8 Status og utvikling i sykehjem mv.
8.1 Innledning
I dette kapitlet beskrives nærmere hva som i dag særpreger sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie, og hva som i framtida vil kunne være spesielt for dette tjenestetilbudet. Etter gjeldende regelverk skal en rekke funksjoner ivaretas av disse institusjonene eller boformene. Brukerbetalingsordningene og -nivået varierer i dag for de ulike delfunksjonene. For korttidsopphold, dvs. rehabiliterings-, avlastnings- og dag-/nattopphold, betales en fast pris pr. døgn. Ved mer permanent opphold, dvs. når oppholdet forutsettes å ha en varighet utover 60 døgn i et kalenderår, er brukerbetalingen inntektsgradert. Brukerbetalingssatsene for korttidsopphold er langt lavere enn for langtidsopphold, fordi den som benytter et korttidstilbud i tillegg forutsettes å ha samme utgifter til bl.a. bolig som hjemmeboende. Beskrivelsen av hvilke funksjoner sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie har, og i tiden vil få, vil kunne danne grunnlag for å vurdere om det ut fra funksjonelle hensyn er hensiktsmessig å innføre samme finansierings- og brukerbetalingsordning i og utenfor institusjon.
For å forenkle framstillingen omtales sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie i det videre under fellesbetegnelsen sykehjem mv..
8.2 Historikk
Da sykehusloven trådte i kraft 1. januar 1970 ble sykehjemmene, som institusjonsomsorgen for øvrig, definert som et fylkeskommunalt ansvar. Sykehuslovens forutsetning var å skape en ressurssterk medisinsk institusjon. Sykehjemmene skulle avlaste sykehusene for oppgaver som ikke trengte spesielt høy teknisk eller medisinsk ekspertise, og skulle gjennom aktiv rehabilitering bidra til å føre flest mulig tilbake til egne hjem. Sykehjemmene fikk gjennom denne omleggingen samme finansieringsordning som sykehusene, men forskjellig fra aldershjemmene.
Fram til 1980 eksisterte det en statlig refusjonsordning for institusjoner under sykehusloven, hvor staten over trygdebudsjettet refunderte institusjonens utgifter (75 pst. fram til 1977 og deretter 50 pst. fram til 1980). Refusjonsordningen ble opphevet i 1980, da det ble innført en rammefinansieringsordning for institusjonshelsetjenesten. Fra januar 1988 ble ansvaret for de somatiske sykehjemmene igjen tilbakeført til kommunen. Ansvaret for organisering og finansiering av sykehjemmene ble da det samme for syke- og aldershjemmene. Sosialkomiteens begrunnelse for omleggingen var at sykehjemmene aldri ble det de var forutsatt å være, dvs. et alternativ til sykehus for kronisk og langvarig syke. De var i større grad blitt en integrert del av omsorgsapparatet for eldre og funksjonshemmede, jf. Innst. S. nr. 223 (1984–85).
Fra 1. januar 1988 ble også brukerbetalingsordningen i syke- og aldershjem den samme. Fra en ordning i sykehjem med avkorting av trygdeytelser (indirekte betaling), gikk man også her som i aldershjem over til en ordning med direkte betaling. Fra 1. januar 1989 fikk kommunene også adgang til å kreve betaling for korttidsopphold ved sykehjemmene. Fram til 1. januar 1995 var det imidlertid forskjellig finansiering av helsetjenester i alders- og sykehjem. Forskjellen besto i at helsetjenester ble dekket av folketrygden i aldershjem, men av den enkelte kommune i sykehjem. Etter denne dato overtok kommunen ansvaret for helseutgiftene også i aldershjem.
Den omlegging som har skjedd de senere årene i forhold til institusjonene ved at de finansieres dels av kommunale skatteinntekter og dels av statlige rammeoverføringer gjennom inntektssystemet, og ikke som tidligere gjennom refusjonsordninger, bidrar til en mer ubunden prioritering og dimensjonering av ulike tjenestetilbud i kommunene. Statlige myndigheter har mindre mulighet til å øve innflytelse over kommunale prioriteringer enn gjennom refusjonsordninger. Statens virkemidler er i dag først og fremst bruk av ulike øremerkede tilskuddsordninger.
8.3 Juridiske forhold
8.3.1 Definisjon og avgrensning
Kommunehelsetjenesteloven (§ 1–3) slår fast at kommunen har ansvar for å tilby deltjenesten sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie. Loven og dens forarbeider gir ingen definisjon av begrepene. Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (§2–1) regulerer imidlertid hvilke oppgaver disse boformene skal være innrettet mot. Disse er medisinsk attføring med sikte på tilbakeføring til hjemmet, avlastning, permanent opphold, spesielt tilrettelagt opphold for funksjonshemmede, skjermet enhet for senil demente, selvstendig enhet for barn og ungdom, dagopphold, nattopphold og terminalpleie. Da kommunene fikk overført ansvaret for sykehjemmene, ble formuleringen boform med heldøgns omsorg og pleie tilføyd for å fastslå kommunenes adgang til å dekke behovet for denne tjenesten ved sykehjemslignende tilbud. Den enkelte kommune avgjør selv om den vil løse sine oppgaver med tradisjonelle sykehjem, mindre institusjoner eller andre boformer, f.eks. små boenheter for 3–4 beboere, forutsatt at kravene til driften av tilbudet er oppfylt. Forskriften stiller ikke krav om at boformen skal ha et visst fysisk omfang for å falle inn under avgrensningen i forskriften. Det betyr at sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie kan være en liten bolig, bestå av en eller flere enheter og ha få eller stort antall pasienter. Felles for de ulike tjenestetilbud hjemlet i kommunehelsetjenesteloven er imidlertid at de har som sitt primære formål å gi helserettet heldøgns omsorg og pleie. På denne bakgrunn er det gitt et felles regelverk om utstyrs-, personellmessige og bygningsmessige krav til boformene hjemlet i kommunehelsetjenesteloven, den såkalte sykehjemsforskriften.
De nevnte boformene skiller seg fra boformene hjemlet i sosialtjenesteloven (§4–2d) d.v.s. institusjon og boliger med heldøgns omsorgstjenester. Kommunens sosialtjeneste skal tilby plass i institusjon eller bolig med heldøgns omsorgstjenester til dem som har behov for det på grunn av funksjonshemming, alder eller av andre årsaker. Begrepet «institusjon» omfatter bare fylkeskommunale institusjoner for rusmiddelmisbrukere. Begrepet «bolig med heldøgns omsorgstjeneste» er i forskrift til sosialtjenesteloven kap. 7 avgrenset til å omfatte aldershjem, bolig for barn og unge under 18 år som bor utenfor foreldrehjemmet som følge av særlig behov eller omsorg og privat forpleining. Boliger med heldøgns omsorgstjenester er altså tilbud hvor kommunen stiller både bolig og omsorgstjenester til disposisjon, og der omsorgstjenestene skal være til rådighet hele døgnet. Utover dette har boformen ingen klart definerte oppgaver og heller ikke spesifiserte krav til personell, utstyr eller bygningsmessig utforming.
Omsorgs-, trygde- og serviceboliger o.l. hvor beboerne kan leve et selvstendig liv, faller etter dette utenfor uttrykket boliger med heldøgns omsorgstjenester. Dette gjelder selv om boligene er tilknyttet en felles vaktsentral for hjemmebaserte tjenester. Disse boformene er i motsetning til institusjoner og boliger hjemlet i hhv. kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven ikke lovregulerte boformer. De kan juridisk likestilles med egne hjem.
Sykehjem mv. hjemlet i kommunehelsetjenesteloven, har til forskjell fra bolig med heldøgns omsorgstjenester hjemlet i sosialtjenesteloven, som formål å ivareta helserettede oppgaver. I sykehjem mv. skal det til enhver tid være til stede personell som kan gi omsorg og pleie, mens det i institusjon og bolig med heldøgns omsorgstjeneste er tilstrekkelig at tjenester er tilgjengelig døgnet rundt hvis det skulle oppstå behov for det. Felles for ovennevnte boformer er imidlertid at de skal være et hjem for beboerne.
Sykehjem mv. kan også avgrenses i forhold til somatiske sykehus som er et fylkeskommunalt ansvar. Sykehus er i sykehusloven definert som «medisinsk institusjon som undersøker og behandler pasienter og som gir pasienter opphold – kortvarig eller langvarig – så lenge undersøkelsen eller behandlingen krever det.» Sykehus er videre pålagt å yte øyeblikkelig hjelp og drive poliklinisk virksomhet. Sykehus skal drive spesialisert helsetjeneste.
Kortere innleggelser og økt poliklinisk behandling ved sykehus vil øke kravene til etterbehandling og oppfølging av pasienter i primærhelsetjenesten, herunder i sykehjem mv.
8.3.2 Personellmessige krav
Sykehjemsforskriften (§ 3–2) setter bestemte krav til hvilket personale som skal være tilknyttet sykehjem mv. Boformen skal ha en administrativ leder som skal ha det administrative ansvaret, en lege som skal ha det medisinske ansvaret og en offentlig godkjent sykepleier som skal ha ansvaret for sykepleien. Boformen skal i tillegg ha tilknyttet det personalet som er nødvendig for å sikre beboere forsvarlig omsorg og bistand. Det overlates til den enkelte institusjon, på bakgrunn av behovet til de enkelte beboere, å avgjøre hvilket annet personale som er nødvendig.
Begrunnelsen for å knytte personellmessige krav til denne boformen må ses i forhold til de oppgaver institusjonen har. Krav til personellet skal sikre at virksomheten drives på en faglig forsvarlig måte.
8.3.3 Bygningsmessige krav
Sykehjemsforskriften (§4–1) bestemmer at det ved utformingen av bygningene skal tas nødvendig hensyn til funksjonshemminger og pleie- og assistansebehov hos beboerne. Dette er en konsekvens av sykehjemmenes rolle som behandlingssted. Bygninger med mer enn en etasje skal f.eks. ha heis. Bygningsmessige krav stilles av hensyn til de beboerne og de oppgavene som skal ivaretas i boformen. Det vil bl.a. være behov for ulike hjelpemidler for å gi et forsvarlig tilbud. På bakgrunn av dette er det utformet krav om at rommene skal ha en størrelse og utforming som forenkler stellet av sengeliggende beboere. Boformen skal ha nødvendig rom for å ivareta beboernes hygiene, tilfredsstillende kjøkken- og vaskerifunksjon, og funksjonell møblering og belysning.
Som en konsekvens av at sykehjem mv. i dag i tillegg til å ivareta behandlingsoppgaver, skal være et hjem, ofte et siste hjem, er det også gitt regler om utforming av bofunksjonen. Hovedregelen er at soverommene skal være enerom, men at det kan og bør innredes to-sengsrom for ektefeller og andre som ønsker å bo sammen. Utformingen av bofunksjonen bør gjøres så hjemlig som mulig samtidig som det blir tatt hensyn til plass for hjelpemidler som sykesenger, rullestoler, gåstoler mv. Det er viktig at rommene har en form og størrelse som gjør det mulig å møblere rommet hjemlig og likevel ha gulvplass til å bevege seg f.eks. i rullestol. Ved utformingen av bygningen bør det tas hensyn til beboernes behov for å kunne oppholde seg utendørs på lett tilgjengelig terrasse eller hage. Av hensyn til beboernes behov for lett tilgjengelig toalettrom, skal det være et slikt rom i tilknytning til hvert soverom. Flere soverom med felles forgang eller annen skjermet tilknytning kan ha felles WC-rom. Beboere som får permanent plass skal i størst mulig utstrekning kunne medbringe sine egne møbler, gjenstander, bilder mv.
8.3.4 Krav til faglig forsvarlig virksomhet
Kommunehelsetjenesteloven (§ 6–3) bestemmer at kommunen skal fremme helsetjenestens formål herunder virksomheten i sykehjem mv. på en forsvarlig og hensiktsmessig måte. Medisinsk faglig rådgiver for helsetjenesten i kommunen skal bidra til dette. Videre skal Statens helsetilsyn føre tilsyn med at virksomheten drives på denne måten. I praksis er denne oppgaven delegert til fylkeslegene. Om virksomheten drives på en måte som kan ha skadelige følger for beboerne eller andre, eller på en annen måte er uheldig eller uforsvarlig, har Statens helsetilsyn myndighet til å gi pålegg om å rette forholdene.
Sosialtjenesteloven (§7–8) gir også hjemmel for å fastsette veiledende retningslinjer om bygninger, utstyr, bemanning, ansattes utdanning mv. for boliger med heldøgns omsorgstjeneste hjemlet i sotjl. (§ 4–2d) for å sikre at denne boformen drives forsvarlig. Slike retningslinjer er imidlertid så langt bare gitt for boliger for barn, men Fylkesmannen har plikt til å føre tilsyn med at det tjenestetilbudet som ytes er faglig forsvarlig.
Forskrift om legemiddelforsyning i den kommunale helsetjenesten setter i tillegg særskilte krav til legemiddelforsyningen i sykehjem mv. Sykehjemsstyrer skal ha ansvar for at legemidler håndteres forskriftsmessig, kommunelegen skal føre tilsyn med at det farmasøytiske tilsyn er tilfredsstillende. Sykehjemmets tilsynslege har et medisinsk ansvar for at legemiddelhåndteringen er forsvarlig. Det kreves også at en farmasøyt skal ha tilsyn med legemiddelrutiner og -lagre.
Det er så langt ikke gitt hjemmel for å gi spesielle retningslinjer for standard eller for å føre tilsyn i trygde-, omsorgs- og serviceboliger etc. Begrunnelsen er at disse juridisk sett likestilles med egne hjem.
8.3.5 Beboers rettigheter og plikter
Når det gjelder rettigheter og plikter for beboere i sykehjem mv., er det alminnelige utgangspunktet at beboere har de samme rettigheter og plikter som andre borgere. Alminnelige menneskerettigheter og legalitetsprinsippet gjelder. Sistnevnte prinsipp slår fast at det ikke kan pålegges plikter eller fratas rettigheter uten hjemmel i lov.
Alle har i henhold til kommunehelsetjenesteloven rett til nødvendig helsehjelp i den kommunen vedkommende bor eller midlertidig oppholder seg. Bestemmelsen gir imidlertid ikke rett til bestemte deltjenester, som f.eks. sykehjemstilbud. Det vil være opp til den enkelte kommune å vurdere om hjelpen i det enkelte tilfellet skal gis som institusjonsopphold, eller som hjelp mens pasienten fortsatt bor hjemme. Pasientens behov må derfor vurderes i forhold til tilgjengelige helsetjenester, jf. St.meld. nr. 68 (1985–86).
Opptak i sykehjem mv. skjer etter søknad. Hvilke brukere som bør ha opphold i sykehjem defineres ikke i regelverket, men behovet for behandling og pleie samt sosialmedisinske forhold vil i praksis være avgjørende.
Det er overlatt til den enkelte kommune hvordan den vil organisere inntak og prioritering. Som regel skjer det ved at et inntaksteam bestående av representant fra kommunens hjemmetjeneste, representant fra sykehjemmet og medisinsk sakkyndig vurderer pasientens behov for spesielle tiltak. Ved tildeling og bortfall av plass i sykehjem mv., skal forvaltningslovens regler følges. Vedtaket kan påklages til fylkeslegen. Den enkelte beboer kan kreve å bli utskrevet når han/hun måtte ønske det. En bruker som har fått vedtak om langtidsplass kan normalt ikke skrives ut mot sin vilje, med mindre faglige grunner taler for utskriving.
Når det gjelder alternative tjenestetilbud kommunen kan tilby etter sosialtjenesteloven, er dette også tjenester den enkelte har krav på hvis vilkårene er oppfylt. Den enkelte gis heller ikke i henhold til sosialtjenesteloven rettskrav på å velge disse tjenestenes art, innhold og omfang, jf. Ot. prp. 29 (1990–91). Tildeling og bortfall av tjenester skal også her skje etter forvaltningslovens regler og vedtak kan påklages til fylkesmannen.
8.3.6 Disponering av beboers kontantytelser
Forskrift om disponering av kontantytelser fra folketrygden gir sykehjem mv. adgang til å disponere slike midler inntil 3/4 G for beboere som ikke selv er i stand til å disponere sine midler. Sykehjemmets tilsynslege har ansvaret for å avgjøre om beboer er i stand til å disponere sine midler i samråd med nærmeste pårørende eller verge/hjelpeverge. Hvis beboer har midler som overstiger dette beløpet, må overformynderiet kontaktes. Vedtak om disponering av kontantytelser skal være skriftlig, journalført og sendes i kopi til pårørende eller verge/hjelpeverge. Det må føres særskilt regnskap for hver enkelt beboer, og dette skal undergis revisjon fra kommunerevisor. Formålet med å gi institusjonen denne disposisjonsretten er at beboer skal sikres nødvendige klær o.l.
For øvrig gir forskrift om meldeplikt for helseinstitusjon mv. etter vergemålslovgivningens regler som gir sykehjemmet mv. plikt til å melde fra til overformynderiet (fylkesmannen) dersom det skulle være behov for umyndiggjøring eller oppnevning av verge. For å forenkle saksgangen har sykehjemmets tilsynslege en selvstendig rett til å begjære oppnevnt hjelpeverge etter vergemålsloven § 90 a. Slike rettigheter og plikter i forhold til vergemålslovgivningen er ikke gitt i forhold til boformer som ikke er hjemlet i kommunehelsetjenesteloven. Det betyr at ordningen ikke gjelder i forhold til beboere i boformer hjemlet i sosialtjenesteloven, omsorgsboliger og egne hjem.
8.4 Virksomheten
8.4.1 Innledning
I dette kapitlet ses nærmere på hvilke deltjenester som benyttes av hvilke beboere for å se om eventuelle sammenhenger bør få betydning for utformingen av finansierings- og brukerbetalingsordninger.
Sykdomsspekteret i en sykehjemsavdeling vil ofte være bredt både blant personer med behov for opphold over en lengre periode, og personer med behov for korttidsopphold. På grunn av de senere års satsing på utbygging av hjemmebasert omsorg, står sykehjem mv. i dag igjen med fire kategorier beboere ifølge Norsk Institutt for oppvekst, velferd og aldring (NOVA, 1996). Disse er: personer med alvorlig mental svikt, fysisk skrøpelige gamle som ikke lenger kan klare seg med hjemmebasert omsorg, personer med rehabiliteringsbehov og personer som trenger korttids- og avlastningsopphold. Nedenfor beskrives virksomheten i sykehjem mv. ved å omtale enkelte av de større beboergruppene og hva som særpreger deres behov for tjenestetilbud.
Det kan selvfølgelig tenkes at det er andre større beboergrupper med behov for opphold enn de som omtales nedenfor. For mange av disse beboergruppene vil det være individuelt og variere avhengig av type sykdom og alvorlighetsgrad, eventuelt funksjonshemming, i hvilken grad de vil være i stand til å foreta valg og disponere i forhold til sin egen økonomi. Felles for alle beboergrupper vil imidlertid være at de som hovedregel enten vil være sterkt pleietrengende, ha omfattende behov for medisinsk behandling, eller store fysiske tilpasninger for å fungere.
8.4.2 Langtidsopphold
Demente beboere
Når det gjelder personer som trenger permanent opphold, uttaler NOVA at personer med alvorlig mental svikt utgjør den største gruppen i sykehjem mv.:
«Personer med alvorlig mental svikt (fordi mange ikke er diagnostisert og utredet på en forsvarlig måte er det faglig sett ikke korrekt å kalle dem demente) utgjør på landsbasis mellom 60–70 prosent av alle som bor i sykehjem. To undersøkelser henholdsvis i Oslo og Bergen (Engedal, 1990 og Nygaard, 1987) viste at 70 pst. av alle i sykehjem i de to byene hadde alvorlig mental svikt.»
Demens kan beskrives som et syndrom med kognitive, affektive, atferdsmessige og motoriske følger. Forstyrret døgnrytme og manglende orienteringsevne medfører behov for døgnkontinuerlig tilsyn. Slikt tilsyn er ofte slitsomt for pårørende og personellkrevende for offentlig hjelpeapparat. Som hovedregel skal beboere være utredet i forhold til om de virkelig har demens før de flytter inn i sykehjem mv. I praksis vil dette ikke være tilfellet. Å.M Nygaard, uttaler følgende om demente institusjonsbeboere:
«Ideelt sett skal personer med demenssykdommer ha muligheter til å foreta valg i forhold til egen person og egne behov på alle trinn i sykdomsutviklingen. En demenssykdom er ikke en statisk tilstand, men utvikler seg som regel til det verre over tid. En aldersdement som flytter til en institusjon vil i de aller fleste tilfeller ha kommet så langt i sin demensutvikling at omsorgsbehov ikke lenger kan dekkes av familie eller hjemmebaserte tjenester. Vedkommende kan ikke ta hånd om egen økonomi, planlegge innkjøp, tilberede mat, ta seg av klesvask og rengjøring, kle på seg uten hjelp, mestre personlig hygiene og orientere seg for tid og sted. Evnen til abstrakt tenkning er redusert, mange har problemer med å gjenkjenne objekter (sansene er i orden) og forstå hva tidligere kjente ting brukes til. På grunn av svikt i oppmerksomhetsfunksjon og hukommelse, problemer med orienteringsevne og gjenkjenning av ting og personer har aldersdemente behov for tilrettelagte miljøer for å kunne fungere optimalt. Bogrupper med 6–8 personer og fast personale (skjermede enheter eller bokollektiv) øker mulighetene for gjenkjenning og bedre fungeringsevne. Behandlingen i hverdagen legges opp etter normaliseringsprinsippet og knyttes til dagliglivets funksjoner. Måltider lages i gruppens felles kjøkken, beboerne deltar i forberedelsene i den grad de er i stand til det, alle spiser rundt et felles bord og med personalet som modeller blir det enklere å fortsatt smøre egen brødskive, velge mellom ost og syltetøy, når man ser det foran seg etc. Optimal fungering hos demente forutsetter ro, få distraksjoner og kontinuitet. Til et slikt opplegg står valg av mat i kafeteria med stykkbetaling, mange ukjente mennesker, støy og personer som kommer og går og forventninger om egeninnsats i kontrast.»
Det følger av denne redegjørelsen at blant personer med alvorlig kognitiv svikt vil det være et stort antall mennesker som er avhengig av særlig hjelp og omsorg for å klare seg. I forhold til betalingsordninger vil disse ikke kunne oppfylle de alminnelige krav til innsikt og forståelse av egen situasjon og egne behov. Slik innsikt og forståelse er blant annet et vilkår for å kunne gi informert samtykke til å bli tatt under omsorg i sykehjem mv., eller underkaste seg bestemte behandlings- og opplæringsopplegg. Det knytter seg ingen umiddelbare rettsvirkninger til at en person er aldersdement. Disse tilstandene kan danne utgangspunkt for formell umyndiggjøring, men dette er en forholdsvis tungvint prosess, og kan i tillegg være sterkt traumatisk både for den senil demente og pårørende. Det er en ganske alminnelig utbredt oppfatning at barn eller andre pårørende har rett til å treffe beslutninger på vegne av en aldersdement. Det er imidlertid ikke rettslig belegg for en slik oppfatning. Pårørende har etter norsk rett ingen alminnelig myndighet til å samtykke på vegne av beboere i sykehjem mv. Valg av tilbud og disponering av en persons økonomi er et inngrep i den omsorgstrengendes livssituasjon, og det kan være et betydelig element av egeninteresse inne i bildet fra den pårørendes side når det gjelder slike forhold. Det offentlige apparatet kan imidlertid ha plikt til å konsultere nære pårørende i spørsmål som angår den personlige omsorgen for beboer, så lenge beboer ikke setter seg mot dette.
Umyndiggjøringsinstituttet benyttes sjelden i praksis. 1 En umyndiggjøring vil for øvrig ikke gi en verge kompetanse til å samtykke i tvang dersom en beboer motsetter seg et tiltak. For personer med alvorlig kognitiv svikt som ikke er umyndiggjort, kan det imidlertid oppnevnes hjelpeverge i medhold av vergemålsloven § 90 a. Slik oppnevning skjer ved en ren administrativ beslutning av skifteforvalter og overformyndere i kommunen. Det skal innhentes samtykke fra den som skal ha oppnevnt hjelpeverge, hvis ikke det går fram av legeerklæring at dette ikke er mulig eller av særlige grunner tilrådelig. I likhet med vergeordningen, er hjelpevergeordningen utformet i første rekke med sikte på økonomiske disposisjoner og fungerer nærmest som et ugjenkallelig fullmaktsforhold. Hjelpevergen kan gis myndighet til å ivareta beboers anliggender i sin alminnelighet, eller enkelte særlige anliggender. Hva og hvor mye fullmakten skal omfatte, skal fastsettes ved oppnevningen.
Når man i Danmark innførte ordningen som skulle gi større valgfrihet og selvbestemmelse for beboere og innførte ordningen med pensjonsutbetaling til institusjonsbeboere, forventet man et stigende behov for umyndiggjøring og beslutninger om administrasjon av pensjonsytelser. I en erfaringsrapport fra Socialministeriet (1993) ble det imidlertid oppsummert etter at ordningen hadde fungert i et år:
«Der ses generelt ingen sammenheng mellom antallet administrations- og umyndiggørelsessager og forsøgsordningen med pensionsudbetaling. En institution opplyser således, at ordningen er tilpasset den enkeltes niveau, hvilket ikke har gjort det nødvendigt at rejse administrations- og umyndiggørelsessager. Det kan undres, at der i så få tilfælde er svaret bekræftende på, at der er truffet beslutning om eller rejst administration eller umyndiggørelsessager for beboere, der ikke selv er i stand til at træffe valg. En forklaring her på kan være, at der ikke er tale om reelle valgmuligheder. En sådan praksis gør det unødvendigt at rejse administrations og umyndiggørelsessager. Der kan forventes en stigning i antallet af rejste /besluttede sager, når pensionsudbetalingen har fungert i længere tid og såfremt valgmulighederne bliver reelle/udvides.»
Beboere i terminalfasen
Mange personer innlegges i sykehjem mv. i den terminale fasen. Siden terskelen for å få plass i dag er høy, er sykdomsbelastning for de som får tilbud om langtidsplass stor. Det betyr at gjennomsnittlig liggetid går ned og flere får sykehjemstilbud i siste fase av livet. Personer som er døende bør oppleve trygge og rolige omgivelser, og bør derfor ha enerom.
Unge beboere
Offentlig politikk er i dag at unge funksjonshemmede ikke skal gis tilbud i sykehjem, men i alternative boformer. Andelen yngre pasienter i sykehjem er liten, jf. avsn. 6.3. I forbindelse med behandlingen av statsbudsjettet i 1996, ble det bevilget 61 mill. kroner til utskriving av unge funksjonshemmede fra syke- og aldershjem. Denne gruppen skal derfor med tiden forsvinne eller reduseres til et minimum i sykehjem.
8.4.3 Korttidsopphold
Korttidsopphold kan defineres ut fra varighet. Korttidsopphold kan defineres som opphold hvor det foreligger avtale/vedtak om utskriving. Slik definert er korttidsopphold et tilbud rettet mot hjemmeboende. Slike opphold kan imidlertid også inndeles etter formål. Disse kan for det første være medisinsk observasjon, utredning og behandling. Videre kan det være snakk om medisinsk rehabilitering eller avlastning av pårørende eller andre med tunge pleieoppgaver.
Rehabilitering
Rehabilitering kan defineres som planmessig arbeid for at den funksjonshemmede skal gjenvinne, bevare eller utvikle sin funksjonsevne og/eller mestringsevne med sikte på størst mulig grad av selvstendighet og livskvalitet på egne premisser. Persongrupper som har behov for rehabilitering kan grovt sett deles inn i tre hovedgrupper:
personer med akutt funksjonstap og mulighet for å gjenvinne full funksjonsevne
personer med akutt funksjonstap uten mulighet for å gjenvinne full funksjonsevne
personer med gradvis funksjonstap som følge av kronisk eller progredierende sykdom
Rehabiliteringstjenester er viktig og behovet vil trolig øke i takt med at pasienter utskrives fra sykehus tidligere. Krav til rasjonalisering i sykehussektoren resulterer i at sykehjem mv. i framtida trolig vil få større ansvar for personer med stort behov for rehabiliterings-, andre behandlings- og medisinske tjenester.
Effektiv og målrettet rehabilitering setter krav til personalet og til samarbeidet mellom yrkesgrupper. Sentralt i rehabiliteringsarbeid står lege, fysioterapeut, ergoterapeut, sykepleier og hjelpepleier. For enkeltpasienter kan det dessuten være behov for også andre yrkesgrupper som logoped, sosionom eller andre fagpersoner. Organiseringen av rehabiliteringsarbeidet i sykehjem varierer fra kommune til kommune.
Dag- og nattilbud
Enkelte beboere kan ha behov for opphold bare enkelte deler av døgnet. Slike personer er hjemmeboende med rehabiliteringsbehov, behov for tilsyn på dagtid, behov for sosial stimulering, og aleneboende som har vansker med å klare seg om natten. Persongrupper som har behov for denne typen opphold representerer medisinsk sett ingen særegne problemstillinger. Det vil være individuelt hvor stort behandlings-, medisinerings- og pleiebehov de vil ha.
Avlastningsopphold
Mange funksjonshemmede eldre klarer seg såvidt hjemme på grunn av betydelig innsats fra pårørende, annet lokalt nettverk og/eller hjemmetjenester. Pårørende kan slite seg ut med mer eller mindre døgnkontinuerlig omsorgsarbeid over lang tid. Korttidsinnleggelse i sykehjem mv. kan i slike situasjoner være en god løsning. Det kan bidra til å unngå krisepregede situasjoner i hjemmet. Som for personer på dag- og nattopphold, vil det imidlertid være individuelt hvor stort behandlings-, medisinerings- og pleiebehov disse beboergruppene vil ha.
8.5 Utviklingslinjer
I Ot.prp. 48 (1985–86) var bl.a. følgende mål for eldreomsorgen nedfelt:
«Hovedmålsettingen med eldreomsorgen er at eldre gis mulighet til å bo i sine egne hjem så lenge som mulig. En slik målsetting forutsetter at vi organiserer tjenestetiltakene slik at varig innleggelse ved institusjon ikke blir hovedløsningen på pleie- og andre omsorgsbehov. De offentlige tjenestetiltak må først og fremst settes inn der den hjelpetrengende bor. Med dette som utgangspunkt kan en enkel målsetting for kommunens eldreomsorg se slik ut: -ingen omsorgstrengende bør bli i institusjon etter ferdigbehandling/rehabilitering pga. manglende tiltak i den åpne omsorg. Ingen omsorgstrengende bør legges inn i institusjon pga. mangel på tiltak i den åpne omsorg.
Kommunalt ansvar for sykehjemmene vil være et godt utgangspunkt for en sammenhengende eldreomsorg som vil gjøre det lettere å skreddersy tiltak for den enkelte hjelpetrengende i tråd med lokale forhold.»
Den kommunale pleie- og omsorgstjenesten er under utvikling. Den faktiske utviklingen vil legge rammevilkår for hvordan finansieringsordningene bør utformes i framtida, samtidig som finansieringsordningene vil kunne være et verktøy for å støtte opp under ønsket utvikling.
I Velferdsmeldingen uttales følgende om behovet for institusjonsbaserte tjenester i framtida:
«Når flere oppgaver legges til omsorgsboligene vil sykehjemmene i større grad kunne innrettes mot mer helserettede pleieoppgaver, men oppgavefordelingen mellom sykehjem og omsorgsbolig og andre tiltak vil i praksis kunne variere avhengig av lokale forhold. Sykehjemmene skal fortsatt være del av en samlet pleie- og omsorgstjeneste i kommunene, og bør først og fremst tilby oppgaver knyttet til rehabilitering, avlastning, overgangspleie etter sykehusopphold, krevende langtidspleie og terminalpleie.»
Denne uttalelsen legger til grunn at sykehjem mv. fortsatt skal ha en sentral rolle i den kommunale eldreomsorgen. Uttalelsen kan imidlertid tale for at sykehjem mv. skal ha en annen rolle enn den i dag har i de fleste kommuner, ved at det skal legges større vekt på medisinsk rehabilitering, etterbehandling, terminalpleie og andre korttidstilbud. Hvilket sykehjemstilbud som gis i kommunene vil imidlertid fortsatt være avhengig av den enkelte kommunes prioritering av ulike tjenestetilbud. Behovet for sykehjemstilbud vil bl.a. være avhengig av hvor godt utbygd de øvrige kommunale pleie- og omsorgstjenestetilbudene er og sykehusenes utskrivingspraksis.
Ulike organisasjonsmodeller kan tenkes for å møte utfordringene innen pleie- og omsorgstjenesten. Enkelte kommuner vil velge å satse på at flest mulig skal motta tjenester i eget hjem eller tilpasset bolig. Skal brukere se dette tilbudet som et alternativ til institusjonstilbud, er det nødvendig med en utbygging av det hjemmetjeneste tilbudet. Kommuner som i dag har satset på utbygging av den hjemmebaserte omsorgen, har likevel sett behov for å opprettholde et visst antall sykehjemsplasser. Sykehjemsplassene benyttes i tilfeller der hjemmebasert omsorg ikke anses tilstrekkelig eller hensiktsmessig. Sykehjemsplasser tilbys til personer som trenger overgangspleie etter utskriving fra sykehus, personer som trenger terminal pleie, personer som har behov for plass fordi pårørende trenger avlastning og personer som trenger omfattende rehabiliteringstjenester. I forhold til sistnevnte persongrupper kan det være hensiktsmessig med sykehjemsopphold for å sikre nødvendig utstyr og personale for gjennomføring av rehabiliteringsopplegg.
For å kunne ivareta helserettede oppgaver i sykehjem mv. og bedre utnytte de ulike tjenestetilbudene i omsorgskjeden, kan det også tenkes en organisasjonsmodell med tettere samarbeid mellom sykehjems- og sykehustjenesten. Et slikt samarbeid kan bidra til at personer befinner seg på riktig sted i omsorgskjeden til enhver tid.
For å møte utfordringen med økt antall eldre, er satsing på flere korttidsplasser en mulighet. På grunn av økt gjennomsnittsalder på sykehjemsbeboere, vil den enkeltes liggetid reduseres og flere kan få tilbud om sykehjemsplass. Flere korttidsplasser kan imidlertid også bidra til at flere kan få tilbud om opptrening og således opprettholde et høyere funksjonsnivå lengre.
Uansett organisering i den enkelte kommune kan det se ut til at det er avgjørende at sykehjem mv. i framtida samarbeider tett både med hjemmetjenestene, sykehusene og eventuelt andre deler av omsorgsapparatet. I mindre kommuner kan en måte å oppnå dette på for eksempel være å benytte samme personale både i og utenfor sykehjem m. Man kan da ha som utgangspunkt at det er bedre å endre omsorgstilbudet enn å flytte brukere. Hvis behovet for tjenester likevel blir for stort, slik at det er behov for institusjonsopphold, skal vedkommende slippe å skifte personale med en slik organisering.
Et fellestrekk uavhengig av organisasjonsform i de ulike kommunene, kan se ut til å være at sykehjem mv. i større grad enn tidligere må være forberedt på at beboerne vil ha behov for omfattende helsehjelp og eventuelt tung medisinsk behandling. Det vil stille store krav til personale med ulik fagkompetanse for å kunne ivareta disse oppgavene.
Med økende gjennomsnittsalder øker andelen med aldersrelaterte sykdommer, herunder gruppen med alvorlig kognitiv svikt. Hukommelsestap med påfølgende forvirringstilstand gjør at mennesker med langtkommen kognitiv svikt trenger helkontinuerlig tilsyn. De kan derfor vanskelig fungere i eget hjem eller annen boform der de er alene deler av døgnet. Sannsynligheten for at denne gruppen trenger institusjonsplass vil dessuten øke dersom vedkommende er aleneboende. Da andelen eldre over 80 år i alenehushold antas å stige fra 59 pst. i 1990 til 65 pst. i 2015, vil også dette innebære fortsatt behov for institusjonsplasser for personer med alvorlig kognitiv svikt.
8.6 Oppsummering
Ved utvalgets vurdering av ulike finansierings- og brukerbetalingsordninger i sykehjem mv. vil det være nødvendig å ta hensyn til de rettssikkerhetsmessige garantier som ligger i regelverket for sykehjem mv. Hovedtyngden av beboere i sykehjem mv. vil være betydelig svekket fysisk og mentalt. De rettssikkerhetsmessige garantier som ligger i dagens regelverk om sykehjem mv. for sykehjemsbeboere, er derfor nødvendig å ta hensyn til også ved eventuell utforming av ny finansierings- og brukerbetalingsordning.
Som omtalt foran utgjør personer med alvorlig kognitiv svikt den største gruppen beboere i sykehjem mv. Trygde-, service eller omsorgsboliger uten døgnkontinuerlig tilsyn er ikke en egnet boform for personer med langtkommen og alvorlig kognitiv svikt. Det er heller ikke sykehjem mv. som er organisert med store og uoversiktlige avdelinger. Fordi god og hensiktsmessig omsorg for denne gruppen betyr små og oversiktlige miljøer med stabilt og kvalifisert personale, bør denne gruppen som nevnt få tilbud i skjermede enheter i sykehjem mv. eller i bokollektiv med heldøgns omsorgstjenester. Mange med kognitiv svikt vil i tillegg til dette ha andre plager, og det vil derfor være behov for skjermede enheter i sykehjem mv. også i framtida for denne gruppen. Betalingsordningene bør legges opp med tanke på dette.
På bakgrunn av utviklingstrekk beskrevet foran, vil det i sykehjem mv. i framtida stilles store krav til fagpersonell for å ivareta de medisinske og helserettede oppgavene boformen vil få. Finansieringsordningene bør derfor legges opp slik at de bidrar til å underbygge ønsket organisering i sykehjem mv.
Med økende andel eldre med behov for pleie og omsorg, vil økt antall korttidsplasser kunne bidra til at flere får et nødvendig tjenestetilbud. Finansieringsordningene kan være et virkemiddel for å oppnå dette.
Et hovedspørsmål ved valg av framtidig finansierings- og brukerbetalingsmodell vil altså være om sykehjem mv. utvikler seg i retning av rene helseinstitusjoner, eventuelt med spesialfunksjoner, eller om de også i framtida skal være et mere langvarig botilbud for store grupper eldre, også åndsfriske eldre. Det er ikke entydig hvilken retning sykehjemmene vil utvikle seg. Fortsatt vil det i stor grad være den enkelte kommunes prioritering som vil bestemme hvilke oppgaver sykehjemmene vil ha. Kommunene vil derfor fortsatt kunne utbygge og tilpasse tjenestetilbudet noe ulikt.
Om sykehjem mv. skal ha oppgaver som medisinsk behandling, etterbehandling, terminalpleie og annet, vil ikke behovet for å ha like finansierings- og brukerbetalingsordninger i og utenfor institusjon (i og utenfor lovregulerte boformer) være det samme. Sykehjem mv. vil i en slik situasjon ikke være et alternativ til hjemmebasert omsorg, men ha spesialfunksjoner. Sykehjem mv. blir da ikke en bolig, men et behandlingssted. Betalingsordningene bør da spesialtilpasses de funksjoner og beboergrupper som skal ivaretas.
Velger imidlertid kommunene å satse på sykehjem mv. som en alternativ langtids boform for personer med redusert funksjonsevne og behov for medisinsk behandling, pleie og omsorg, kan det være større grunn til å innføre like finansierings- og brukerbetalingsordninger i og utenfor institusjon (i og utenfor lovregulerte boformer). Begrunnelsen er at sykehjem mv. da i større grad blir et alternativ til de andre boformene. Som påpekt i Velferdsmeldingen kan det oppfattes som urimelig, hvis den enkeltes behandling gjøres avhengig av om den enkelte kommune velger å tilby tjenestene i eller utenfor institusjon.
Konklusjonen blir derfor at jo mer likt tilbudet i og utenfor institusjon blir, jo større grunn vil det være til å tilstrebe likhet i betalingsordningene i og utenfor institusjon. Det viktigste kriteriet for hensiktsmessige finansierings- og brukerbetalingsordningene i ulike boformer er funksjon og driftsform.
Fotnoter
Iflg. Statistisk Årbok 1989 forvaltet overformynderiene pr. 31.12.87 midler for 6 009 umyndiggjorte, jf. Ot.prp. nr. 45 (1989–90). Iflg. Statistisk Årbok for 1996 var dette tallet pr. 31.12.94 økt til 7 716.