntriangler er at brukergrupper som er knyttet til eller klarer å skape de sterkeste jerntriangler, ligger an til å overskygge andre brukergrupper som ikke klarer å lage noe jerntriangel i det hele tatt, eller bare et svakt jerntriangel.

Mot et solid jerntriangel kan det være vanskelig å komme fram til helhetsløsninger der en tar hensyn til de reelle kostnader.

Synliggjøring av kostnadene, slik at de må erkjennes av deltakerne i et jerntriangel, vil trolig bare være begrenset, men ikke nødvendigvis uten betydning. Bruk av betalingsordninger vil derimot, spesielt hvis det er kostnadsdekkende priser, kunne eliminere jerntriangler.

Forutsetninger for brukerstyring

En brukerstyringsmodell for en tjeneste kan ha følgende hovedkjennetegn:

1. Tjenesten er underlagt offentlig styringsansvar

2. Valgfrihet uten gebyr

3. Kostnadsdekkende priser

(I) Tjenesten er underlagt offentlig styringsansvar

Det betyr at det offentlige har ansvaret for at tjenesten finnes tilgjengelig uansett om den produseres i offentlig og/eller privat sektor. Det offentlige setter eventuelle minstekrav til kvalitet og dekningsgrad. Offentlig styringsansvar betyr

• (a) offentlig ansvar for at tjenestetilbud eksisterer

• (b) eventuelle krav til tjenestenes kvalitet

• (c) eventuelle krav til dekningsgraden

Det vanligste ved offentlig styringsansvar for en tjeneste, er at staten setter krav til (a) eksistens og (b) kvalitetsnivå. Krav til dekningsgrad settes vanligvis ikke. I grunnskolen er det krav om en dekningsgrad på 100 pst. Det gjelder ikke barnehager, sykehjemsplasser osv.

Det er for mange typer av tjenester ikke hensiktsmessig å stille absolutte krav om dekningsgrad. Det gjelder særlig innenfor et arbeidsområde hvor det er en rekke forskjellige tiltak som kan benyttes og det offentlige styringsansvar er delegert til kommunenivå for å oppnå en bedre tilpasning til brukernes behov, enn det sentralt fastlagte dekningsgrader vil medføre.

(II) Valgfrihet uten gebyr

For at man skal kunne tale om brukerstyring, må brukerne har reelt valg mellom tjenestetilbud som har forskjellig utforming. Det kan være valg mellom ulike tjenestetilbud i en kommune eller valg mellom kommuner som har forskjellige tilbud. Dette er en nødvendig betingelse for at brukerne gjennom sine valg av tjenesteprodusent skal kunne demonstrere hvilke tilbud som de foretrekker. Brukernes valg gir derved tjenesteprodusentene signaler om hvorledes brukerne ønsker tilbudene. Dette tilfellet er i avsn. 2 kalt kostnadsfrie valg.

En rekke signaler basert på slik valgfrihet vil kunne si lite nytt. Det vil ikke være overraskende at det for eksempel er større søkning til nye sykehjem enn til nedslitte sykehjem.

Hvis kvalitetsforskjeller mellom alternative tilbud er basert på betydelige kostnadsmessige forskjeller, så er det ikke overraskende at brukerne velger de dyreste tilbud, hvis det ikke er betalingsforpliktelser knyttet til tilbudene som avspeiler kostnadsforskjellene.

I en rekke sammenhenger vil det være vanskelig å tenke seg at det kan gis reell valgfrihet av kostnads­messige grunner. Det gjelder særlig kostbare tjenester som krever spesial bemanning (legekontorer) og tjenester som må lokaliseres nær brukernes bosted, for eksempel barnehager og daginstitusjoner for eldre. Kostnadsmessige forhold og geografiske avstander vil således begrense muligheten for å gi brukerne valgfrihet på mange områder.

(III) Kostnadsdekkende priser

På felter hvor det er mulig å gi valgfrihet og hvor det kan kreves inn kostnadsdekkende gebyrer, er det mulig å gi brukerne en betydelig grad av brukerstyring. Det offentlig styringsansvar begrenses dermed til å sørge for at tjenestetilbud finnes og at disse innrettes etter brukernes ønske. Når gebyrene for en tjeneste er fullt ut kostnadsdekkende, bør produksjonen fullt ut tilpasses brukernes ønsker.

I praksis er det imidlertid vanskelig å innføre kostnadsdekkende priser. Årsaken til det er at en av hovedgrunnene til at det offentlige har påtatt seg styringsansvaret, er at brukernes kjøpekraft (inntekt) ikke skal være bestemmende for tilgangen til slike tjenester.

En mulighet for å innføre kostnadsdekkende priser vil imidlertid være å la de offentlige midler som brukes i pleie- og omsorgssektoren i større grad følge brukeren. Vi har allerede et system med hjelpestønad og grunnstønad for personer med ulike problemer. Disse ordningene er ment å skulle kompensere for de merutgifter personer med ulike funksjonshemminger har på grunn av sin funksjonshemming. Det er mulig å tenke seg et slikt system utvidet til å gjelde betaling av alle tjenester innen pleie- og omsorgstjenestene slik at pengene konsekvent følger brukeren. Det kan f. eks. tenkes gjennomført slik:

1. Alle brukere får målt sin funksjonsnedsettelse ved hjelp av f.eks. GERIX-systemet, jf. omtale i kap. 6. I dag blir dette systemet etter hvert brukt til å utmåle den hjelp kommunen skal gi vedkommende. Det vil være mulig å knytte ulike grader av funksjonsnedsettelse til faste nivåer for hjelpebehov.

2. De pengene kommunen i dag bruker på tjenestetilbudet til den enkelte, kan i stedet betales ut til brukeren som så kan tilrettelegge sitt eget tilbud ved å kombinere hjelp fra egen familie, andre private eller offentlig tilrettelagt hjelp.

3. Kommunen vil være ansvarlig for at det finnes et offentlig tilrettelagt tilbud som gjør det mulig å få et tilbud som svarer til det tilbud den enkelte får i dag.

4. Vurdering av behov og utbetaling av penger kan enten skje fra kommunene eller fra trygdekontorene. Begge alternativer vil ha sine fordeler og ulemper.

5. Brukerbetalingen kan i et slikt opplegg fastlegges gjennom å differensiere refusjonsprosenten fra det offentlige etter inntekt. Det ville bety at personer med høy inntekt ville få et tilskudd i forhold til sitt tjenestebehov som dekker en mindre del av dette enn personer med lav inntekt.

Fordeler med en slik modell:

• brukeren får full suverenitet i forhold til valg av tjenester i forhold til sitt behov

• tilpasningen mellom egenomsorg, familieomsorg, offentlig hjelp og andre tjenester blir enklere. Den offentlige støtte blir basert på den enkeltes behov og brukeren kan selv sette sammen en hensiktsmessig pakke av tjenester.

• vil gi bedre oversikt over det reelle behov for tjenester

• vil redusere mye av det arbeidet som i dag går med til å samordne tjenester

• kan gi større effektivitet i produksjonen gjennom konkurranse mellom offentlige og private tilbydere

Ulempene ville være bl.a.:

• hvordan skal retten til finansiering avgrenses i forhold til privat, uformell omsorg? Den private omsorgen er i størrelsesorden like stor som den offentlige. Dersom all privat omsorg for eldre og funksjonshemmede skulle utløse krav om offentlig finansiering, ville samfunnet stå overfor et betydelig finansieringsproblem

• vanskelig å komme fram til et entydig system for måling av funksjonsnedsettelse

• hvordan ivareta varierende behov? Stadig nye vedtak om stønadssats?

• hvordan sikre at alle får nødvendig pleie og omsorg og kvaliteten i tilbudet?

For aldersdemente, psykisk utviklingshemmede og personer med psykiatriske problemer måtte det naturlig nok tilrettelegges et eget opplegg. Her kunne det være aktuelt å tildele tjenester slik det skjer i dag. En mulig ordning ville imidlertid være at de pårørende får oppgaven med å ivareta brukerens interesser. For dem som ikke har aktuelle pårørende, kan en bruke hjelpeverge.

Brukerstyringsmodellen

Brukerstyringsmodellen kan presiseres slik at brukerne får to former for innflytelse på produksjon. Direkte styring gjennom valg av tjenester og indirekte som velgere gjennom det politiske system, brukerne kan sies å representere etterspørselssiden. Brukerne kan bare sies å representere etterspørselssiden hvis de betaler fullt ut for tjenestene og er rimelig godt informert.

Fagfolkene og de folkevalgte kan motsvarende sies å representere tilbudssiden. Det forutsetter at de tar sikte på å dekke brukernes krav i størst mulig grad og at de har motiver for å minimere kostnadene. Analogien til et marked er tilsynelatende stor. Nærmere analyse viser at sammenligningen halter på vesentlige punkter.

Det er derfor i figur 1.5 brukt betegnelsen tilpasningsmekanismen og ikke markedsmekanismen. Hovedårsaken til det er at det ikke er tale om å avvikle det offentlige styringsansvar.

I et marked vil prisen øke ved et etterspørselsoverskudd. Det vil bety økte fortjenestemuligheter som med fri etableringsrett på lengre sikt vanligvis fører til økt tilbud. Et tilbudsoverskudd vil føre til reduserte priser og dermed lav eller negativ fortjeneste. På leng­re sikt vil det vanligvis føre til redusert tilbud. Under ellers like forutsetninger vil et marked av seg selv føre til likevektspriser, slik at etterspørsels- eller tilbudsoverskudd blir eliminert også på kort sikt.

I brukerstyringsmodellen er prisene eller gebyrene fastlagt ved administrative beslutninger og er helt eller delvis kostnadsdekkende. Likheten mellom markedsmodellen og brukerstyringsmodellen er begrenset til at etterspørselsoverskudd og tilbudsoverskudd i brukerstyringsmodellen er et signal om økt eller redusert produksjon. Konstruksjonen av tilpasningsmekanismen vil være avgjørende for om en slik tilpasning vil skje, og eventuelt hvor fort det vil skje.

Brukerstyrt personlig assistanse

Brukerstyrt personlig assistanse er en ny hjelpeordning for sterkt funksjonshemmede som er under utprøving i Norge. Hjelpeordningen administreres av den enkelte bruker. Ordningen inkluderer nødvendig assistanse både i hjemmet og til ulike aktiviteter utenfor hjemmet. Brukerstyring innebærer at brukeren selv rekrutterer assistenter, lærer dem opp, setter opp arbeidsplaner, skaffer vikar ved sykdom, etc. I tillegg kan brukeren ha arbeidsgiveransvaret individuelt eller i fellesskap gjennom et andelslag. I Norge fungerer brukeren som arbeidsleder i de fleste enkeltstående eksemplene med personlig assistanse, mens kommunen er arbeidsgiver.

Egenadministrert personlig assistanse betyr at sterkt funksjonshemmede får sterkere styring over sitt eget dagligliv og slipper å bli styrt av andres prioriteringer og valg. Dette innebærer bl.a. større fleksibilitet i tjenestene, færre hjelpere, og muligheter for å få hjelp utenfor hjemmet. At brukerne selv overtar administrasjonen av sin egen hjelpeordning, medfører at kommunene slipper en omfattende og tidkrevende administrasjon. Dette er en fornuftig og rasjonell arbeidsdeling mellom bruker og kommunene, og i tillegg får brukerne hjelp på de riktige tidspunktene.