4 Tuberkulose – En enkel innføring og noen begreper

4.1 Smittestoff

De tuberkuløse sykdommers smittestoff, tuberkelbakterien (Mycobacterium tuberculosis) ble først påvist av Koch i 1882 og tilhører den klasse av bakterier som går under navnet mykobakterier. Bakterien er stavformet og etter farging med karbolfuksin lar den seg ikke avfarge med saltsyrealkohol; derav benevnelsen syrefast stav.

Klassifiseringen av mykobakterier i forskjellige typer er vesentlig basert på deres patogenitet, dvs. deres evne til å fremkalle en progredierende tuberkuløs sykdom hos gitte dyrearter. De viktigste typer tuberkelbasiller er den humane type, den bovine type og en rekke atypiske mykobakterier (avium, kansasi, xenopi m.fl. som i internasjonal litteratur kalles MOTT, dvs. Mycobacteria Other Than Tuberculosis).

Den humane type (M tuberculosis) er tuberkelbasillen som finnes hos mennesket. I Norge er praktisk talt alle tilfeller av tuberkulose fremkalt av denne typen. De humane tuberkelbasillene kan unntaksvis finnes hos dyr (f.eks. gris, storfe, marsvin) men utgjør ikke noe smittereservoar i Norge. Den bovine tuberkelbakterien (M bovis) har fått sitt navn fordi den er årsak til all kvegtuberkulose, og den kan smitte mennesker gjennom upasteurisert melk. I Norge ble kvegtuberkulosen nærmest utryddet i begynnelsen av dette århundre, og i dag ser vi i Norge bare bovin tuberkulose hos mennesker som er smittet i utlandet. Kvegtuberkulose kan (i andre land) skyldes human type.

4.2 Smittekilder

Smittekilder i Norge er mennesker som lider av tuberkuløs sykdom og der tuberkelbasiller kan påvises i luftveisprøver. Mest smittsomme er pasienter der syrefaste staver påvises i mikroskopiprøver, i mindre grad også pasienter der bakteriene bare påvises ved dyrkning. Det er spesielt personer med rikelig hoste og oppspytt som er smittefarlige, men vi har også eksempler på at pasienter med små forandringer i lungene kan forårsake smitte. Smitte fra tuberkulose utenfor lungene, fra urin ved nyretuberkulose, fra puss ved tuberkuløse fistler er tenkelig under spesielle omstendigheter og likeens smitte under arbeid med tuberkelbasiller i laboratoriesammenheng. Kvantitativt spiller slike smittekilder en meget liten rolle.

4.3 Smittemåten

Smittemåten er i Norge nesten alltid luftbåren ved nærdråpesmitte, dvs. smitten overføres gjennom luften ved fine partikler eller væskedråper som inneholder tuberkelbasiller. Disse blir pustet inn. Smitteoverføring gjennom forurensede redskaper og gjenstander som f.eks. spisestell, bøker, klær er meget sjeldent i forhold til den direkte luftbårne smitten og spiller i praksis minimal rolle. Inngangsporten for smitten er nesten alltid luftveiene i overensstemmelse med den luftbårne smitteoverføring.

4.4 Mottageren – mottagelighet – risikofaktorer

I de aller fleste tilfellene er det bare nærkontakter til smitteførende tuberkulosepasienter innenfor samme hushold som smittes. Selv blant disse er det bare et mindretall som vanligvis blir smittet.

Studier i befolkningsgrupper har vist at bare hos ca. 10% av dem som smittes, vil det oppstå tuberkuløs sykdom (² ). Man ser en ekstrem variasjon i tuberkulosens forløp, og de fleste mennesker har stor motstandskraft. Det enkelte individs motstandsevne kan imidlertid variere over tid. En høy sykdomsfremkallende evne (virulens) observeres hos de bakteriene som isoleres fra tuberkuløse, uansett om det har vært helt godartede manifestasjoner, eller ondartede, dødelig forløpende tilfeller. Studier av eneggede og toeggede tvillinger viser at også genetiske faktorer har en viss innflytelse på individets reaksjon overfor tuberkelbasillen. Motstanden synes hos begge kjønn å variere med alderen. I første leveår er motstanden spesielt liten; fra 3-4 års alder og opp til puberteten synes motstandskraften å være relativt god.

Miljøfaktorer spiller en langt større rolle for motstandsevnen mot tuberkulose enn de arvelige faktorene. Blant de mange enkeltfaktorer er dårlig ernæring sannsynligvis den mest sentrale risikofaktor. Virusinfeksjoner (som meslinger), støvlungesykdommer, sukkersyke og svangerskap representerer i dag en mindre risiko for tuberkulose sammenlignet med tidligere. Oppvekst i et høyprevalensland, HIV-infeksjon og annen sykdom eller behandling som nedsetter immunforsvaret synes nå å dominere som risikofaktorer.

Risikoen for utviklingen av tuberkulose er størst de første par årene etter smitten. Deretter avtar risikoen, men er i prinsipp til stede hele livet og øker når motstandsevnen avtar mot slutten av livet på grunn av aldring, medikamentinntak eller generelt nedsatt allmenntilstand. Hos de fleste eldre, norskfødte personer som i dag får tuberkuløs sykdom, skyldes det reaktivering av den mykobakterien som de ble smittet med i ungdommen.

4.5 Det naturlige forløpet

Når tuberkelbakteriene trenger inn i organismen via luftblærene i lungene, formerer de seg hurtig og en betennelsesaktig reaksjon opptrer. Hvite blodceller strømmer til og etter hvert utvikler det seg en liten knute, et granulom eller en tuberkel, som kalles primærfokus.

Bakteriene fraktes til lymfeknutene ved lungeroten og brystskilleveggen. Her fremkalles også en tuberkuløs betennelse. Et primærfokus med tilhørende tuberkuloseinfiserte lymfeknuter kalles primærkompleks. Immunapparatet mobiliseres og dette tilkjennegis ved at tuberkulinreaksjonen 4-6 uker etter smitten blir positiv (hudinfiltrat på 4 mm eller mer ved Pirquets prøve). En person med nyoppstått positiv tuberkulinreaksjon kalles omslager. BCG-vaksinerte personer som utsettes for smitte og får en kraftig økning i sin tuberkulinreaksjon, betegnes ofte som superinfiserte (en økning på 4 mm eller mer, eller et utslag på nærmere 10 mm hvis ikke tidligere prøvesvar foreligger til sammenligning).

I tilslutning til primærinfeksjonen skjer det også spredning av bakteriene via blodbanen. Dette skjer oftest symptomløst. Tuberkulosens tidlige manifestasjoner er spredning i hele kroppen (disseminert eller miliær tuberkulose) og tuberkuløs hjernehinnebetennelse som gjerne kommer i de første 3-6 måneder etter primærinfeksjon (se 4.6.1). Det går ofte noen år før ben- og leddtuberkulosen gir symptomer, og for nyre- og binyretuberkulose kan det ta mange år.

Primærkomplekset tilheles ved at det omdannes til bindevev, hvor det ofte slår seg ned kalk. Ved røntgenfotografering av lungene kan en se et forkalket primærkompleks eller bare kalk i lungeroten. Hos de aller fleste nedkjemper kroppens immunberedskap også spredningen av basillene gjennom blodet. Basillene holder seg likevel levende i flere tiår.

Uten behandling har tuberkulose høy dødelighet. Studier fra flere industriland i tiden før kjemoterapi ble tilgjengelig og en studie fra India på 1950-tallet har vist at uten behandling dør omkring halvparten av tuberkulosepasientene i løpet av fem år (³ ).

4.6 Tuberkuløs sykdom etter smitte

4.6.1 Tidlige former av tuberkuløse sykdommer

Hos mer enn halvparten av individene skjer den tuberkuløse infeksjon uten subjektive symptomer og med omslag i tuberkulinreaksjon som det eneste påviselige tegn.

Tuberkuløs betennelse i lymfeknuter i lungeroten (hilusadenitt) kan ses ved røntgenundersøkelse av lungene. Dette forekommer spesielt hos barn. Med stigende alder ved infeksjon avtar størrelsen på lymfeknuteaffeksjonene. Brysthinnebetennelse (pleuritt) oppstår ved at den tuberkuløse prosessen i lungene eller lymfeknutene når frem til brysthinnen.

Ved den miliære tuberkulosen spres sykdommen til flere organer der utallige tuberkler oppstår. Ved røntgenfotografering av lungene kan disse sees som tettstående små flekker i samtlige lungefelt. Flekkene er av samme størrelse som hirsekorn (milium betyr hirsekorn). Allmenntilstanden er dårlig og viser at sykdommen er av alvorlig karakter. Det kommer høy feber, åndenød og hurtig puls. Ofte kan tuberkulinreaksjonen være negativ og gjøre diagnosen vanskelig.

Hjernehinnebetennelse (meningitt) kan være eneste manifestasjon men kan også opptre som ledd i miliærtuberkulose. Denne sykdomsformen har, liksom den miliære tuberkulosen, et dødelig forløp uten behandling. Pleuritt, miliærtuberkulose og meningitt kan også opptre senere i livet.

4.6.2 Senere former for lungetuberkulose

Den destruktive og progredierende lungetuberkulose utgjør ca. 2/3 av tuberkulosetilfellene i Norge. En sjelden gang kan lungetuberkulosen utvikle seg direkte fra primærfokuset i lungene eller en lymfeknute i lungeroten kan tømme sitt puss i luftveiene og forårsake en tuberkuløs lungebetennelse. Andre ganger består de første røntgenologiske tegn på en progredierende lungetuberkulose i mer eller mindre tettstående små flekker i lungefeltene. Ved den tuberkuløse prosessen i lungene, kommer det ofte en uttalt vevsødeleggelse. Det dannes en tuberkuløs pusshule (kaverne) som oftest bryter seg inn i et luftrør (bronkie) hvor innholdet tømmer seg og hostes opp. På denne måten oppstår det et hulrom i det infiserte vevet. Kavernen inneholder store mengder av tuberkelbakterier. Etter hvert kan det komme flere kaverner i de syke delene av lungene. Ved røntgenundersøkelse sees disse kavernene som ringskygger.

Pasientene har ofte hoste med oppspytt. I oppspyttet påvises syrefaste bakterier etter farging og direkte mikroskopi, eller kolonier av tuberkelbasiller ved dyrkning på spesielle vekstmedier. Pasienter med påviste syrefaste staver i oppspyttet ved direkte mikroskopi har størst risiko for å smitte andre.

Det er viktig å merke seg at det tidlige stadium av tuberkulose kan forløpe uten symptomer i det hele tatt. Sykdommen blir i denne fase tilfeldig oppdaget ved røntgenfotografering, eller i tilslutning til tuberkulintesting. Fordelen ved en slik tidlig diagnostikk er at sykdommen er lite utbredt, og den har ikke nådd et smitteførende stadium. Når symptomene kommer, er pasienten ofte smitteførende. De vanligste symptomene er vedvarende hoste som gradvis forverres, oppspytt med puss, og av og til kan oppspyttet være blodig. Feber og nattesvette, samt avmagring og slapphet, forekommer i langtkommende tilfeller.

Sikker diagnose krever påvisning av tuberkelbasiller ved dyrkning. Materialer som undersøkes er oppspytt, slimprøve fra halsen eller skyllevann fra lunger eller magesekk, vevsprøver eller materiale samlet med en nål fra et organ, dessuten utsondringer (fistel), puss og urin. Patologisk-anatomisk undersøkelse av biopsimateriale, for eksempel fra lungevev, eller av lymfeknuter, kan gi viktig støtte til diagnosen. Røntgenundersøkelse og tuberkulinprøving gir også viktig informasjon, men alene gir det ingen sikkerhet for diagnosen. Graden av smittefare øker ved antall bakterier som påvises ved direkte mikroskopi og antall kolonier som finnes ved dyrkningen av oppspytt. Mikroskopi av syrefaste staver, patologisk-anatomiske undersøkelser, røntgen- og tuberkulinfunn skiller ikke sykdom med humane tuberkelbasiller fra sykdom med atypiske mykobakterier.

Hos pasienter med helbredet tuberkulose sees ikke sjelden rester etter sykdommen, som for eksempel arraktige lungeforandringer, på røntgenbildet. Røntgenbildet kan også vise tegn på tidligere kirurgisk behandling (sammenfall av lungene eller fjernelse av ribben i øvre del av brystet) hvis pasientene hadde sin tuberkuløse sykdom på en tid da man ikke hadde antituberkuløse legemidler. Risikoen for å få tilbakefall med aktiv tuberkulose ( residiv), er større hos smittede personer med arrforandringer (kalk i lungene, fibrose og pleurareaksjoner).

4.6.3 Tuberkulose utenfor lungene

Tuberkulose kan også utvikle seg i lang rekke organer utenfor lungene, også kalt ekstrapulmonal tuberkulose. Først og fremst lokaliseres sykdommen til lymfeknuter, ben, ledd, nyrer og binyrer. Tuberkulose i lymfeknuter på halsen og i brystskilleveggen har de siste ti årene vist økende tendens. Dette er en følge av en økt andel av innvandrerpasienter, som langt hyppigere har denne tuberkuloseformen enn de norskfødte. Ved nyretuberkulose har pasienten tegn på infeksjon i urinveiene, og tuberkelbakteriene påvises ved dyrkning av urin. Ved lymfeknute-, ben- og leddtuberkulose kan infeksjonen skape destruksjon, økt mengde arrvev og abscesser som kan bane seg vei gjennom huden, en såkalt fistel. Sekretet fra en slik fistel kan inneholde tuberkelbakterier.

4.7 Behandling

Behandlingen av tuberkulose er medikamentell. Målet med behandlingen er å helbrede pasienten og å drepe alle basillene hos dem som har smittsomme former for tuberkulose, slik at ikke basillene kan spres til andre. Meget sjelden kommer også kirurgisk behandling på tale ved tuberkulose i lymfeknuter og ved følgetilstander etter ben-, ledd- og lungetuberkulose.

De aller fleste tuberkulosepasienter kan i dag helbredes fullstendig og varig. Det finnes imidlertid unntak fra denne regelen. I første rekke dreier seg om pasienter med bakterier som er resistente overfor tuberkulosemedikamenter. Betegnelsen primær resistens anvendes når resistente tuberkelbasiller påvises uten at vedkommende tidligere er behandlet. Ervervet (sekundær) resistens betegner at bakteriene utvikler resistens overfor legemidlet under medikamentell behandling. Med multiresistens forstår vi at bakteriene er resistente mot begge de to nøkkelpreparatene i behandlingen, nemlig isoniazid og rifampicin, eventuelt også andre medikamenter.

Et annet unntak fra varig helbredelse er pasienter der effektiv behandling blir iverksatt for sent til å redde pasienten. Hos noen få kan sykdommen føre til senskader som gir varige funksjonsbegrensninger.

Forutsetning for en vellykket behandling, er riktig valg av legemidler og at pasientene tar den behandlingen som er foreskrevet. Behandlingen er seks måneder eller mer. Helsepersonell må sikre seg at pasienten følger behandlingsopplegget. Behandlingsopplegget skal bestemmes av spesialist i lungesykdommer eller infeksjonssykdommer, og oppfølgingen skje i nært samarbeid med kommuneleger, helsesøstre og hjemmesykepleien. Kontrollen av inntaket av en fast kombinasjon av legemidlene mot tuberkulose må overlates til kommunehelsetjenesten i samråd med spesialisthelsetjenesten ved regions- og fylkessykehusene. Kombinasjonspreparater anbefales til voksne pasienter der inntaket av tablettene ikke skjer under direkte observasjon av helsepersonell.

Hos pasienter med direkte positivt ekspektorat etter mer enn fem måneders behandling, oppfattes dette som behandlingssvikt.

4.8 Tiltak mot smittepredning ved tuberkulose

Figur 4.1 gir en oppdeling av befolkningen i seks grupper i forhold til tuberkulose. Den viser en utvikling fra usmittet gjennom sykdom til helbredelse. Overføringen mellom gruppene er angitt ved piler merket fra A til E. Overføringen fra usmittet til smittet er styrt av antall syke (smitteførende). Det er antallet syke (smitteførende) på ethvert tidspunkt som er ansvarlig for overføringen av basiller til de usmittede. Alt tuberkulosearbeid går ut på å minske overføringene A og B og å øke overføringene C, D og E.

A: Smitte reduseres først og fremst ved adekvat behandling av de syke. Det betyr at behandling av de tuberkuløse ikke bare er viktig for pasientene, men for den totale overføring av basillene til nye individer. Smitten vil også reduseres ved god boligstandard med bedre plass og bedre ventilasjon. Storfamilier der småbarn lever i bofellesskap med besteforeldre, fremmer smitteoverføringer.

B: Det er en liten andel av de smittede som blir syke, gjennomsnittlig kanskje 10%. Denne overgangen fra smitte til sykdom blir redusert ved gode levekår (god ernæring og god arbeidssituasjon). Ved BCG-vaksinasjon skjer det en reduksjon av andelen nysmittede som utvikler sykdom, fra ca.10% til ca. 2%. Sannsynligheten for sykdom etter smitte er størst umiddelbart etter smitten og avtar med tiden. Forhold som nedsetter den individuelle motstandskraft, vil øke sannsynligheten for at basillene i kroppen igjen begynner å formere seg. Underernæring, for eksempel ved alkoholisme eller nedsatt immunforsvar ved HIV-infeksjon, vil øke sannsynligheten for utbrudd av tuberkuløs sykdom.

Vi kjenner etter hvert flere faktorer som gir en særlig høy risiko for sykdom. Disse har vært brukt ved utviklingen av en selektiv skjermbildefotografering. Seleksjonen kan med moderne kunnskaper gjøres mer treffsikker, og det bør vurderes om vi kan definere grupper med så høy sykdomssannsynlighet at profylaktisk behandling kan være indisert.

C: En hurtig diagnose av sykdommen etter utbruddet er viktig for å redusere smittepresset i samfunnet. Det er avgjørende at primærhelsetjenesten kjenner symptomene på tuberkulose. Antall tilfeller som først oppdages ved obduksjon, er en god indikator på svikt i denne prosessen.

D: Smittsomheten av tuberkulose reduseres hurtig etter start av behandling. Dette betyr at streng isolasjon av pasienter under adekvat behandling er unødvendig så lenge basillene er følsomme for de vanlige medikamentene. All forsinkelse i prosessen fra pasienten utvikler symptomer og oppsøker helsevesenet til legen stiller diagnosen og starter behandling må derfor unngås. I mange tilfeller kan det være rasjonelt å starte behandlingen før den endelige diagnose foreligger. Klare kriterier bør finnes for slike tilfeller slik at overdiagnostisering unngås i størst mulig grad.

E: Helbredelsesprosenten må overvåkes nøye. Med korrekt behandling er vi i nærheten av 100%. Eventuell lav helbredelsesprosent innebærer fare for resistensutvikling. Multiresistens kan være katastrofalt. Dette problem er omfattende mange steder i verden og skyldes svikt i helsetjenesten. Problemet har hittil vært lite i Norge.

Tiltak i Norge må settes inn på de steder (A til E) der man mener det svikter mest, der det er viktigst for den totale tuberkulosesituasjon, og der ressursene gir størst avkastning.