10 Sosiale helseforskjeller

De siste par tiårene har det blitt klart at helseforskjellene mellom sosioøkonomiske grupper i Norge er betydelige. Med sosioøkonomiske grupper forstår vi befolkningsgrupper avgrenset ved hjelp av inntektsstørrelse, utdanningslengde, yrkestilknytning eller ulike kombinasjoner av disse. De sosioøkonomiske ulikhetene i helse er gjennomgående slik at helsen forbedres jo høyere «opp» i det sosioøkonomiske hierarkiet man kommer. Norsk og internasjonal forskning har de senere årene også forsøkt å avdekke hvilke årsaksmekanismer som ligger bak ulikhetene. En hovedkonklusjon er at en rekke faktorer som påvirker helse, fra inntekt og arbeidsmiljø til helseatferd og helsetjenestebruk, bidrar til den sosioøkonomiske skjevfordelingen av helse.

I dette kapitlet gis først en beskrivelse av de sosioøkonomiske helseforskjellene i Norge, med hovedvekt på inntekt og utdanning som sosioøkonomiske indikatorer. Deretter drøftes de viktigste årsaksmekanismene som ligger bak helseforskjellene. Senere i dette kapitlet vises det til forskning som i hovedsak forklarer sammenhengen mellom helse og inntekt kausalt: inntektsnivå påvirker helsen kausalt, direkte eller gjennom ulike former for helserelatert forbruk. Såkalt seleksjon – at helse påvirker inntektsnivå – spiller en mindre rolle. På bakgrunn av årsaksgjennomgangen pekes det på noen viktige virkemidler som på sikt kan bidra til å redusere forskjellene. Avslutningsvis pekes det på enkelte utviklingstrekk som kan komme til å få betydning for helseforskjellene i framtiden.

10.1 Sosiale helseforskjeller i Norge – status

Sett under ett er den norske befolkningens helse god, men gjennomsnittstallene skjuler systematiske forskjeller mellom sosiale grupper i befolkningen. 1 Gjennomsnittlig forventet levealder er høy, spedbarnsdødeligheten er lav og folk flest vurderer sin egen helse som god. Samtidig er det slik at selv om levealderen har økt i de fleste utdanningsgrupper, har den økt mest i grupper med lang utdanning. Vi finner sosiale helseforskjeller nesten uansett hvordan vi måler sosial posisjon (utdanning, inntekt, yrke eller ulike kombinasjoner av disse), og nesten uansett hvilke mål på helse som benyttes (total dødelighet i ulike aldersgrupper, årsaksspesifikk dødelighet, ulike mål på sykelighet og egenvurdert helse 2). Sammenhengen mellom sosial posisjon og helse er gradvis og kontinuerlig gjennom alle sosiale lag. Det er i hovedsak ikke slik at det finnes en inntekts- eller utdanningsterskel der helsetilstanden plutselig blir dramatisk forbedret.

10.1.1 Helseforskjeller mellom inntektsgrupper

Helsetilstanden i den norske befolkning, målt i dødelighet (antall døde per 100 000 per år), viser en klar sammenheng med inntekt og utdanning. Når det gjelder inntekt, er forholdet kurvelineært, det vil si at dødeligheten avtar gradvis med økende inntekt, men den gradvise bedringen blir mindre i de høyere inntektsgruppene. Dette forholdet er vist i figur 10.1, som viser dødelighet etter inntektsnivå i perioden 1999-2003 for kvinner og menn mellom 45 og 60 år. Det er her og i det følgende brukt justert husholdningsinntekt (husholdningens samlede inntekt dividert med kvadratroten av antall personer) som inntektsmål.

Figur 10.1 benytter dødelighet blant 45-59-åringer som et uttrykk for helsetilstand i befolkningen. Dødelighet, og særlig total dødelighet 3, er generelt ansett som et pålitelig mål på helse. Det samsvarer godt med andre helsemål, som sykelighet og selvrapportert helse. I tillegg er det færre feilkilder knyttet til total dødelighet enn til andre helsemål (inkludert årsaksspesifikk dødelighet, som inkluderer en andel feilrapporteringer). Total dødelighet er også lett tilgjengelig for statistisk analyse – tallgrunnlaget for figur 10.1 omfatter hele den norske befolkningen. Det er ikke tilgjengelig statistikk som viser årsaksspesifikk dødelighet etter inntekt. Derimot finnes det tall for årsaksspesifikk dødelighet etter utdanning(se nedenfor). Disse viser at det er klare dødelighetsforskjeller mellom utdanningsgruppene innenfor alle de store dødsårsaksgruppene (Nasjonalt folkehelseinstitutt 2007 4).

Kilde: Nasjonalt folkehelseinstitutt 2007

Et annet helsemål som viser en klar inntektsgradient, er egenvurdert, generell helse. Dette er et subjektivt, som oftest spørreskjemabasert, helsemål som like fullt regnes som en god indikator på reell psykisk og fysisk sykdom (og, ifølge enkelte studier, en bedre predikator for dødelighet enn medisinske utredninger – se Idler og Benyamini (1997) 5. I Helse- og levekårsundersøkelsen 2002 vurderte flere helsen som meget god/god blant de med høy inntekt enn de med middels og lav inntekt, jf. fig. 10.2. Forskjellene var statistisk signifikante mellom alle inntektsgruppene og for begge kjønn. Mønsteret var det samme i helse- og levekårsundersøkelsene i 1998 og i 1995, men tilsvarende analyser fra nyere undersøkelser (2005 og 2008) ennå ikke foreligger.

Kilde: Nasjonalt folkehelseinstitutt 2007.

Det finnes ingen tilgjengelig, generell oversikt over hvordan psykisk helse fordeler seg over inntektsgrupper på nasjonalt nivå. Studier av psykisk helse i lavinntektsgrupper (for eksempel Myklestad m.fl. 2008 6) er imidlertid tilgjengelige. Disse viser gjennomgående at den psykiske helsen er betydelig dårligere i slike grupper enn i den totale befolkningen. Dessuten er det som nevnt rimelig å anta at egenrapportert generell helse til dels også gjenspeiler psykisk helse. Det finnes også oversikter over hvordan den psykiske helsen fordeler seg over utdanningsgrupper jf. fig. 10.6.

Når det gjelder dødelighet, er forskjellene mellom inntektsgruppene trolig størst i den voksne delen av befolkningen jf. fig. 10.3 og 10.4. Like fullt finnes helseforskjeller etter sosioøkonomisk status i alle aldersgrupper. For andre helsemål enn dødelighet, er statistikken hovedsakelig basert på utdanningslengde snarere enn inntektsstørrelse som uttrykk for sosioøkonomisk status (se for eksempel Nasjonalt folkehelseinstitutt 2007).

Figurene 10.3 og 10.4 viser også at forskjellen i dødelighet i den voksne, norske befolkningen mellom de ulike inntektsgruppene øker over tid, til tross for at dødeligheten faktisk går ned i de fleste gruppene. Figur 10.3 viser utviklingen i dødelighet for aldersgruppen 45 – 59 år etter inntektskvartiler (firedeler av befolkningen, gruppert etter inntekt) på, grovt sett, 1970-tallet, 1980-tallet og 1990-tallet. Som det framgår av figuren, er dødeligheten blant kvinner generelt mye lavere enn blant menn i denne aldersgruppen.

Kilde: Nasjonalt folkehelseinstitutt 2007

Fire trender er verdt å merke seg: 1) dødeligheten reduseres i de fleste inntektsgruppene; 2) bedringen er størst i de høyeste inntektsgruppene – så forskjellene øker; 3) særlig øker gapet mellom den nederste og nest nederste inntektsgruppen; og 4) dødeligheten økteblant kvinner i den nederste inntektsgruppen. Nyere tall (figur 10.4) viser at alle disse trendene fortsatte på begynnelsen av 2000-tallet. (Merk at tallene i figur 10.3 og 10.4 ikke er direkte sammenliknbare, siden tidsperiodene er av ulik lengde og til dels overlappende.)

Kilde: Nasjonalt folkehelseinstitutt 2007

Nedgangen i dødelighet i aldersgruppen 45 – 59 år er sterkere blant menn enn blant kvinner i absolutte tall (i relative tall er kjønnsforskjellene mindre, siden kvinner har lavere dødelighet i denne aldersgruppen). Dette gjenspeiles også i kjønnsforskjellene i forventet levealder, som er i ferd med å bli mindre. I dag er gjennomsnittlig forventet levealder for kvinner omlag 4,5 år høyere enn for menn, mens forskjellen for 20 år siden var nesten 7 år. Reduksjonen i kjønnsforskjeller, som har funnet sted i de fleste europeiske land, skyldes i første rekke en sterkere reduksjon i hjerte- og kar dødeligheten blant menn. Det er imidlertid vanskelig å si hvordan reduksjonen i levealdersforskjeller mellom kjønnene eventuelt vil påvirke de sosioøkonomiske helseforskjellene.

10.1.2 Helseforskjeller mellom utdanningsgrupper

Det er også en klar statistisk sammenheng mellom lengde på utdanning og helse. Helseforskjellene, igjen målt ved dødelighet blant 45-59-åringer, etter utdanningsgrupper ser ut til å være mer lineære (rettlinjede) enn hva tilfellet er for inntekt. I figur 10.5 er den norske befolkning delt i tre grupper etter lengde på høyeste fullførte utdanning. Figuren viser utviklingen i dødelighet fra 1970-tallet til 1990-tallet i de tre gruppene.

Kilde: Nasjonalt folkehelseinstitutt 2007

Igjen ser vi en til dels markant nedgang i dødeligheten for alle gruppene, men bedringen er størst for de gruppene som i utgangspunktet hadde den laveste dødeligheten. Forskjellene i dødelighet etter utdanning øker altså for begge kjønn – i hvert fall i denne aldersgruppen. Det er viktig å merke seg at gruppene her ikke er jevnstore i motsetning til for inntektsgruppene. Gruppen med kortest utdanning, som var den største gruppen blant begge kjønn på 1970-tallet, har blitt drastisk redusert i antall fram til 1990-tallet – mest dramatisk for kvinnenes vedkommende. Slike endringer i størrelsen på (og trolig også sammensetningen av) gruppene kompliserer sammenlikninger over tid.

Den sist utgitte oversikten på nasjonalt nivå over sosioøkonomiske helseforskjeller, Nasjonalt folkehelseinstitutts faktarapport, baserer seg i hovedsak på utdanningslengde som uttrykk for sosioøkonomisk bakgrunn. Når det gjelder helseforskjeller etter utdanning har vi derfor tilgjengelig informasjon om flere helseindikatorer og aldersgrupper enn hva tilfellet er for helseforskjeller etter inntekt. I det følgende beskrives kort noen sentrale trekk ved helseforskjeller etter utdanning fra rapporten.

Folkehelseinstituttet inkluderer en analyse av forskjeller i årsaksspesifikk dødelighet etter utdanning (Nasjonalt folkehelseinstitutt 2007:14 – 16). Det er verdt å merke seg at valg av aldersgruppe er avgjørende for hvilke dødsårsaker som dominerer. Folkehelseinstituttets analyse baserer seg på den voksne befolkning mellom 45 og 60 år, og for denne gruppen er hjerte-karsykdommer og kreft de dominerende dødsårsakene for begge kjønn. Blant menn økte forskjellene mellom utdanningsgruppene fra 1970-tallet til 1990-tallet for alle dødsårsaker som var tatt med i analysen (hjerte-karsykdommer, kreft, luftveissykdommer, ulykker/voldsom død og andre dødsårsaker). I absolutte tall var det en nedgang i hjerte- og kardødeligheten blant menn i alle utdanningsgrupper i perioden, mens kreftdødeligheten økte for gruppen med kortest utdanning. Stort sett gjaldt de samme tendensene også for kvinner, men her var det en marginal reduksjon i absolutte forskjeller i hjerte- og kardødelighet. I relative tall (relativ dødelighetsrisiko) økte forskjellene mellom gruppen med lengst og gruppen med kortest utdanning også blant kvinner.

Folkehelseinstituttet peker på at når dødelighetsforskjellene etter utdanning er gjennomgående for alle store dødsårsaker, kan det tyde på at helseforskjellene skyldes bakenforliggende, sosiale og økonomiske forhold snarere enn sykdomsspesifikke risikofaktorer (Nasjonalt folkehelseinstitutt 2007:14 – 16). Forskjeller i bakenforliggende forhold som levekår og ressurstilgang påvirker fordelingen av mange ulike risikofaktorer, og kan derfor knyttes til et bredt spekter av sykdommer og dødsårsaker.

Det er klare og signifikante forskjeller i egenvurdert helse mellom grupper med kort og lang utdanning. I aldersgruppen 25 – 64 år svarte 75 pst. menn og 74 pst. kvinner med kort utdanning (på ungdomsskolenivå) i 2002 at de oppfattet helsen sin som god eller meget god. Tilsvarende andeler blant menn og kvinner med lang utdanning (universitet/høgskole) var 90 pst. for begge kjønn. Disse forskjellene endret seg ikke signifikant fra 1995 til 2002. Utbredelsen av psykiske plager, målt med spørreskjemametodikken Hopkins Symptoms Check List (HSCL-25) 7, er også skjevt fordelt mellom utdanningsgruppene: mens 14 pst. menn og 20 pst. kvinner med kort utdanning hadde betydelige psykiske plager, var de tilsvarende andelene i gruppen med lang utdanning henholdsvis bare 5 pst. og 7 pst. – slik det framgår av figur 10.6 (Nasjonalt folkehelseinstitutt 2007:22-23).

Kilde: Nasjonal folkehelseinstitutt 2007.

10.1.3 Helseforskjeller blant barn og unge

Spedbarnsdødeligheten har falt betydelig siden 1960-tallet i alle utdanningsgrupper. Samtidig har foreldrenes utdanningslengde økt. Forskjellen i post-neonatal dødelighet (28-364 dager) for barn av mødre med kort og lang utdanning har økt, mens forskjellene i neonatal dødelighet (0-27 dager) er redusert. Forskjellene i post-neonatal-perioden er særlig knyttet til krybbedød og infeksjoner (Nasjonalt folkehelseinstitutt 2007:21-22).

Målinger av helseforskjeller blant barn er generelt mer usikre enn blant voksne. I hovedsak må man basere seg på sosioøkonomiske indikatorer hos foreldrene. Norske barn er blant de friskeste i verden, og for mange av de mest brukte helsemålene er det vanskelig å finne sosioøkonomiske forskjeller i de yngre aldersgruppene. Livsløpsstudier av sosioøkonomiske helseforskjeller viser likevel at forskjeller i levekår blant barn får betydning for helseforskjeller senere i livet (for en kortfattet oversikt, se Næss og Claussen 2002 8). Utdanningens betydning for helse og helseforskjeller senere i livet er omtalt senere i kapitlet. For enkelte helsemål er det også rapportert klare forskjeller mellom barn etter foreldrenes utdanning: Forekomsten av astma blant barn under 14 år var i Statistisk sentralbyrås levekårsundersøkelse for 1995 mer enn dobbelt så vanlig i husholdninger med lavt utdanningsnivå som i husholdninger med høyere utdanningsnivå. En større nordisk undersøkelse viste at barn av foreldre med lav inntekt og kort utdanning hadde 70 pst. høyere risiko for kronisk sykdom. Blant 15-16 åringer i Oslo var det flere som vurderte sin egen helse som god eller svært god blant de som planla å ta universitetsutdanning, enn de som ikke hadde slike planer. I tillegg er det rapportert om forskjeller blant barn etter foreldres utdanningslengde for en rekke helserisikofaktorer, inkludert overvekt, mobbing, ernæring og andre helseatferdsfaktorer. Ytterligere detaljer finnes i faktarapporten fra Nasjonalt folkehelseinstitutt (2007:28-31).

Elstad (2008 9) har utarbeidet en tabell som viser forskjeller i dødelighet – det mest utbredte helsemålet i forskningen på sosial ulikhet i helse – blant barn og unge etter foreldrenes utdanning (tabell 10.1). Tabellen illustrerer dagens lave barnedødelighet: Blant de vel 790 000 barna i Norge i alderen 1–15 år i 1992 var det 1355 dødsfall i løpet av de sju neste årene. Under en kvart pst. av guttene og vel en tidels pst. av jentene døde i løpet av sjuårsperioden. Tabellen viser visse utdanningsvariasjoner, mest blant gutter: 0,31 pst. av guttene døde der foreldrene hadde det laveste utdanningsnivået, mot 0,15 pst. der foreldrene hadde høyere universitetsutdanning.

10.1.4 Helseforskjeller langs andre dimensjoner

Hovedfokus i dette kapitlet er på helseforskjeller mellom inntekts- og utdanningsgrupper. Andre typer sosiale helseforskjeller kan være blant andre helseforskjeller mellom kjønn; helseforskjeller mellom grupper med ulik etnisk og kulturell bakgrunn; og helseforskjeller etter geografisk tilhørighet. Her følger en kort omtale av disse dimensjonene.

Kjønn

Forskjellen i forventet levealder mellom menn og kvinner i Norge har endret seg en god del gjennom historien, noe som kan tyde på at i hvert fall deler av forskjellene er sosialt betinget. Kvinner har stort sett hatt høyere forventet levealder enn menn. På midten av 1980-tallet kunne nyfødt jenter forvente å leve 7 år lenger enn en nyfødte gutter. I dag er denne forskjellen redusert til 4,5 år.

Som beskrevet i avsnittene 10.1.1 og 10.1.2. ovenfor, er det til dels betydelige kjønnsforskjeller når det gjelder hvordan de sosioøkonomiske helseforskjellene slår ut. Sosioøkonomiske forskjeller i dødelighet blant menn mellom 45 og 60 år er for eksempel større enn de tilsvarende forskjellene blant kvinner. På den annen side er forskjellene i psykisk helse blant kvinner mellom 25 og 65 år større enn blant menn i samme aldersspenn. Sammenlikninger av sosioøkonomiske helseforskjeller mellom kjønnene er generelt svært sensitive for hvilket helsemål som er valgt, og for hvilken aldersgruppe det dreier seg om, men for svært mange helsemål og aldersgrupper er utslagene størst blant menn.

Et problem med helseforskjellssammenlikninger mellom kjønnene, er at de vanlige indikatorene på sosial posisjon – utdanning, inntekt og yrke – ikke fungerer like godt for kvinner som for menn, og særlig ikke i de øvre alderskohortene, fordi kvinner før i tiden ikke tok like stor del i utdannings- og yrkesliv. For eksempel: Siden målet på inntekt som er brukt her gjennomgående er justert husholdningsinntekt, vil kvinners økonomiske posisjon særlig i de eldre aldersgruppene ofte være bestemt av ektemannens inntekt.

Etnisk og kulturell bakgrunn

Den norske innvandrerbefolkningen er i gjennomsnitt relativt ung, og innvandring, særlig fra ikke-vestlige land, er et relativt nytt fenomen i Norge. Vi vet derfor relativt lite om dødelighet og forventet levealder i ulike innvandrergrupper. Andre kilder til kunnskap om befolkningens helsetilstand, som for eksempel Helse- og levekårsundersøkelsene, er utvalgsundersøkelser som er representative på nasjonalt nivå, men som ofte ikke er representative for relativt små grupper i befolkningen. Rent generelt må vår kunnskap om innvandrerbefolkningens helse på nasjonalt nivå sies å være liten.

Statistisk sentralbyrå gjennomførte i 2005 og 2006 en egen levekårsundersøkelse i den norske innvandrerbefolkningen (Blom, 2008 10). Resultatene tyder på at personer med innvandrerbakgrunn vurderer sin helse som noe dårligere enn befolkningen som helhet, men at den oppgitte forekomsten av en rekke enkeltsykdommer er nokså lik blant innvandrere og blant befolkningen generelt. Rapporten anslår for øvrig at en betydelig større andel av innvandrerbefolkningen har psykiske plager (27 pst., mot 9 pst. i hele befolkningen).

En del av disse forskjellene i selvrapportert og psykisk helse kan trolig forklares ved hjelp av egenskaper ved selve innvandringssituasjonen. Det er for eksempel ikke overraskende at innvandrerbefolkningen, som inkluderer en andel flyktninger, i større grad har psykiske plager enn andre. Men en del av forskjellene er også sammenfallende med mer generelle, sosiale forskjeller. Innvandrerbefolkningen er for eksempel overrepresentert i lavinntektsgrupper, og sysselsettingen er lavere enn i den totale befolkningen. I enkelte tilfeller faller forskjellene mellom innvandrerbefolkningen og den totale befolkningen bort når man tar hensyn til sosioøkonomisk posisjon: i én studie forsvant for eksempel forskjeller i registrert kriminalitet når man tok hensyn til levekårsindikatorer (Skarhamar 2006 11). En studie som sammenliknet pakistanske innvandrere med nordmenn fant at innvandrerne hadde langt høyere skår på psykiske plager enn etniske nordmenn, men også lavere sosioøkonomisk status, mindre sosial støtte og mer følelse av maktesløshet. Når det ble justert for disse tre faktorene, var det ikke lenger noen forskjell i psykiske plager mellom de to etniske gruppene (Syed et.al. 2006 12).

En helse- og levekårsundersøkelse i områder med samisk og norsk bosetning (SAMINOR) viste at den samiske befolkningen i hovedsak faller inn i det samme mønsteret av sosiale helseforskjeller som den norske befolkningen: forskjellene er tydelige mellom utdanningsgruppene, men på samme utdanningsnivå er det få forskjeller i selvrapportert sykelighet mellom samer og andre (Nasjonalt folkehelseinstitutt 2007).

Geografi

I enkelte land, for eksempel Storbritannia, er sosiale helseforskjeller i høy grad sammenfallende med geografi, slik at det gjennomgående er en statistisk sammenheng mellom bosted og helse. Dette gjør at tiltak for å redusere sosiale helseforskjeller kan kanaliseres på en ikke-stigmatiserende måte til de som trenger det mest, gjennom satsinger på utsatte områder. I Norge er slike sammenhenger mer kompliserte, med unntak for de største byene, og da særlig Oslo. Forskjellene i forventet levealder mellom bydeler i Oslo er betydelige, mer enn 12 år for nyfødte gutter. Dette er mer enn hva man finner i de fleste europeiske storbyer. Levealdersforskjellene i Oslo er i stor grad sammenfallende med sosioøkonomiske forskjeller.

Det er også nokså markante regionale forskjeller i forventet levealder i Norge, mellom 3 og 4 års forskjell mellom fylkene for begge kjønn, uten at dette mønsteret faller klart eller enkelt sammen med sosioøkonomiske forhold eller en by-land-akse.

10.2 Årsaker til sosiale helseforskjeller

Forskning de siste tretti-førti årene har avdekket en rekke ulike mekanismer som bidrar til å forklare de klare statistiske sammenhengene mellom sosioøkonomiske indikatorer og helse. Typisk for slike forskningsfunn er at de finner små, men statistisk signifikante, helseeffekter av én eller noen få enkeltfaktorer. De relativt store sosioøkonomiske forskjellene man finner i helseutfall som for eksempel dødelighet, må derfor forklares ved at en rekke og til dels ulike faktorer og mekanismer som trekker i samme retning, adderer seg opp og gjensidig forsterker hverandre over livsløpet. Mange faktorer og mekanismer er heller ikke uavhengige av hverandre, men befinner seg i den samme årsakskjede. Utdanning påvirker for eksempel jobbmuligheter, som igjen påvirker inntekt, som igjen påvirker muligheter på boligmarkedet og tilgangen på et helsefremmende nærmiljø.

Det har pågått og pågår en rekke diskusjoner i ulike fagmiljøer om den relative betydningen av ulike helsedeterminanter. Et velkjent eksempel er Aaron Wildavskys (1977) 13 påstand om at 90 pst. av påvirkningsfaktorene for helse ligger utenfor helsetjenestens innflytelse. Innenfor helseulikhetsforskningen i Storbritannia har det lenge pågått en diskusjon om den relative betydningen av materielle og psykososiale faktorer for sosiale helseforskjeller. Materielle faktorer omfatter forhold som økonomi, bomiljø og fysisk arbeidsmiljø, mens psykososiale faktorer blant annet er ulike former for stress og mestring i privat- og arbeidsliv. Også betydningen av helseatferdsfaktorene (først og fremst tobakk, alkohol, fysisk aktivitet og ernæring) for sosiale helseulikheter har vært mye diskutert. En kortfattet oppsummering av noen av disse diskusjonene finnes i Elstad (2005) 14. Elstad legger vekt på at det ikke er et avgrenset sett av faktorer som bidrar til de sosiale helseforskjellene, men at det snarere er snakk om et bredt spekter av årsaker som hver for seg ikke er avgjørende, men som alle bidrar på forskjellig måte, med forskjellig styrke og overfor forskjellige deler av helsepanoramaet.

Det skal her ikke gjøres noe forsøk på en utfyllende framstilling av den etter hvert nokså omfattende forskningslitteraturen om årsaker til sosiale ulikheter i helse. I stedet drøftes kort fire spørsmål vedrørende årsakene til sosiale helseforskjeller:

• I hvilken grad kan helserelatert mobilitet (seleksjon) bidra til å forklare de sosiale helseforskjellene?

• Hva forklarer den statistiske sammenhengen mellom inntekt og helse?

• Hva forklarer den statistiske sammenhengen mellom utdanning og helse?

• Hvilken rolle spiller den norske helsetjenesten for sosiale helseforskjeller?

De tre første spørsmålene er viktige fordi de berører det som kan kalles de bakenforliggende årsakene til sosiale helseforskjeller – i motsetning til mer umiddelbare risikofaktorer som for eksempel helseatferd, arbeidsmiljø og boligstandard, som er utførlig drøftet andre steder (se for eksempel Elstad (2005), Nasjonalt folkehelseinstituttet (2007) og St.meld. nr. 20, 2006 – 2007) 15. Det siste spørsmålet har vært relativt lite diskutert i en norsk kontekst, og gjør derfor krav på en viss interesse.

10.2.1 Helserelatert sosial mobilitet (seleksjon)

Et spørsmål som var mye diskutert i en tidlig fase av forskningen på sosiale helseforskjeller, er hvor mye av de sosioøkonomiske variasjonene i helse som kan forklares av helserelatert sosial mobilitet – det vil si at individer beveger seg opp og ned i det sosioøkonomiske hierarkiet på grunn av sin helse. På sett og vis kan dette sees som en «omvendt» mekanisme i forhold til de som drøftes nedenfor, fordi denne typen sosial mobilitet innebærer at helsen er årsak til sosioøkonomisk posisjon, og ikke omvendt. På den annen side kan det hevdes at helserelatert sosial mobilitet ikke forklarer helseforskjeller i det hele tatt, fordi spørsmålet om hva som forårsaker helse ikke adresseres.

Det er få som bestrider at helserelaterte mobilitetsprosesser finner sted, og særlig i den nedre delen av det sosioøkonomiske hierarkiet. Mobilitet ut av arbeidslivet blir i en ny, norsk oppsummering av mobilitetsdiskusjonen kalt «den største helse-selektive prosessen i vår tid» (Dahl og Elstad, 2009) 16. Samtidig er det bred enighet, både i norske og internasjonale forskningsmiljøer, om at mobilitet og seleksjon spiller en liten rolle for hoveddelen av de sosioøkonomiske helseforskjellene. Dahl og Elstad (2009) oppsummerer det slik:

Hovedbudskapet er at helserelatert sosial mobilitet grunnleggende er en sosial prosess, og at helserelaterte forhold er viktige for noen typer sosial mobilitet, men at helserelatert mobilitet ikke er en hovedforklaring på den sosiale ulikheten i helse.

En europeisk kunnskapsoppsummering som drøfter det samme spørsmålet, konkluderer slik:

[L]ongitudinal studies in which socioeconomic status has been measured before health problems are present, and in which the incidence of health problems has been measured during followup, show clearly higher risks of developing health problems in the lower socio-economic groups. These studies have demonstrated clearly that ‘causation’ instead of ‘selection’ is the main explanation for socio-economic inequalities in health (Mackenbach 2006) 17.

10.2.2 Inntekt og materielle ressurser

Tallrike studier viser at det er en sammenheng mellom inntekt og helse. Helsen i befolkningen blir gradvis bedre med økende inntekt, slik figur 10.1 viser. Det er flere årsaker til denne krumme (konkave) sammenhengen mellom inntekt og helse, som man finner i de fleste land (Mackenbach et.al. 2005) 18. For det første påvirker personlig økonomi helsen mer eller mindre direkte, gjennom forskjellige former for helsefremmende forbruk. God økonomi bedrer tilgangen til for eksempel sunne boliger, rekreasjonsmuligheter, kosthold og helsetjenester.

En annen forklaring på sammenhengen mellom inntekt og helse, er helserelatert sosial mobilitet. Som beskrevet ovenfor spiller slike mobilitetsprosesser en rolle særlig i de nedre inntektsgruppene.

En tredje forklaring på sammenhengen mellom inntekt og helse, er at det kan finnes en bakenforliggende, felles årsak til begge. For eksempel: ofte er yrker med store arbeidsmiljøbelastninger også lavlønnsyrker. Det er da ingen direkte årsakssammenheng mellom inntekt og helse, men yrket påvirker begge faktorer.

En fjerde og nokså omdiskutert forklaring på inntekt-helse-sammenhengen er den såkalte inntektsulikhetshypotesen, som knytter sosial kapital til størrelsen på inntektsforskjellene i et samfunn: jo større inntektsforskjeller, dess mindre sosial kapital. Inntektsulikhet i seg selv vil så fall være uheldig for folkehelsen, og et samfunn med store inntektsulikheter vil ha dårligere gjennomsnittshelse enn et samfunn med små inntektsforskjeller. For Norges del finnes det forskningsresultater som kan tyde på at teorien har noe for seg. En sammenlikning av dødelighet og inntektsulikhet i norske bostedsregioner på 1990-tallet viste at særlig lavere inntektsgrupper har lavere dødelighet i regioner der inntektsulikheten er relativt lav (Elstad, Dahl og Hofoss 2005) 19. Hvorvidt dette skyldes høyere sosial kapital eller andre faktorer, for eksempel høyere prioritering av kollektive velferdstiltak i egalitære samfunn, er uvisst.

Mer generelt finnes det en stor mengde forskning, både nasjonalt og internasjonalt, som beskriver ulike psykososiale risikofaktorer for uhelse som kan være knyttet til ulike statuseffekter av plassering i inntektshierarkiet. En oversikt finnes i Dalgard m.fl. (2006) 20, som bl.a. konkluderer med at følgende risikofaktorer knyttet til sosiale nettverk synes å være av særlig betydning:

• sosial isolasjon

• manglende sosial deltakelse

• manglende sosial støtte

• dårlig fungerende familieliv

• overgrep og vold

Det er vanskelig å slå fast den relative betydningen av disse ulike mekanismene for sammenhengen mellom inntekt og helse, fordi forskningen på området i liten grad har sett på tidsdimensjonen og forholdet mellom inntekt og helse over livsløpet. De relativt få longitudinelle studiene av inntekt og helse som finnes (oppsummert i Benzeval og Judge 2001) 21, tyder bl.a. på at

• inntekt over tid har større betydning for helse enn inntekt på et gitt tidspunkt

• inntektsnivå har større betydning enn inntektsendring

• vedvarende lavinntekt har større betydning enn lavinntektsepisoder

• inntektsnedgang har større betydning enn inntektsøkning

10.2.3 Utdanning

Den statistiske sammenhengen mellom utdanning (særlig utdannings lengde) og helse er godt dokumentert. Den er i de fleste studier sterkere enn sammenhengen mellom inntekt og helse, og den danner en mer rettlinjet gradient. I den nokså omfattende litteraturen om utdanningens betydning for helse og helsedeterminanter, er det mulig å skille mellom tre hovedtyper av forklaringer på sammenhengen (jf. Elstad 2008).

Den første hovedtypen av forklaringer dreier seg om hvordan utdanning påvirker de levekår mennesker lever under gjennom livsløpet og dermed hvilke helsebelastende eller helsefremmende forhold personen utsettes for. Utdanning er således en indirekte årsak til helse. For eksempel har utdanning stor innflytelse på yrkeskarriere. I 2005 hadde 76 pst. av de som hadde høyere universitetsutdanning lederyrker eller akademikeryrker, mens bare 3 pst. hadde manuelle yrker (begge kjønn, aldersgruppen 35-60). Blant dem med grunnskole som høyeste utdanning var 9 pst. «leder/akademiker» og 49 pst. sysselsatt i manuelle yrker. Med yrkesforskjellene hører også ulikheter i arbeidsmiljø og ansettelsestrygghet, og kort utdanning innebærer en høyere risiko for arbeidsløshet og uføretrygd (Statistisk sentralbyrå. Samordnet levekårsundersøkelse 2005). Både helserelatert livsstil og arbeidsforhold trer fram som mellomliggende forklaringsfaktorer i dette perspektivet. Disse faktorene og andre uheldige helseforhold, som lavere levestandard og stressende livshendelser, hoper seg opp i grupper med kortere utdanning, noe som kan gi forsterkede negative helseeffekter.

Den andre hovedtypen av forklaringer handler om at utdanning bidrar til å utvikle psykologiske ressurser som påvirker individets mulighet for helse. Dette innebærer en mer direkte effekt av utdanning på helse gjennom personlige og psykologiske egenskaper. Utdanning er en form for menneskelig kapital som er varig og som øker evnen til å søke etter informasjon, vurdere og syntetisere informasjonen og utvikle nye ideer og anvende viten på en formålstjenlig måte – uavhengig av fagdisiplin. Individets mestringsressurser styrkes. Flere studier finner at utdanning henger sammen med følelsen av å ha kontroll. En norsk undersøkelse fra 2007 (Dalgard m.fl. 2007) 22 fant at deler av utdanningseffekten på mental helse kommer gjennom opplevelsen av kontroll, også etter justering for sosial støtte, inntekt og yrkesaktivitet. En amerikansk studie viste en egen effekt av opplevd kontroll som formidlende faktor for bedret helse selv når en kontrollerte for arbeidsaktivitet, inntekt og økonomiske problemer, sosial støtte og helserelatert livsstil (Ross og Wu 1995) 23. Når det gjelder hvordan disse psykologiske ressursene virker, peker noen studier på at positive læringserfaringer fra utdanningen styrker individers mestringsressurser slik at de håndterer stress på en bedre måte. Helse handler mye om overskudd til å mestre hverdagens krav. Psykologiske ressurser og følelse av kontroll kan også bidra til å opprettholde en balanse i kroppens fysiologiske og hormonelle systemer, som igjen motvirker oppkomst av sykdomstilstander. Mange studier peker altså på at psykologiske ressurser som utvikles i skolen, påvirker helse senere i livet. Men det er også studier som finner en begrenset sammenheng mellom utdanning og psykologiske ressurser.

En tredje forklaring på sammenhengen mellom utdanning og helse, er at det finnes felles årsaker til begge, for eksempel forhold i barndommen, som påvirker både utdanningsvalg og helse senere. Flere studier har prøvd å finne ut om sosial ulikhet i helse blant voksne først og fremst skyldes forhold i deres eget voksne livsløp, eller om variasjoner i omstendigheter allerede som barn bestemmer helseulikheter i mange tiår framover. En del studier (for eksempel Rakhonen m.fl. 1997) 24 viser at sosiale ulikheter blant voksne har en selvstendig og betydningsfull helseeffekt. Men også forhold i barndommen har betydning. Helsetilstanden som voksen varierer direkte med familiebakgrunn og oppvekstvilkår. En omfattende studie fra England og Wales (Chandola m.fl. 2006) 25 fant en årsakssammenheng mellom utdanning og helse, men først og fremst som en indirekte effekt som ble formidlet gjennom følelsen av kontroll, helserelatert livsstil og egen sosial klasse som 33-åring. Dessuten hadde sykdom og skolefravær i 16-årsalderen selvstendige effekter på helse som 42-åring. Men studien fant også at utdanning var relatert både til fars sosiale klasse og til resultatene på evnetester i 7-årsalderen. Også andre studier viser samvariasjon mellom evnetester og utdanningskarriere. Men prestasjonene på IQ-tester er i seg selv delvis resultatet av utdanning og intellektuell stimulering, noe som bidrar til denne samvariasjonen. Noen kilder til voksnes helse etableres altså i tidlig alder og er med på å påvirke utdanningsløpet, andre formes av utdanningløpet i seg selv.

Det er altså komplisert å avdekke den egentlige kausale effekten av utdanning, i forhold til alt annet som kan være av betydning. Selv om enkelte studier peker på at bakenforliggende faktorer kan ha betydning, er hovedkonklusjonen likevel at det først og fremst dreier seg om en faktisk kausaleffekt: økt utdanning medfører bedre helse. I en omfattende oppsummering, konkluderte to amerikanske økonomer som er sentrale innen feltet med at «hovedtyngden av bevisene peker i retning av at mer skolegang rent faktisk forårsaker bedre helse». De la også til: «En kan alltids hevde at en observert effekt av skolegang er misvisende på grunn av heterogenitet mellom individene og knytte denne heterogeniteten til uobserverte genetiske og miljømessige ressurser («endowments»). Men etter vår mening har det blitt lagt for stor vekt på dette argumentet i litteraturen.» (Grossman & Kaestner 1997, her sitert fra Elstad 2008).

10.2.4 Hvilken rolle spiller systematiske variasjoner i forbruket av helsetjenester?

Nasjonalt folkehelseinstituttet påpeker i faktarapporten om sosial ulikhet i helse at det i Norge har vært liten tradisjon for å undersøke om ulikt helsetilbud kan forklare ulikheter i helse (Nasjonalt folkehelseinstitutt 2007:66). Det er også overraskende lite norsk forskning på helsetjenestebruk som tar hensyn til den sosioøkonomiske dimensjonen. I forbindelse med utarbeidingen av St.meld. nr. 20 (2006-2007) Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller utarbeidet Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten en kunnskapsoppsummering av forskning på sosiodemografiske forskjeller i bruk og adgang til helsetjenester i Norge (Clench-Aas 2007) 26. Også Nasjonalt folkehelseinstitutts faktarapport inneholder et kapittel om helsetjenester og sosial ulikhet (2007:66-68). I det følgende refereres noen hovedfunn fra disse oversiktene, for ytterligere detaljer henviser vi til disse.

Forskning på helsetjenestebruk blant barn og unge tyder på at bruken av spesialisthelsetjenester øker med lengden på foreldrenes utdanning og størrelsen på foreldrenes inntekt. Når det gjelder skolehelsetjenester og helsestasjon for ungdom ser derimot bruken ut til å styres mer av behov enn sosial posisjon.

Også blant voksne viser forskning at bruk av spesialisthelsetjenester øker med lengde på utdanning og størrelse på inntekt. Bruken av primærhelsetjenester viser tilsynelatende en omvendt sosial fordeling, der grupper med lavere inntekt og kortere utdanning bruker tjenestene mest. Der det er gjort forsøk på å korrigere for sykelighet, svekkes denne sammenhengen, men den forsvinner ikke helt.

Statistisk sentralbyrå har gjennomført en undersøkelse om fastlegen som portvokter for spesialisthelsetjenesten (Finnvold 2006) 27. Undersøkelsen viser at når det tas hensyn til sosiale ulikheter i helsen i forskjellige sosiale grupper, blir personer med kort utdanning i mindre grad henvist til spesialist enn personer med lang utdanning.

Internasjonalt er det gjort flere studier som viser at bestemte dødsårsaker kan knyttes til sosiale ulikheter i helsevesenets tilbud. I Norge er det gjort relativt få slike studier. Én undersøkelse fant at pasienter med lav inntekt, grunnskoleutdanning eller manuelt arbeid hadde lavere overlevelse av en rekke kreftsykdommer. Dødeligheten er høyere også når en korrigerer for sykdomsstadiet på diagnosetidspunktet, så utdanningsforskjellene i kreftdødelighet skyldes ikke bare at folk med kortere utdanning diagnostiseres senere (Kravdal 1999) 28. Nasjonalt folkehelseinstitutts faktarapport (2007:67) gjengir en tabell over aldersjustert risiko for å dø av årsaker som det finnes medisinsk behandling for (såkalt unngåelig død), se tabell 10.2 nedenfor. Forskjeller i dødelighet mht. dødsårsaker som det finnes effektiv behandling for, kan tjene som indikator på hvor godt et helsesystem fungerer på befolkningsnivå. Dette kan også brukes til å sammenlikne ulike befolkningsgrupper definert ved geografisk eller sosial tilhørighet.

Slike forskjeller kan være en indikasjon på svikt i helsesystemet, men sier ikke nødvendigvis noe om årsaken til svikten. Sammenligninger mellom land eller tidstrender i «unngålig død» kan brukes som grunnlag for å avdekke svakheter ved systemet, men for å finne forbedringsmulighetene er det nødvendig å analyseres mer i dybden.

I tabell 10.2 er sannsynligheten for å dø av de aktuelle dødsårsakene 29 satt til 1 for universitetsutdannede i de ulike gruppene. Risikoen for de andre utdanningsgruppene er relative til denne. En mann i aldersgruppen 50–74 år med grunnskoleutdanning hadde for eksempel i perioden 1990 – 2001 1,5 ganger så stor risiko for å dø av slike årsaker som en mann i samme aldersgruppe med universitetsutdanning. Tallene i parentes angir konfidensintervallet. Jo mindre konfidensintervall, desto sikrere risikoestimat.

Norge inngår i en større OECD-studie av forskjeller i tilgang til helsetjenester etter inntekt (van Doorslaer og Masseria 2004) 30. Etter kontroll for sykelighet finner undersøkelsen at det i de fleste land, inkludert Norge, er et høyere forbruk av legetjenester (både primærleger og spesialister) med økende inntekt og utdanning. Med andre ord: gitt den samme graden av sykelighet, er sjansen for legebesøk økende med økende inntekt og utdanning.

Alt i alt har vi derfor nokså klare indikasjoner på at særlig spesialisthelsetjenester er sosialt skjevfordelt etter inntektsstørrelse og utdanningslengde i Norge. Nær sagt alle undersøkelser som har sett på ulike former for spesialisthelsetjenestebruk, har funnet en slik skjevfordeling – særlig når det tas hensyn til sykelighet, men i mange tilfeller også når det ikke kontrolleres for dette. Resultatene når det gjelder primærhelsetjenester (inkludert allmennlege/fastlege) er mindre entydige. Det ser altså ut til å være en større sosial skjevhet i bruken av spesialisthelsetjenester enn i bruken av primærhelsetjenester, men vi vet lite om hvorfor det er slik. St.meld. nr. 20 (2006-2007) gjennomgår en del mulige mekanismer som kan føre til sosiale skjevheter i helsetjenesten, og varsler ulike tiltak for å kartlegge forholdene bedre.

10.3 Levekår for personer med nedsatt funksjonsevne

Personer med nedsatt funksjonsevne er en sammensatt gruppe mennesker. Undersøkelser viser at de som gruppe har dårligere levekår enn gjennomsnittet i befolkningen. Dette fremkommer blant annet av de første analysene fra «Levekårsundersøkelsen blant personer med nedsatt funksjonsevne» (LKF 2007).

Innen områdene økonomiske levekår, bolig, transport, utdanning, arbeid og sosial deltakelse kommer personer med nedsatt funksjonsevne dårligere ut enn befolkningen generelt.

Utdanning blir vurdert som en viktig faktor for å komme i inntektsgivende arbeid, for sosial tilhørighet og identitet. Personer med nedsatt funksjonsevne avslutter sine utdanningsløp tidligere enn personer uten funksjonsnedsettelse. Samtidig er betydningen av høyere utdanning som grunnlag for arbeid langt større for personer med nedsatt funksjonsevne enn andre.

De økonomiske levekårene for personer med nedsatt funksjonsevne påvirkes av arbeidsinntekt, trygd, økonomiske overføringer og merutgifter som følge av funksjonsnedsettelsen. Offentlige overføringer og skatt bidrar til inntektsutjevning mellom befolkningen og grupper med nedsatt funksjonsevne. Etter skatt har personer med nedsatt funksjonsevne, 18-66 år, om lag 80 pst. av befolkningens inntekt i gjennomsnitt. 31 Arbeidsinntekt har stor betydning for det samlede inntekstnivået. Ifølge AKU, 2. kvartal 2008 er sysselsettingsandelen blant personer med funksjonsnedsettelse 45,3 pst. For hele befolkningen var sysselsettingsandelen 77,3 pst. Sysselsettingsandelen for personer med nedsatt funksjonsevne har vært tilnærmet stabil siden år 2000.

Personer med nedsatt funksjonsevne bruker betydelig mer av nesten alle typer helsetjenester enn befolkningen generelt. De årlige helseutgiftene for personer med nedsatt funksjonsevne utgjør i gjennomsnitt 9 000 kroner per år. Lavere inntekter og høye helseutgifter medvirker til at 40 pst. av personer med nedsatt funksjonsevne har problemer med å klare en uforutsett utgift på 10 000 kroner, mot vel 20 pst. i befolkningen (LKF 2007).

Nylig gjennomførte undersøkelser ved Statens folkhälsoinstitut i Sverige viser at det er mer enn ti ganger vanlig med dårlig helse blant personer med nedsatt funksjonsevne, enn i befolkningen for øvrig. Helsetilstanden har i noen grad sammenheng med funksjonsnedsettelsen, men en stor del av helseproblemene er knyttet til miljø og livsstil og lar seg påvirke. Med utgangspunkt i data fra «Levekårsundersøkelsen om helse 2008» vil Statistisk sentralbyrå på oppdrag for Helsedirektoratet utarbeide en tilsvarende dokumentasjonsrapport for personer med nedsatt funksjonsevne i Norge. Arbeidet vil gjennomføres høsten 2009.

10.4 Virkemidler for å utjevne helseforskjeller

St. meld. nr. 20 (2006-2007) Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller 32 inneholder en omtale av regjeringens politikk for å utjevne sosiale helseforskjeller. Stortingsmeldingen er basert på en forståelse av sosiale helseforskjeller som en gradientutfordring 33, og av at det er nødvendig å ta tak i de grunnleggende årsakene til forskjellene. Strategien inneholder følgende fire overordnede innsatsområder: 1) Redusere sosiale forskjeller som bidrar til helseforskjeller, 2) Redusere sosiale forskjeller i helseatferd og bruk av helsetjenester, 3) Målrettet innsats for sosial inkludering, og 4) Utvikle kunnskap og sektorovergripende verktøy. Etter en kort drøfting av hvilket potensial som finnes for å utjevne sosiale helseulikheter i Norge, følger en kort omtale av disse fire innsatsområdene nedenfor.

10.4.1 Hva er potensialet for å utjevne sosiale helseforskjeller i Norge?

Målt med det «hardeste» helsemålet – dødelighet – utgjør sosiale helseforskjeller en av de største utfordringene for folkehelsa i Norge. Samtidig er dette et av de områdene er potensialet for forbedringer er størst. I en artikkel om ulike dødsårsakers bidrag til de samlede sosiale helseforskjellene i Norge i tiårsperioden 1994 – 2003, fant Elstad, Dahl og Hofoss (2005) at drøyt 28 000 dødsfall blant menn, og drøyt 15 000 dødsfall blant kvinner, ville vært unngått dersom dødeligheten i alle (fire) utdanningskategorier hadde vært lik dødeligheten blant dem med høyere universitetsutdanning. Dette er en betydelig andel av alle dødsfall i perioden. Dersom sosiale helseforskjeller hadde vært gruppert som en egen dødsårsaksgruppe i statistikken, ville den ha vært en av våre viktigste dødsårsaker. Forebyggingspotensialet innenfor denne uensartede gruppen av dødsfall er selvfølgelig usikkert, men det er i hvert fall ikke uten videre gitt at sosiale helseforskjeller er vanskeligere å forebygge enn noen enkelt dødsårsak

Mackenbach m.fl. (2007) 34 beregner hvilke samfunnsøkonomiske gevinster en utjevning av sosial ulikhet i helse kan gi i form av vunne leveår og økt livskvalitet i EU. For å vise dette bruker de et anslag på 77 000 euro per tapte leveår, og får dermed at den samfunnsøkonomiske velferdsgevinsten ved å utjevne helseforskjeller i EU er av tilsvarende størrelse som 9 pst. av BNP. I tillegg kommer produksjonsgevinster og reduserte kostnader for helsetjenesten på i størrelsesorden 2-3 pst. av BNP. Tilsvarende beregninger er ikke foretatt for Norge.

10.4.2 Redusere grunnleggende sosiale forskjeller

Det første hovedinnsatsområdet St.meld. nr. 20 (2006-2007) angår grunnleggende samfunnsforhold som bidrar til sosiale helseforskjeller. Her presenteres strategier for å redusere sosiale forskjeller i inntekt, oppvekstvilkår, utdanning og arbeid. Det er dette innsatsområdet som mest direkte berører de årsaksområdene som ble omtalt ovenfor. I det følgende beskrives noen overordnede implikasjoner for innsatsområdet.

Inntekt og materielle ressurser

I avsnitt 10.2.2 ovenfor ble det presentert ulike mekanismer som bidrar til å forklare den observerte krumme (konkave) sammenhengen mellom inntekt og helse som er vist i figur 10.1. Én mekanisme er den direkte, ofte kalt materielle, kausaliteten på individnivå, som innebærer at bedre økonomi (som regel) gir et mer helsefremmende forbruk. En annen og mer omdiskutert mekanisme er de indirekte og psykososiale helseeffektene det har å leve i et samfunn med store forskjeller – ikke nødvendigvis bare for de som er relativt fattige, men også muligens for de relativt rike. I en virkemiddeldiskusjon er det verdt å merke seg at uansett om den såkalte inntektsulikhetshypotesen er riktig eller ikke, så impliserer sammenhengen mellom inntekt og helse i seg selv at store inntektsulikheter er ugunstige for folkehelsen. Så lenge forholdet mellom inntekt og helse i hvert fall i noen grad er kausalt, hvilket få bestrider, så impliserer den konkave kurven at en jevnere inntektsfordeling gir bedre helse totalt sett. Dersom vi tenker oss at vi flytter en viss sum penger fra den øvre delen av inntektsfordelingen til den nedre, vil helsegevinsten i den nedre del av fordelingen være større enn helsetapet i den øvre delen – fordi en gitt helsegevinst er «billigere» i den nedre delen av fordelingen (Subramanian og Kawachi 2004). Hensynet til reduserte sosiale helseforskjeller taler derfor for en jevnere inntektsfordeling i samfunnet.

Det kan også være verdt å merke seg at forekomsten av helserelatert sosial mobilitet også utgjør et argument for inntektsomfordeling. Dersom lavere inntekt, som følge av for eksempel tap av arbeid, medfører ytterligere tap i form av dårligere helse, vil det være et ytterligere argument for inntektsomfordeling.

Tiltak mht. oppvekst og utdanning

Utdanning er den sosioøkonomiske indikatoren som slår sterkest ut i forhold til helseforskjeller. Som beskrevet i avsnitt 10.2.3 ovenfor er denne sammenhengen dels knyttet til selve utdanningen og de ressurser den gir individet; dels til det livsløp utdanningen har en mer indirekte innflytelse på; og dels til bakenforliggende oppvekstvilkår som påvirker både utdanning og helse. Disse tre hovedtypene av mekanismer gir litt ulike innfallspunkter i et virkemiddelperspektiv.

Når det gjelder utdanningen i seg selv, er det vanskelig å sirkle inn akkurat hvilke faktorer det er som gir for eksempel mestringsevne. Et åpenbart viktig virkemiddel er å legge til rette for at flest mulig fullfører en utdanning, og å forebygge frafallet særlig i videregående skole. I denne sammenheng er det avgjørende med tidlig innsats og språkstimulering i førskolealder og tidlig i skoleløpet.

En analyse av data fra grunnskolen i Nederland foretatt av en forsker ved Statistisk sentralbyrå, viste nylig at lekser i skolen kan bidra til å øke de sosiale forskjellene i skoleprestasjoner (Rønning 2008) 35. I norske medier har det i noen tid pågått en debatt om hjemmene har fått for stort ansvar for elevenes læring, og om dette har bidratt til å øke de sosiale forskjellene i læringsutbytte.

Når det gjelder det livsløpet utdanningen er med på å bestemme, er det kartlagt en rekke risikofaktorer for uhelse som er skjevt fordelt etter utdanning. Noen av disse, i første rekke de såkalte helseatferdsfaktorene, er kort omtalt nedenfor, og mer utførlig andre steder, for eksempel i Helsedirektoratets «utviklingstrekkrapport» for 2008. Helsedirektoratet peker på verdien av skolen som en arena for forebyggingsarbeid, blant annet i forhold til helseatferd: i skolen har man muligheten til å nå alle barn og unge, uansett sosial bakgrunn. Samtidig peker Helsedirektoratet på at helsemyndighetene kanskje har vært for ensidig opptatt av skolen som forebyggingsarena, og for lite av læringsutbyttet som helsedeterminant.

Arbeidsmiljø utgjør en annen vesentlig gruppe risikofaktorer som er klart korrelert med utdanning på den ene siden og helse på den andre. Det er en klar tendens til at yrker som krever kort utdanning også er de som er mest utsatt for ulike typer belastninger. Løsningen på dette er ikke at vi alle skal bli prester eller fysioterapeuter (som er de yrkesgruppene blant henholdsvis menn og kvinner som lever lengst), men å redusere belastningen i de mer utsatte yrkesgruppene jf. kapittel 11.7.

Arbeid

Arbeid og arbeidets betydning for helse og helseforskjeller har vært lite omtalt i dette kapitlet, til tross for at yrkesgruppe er en av de tre «kjerneindikatorene» for sosioøkonomisk posisjon. Her skal det bare kort pekes på at en av de faktorene som statistisk sett har størst betydning for helse, er hvorvidt man er i arbeid eller ikke. Selv om dette er en av de sammenhengene der innslag av helserelatert sosial mobilitet er sterkest, er det gode grunner til å anta at et arbeidsliv som inkluderer flere av de som i dag faller utenfor – av helsemessige eller andre grunner – vil kunne bidra til å redusere de sosiale helseforskjellene.

10.4.3 Redusere forskjeller i helseatferd og i helsetjenesten

Det andre hovedinnsatsområdet omfatter påvirkningsfaktorer som har en mer umiddelbar betydning for helse. I denne delen legges en strategi for å redusere sosiale forskjeller i helseatferd som røyking, kosthold og fysisk aktivitet, og for å redusere sosiale forskjeller i tilgjengelighet til helsetjenester.

St.meld. nr. 20 (2006-2007) legger vekt på at pris og tilgjengelighet er virkemidler som har en utjevnende effekt på sosiale forskjeller. Dette gjelder nokså generelt, men har særlig relevans i forhold til helseatferd. Bedre tilgjengelighet til og lavere pris på helsefremmende aktiviteter og produkter for alle aldersgrupper vil kunne bidra til å redusere sosiale forskjeller i helserelatert atferd, og dermed også helse.

Som det framgikk ovenfor av drøftingen av helsetjenestens betydning for sosiale helseforskjeller, er det svært mye vi ikke vet om dette temaet. Enkelte har likevel pekt på mekanismer i dagens helsesystem som kan bidra til økte forskjeller i bruk og utbytte av helsetjenester. Én slik mekanisme er bedre pasientrettigheter. Å kreve sine rettigheter er ofte ressurskrevende, noe som kan tilsi at rettighetene først og fremst vil være til fordel for øvre deler av det sosioøkonomiske hierarkiet.

Pris og tilgjengelighet vil kunne virke sosialt utjevnende også når det gjelder helsetjenester. Selv om det i dag er lite som tyder på at egenandeler i helsevesenet virker sorterende, vil økende egenandeler kunne bli et problem for enkelte grupper. En helsetjeneste som er tilgjengelig vil kunne motvirke sosiale forskjeller i helsetjenestebruk og -nytte, særlig for enkelte grupper. Én slik gruppe er barn og unge med helseproblemer som de ikke ønsker å involvere sine foreldre i. Skolehelsetjenesten er et viktig satsingsområde i så måte.

10.4.4 Sosial inkludering

En nærliggende måte å gripe arbeidet mot sosiale helseforskjeller an på kunne være å identifisere et sett med særlig utsatte grupper – sosiale eller sosio­økonomiske grupper som kommer særlig dårlig ut i forhold til helse – og målrette innsatsen mot disse. I mange sammenhenger og i forhold til noen grupper kan en slik strategi ha mye for seg. I andre sammenhenger og i forhold til andre grupper kan universelle virkemidler være mer effektive. På oppdrag fra Verdenskommisjonen om sosiale helsedeterminanter, studerte en gruppe nordiske forskere folkehelsen i de nordiske velferdsstatene – i et prosjekt kalt «The Nordic Experience: Welfare States and public health» (NEWS) (Lundberg et al. 2008). 36 NEWS-gruppen argumenterer – dels gjennom historiske, dels komparative analyser – for at den universelle velferdspolitikken som har vært ført i de nordiske landene, har bidratt til lave fattigdomsandeler. Typiske trekk ved denne politikken er universelle sosialpolitiske programmer, et bredt utvalg av offentlige tjenester, lokalt tilgjengelige offentlige tjenester, finansiering av slike tjenester gjennom skattesystemet og relativt små klasse- og kjønnsforskjeller.

Fattigdomsandelen er i et internasjonalt perspektiv generelt lav i de nordiske land, men særlig i grupper som ellers er sosialt sårbare, som mangebarns-familier, enslige forsørgere og eldre. Den typisk nordiske omfordelingspolitikken har således bidratt til å forebygge at folk havner i helsemessig utsatte grupper. Slike grupper er mindre og har bedre helse i de nordiske land enn i de fleste andre OECD-land. NEWS-prosjektet konkluderte derfor med at vi ikke nødvendigvis bekjemper fattigdom best ved bare å fokusere på de gruppene som trenger det mest. Brede velferdsordninger kan i mange tilfeller faktisk være mer treffsikre overfor sårbare grupper i befolkningen, enn tiltak som er skreddersydd slike grupper.

10.4.5 Viten og verktøy

Det fjerde hovedinnsatsområdet i St.meld. nr. 20 (2006-2007) handler om virkemidler for å styrke kunnskapen og bidra til bevisstgjøring om sosiale helseforskjeller i alle samfunnssektorer. I denne sammenhengen skal to virkemidler framheves.

For det første er det viktig at fordelingshensyn veies inn i beslutninger og reformer innenfor alle samfunnssektorer. Det er ingen som ønsker å øke de sosiale helseforskjellene, men større forskjeller er ofte uintenderte konsekvenser av beslutninger som tjener andre gode hensikter. Dersom fordelingsvurderinger ble en mer naturlig del av flere beslutninger, ville mye være vunnet.

For det andre er det et sterkt behov for mer virkemiddelforskning når det gjelder sosiale helseforskjeller. Det finnes mye kunnskap om årsakene til sosiale helseforskjeller, og denne kunnskapen kan brukes til å utforme tiltak. Men tiltakene vil kunne få enda bedre effekt dersom disse blir evaluert også mht. fordelingseffekter.

10.5 Mulige utviklingstrekk framover

De prosesser som skaper og opprettholder sosiale helseforskjeller er komplekse og foregår over lange tidsrom. De mest oppdaterte deskriptive dataene vi har i dag om sosiale helseforskjeller er allerede noen år gamle. Dels skyldes dette innsamlings- og kvalitetsrutiner for helsestatistikk, dels at tallene må bearbeides betydelig før de forteller noe om sosiale helseforskjeller – registre skal koples, data må ofte samles for lengre perioder for å gi statistisk signifikans, ofte må de også aldersjusteres også videre. Selv den deskriptive delen av dette forskningsfeltet er relativt komplekst. På denne bakgrunn er vanskelig å si noe sikkert om hvordan de sosiale helseforskjellene vil utvikle seg i framtiden.

Derimot er det mulig å peke på enkelte tendenser i dag som vil kunne påvirke utviklingen av sosiale helseforskjeller på sikt, som det er verdt å være oppmerksom på. Dette kapitlet avsluttes med en kort presentasjon av noen av disse:

Inntektsulikhetene er økende, litt i Norge, men en god del i andre vestlige land, og mange har pekt på at dette vil kunne øke de sosiale helseforskjellene. På den annen side har økningen i inntektsulikhet først og fremst skjedd i de øverste inntektsgruppene, som ikke har så mye helse å tjene på enda bedre økonomi. Helseforskjellene vil være mer sensitive for endringer i den nederste delen av inntektshierarkiet.

En økonomisk resesjon kan være en særlig trussel for de som i utgangspunktet har et usikkert fotfeste i arbeidslivet. Dersom en slik resesjon blir langvarig, kan det være en risiko for at grupper kan bli varig ekskludert fra arbeidslivet, jf. kapittel 7. Det vil få helseeffekter.

Gruppen med kortest utdanning (7-9 år) blir stadig færre. Etter hvert som gruppen blir mindre, vil den trolig også omfatte et stadig mer selektert utvalg. I dag forventes det at de fleste tar videregående utdanning, og de som har kortere utdanning vil i økende grad være mennesker som av helserelaterte eller andre årsaker frafaller midt i utdanningsløpet. Dette vil kunne medføre en opphopning av helseproblemer i denne gruppen, slik at forskjellene mellom denne og de øvrige gruppene øker. Dette vil i så fall være (og er kanskje i noen grad allerede) en statistisk «artefakt».

Vi vet ennå ikke hvordan det vil gå med den relativt store gruppen som ikke fullfører videregående utdanning, men i perioder med høyere arbeidsledighet vil mange av dem trolig stille svakere.

Det er også usikkert hvordan økningen i antall eldre vil påvirke de sosiale helseforskjellene. En aldrende befolkning vil føre til økt etterspørsel etter helse- og omsorgstjenester og dermed økte offentlige utgifter. I en slik situasjon er økte sosiale forskjeller i pleie og omsorg en mulighet. En aldrende befolkning fører også til endret aldersbæreevne (antall personer i arbeidsstyrken per alderspensjonist). Dette kan øke presset for å stå lenger i arbeidslivet, blant annet gjennom økonomiske insentiver: Det vil i større grad lønne seg å stå lengre i arbeid. Siden helse er ujevnt fordelt i ulike sosioøkonomiske grupper, kan det bety at det er vanskeligere for enkelte grupper å stå lenge i arbeid. Dermed kan det bli større forskjeller i levekår – og kanskje også muligheten til å bruke helsetjenester – blant de eldre.