Eget ansvar

Som enkeltmennesker har alle et ansvar for eget liv og helse og for å planlegge sitt liv med sikte på å være mest mulig selvhjulpen. Dette gjelder både ansvar for å fremme egen helse og tilrettelegge en hensiktsmessig bolig, som gjør at en så langt råd er kan opprettholde en selvstendig tilværelse selv når helsen svikter. Samtidig må det understrekes at ikke alle har det samme utgangspunktet helsemessig, økonomisk eller på annen måte til å være selvhjulpen, eller ta fullt ut personlig ansvar for bofunksjonen. Mange funksjonshemmede har ikke tilstrekkelig inntekt som gir mulighet til boligplanlegging uten boligstøtte. Et selvstendig liv med ansvar for egen situasjon forutsetter for mange funksjonshemmede at de også sikres bistand, f.eks. gjennom hjemmebaserte tjenester. Umyndiggjøring og pasivisering av den enkelte må unngås. Utformingen av ulike offentlige tiltak og ordninger må ta hensyn til dette, slik at flest mulig får mulighet til å ta ansvar for eget liv, får delta og ha en selvstendig tilværelse basert på de forutsetninger hver enkelt har.

Det personlige ansvaret uttrykkes i mandatet på følgende måte når det gjelder brukerbetalingens størrelse:

«De bør bidra til at brukerbetalingen i framtida kan finansiere en større andel av de samlede utgiftene til omsorgssektoren, og avklare på hvilke områder slik brukerbetaling vil være mest aktuelt.»

Kravet om realisering av eget ansvar kan oppfylles på flere måter. F.eks. vil videreføring av dagens brukerbetalingsordninger innebære at brukerfinansieringsandelen totalt sett vil øke i årene som kommer. Dette følger av at det generelle inntektsnivået for kommende pensjonister vil være høyere enn for dagens pensjonister. Utvalget tolker imidlertid kravet om større brukerfinansieringsandeler som et mål for å øke brukerbetalingens andel av den samlede finansiering ut over den økning som følger av et høyere inntektsnivå for framtidige brukere.

Økt personlig ansvar for bokostnadene er i mandatet antatt å kunne innebære en samlet økning i brukerbetalingsandelen innen pleie- og omsorgssektoren. Økt personlig ansvar for boligfunksjonen er i denne sammenheng spesielt påpekt som et bidrag til å kunne frigjøre offentlige ressurser som kan anvendes til pleie- og omsorgstjenesten. I foredraget til mandatet er dette formulert på følgende måte:

«Ordningene bør virke slik at de kan bidra til å vri den kommunale ressursbruk fra boutgifter til pleie- og omsorgstjenester. Dette forutsetter en klargjøring av det personlige ansvaret for å dekke bokostnader og at det offentlige praktiserer dette slik at den enkelte tar hensyn til det, bl.a. i beslutninger om sparing og overføring av formue til arvinger før en blir pleietrengende.»

I Innst. S. nr. 180 (1995-96) uttaler Stortingets sosialkomite at:

«Bostandarden er sentral for eldres funksjonsevne. Komiteen mener derfor at hver enkelt, i den grad en har mulighet, også har et ansvar for å planlegge sin alderdom med tanke på framtidig behov for bostandard.»

Finansierings- og brukerbetalingsordninger som medfører økt personlig ansvar for bokostnader kan være en måte å øke brukerbetalingen innen pleie- og omsorgssektoren.

Offentlig omsorg – privat omsorg

Framtidige finansierings- og brukerbetalingssytemer bor ifølge foredraget til mandatet støtte opp under samspillet mellom offentlig og privat omsorg. Det heter:

«De bør lette mulighetene for et samspill mellom offentlig og privat omsorg, spesielt muligheten for at ektefeller/samboerpar som ønsker det, kan bo sammen også i de tilfeller der den ene trenger intensiv pleie.»

Som vist i avsnitt 4.4 er den private omsorgen, og da særlig privat omsorg ytt i husholdet, av betydelig omfang. Hovedvekten av den private omsorgen er ektefelleomsorg. Både sett fra brukernes side, og ikke minst sett fra et samfunnsøkonomisk perspektiv, er det viktig å vedlikeholde og stimulere denne omsorgen. For mange brukere vil bistand, hjelp og støtte fra ektefellen/samboeren fortsatt være ønskelig selv om en har behov for offentlige tjenester i tillegg. Dette vil også bidra til å avlaste det offentlige. For å få til et godt samspill mellom det offentlige, private omsorgsytere og brukerne er det mange faktorer som er avgjørende, som f.eks. tilrettelagte boliger, avlastningsordninger, klarhet i hva hhv. det offentlige og den private omsorgsyteren skal bidra med, forutsigbarhet når det gjelder offentlige tjenester ved endrede behov, etc. Det viktigste grunnlaget for et godt samspill vil nok ligge i organiseringen av tjenestene, boligtilbudet og i kommunikasjonsprosessen mellom de ulike aktørene. Men også utformingen av finansierings- og brukerbetalingsordningene har betydning i et slikt samspill.

Det offentliges ansvar

Når evnen og muligheten til egenomsorg reduseres, trer det offentliges ansvar inn. I sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven er det fastslått at kommunene har hovedansvaret for at det tilrettelegges et tjenestetilbud som sikrer et godt tilbud for alle. Dette betyr at selv om enkelte av pleie- og omsorgstjenestene utføres av private aktører, er det fortsatt det offentlige som har hovedansvaret for pleie- og omsorgstilbudet og at god kvalitet på tjenestene sikres. Personer som av sosiale, helsemessige, økonomiske eller andre årsaker ikke er selvhjulpne, må sikres tilfredsstillende tilbud.

Pleie- og omsorgstjenesten må styrkes i årene som kommer, både for å fange opp udekket behov i dag, og for å møte en økende og mer variert etterspørsel etter tjenester, bl.a. som følge av veksten i det totale antall eldre over 80 år.

Trygghet er et nøkkelord innenfor pleie- og omsorgstjenesten. Brukerne, men også pårørende, må ha trygghet og tillit til at de får nødvendige tjenester til rett tid av kompetent personale. Denne tryggheten må gjelde uavhengig av om tjenestene gis i institusjon, omsorgsbolig eller i egen bolig. Institusjoner har nok for mange framstått som en større garantist for at tjenester ytes, enn når tjenestene ytes i omsorgsboliger eller i eget hjem. Det er viktig at den samme tillit og trygghet for tjenester også er til stede for tjenester gitt utenfor institusjon. Dette kan være helt avgjørende for å kunne dekke det økende omsorgsbehovet.

Finansieringsordningene bør utformes slik at de legger grunnlag for en variert utbygging av tjenestetilbudet slik at brukernes valgmuligheter kan øke. Dette betyr utbygging av hjemmebaserte tjenester og varierte botilbud. I Velferdsmeldingen er det lagt følgende premisser for bruk av sykehjem:

«Kommunene bør i framtida i større grad rette sykehjemstilbudet mot korttidsopphold, terminalpleie og midlertidig opphold etter sykehusbehandling.»

Dette forhindrer imidlertid ikke at det også i framtida vil kunne være behov for permanente sykehjemsplasser for sterkt pleietrengende.

Generelt

Finansieringen av pleie- og omsorgstjenesten kan skje via følgende finansieringskilder:

• Kommunale midler fra egen beskatning

• Statlige rammeoverføringer

• Øremerkede statlige stimuleringstilskudd

• Statlige rettighetsordninger, herunder folketrygden

• Brukerbetaling

Innen pleie- og omsorgstjenesten vil det i praksis ikke være et spørsmål om valg av en finansieringskilde, men en kombinasjon av flere ulike elementer. I utvalgets arbeid vil finansieringsansvaret for bruker og tilbyder av ulike tjenester stå sentralt.

I mandatet er utvalget spesielt bedt om å utrede spørsmålet om hvilket forvaltningsnivå som skal dekke utgifter til helsetjenester. Helsetjenestene drøftes særlig i forhold til dagens uensartete finansiering knyttet til om brukeren mottar tjenestene i eller utenfor institusjon. Boligfinansiering og utforming av bostøtteordningene står også sentralt i mandatet.

I mandat og foredrag brukes finansieringsordninger og betalingsordninger om hverandre. Med finansieringsordninger forstår utvalget generelt bidrag fra ulike kilder for å finansiere de ulike tjenestene. Brukerbetaling er brukernes egne bidrag til finansieringen av tjenestene.

Generelt

Brukerbetaling for offentlige tjenester kan innføres av flere hensyn som ikke nødvendigvis utelukker hverandre. Hensikten kan være:

• å skaffe den offentlige sektor inntekter

• å oppnå bedre ressursutnyttelse i samfunnet

• å påvirke inntektsfordelingen ut fra rettferdighetsbetraktninger

Ofte er finansieringshensynet tungtveiende, det vil si å skaffe offentlig sektor inntekter til velferdsinnsats. Finansieringshensynet vil også ofte være kombinert med rettferdighetsbetraktninger. Det anses i en rekke tilfeller som rettferdig at en bruker, som ønsker en individualisert tjeneste fra offentlig sektor, selv skal betale noe av de merkostnader produksjonen av denne tjenesten påfører det offentlige.

For individualiserte offentlige tjenester der brukeren selv kan gi uttrykk for krav eller ønske om tjeneste, både omfang og kvalitet, vil en brukerbetalingsordning – uansett om begrunnelsen ligger i behovet for inntekter eller rettferdighetsbetraktninger – også kunne medføre en mer effektiv ressursbruk i samfunnet. Hovedårsaken til det er at det kan oppstå et overforbruk av individrettede tjenester som er gratis for brukeren. Slike tjenester vil dermed kreve rasjoneringsordninger eller administrative tildelingsordninger.

Administrativ tildeling av offentlig tjeneste

Ved offentlig produksjon av en individrettet tjeneste vil det, når produksjonen ikke er stor nok til å dekke alle potensielle brukernes ønsker, oppstå knapphet. Knapphet betyr at bare en del av de potensielle brukere kan få dekket sine behov. Det er da behov for et tildelingssystem eller en rasjoneringsordning som bestemmer hvilke av brukerne som skal få dekket sine behov.

I slike tilfeller er det vanlig å gjennomføre administrativ tildeling eller administrativ rasjonering av tjenesten. En administrativ tildeling av en tjeneste betyr vanligvis at kompetente fagfolk bestemmer arten og omfanget av de tjenester en bruker skal motta. Selv om slike tildelinger gjøres på et faglig grunnlag, vil det dreie seg om subjektive vurderinger av de ulike brukeres behov. For noen tjenester kan brukernes behov ha sammenheng med spesielle dokumenterbare kjennetegn, eksempelvis alder, sivilstand, kjønn, inntekt, diagnose for bestemte lidelser osv. I slike tilfeller kan man på subjektiv basis velge et eller flere av slike kjennetegn som kriterium for tildeling. Tildelingskriteriet vil da framstå som et objektivt kriterium.

For tjenester der det ikke foreligger entydige kjennetegn eller kriterier, eller hvor mengden av forskjellige kriterier er stor og mangfoldig, vil de kompetente fagfolk måtte basere tildeling av tjenester på mer skjønnsmessige vurderinger. Ved slike tildelinger vil det alltid være en fare for forskjellsbehandling og at uvedkommende hensyn spiller inn.

Hovedalternativet til administrativ tildeling er tildeling ved prisrasjonering, som behandles nærmere i det etterfølgende. Det er imidlertid også andre tildelingsmetoder. En ikke helt uvanlig metode er tildeling etter registreringstidspunkt, dvs. at de som kommer først til mølla får først malt, – jf. venting på legekontor og lignende. Tildeling ved loddtrekning forekommer i helt spesielle tilfeller og er rettferdig når alle potensielle brukere har samme sannsynlighet for å bli trukket ut. Loddtrekning har f.eks. vært brukt ved tildeling av båtplass i kommunal småbåthavn.

Prisrasjonering av offentlige tjenester

Hovedalternativet til en administrativ tildeling av offentlige tjenester er prisrasjonering eller tildeling på basis av brukerens betalingsvillighet. De vestlige markedsøkonomier er basert på at fordelingen av privatproduserte varer og tjenester i samfunnet er basert på prisrasjonering. Prisrasjonering er ikke det samme som prismekanismen. Betegnelsen prismekanismen, som gjerne brukes som identisk med markedsmekanismen, gjelder et samspill mellom etterspørrere (forbrukere) og tilbydere (produsenter eller forhandlere), som i henhold til markedsteorien på kort sikt fastlegger en likevektspris som gir markedsklarering, dvs. en pris som er slik at alle som ønsker å kjøpe til denne pris får kjøpt, samtidig som alle som ønsker å selge til denne pris får solgt. Videre vil den langsiktige effekt være at produsentene tilpasser sin produksjon etter folks betalingsvillighet (etterspørsel) for å sikre avsetning av produksjonen og sikre/øke sine inntekter. Når markedsmekanismen fungerer slik at tilbyderne tilpasser produksjonen etter forbrukernes kjøp, sier man at man har konsumentstyrt produksjon.

Prisrasjonering betyr at tildelingen av varer og tjenester til den enkelte forbruker er avhengig av vedkommendes betalingsvillighet for den enkelte vare eller tjeneste. Fordelen ved prisrasjonering er at man i normaltilfellet derved sikrer seg at forbrukeren har en betalingsvillighet som er større eller lik samfunnets kostnader ved å produsere vedkommende gode. Under visse forutsetninger er dette et effektivt system for produksjon og fordeling av varer og tjenester. Systemet er effektivt i den forstand at det bidrar til en effektiv ressursutnyttelse i samfunnet. Ved tildeling etter betalingsvillighet er tilgangen på goder for den enkelte forbruker avhengig av vedkommendes kjøpekraft eller inntekt.

For mange typer av offentlig produksjon er det imidlertid allmenn enighet om at de offentlige goder skal være tilgjengelig i henhold til behov og uavhengig av den enkeltes inntektsmessige situasjon. Det syn gjør seg i utpreget grad gjeldende for helse- og sosialtjenester, herunder ikke minst pleie- og omsorgstjenester. Ovennevnte likhetsprinsipp må avveies mot andre rettferdighetsbetraktninger og ønsker om finansiering av offentlig virksomhet, samt hensynet til en effektiv ressursbruk.

I en del sammenhenger har man gebyrer som kan være kostnadsdekkende. Et eksempel er de statlige forskrifter for kommunale avgifter for vann, avløp og renovasjon. Disse gebyrer vil være relatert til bolig/eiendom og det antas at behovene for særskilte skjermingsordninger ikke er til stede. Hovedbegrunnelsen for slike betalingsordninger er dels rettferdighetsbetraktninger og dels den offentlige sektors inntektsbehov.

Ikke alle gebyrer tar sikte på å være kostnadsdekkende. Et eksempel er gebyr for kommunal barnehageplass, som vil kunne ha en dekningsgrad på fra 30 – 40 pst. av selvkost, mens de resterende kostnader dekkes ved statstilskudd og kommunalt bidrag. De statlige forskrifter for barnehagegebyrer åpner for at den enkelte kommune kan ha inntektsgraderte satser. Utgangspunktet for dette betalingssystem er trolig både hensynet til den offentlige sektors inntektsbehov, rettferdighetsbetraktninger og effektivitetsbetraktninger.

Avsilingsgebyr

Et tredje eksempel er såkalte avsilingsgebyr. Det er gebyr som ikke er ment å være kostnadsdekkende, og som derfor gir en lavere grad av kostnadsdekning. Hensikten med avsilingsgebyr er å skille ut potensielle brukere av en tjeneste som har en så lav betalingsvillighet for en tjeneste at de ikke er villig til å betale et lavt gebyr. Hovedhensikten med avsilingsgebyr er å oppnå en bedre ressursutnyttelse.

Gebyret for besøk av legevakt i hjemmet er for tiden kr 145. Sett i forhold til kostnadene ved legebesøk i hjemmet nattetid (overtidsbetaling for lege med sosiale utgifter, samt transportkostnader), er dette et relativt lavt gebyr og må sies å representere et typisk avsilingsgebyr. Hvis gjennomsnittskostnaden for et legevaktbesøk i hjemmet er kr 600 blir dekningsgrad for brukerbetalingen ca. 25 pst. Hensikten med et slikt gebyr er bl.a. å få de som ikke er villig til å betale et slikt gebyr til å vente med legebesøk til ordinær arbeidstid neste dag.

Vanligvis vil man forvente at etterspørselen også for en offentlig individualisert tjeneste synker med økende pris. Dette er en forutsetning for at brukerbetaling (gebyr) skal ha en avsilingseffekt. Avsilingseffekter kan gjøre seg gjeldende for alle brukerbetalingsordninger, ikke bare for avsilingsgebyrer. Når det foreligger en avsilingseffekt, vil de som har så lav nytte av en tjeneste at de ikke vil betale gebyret, falle bort som brukere. Ut fra økonomisk terminologi sier man da at det foreligger en samfunnsmessig effektivitetsgevinst i betydningen bedre ressursutnyttelse.

Fiskalgebyr

I visse tilfeller vil etterspørselen (betalingsvillighet) være upåvirket av pris. Det er situasjonen når brukeren tilsynelatende må ha tjenesten uansett pris. I slike tilfeller kan man tale om et fiskalgebyr, dvs. et gebyr som bare fungerer som en skatt som overfører inntekt fra bruker til det offentlige. Bruken av fiskalgebyr er således et utpreget politisk spørsmål om fordelingspolitikk, som ikke i seg selv gir økt samfunnsmessig effektivitet i betydningen bedre ressursutnyttelse.

Abonnementsordning – mengdeuavhengig gebyr

Den administrativt enkleste form for et avsilingsgebyr er en abonnementsordning for den enkelte pleie- og omsorgstjeneste. En abonnementsordning virker slik at brukerbetalingen ikke er avhengig av forbruk. Ulempen er at abonnementsordninger ikke legger noen demper på krav og ønsker fra de brukere som har betalt abonnementsavgiften. På den annen side blir innkreving av gebyret svært enkel og det vil ikke være behov for spesielle skjermingsordninger for brukere med et stort behov for tjenesten og/eller brukere med svært lave inntekter. Erfaringsmessig vil en rekke potensielle brukere, som har behov for et lavt volum på tjenesten, unnlate å melde seg som brukere. Abonnementsbetalingen regnet pr. tjenesteenhet kan bli for høy.

Regulært gebyr – mengdeavhengig gebyr

Ut fra en rent økonomisk betraktning kan det virke mer tillokkende å ha et betalingssystem som er slik at gebyrplikten for en tjeneste øker med omfanget av tjenesten. Det vil gi en løpende avsilingseffekt idet en bruker må vurdere om gevinsten ved enhver ny tjenesteenhet tilsvarer den pris som må betales. Et slikt mengdeavhengig avsilingsgebyr vil kreve skjermingsordninger for brukere med stort behov og/eller lave inntekter. Slike skjermingsordninger kan eventuelt baseres på inntektsavhengige satser. Det blir altså vesentlig mer komplisert å håndheve et mengdeavhengig avsilingsgebyr idet alt forbruk av tjenesten må registreres og følges opp med betalingskrav, innkreving og kontroll, samtidig som skjermingsordningen må ivaretas.

Oppsummering

Utvalget vil i sin utredning legge til grunn at kommunale pleie- og omsorgstjenester fortsatt i hovedsak skal skje gjennom administrativ tildeling. Dette betyr at brukerbetalingen primært blir å betrakte som finansieringskilde, og i mindre grad en pris som skal bidra til effektiv ressursbruk i pleie- og omsorgssektoren. Brukerbetalingen bør ikke kunne settes så høyt at brukere vil avstå fra å søke tjenester som de etter medisinske og sosiale kriterier ville fått tildelt.

Brukerbetaling for pleie- og omsorgstjenester 1 vil bare i begrenset grad bidra til å kunne dekke den forventede vekst i de framtidige pleie- og omsorgskostnader. Det skyldes primært at det ut fra likhetsprinsippet ikke vil være aktuelt å innføre kostnadsdekkende brukerbetalingsordninger. Selv betalingsordninger med lav grad av kostnadsdekning vil kreve skjermingsordninger for brukere med store behov og/eller lav inntekt, slik at finansieringspotensialet blir begrenset. Likevel vil bidraget fra brukerbetaling kunne være verdifullt for kommunene, spesielt på lengre sikt.

Erfaringer med brukerbetaling

Når det gjelder erfaringer med brukerbetaling for pleie- og omsorgstjenester viser utvalget spesielt til Theisen (1990) og Olsen og Solem (1993). Utvalget har også valgt å referere tilsvarende undersøkelser gjort på helsetjenester. Til en viss grad kan resultatene fra helsetjenestene også generaliseres til pleie- og omsorgstjenestene, men med viktige unntak. For hjemmehjelp er det grunn til å tro at brukeren har større vurderingsevne om egne behov enn for rene helsetjenester. Ved tildeling av hjemmesykepleie og sykehjemsplass vil helsepersonellet ofte være bedre egnet til å foreta en behovsvurdering enn brukeren selv. Egen behovsvurdering er en viktig forutsetning for at brukerbetalingen skal ha en styrende effekt på etterspørselen.

I Theisen (1990) påvises at prisen på hjemmehjelp særlig har innvirkning på småforbrukeres etterspørsel. Undersøkelsen viser til at andelen av småforbrukere er stor, og at en betydelig andel av disse ikke hadde særlige behov for hjemmehjelp etter helsefaglige vurderinger.

Olsen og Solem (1993) har vurdert etterspørselsvirkninger av brukerbetaling for hjemmetjenester ut fra intervjuer med tjenesteytere og ledere i en del kommuner. Deres konklusjon er at abonnementsordninger kan medføre at småforbrukere frasier seg hjelpen, på grunn av at den blir for dyr pr. tidsenhet. Konklusjonen er også at brukerbetaling fungerer etterspørselsregulerende i den forstand at den fremmer en kritisk vurdering av eget behov i brukergruppen. Primært er det her snakk om brukere med et begrenset brukerbehov.

Olsen og Solem konkluderer imidlertid med at dagens praktisering av brukerbetalingsordningene ikke gir betydelige etterspørselsvirkninger, verken ved at mange frasier seg hjelpen eller ved at mange etterspør mer enn de trenger når hjelpen er gratis. Disse konklusjonene bygger på intervju med personell og ikkebrukere.

Det er gjort betydelig mer forskning på brukerbetaling i helsetjenestene enn for pleie- og omsorgstjenestene. En hovedkonklusjon fra denne forskningen er at brukere med høy inntekt ikke reagerer så sterkt på prisendringer som brukere med lav inntekt. I en amerikansk undersøkelse styrkes inntrykket av at egenbetaling innebærer en sosial ulikhet; ved økt egenbetaling ble etterspørselen redusert med 7 prosent for gjennomsnittet i befolkningen, men med 18 prosent for de med lavest inntekt (Beck, 1974).

Spørsmålet om hvem som reduserer sin etterspørsel og hvilken del av etterspørselen de reduserer, er viktig når det skal vurderes om etterspørselsvirkningene er akseptable eller ikke. Resultater fra den såkalte Rand-undersøkelsen er gjengitt i St.meld. nr. 50 (1993-94). Denne undersøkelsen er gjort i USA og gjelder helsetjenester. Den tyder på at etterspørselseffekten av brukerbetaling var noe større for lavinntektsfamilier enn for andre familier. Brukerbetalingen førte ikke til at pasientene spesielt reduserte de unødige legebesøkene. Dette blir forklart med at folk i liten grad er i stand til å vurdere det reelle behovet for å oppsøke lege og effekten av behandlingen de mottar. Når pasienten først kom til lege, viste undersøkelsen at brukerbetalingen hadde liten innvirkning på den behandling de mottok. Dette understreker at helse- og sosialtjenester i stor grad er tilbudsstyrt; det er tjenesteutøverne og det offentlige generelt som i stor grad bestemmer omfanget av tjenestene.

I en undersøkelse i Australia fant Richardson (1991) bl.a. følgende:

• Brukerbetaling på helsetjenester har en effekt på etterspørselen. I fravær av andre faktorer, vil brukerbetaling på 25-30 prosent redusere etterspørselen med 25-28 prosent.

• Tar man hensyn til at bruken av helsetjenester også bestemmes av tilbudssiden, blir effekten av brukerbetaling mye mindre.

• I 1989-90 betalte pasientene i Australia i gjennomsnitt 13,9 prosent av kostnadene for helsetjenester. Dersom kostnadsdekningen ble økt til 30 eller 50 prosent, ville dette sannsynligvis redusere tilbudet av helsetjenester med 5-10 prosent.

• Brukerbetaling har en urimelig virkning på bruken av tjenester for lavinntektsgrupper.

• De fant ingen støtte om at brukerbetaling medfører mere effektiv bruk av ressurser. Brukerbetaling reduserte både nødvendige og unødvendige tjenester med omtrent samme størrelse.

• Det er liten støtte for at lav brukerbetaling påvirker brukernes helsetilstand.

Undersøkelsen konkluderer med at betydningen av brukerbetaling er blitt overdrevet i Australia. Det konkluderes videre med at brukerbetaling ikke spiller noen rolle som virkemiddel til å løse de store utfordringene i helsesektoren.

I en undersøkelse av Evans et al. (1993) argumenteres det mot bruk av egenandeler ut fra fordelingshensyn. Undersøkelsen viser til at egenandeler rammer de fattigste og sykeste hardest og at den gevinst en kan oppnå i økt effektivitet står i misforhold til det en taper i uheldig fordeling.

I en undersøkelse av Kristiansen og Sørgaard (1994) testes to hypoteser:

1. Brukerbetaling øker effektiviteten ved selektivt å påvirke de med minst behov.

2. Brukerbetaling øker ulikheten fordi den har større etterspørselsvirkninger på lav-sosioøkonomiske grupper.

Undersøkelsen baserer seg på spørsmål om redusert etterspørsel etter helsetjenester som følge av brukerbetaling over en femårsperiode. 8 612 nordmenn deltok i undersøkelsen.

Redusert konsum av helsetjenester som følge av brukerbetaling var forbundet med dårlig helse kombinert med at pasientene mottok trygdeytelser. Ensomhet og ønske om kontakt var også forbundet med denne gruppen. For mer ressurssterke pasienter var forholdet mellom helsekonsum og brukerbetaling mindre når det gjaldt allmennlegebesøk og poliklinikker.

De fant ingen støtte i data for hypotesen om at økt brukerbetaling gir økt effektivitet. Derimot fant de at de med lavest helsestatus (som har høyest nytte av konsum av helsetjenester) var de som ble mest påvirket av brukerbetaling. I undersøkelsen var det uklart om det relativt lave nivået på brukerbetaling på helsetjenester fører til ulikheter.

De undersøkelser som utvalget har referert, tyder på at det er lavinntektsgruppene som blir mest påvirket av brukerbetaling. Det er riktignok få undersøkelser og lite forskning å støtte seg til når det gjelder virkninger av brukerbetaling for pleie- og omsorgstjenester, men det er rimelig å anta at når det gjelder egenandelsvirkninger, vil det være store likhetstrekk med helse- og sosialtjenester i alminnelighet.

Skattefinansiering contra brukerbetaling

En generell skattefinansiering av pleie- og om­sorgs­tjenester kan begrunnes ut fra fordelingshensyn. Skattefinansiering kan være fordelingsmessig gunstigere enn brukerbetaling ved at den enkeltes bidrag avgjøres av betalingsevne og ikke etter forbruk. Dette avhenger imidlertid av utformingen av systemene.

Det knytter seg kostnader til innkreving av egenandeler både i kommuneadministrasjonen og i trygdeetaten. Innkreving av brukerbetaling er en mer ressurskrevende prosess enn annen finansiering av pleie- og omsorgstjenester. Brukerbetaling innenfor pleie- og omsorgstjenestene var i 1993 i underkant av 2 mrd. kroner. Det utgjør rundt 9 prosent av de totale kostnadene til disse tjenestene. Alternativt kan drift av pleie- og omsorgssektoren, samt videre utbygging, finansieres fullt ut ved økte skatter. Økte skatter gir imidlertid et effektivitetstap i økonomien. Dette effektivitetstapet bør vurderes opp mot kostnadene, både på total ressursbruk, fordeling og administrasjon ved en ordning med brukerbetaling.

Et av hovedprinsippene bak skattereformen i 1992 var å lage et bredest mulig skattegrunnlag men med lavere skattesatser enn før. Hovedtrekkene i vårt skattesystem skal føres videre. Imidlertid bør det arbeides med å gjøre skattesystemet så effektivt som mulig. Et mer effektivt skattesystem vil bidra til bedre ressursbruk og økt verdiskaping. Dette gir grunnlag for økte skatteinntekter som kan brukes til å finansiere fellesforbruk med gode fordelingsvirkninger. I en åpen økonomi som den norske, med stor mobilitet av personer og bedrifter over landegrensene, vil det være vanskelig å ha et vesentlig høyere skattenivå enn i andre land uten at det oppstår samfunnsøkonomiske tap. En kan altså si at arbeidet med å gjøre skattesystemet effektivt er et av flere fordelingspolitiske virkemiddel, og at innføring av brukerbetaling også bør vurderes i en slik sammenheng. Dette er et prinsipp som det holdes fast ved og som ønskes videreutviklet. Ved at nye offentlige forpliktelser fullfinansieres via ordinær beskatning, reduseres antall inntektskilder (virkemidler) til velferdsinnsats. Det medfører kostnader å øke det generelle skattenivået, f.eks. i form av svekket konkurranseevne for norske bedrifter, redusert arbeidstilbud, økt svart arbeid mv.

I dag er det et press mot en rekke eksisterende skatte- og avgiftsformer, blant annet formuesskatten, fordelsbeskatningen av bolig, eiendomsskatt og enkelte særavgifter. En viktig oppgave framover er å finne alternative inntektskilder til det generelle skattesystemet. Å legge en fullfinansiering av pleie- og omsorgstjenestene til det generelle skattesystemet kan umiddelbart virke som en enkel løsning. Det kan imidlertid medføre at ressursene til utbygging av pleie- og omsorgstjenestene i kommunene blir mindre enn ellers.

Skatte- eller avgiftsfinansiering av pleie- og omsorgstjenester er nødvendigvis ikke fordelingsmessig mer gunstig enn en kombinasjon av dette og en moderat brukerbetaling. Eksempelvis kan en økning i momsen bety en større belastning på husholdninger med relativt lave inntekter, fordi den relative andel av inntekten som brukes til momsbelagte varer kan være størst for husholdninger med lave inntekter. Dette kan isolert sett gi en dårligere fordelingsprofil enn f.eks. brukerbetaling, der en kan utforme systemet slik at de med de høyeste inntektene og det høyeste forbruket betaler mest, opp til en grense.

De eldres pensjonsinntekter vil øke i framtida. I tillegg er det rimelig å anta at også andre inntekter vil kunne øke. En slik positiv utvikling gjør at flere pensjonister i framtida vil være i stand til å betale mer for de pleie- og omsorgstjenester de mottar, enn de gjør i dag. Dette vil kunne bidra til et økonomisk mindre press på den offentlige sektor og i noen grad kunne lette utfordringene knyttet til den framtidige finansiering av pleie- og omsorgstjenestene. Brukerbetaling vil også kunne markere betydningen av det personlige ansvar for egen helse og livssituasjon, og kan dessuten gjøre det mer legitimt for brukerne å stille krav til tjenesteprodusentene.

Likhet – fleksibilitet

Det kan være motsetninger mellom hensynet til likhet og hensynet til fleksibilitet. Det første hensynet knytter seg til likhet for brukerne av pleie- og omsorgstjenestene når det gjelder betaling for tjenestene. Bør systemet utformes slik at det samme tjenestetilbudet gitt til identiske brukere i forskjellige kommuner, utløser samme brukerbetaling? Det andre hovedspørsmålet knytter seg til prinsippet om det kommunale selvstyret, og kommunenes frihet til selv å utforme ordninger og løsninger som er tilpasset lokale behov og ressurser. Disse to hovedhensynene står i motsetning til hverandre, og begge har på ulik måte sin plass i dagens betalingssystem innenfor pleie- og omsorgstjenestene.

Avveininger mellom likhetshensynet og hensynet til det kommunale selvstyret gjør seg først og fremst gjeldende når det gjelder utformingen av betalingsordningene, og er i mindre grad knyttet til tjenesteproduksjonen. En rimelig god pleie- og omsorgstjeneste må fastlegges ut fra individuelle behov og lokale forhold for øvrig. For brukerbetalingsordningene er problemstillingene annerledes. Lokal frihet til å fastlegge brukerbetalingsordninger gjelder bl.a. valg av sentrale kjennetegn ved et betalingssystem. Det er spørsmål om betalingen skal være mengdeavhengig, verdiavhengig, inntektsgradert, i hvilken grad de skal være kostnadsdekkende, adgang til betalingsfritak, samt valg av skjermingsordninger for brukere med lav inntekt og/eller stort forbruk etc. Brukerbetalingsordninger påvirker derfor i større eller mindre grad inntektsfordelingen mellom landets innbyggere.

Som tidligere nevnt innebærer praktiseringen av dagens vederlagsforskrift for institusjon mv. at hensynet til likhet ivaretas i institusjonene i den forstand at brukere med samme inntektsgrunnlag i stor grad betaler det samme, mens det for hjemmetjenestene er betydelige kommunale variasjoner både når det gjelder hvilke tjenester det tas betaling for og betalingens størrelse. F.eks. har mange kommunestyrer vedtatt at de ikke skal ta betaling for hjemmesykepleie. Innenfor en rekke andre tjenesteområder (f.eks. innen teknisk sektor) har kommunene betydelig frihet til om og ev. hvor mye de vil ta seg betalt for ulike tjenester. Begrensningen for hva kommunene kan ta i gebyr knytter seg vanligvis til beregninger av hva det koster å produsere tjenestene (selvkost) eller særlovsavgifter (spesielt innen miljøvernsektoren).

En står overfor et vanskelig dilemma i valget mellom på den ene siden hensynet til den kommunale frihet, og på den andre siden hensynet til likebehandling av brukerne. Skal et framtidig betalingssystem sikre likhet ved at brukerne betaler det samme for like tjenester, eller skal hensynet til det kommunale selvstyret tillegges størst vekt. Vektlegging av sistnevnte hensyn vil nok medføre at det vil variere mellom kommunene både hvilke tjenester det tas betaling for, og hvor mye disse tjenestene vil koste.

I St.meld. nr. 23 (1992-93) Om forholdet mellom staten og kommunane, drøftes forholdet mellom likhet og kommunalt selvstyre:

«Kommunalt sjølvstyre er ein av dei overordna verdiane ved det norske politiske og administrative systemet. Men denne verdien vil kunne kome i konflikt med andre sentrale verdiar. Dette gjer det nødvendig at også kommunane blir underlagt statleg styring.»

Videre pekes det på fem hensyn for statlig styring overfor kommunesektoren som står særlig sentralt for regjeringen. Likhet er et av de fem hensynene som nevnes:

«Likskap er ein sentral del av velferdssamfunnet. Kommunane og fylkeskommunane er dei sentrale iverksettingsorgana når det gjeld å levere dei velferdsgodene som velferdsstaten tilbyr. For mange offentlege velferdsgode skal det vere eit likeverdig tilbod uansett kva for ein kommune eller fylkeskommune ein bur i.»

Jf. også Sosialkomiteens uttalelser om likhet og et mer rettferdig system.

I sine vurderinger av ulike betalingssystemer ønsker utvalget å sikre viktige sider ved begge disse til dels motstridende hensynene. Hensynet til det lokale selvstyre med vekt på valgfrihet og fleksibilitet i tjenestetilbudet må ikke hindres gjennom utformingen av brukerbetalingsordningene. Brukerbetalingsordningene og øvrige finansieringsordninger må ikke legge bindinger på kommunenes organisering og prioritering av tjenestetilbudet. På den andre siden må hensynet til brukerne og likhet i betaling også ivaretas.

For å ivareta likhet må brukerbetalingssystemet gjøres gjeldende for hele landet. For å ivareta det lokale selvstyre kan kommunene innenfor selve systemet gis frihet til selv å avgjøre om det skal tas betaling for de enkelte tjenestene, samt å fastlegge nivået for brukerbetalingen. Systemet må imidlertid inneholde klare retningslinjer for hvor mye det maksimalt kan tas for enkelttjenester, samt skjermingsordninger for personer med lav inntekt/og eller lav formue.

Skjerming – effektivitet

Også mellom skjermingshensynet og effektivitetshensynet vil det kunne være et motsetningsforhold. Iverksettelse av skjermingsordninger vil ofte ha utilsiktede effekter. Innføring av skjermingsordninger medfører at enkelte subsidieres, og dette kan føre til en annen tilpasning enn om en ikke hadde skjerming. I følge økonomisk teori innebærer denne form for inngripen en svekkelse av effektiviteten. Skjerming vil også ofte innebære administrative kostnader i tid og ressurser på å avklare og sikre at det er de rette brukerne som omfattes av skjermingen. Gode skjermingsordninger er likevel nødvendige for å sikre at alle kan motta den pleie og omsorg som de har behov for.

Enkelhet – Skjerming

Hensynet til enkelhet må imidlertid avveies mot andre hensyn, som f.eks. skjermingsregler, sikkerhet for at brukerne ikke betaler for mye, etc. Dette er faktorer som bidrar til å komplisere betalingsordningene, men som ofte begrunnes i rettferdighetsbetraktninger knyttet til fordeling og rettssikkerhet. Hensynet til enkelhet kan dermed stå i et visst motsetningsforhold til hensynet til skjerming. Kravet til enkelhet må derfor renonseres noe i forhold til disse andre viktige målsettingene.