Velferdsordninger i et solidarisk samfunn.

I St.meld. nr 35 (1994–95) Velferdsmeldingen og i Regjeringens langtidsprogram understrekes at solidaritetstankegangen skal stå fast som grunnlag for norsk velferdspolitikk. I Velferdsmeldingen understreker Regjeringen at den vil videreutvikle det norske velferdssamfunnet fordi det bygger opp under sentrale verdier i et solidarisk samfunn. Den vil også slå ring om folketrygden. Regjeringen holder fast ved at helse- og omsorgstjenester skal være underlagt offentlig styring (St.meld. nr. 35 (1994–95), s 11).

Disse medlemmer mener at den grunnleggende ideen i et solidarisk samfunn er at vi i fellesskap har økonomisk ansvar for de offentlige ordningene som er etablert bl.a. innenfor pleie- og omsorgssektoren. Dette ansvaret bærer vi ved at alle som har inntekt betaler skatt etter økonomisk evne, og får tilbake velferdstilbud etter behov og opptjente rettigheter. Disse medlemmene mener at bruken av egenbetalingsordningene innen pleie- og omsorgssektoren har ført til at de som har behov for tjenestene også må betale særskilt for dem. Økningen i egenandelene de siste årene er uttrykk for at det norske samfunnet har fjernet seg fra prinsippet om fellesskapsløsninger og et felles, solidarisk finansieringsansvar. Både Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO) og Norsk Pensjonistforbund (NPF) har i sine handlingsprogrammer nedfelt sitt standpunkt mot bruken av egenandeler på helse- og sosialtjenester. Det viser også merknaden fra organisasjonenes representanter i utvalget som i 1988 avga innstilling Egenbetaling i helse- og sosialsektoren (NOU 1988:7):

«En grunnleggende idé bak begrepet 'velferdsstaten' er at helsemessige og sosiale problemer skal løses i fellesskap. Det er ikke enkeltindividets økonomiske situasjon som skal være bestemmende for løsningen av problemer, men det nettverk av ordninger samfunnet har bygd opp. Den belastning som ligger i det å være syk eller av andre grunner ha behov for hjelp fra helse- og sosialsektoren skal ikke økes ved at personen også påføres økonomiske belastninger.»

«Disse medlemmer ser ideen bak 'velferdsstaten' som en av grunnpilarene i den norske samfunnsmodellen. Prinsipielt mener disse at systemet med egen­andeler er et brudd med prinsippet om felleskapsfinansiering... Økningen de senere årene og dagens debatt om å nytte egenandeler for å tilføre sektoren større ressurser representerer derimot en klar holdningsendring.»

Brukerbetaling og rettferdighet.

Disse medlemmene understreker at Norge for tiden er inne i en sterk vekstperiode og at det er i slike perioder vi bør ta de eventuelle økonomiske konsekvensene for offentlige finanser, som det kan innebære å få et mer rettferdig økonomisk system innenfor den offentlige pleie- og omsorgssektoren. Det er et tankekors for disse utvalgsmedlemmene at veksten i brukerbetaling på pleie- og omsorgssektoren skjer i en periode da Norge som nasjon bare blir rikere og rikere.

I Rattsø-utvalgets utredning ( NOU 1997:8) omtales brukerbetaling og rettferdig fordeling:

«Den mest utbredte oppfatning synes imidlertid å være at brukerbetalingsordninger har uheldige konsekvenser for den personlige inntektsfordelingen. Bakgrunnen for dette synet er at tjenesteproduksjonen i større grad finansieres etter bruk, og i mindre grad etter evne, noe som kan føre til en uønsket avvisning av personer med lav inntekt og lav betalingsevne. Dette kan komme i konflikt med nasjonale målsettinger om at grunnleggende velferdstjenester skal være tilgjengelig for alle uavhengig av inntekt.» (s. 111, spalte 1)

Om brukerbetaling skriver Rattsø-utvalget bl a:

«Utvalget vil presisere at brukerbetaling har klare begrensninger for kommunale og fylkeskommunale tjenester. Det skyldes dels at en eller flere av forutsetningene for at prismekanismen skal virke effektivt ikke er oppfylt, og dels et ønske om å ivareta andre samfunnsmessige mål, først og fremst fordelingshensyn.

For enkelte tjenester virker brukerbetaling som en ren skatt. Lavinntektsgrupper rammes relativt hardest når det gjelder tjenester som er pålagt og som er nødvendige i visse situasjoner, eksempelvis hjemmesykepleie ved alvorlig sykdom.» (s 165, 1. spalte)

Inntektsutjevning mellom eldre og funksjonshemmede med lavere og høyere inntekter må, som for landets øvrige innbyggere, skje ut fra likhetsprinsippet gjennom utformingen av den generelle skatte- og avgiftspolitikken. Inntektsgraderte brukerbetalingssystemer bør derfor ikke benyttes innenfor den offentlige pleie- og omsorgssektoren.

Kommunenes tilbud om pleie- og omsorgstjenester er begrenset i forhold til de behov som eksisterer. Tjenestene er rasjonert og tildeles etter en faglig vurdering av den enkeltes behov. Disse medlemmer mener dette offentlige styringsansvar er et av kjennetegnene på velferdssamfunnet og at det må opprettholdes. Kommunene har derfor god kontroll på tildeling av tjenestene.

Når tjenester tildeles av offentlig myndighet, vil et brukerbetalingssystem ikke ha realøkonomiske virkninger, men bare ha overføringsvirkninger; det vil si virke som en skatt. Bruk av brukerbetalingssystem krever derfor en politisk og ikke en økonomisk begrunnelse.

Utvalgets medlemmer Arum og Daleng mener det er behov for en omlegging av brukerbetalingssystemet for offentlige pleie- og omsorgstjenester til et system som bygger på likhetsprinsippet og ivaretar fordelingspolitiske mål. Disse utvalgsmedlemmene mener at alle må ha trygghet for at de får den hjelpen de trenger når de trenger den uansett alder, funksjonshemming, personlig økonomi og bostedskommune.

Kommunenes inntekter.

En av forutsetningene i mandatet til utvalget var at brukerbetalingen for pleie- og omsorgstjenester skulle økes for å tilføre sektoren større ressurser, for igjen å kunne imøtekomme økt etterspørsel av tjenester som følge av økningen i tallet på eldre.

Arbeidet i utvalget har vist at den økonomiske betydningen brukerbetalingen for pleie- og omsorgs­tjenester har i kommunene, er liten. Dette gjelder særlig tjenester til hjemmeboende brukere. Av tabell 4.5 ( kapittel 4) framgår det at brukerbetalingen for hjemmebaserte tjenester i 1993 utgjorde 262 mill. kroner. Disse medlemmene foreslår at pleie- og omsorgstjenester unntas for egenbetaling og at den tapte inntekten dekkes inn ved en økning av skattøret. Beløpet på 262 mill. kroner tilsvarer en økning av det kommunale skattøret på 0.4 %. I dette beløpet er imidlertid ikke innregnet den administrative besparelsen kommunene får ved at de slipper å beregne hva den enkelte skal betale for hvilke tjenester.

Flere undersøkelser har vist at helse- og omsorgssektoren har høy prioritet i befolkningen, og at det er vilje til å betale mere skatt, dersom dette går til slike formål.

Lavinntektsgruppene rammes hardest.

De undersøkelser som utvalget refererer til i kapittel 3, tyder på at det er lavinntektsgruppene som blir mest påvirket av brukerbetaling. Tall fra SSB (1995) viser at det er brukergruppene med inntekt under 3 G (kr 117 690 i 1995) som utgjør 75 % av de som betaler egenandeler for kommunale hjemmetjenester. Det er også fra disse gruppene med lavest inntekt at kommunene henter mer enn halvparten av sine egenandelsinntekter. Videre viser tall fra St.prp. nr. 1 (1996–97) at antall brukere av hjemmebaserte tjenester samlet sett har hatt en nedgang fra 1991 til 1995 på 18,7 %, fra 167 879 mottakere i 1991 til 136 484 i 1995.

Disse medlemmer slutter seg til Rattsø-utvalgets beskrivelse av at brukerbetaling virker som en ren skatt for enkelte tjenester (f.eks. hjemmesykepleie), og mener det ut fra likhetsprinsippet er uakseptabelt å anvende et brukerbetalingssystem med sikte på hel eller delvis kostnadsdekning. Et slikt system representerer en urettferdig særbeskatning av funksjonshemmede og eldre som er avhengig av offentlige pleie- og omsorgstjenester.

Store kommunale forskjeller.

Utredningen beskriver at det eksisterer til dels omfattende forskjeller mellom kommunene når det gjelder brukerbetalingssystemer, og ikke minst når det gjelder betalingsnivåer. Disse medlemmene vil understreke at de brukerbetalingssystemer som eventuelt iverk­settes, må være ensartet for hele landet slik at en unngår de store ulikhetene fra kommune til kommune som brukerne opplever på dette området.

Etterspørselseffekter.

I diskusjonen om utforming av brukerbetalingsordninger og mulighetene for å gi pleie- og omsorgstjenester vederlagsfritt, fokuseres det ofte på at brukerbetalingsordningene er et effektivt virkemiddel mot negative etterspørselseffekter. Disse medlemmene vil peke på at det finnes få sikre belegg for påstander om at lav eller ingen brukerbetaling fører til utilsiktet press for å få tildelt pleie- og omsorgstjenester.

De undersøkelser og den litteratur som utredningen viser til, gir heller ikke entydig støtte til bruk av egenandeler. Ett av mange viktige momenter for disse medlemmene er henvisning til undersøkelser som viser at dagens betalingsordninger i hovedsak rammer de dårligst stilte hardest, og at ordningene derfor har en dårlig fordelingseffekt. Videre er det en kjensgjerning at funksjonshemmedes og alderspensjonisters inntekter er lavere enn for gjennomsnittet i befolkningen. Yngre uføre har dessuten en lavere samlet inntekt enn det som er gjennomsnittet for andre i samme aldersgruppe (SSB 96/48 Eivind Lofthus 'Yngre uførepensjonisters materielle levekår').

Kommunale pleie- og omsorgstjenester er tjenester som organiseres felles og koordineres samtidig som de utøves av ulike faggrupper. Disse medlemmer legger vekt på at de betalingsordningene som benyttes må bidra til et fleksibelt tjenestetilbud. Utformingen av tjenestetilbudet rundt den enkelte må ivaretas gjennom gode medvirkningsprosesser mellom tjenestemottaker og tjenesteyter. Disse medlemmene vil understreke viktigheten av å ta brukermedvirkning på alvor for å sikre kvalitativt gode tjenester i pleie- og omsorgssektoren. Disse medlemmene mener at å unnta pleie- og omsorgstjenester for egenbetaling ikke hindrer utviklingen av fleksible og gode tjenester.

Konklusjon.

Medlemmene Arum og Daleng mener egenandeler for pleie-, omsorgs-, og helsetjenester er prinsipielt feil, både ut fra en solidaritetsideologi og ut fra en politisk vurdering av fordelingshensyn. På denne bakgrunn mener disse medlemmene at:

Eksisterende brukerbetalingsordninger må bygges ned.

• Pleie-, omsorgs- og helsetjenester skal unntas fra brukerbetaling

• De betalingsordningene som ev. benyttes skal være felles for hele landet

• De betalingsordninger som benyttes må ha gode skjermingsordninger av tjenestemottakere med lave inntekter og/eller stort tjenestebehov.

Behovet for en skjermingsordning som omfatter alle typer egenandeler.

I forhold til tjenestemottakere i alle aldre som lever med funksjonshemning eller kronisk sykdom, kan behovet for tjenester bli omfattende. Enkeltmennesker kan samlet sett få en så stor belastning gjennom ulike egenbetalingsordninger at de velger vekk tjenester de trenger for å klare dagliglivets utgifter. Disse utvalgs­medlemmene mener at det er nødvendig å se de ulike egenandelsordningene som er etablert for pleie-, omsorgs- og helsetjenester i sammenheng, og foreslår at de ulike brukerbetalingsordninger og skjermingstiltakene vurderes for å se hvordan de slår ut som en helhet for enkeltbrukere. Disse medlemmene mener det er behov for en samlet skjermingsordning som omfatter alle typer egenandeler for tjenester som funksjonshemmede og kronisk syke i alle aldre er avhengig av.

Utvalgets flertall finner det ikke aktuelt med gratis pleie- og omsorgstjenester. I den videre drøfting støtter medlemmene Arum og Daleng forslaget til en tjenestebasert brukerbetalingsmodell slik den er beskrevet i avsn. 15.4. Disse medlemmer vektlegger spesielt behovet for en bedre skjermingsordning for hjemmeboende med lave inntekter, og behovet for å få en mer enhetlig brukerbetalingsordning som gjelder for hele landet.

(1) Mangel på stabilitet og oversikt

Beskrivelsen og drøftingen i kap. 5 viser at dagens ordninger for finansiering og brukerbetaling er uoversiktlig. Flere av ordningene er vanskelig å forstå og praktisere. Det gjelder særlig vederlagsforskriften for institusjonsopphold. Systemene har vært flikket på og stadig endret. Systemet er derfor preget av ustabilitet og konsekvensene virker tildels utilsiktet. Mangelen på et stabilt finansieringssystem har vært en medvirkende årsak til at en er kommet opp i dagens uføre med manglende tilbud både i form av omsorgsboliger og institusjonsplasser og at mange av institusjonsplassene har en utilfredsstillende bostandard.

(2) Store ulikheter

Dagens betalingssystemer gir store forskjeller i brukerbetaling for personer som mottar samme tjenestetilbud og har samme inntekt. Det er store ulikheter avhengig av om brukerne mottar tjenester i omsorgsbolig i egen bolig eller institusjon, og det er til dels omfattende forskjeller fra kommune til kommune både når det gjelder betalingssystem og betalingsnivå for hjemmebaserte tjenester.

Fig 15.1 illustrerer hvordan brukerbetalingen for brukere i institusjon og omsorgsboliger varierer etter inntekt. Figuren viser at dagens system gir store og systematiske forskjeller. Brukere med lav inntekt kommer økonomisk dårligere ut om de mottar tjenester hjemme eller i en omsorgsbolig enn om de bor i institusjon. Brukere med høy inntekt skal derimot komme bedre ut økonomisk om de mottar tjenester i egen bolig enn i institusjon. Der er imidlertid svært få brukere som i dag betaler høye vederlag i institusjonene.

Det som er særlig uheldig i dagens system er at pensjonister med pleie- og omsorgsbehov og lave inntekter og som bor i omsorgsboliger, kommer klart dårligst ut. Dersom disse gruppene stilles ovenfor kostnadsdekkende husleie, er det vanskelig å forstå at de kan klare sine økonomiske forpliktelser uten sosialhjelp, kommunale husleietilskudd eller annen bistand.

Hovedårsaken til dette er at bokostnadene i en omsorgsbolig etter Husbankens standard vil medføre en brutto husleie på kr. 52.000 pr. år. Dagens bostøttetak for enslige er på 32.500 kr. pr. år. En minstepensjonist står derfor overfor en kostnadsdekkende husleie etter bostøtte på rundt 40.000 kroner. Dersom disse i tillegg dekker dagens egenandeler for helsetjenester og pleie og omsorgstjenester ( kr. 5 600 i gjennomsnitt) vil de ha igjen rundt 20.000 kroner til å dekke dagliglivets utgifter og forpliktelser. En minstepensjonist/pensjonist med lav inntekt i institusjon kommer f.eks. bedre ut ved at de etter å ha dekket alle sine forpliktelser sitter igjen med et beløp på 18.500 kroner til utgifter utover bokostnader, mat og andre daglige utgifter, helse og pleie- og omsorgstjenester.

I prinsippet skal vederlagsforskriften for institusjon ivareta at brukere med samme inntekt skal betale det samme for institusjonsopphold. Beregningene en har hatt tilgang til indikerer imidlertid at vederlagsforskriften praktiseres noe ulikt fra kommune til kommune. Dette gjelder særlig for personer som har inntekt ut over folketrygden og offentlige pensjonsordninger. Siden brukeren betaler for institusjonsopphold etter inntekt, tas det heller ikke hensyn til standardforskjellene i tilbudene den enkelte mottar. Det betyr at det betales det samme enten en får tildelt ensengsrom eller flersengsrom eller om institusjonen har høy eller lav standard.

For brukere som mottar pleie- og omsorgstjenester i egen bolig eller omsorgsbolig er det store forskjeller i brukerbetaling for brukere med samme tjenester og samme inntekt fra kommune til kommune. Prinsippene for husleiefastsettelse for omsorgsboliger kan også variere fra kommune til kommune.

(3) Fleksibilitet/insentiver

Dagens todelte finansierings. og brukerbetalingsopplegg kan være en hindring for fleksible løsninger innen pleie- og omsorgstjenesten på flere måter. For det første bidrar det til å skape et unødvendig økonomisk/finansielt skille mellom institusjonsomsorg og åpen omsorg. En effektiv ressursbruk i pleie- og omsorgstjenesten er avhengig av et nært og fleksibelt samarbeid mellom alle leddene i omsorgskjeden. Selv om mange kommuner er kommet langt i å utnytte ressursene mer effektivt og fleksibelt innenfor hele omsorgskjeden, vil trolig mange kunne utnytte ressursene bedre og gi bedre tilbud til brukerne ved en mer samordnet bruk av ressursene. En bedre integrasjon vil ikke minst være viktig i de tilfellene institusjon og omsorgsbolig er lokalisert i tilknytning til hverandre.

For det andre har dagens system uheldige insentivvirkninger ved at det for kommunen er mest økonomisk lønnsomt å ha brukere med høye inntekter i institusjon, mens det for brukerne er mest økonomisk lønnsomt å få tilbudet i omsorgsbolig/egne hjem. For brukere med lave inntekter gjør det motsatte forholdet seg gjeldende, jf. fig. 15.1. Selv om dette i dag ikke har så store effekter er det klart uheldig å ha systemer som gir slike insentivvirkninger. Dersom brukerne og kommunene hadde større valgmuligheter ved tildeling av tjenester ville slike insentiver kunne virke svært uheldig.

(4) Synliggjøring

Som påpekt bl.a. i kap. 5 betaler brukerne i institusjon etter dagens ordning et beløp avhengig av inntekten, og mottar et sammensatt tilbud bestående av ulike tjenester. Det er imidlertid liten sammenheng mellom hva brukeren betaler, og hva brukeren mottar. Det er med andre ord svært lite tydelig hva de faktiske kostnadene utgjør både når det gjelder ulike typer tjenester og mengden av disse.

(5) Umyndiggjøring

Dagens betalingssystem i institusjonene har form som en inntektsavkortning. Brukerne sitter igjen med et beløp som har karakter av å være lommepenger. Danskene kalte derfor ordningen for lommepengesystemet. Selv om brukermedvirkning i institusjonene vil være avhengig av en rekke andre forhold som betalingssystem, er det uheldig å ha et system som på sett og vis stimulerer til pasifisering og lav brukermedvirkning.

(1) Omsorgspolitiske konsekvenser av betalingssystemer mv.

Finansierings- og brukerbetalingsordningene for de offentlige pleie- og omsorgstjenestene er viktige for hvorledes de faktiske pleie- og omsorgstiltak vil utvikle seg i framtida. Finansierings- og brukerbetalingsordninger vil kunne ha stor betydning for de valg hovedaktørene innenfor pleie- og omsorgssektoren gjør. Slike ordninger bør ikke ses uavhengig av hva slags pleie- og omsorgspolitikk man ønsker å føre. Finansierings- og brukerbetalingssystemet på dette felt vil utgjøre et sett rammebetingelser som vil kunne være med og bestemme utviklingen på dette felt. Dette betyr at ordningene må ta hensyn til de mål og krav som stilles til den offentlige pleie- og omsorgspolitikk.

Disse medlemmer legger til grunn at eldre og funksjonshemmede med behov for pleie- og omsorgstjenester vanligvis foretrekker å bo hjemme. Ved å bygge boliger med livsløpsstandard og omsorgsboliger, kombinert med et godt utbygget hjelpeapparat, kan et slikt hovedmål realiseres. Med eget hjem mener disse medlemmer i det følgende enten brukerens opprinnelig hjem eller omsorgsbolig. For brukere med langtidsopphold i institusjon – sykehjem eller aldershjem – må institusjonsplasser som holder et visst kvalitetsnivå mht. størrelse, toalett mv., også kunne oppfattes som brukerens bolig.

Ved korttidsopphold i institusjon, dvs. i forbindelse med rehabilitering, avlastning mv., er institusjonsplass ikke å betrakte som brukerens permanente bolig.

(2) Likhet og grunnleggende mål for pleie- og omsorgspolitikken

Et hovedmål for disse medlemmers forslag til omlegging av betalingssystemet for offentlige pleie- og omsorgstjenester er å ivareta sentrale likhetshensyn som vårt velferdssamfunn bygger på. Brukerne må tilbys pleie- og omsorgstjenester på like økonomiske vilkår i forhold til inntekt.

Utgangspunktet for det tjenestebaserte brukerbetalingssystem som foreslås i avsn. 15.2.3 nedenfor er å skape en størst mulig grad av rettferdighet og likebehandling mellom brukere i egne hjem og i institusjon. Disse medlemmer mener at et slikt likebehandlingsideal både er et grunnleggende mål for norsk pleie- og omsorgspolitikk, men også er nødvendig for å få til en god pleie- og omsorgspolitikk.

Disse medlemmer mener derfor at man må utvikle ordninger slik at brukerbetalingen for langtidsbrukere i institusjon blir mer lik situasjonen for brukere i egne hjem. Brukere i egne hjem har følgende hovedtyper av utgifter: dagliglivets utgifter, boutgifter, helse- eller medisinutgifter, samt utgifter til pleie og omsorg. En tjenestebasert brukerbetalingsmodell er å anvende en lignende utgiftsinndeling for brukere i institusjon. Dermed skulle betalingssituasjonen for brukere i institusjon bli mer lik situasjonen for brukere i egne hjem og omsorgsboliger.

For å skape større likhet i brukerbetaling fra kommune til kommune foreslås et øvre tak for brukerbetaling for pleie og omsorg i forhold til inntekt som gjelder for aller kommuner. Dette taket foreslås vedtatt av Stortinget på samme måte som det i dag vedtas et tak for egenandeler for helsetjenester.

(3) Desentralisering for god kvalitet

Pleie- og omsorgstrengende har ofte behov for en kombinasjon av ulike pleie- og omsorgstjenester. Den enkeltes behov og lokale forhold ellers vil være be­stemmende for den tjenestekombinasjon som best dekker den enkeltes behov. En god omsorgspolitikk krever derfor en individuell behandling av den enkelte bruker. En slik individuell behandling er ikke forenlig med sentral detaljstyring. En god omsorgspolitikk forutsetter derfor at beslutninger angående fastleggelse av tjenestekombinasjonen for en bruker, foretas av ulike grupper fagfolk og i nært samarbeid med den enkelte bruker.

Disse medlemmer vil derfor presisere at desentralisering og dermed en stor grad av kommunalt selvstyre med hensyn på tilpasningen av disse individualiserte tjenester, er nødvendig for en god omsorgspolitikk. Dette må imidlertid skje innenfor et statlig og velferdspolitisk rammeverk spesielt med hensyn til finansierings- og betalingsordninger, herunder bostøtteordningen.

I en tjenestebasert modell mener disse medlemmer at rettferdighetsprinsippet og likebehandlingsprinsippet, ivaretas gjennom statlige finansieringsordninger og brukerbetalingsordninger innenfor sentralt gitte rammer. Samtidig vil kommunenes muligheter til utforming av sitt tjenestetilbud og utvikling av tjenestekombinasjoner i forhold til lokale behov bli ivaretatt.

Det vil derfor i den tjenestebaserte modell disse medlemmer foreslår være en god sammenheng mellom rettferdighets- og likebehandlingsprinsippet på den ene side, og desentralisering og det kommunale selvstyre på den annen.

(4) Framtidens behov og utfordringer

Fra slutten av åttitallet har det skjedd en dreining i den offentlige pleie- og omsorgspolitikk fra en satsing på institusjonsplasser til en større satsing på hjemmebaserte tjenester med sikte på at brukerne skal kunne velge en mer selvstendig tilværelse i egne hjem eller omsorgsboliger. Etter hvert som standarden i sykehjemmene heves, vil forskjellen mellom en langtids institusjonsplass i enerom og omsorgsbolig med heldøgns servicetilbud, bli mindre. Det må derfor være framtidsrettet å sørge for å redusere de ulikheter som gjelder mellom brukere av institusjon og brukere i egne hjem og omsorgsboliger.

Disse medlemmer mener at sykehjemmene i framtida i større grad enn i dag vil kunne ta seg av korttidsbehovene for pleie og omsorg, dvs. i forbindelse med avlastning, rehabilitering, terminalpleie og lignende. Hovedtyngden av beboerne vil imidlertid også i framtiden kunne være langtidsbeboere.

Det er også grunn til å regne med at framtidas brukere vil stille andre krav til pleie- og omsorgstjenesten enn de som stilles i dag. Slike utviklingstrekk vil gjelde kvaliteten av tjenestene, brukermedvirkning og mulighetene for valgfrihet.

En tjenestebasert brukerbetalingsmodell kan bidra til å sikre et stabilt finansielt grunnlag for utbygging av bofunksjonen tilknyttet pleie- og omsorgstjenestene, både med hensyn på standard og mengde av tjenester.

Dagens system kan gi svært uheldige insentivvirkninger. På grunn av høy brukerbetaling i institusjon for høyinntektsgruppene, vil det i dagens system være økonomisk lønnsomt for kommunene at disse brukerne velger sykehjem. For brukere med høy inntekt vil det imidlertid være langt rimeligere å velge tjenester i eget hjem eller omsorgsbolig. De motsatte økonomiske insitamentene gjør seg gjeldende for lavinntektsgrupper. De må betale mer for tjenestene i omsorgsbolig enn for institusjonsopphold. Dette framgår av figur 15.1. Den viktigste endringen ved et tjenestebasert system er at det for brukeren og kommunen vil virke mer økonomisk nøytralt i forhold til hvor tjenestene gis, enten dette skjer i eget hjem/omsorgsbolig eller i sykehjem. Det vil da i større grad være brukerens behov som avgjør valget. Dette er kanskje ikke så viktig i dag hvor problemet er å få et tilbud. Dersom det i større grad blir valgmuligheter med hensyn til det tjenestetilbud som ytes, blir dette viktigere. Generelt er det viktig å ha systemer som gir brukerne og kommunene de samme økonomiske insentivene.

(5) Andre hensyn

I tillegg til de ovennevnte hensyn har medlemmene Arum, Daleng, Jensen og Johnsen lagt vekt på følgende forhold:

• Et brukerbetalingssystem må ikke forhindre at brukere med lav inntekt og/eller formue får dekket sine grunnleggende behov for pleie- og omsorgstjenester.

• Den enkelte bruker skal selv ha hovedansvaret for å dekke dagliglivets utgifter og boutgifter. Det offentlige skal ha ansvaret for å sørge for at de som har utilstrekkelige inntekter kommer i en økonomisk situasjon slik at vedkommende har mulighet for å ta dette ansvar.

• Det offentlige skal ha styringsansvaret som sikrer at den enkelte bruker så langt som mulig får tildelt helsetjenester, samt pleie og omsorg i samsvar med sitt behov.

• Et brukerbetalingssystem bør stimulere til medvirkning og brukerinnflytelse.

• Et brukerbetalingssystem bør være slik at de ulike kostnadselementene fordelt på dagliglivets utgifter, boutgifter, helsetjenester samt pleie og omsorg skal framstå klart. Dette har betydning for den offentlige prioritering. Den enkelte bruker har også krav på å vite hva de ulike betalingsordninger omfatter, og hva man derved betaler for.

• Et brukerbetalingssystem bør være oversiktlig og enkelt for alle parter. Innkrevings- og kontrollkostnadene bør være små.

• De enkelte tjenester skal utformes ut fra den enkelte brukers behov. Et brukerbetalingssystem bør derfor utformes slik at det legger til rette for lokale tilpasninger og valgfrihet og det skal ikke legges bindinger på kommunenes organisering av tjenestene.

Disse medlemmer har lagt vekt på at ordningene i hovedsak ikke skal bryte med det hovedsystem for finansiering av kommunene som er basert på kommunale skatter og rammefinansieringssystemet.

(1) Mat og andre daglige utgifter.

• Brukere i egen bolig betaler disse utgifter selv. Brukere i institusjon belastes slike utgifter i henhold til selvkost.

• Det etableres ordninger i institusjon som gir grunnlag for økt valgfrihet, samtidig som det bør etableres en eller flere standardløsninger for de brukere som ikke kan eller ønsker å velge selv.

(2) Bolig og husleie.

• Kommunene gis anledning til å kreve godtgjørelse av langtidsbeboere for bofunksjonen i institusjon ut fra periodiserte kapitalkostnader, og det innføres en egen statlig bostøtteordning i institusjon på linje med bostøtteordningen for beboere som ikke har tilstrekkelige inntekter til å dekke bokostnadene.

• Bostøtteordningene endres ved at bostøttetakene heves til kostnadsdekkende husleie eller husbankens standardkrav og bostøtteordningene tilpasses slik at beboere med lave inntekter i omsorgsboliger kan betale kostnadsdekkende husleie. Etter dagens standardkrav og kostnader vil det utgjøre en økning i bostøttetaket fra kroner til kroner 52 000. Disse medlemmer mener at dette vil sikre en stabil finansiering av bofunksjonen i en økt satsing på pleie- og omsorgstjenestene i kommunene, enten utbyggingen skjer i form av omsorgsboliger eller sykehjem.

(3) Helse.

• Det er viktig at brukerbetalingen for helsetjenester, dvs. tjenester som kommer inn under folketrygdens frikortordning for medisinsk undersøkelse og behandling samt livsnødvendige medisiner, blir uavhengig av om brukeren bor i egen bolig eller i institusjon. Brukerbetalingsnivået for helsetjenester gjøres derfor likt i og utenfor institusjon. Dette gjennomføres ved at nåværende brukerbetalingsordning opprettholdes utenfor institusjon, og at brukerbetaling for helsetjenester mv. i institusjon utformes etter en ordning med et eget egenandelstak som blir fastsatt av Stortinget på samme måte som brukerbetaling for brukere utenfor institusjon.

(4) Pleie og omsorg.

• Pleie og omsorg omfatter de kommunale hjelpetjenester i brukerens hjem eller tilsvarende tjenester i institusjon. Disse tjenester er underlagt et offentlig styringsansvar ved at brukeren tildeles slike tjenester etter en faglig behovsvurdering.

• Brukere med inntekt under 3 G (det er brutto inntekt, noe som tilsvarer i underkant av 2,5 G i alminnelig inntekt) fritas for betaling for pleie og omsorg. Staten fastsetter maksimal betaling i forhold til inntekt for brukere over 3 G utenfor institusjon. Betalingstak for brukere i institusjon med inntekt over 3 G kan fastlegges slik at institusjonsbeboere kan betale mer enn brukere utenfor institusjon. Kommunene bør selv kunne velge betalingsordninger innenfor de fastsatte betalingstak.

Gjennomføring.

Den tjenestebaserte brukerbetalingsmodell foreslås gjennomført slik:

Modellen innføres bare i institusjon med tilfredsstillende bostandard. Nærmere definisjon av tilfredsstillende bostandard i institusjon må vurderes særskilt. Nærliggende krav vil være at det gjelder enerom med akseptable sanitærforhold og som også gir grunnlag for privatliv. Slike krav kan imidlertid ikke settes så høyt som Husbankens standardkrav til nye institusjoner etter dagens regler. Det forutsettes derfor at det vurderes nærmere hvordan kriterier skal utformes i en egen bostøtteordning for institusjoner.

Det forutsettes ikke at husleieloven skal innføres i institusjon, men det bør arbeides for at beboerne skal få økt innflytelse over sitt eget privatareal. Det viktigste for å nå en slik målsetting er ikke husleieloven, men de holdninger og prinsipper som legges til grunn for driften av institusjonene.

For institusjoner uten tilfredsstillende boforhold, gjøres gjeldende en overgangsordning slik at de berørte kommuner får tid å ombygge sine tilbud. Det bør derfor i en overgangsperiode på 5 år være adgang for kommuner til å bruke vederlagsforskriften som brukerbetalingssystem i institusjon. Etter 5 år bør en tjenestebasert modell innføres som permanent betalingsmodell for brukere med langtidsopphold i institusjon.

Det etableres da en midlertidig ordning for de institusjoner som etter 5 år ikke har kommet opp på en tilfredsstillende bostandard. Denne ordning må sikre at brukernes betaling begrenses i forhold til bo­standarden, slik at den blir rettferdig for beboerne og gir et insentiv til kommunene for å heve bostandarden i sine institusjoner.

(1) Insentiv til økt utbygging.

En tjenestebasert brukerbetalingsmodell vil sikre en stabil finansiering av bofunksjonen i en økt satsing på pleie- og omsorgstjenestene i kommunene, enten utbyggingen vil skje i form av omsorgsboliger, sykehjemsplasser eller andre boformer. Årsaken til dette er at kommunene vil få dekket sine kostnader til bofunksjonen i omsorgsboliger ved kostnadsdekkende husleier og i institusjon gjennom beboernes godtgjørelse for bofunksjonen.

Forslaget vil dermed gi kommunene økonomisk insitament til å sørge for tilfredsstillende bofunksjon i sykehjem og aldershjem. Det vil dessuten være sterkere stimulanser enn i dag til å bygge klausulerte omsorgsboliger og institusjonsplasser. Etter overgangsperioden vil det være direkte ulønnsomt for kommuner å ha langtidsplasser uten tilfredsstillende bofunksjon.

(2) Likebehandling og rettferdighet.

Den tjenestebaserte brukerbetalingsmodell gir så langt råd er samme system for finansiering og brukerbetaling for brukere i egen bolig/omsorgsbolig og i institusjon. Det vil stimulere til fleksibilitet og bedre sammenheng i tjenestetilbudene for pleie- og omsorgsbrukere. Dermed bør man oppnå en bedre ressursutnyttelse, dvs. bedre kostnadseffektivitet, og en bedre tilpasning av tjenestetilbudene til brukernes behov, dvs. prioriteringseffektivitet. På lengre sikt er det grunn til å anta at denne modell vil være et viktig bidrag til en god økonomisk løsning av framtidige pleie- og omsorgsbehov.

(3) Fordelingsvirkninger.

Den tjenestebaserte brukerbetalingsmodell vil gi bedre fordelingsvirkninger ved at brukere med lave inntekter i egne hjem og omsorgsboliger kommer økonomisk bedre ut. Modellen kan innebære at brukere med høye inntekter og langtidsopphold i institusjon i prinsippet vil kunne betale mindre enn i dag. Erfaring med dagens ordning, dvs. vederlagsforskriften, er at svært få brukere betaler høyt vederlag for institusjonsopphold. Det er imidlertid foreslått at det gis anledning til en særskilt inntektsgradert brukerbetaling for pleie og omsorg i institusjon for beboere med høye inntekter. Det vil være opp til den enkelte kommune om den finner det hensiktsmessig å bruke en slik ordning.

En tjenestebasert brukerbetalingsmodell vil gi stor grad av likhet med hensyn til betaling for pleie- og omsorgstjenester for brukere i institusjon og utenfor samt mellom kommuner.

Gratis pleie- og omsorgstjenester for brukere med inntekt under 3 G vil også sikre en bedre fordelingsprofil og sikre at brukerbetalingen ikke blir en urimelig belastning for brukerne med lave inntekter. Undersøkelser viser at det er brukere med lave inntekter som først og fremst avstår fra tjenester de har behov for som følge av brukerbetaling.

(4) Ansvaret for egen livssituasjon.

En tjenestebasert brukerbetalingsmodell vil bidra til en bedre avklaring når det gjelder det personlige ansvar for boutgifter og dagliglivets utgifter, når det gjelder kommunens ansvar for helsetjenestene samt pleie- og omsorgstjenester, og når det gjelder statens ansvar for å sikre innbyggere med lave inntekter et økonomisk grunnlag for en nøktern boligstandard.

(5) Statlig styring.

En tjenestebasert brukerbetalingsmodell vil gi staten relativt sterk innflytelse over kvaliteten av de boligtilbud som gjelder de ulike grupper av pleie- og omsorgstrengende ved de krav som settes for at ulike boligtilbud skal komme inn under bostøtteordningen. Ved omlegging av bostøtteordningen – og eventuelt supplerende ordninger – får staten virkemidler for å påvirke både kvaliteten og omfanget av et hovedelement i den kommunale pleie- og omsorgspolitikk, som er knyttet til selve bofunksjonen. Dette vil f.eks. gi grunnlag for å beholde en tilfredsstillende, men nøktern boligstandard i boformer med bostøtte.

(6) Samlet vurdering i forhold til vurderingskriteriene.

I kap. 3 er det presentert syv kriterier for vurdering av dagens ordning og et nytt potensielt brukerbetalingssystem. Kriteriene er I Brukermedvirkning, II Likhet, III Effektivitet, IV Skjerming, V Synliggjøring, VI Enkelhet og VII Fleksibilitet.

Likhet og skjerming, dvs. II og IV, danner utgangspunktet for den tjenestebaserte brukerbetalingsmodell som disse medlemmer foreslår. Disse medlemmer er av den oppfatning at disse krav ikke er tilfredsstillende oppfylt i dagens system, men i hovedsak vil kunne være det i det forslaget som en fremmer.

Offentlig pleie- og omsorgspolitikk er basert på det prinsipp at det offentlige skal styre og tildele den enkelte tjenester slik at de grunnleggende behov blir dekket. Et system basert på tildeling av tjenester etter omsorgsfaglige kriterier vil bare i begrenset grad åpne for brukermedvirkning (I). Brukermedvirkning må i hovedsak ivaretas på andre måter enn ved utforming av brukerbetalingssystem. Det er imidlertid viktig å utforme brukerbetalingen slik at den ikke er til hinder for brukermedvirkning. Disse medlemmer anser at forslaget til tjenestebasert brukerbetalingsmodell tilfredsstiller et slikt krav.

Disse medlemmer har lagt stor vekt på at den tjenestebaserte brukerbetalingsmodell skal utformes slik at den er enkel og fleksibel, dvs. VI og VII. Den burde være enkel å forstå for brukeren og deres pårørende samt andre aktører innen pleie- og omsorgstjenesten. Den legger til rette for – eller hindrer ikke – individuell tilpasning av tjenestekombinasjoner til den enkelte brukers behov eller utvikling av nye tjenester/tjenestekombinasjoner.

En tjenestebasert modell medfører at det blir samme system i og utenfor institusjon, med unntak av at folketrygdens refusjon for helsetjenester ikke foreslås innført i institusjon. Modellen vil derfor være på linje med den modellen brukerne utenfor institusjon står overfor i dag.

For nye brukere i institusjon burde dette derfor ikke være noen komplisert ordning. For de ansvarlige i institusjonen vil imidlertid overgang til en tjenestebasert modell kunne virke komplisert i forhold til dagens system. Sett fra nye brukeres side vil derfor en tjenestebasert modell kunne være enklere å forstå siden den vil være noenlunde likt med det systemet de er vant til. For kommunene og institusjonene vil det kreve en del merarbeid å innføre en ny modell.

Erfaringene fra Danmark var også at det tjenestebasert systemet syntes å være en fordel for nye brukere. For de som allerede var i institusjonene, betydde det nye systemet mindre. De valgte i stor grad standardpakker. Selv om en også i Danmark har mange beboere med mental svikt, førte systemet ikke til økt bruk av verger. For institusjonene representerte systemet ekstra arbeid i en innføringsfase. Etter innføringsfasen er erfaringen at det ikke skapte vesentlige problemer.

Disse medlemmer er av den oppfatning at den tjenestebaserte brukerbetalingsmodell tilfredsstiller kravet om synliggjøring av kostnadene ved en offentlig pleie- og omsorgspolitikk både i forhold til brukere, kommuner og staten.

Inntekts- og fordelingsvirkninger

Bakgrunnen for utvalgets arbeid har vært de demografiske utviklingstrekk som er skissert blant annet i Velferdsmeldingen. Utviklingen i befolkningens alderssammensetning innebærer at det fram mot år 2030 vil være en kraftig vekst i eldrebefolkningen, og særlig i gruppen personer over 80 år. Dette vil innebære en kraftig økning i etterspørselen etter pleie- og omsorgstjenester. En slik utvikling vil bety en ikke ubetydelig vekst i de offentlige utgiftene til pleie- og omsorgstjenester, og stille samfunnet overfor betydelige økonomiske utfordringer. Det vil derfor etter disse medlemmenes syn være uheldig å foreslå ordninger som vil bety svekkede offentlige finanser, ved at velstående brukere får redusert sin brukerbetaling i forhold til gjeldende ordninger.

Inntektene fra brukerbetalingen i institusjonene vil i den tjenestebaserte brukerbetalingsmodellen bli lavere enn etter vederlagsforskriften. Det følger av forutsetningen om at alle med lav inntekt skal komme likt ut i forhold til i dag, mens alle med høyere inntekt vil få en til dels betydelig lettelse. Det er mindre muligheter til å justere sistnevnte forhold vesentlig, når muligheten for å inntektsgradere betalingen er begrenset.

Etter utvalgets beregninger har i dag om lag 70 pst. av institusjonsbeboerne så lav inntekt at de i praksis må skjermes etter vederlagsforskriftens prinsipper i den tjenestebaserte brukerbetalingsmodellen. Et stort flertall vil altså måtte få unntak fra en ordning som er ment å gjelde alle brukerne. For disse vil med andre ord vederlagsforskriften fortsatt måtte gjelde i praksis. Selv om det gradvis vil bli færre som omfattes av vederlagsforskriftens utregningsmåte, vil den i framtida ikke kunne avskaffes helt. Disse medlemmer ser det som problematisk at en tjenestebasert modell innebærer en sosial profil som bryter med de fordelingshensyn som et bredt politisk flertall legger til grunn. I en tenkt situasjon hvor en går til rask innføring av endringer som innebærer en betalingslettelse for velstående, vil det være vanskelig å argumentere for at de med lavere betalingsevne ikke også skal få redusert brukerbetaling.

Statlige og kommunale utgifter

I den tjenestebaserte brukerbetalingsmodellen er det lagt til grunn at dagens bostøtteordning må utvides til å omfatte beboere med lave inntekter i institusjon. Med bakgrunn i at om lag 70 pst. av institusjonsbeboerne har så lav inntekt at de i praksis må skjermes etter vederlagsforskriften, har utvalget i kap. 12 og 14 sett på mulige tiltak for å redusere behovet for totalskjerming, herunder gratis pleie og omsorg for institusjonsbeboere med inntekt under 3 G, økning av de øvre grensene for boutgifter og økning av dekningsprosenten opp mot 100 prosent. Disse medlemmene vil også påpeke at gratis pleie og omsorg for brukere med inntekt under 3 G, er mindre egnet som virkemiddel for å redusere behovet for totalskjerming i institusjon. I kap. 14 er dette beregnet til å redusere behovet for totalskjerming med bare om lag 2 pst. Dersom inntektstapet som følge av gratis tjenester for brukere med inntekt under 3 G, skal kompenseres med økt betaling for de med inntekt over 3 G i institusjon, må brukerbetalingen for denne inntektsgruppen økes med ca. 140 pst i år 2030.

I kap. 12 og 14 er det redegjort for at en endring i bostøtteordningen slik at den også vil gjelde i institusjon, vil medføre en økning i utbetalingen av bostøtte på om lag 650 mill. kroner. Dersom tilsvarende endringer også gjøres gjeldende utenfor institusjon, vil dette totalt sett innebære en økning i utbetalingene til bo­støtte på om lag 2 100 mill. kroner.

Disse medlemmer vil påpeke at en sterk økning av bo­støtten vil være en nødvendig, men ikke tilstrekkelig betingelse for å kunne tilrå den tjenestebaserte brukerbetalingsmodellen. Bostøtteordningen vil imidlertid ikke være tilstrekkelig for å sikre at ingen av brukerne kommer dårligere ut enn etter dagens vederlagsforskrift for institusjonene. Det vil fortsatt være behov for en totalskjermingsordning i sykehjem og aldershjem mv.

En utvidelse av gjeldende bostøtteordning i form av økning av øvre boutgiftstak og dekningsprosent opp mot 100 for å skjerme beboere med lave inntekter, vil for det første innebære at en overfører en stor del av ansvaret for boligfinansiering fra kommunene til staten. Med en dekningsprosent på 100 vil staten dekke utgiftene til bofunksjonen i sin helhet, eventuelt med unntak av en egenandel for brukeren. Dette innebærer en betydelig endring i ansvarsfordelingen mellom stat og kommune. Det vil sannsynligvis virke kostnadsdrivende ved at man får en overvelting av kostnader fra kommune til stat gjennom en form for tredjepartsfinansiering. I tillegg vil en slik fordeling av ansvar kunne gjøre det vanskelig for kommunen å planlegge de økonomiske konsekvenser ved en investering, siden finansieringen gjøres avhengig av beboerens inntekter.

Disse medlemmer vil peke på at staten i dag gir både tilskudd og rimelige lån til kommuner for å stimulere til bygging av omsorgsboliger og sykehjem av kvalitativ god standard. Opp mot 2 000 omsorgsboliger og om lag 900 sykehjemsplasser bygges årlig. Disse medlemmer vil gjøre oppmerksom på at denne kombinasjonen av virkemidler, sammen med bostøtteordningen, har bidratt til at boligdelen av pu–reformen er blitt en suksess. En omlegging av denne virkemiddelbruken med en ensidig satsing på bostøtten, vil etter disse medlemmers syn både på kort og lang sikt kunne svekke det øvrige boligpolitiske opplegget rettet mot funksjonshemmede og eldre. Blant annet vil dette kunne innebære at funksjonshemmede blir mer avhengig av årlig statlig støtte enn de er i dag. I dag kan funksjonshemmede få opptil 50 prosent av godkjente kostnader som tilskudd ved investering i en bolig og dermed bli mindre avhengig av en årlig statlig støtte. Denne tilskuddsordningen blir dermed overflødig ved den skisserte utvidingen av bostøtteordningen.

Institusjonene tilfredsstiller i dag ikke standard og størrelseskrav i dagens bostøtteordning. En egen bo­støtteordning for institusjoner hvor det vil måtte stilles krav til bofunksjonen for å komme inn under bo­støtteordningen, forutsetter en sterk investeringsaktivitet i kommunene på dette området over en 5–års periode. Kostnadene ved investeringene overføres til staten gjennom bostøtteordningen. Disse medlemmer vil peke på at det er en liten andel boenheter av i alt 43 000 enheter i institusjoner og andre boformer hjemlet i hhv. kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven, som oppfyller de fastsatte kravene til bofunksjonen for å få oppstartingstilskudd til nye sykehjemsplasser fra Husbanken. Hvis alle eksisterende institusjonsplasser skal ombygges til dagens standard og størrelseskrav til nye sykehjemsplasser, vil dette innebære en betydelig investeringskostnad i den fore­slåtte femårsperioden. Et meget grovt anslag på den samlede investeringskostnaden om alle eksisterende plasser skal oppgraderes til denne standarden vil være 10 000–20 000 mill. kroner. Utbedringskostnaden for å oppgradere eksisterende institusjonsplasser, varierer fra 100 000 kroner til kostnaden knyttet til et nytt sykehjemsrom, dvs. ca. 830 000 kroner. Hvis andre og mindre standardkrav enn de som i dag stilles for å få oppstartingstilskudd til nye sykehjemsplasser skal legges til grunn, vil selvfølgelig investeringskostnaden kunne bli noe mindre.

Skattefinansierte pleie- og omsorgstjenester

Disse medlemmer vil peke på at kostnadene til pleie- og omsorgstjenesten i kommunene i dag er om lag 24 milliarder kroner. Tar en kun hensyn til den demografiske utviklingen, vil utgiftene til pleie- og omsorgstjenesten være 41 milliarder kroner i 2030. Det er et viktig punkt i utvalgets mandat at den framtidige finansiering av velferdsoppgavene skal ivaretas gjennom hensiktsmessige brukerbetalingssystemer.

Inntektsnivået blant alderspensjonister vil øke sterkt i årene framover, blant annet som en følge av at utbetalingene fra folketrygden vil stige. En slik utvikling gjør at flere pensjonister i framtida vil være i stand til å betale mer for de pleie- og omsorgstjenester de mottar enn de gjør i dag, og slik bidra til at brukerbetalingen kan finansiere en større andel av de samlede utgiftene til pleie- og omsorgstjenestene.

Disse medlemmer anser på denne bakgrunn et alternativ med helt ut skattefinansierte pleie- og omsorgstjenester som lite aktuelt og peker på at en begrenset brukerbetaling, relatert til den enkeltes økonomiske midler og forbruk, gir en god ressursutnyttelse og fordeling. Selv om det samlede bidraget fra brukerbetaling ikke vil utgjøre en stor del av de totale utgiftene til pleie- og omsorgstjenestene, er bidraget like fullt verdifullt. Ved at offentlige forpliktelser kun finansieres via ordinær beskatning, reduseres antall inntektskilder til velferdsinnsats. Det medfører også kostnader å øke det generelle skattenivået, jf. omtale i kap. 3. Selv om det generelle skattesystemet har gode effekter på fordeling, kan bruk av dette alene gi en dårligere fordelingsprofil totalt sett enn om brukerbetaling benyttes som et supplement. Det betinger at en utformer brukerbetalingen slik at de med de høyeste inntektene og det høyeste forbruket betaler mest. Brukerbetaling kan videre sikre bedre fordeling internt i pensjonistgruppa, gitt at skjermingsreglene sikrer pensjonister med lave inntekter og høyt forbruk.

Synliggjøring av kostnader

Etter disse medlemmenes syn kan både forhold knyttet til synliggjøring av kostnader og effektiv ressursbruk i kommunesektoren i stor grad oppnås uavhengig av brukerbetalingsmodell. Det vises her blant annet til at Kommunal- og arbeidsdepartementet forbereder utprøving av et prosjekt i flere kommuner som blant annet har til hensikt å synliggjøre kostnader og bidra til en mer effektiv utnyttelse av kommunale ressurser. Disse medlemmer vil likevel peke på at en tjenestebasert modell i noen grad vil synliggjøre kostnadene bedre for brukerne i og med at både betaling for bofunksjonen og mat og daglige utgifter avspeiler kostnaden med å produsere tjenesten. Hvilke effekter dette vil få for brukernes tilpasninger på lengre sikt, vil være interessant å se nærmere på i forbindelse med et forsøksopplegg.

Forholdet til husleieloven

Som beskrevet i kap. 12, omfatter ikke husleieloven institusjonslignende tilbud hvor behandlings- og pleiebehovet- og ikke boligleieforholdet – er det primære formål med tilbudet. Husleielovens bestemmelser gjelder imidlertid for kommunale utleieboliger spesielt tilrettelagt for eldre og funksjonshemmede. Siden avveiningen mellom utleiers og leiers interesser er en annen i spesialtilpassede kommunale utleieboliger enn i ordinære leieforhold, er det i husleieloven gitt en rekke unntaksbestemmelser for slike boligleieforhold. Særreguleringen begrenser leietakerens rettigheter. For eksempel er det ikke adgang til å ta opp i husstanden ektefelle eller slektninger, husstandsmedlemmer har ikke rett til å overta leieforholdet ved leierens død og bytteretten gjelder ikke.

Som beskrevet i kap. 8 vil en forutsetning for innføring av den tjenestebaserte modellen, med bl.a. separat betaling for bofunksjonen, være at tjenestetilbudet i og utenfor institusjon er alternativer til hver­andre. I en slik situasjon kan det være vanskelig å avgjøre om det er behovet for spesialtilpasset bofunksjon eller behovet for pleie og behandling som er det primære formålet med oppholdet i institusjon. Det blir da vanskelig å oppstille allmenngyldige definisjoner for hvor husleieloven skal gjelde. Det kan oppfattes som urimelig at boligleieforholdet ikke reguleres på samme måte i og utenfor institusjon om tjenestetilbudene i større grad er like, og alternativer til hverandre og brukerbetalingssystemet også legges opp i forhold til dette.

Hvis institusjonstilbudet derimot innrettes mot mer helserettede oppgaver, slik at tjenestetilbud i og utenfor institusjon ikke blir alternativer til hverandre, er disse utvalgsmedlemmer av den oppfatning at det er behandlingsbehovet og ikke boligleieforholdet og husleieloven som bør regulere forholdet mellom beboer og institusjonen.

Andre bostøtteregler

Som påpekt i kap. 12, forutsetter den tjenestebaserte brukerbetalingsmodellen særskilte regler for bo­støtte i institusjonene. Gjeldende regelverk for bostøtteordningen stiller krav utover at det skal være en bolig (dvs. strengere avgrensning enn husleielovens definisjon av bolig, jf. avsnitt over). Det kreves i dag at boligen skal være selvstendig, dvs. at boligen skal inneholde mulighet for å dekke alle funksjoner en boenhet skal ha. Boligen skal ha oppholdsrom med kjøkken, separat soverom med vindu og sanitærrom med dusj og wc. I tillegg stilles det arealkrav og krav om atkomstmuligheter. Utvidelse av bostøtteordningen til å omfatte også institusjoner vil således forutsette særskilte regler i bostøtteordningen og bl.a. forutsette presise avgrensninger i forhold til hvilke boliger som skal omfattes av ordningen, krav til boligens utforming m.m.

En klar avgrensning av hva som er institusjonslignende boformer, dvs. boformer hjemlet i hhv. kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven, og hva som er å anse som egen bolig/ikke lovregulert boform, vil således være viktig i forhold til ulike boligsubsidieringsordninger i og utenfor institusjon i den tjenestebaserte modellen.

En klar avgrensning av hva som er institusjonslignende boformer og hva som er egen eller spesialtilpasset bolig, vil også være viktig for å avklare ansvar for finansieringen av helsetjenester samt for personellmessige og funksjonelle krav knyttet til de ulike boformene i dag.

Rettssikkerheten for personer med alvorlig kognitiv svikt

Den tjenestebaserte brukerbetalingsmodellen forutsetter i større grad enn dagens ordning at den enkelte vurderer sitt behov for tjenester og at det skal betales i forhold til dette. Innsikt og forståelse er et vilkår for å kunne gi informert samtykke. Personer med alvorlig kognitiv svikt vil ikke ha den nødvendige innsikt og forståelse i forhold til egen situasjon til å oppfylle de alminnelige krav til samtykke. For å ivareta rettssikkerheten til personer med alvorlig kognitiv svikt, må derfor systemet med verger og hjelpeverger dras sterkere inn enn i dag i forhold til valg av tjenestetilbud og betaling for dette. For å ivareta interessene til gruppen personer med alvorlig kognitiv svikt, bør det derfor etter disse utvalgsmedlemmenes syn avklares om det er ønskelig og praktisk gjennomførbart å trekke verger og vergesystemet så sterkt inn som det kan vise seg nødvendig å gjøre i den tjenestebaserte brukerbetalingsmodellen.

Brukerbetaling for boligfunksjonen

Det er særlig to forhold som det er interessant å se nærmere på når det gjelder boligdelen i tjenestebasert modell. Det første spørsmålet går på ulike virkninger av en ordning med husleie i institusjoner (sykehjem og aldershjem). Det andre spørsmålet gjelder innføring av en bostøtteordning til også å omfatte institusjoner og hvordan en slik ordning faktisk vil fungere som en skjermingsordning. På kort sikt vil det være spørsmål om hvordan bostøtten faktisk vil fungere som skjermingsordning overfor husstander med kombinasjon av lave inntekter og høye boutgifter. Mer langsiktige virkninger må belyses på annen måte enn gjennom utprøving og forsøk.

En synliggjøring av boligkostnadene gjennom innføring av husleie, kan på sikt få husstander til i større grad enn i dag å tilpasse sitt boligkonsum slik at det kan gis pleie og omsorg i eget hjem. Husleien vil variere etter standarden på botilbudet. Dette kan påvirke hvordan den enkelte disponerer sin formue og midler for øvrig. Mer langsiktige atferdsvirkninger både for kommuner og beboere kan imidlertid vanskelig belyses gjennom direkte utprøving. Annen kartlegging, med utgangspunkt bl.a. i utviklingstrekk innen brukergruppene og administrativ erfaring i ulike deler av kommune-Norge, kan bidra til en bredere belysning også av sannsynlige langtidsvirkninger av en omlegging.

Brukerbetaling for helsetjenester

Når det gjelder brukerbetaling for helsetjenester, er det ønskelig å få belyst praktiske og administrative sider ved en ordning der de prinsipper som ligger til grunn for brukerbetalingen i egne hjem/omsorgsboliger, blir anvendt for beboere i institusjon. Følgende spørsmål vil være viktig å få belyst:

• muligheter og problemer når det gjelder registrering av forbruk av helsetjenester

• virkninger på selve driften av institusjonene og virkninger på kostnadsutviklingen

• virkninger på fleksibilitet og kvalitet i helsetilbudet

• virkninger på forholdet mellom kurativ og fore­byggende virksomhet

I framtida kan det også tenkes forsøksvirksomhet på aktivitetsbasert finansiering i sykehjem basert på et DRG–begrep.

Brukerbetaling for pleie og omsorg

Her kan det være aktuelt å få belyst en ordning der alle betaler et fast inntektsavhengig beløp for slike tjenester. Begrunnelsen for et fast beløp er at alle som bor i institusjon, mottar svært mye pleie og omsorg. Andre alternativer kan også være aktuelle.

Det kan videre være ønskelig å belyse et opplegg hvor man reduserer brukerbetalingen for pleie og omsorg når pårørende går inn og deltar i ulike pleie- og omsorgsfunksjoner, og avlaster det offentlige hjelpeapparat for visse funksjoner.

Brukerbetaling for mat og andre daglig utgifter

I beskrivelsen av denne modellen har en lagt til grunn at selvkost vil danne grunnlaget for hva den enkelte skal betale. Her kan en tenke seg å få belyst hvordan ordninger med stykkprisbasert og forbruksbasert betaling vil kunne fungere, ev. andre måter å utforme betalingssystemene på.

Det finnes forskjellige typer sykehjem i Norge i dag. Disse kan ha et forskjellig tilbud til sine beboere når det gjelder tjenester som kan tenkes å falle inn under dette kategorien. Det finnes varer og tjenester som er en obligatorisk del av institusjonens tilbud og det finnes et ikke-obligatorisk tilbud som alle eller deler av beboerne nyter godt av. Betalingsprinsippene vil kunne være forskjellige ut fra hvilke typer tjenester det er snakk om, jf. omtale i avsnitt 12.2. I utprøvingsøyemed er det viktig å kartlegge hvilket tilbud av mat og dagliglivets tjenester som bør inngå i det obligatoriske tilbudet.

Generelle spørsmål som ønskes belyst

Utgangspunktet for forsøkene er hovedsakelig å belyse om betalings- og finansieringsordningene illustrert i omtalen av den tjenestebaserte modellen oppleves som meningsfylte for brukerne, pårørende, de ansatte og kommunene, og om ordningene er praktiserbare. En kan starte dette arbeidet helt enkelt ved å begrense utprøvingen til hvordan et stykkprisbasert/forbruksbasert system for betaling av mat og and­re dagligdagse utgifter oppleves å fungere av de nevnte aktører. En slik omlegging kan eventuelt tilpasses vederlagsforskriften. En trenger ikke gå over til en tjenestebasert modell for å få dette til hvis det er ønskelig. Utprøvingen kan videre utvides til også å omfatte de andre elementene.

Før en utprøving settes i gang, er det nødvendig å ta stilling til hvem den skal gjelde for. Hvis alle persongrupper er med, bør personlige verger og/eller fagpersonell inn og ta nødvendige avgjørelser for dem som ikke kan ta slike valg selv.