9 Forebyggende tiltak for enkelte grupper i Norge
9.1 Skjermbildefotografering
Arbeidsgruppen ble bedt om å vurdere skjermbildebussenes rolle spesielt og avgi en delinnstilling om dette (vedlegg 1).
Den generelle skjermbildefotograferingen ble endret til selektiv etter kriterier utarbeidet av Otto Galtung Hansen, Hans Waaler og Kåre Mordal. Antallet bilder per år har gått gradvis tilbake. I 1996 ble 15 000 selektive skjermbilder tatt, i tillegg til at bussen også ble brukt til 12 000 støvlungeundersøkelser. I teorien skal alle kommuner besøkes hvert tredje år og 6% av befolkningen med høyest risikoskåre inviteres. I de store byene er det ikke gjennomført skjermbildefotografering de siste årene.
Det er særlig to hovedgrupper som inviteres i selektivmodellen: eldre nordmenn med tidligere skjermbildefunn (ev. også naturlig tuberkulinpositive) og innvandrere.
Blant norskfødte ble ca. 15% av tuberkulostilfellene i perioden 1989-94 funnet ved rutinekontroller som skjermbildeundersøkelser eller etterkontroller etter disse. I 1995 ble 6% av norskfødte pasienter med dyrkningsbekreftet lungetuberkulose funnet ved selektiv skjermbildefotografering (se vedlegg 3). Dårlig oppmøte, spesielt blant eldre mindre mobile personer, har vært et problem. Andelen av pasientene som ble oppdaget ved skjermbildefotografering bør også sees i lys av at skjermbildebussene bare kan operere i et begrenset antall fylker i det enkelte år. Naturlig nok var andelen av pasientene oppdaget på denne måten tredoblet i hvert fylke det året undersøkelsen ble gjennomført (24 ).
Blant innvandrere har utbyttet av rutinekontroller som skjermbildeundersøkelser vært større (32% av alle nye tilfeller i 1989-94, ifølge tall fra Det sentrale tuberkuloseregister), mest gjennom undersøkelse ved ankomst. Også her er det ukjent hvor stor andel som er gjort via skjermbildebussene. Et problem med kontroll av innvandrere er at mange ikke hadde personnummer ved første fotografering. Uten personnummer kan ikke personer bli inkludert i selektivmodellen og bli innkalt. Informasjonen om skjermbildefunnene hos personer uten personnummer finnes på egne filer. Det vil kreve en arbeidsinnsats på anslagsvis et halvt årsverk i Medisinsk avdeling i Statens helseundersøkelser å identifisere senere personnummer på disse personene.
Iblant deltar skjermbildebusser i større miljøundersøkelser, sist i Tinn kommune i 1995 da over 4000 personer ble undersøkt med tuberkulintest og skjermbilde.
En skjermbildebuss deltok i 1996 i mindre prosjekter med undersøkelse av sprøytemisbrukere og alkoholmisbrukere i Oslo. Blant 645 undersøkte ble det funnet ett tilfelle av smittsom lungetuberkulose, og i tillegg ble det oppdaget mange med røntgenfunn som trenger oppfølging i fremtiden.
Fra og med 1996 er bare en skjermbildebuss i drift, mens en annen står parkert fordi SHUS ikke har midler til personell. Ved reduksjon i SHUS’ generelle budsjett i 1996 ble denne utgiftsposten valgt bort fordi dette tiltaket ble vurdert å være den reduksjonen, av de tiltakene som SHUS driver, som medførte minst helseskade.
Det er vanskelig å opprettholde den tekniske kvaliteten av skjermbildefotograferingen med et undersøkelsesantall som krever bare en buss. Med en undersøkelsesmengde tilsvarende to busser vil rutinene kunne opprettholdes på et akseptabelt faglig nivå.
Statens helseundersøkelser sender (bortsett fra en periode noen måneder i 1996-1997) kopi av skjermbilder til klinikerne. Ved forespørsel kan Statens helseundersøkelser dessuten gi opplysninger fra tidligere skjermbildeundersøkelser om tuberkulinresultat og BCG-status hos enkeltpersoner, opplysninger som kan være klinisk viktig i mange situasjoner.
Arbeidsgruppen har formulert i brev til Sosial- og helsedepartementet av 26. mai 1997 en rekke tiltak der skjermbildebusser burde anvendes (kap.18.1 og vedlegg 1).
9.2 BCG-vaksinasjon
BCG-vaksinen ble tatt i allmenn bruk i 1947. En stor del av befolkningen i aldersgruppen 14-40 år (i noen fylker til 50 år) ble da vaksinert hvis de ikke allerede var smittet. Senere har nærmest 100% av 14-åringer blitt vaksinert, med mindre de var smittet allerede (tuberkulin-positive).
Det har vært stor faglig uenighet om bruken av BCG-vaksinasjon i ulike land. BCG-vaksinasjon er ikke blitt anvendt i blant annet Nederland, Island og USA. I Sverige, Finland og Japan er vaksinen blitt gitt i første leveår, i Danmark til 7-åringer, mens Storbritannia som i Norge har gitt vaksinen til 14-15-åringer. I land med høy forekomst av tuberkulose blir BCG gitt til nyfødte. Sverige stanset allmenn vaksinering i 1975 og Danmark i 1985. Med jevnt synkende insidens av tuberkulose lå det an til å stanse allmenn BCG-vaksinering i Norge og Storbritannia på slutten av 1980-tallet. Imidlertid har den internasjonale situasjonen med økende insidens og økende andel resistente bakteriestammer ført til at vaksineringen inntil videre har fortsatt i Storbritannia. I Sverige har vaksineringen fortsatt av visse risikogrupper, spesielt innvandrerbarn.
Med den nye smittevernloven ble vaksinasjonen i Norge endret fra et påbud til et tilbud på lik linje med andre vaksiner. Vaksinen er imidlertid klart anbefalt av helsemyndighetene.
9.2.1 Beskyttelseseffekten
Studier i ulike land har vist at BCG-vaksinen har svært varierende grad av beskyttelse mot tuberkulose. I Norden, Storbritannia og Canada har vaksinen hatt god effekt (rundt 80% beskyttelse), mens det i mange andre områder har vært liten eller ingen effekt (35 ). Det er imidlertid enighet om at BCG-vaksinen gir god beskyttelse mot alvorlige former for tuberkulose hos små barn, og WHO anbefaler derfor BCG-vaksine til nyfødte i områder med høy forekomst av tuberkulose.
En sammenligning av tuberkuloseutviklingen i Norge, Sverige, Danmark og delstater i USA, viste at tuberkulosen ble redusert langt sterkere i det enkelte land i årene umiddelbart etter vaksinasjonstidspunktet, sammenlignet med land som gir den første vaksinen i en annen alder eller som ikke vaksinerer i det hele tatt(36 ).
I Norge ble 13-åringer som ble vaksinert i årene fra 1956/57 til 1972/73 fulgt i ti år (37 ). Blant 13-åringene var det 960 000 vaksinerte, 86 000 uvaksinerte og 24 000 allerede smittede. Insidensen av tuberkulose per 100 000 personer i løpet av de ti årene var henholdsvis 28, 151 og 962 i de tre gruppene. Beskyttelseseffekten hos BCG-vaksinerte ble derfor beregnet til 81% ((151 – 28)/151 x 100 = 81%), med et 95% konfidensintervall på 74-86. De første fem årene var effekten 90%, de neste fem årene 56%. Beskyttelsen mot smitteførende tuberkulose var 59% gjennom hele perioden. Det foreligger ingen undersøkelse av beskyttelseseffekten utover de første ti årene.
Det ble beregnet i studien at når alle årsgruppene ble regnet sammen, ville 813 vaksinasjoner trengtes for å forebygge ett tilfelle av tuberkulose i ti-årsperioden (151 – 28 = 123/100 000 = 1/813). Hvis tilbakegangen i tuberkulosesmitte fortsatte i samme takt (10% per år), ville 7700 vaksinasjoner trengs for å forebygge et tilfelle i tiåret fra 1976/77 til 1986/87 (16,5 – 3,6 = 12,9/100 000 = 1/7700). For å forebygge et smitteførende tilfelle trengs hele 50 000 vaksinasjoner, fordi over 95% av tuberkulosetilfellene hos barn og 75% av tilfellene i aldersgruppen 15-29 år er ikke-smitteførende (negative ved direkte mikroskopi av ekspektorat) (38 ). I tillegg forebygges tuberkuloseformer som meningitt som ikke er smitteførende, men dødelige og dessuten tilfeller senere i livet.
Arbeidsgruppen noterte at hvis tilbakegangen av tuberkulose ville fortsatt i samme takt, ville BCG-vaksinering snart bli uaktuell, selv om beskyttelseseffekten er høy.
Hvis vaksinasjonsdekningen beregnes til 90% og beskyttelsen gjennom hele tiårsperioden (15-24 år) beregnes til beskyttelsen de første fem årene (90%) pluss beskyttelsen de neste fem årene (56%) dividert på to = 73%, vil 66% (90% x 73%) av alle tuberkulosetilfeller i denne gruppen i de første ti årene forhindres med BCG-vaksine. De siste fem årene har det blitt meldt mindre enn ett tilfelle per år med tuberkulose i denne aldersgruppen. Dette tilsier at vaksinen i dag forebygger under to tilfeller av tuberkulose per år, under forutsetning at vaksinen ikke har noen beskyttelseseffekt utover de første ti årene etter vaksinasjonstidspunkt.
En slik beregning må imidlertid justeres ut fra endringene i den epidemiologiske situasjonen, spesielt den nysmitten som skjer i dag og i hvilke grupper dette skjer (se kap. 5.2.1). Vi ser at tilbakegang i tuberkulosesmitte påvist hos 14-åringer ikke lenger er så høy som 10% per år. Det er som nevnt tidligere økende nysmitte blant unge i naboland som Danmark hvor vaksinasjonen har opphørt.
9.2.2 Nytte/fordeler og kostnader/ulemper av BCG-vaksinering overfor enkelte grupper
9.2.2.1 Skolebarn
For fortsatt vaksinasjon taler:
Ingen nedgang i smittepress i Norge, siden antallet smitteførende tilfeller ikke går videre ned.
En økende andel pasienter med resistente basiller gjør beskyttelse gjennom vaksinasjon viktigere enn tidligere.
Økende nysmitte skjer trolig i ungdomsårene ved reise til høyprevalensland.
Begrensning av BCG til reisevaksine vil trolig få lav dekning siden den krever flere måneders forberedelse.Vaksinasjon bør gis i slutten av grunnskolen fordi det er siste anledning til å nå alle. Nysmitte skjer mest de første årene etter dette.
BCG-vaksinering av skolebarn er et av flere tiltak for å holde skolehelsetjenesten generelt i funksjon, med sine andre tiltak (opplysning, HIV/AIDS, syn/hørsel, etc).
Mot fortsatt vaksinasjon taler:
Så lite nysmitte skjer at det ikke er rimelig å vaksinere alle.
Komplikasjoner til vaksinen (men antallet komplikasjoner er meget lavt).
Vaksinasjonen kan anslås til å koste 2,5 mill. kr per år, hvorav 1 mill. kr til selve vaksinen. Arbeidsgruppen anbefaler at tuberkulintesting fortsatt anvendes forut for eventuell vaksine. Utgiftene til BCG regnes da som tilleggsutgifter utover tuberkulintesting: helsesøsters tid per vaksinasjon, informasjon, purring for ikke møtte. I snitt anvendes 10-12 minutter per elev for BCG-vaksinasjon av skoleelever (helsesøster Anne Marie Solstad, personlig meddelelse).
9.2.2.2 Nyfødte innvandrerbarn
Nyfødte innvandrerbarn blir i dag anbefalt vaksinert like etter fødselen. Det finnes ingen eksakt informasjon om vaksinedekning av nyfødte i innvandrermiljøer i Norge.
I Sverige vaksineres innvandrerbarn først etter seks måneder, på grunn av alvorlige bivirkninger hos tre barn med medfødte immundefekter på 1970-tallet. Ulempen med å vente til seks måneders alder er at mange da kan ha reist på besøk til opprinnelseslandet.
9.2.2.3 Innvandrerbarn ved ankomst til Norge
Denne gruppen blir i dag anbefalt vaksinert. Det finnes ingen statistikk over vaksinedekning.
9.2.2.4 Andre grupper som omfattes av tuberkulosekontroll: lærere, helsepersonell, ansatte på skip og borerigger, militære
Siden generell vaksinasjon av 14-åringer har fortsatt, dreier senere tilbud om vaksinasjon av spesielle grupper seg bare om personer som ikke har arr etter tidligere vaksine og som er tuberkulinnegative. Dette er svært få personer. Det finnes ingen systematisk informasjon om vaksinering i disse gruppene. Tuberkulosekontrollen har vært ufullstendig i mange år i flere av yrkesgruppene, men er blitt skjerpet de siste årene. Kontrollen dreier seg imidlertid vesentlig om tuberkulintesting.
9.2.3 Komplikasjoner
BCG-vaksinen synes å gi meget få komplikasjoner. I 1995 og 1996 ble det meldt henholdsvis 17 og 14 komplikasjoner, men vi antar at det foreligger en viss underrapportering. Bare én av komplikasjonene var alvorlige, en benbetennelse i en albu hos et lite barn som ble helbredet med behandling (39 ).
Arbeidsgruppen konkluderte med at vaksinen synes å ha god effekt og få komplikasjoner. Spørsmålet er imidlertid om antallet nysmittede personer er stort nok til at et helt årskull skal vaksineres, eller om vaksinen kan begrenses til spesielle risikogrupper, spesielt folk som skal reise til u-land. BCG som reisevaksine har imidlertid den ulempen at den bør planlegges minst to måneder før avreise for å unngå at den vaksinerte reiser med et åpent BCG-infisert sår og for å sikre oppnådd beskyttelse.
9.3 Forebyggende behandling
Forebyggende behandling er en forenklet tuberkulosebehandling (vanligvis 3-6 måneder med 1-2 medikamenter) av personer som regnes for å være smittet med den humane tuberkelbasillen, og som gis for å forhindre at smitten utvikler seg til sykdom, og for å hindre at smitte fører til latent tuberkuløs infeksjon. Hovedproblemene med tiltaket har vært bivirkninger og at pasientene ikke har tatt medisinene. Det er vanskelig å motivere en person helt uten symptomer til å ta behandling i mange måneder.
Slik behandling er blitt brukt i svært liten grad i Norge i forhold til i mange andre land. I Norge er slik behandling stort sett blitt begrenset til nysmittede barn i miljøet omkring en tuberkulosepasient, selv om den allerede for 15 år siden av enkelte også ble anbefalt til naturlig positive innvandrere (40 ).
For mer detaljer vises det til vedlegg 4.
9.3.1 Effekt av forebyggende behandling til ulike målgrupper
De ulike gruppene beskrives kort (41 ). For ytterligere detaljer vises det til vedlegg 4.
HIV-smittede : Risikoen for å utvikle tuberkulose er 8-10% per år hos personer som både er smittet med tuberkelbasillen og HIV, sammenlignet med 10% i løpet av hele livet hos pasienter smittet bare med tuberkelbasillen. Forebyggende behandling er her anbefalt hvis aktiv sykdom kan utelukkes og pasientene virkelig gjennomfører behandlingen (42 ).
Tuberkulinomslagere uten symptomer : I USA er tuberkuloserisikoen blitt redusert med 70% hos dem som tok medikamentene korrekt, og beskyttelsen så ut til å vare livet ut. Hos barn var den beskyttende effekten betydelig større: en reduksjon på 88%.
Kontakter i samme husholdning som er omslagere: Resultatene varierer svært mellom ulike land. Antall tuberkulosesyke per 1000 kontakter i løpet av ett år i gruppen som ikke fikk profylakse sammenlignet med dem som fikk profylakse, var i Japan 10 og 7, i USA 6,2 og 1,4, i Manila 40 og 22,6 og i Kenya 74,5 og 15.
I USA utviklet i løpet av en tiårsperiode 11,4 per 1000 kontakter som ikke fikk profylakse, tuberkulose, mot 2,6 i gruppen som fikk profylakse. Selv om sykeligheten derved ble redusert til fjerdeparten, var antallet tuberkulosetilfeller forebygget per år under 1 per 1000 kontakter som fikk isoniazid.
Funn på røntgenbildet som tyder på tidligere gjennomgått tuberkulose, såkalte inaktive fibrotiske lesjoner: I USA ble det på 1960-tallet funnet at blant personer som ikke hadde kjent aktiv tuberkulose tidligere, førte forebyggende behandling til en reduksjon på 63%. Hos pasienter med tidligere kjent, men ubehandlet tuberkulose var reduksjonen 51%. Hos pasienter med tidligere kjent tuberkulose som var behandlet, var reduksjon bare 17% (43 ). En studie i regi av Den internasjonale tuberkuloseunionen (IUAT) med forebyggende behandling av nærmere 30 000 personer med inaktive fibrotiske lesjoner, viste at i løpet av fem år var tuberkuloseinsidensen hos personer som ikke fikk forebyggende behandling 1,4%, og hos personer med 3, 6 og 12 måneders behandling redusert med henholdsvis 22%, 65% og 75%. Den beskyttende effekten var best ved større røntgenfunn på lungene.
9.3.2 Bivirkninger
Et hovedproblem med forebyggende behandling er bivirkninger, spesielt på leveren. I USA døde 23,2 per 100 000 behandlede personer av isoniazidrelaterte årsaker. Kvinner hadde høyere forekomst av bivirkninger enn menn (44 ). Hepatitt ved isoniazidbruk er aldersrelatert. En studie i USA fant: 0% i alder 0-20 år, 0,3% i alder 20-35 år, 1,2% i alder 35-50 år og 2,3% i alder 50-65 år (45 ).
Selv hos eldre er imidlertid bivirkningsfrekvensen funnet å være akseptabel hvis oppfølgingen er tett: I Arkansas, USA, hos personer med gjennomsnittsalder 79,4 år avsluttet 4,4% behandlingen på grunn av begynnende levertoksisitet og 6,0% avsluttet på grunn av andre typer bivirkninger. 7,0% døde under behandlingen, men det var ingen holdepunkter for at noen av disse dødsfallene skyldtes isoniazidbruk (46 ).
9.3.3 Gjennomføring av behandlingen
Et annet problem er at mange pasienter ikke fullfører behandlingen. I den nevnte studien i USA på 1960-tallet fullførte bare 22% av pasientene en 12-månedersbehandling, mens i en annen studie i USA i 1990 fullførte 63%, og i en studie blant eskimoer i Canada fullførte bare 5% (47 ). Til tross for uregelmessig medikamentinntak er risikoen for å utvikle resistente basiller meget liten, fordi basillemengden er liten.
Forebyggende behandling kan vurderes overfor to grupper i Norge: eldre nordmenn og innvandrere.
9.3.3.1 Eldre nordmenn
Rundt halvparten av dagens tuberkulosepasienter er eldre nordmenn. En studie gjennomført for Arbeidsgruppen av pasienter meldt i 1995 viste at 61% av norskfødte pasienter med lungetuberkulose hadde hatt tuberkulose tidligere eller hadde skjermbildefunn som tydet på gjennomgått tuberkulose. Ytterligere 10% hadde påvist tuberkuløs smitte tidligere (31 )(vedlegg 3). Dette betyr at tre firedeler av norskfødte tuberkulosepasienter tilhører en liten gruppe personer som er registrert i skjermbilderegisteret i Statens helseundersøkelser med tidligere tuberkuløs sykdom eller smitte.
Hvis forebyggende tiltak kunne målrettes mot små undergrupper av eldre nordmenn med skjermbildefunn, kan en slik strategi være realistisk. Hovedproblemet vil være bivirkninger.
Målrettingen kan basere seg på:
Størrelsen på skjermbildeinfiltratene.
Kjønn (menn større risiko enn kvinner).
Alder (aldersgrense oppad).
Tilleggsfaktorer som diabetes, steroidmedikasjon, etc.
Høyde/vekt-forhold.
Tidligere adekvat kjemoterapi. Slik behandling gjør profylakse unødvendig. I Norge vil behandling gitt etter 1960 vanligvis regnes for adekvat.
9.3.3.2 Nyankomne innvandrere
Forebyggende behandling er i høyere grad indisert for nyankomne innvandrere med infiltrater på skjermbildet. De fleste av disse vil være yngre personer. Det er viktig å utelukke aktiv tuberkulose gjennom dyrkningsprøver. Hovedproblemet med å identifisere disse personene er mangelfull registrering av resultat av første skjermbilde etter ankomst fordi fødselsnummer manglet. Arbeidsgruppen mener at Statens helseundersøkelser må gjøre data mer fullstendige, eventuelt også innhente opplysninger fra ulike registreringssteder i landet.
Det bør diskuteres videre hvorvidt innvandrere som oppfattes som smittede, men uten infiltrater på skjermbildet, skal tilbys forebyggende behandling. I så fall bør det vurderes hvilke grenser for tuberkulinreaksjon som skal settes for at behandling skal anbefales.
Forebyggende behandling av innvandrere må sees i sammenheng med behandling av tuberkulosesyke. Viktigst er det å sikre at syke fullfører sin behandling.
9.3.4 Medikamenter
Det er ingen faglig enighet internasjonalt hvilke medikamenter som skal brukes. I Storbritannia brukes både isoniazid i seks måneder og rifampicin/isoniazid i kombinasjon i tre måneder. Tuberkuloseavdelingen bør ta stilling til dette spørsmålet i samråd med fagmiljøet.