Problemer knyttet til praktisering av forskriften

Henvendelser til offentlige myndigheter fra beboere, pårørende, advokater og kommunalt ansatte tyder på at forskriften i dag er gjenstand for både tolkningstvil og tolkningsfeil. Konkrete tolkningsproblemer har bl.a. vært uklarhet omkring inntektsbegrepet og konsekvenser av endrede inntektsforhold, fradragsberegningene for bl.a. forsørgelsesbyrde og boutgifter, hvilke tjenester som skal dekkes av vederlaget og omfanget av tjenester. Uklarhet med hensyn til forståelsen av forskriften fører til ulik praksis.

Manglende forvaltningsrettslig kunnskap har videre ført til at det i flere tilfeller ikke er truffet vedtak, eller det treffes mangelfulle vedtak. Mange har derfor liten oversikt over sine betalingsforpliktelser. Lavt antall klagesaker og påstander om at dagens ordning forutsetter ressurssterke pårørende/hjelpeverger for å følge opp sine rettigheter, gir også grunn til å stille spørsmål ved rettssikkerheten ved dagens ordning.

En hovedforutsetning for praktisering av forskriften er som nevnt et godt fungerende samarbeid mellom kommunen og det lokale trygdekontor. Riksrevisjonen foretok en gjennomgang av vederlagsberegningen i et utvalg av kommuner i 1992, med bakgrunn i signaler om at vederlaget i mange tilfeller var blitt feil beregnet. Rapporten fra Riksrevisjonen konkluderer med at de uklare ansvarsforholdene, og mangel på samarbeid mellom kommune og trygdekontoret, er den vesentligste årsak til at det oppstår så mange feil.

Arbeidsdeling mellom kommune og trygdekontor, slik at ikke en instans sitter med full kompetanse på området, kan skape usikkerhet, uoversiktlighet og mulighet for redusert rettssikkerhet for den enkelte bruker. Dette er også framhevet i Riksrevisjonens rapport. Den enkelte bruker/pårørende eller verge vil også ved en slik to-instansbehandling ha liten mulighet for å kontrollere beregningene.

Forskriften for institusjoner mv. er en sentralt fastsatt forskrift. Den er likevel ikke til hinder for at kommunen selv kan fastsette nivået for betalingen under maksimumsnivået og utvikle alternative betalingssystemer, så lenge vederlaget ikke overstiger maksimumssatsene gitt i forskriften. Mye tyder imidlertid på at de fleste kommuner følger selve betalingsordningen og nivået på brukerbetalingen som er gitt i forskriften. Forskriftens fradragsregler overlater også til kommunen å utøve skjønn i den enkelte sak.

Inntektsavhengig brukerbetaling etter forskriften kan gi brukerne insentiver til å ha lavest mulig inntekt når de legges inn på institusjon. Beboere med betydelig formue med dertil betydelige renteinntekter, vil derfor ha motiv til å overføre formuen til arvinger. Dette var en av hovedårsakene til at selve formuen ble utelatt som betalingsgrunnlag ved sykehjemsreformen i 1988, slik at kun avkastning av formue nå inngår i beregningsgrunnlaget.

Skjermings- og fradragsordninger

Når det i vederlagsberegningen også tas hensyn til skatt, vil en brutto inntektsøkning på kr 100 ofte medføre at beboer sitter igjen med mindre enn kr 10 til eget forbruk. Beboerne er imidlertid garantert et minstebeløp på kr 14 750 pr. år, eller 1 229 pr. mnd. Dette kan oppfattes som lite, men midler til eget forbruk må ses i sammenheng med at institusjonen gir et helhetlig tjeneste- og boligtilbud.

Figur 5.3 viser hvordan tenkt alderspensjon med etterlattefordeler avhenger av nivået på tilleggspensjonen når enten institusjonsbeboer eller hjemmeboende er minstepensjonist 1 . Den øverste linjen viser tilfellet der hjemmeboendes tilleggspensjon øker gitt at beboer er minstepensjonist. Den nederste linjen viser tilfellet der beboers tilleggspensjon øker, gitt at hjemmeboende er minstepensjonist. Figuren viser m.a.o. tilfellene der den ene ektefellens tilleggspensjon øker, gitt at den andre er minstepensjonist, avhengig av hvem av ektefellene som flytter inn i institusjon (øvre og nedre grense for alderspensjon med etterlattefordeler).

Som det framgår av figuren kommer hjemmeboende ektefelle dårligst ut økonomisk når vedkommende er minstepensjonist, uansett størrelsen på beboers tilleggspensjon. Hjemmeboende kommer best ut dersom institusjonsbeboer er minstepensjonist.

Dersom det skal argumenteres for at fradraget i beregningsgrunnlaget for hjemmeboende er for lite, må dette skje med bakgrunn i at hjemmeboendes utgiftsbehov blir forskjellig dersom beboer legges inn i institusjon enn om vedkommende dør.

Videre framgår av figur 5.3 at størrelsen på fradraget for hjemmeboende ektefelle vil avhenge av om det er en minstepensjonist eller ektefelle med opptjent tilleggspensjon som flytter inn i institusjon. Dette kan virke urimelig siden hjemmeboendes inntekt vil avhenge av hvem av ektefellene som blir innlagt. En nærmere drøfting er gitt i kap. 13.

Fradragsreglene i forskriften er viktige skjermingsprinsipper for beboer og beboers familie. Det er viktig at disse reglene er enkle å forstå og praktisere, samt at de sikrer en mest mulig lik og rettferdig behandling av beboerne. Et mulig krav om at skjermingsordningene både skal sikre likhet og rettferdighet kan lett komme i konflikt med hverandre. Kommunens mulighet til å vise skjønn i fradragsberegningene er ofte nødvendig for at ordningene skal virke rettferdig. Samtidig kan dette medføre ulik praktisering avhengig av vurderingen av den enkelte beboer og hvilken kommune vedkommende bor i. Det kan være vanskelig å utforme ordninger som i tillegg til likhet og rettferdighet også skal være enkle å forstå og praktisere.

Synliggjøring av kostnader

Vederlagsforskriften for institusjon mv. forutsetter ingen registrering av forbruk av tjenester for den enkelte beboer. Det framgår derfor ikke hvilket omfang av tjenester eller hvilke kostnader den enkeltes vederlag dekker.

Brukermedvirkning

Brukermedvirkning bygger på det grunnleggende demokratiske prinsippet at den som berøres av en be­slutning, skal ha innflytelse på prosessen som leder fram til beslutningen. Brukermedvirkning er både en demokratisk rettighet og et ledd i arbeidet for å sikre god kvalitet på tjenestene. Å legge et brukerperspektiv til grunn innebærer at brukerens behov og syn er viktige premisser for alle beslutninger i planlegging, organisering og fagutvikling. Brukerbetaling for pleie- og omsorgstjenester er primært å betrakte som en finansieringskilde, og målsettingen om økt brukermedvirkning må derfor tilstrebes med andre virkemidler. Utformingen av brukerbetalingsordningene kan også ha betydning for graden om brukermedvirkning.

I dagens institusjonssystem er graden av brukermedvirkning gjennom brukerbetaling lav. Omfanget av pleie- og omsorgstjenester, helsetjenester og tildeling av rom avgjøres i hovedsak av institusjonens personell. Graden av brukermedvirkning er i sin helhet knyttet til i hvilken grad beboerne har mulighet til selv å velge i konkrete dagliglivsituasjoner, f.eks. når de vil legge seg om kvelden og stå opp om morgenen, når og hvor de skal innta sine måltider (dietten bestemmes ofte av personalet ut fra helsetilstand), hvor ofte beboer får dusje/bade osv.

Abonnementsordninger

I en abonnementsordning betaler brukeren av tjenesten en fast pris pr. måned uavhengig av behov og mottatt hjelp. Ordningen omfatter normalt både hjemmehjelp og hjemmesykepleie. En del kommuner inkluderer tjenester som vanligvis ikke regnes som hjemmetjenester i abonnementet, bl.a. vaktmestertjenester, matombringing og trygghetsalarm. Prisen på abonnement er avhengig av brukerens inntekt og i noen grad av hjelpebehov, men den kan også variere avhengig av omfanget av tjenester kommunen tilbyr og den enkelte kommunes økonomi.

Timesatsordninger

Timesatsordninger er basert på at brukeren betaler pr. time eller pr. besøk for hjemmehjelp, hjemmesykepleie og ev. andre tjenester kommunen tilbyr. Time­prisen varierer med brukerens inntekt. Kommuner som praktiserer en slik ordning, har ofte et utgiftstak eller timetak som beskytter brukere med store hjelpebehov. Tjenester utover taket er gratis, eller ytes til redusert pris.

Kombinasjonsordninger

Kombinasjonsordningene fungerer omtrent som abonnementsordningen, men brukere med lavt eller sporadisk hjelpebehov tilbys ulike særordninger. For eksempel kan en bruker med lavt hjelpebehov bare betale en del av abonnementsprisen, eller vedkommende kan betale timepris for tjenesten inntil betalingen kommer opp i abonnementsprisen. I den videre drøfting ses abonnementsordninger og kombinasjonsordninger under ett. De har mange felles trekk og kan prinsipielt ses på som én type ordning.

Etter at Egenbetalingsutvalget hadde anbefalt overgang til en abonnementsordning for hjemmebasert omsorg, har stadig flere kommuner gått over til en slik ordning. Utviklingen framgår av figur 5.4.

Kilde: Olsen og Solem, 1993 og Berit Otnes, 1995

Tallene er hentet fra to forskjellige undersøkelser og er ikke nødvendigvis helt sammenlignbare, men tendensene skulle være klare. Figuren viser at det er en klar tendens i retning av abonnementsordninger og kombinasjonsløsninger. Fra at timesatsordninger var enerådende da brukerbetaling ble innført, blir denne ordningen nå praktisert i bare rundt en fjerdedel av kommunene.

De faste utgiftstakene ble opphevet 31. desember 1993. Fra 1995 ble det av Stortinget fastsatt et ut­gifts­tak på kr 50 pr. måned for personer med inntekt under 2 G. Tabell 5.2 viser utviklingen i brukerbetaling fra 1993 til 1995:

Tallene viser at enkelte av kommunene som innførte betaling for personer med inntekt under 2 G, fastsatte så høye satser at gjennomsnittet for dem ble 187 kroner pr. måned. Altså mellom tre og fire ganger så høyt som det taket på 50 kroner som ble innført fra 1995.

Gjennomsnittlig betaling pr. måned er også kommet høyere enn de tidligere statlige grensene for betaling. Dette betyr at en del kommuner er kommet opp på et høyere nivå, slik det framgår av tabellen. Særlig gjelder dette for inntekter fra 2–4 G. Her er gjennomsnittlig betaling henholdsvis 326 og 563 kroner, mens de statlige takene i 1993 var på 250 og 500 kroner. Høyeste registrerte betalingssats for inntekter mellom 2 og 4 G var på hele 1 020 kroner. Altså mer enn fire ganger så høyt som det tidligere statlige taket. Dette viser at kommunene har et ønske om høyere betalingssatser enn det staten tidligere har vært innstilt på.

Dagens skjermingsregler innen den hjemmebaserte omsorgen tar både sikte på å skjerme brukere med lav inntekt og stort forbruk. Sosialtjenesteloven (§ 11–2) og forskriften (§ 8–3 fjerde ledd) skal sikre at vederlaget for praktisk bistand og opplæring ikke kan settes høyere enn at vedkommende beholder tilstrekkelig til å dekke personlige behov og bære sitt ansvar som forsørger. I forskriften (§ 8–4) er det som nevnt lagt inn en skjerming for husstander med inntekt under 2 G, ved at det er satt et utgiftstak for brukerbetaling for hjemmetjenester. For 1996 er utgiftstaket satt til 50 kroner pr. måned.

Forskriften gir kommunen stor frihet i utforming av egne brukerbetalingsordninger og nivået på betalingen. Som beskrevet er brukerbetalingsprinsippene i kommunene i hovedsak utarbeidet som timesatsordninger, abonnementsordninger eller kombinasjonsordninger. Tilsvarende er det stor variasjon mellom kommunene når det gjelder utforming av skjermingsordninger, og hvilke krav kommunen setter til inntektsforhold og forbruk av tjenester som gir brukeren rett til skjerming. Det er også variasjon mellom kommunene for hvilke tjenester som omfattes av skjermingsreglene.

I undersøkelsen Egenbetaling for hjemmetjenester i kommunene i 1995 (SSB, 1995), framgår det imidlertid at under halvparten av kommunene hadde en nedre grense som ga fritak for egenbetaling i 1995. Inntektsgrensen er under 2 G i de fleste kommuner som har betalingsfritak. Dette kan tale for at ordningen innebærer større administrasjonskostnader enn inntektsfordeler for kommunene.

Abonnementsprisene for brukere med inntekt under 2 G har gått ned som følge av utgiftstaket på 50 kroner pr. mnd. som Stortinget innførte fra 1. januar 1995. Gjennomsnittet for de som betalte i 1994 var 187 kroner.

Utgiftstaket i forskriften på 2 G har en åpenbar svakhet. Husholdninger med inntekter som ligger marginalt i overkant av 2 G defineres ikke som en lav inntektsgruppe og omfattes dermed ikke av ordningen. For kommuner med timesatsordning var høyeste registrerte utgiftstak i 1995 for husholdninger med inntekt under 3 G, kroner 13 000, som tilsvarer ca. 1 080 kroner pr. måned. Gjennomsnittet for 1995 var 3 785 kroner pr. år og ca. 315 kroner pr. måned. Tilsvarende var høyeste registrerte abonnementssats pr. måned for husholdninger med inntekt inntil 3 G kroner 1 020. Gjennomsnittet var kroner 326 pr. måned.

I enkelte kommuner med abonnementsordninger eller kombinasjonsordninger (9 prosent) avkreves ikke betaling for alle årets måneder. Kommunene praktiserer denne type fritak for å spare brukerne for utgifter i måneder med særlig store utgifter (desember), eller i sommermånedene hvor tilgangen på hjelp ofte er lavere enn normalt på grunn av ferieavvikling.

Av kommunene med timesatsordning har 66 prosent utgiftstak. Hvilke tjenester som inngår i takene varierer fra kommune til kommune. I tillegg til de kommuner som har et årlig utgiftstak, har 33 prosent timesatsordning med timetak for brukere med høyt forbruk eller stort behov for hjemmetjenester. Noen få kommuner gir reduserte satser eller gratis tjenester til brukere med stort hjelpebehov, når forbruket overstiger et gitt antall timer som varierer fra 4 til 50 timer pr. mnd. Timeprisene har gått ned for lavinntektsgruppen (under 2 G). De fleste med inntekt under 2 G i kommuner med timesatser, betaler imidlertid ikke for hjemmetjenester. De fleste kommuner har også skjermingsordninger for storforbrukere i alle inntektsgrupper.

Bare 4 prosent av kommunene har egne skjermingsregler for funksjonshemmede og uføre. Ingen av disse har egen takordning, men de har andre skjermingsregler for bestemte grupper som psykisk utviklingshemmede, psykiatriske pasienter, eller personer med enkelte dødelige sykdommer.

Som det framgår av undersøkelsene er det store forskjeller mellom kommuner når det gjelder utforming av skjermingsordninger, og hvilke krav kommunen setter til inntektsforhold og forbruk av tjenester som gir brukeren rett til skjerming.

Avsiling av brukere med begrenset forbruk

Abonnementsordningene kan videre gi høy betaling for brukere med lavt forbruk. Selv om ordningene kan ha ulik utforming, gir de nesten uansett en relativt høy betaling for dem som har et begrenset forbruk. Forskriften sier imidlertid at det ved praktisering av abonnementsordning må fastsettes en nedre grense for tjenesteomfanget før abonnementsprisen kommer til anvendelse. Dersom det ytes tjenester med færre timer/besøk pr. måned, må brukerbetalingen reduseres eller falle bort. Likevel kan inngangsbilletten bli høy. Mange kommuner har utformet abonnementsordningen slik at de med lavest forbruk i abonnementsordningen betaler maksimal sats i henhold til forskriftene, nemlig selvkost for tjenesten. Den høye inngangsbilletten kan medføre at brukere med relativt begrensede behov ikke etterspør tjenester, eller frasier seg tjenestene. For en del av disse kunne et tilbud om hjemme­tjenester forebygge videre problemutvikling. Dette gjelder kanskje spesielt personer med behov for tilsyn. En skal imidlertid ikke se bort fra at en relativt høy inngangsbillett til tjenestene også mobiliserer egne ressurser, og ressurser fra det uformelle nettverket.

Betaling for hjelp som ikke kommer

Abonnementsordningen betyr at brukeren må betale det samme selv om hjelpen blir mindre enn forutsatt i en periode. Dette har ført til en rekke reaksjoner blant brukere i mange kommuner (Olsen og Solem, 1993). Grunnen kan være at kommunene ikke har informert godt nok om at abonnementsordningen i noen tilfeller kan medføre at hjelpen uteblir. For brukerne kan dette uansett virke uforståelig og skape utrygghet.

Hjemmehjelpernes arbeidssituasjon

Olsen og Solem har også undersøkt abonnementsordningens innvirkning på arbeidssituasjonen for hjemmehjelpere. Konklusjonene er at abonnementsordningen har fått få konsekvenser på dette området. De endringene som likevel nevnes er at de opplever mer innflytelse på tildeling av hjelp, mer kontakt med hjemmesykepleierne og mer selvbestemmelse.

Terskelvirkninger

Inntil nå har betalingssatser som er avhengig av inntekt ofte vært ordnet slik at det blir fastsatt ulike timepriser for ulike inntektsintervaller. Dette medfører at samlet betaling øker betydelig når brukeren går fra en inntektsgruppe til en annen. Ut fra dagens gjennomsnittlige abonnementssatser, jf. figur 5, ser vi at betalingen for en bruker som øker sin inntekt fra å ligge rett under 4 G til rett over grensen, får økt sin betaling fra 6 700 til 9 400. Satt på spissen kan altså en inntektsøkning på en krone medføre økte kostnader for brukeren på flere tusen kroner. Slike utslag kalles for terskelvirkninger. Terskelvirkningen i dag er særlig stor ved overgang fra inntekt like under 2 G til inntekt like over 2 G. Maksimal betaling er nemlig satt til 600 kroner pr. år for inntekter under 2 G, mens kommunene bare har veiledende grenser å holde seg til for inntekter over 2 G. I kommunene som var med i undersøkelsen til Otnes (1995) om egenbetaling for hjemmetjenesten, var høyest registrerte betaling for inntekt mellom 2 og 3 G 12 240 kroner pr. år. Det betyr altså at brukerbetalingen i denne kommunen kan øke med 11 640 kroner ved en inntektsøkning på en krone. Brukere med inntekt like over 2 G vil dermed betale langt mer enn brukere med inntekt like under denne grensen.

Noen kommuner graderer også betalingen i forhold til intervaller når det gjelder timeforbruk/besøk fra hjemmetjenestene. Dette er altså en abonnementsordning som er inndelt i intervaller både når det gjelder inntekt og forbruk. En kommune har inndelt intervallene slik det framgår av tabell 5.3

Det framgår av tabellen at en økning fra 4 til 5 besøk pr. måned gir en økning i prisen på 450 kroner. Dette gir brukerne sterke insentiver til å redusere sin etterspørsel slik at antall besøk ligger like under betalingsgrensene.

Slike sprangvise priser ut fra inntekt eller forbruk kan gi svært uheldige utslag. Eksistensen av denne type ordninger har sammenheng med at de er enkle å administrere og relativt enkle å forstå. Det bør imidlertid være mulig å unngå slike sprangvise betalingssatser, som både virker urettferdig og som kan gi uheldige tilpasninger. I gjennomgangen av mulige betalingsmodeller er det derfor pekt på muligheter for å unngå modeller med uheldige terskeleffekter.

Sammenligning av abonnements- og timesatsordninger

Fleksibilitet

Ved timesatsbetaling tildeles den enkelte bruker et fast antall timer hjelp, f.eks. pr. måned. Når behovene endrer seg, eller det er sykdom blant personalet, er det vanskelig å oppfylle den enkeltes krav om den fastsatte hjelp. Ved abonnementsbetaling kan en noe mer fleksibelt omprioritere hjelp fra dag til dag. Dette betyr at akutte behov kan imøtekommes, men det gir mindre trygghet for den enkelte om at hjelpen kommer når den skal og i avtalt mengde. En fleksibel tjeneste som tilpasses etter behov, er trolig likevel til beste også for brukerne.

Fram til 1.1.93 var det 43 pst. av kommunene med abonnementsordning som tildelte hjemmetjenester på et uspesifisert grunnlag. Hjemmetjenestene ble tildelt etter behov. Dette var også mest i samsvar med intensjonen bak abonnementsordningen. Formelt gir slike vedtak mindre sikkerhet enn vedtak med et spesifisert antall timer. Det blir også vanskeligere å klage på tildeling av hjelp. Den nye loven om sosiale tjenester med virkning fra 1.1.93, slår fast at tildeling av tjenester skal regnes som enkeltvedtak etter forvaltningsloven. Dette kan medføre at tjenestenes omfang og innhold må spesifiseres bedre enn tidligere.

Administrasjon av ordningene

Abonnementsordninger er relativt enkle å administrere. Endring av vedtak om tildeling av hjelp på grunnlag av endrede forhold skjer relativt sjelden i de fleste kommuner. Inntektsgrunnlaget endres vanligvis bare én gang pr. år. Dette betyr at betalingen pr. måned blir den samme over relativt lange perioder, og at innkrevingen kan effektiviseres. Tjenesteutøverne slipper også mye tidkrevende tidsregistrering. Som nevnt kan en oppfølging være nødvendig for å sikre at brukeren får de tjenester som er vedtatt. En vil da ikke kunne oppnå den administrative forenkling som er noe av poenget med abonnementsordningen.

Timesatsordninger krever mye tid både til tidsregistrering og fakturering. Mange har stilt spørsmåls­tegn ved om en brukerbetalingsordning som krever så mye administrasjon, kan være lønnsom når ordningen totalt sett bare gir inntekter tilsvarende 3–4 pst. av brutto driftskostnader.

Etterspørselsvirkninger

En av målsettingene med brukerbetalingsordninger kan være å dempe etterspørselen etter tjenester der behovet er marginalt. Abonnementsordningen medfører at det blir en relativt høy inngangsbillett for dem som har begrenset behov for tjenester. Noen frasier seg derfor hjelpen (Olsen og Solem (1993)). Dette gjelder særlig personer som har begrenset behov for rengjøringshjelp og handling. Alternativet for disse er ofte å få pårørende til å utføre oppgavene, leie privat hjelp eller gjøre det selv. Det viser seg imidlertid at mange etterspør tjenester igjen når hjelpebehovet er blitt større. Det er samtidig viktig å være oppmerksom på at høye egenandeler vil medføre at personer som har et behov for hjelp, må si fra seg denne av økonomiske årsaker og derfor ikke får den hjelpen de har krav på.

For de brukerne som allerede er inne i abonnementsordningen, vil en økning i tildelt hjelp ikke medføre økt betaling. Når de først betaler abonnementsprisen, vil prisen ikke øke uansett hvor mye hjelp de mottar. Dette kan medføre en større etterspørsel enn ved timebetaling.

Olsen og Solem påpeker imidlertid at de fant få tendenser til for stor etterspørsel blant personer med inntekt under 2 G som i 1992 og 1993 fikk hjelpen gratis. Kommunene framhevet som forklaring at brukerne var klar over den sterke behovsprøvingen av tjenestene, og derfor ikke fant det bryet verdt å søke om mer hjelp.

Ved betaling pr. time vil brukeren vurdere sin etterspørsel i forhold til prisen på tjenesten. For de fleste inntektsnivåer er nok timesatsene så subsidierte at etterspørselen likevel vil overgå tilbudet. Timesats­ordninger kan likevel ha en viss dempende effekt på etterspørselen.

Oversikt over tidsbruk

Innenfor tjenesteproduksjon vil produktiviteten blant annet avhenge av hvor mye tid som brukes til møter, reiser, administrasjon o.l., og tid som brukes til reell tjenesteyting i forhold til brukeren. Oppfølging av produktiviteten forutsetter at tidsbruken registreres og at det settes inn tiltak dersom for stor del av tiden går med til annet en reell tjenesteyting.

Med timesatsordninger må tiden hos brukeren registreres som grunnlag for utregning av brukerbetaling. Dette er derimot ikke vanlig der det praktiseres abonnementsordninger. I deler av hjemmetjenestene er tiden tjenesteutøverne er hos brukerne, nede i rundt 50 pst. av arbeidstiden. Dette understreker betydningen av å registrere tidsbruk for å sette inn tiltak dersom for stor del av tiden går med til andre oppgaver enn tjenesteytingen.

Lån til oppføring av boliger

Husbanken gir i dag grunnlån til oppføring av boliger uten behovsprøving, jf. husbankloven kap. IV og forskrift om oppføringslån av 18. mai 1994. Totalt ble det gitt grunnfinansiering for om lag 5 500 mill. kroner til 19 200 boliger i 1996. Normalt gis det lån inntil 80 prosent av godkjente kostnader.

Husbankens generelle oppføringslån har betydning for pleie- og omsorgstjenesten ved at det stilles krav til utforming av boligen utover de krav som stilles i byggeforskriften. Dette bidrar til en kvalitetsheving av den norske boligmassen. Spesielt viktig er betydningen av Husbankens ekstra låneutmåling til boliger med livsløpsstandard og boligkvalitetstilskudd til boliger med kvalitet utover minstestandard, jf. forskrift av 20 des. 1995. En bolig med livsløpsstandard skal være tilgjengelig for rullestolbrukere og andre bevegelseshemmede. Boligen skal ha alle nødvendige funksjoner på inngangsplanet, og det stilles krav til at beboeren skal kunne gjøre alle daglige gjøremål uten å forsere en trapp. Boligen skal som minimum ha stue, soverom, kjøkken og bad på samme plan som inngangen. Døråpninger må ha tilstrekkelig bredde og være uten terskler. Fullt innredet skal boligen gi mulighet for å komme inn i alle rom og snu med en rullestol. Figur 5.6 viser utviklingen i andel boliger med livsløpsstandard, finansiert gjennom Husbanken.

Fra en sped start utgjør nå boliger med livsløpsstandard om lag 48 prosent av andelen av boliger med tilsagn i Husbanken.

Fra 1994 har Husbanken gitt lån til bygging av omsorgsboliger og sykehjem mv., jf. forskrift om lån til omsorgsboliger og sykehjem mv. av 20. jan. 1994. I disse tilfellene gis lånene direkte fra Husbanken og det ytes fullfinansiering. Bakgrunnen for denne utvidelsen av Husbankens arbeidsoppgaver var at Regjeringen ønsket en økt satsing på avskaffing av flersengsrom i sykehjem. Dette ble også stimulert ved å gi oppstartingstilskudd, se omtalen under. I 1996 ble det innvilget tilsagn for 1 216 mill. kroner til 1 986 omsorgsboliger/sykehjem mv.

Omsorgsboliger er et botilbud utenfor institusjon/sykehjem mv., som er fysisk tilrettelagt slik at beboerne skal kunne få heldøgns pleie og omsorg. Omsorgsboliger kan være vanlige selvstendige boliger eller ulike former for bofellesskap og bokollektiv. Beboerne betaler vanlig husleie. For å kvalifisere til bostøtte i Husbanken, må boligens privatareal være minimum 40 kvm. Boligen må inneholde kjøkken, bad, soverom med vindu og ha nøytral atkomst uten å måtte passere gjennom felles oppholdsareal.

Nye omsorgsboliger kan bli finansiert ved lån til omsorgsboliger og oppstartingstilskudd på 100 000 kroner fra Husbanken. Størrelsen på oppstartingstilskuddene og krav til uteareal m.m. er gitt i retningslinjer for oppstartingstilskudd fra Husbanken til boliger tilrettelagt for heldøgns pleie- og omsorgstjenester (omsorgsboliger) og sykehjemsplasser mv. Byggeforskriftene stiller krav til bygningsteknisk standard. Arbeidsmiljøloven stiller arealkrav vurdert i forhold til dem som jobber der. Husbanken stiller funksjonskrav vurdert i forhold til dem som skal bo i bygningene, og hva som skal utløse oppstartingstilskuddet. Funksjonskravene stiller krav til uteareal, arealdisponering, privat boenhet, fellesareal både for beboerne og personalet og lokaler til dagtilbud.

Husbanken stiller krav til utformingen av nye sykehjem ved at det skal være plass til seng, sittegruppe og minikjøkken. Hver boenhet skal ha plass til eget baderom med dusj, servant og klosett.

Vilkårene for lån til sykehjem mv. er de samme som for omsorgsboliger. Lån til oppføring av nye boliger er ikke subsidiert fra statens side. Utlånsrenten er lik statens innlånsrente tillagt en margin på 0,5 prosentpoeng. Husbankens oppføringslån blir gitt uten nærmere behovsprøving med hensyn til inntekt, og lånet har lik rente for alle. Det kan derfor likevel betraktes som en subsidiering overfor den enkelte mottaker når en sammenligner med det rentetilbudet lavinntektsgrupper får tilbud om på det private markedet.

I tillegg til lån til oppføring av nye boliger gis det også lån i forbindelse med kjøp av brukt bolig, såkalte etableringslån, jf. forskrift om etableringslån av 18. mai 1994. Lånet gis primært av kommunene etter nærmere behovsprøving, hvor funksjonshemmede er en av de primære målgruppene.

Oppstartingstilskudd

Fra 1994 ble det opprettet to nye tilskuddsordninger, oppstartingstilskudd til boliger tilrettelagt for hel­døgns pleie- og omsorgstjenester og oppstartingstilskudd til sykehjemsplasser, herunder omgjøring fra flersengs- til ensengsrom. Ordningen er regulert i forskrift om oppstartingstilskudd av 20. des. 1995 med tilhørende retningslinjer. Oppstartingstilskuddet kan benyttes ved etablering av nye omsorgsboliger eller sykehjem mv., mens tilskudd til enerom kan benyttes til omgjøring av flersengsrom til enerom. Formålet med tilskuddsordningen er også å stimulere kommunene til å øke tilbudet av omsorgsboliger og sykehjemsplasser og å forbedre kvaliteten på eksisterende tilbud. Tilskuddet utbetales fra Husbanken til kommunene. Tilskuddet er imidlertid ikke betinget av finansiering i Husbanken.

Det gis et tilskudd på 150 000 kroner til etablering av hver ny sykehjemsplass, 100 000 kroner pr. omsorgsbolig og 90 000 kroner pr. nytt enerom ved omgjøring fra flersengsrom til ensengsrom. Det er stor interesse fra kommunene for ordningen med oppstartingstilskudd. Bevilgningen på 242,5 mill. kroner for 1994 ble nyttet fullt ut, og det oppsto kø på ordningen. Det ble gitt tilskudd til 2 567 boliger/plasser. Midlene ble primært benyttet til å øke antall nye plasser, framfor å bedre kvaliteten på de eksisterende tilbudene ved å omgjøre flersengsrom til enerom. I 1995 ble det gitt tilsagn om tilskudd for 265 mill. kroner til 2 725 boliger. I samsvar med Velferdsmeldingens prioriteringer ble bevilgningen til oppstartingstilskudd økt med 100 mill. kroner til 367 mill. kroner for 1996. I 1997 er det foreslått bevilget 607 mill.

Antall sykehjemsplasser har økt med ca. 800 fra 1992 til 1995. Til tross for denne økningen er dekningsgraden, målt som antall plasser i sykehjem mv. i prosent av befolkningen over 79 år, redusert noe etter 1993. De siste årene har det skjedd en betydelig økning i boliger tilrettelagt for eldre og funksjonshemmede. Det er knapt 2 000 flere enn i 1991. Om lag halvparten av økningen gjelder personer over 79 år. Tall for 1994 og 1995 for tilsagn fra Husbanken til bygging av omsorgsboliger indikerer mer enn en fordobling av utviklingstakten i forhold til tidligere år. Dette vil først vise seg i boligstatistikken for 1995 og 1996. Ifølge St.prp. nr. 1 for 1996–97 (Sosial- og helsedepartementet) viser den høyere utbyggingstakten at stimuleringstilskuddet til opprettelse av flere sykehjemsplasser og omsorgsboliger som ble innført i 1994, har virket i samsvar med formålet med ordningen.

Husbankens boligtilskudd

Boligtilskuddet kan benyttes til utbedring, utleieboliger, kjøp av brukt bolig og bygging av ny bolig til særlig vanskeligstilte husstander med svak økonomi. Ordningen er regulert i forskrift om boligtilskudd av 20. des. 1995. Målgruppene for ordningen er funksjonshemmede, flyktninger og psykisk utviklingshemmede og andre med permanent lave inntekter. I tillegg til disse gruppene kan også unge med utsikter til permanent lave inntekter kunne få tilskudd etter nærmere behovsprøving.

Tilskuddet skal, når det benyttes til oppføring av ny bolig og kjøp av brukt bolig, gå til å redusere behovet for topp- og tilleggsfinansiering for målgruppene for ordningen. Eldre er ikke en målgruppe for dette tilskuddet. Dette må ses i sammenheng med oppstartingstilskuddet, se omtalen ovenfor. Tilskuddet kan utgjøre opptil 50 prosent av godkjente kostnader.

Boligtilskuddet til utbedring skal bidra til at disse særlig vanskeligstilte husstandene skal kunne bli boende i en utbedret bolig med nøktern standard. Det gis tilskudd til alle typer utbedringsarbeider. Tiltak som øker tilgjengeligheten og gjør beboeren mest mulig funksjonsdyktig, prioriteres.

Husbanken fordeler boligtilskuddet til kommunene som videreformidler til den enkelte. I de tilfellene der kommunen ikke ønsker å videreformidle, gis tilskuddet direkte fra Husbanken. I 1997 er det bevilget 447 mill. kroner til boligtilskuddet.

Husbankens bostøtteordning

Husbankens bostøtteordning, jf. husbankloven kap. V og forskrift om bostøtte av 23. mars 1984, skal bidra til at husstander med svak økonomi skal kunne anskaffe og bli boende i en god og nøktern bolig. Bo­støtte gis til husstander som bor i boliger med nøktern standard, og som har en kombinasjon av lave inntekter og etter forholdene høye boutgifter.

Målgruppene for ordningen er husstander med barn under 18 år, personer som er fylt 65 år eller personer som har stønad eller pensjon gjennom folketrygden. Bostøtteordningen omfatter leiligheter i borettslag og kommunale utleieboliger, boliger med løpende lån i Husbanken eller Landbruksbanken, samt boliger finansiert med kommunale videre­utlåns­midler fra Husbanken.

Som boutgift regnes renter og avdrag på boliglån, samt eventuell eiendomsskatt og festeavgift. I tillegg kommer faste satser for driftsutgifter og kommunale utgifter. For leietakere benyttes kontraktsfestet husleie. Boutgiftene godkjennes inntil et øvre beløp ut fra husstandens størrelse, det såkalte boutgiftstaket Det er forutsatt at husstandene dekker en del av boutgiftene selv, såkalt rimelig boutgift. Rimelig boutgift varierer med husstandsstørrelse og inntekt. Når formuen overstiger kr 150 000 for én-personhusstander og kr 200 000 for husstander med to eller flere personer, legges 6 pst. av formuen til inntekten. Søkere som har nedgang i inntekten fra siste ligning, kan få lagt til grunn bruttoinntekten i stønadsperioden. Bostøtten utregnes som 70 pst. av forskjellen mellom beregnede boutgifter og rimelig boutgift. Nedre grense for årlig bostøtte er kr 2 000. Utbetalinger foretas tre ganger i året. I 1996 var bevilgningen til Husbankens bostøtteordning 720 mill. kroner.

Sosial- og helsedepartementets botilskuddsordning

Formålet med ordningen var å utjevne forskjeller i disponibel inntekt mellom ulike pensjonistgrupper ved å gi alders-, etterlatte- og uførepensjonister et tilskudd til dekning av boutgifter. Det var ingen formell boligavgrensning i botilskuddsordningen, slik som i Husbankens bostøtteordning. Det var husstandens samlede bruttoinntekt i den aktuelle perioden som ble lagt til grunn ved beregning av botilskudd. Utover avkastning av formue i form av renteinntekter, ble det ikke tatt hensyn til formue ved utmåling av husstandens inntekt. Fra og med 1993 ble inntektsgrensen i ordningen utvidet til å omfatte inntekter opptil minstepensjon pluss 30 prosent. Personer med minste garanterte tilleggspensjon fikk denne lagt til grunn som minstepensjon.

Botilskuddet kunne maksimalt dekke 100 prosent av boutgiftene utover egenandelen som var 15 prosent av inntekten. Botilskuddsordningen var en rammebevilgning, derfor var den faktiske dekningsprosenten vanligvis langt lavere enn vist ovenfor. Rammebevilgning medfører at det var bevilgningens størrelse som styrte utbetalingen av botilskuddet, og ikke som i en overslagsbevilgning hvor det er regelverket som bestemmer hvor mye som blir utbetalt. I 1995 var f.eks. den faktiske dekningsprosent 58,5 prosent (og ikke 100 prosent) for den opprinnelige målgruppen med minstepensjon pluss 10 prosent. Dette fordi de samlede refusjonsberettigede boutgifter oversteg rammebevilgningen.

For å være berettiget til botilskudd måtte utgiftene overstige 15 pst. av inntekten. Botilskuddet skulle dekke boutgiftene som oversteg 15 pst. av inntekten. Dekningsgraden avtok med økende inntekt.

I 1996 var det bevilget 614 mill. kroner til Sosial- og helsedepartementets botilskuddsordning.

Samordning av de statlige bostøtteordningene

Regjeringen fremmet i høstsesjonen 1996 St.prp. nr. 19 (1996–97) for Stortinget. Proposisjonen ble behandlet av Stortinget 23. januar 1997. Proposisjonen foreslo å samordne Husbankens bostøtteordninger og Sosial- og helsedepartementets botilskuddsordning. Stortinget sluttet seg til Regjeringens forslag.

Støttenivået i den nye samordnede ordningen blir utmålt maskinelt i Husbanken og utbetalingen går direkte til mottakerne fra Husbanken.

Det nye regelverket for en samordnet ordning tar utgangspunkt i regelverkene for dagens ordninger. Både med hensyn til beregningsrutine, inntekter og boutgifter, med unntak av utgifter til lys og varme, legges Husbankens bostøtteordnings regelverk til grunn. For gruppen som har inntekter under minstepensjon pluss 30 prosent, legges utgifter til lys og varme fortsatt til grunn for å unngå store omfordelingseffekter, siden denne utgiften utgjør en betydelig andel av boutgiftene for målgruppene, særlig for pensjonister med lave inntekter.

I det nye regelverket tas det hensyn til formue ved fastsetting av husstandens inntektsgrunnlag, og at en setter øvre grenser for boutgifter som kan bli lagt til grunn. Øvre grenser for boutgifter er motivert ut fra at en kun skal dekke nøkterne boutgifter, jf. undersøkelsen om botilskuddsmottakerne.

For å videreføre det inntektspolitiske aspektet i ordningen, er det ingen boligavgrensning i ordningen for de med inntekter under minstepensjon pluss 30 prosent. Det vil si at en ikke setter krav til hvordan boligen er finansiert og at en ikke setter strenge krav til utforming av boligen. Bevilgningen gis som en overslagsbevilgning. Rammen for ordningen er 1 369 mill. kroner.

Institusjonene

Institusjonene kan eies av kommunen selv, av stiftelser med ulik grad av kommunal deltakelse, og i noen tilfeller av frivillige organisasjoner. I de aller fleste tilfeller ligger ansvaret for drift og kostnader på kommunen. Den gjennomsnittlige investeringskostnaden for nye sykehjemsplasser er anslått til 600 000 kroner (Christophersen, 1995). Når en tar hensyn til alderssammensetningen av massen av institusjoner, vil et rimelig anslag for gjennomsnittlig kapitalkostnad for institusjoner være 450 000 kroner. Det understrekes at denne beregningen er heftet med stor usikkerhet, men den kan likevel gi oss en god pekepinn på stør­relsesorden på kapitalkostnaden i institusjoner. Tabell 5.6 viser et anslag på de reelle kostnadene i institusjoner basert på en realrente på 5,3 pst. og et anslag på driftskostnadene for boligdelen på kommunale institusjoner på 2,5 pst. av gjenanskaffelseskostnaden.

Vederlagsforskriften sier at vederlaget ikke skal ta hensyn til kapitalkostnadene i institusjoner og at det ikke må overstige de reelle oppholdsutgiftene. Av tabell 5.6 ser en at kostnaden knyttet til kapitalen utgjør om lag 1 600 mill. kroner når en også tar hensyn til driftskostnadene.

Statlige ordninger

Husbankens låne- og tilskuddsordninger bidrar for det første til at eldre og funksjonshemmede kan skaffe seg en god bolig, og samtidig ha boutgifter som står i et rimelig forhold til inntekten. For det andre påvirker Husbanken, ved å stille krav til kvaliteten ved boligen utover kravene i byggeforskriften, til en bedre boligstandard enn vi ellers ville hatt. Det vil i årene framover fortsatt være behov for at det bygges flere boliger med livsløpsstandard tilpasset omsorgstrengendes behov. Etter utvalgets vurdering stimulerer Husbankens krav til livsløpsstandard til gode boligløsninger, blant annet med hensyn til tilgjengelighet. En større andel tilrettelagte boliger vil lette den hjemmebaserte omsorgen, og øke funksjonshemmedes og eld­res muligheter til å bo lengre i egen bolig.

En økt vektlegging av hjemmebasert omsorg med sikte på gode levekår for eldre og funksjonshemmede stiller videre ikke bare krav til boligens utforming, men også boligområdets beliggenhet i forhold til offentlige tjenester og kommunikasjon.

Ordningen med oppstartingstilskudd har bidratt til økte investeringer i omsorgsboliger og sykehjem mv. Oppstartingstilskuddet, sammen med Husbankens lån til oppføring av boliger, bidrar til en nivåheving på boligdelen i omsorgsboliger og i sykehjem mv. Etter utvalgets vurdering er det fortsatt utfordringer med hensyn til standardheving av sykehjem mv., slik at de i større grad kan oppfattes som et fullverdig boalternativ. Videre bør det stimuleres ytterligere til å avskaffe flersengsrom i sykehjemmene.

I dagens bostøtteordning er det om lag 40 prosent av mottakerne som har boutgifter over de øvre grensene som kan legges til grunn. Årsaken til dette er at de øvre grensene for boutgifter er satt til dels betydelig lavere enn nivået for kostnadene knyttet til en husbankfinansiert bolig. I særlig grad gjelder dette for enpersonhusholdninger, hvor de øvre grensene for boutgifter er satt til 37 000 kroner pr. år, eller 3 083 kroner pr. måned. Dette innebærer at bostøtten ikke dekker boutgifter opp til kostnadene knyttet til en nøktern bolig, og dermed ikke blir så effektiv med hensyn til å stimulere husstander med lave inntekter til å investere i en god bolig.

Ordningen er i dag avgrenset til husbankfinansierte boliger, borettslagsleiligheter og kommunale utleieboliger for husstander med inntekter over minstepensjon pluss 30 pst. Det er ingen boligavgrensning for de med inntekter under dette. Dette betyr at det er flere boliger som ikke omfattes av ordningen til tross for at boligen har en god standard, f.eks. privatfinansierte boliger som ikke er borettslagsleiligheter eller ikke-kommunale utleieboliger.

Kommunal og arbeidsdepartementet vil, når en har høstet erfaring med den nye samordnede bostøtteordningen, gå gjennom regelverket for bl.a. å vurdere boligavgrensningene og øvre grenser for boutgifter.

Kommunale ordninger

Det er i dag om lag 31 500 kommunale utleieboliger for eldre og funksjonshemmede. Det er et betydelig antall husstander som mottar boligtjenester i kommunal regi. Man ser på den kommunale boligsubsidieringen som differansen mellom kommunens kostnader knyttet til boligtilbudet og det beboerne faktisk betaler. Med de subsidiedefinisjoner som er benyttet foran, vil omfanget av den kommunale boligsubsidiering bli som i tabell 5.7

De kommunale subsidiene som framkommer i tabell 5.7 indikerer at mange kommuner i stor grad har tilpasset seg slik at de har utformet generelle subsidier til beboerne i sine boliger, i stedet for å utforme selektive ordninger hvor en har tatt hensyn til inntekt og behov.

Det har vært foretatt flere utredninger om kommunal boligpolitikk overfor svakstilte på boligmarkedet, herunder eldre og funksjonshemmede med lave inntekter. Asplan Viak utførte i 1995 en case-studie i en norsk kommune med sikte på å vurdere strategier for dekning av omsorgsbehov. Prosjektet avdekket et stort behov for utvikling av metoder og verktøy for utredning, planlegging og drift innen en tverrsektoriell kommunal virksomhet. Dette gjelder særlig for å utføre en oversikt over bosituasjon og bostandard for eldre og funksjonshemmede, beregning og evaluering av framtidig omsorgsbehov, samt beregning av økonomiske konsekvenser for beboer, kommune og stat ved alternative løsninger. Det som særlig blir påpekt i prosjektet, er mangelen på tverrsektorielt samarbeid.

Selv om dette var en case-studie i en kommune er det flere forskningsprosjekt som understøtter dette, bl.a. Hansen og Åhren (1991). Prosjektet så på vanskeligstilte boligsøkere i de fire store byene med siktemål å vurdere effektiviteten i virkemiddelbruken. Her ble det også pekt på at et hovedproblem var mangelen på tverrsektorielt samarbeid. Videre ble det pekt på at kommunene burde gjennomføre jevnlige undersøkelser om boforholdene og boligproblemene i kommunen for å bedre ressursbruken og mer effektivt kunne oppnå målsettingene i helse- og sosialpolitikken, samt boligpolitikken.

En forutsetning for at kommunene skal kunne utvikle kostnadseffektive løsninger og et veldimensjonert omsorgstilbud, særlig med hensyn til botilbudet, er at kommunene gjør en grundig analyse av behovet nå og framover og samtidig gjør gode kostnadskalkyler av ulike løsninger. I Asplan Viak-rapporten vises det blant annet at en løsning med investering i omsorgsboliger gir langt lavere kostnader for kommunen enn bygging av institusjonsplasser, selv om investeringskostnadene er høyere.

Finansiering

Kommunen skal etter kommunehelsetjenesteloven dekke utgiftene til helsetjenester den har ansvaret for (khl. § 5–1). Staten bidrar til å finansiere tjenesten ved årlige rammetilskudd til kommunene (khl. § 5–2). Statens tilskudd i medhold av kommunehelse­tjenesteloven § 5–2 ble inntil 1986 gitt til såkalt helseformål, men fra 1. januar 1986 uten binding til noen bestemt sektor. Rammetilskuddsordningen er nå en del av det generelle inntektssystemet. Kommunen står altså fritt innenfor lovens rammer til å prioritere ulike tiltak avhengig av behov og lokale, politiske prioriteringer i den enkelte kommune.

Helsetjenester blir således i all hovedsak finansiert gjennom offentlige midler som enten hentes inn gjennom kommune- og statsbeskatning eller trygdeavgifter. Brukerbetaling finansierer kun en liten del av hva helsetjenester koster.

Brukerbetaling

Prinsippene for brukerbetaling for helsetjenester er forskjellig avhengig av boform. I den videre framstilling omtales sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie etter khl. § 1–3 og boliger med heldøgns omsorgstjenester etter sotjl. § 4–2 som institusjoner. I institusjoner inngår brukerbetaling for helsetjenester i det generelle vederlaget. Utenfor institusjoner dekker brukeren og folketrygden hver sin andel av den samlede kostnad pr. ytelse. For enkelte av helsetjenestene er det fastsatt et felles egenandelstak. Takordningen gjelder egenandeler for legehjelp, psykologhjelp, viktigere legemidler og reiser som trygden betaler for. Når en person i løpet av et kalenderår har hatt utgifter til nevnte tjenester opptil utgiftstaket, utleverer trygdekontoret et frikort. Den som har fått frikort, fritas for å betale egenandeler for helsetjenester for resten av året. Utgiftstaket er i 1997 på 1 290 kroner.

I det følgende nevnes en del av tjenestene innen helsetjenesten. Framstillingen er ikke uttømmende. Beskrivelsen legger vekt på å få frem forskjellen i finansieringen av tjenestene avhengig av boform.

Generelt

Kommunen skal sørge for allmennlegetjeneste, herunder legevaktordning (khl. § 1–3 annet ledd nr. 1) både i og utenfor institusjoner. Ansvaret kommunen har for allmennlegetjenesten kan oppfylles på to måter. Enten ved driftstilskuddsavtaler med privatpraktiserende leger og/eller gjennom egne kommunale stillinger.

Finansiering

Driftstilskuddsavtaler mellom den enkelte kommune og lege bygger på Overenskomst om legers avtaler med kommunene om drift av privat allmennpraksis etter lov om helsetjenesten i kommunene mellom Kommunenes Sentralforbund og Den norske lægeforening. Leger som inngår slik avtale plikter å delta i legevakt og yte tjeneste innenfor kommunal helsetjeneste, f.eks. eldreomsorg, forutsatt at kommunen ikke får tjenesten dekket ved ordinær utlysning. For dette arbeidet mottar legene særskilt godtgjøring. Som vederlag for driftstilskuddsavtale yter kommunen drifts­tilskudd som utgjør et fast beløp pr. år som bestemmes etter antall hjelpepersonell. Driftstilskuddet skal utgjøre ca. 40 pst. av gjennomsnittlig praksisinntekt. Privatpraktiserende leger med driftstilskudd fra kommunen får i tillegg betaling pr. ytelse. Grunnlaget for denne betalingen er Normaltariff for Den norske lægeforening. Normaltariffen definerer den pris legen kan ta av pasienten. Pasienten har imidlertid krav på delvis refusjon fra folketrygden for behandlingsutgifter (ftrl. § 2–1 jf. 2–5).

En alternativ måte kommunen kan oppfylle sitt ansvar på, er ved å opprette fastlønnsstillinger. Stillingen kan i så fall inneholde såvel forebyggende som kurative oppgaver. I dette tilfellet er yrkesutøveren kommunal lønnstaker og kommunen dekker alle utgifter som går med i praksisen, som ev. hjelpepersonell, utstyr, forbruksmateriell mv. Gjennom forskrift er det regulert at pasientenes egenbetaling ikke kan være større enn egenandel som følger av Normaltariffen. Egenbetalingen tilfaller imidlertid kommunen når det er opprettet fastlønnsstillinger. Folketrygden yter ikke stykkprisrefusjon til fastlønnsleger etter Normaltariffen. I stedet gir folketrygden fastlønnstilskudd (ftrl. §2–3). Fastlønnstilskuddet utbetales til kommunen pr. stilling som høyt eller lavt tilskudd avhengig av dokumentert kurativ virksomhet. Tilskuddene skal erstatte trygderefusjoner etter et stykkprissystem. Kommunene må dekke alle utgiftene til allmennlegetjeneste i institusjon. I motsetning til utenfor institusjon bidrar ikke folketrygden til finansieringen.

Finansieringen av legevakttjeneste er den samme, uavhengig av om kommunen benytter fastlønte eller privatpraktiserende leger. Kommunen betaler legene en beredskapsgodtgjørelse som skal gi økonomisk kompensasjon for å være i beredskap. Denne utbetales etter ulike klasser. Disse utgiftene inngår i rammebevilgningen til kommunen. For det aktive arbeidet på vakt er legen uansett å anse som privatpraktiserende, og mottar betaling etter takstene i henhold til normaltariffen fra folketrygden og egenandeler fra pasientene.

Brukerbetaling

I institusjon mv. skjer brukerbetalingen for allmennlegetjeneste via den generelle vederlagsbetalingen, og institusjonen dekker egenandeler for allmennlegehjelp.

Utenfor institusjon betaler brukere av allmennlegetjenester en egenandel. Godkjent egenandel i folketrygdlovens forstand er differansen mellom forskriftenes honorarsats og refusjonssats. Egenandel for konsultasjon hos privatpraktiserende med driftstilskudd og fastlønnet kommunelege er den samme og varierer avhengig av den behandling som gis.

Generelt

Finansieringsordningen for fysioterapivirksomhet er i hovedtrekk som for legevirksomhet. Kommunen har ansvaret for drift og organisering av fysioterapivirksomhet. Kommunen kan organisere tjenesten enten ved å ansette fysioterapeuter i kommunale stillinger med fast lønn, eller ved å inngå driftstilskuddsavtale med privatpraktiserende fysioterapeuter.

Finansiering

Fysioterapeuter med driftsavtale mottar driftstilskudd fra kommunen, stykkprisrefusjoner fra folketrygden og brukerbetaling utenfor institusjon. Driftstilskuddet utbetales forholdsmessig etter avtalt arbeidstid.

Kommunen kan alternativt ansette fysioterapeuter i fastlønnsstillinger, og motta fastlønnstilskudd fra folketrygden for disse. Fastlønnstilskudd gis istedenfor refusjon fra folketrygden. Dette betyr at det for arbeid i institusjon ikke ytes fastlønnstilskudd, da det i disse boformer heller ikke ytes refusjon fra folketrygden. Forebygging er fullt ut et kommunalt ansvar og dekkes ikke av folketrygden. For fysioterapitjenesten er det vanskeligere å skille mellom det kurative arbeidet og forebyggende virksomhet. Det gis derfor et ensartet tilskudd til alle stillinger som driver ren kurativ virksomhet eller kombinerer det kurative arbeidet med forebyggende oppgaver. Det gis imidlertid ikke tilskudd til stillinger der de administrative og kommunale gjøremål utgjør mer enn halvparten av stillingens omfang. Fysioterapeuter som er fastlønnet i kommunen har kun krav på dekning av skyssutgifter fra trygden. All annen godtgjørelse er inkludert i fastlønnstilskuddet, herunder reisetillegg og tillegg for behandling i brukerens hjem. Kommunen kan heller ikke kreve refusjon fra trygden for fastlønte fysioterapeuter.

Folketrygden yter ikke godtgjørelse for behandling av beboere i institusjon. Korttidsopphold er like­stilt med opphold av lengre varighet. Kommunen har ansvaret for å dekke utgiftene til fysikalsk behandling på samme måte som for allmennlegetjeneste.

Brukerbetaling

Brukerens egenandel for fysioterapitjeneste utenfor institusjon er differansen mellom honorar og godtgjørelse etter forskrifter om godtgjørelse av utgifter til fysikalsk behandling fastsatt av Sosial- og helsedepartementet. Egenandelene gjelder ved behandling hos fysioterapeut med driftstilskuddsavtale og fysioterapeut fastlønnet i kommunen. Egenandelene varierer avhengig av den prosedyre som utføres.

Egenandel ved fysikalsk behandling omfattes ikke av forskrifter for begrensning av egenandeler (fri­kort­ordningen), men kan i enkelte spesielle tilfeller godtgjøres etter bestemmelsene om bidrag etter ftrl. § 2–13.

I institusjon dekker institusjonen beboernes egenandel, mens beboerne betaler indirekte ved det generelle vederlaget etter vederlagsforskriften.

Generelt

Spesialisthelsetjenester er fylkeskommunens drifts- organiserings- og finansieringsansvar både i og utenfor institusjon, jf. lov om sykehus av 19. juni 1969 nr. 57 § 2, jf. § 1 og § 12.

Finansiering

Fylkeskommunen yter driftstilskudd til spesialister med avtale om drift av privat praksis. Driftstilskuddet utbetales også for spesialister etter den enkelte spesialists rom, teknisk utstyr og hjelpepersonell.

Når det gjelder fylkeskommunale tjenester, spesialisthelsetjenster og poliklinisk legehjelp, yter imidlertid folketrygden refusjon også for beboere i institusjon. Institusjonen dekker imidlertid eventuelle egenandeler.

Finansieringsansvaret for disse tjenestene er dermed det samme for alle boformer.

Brukerbetaling

Utenfor institusjon betaler pasientene egen­andelen. Frikortordningen gjelder også for denne tjenesten. I institusjon dekkes egenandelen i henhold til forskriften av driftsbudsjettet. Beboerne betaler likevel ikke pr. konsultasjon, men gjennom den generelle vederlagsbetalingen.

Generelt

Med legemiddel forstås her bruksferdig tilberedning av stoff eller droge som bare kan utleveres fra apotek, og som brukes til å forebygge, lege eller hindre sykdom, jf. Rikstrygdeverkets definisjon i rundskriv til 2/95 til ftrl. § 2–5 nr. 3 litra a.

Legemidler kan deles inn i legemidler på blå resept som er de viktige legemidlene som folketrygden yter refusjon for, og legemidler på hvit resept som brukerne fullt ut må betale selv. De generelle vilkårene for refusjon er videre; type sykdom, valg av terapi og legemiddel og at en sykdom er gått inn i en langvarig fase.

Finansiering

Finansierings- og brukerbetalingsordningen for legemidler er forskjellig i og utenfor institusjon. I institusjon er legemidler fullt ut et kommunalt ansvar. Dette gjelder imidlertid ikke legemidler til yngre brukere som bor i boform hjemlet i sosialtjenesteloven. Utenfor institusjon dekkes utgifter til legemidler delvis av folketrygden, delvis av egenbetaling.

Utenfor institusjon har folketrygdloven regler om stønadsplikt for bestemte legemidler og sykepleieartikler til bruk ved nærmere angitte sykdommer (blåreseptlisten).

Forskriftene omfatter ikke legemidler mv. som brukes i institusjon. I lovregulerte boformer er legemidler fullt ut kommunens ansvar. Dette følger av kommunehelsetjenesteloven § 1–3 annet ledd jf. vederlagsforskriften for institusjoner § 7.

Utenfor institusjon kan dessuten folketrygden yte stønad til legemidler etter ftrl. § 2–13 når det ikke dekkes pliktmessig etter andre bestemmelser.

Brukerbetaling

Utenfor institusjon må den trygdede betale en egenandel på 30 prosent av reseptbeløpet, men ikke mer enn 300 kroner pr. resept. Egenandel kan ikke kreves av barn under 7 år. For barn mellom 7 og 16 år og personer som har fylt 67 år eller uførepensjonister, er egenandelen begrenset til 10 pst. av reseptbeløpet, men ikke mer enn 75 kroner pr. resept. Egenandel ved godkjent yrkesskade eller krigsskade refunderes av trygdekontoret, jf. ftrl. § 2–7 og kap. 11 samt lovene om krigspensjonering. Legemidler omfattes også av frikortordningen. Dette følger av forskrift om begrensning av egenandeler (§ 2 og 7). Egenandelen beregnes for hver enkelt resept og ikke for det enkelte legemiddel.

I institusjon skjer brukerbetalingen via den generelle vederlagsbetalingen (khl. § 2–3 annet ledd).

Generelt

Med sykepleieartikler menes her medisinsk utstyr som omtales i forskrifter om godtgjørelse av utgifter til viktigere legemidler. Finansieringsansvaret for sykepleieartikler på blå resept er forskjellig i egne hjem/omsorgsboliger og institusjon. I institusjon er finansieringen av sykepleieartikler fullt ut et kommunalt ansvar, i egne hjem/omsorgsboliger dekkes kostnadene delvis av folketrygden og delvis av brukerne selv.

Finansiering

Utenfor institusjon gir folketrygden godtgjøring av utgifter til sykepleieartikler. Dette omfatter bl.a. følgende sykepleieartikler:

1. Inkontinensmateriell

2. Stomimateriell

3. Diabetesutstyr

4. Andre sykepleieartikler

Folketrygden godtgjør ikke disse utgiftene for beboere i institusjon. Her har kommunen finansieringsansvaret.

Brukerbetaling

Utenfor institusjon er det gitt særregler om godkjente egenandeler ved kjøp av sykepleieartikler som omfattes at forskriftens (§ 3). Sykepleieartiklene anses som legemidler i folketrygdloven og omfattes derfor også av frikortordningen. Dette betyr at den trygdede også her betaler egenandel tilsvarende som for andre legemidler.

I institusjon dekker kommunen utgiftene til sykepleieartikler og beboerne bidrar gjennom den generelle vederlagsbetalingen.

Generelt

Lov om helsetjenesten i kommunene (§ 1–3) pålegger kommunene et generelt ansvar for medisinsk habilitering og rehabilitering. Tekniske og ergonomiske hjelpemidler er virkemidler innen medisinsk og yrkesrettet rehabilitering. Lov om folketrygd regulerer den enkeltes rett til lån av og stønad til hjelpemidler fra folketrygden.

Finansieringsansvar

Staten ved folketrygden har finansieringsansvaret for hjelpemidler for personer som bor i egne hjem eller tilpassede boliger. Varig funksjonshemmede har rett til tekniske hjelpemidler når disse er nødvendige og hensiktsmessige for å bedre funksjonsevnen i daglig­livet, i skole, under yrkesrettet attføring og arbeid. Etter lov om folketrygd (§ 5a–8) omfatter stønad til tekniske hjelpemidler fra folketrygden:

• Hjelpemidler som er nødvendige/hensiktsmessige for at en funksjonshemmet person skal klare å løse praktiske problemer i dagliglivet

• Hjelpemidler som er nødvendige/hensiktsmessige for at en funksjonshemmet person skal kunne bli pleiet hjemme. Dette omfatter også hjelpemidler som pleieren skal bruke. Eksempel på slike omsorgsrelaterte hjelpemidler kan være heis, personløftere, spesielle dusjtyper etc.

• Behandlingshjelpemidler og forbruksmateriell som er nødvendig/hensiktsmessig for at en person skal bli pleiet i hjemmet. Det er også adgang til å gi stønad til behandlingshjelpemidler etter ftrl. kap. 2.

• Det gis i begrenset omfang hjelpemidler til institusjonsbeboere. Dette gjelder personlige hjelpemidler som rullestoler, gåstoler og spesialhjelpemidler (skrive/lese/kommunikasjon).

Hjelpemidler som brukes i kommunale institusjoner, med unntak av individuelt tilpassede hjelpemidler som nevnt over, dekkes av kommunene. Kommunen har således bl.a. ansvar for behandlingshjelpemidler som f.eks. hjelpemidler til respirasjonsbehandling, sirkulasjonsbehandling, dialysebehandling, injeksjonsutstyr, testutstyr mv. Hjelpemidler som brukes i fylkeskommunale institusjoner, dekkes av fylkes­kommunen.

Brukerbetaling

I prinsippet er det ingen brukerbetaling for tekniske hjelpemidler. Tekniske hjelpemidler lånes ut gratis til brukerne fra hjelpemiddelsentralene. Når det gjelder høreapparater, er det imidlertid fastsatt en øvre prisgrense.

Vedlegg 2 gir en tabellarisk oversikt over finansiering av helsetjenester i og utenfor institusjon.

Effektiv ressursutnyttelse

Det er vanlig å stille to samfunnsøkonomiske krav til effektiv ressursbruk i kommunesektoren. Det er kravet til kostnadseffektivitet og prioriteringseffektivitet. Kostnadseffektivitet innebærer at en tjeneste produseres så billig som mulig. Prioriteringseffektivitet legger vekt på at det er de riktige tjenestene med ønsket kvalitet og omfang som tilbys for de riktige brukerne.

Dagens ordninger der finansieringen er forskjellig avhengig av om den enkelte bor i eller utenfor institusjon, kan ha vridningseffekter. Dersom dette er tilfellet, vil ikke dagens system oppfylle et krav om prioriteringseffektivitet:

a. I kommunens valg av om det skal bygges omsorgsboliger eller sykehjem og boform for heldøgns pleie og omsorg vil lønnsomhetsvurderinger kunne gjøre seg gjeldende. Slike lønnsomhetsvurderinger kan medføre at kommunene utvikler tilbud som ikke er i samsvar med behovet, og dermed løsninger som ikke medfører optimal bruk av samfunnets ressurser.

b. I et allerede etablert tilbud vil kommunens drifts­kostnader avhenge av om brukeren tildeles tjenester i eget hjem/omsorgsbolig eller sykehjem mv. Ulik finansiering av helsetjenester kan medføre at brukeren mottar tilbud på et omsorgsnivå som ikke fullt ut er i samsvar med brukernes behov fordi kommunale lønnsomhetsbetraktninger kan gjøre seg gjeldende.

ad a. Vridningseffektene som kan oppstå når kommunene skal bygge sykehjem mv. eller omsorgsbolig, vil til en viss grad bli oppveid av oppstartingstilskuddet fra Husbanken, jf. avsn. 5.3.2. Ifølge St.prp. nr. 1 (1996–97) viser den høyere utbyggingstakten at stimuleringstilskuddet til opprettelse av flere sykehjemsplasser og omsorgsboliger som ble innført i 1994, har virket.

ad b. Ut fra følgende vurderinger er det grunn til å tro at vridningseffektene er små i dagens ordning:

Institusjonens utgifter til helsetjenester utgjør en mindre del av de totale driftsutgifter. Med utgangspunkt i data fra et utvalg av kommuner, er dette anslått til gjennomsnittlig 7 pst. Driftsutgiftene i institusjon er primært bestemt av lønnskostnader. Dette betyr at pleietyngden vil være den avgjørende faktor for hvor brukeren tildeles tjenester i omsorgskjeden. Ofte er det slik at pleietyngde og behov for helsetjenester er sterkt korrelert, slik at en bruker med store utgifter til helsetjenester også vil ha høy pleiefaktor. I slike tilfeller vil det ikke være lønnsomt for kommunen å f.eks. plassere sykehjemsbeboere i omsorgsboliger. Kommunens avgjørelser vil først og fremst baseres på slike kostnadsoverveielser og ikke minst hensynet til brukeren selv. Utvalget viser til at forskjellen i trygdedekning mellom aldershjem og sykehjem før 1.1.1995, ikke forhindret at aldershjemsavdelinger ble gjort om til sykehjemsavdelinger. Utvalget viser også til Andresen og Friestad (1995) som har undersøkt kommunens nettokostnader ved alternative boformer i Kristiansand kommune. Hovedkonklusjonen i undersøkelsen er at kommunens nettokostnader er lavere i alle former for åpen omsorg inntil brukerne tildeles over middels med ressurser. Når brukeren tildeles mye ressurser vil nettokostnaden alltid være lavest med en løsning tilsvarende dagens sykehjem mv. og omsorgsbolig som drives etter regler for institusjon. Utvalget viser også til kap. 6, der det framgår at sykehjemsbeboere jevnt over er mer pleietrengende enn brukere utenfor institusjon.

Ut fra disse vurderingene er det altså grunn til å tro at dagens ordning med forskjellig finansiering i og utenfor institusjon ikke er til hinder for prioriteringseffektive omsorgsløsninger og tilbud.

Selv om utvalget mener at behovet for like finansieringsordninger for ulike boformer for helsetjenester mv. er mindre i dagens situasjon, kan behovet bli større i framtida. For det første behandler sykehjemmene i dag enkelte brukergrupper som er meget kostnadskrevende. Dette gjelder bl.a. brukere fra sykehus, brukere som kommer fra egne hjem under behandling med spesielt dyre medisiner refundert på blåreseptordningen, blodtransfusjoner og cytostatikabehandling. Grensen mellom hva som begrunnes som faglig og økonomisk, kan være glidende ved behandling. Stramme kommunale budsjetter kan framtvinge ordninger der økonomiske hensyn vektlegges mer enn faglige i behandlingen av brukerne. Dette kan også medføre større forskjeller i kvaliteten på sykehjemstilbudet mellom kommuner. En annen konsekvens kan bli konflikter mellom sykehuset (fylkeskommunen) og pleie- og omsorgstjenesten (kommunen) om hvor brukeren egentlig hører hjemme, og om vedkommende kan anses som ferdigbehandlet når det fortsatt er nødvendig med så kostnadskrevende behandling. Utvalget viser til at samordningsproblemer mellom kommuner og fylkeskommuner bl.a. har vært drøftet i Nyhusutvalget (NOU 1979:29 og NOU 1982:10), Samordningsutvalget for helse- og sosialtjenesten (NOU 1986:4). Spørsmål knyttet til forholdet mellom fylkes­kommunen og kommunen er også drøftet i St.meld. nr. 50 (1993–94) Samarbeid og styring, der Regjeringen foreslår å etablere en lovhjemmel for kommunal betalingsplikt for ferdigbehandlede pasienter ved sykehus i særlige tilfelle. I Innst. S. nr. 165 (1994–95) støtter Sosialkomiteen forslaget. Utvalget er kjent med at Sosial- og helsedepartementet arbeider med et lovforslag.

For det andre organiserer stadig flere kommuner omsorgsboliger tilknyttet sykehjem mv. med felles helse- og pleiepersonell. I slike tilfeller kan vridningseffektene forsterkes fordi grensegangen mellom sykehjem mv. og omsorgsboliger kan bli mindre klart, selv om boformene ivaretar forskjellige funksjoner og brukere. I tillegg er det noen kommuner som har omdefinert sykehjemmene fra kommunehelsetjenesteloven til ikke-lovregulerte boformer (omsorgsboliger). Dersom dette gjøres ut fra kommunale lønnsomhetsbetraktninger ved at folketrygden dekker det meste av utgiftene til helsetjenester, vil dette være et argument for gjennomgående finansiering av helsetjenester.

På bakgrunn av usikkerhet knyttet til framtida, vil utvalget i kap. 11 se på alternative modeller for gjennomgående finansiering av helsetjenester.

Dagens ordning med kommunalt drifts-, organiserings- og finansieringsansvar i institusjon bidrar til effektiv utnyttelse av offentlige ressurser, idet kommunen blir nødt til å prioritere innenfor gitte rammer. Dette vil bidra til kostnadseffektive løsninger i institusjon.

Utenfor institusjon der folketrygden bidrar til finansiering av helsetjenestene mv., fungerer som en slags forsikringsordning som dekker store deler av enkeltindividets utgifter til tjenestene. En slik forsikringsordning kalles ofte tredjepartsfinansiering. Tre­djepartsfinansiering kan redusere brukerens og helsepersonellets insentiver til sparsommelig bruk av offentlige midler. Det er i første rekke den tredje aktøren, folketrygden, som blir belastet med de økonomiske konsekvensene av valg av tjenester. Når en tredje part uten innflytelse på forbruket står for finansieringen, vil en generelt kunne forvente at slike ordninger kan virke kostnadsdrivende.

Kvaliteten på tilbudet

Ut fra et brukerperspektiv kan det stilles spørsmåls­tegn ved om fullt ut kommunal finansiering av helsetilbudet i institusjon sikrer beboerne et like godt tilbud på dette området, som den øvrige del av befolkningen som har rettigheter i forhold til folketrygden. Det kan tenkes at full kommunal finansiering, kombinert med stramme kommunale budsjetter, kan bety at det kan bli for dyrt å gi sykehjemsbeboerne et like godt tilbud som andre er sikret gjennom folketrygden.

Brukerbetalingsordningene

Dagens ordning i institusjon hvor egenandel for helsehjelp betales ved den generelle vederlagsbetalingen, innebærer det at den enkelte brukers utgifter til helsehjelp ikke synliggjøres og det er vanskelig å se i hvilken grad brukerbetaling finansierer helsehjelp i institusjon.

TT-ordning

Mange eldre og funksjonshemmede har problemer med å nyttiggjøre seg ordinære transporttilbud. Fylkeskommunene har et overordnet ansvar for det kollektive transporttilbudet i fylket, ved at den etter samferdselsloven § 24 a har ansvar for å yte tilskudd til lokale rutesamband og lokal godstransport. Fylkes­kommunen har også tatt ansvaret for å tilrettelegge en TT-ordning (TT=transporttjeneste) for å dekke en del av behovet for tilrettelagt transport. Ordningen varierer fra fylkeskommune til fylkeskommune, og det er vanskelig å si i hvilken grad behovet for tilrettelagt transport dekkes. I 1993 varierte det offentliges kostnader til TT-ordningen pr. bruker fra 5 587 kroner i Oslo til 996 kroner i Hedmark. Den store forskjellen skyldes i noen grad ulik brukerbetaling, men avspeiler nok også at tilbudet er svært ulikt bygget ut.

Brukerbetalingen fastsettes ulikt i de forskjellige fylkeskommunene. Det praktiseres både avstandstilknyttede takster, fast prosentdel av taksameterbeløp, ordinær kollektivtakst eller et trinnvis fast beløp.

Grunnstønad på bakgrunn av transportbehov

Folketrygden kan også gi grunnstønad til personer med forflytningshemminger, der transport er nødvendig og hensiktsmessig for å bedre funksjonsevnen, eller der det påløper ekstrautgifter i forbindelse med transport til og fra arbeids- eller opplæringssted. Satsene for grunnstønad er i 1996 fra 5 640 til 18 768 kroner pr. år. Transporttilknyttet grunnstønad ble i 1994 anslått til 300–350 mill. kroner (Simensen, Aase, 1995).

Stønad til egen bil

Stønad til egen bil kan ytes til personer som på grunn av varige forflytningsvansker trenger bil for å:

• komme til og fra arbeids- eller opplæringssted

• utføre sin funksjon som hjemmearbeidende

• forhindre eller bryte en isolert tilværelse

• avlaste familien i tilfeller hvor funksjonshemmingen fører til særlig stor pleiebyrde, og derved bidra til å hindre innleggelse i institusjon

Stønaden gis som et rente- og avdragsfritt lån. Størrelsen er avhengig av inntekt. Satsene varierer fra 100 pst. dekning for personer med inntekt under 3 G, til 20 pst. dekning for personer med inntekt fra 5 1/2–6 G. I 1995 ble det brukt 495 mill. kroner til dette formålet.

Godtgjørelse av utgifter ved reise for undersøkelse og behandling

Etter folketrygdloven § 2–6 kan nødvendige skyssutgifter ved reise for undersøkelse og behandling godtgjøres. Det forutsettes at det dekkes en egenandel, og et detaljert regelverk er utarbeidet i rundskriv til bestemmelsen.

Skyss av helsepersonell

Hvis brukeren på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte fram på behandlingsstedet, dekker folketrygden utgiftene til skyss og opphold for helsepersonell som reiser hjem til brukeren, både innenfor kommunal og fylkeskommunal virksomhet.

For primærkommunene gjelder dette særlig leger på sykebesøk, men også for andre typer helsepersonell som reiser ut for å foreta undersøkelser eller behandling som trygden dekker, f.eks. fysioterapeuter. Disse ordningene er hjemlet i folketrygdloven (§ 2–6 nr. 3). Ordningene gjelder også for personell ansatt i hjemmesykepleien som får skyssgodtgjørelse ved hjemmebesøk. Det foreligger ingen gode oversikter over hvordan utgiftene til skyss fordeler seg mellom lege­tjeneste og hjemmesykepleie. Samlet tilskudd til skyss i kommunehelsetjenesten var i 1995 om lag 310 mill. kroner.

Folketrygden har ingen refusjon for skyssutgifter for hjemmehjelpstjenesten. Denne forskjellen i finansiering kan synes uheldig ut fra den samordning av de hjemmebaserte tjenestene som i de senere år er blitt gjennomført. Ulike finansieringsordninger kan medføre uønskede vridningseffekter mellom personellgrupper innenfor pleie- og omsorgstjenestene, og vanskeliggjør effektivisering ved samordning av transportbruken (bruk av felles bil mv.). Regjeringen foreslo i forbindelse med statsbudsjettet for 1997 et kommunalt ansvar for transportutgifter for hele den hjemmebaserte tjenesten. Dette ble imidlertid ikke vedtatt.

Grunnstønad

Grunnstønad skal dekke visse varige og nødvendige sykdomsutgifter som ikke dekkes av det offentlige på annen måte. Det er flere endringer i grunnstønadsordningen fra 1996. Endringene innebærer en forenkling av reglene og en vridning av stønaden mot bedre dekning for personer med større utgifter.

Sykdomsutgifter som kan dekkes ved grunnstønad, er i praksis vesentlig utgifter til:

• drift av tekniske hjelpemidler

• transport og drift av bil

• hold av førerhund

• spesielle ekstrautgifter til telefon mv.

• utgifter til bruk av proteser, støttebandasje mv.

• fordyret kosthold ved diett

• slitasje på klær og sengetøy

Utgifter til egenandeler for helsetjenester som inngår i frikortordningen gir imidlertid ikke rett til slik stønad. Det gis heller ikke grunnstønad for utgifter til medisiner eller grunnstønad til egenandeler som det kan gis bidrag for etter folketrygdloven § 2–13, jf. kap. 6.5.5. Grunnstønad ytes etter fem satser fastsatt av Stortinget. For 1997 er laveste og høyeste sats henholdsvis 5 760 kroner og 28 800 kroner pr. år.

For å få rett til grunnstønad må det dokumenteres utgifter tilsvarende laveste sats. For å få høyere sats, må utgifter som svarer til den aktuelle satsen dokumenteres.

Antall mottakere av grunnstønad er i dag rundt 140 000 personer. Av dem er 45 000 uførepensjonister og nær 41 000 alderspensjonister. Om lag 15 000 er barn under 15 år. Utgiftene til grunnstønad ble i 1995 anslått til om lag 1 090 mill. kroner.

Hjelpestønad

Gjennom hjelpestønadsordningen gir folketrygden delvis dekning for utgifter i forbindelse med tilsyn og pleie til personer som har særskilte behov. Vilkåret for tilståelse av hjelpestønad er at stønadsmottakeren enten må ha lønnet hjelp i huset eller så omfattende hjelp fra familien at deres arbeidsmuligheter dermed blir redusert.

Ordningen med hjelpestønad til hjelp i huset ble avviklet fra 1. januar 1992, og stønad ytes bare i de tilfeller hvor krav er framsatt før denne dato. Ordinær og eneste sats er kroner 9 588 pr. år.

Hjelpestønad til tilsyn og pleie er begrenset til private pleieforhold, dvs. at pleien eller tilsynet utføres av familiemedlemmer eller lønnet privat hjelp. Egenbetaling for kommunale hjemmetjenester gir således ikke rett til hjelpestønad. Hjelpestønad kan betraktes som et supplement og et alternativ til hjemmehjelp/hjemmesykepleie. Hjelpestønad faller bort ved innleggelse i institusjon. Ordinær sats for hjelpestønad til tilsyn og pleie er 10 308 kroner for personer over 18 år. For barn og ungdom under 18 år kan det ytes forhøyet hjelpestønad med ytterligere tre satser på henholdsvis 20 604, 41 208 og 61 812 kroner. Pleietyngden avgjør satsene. Ved uførhet som skyldes yrkesskade kan den ordinære hjelpestønaden forhøyes til 20 604 kroner.

Satsene for hjelpestønad for tilsyn og pleie, spesielt laveste og høyeste sats, anses i dag forholdsvis lave i forhold til den betydelige private omsorg som gis av mange familiemedlemmer.

Ved tildeling og utmåling av omsorgslønn for privat omsorg kan kommunen kreve at det søkes om hjelpestønad som grunnytelse.

Vel 32 000 er uførepensjonister og 36 000 er alderspensjonister. Om lag 15 000 er barn under 15 år. Utgiftene ble i 1995 anslått til 1 050 mill. kroner.

Særfradrag ved skatteligningen

Stortinget vedtok i forbindelse med behandlingen av Velferdsmeldingen , jf. Innst. S. nr. 180 (1995–96) å avvikle ordningen med særfradrag ved skatteligningen fra 1.1.97 til fordel for en økning i grunn- og hjelpestønad på henholdsvis 20 mill. kroner og 60 mill. kroner.

Brukerbetaling

Den ulike brukerbetalingsprofilen for institusjoner og omsorgsboliger illustreres i figur 5.7.

Dette er en prinsippskisse der vederlagsberegningen i institusjon følger det som er vanlig i de fleste kommuner, nemlig at vederlaget beregnes etter forskriftenes maksimalbestemmelser. Betaling for brukere i omsorgsboliger er gjort sammenlignbar med institusjoner ved å beregne hvilke kostnader disse brukerne har i forbindelse med de tjenester som leveres i sykehjemmenes helhetlige tilbud. Forutsetningene i figuren er følgende:

• Bokostnaden er satt til 52 000 kroner pr. med gjeldende bostøtteregler år, jf. kap. 12

• Mat og dagliglivets utgifter er beregnet til 24 000 pr. år, jf. kap. 12

• Utgifter til pleie og omsorg er basert på gjennomsnittlige abonnementssatser for 1995, som varierer fra 600 kroner pr. år til 12 156 pr. år avhengig av inntekt, jf. kap. 12

• Utgifter til helsetjenester mv. er beregnet til 5 000 kroner pr. år. Det er antatt at brukerne pr. definisjon betaler frikorttaket på 1 290 kroner. I tillegg er det beregnet utgifter for tjenester som ikke inngår i frikortordningen som fysioterapi, legemidler på hvit resept mv., jf. kap. 12

Av figuren framgår det at brukere med lav inntekt betaler en høyere pris i omsorgsbolig enn i institusjon. Omvendt betaler brukere med høy inntekt en høyere pris i institusjon enn i omsorgsbolig. I kurvenes skjæringspunkt, dvs. der brukerbetalingen er lik uavhengig av om en bor i institusjon eller omsorgsbolig, er brukerens disponible inntekt om lag 111 000 kroner. Brukeren betaler da om lag 86 000 kroner i brukerbetaling.

Med de ovennevnte forutsetninger vil ikke brukere med lav inntekt i omsorgsboliger kunne bære den totale utgiftsbelastningen siden brukerbetalingen overgår brukerens inntekt. Årsaken til dette er i hovedsak forutsetningen om kostnadsriktig husleie i kommunale utleieboliger. Dersom en tar hensyn til at kommunene i dag subsidierer husleien i boliger for eldre og funksjonshemmede med om lag 700 mill. kroner, jf. avsn. 5.3.5, vil den totale utgiftsbelastningen for lavinntektsgrupper i omsorgsboliger være mindre.

Forskjellen i betalingsprofil har i noen grad sammenheng med at brukere av omsorgsboliger ikke er så pleietrengende som institusjonsbeboere, men størs­te­delen av forskjellen kommer av ulikheter i brukerbetalingssystemet. Som det framgår av kap. 6, er det en del tungt pleietrengende brukere i omsorgsboliger og fremdeles noen relativt lite pleietrengende i institusjon. Dette kan bety at pleietrengende personer i omsorgsbolig som mottar omfattende tjenester, betaler langt mindre for sitt opphold enn en relativt lite pleietrengende bruker i institusjon. Problemet kan bli forsterket etter hvert som mange kommuner i samsvar med anbefalinger i Velferdsmeldingen, bygger omsorgsboliger i tilknytning til institusjon. En kan da oppleve at personer i samme bygning vil betale helt forskjellig pris for tjenestene, avhengig av om botilbudet er definert som omsorgsbolig eller institusjon.

Tilsvarende forskjeller finner en også mellom brukere av pleie- og omsorgtjenesten i egne hjem og i institusjon. Det må understrekes at bildet vil være forskjellig fra kommune til kommune, men figuren viser hvordan betalingsprofilen fortoner seg i en gjennomsnittskommune.

Sosialkomiteen har understreket behovet for mer rettferdige ordninger i Innst. S. nr. 180 til Velferds­meldingen:

«I dag er det store forskjeller med hensyn til hva pleie- og omsorgstrengende selv må dekke av faktiske utgifter avhengig av om de får hjelp hjemme eller i institusjon. Komiteen er derfor opptatt av at egenbetalingsordningene blir gjennomgått med tanke på å få et mer rettferdig system.»

Utvalget har ikke indikasjoner på at kommunene i sin planlegging og fordeling av plasser lar seg styre mer av lønnsomhetshensyn enn av hensynet til brukernes behov. F.eks. vil det med dagens regler kunne lønne seg for kommunen å plassere de relativt velstående eldre i institusjon, og de mindre velstående i omsorgsboliger. Selv om utvalget ikke har indikasjoner på at dette skjer i dag, er det etter utvalgets mening uheldig å ha ordninger som kan gi slike virkninger.

Helsetjenester mv.

Som beskrevet i avsn. 5.4 er finansiering og brukerbetaling for helsetjenester mv. også forskjellig i og utenfor institusjon. Kommunene har betydelig større kostnader på dette området i institusjon enn utenfor. Utenfor institusjon er finansieringsansvaret delt mellom kommunen og folketrygden, mens kommunen har ansvaret for størstedelen av kostnadene i institusjon. I planlegging av utbygging av eldreomsorgen kan dette gi kommunene en stimulans til å satse på boformer der folketrygden dekker en stor del av kostnadene til helsetjenester, medisiner mv. Dette kan altså trekke i motsatt retning i forhold til brukerbetaling.

For kommunene kan det også isolert sett lønne seg at brukere med store kostnader til helsetjenester, medisiner mv. bor hjemme eller i omsorgsbolig der folketrygden dekker en stor del av disse kostnadene. Høye kostnader på dette området vil imidlertid ofte også bety at brukeren er relativt pleietrengende, og dermed mer kostnadskrevende å pleie i omsorgsbolig eller eget hjem enn i institusjon. Kommunen kan derfor likevel være best tjent med å gi tilbud til denne type brukere i institusjon. I enkelttilfeller kan finansieringen av helsetjenester likevel føre til uheldige tilpasninger, f.eks. ved svært kostnadskrevende behandlinger.

Konklusjon

Dagens finansierings- og brukerbetalingsordninger er ikke nøytrale i forhold til valg av pleie- og omsorgsløsninger. Ulike ordninger virker i ulik retning, og totalvirkningene vil være forskjellige fra kommune til kommune og fra bruker til bruker. Det er heller ikke mulig å fastslå i hvilken grad dette fører til uheldige løsninger totalt sett, eller for enkeltbrukere.

Totalskjerming

Systemene for totalskjerming er ulike i og utenfor institusjon. I institusjon gjelder vederlagsforskriften for institusjon som sikrer at alle som et minimum sitter igjen med midler til egen disposisjon tilsvarende 25 prosent av G, 75 prosent av fribeløpet på 6 000 kroner og 15 prosent av inntekt utover G. I tillegg er det spesielle fradragsregler for beboere med hjemmeværende ektefelle mv.

Forskriften for brukerbetaling for hjemmebaserte tjenester slått fast at: Vederlaget ikke kan settes høyere enn at vedkommende beholder tilstrekkelig til å dekke personlige behov og bære sitt ansvar som forsørger. Dette er en bestemmelse som kan tolkes og praktiseres ulikt. Den forutsetter en totalgjennomgang av alle søkeres økonomi før vederlaget fastsettes. Dette følges trolig i liten grad opp av kommunene.

I tillegg til disse ordningene har alle rett til økonomisk stønad fra kommunen dersom de ikke kan sørge for sitt livsopphold gjennom arbeid eller ved å gjøre gjeldende økonomiske rettigheter (sosialtjenestelovens § 5–1). Dette er et siste sikkerhetsnett som det er lite ønskelig at brukere av pleie- og omsorgstjenesten skal måtte nytte seg av på grunn av høy brukerbetaling.

Brukernes tilpasning

Sosialkomiteen har i sin innstilling til Velferdsmeldingen understreket at de som ønsker det, skal kunne bli boende i eget hjem så lenge som mulig. I sine vurderinger vil brukerne naturlig nok også overveie økonomiske virkninger av ulike boalternativer. Med helt ulike betalingssystemer og betalingsnivåer i og utenfor institusjon, vil brukerne i mange tilfeller kunne komme i konflikt med en kommune som ut fra sine vurderinger gir et tilbud som ikke er økonomisk guns­tig for brukeren. Både for kommuner og brukere kan de ulike finansierings- og brukerbetalingsordningene føre til at det blir uoverensstemmelse mellom de løsningene som er best ut fra et personlig synspunkt, et faglig synspunkt, og de som gir best samfunnsøkonomisk uttelling.

Vederlagsforskriften for institusjon mv.

Utvalget har pekt på hvordan vederlagsforskriften for institusjon mv. virker i forhold til andre betalingsordninger. Det er videre grunn til å understreke følgende svakheter ved ordningen:

• forskriften er komplisert og vanskelig å praktisere. Tolkningsproblemer skaper konflikter.

• ordningen slik den i dag er utformet kan gi en marginal betaling på over 90 pst.

• rehabilitering og avlastning gjennom korttidsopphold som er prioritert i nasjonale målsettinger, fører gjennomgående til tap for kommunene i forhold til langtidsopphold.

Betalingsordningen for hjemmebaserte tjenester

Forskriftene på dette området gir stor kommunal frihet i utforming av den praktiske betalingsordning. Utvalget har påpekt en del svakheter i måten forskriftene blir praktisert på, men vil i denne sammenhengen understreke følgende:

• det er store forskjeller i brukerbetaling mellom kommuner.

• betalingsordningen gir beskjedne inntekter.

Bolig

Det er særlig to utfordringer i boligpolitikken knyttet til pleie- og omsorgstjenesten:

• behovet for utbedringer i eksisterende boliger og bygging av flere omsorgsboliger er særlig viktig for å møte utfordringen om økt hjemmebasert omsorg.

• behovet for bedring av bostøtteordningene slik at en kan få tatt hensyn til boutgiftene knyttet til en nøktern bolig. I tillegg bør en komme fram til at alle nøkterne boliger er berettiget til bostøtte.

Helsetjenester

Ulikheter i finansiering og brukerbetaling for helse­tjenester mv. i og utenfor institusjon kan medføre uheldige tilpasninger, og kan virke urettferdig for kommuner og brukere. Utvalget vil imidlertid påpeke at det i all hovedsak synes å være faglige vurderinger av brukernes behov som legges til grunn for de valg kommunene gjør på dette området.