2 Egenerklæring om helse, miljø og sikkerhet

Denne bekreftelse gjelder

Firma:.......................................

Adresse:.....................................

Postnr/-sted:................................

Land:........................................

Det skal krysses av ved ett av alternativene nedenfor:

..............Det bekreftes med dette at denne virksomheten har innført systematiske tiltak for etterlevelse av helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen og tilfredsstiller kravene i forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften), fastsatt ved kgl res 6. desember 1996.

Alternativt:

...............Det bekreftes med dette at denne virksomheten har under etablering systematiske tiltak for etterlevelse av helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen og forventer å tilfredsstille kravene i forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften), fastsatt ved kgl res 6. desember 1996, innen...................

For utenlandske oppdragstakere som skal utføre arbeid i Norge:

.......... Det bekreftes med dette at det ved utarbeidelsen av tilbudet er tatt hensyn til de krav som følger av forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften), fastsatt ved kgl res 6. desember 1996.

Det aksepteres at oppdragsgiver etter anmodning vil bli gitt rett til gjennomgåelse og verifikasjon av virksomhetens system for ivaretagelse av helse, miljø og sikkerhet.

Forpliktende underskrift

Daglig leder Dato for utstedelse:

Repr. for ansatte