12 Opplæringstiltak/Kompetanse innenfor tuberkulose
12.1 Den generelle befolkningen
Det er blitt drevet få informasjonstiltak overfor den generelle befolkning de siste årene. Landsforeningen for hjerte- og lungesyke hadde en landsdekkende informasjons- og innsamlingskampanje i 1995. Nasjonalforeningen for folkehelsen har utgitt en brosjyre og sendt ut informasjon til sitt nett av helselag. Sporadisk har media tatt opp tuberkulosetilfeller på lokalplan. Ofte følger media opp meldinger fra utlandet om tuberkulosesituasjonen generelt og om multiresistens.
Manglende kunnskap om tuberkulose i den generelle befolkningen bidrar trolig til at enkelte henvender seg for sent til helsevesenet til tross for at de har typiske symptomer. Manglende kunnskap kan også bidra til å opprettholde fordommer og urasjonell smittefrykt, som iblant gir seg dramatiske uttrykk i lokalsamfunn eller på arbeidsplasser når enkeltpasienter blir diagnostisert.
Arbeidsgruppen mener at hovedvekten av informasjonstiltak bør rettes mot grupper med høy risiko, men informasjonen bør også bli bedre til den generelle befolkningen. Dette kan blant annet gjøres ved:
medieoppslag i forbindelse med årlig statistikk
økt omtale av tuberkulosens epidemiologi og forebygging på MSIS-rapporter som blant annet er tilgjengelige på Internett
oppslag i lokale media i forbindelse med større smitteoppsporinger (miljøundersøkelser)
brosjyremateriell på alle relevante språk
materiell i forbindelse med Verdens tuberkulosedag
Det sentrale tuberkuloseregister har et ansvar for å sikre slik informasjon, men frivillige organisasjoner (Landsforeningen for hjerte og lungesyke, Nasjonalforeningen for folkehelsen) har en viktig rolle overfor sine målgrupper, samt interesseorganisasjoner for grupper som har høy risiko for tuberkulose, som HIV-positive, innvandrere, arbeidsløse, alkoholmisbrukere, etc.
12.2 Risikogrupper og pasienter
Informasjonstiltak rettet mot eldre norskfødte personer er drøftet under forebyggende behandling og skjermbildefotografering. Personer med skjermbildefunn som tyder på tidligere tuberkulose eller som er naturlig tuberkulinpositive (dvs. smittet med tuberkulose) bør være en viktig målgruppe for informasjon, spesielt om de får sykdommer eller medikamenter som nedsetter immunforsvaret. Tiltak i form av skjermbildeundersøkelser bør fortsatt inkludere informasjon om symptomer.
Arbeidsgruppen mener det er en viktig oppgave å styrke dialog med og informasjonstiltak rettet mot innvandrerbefolkningen, både for å sikre tidligere diagnose og for å bedre behandlingsresultatet. Kommunehelsetjenesten har et lokalt ansvar, men sentrale helsemyndigheter bør ta et initiativ for å samle inn lokal erfaring og gjøre denne videre kjent.
Det finnes få helsesøstre med innvandrerbakgrunn, men noen flere sykepleiere og hjelpepleiere. Arbeidsgruppen mener at disse må trekkes mer aktivt inn i tuberkulosearbeidet.
12.3 Helsesøsterutdanning
Statens helseundersøkelser innhentet våren 1997 etter forespørsel fra Arbeidsgruppen opplysninger om undervisningsopplegget ved alle helsesøsterhøgskolene og deltok dessuten på et fellesmøte for alle helsesøsterhøgskolene i mai 1997. Helsesøsterhøgskolene ba på møtet Statens helseundersøkelser utarbeide forslag til undervisningsplan for tuberkulose.Helsesøsterutdanningen er en ettårig videreutdanning av sykepleiere. I skoleåret 1996/97 foregikk slik undervisning ved sykepleierhøgskolene i Akershus, Stavanger, Sør-Trøndelag, Bergen, Tromsø og Skien. Varigheten av tuberkuloseundervisningen varierte ved disse skolene.
Arbeidsgruppen understreker at helsesøstre har en nøkkelrolle i tuberkulosearbeid. Undervisningen bør være god nok til at alle helsesøstre behersker rutineaktiviteter som utføres i alle kommuner.
Arbeidsgruppen anbefaler følgende minimumskrav for felles undervisningsopplegg om tuberkulosearbeid til helsesøsterskolene:
Lovgrunnlaget for tuberkulosearbeid: smittevernloven og forskrift om tuberkulosekontroll. Ansvaret for tuberkulosekontroll ved de ulike forvaltningsnivåer (stat, fylke, kommune). Statens helseundersøkelser, herunder Det sentrale tuberkuloseregisteret (2 timer).
Tuberkulosens epidemiologi og forebygging.
Symptomer, risikofaktorer for utvikling av tuberkulose osv. (2 timer).
Teoretisk gjennomgang av:
Miljøundersøkelser, herunder henvisninger til lungepoliklinikk og senere oppfølging. Oppfølging av pasienter med direkte observert behandling. Meldingssystemet (4 timer).
Praksisundervisning:
Setting og avlesning av tuberkulinprøver (adrenalin-Pirquet) (25 prøver).
BCG-vaksinasjon og arravlesning: minst 25 BCG-vaksiner for å få nødvendig ferdighet.
Utfylling av rapport om tuberkulin-/BCG-status i 10. klasse (2 timer). Arbeidsgruppen anbefaler at BCG-ferdigheter læres opp tidlig i studiet for at studentene kan delta i BCG-vaksinering av skolebarn.
Praktisk tuberkulosearbeid i kommunen/lokalt plan (1 time).
Undervisningsopplegget bør spesifisere hvordan tilstrekkelig kyndighet i tuberkulinprøving og BCG-vaksinering er oppnådd. Dette er spesielt viktig fordi autorisasjon av BCG-vaksinatører er bortfalt med den nye tuberkuloseforskriften.
Arbeidsgruppen anbefaler at helsesøsterstudentene får et skriv om at de innehar nødvendig kompetanse i pirquetsetting og BCG-vaksinering, og at dette påføres eksamensvitnemålet.
Siden det kan gå flere år mellom hver gang en tuberkulosepasient blir diagnostisert i en kommune, er det vanskelig å tilegne seg praktisk erfaring i aktiviteter knyttet til behandling av pasienter. For å kunne håndtere slike situasjoner er det viktig med god bakgrunnskunnskap samt kunnskap om at råd kan innhentes fra ledende helsesøster ved lungepoliklinikk/diagnosestasjon eller Det sentrale tuberkuloseregister.
Pensum bør tilsvare: Kjell Bjartveit: Kontroll av tuberkulose. Håndbok for kommunehelsetjenesten og Statens institutt for folkehelse: Veiledning om vaksinasjon, 1996.
12.4 Legers grunnutdanning
Det sentrale tuberkuloseregister registrerer som nevnt tidligere mange brudd på anbefalte prosedyrer ved tuberkulosekontroll, som tyder på manglende kunnskap både blant sykehusspesialister og i kommunehelsetjenesten. Dette kan forklares ved manglende erfaring med en sykdom som er blitt sjelden, men også at grunnutdanningen ikke har vært god nok.
Med den nye tuberkuloseforskriften bortfalt autorisasjon av BCG-vaksinatører, noe som gjør at den obligatoriske undervisningen om BCG også bortfaller. Erfaringen så langt viser at medisinstudenter i svært liten grad stiller til tuberkuloseundervisning når den ikke er pålagt. Bortfall av autorisasjon av BCG-vaksinatører krever også en avklaring av hvordan god kvalitet skal sikres i tiden fremover.
Ved en høring i mai-juni 1997 blant professorene i lungemedisin ved universitetene i Norge var de ønskede minimumskravene for undervisning i tuberkulose under den 6 – 6 1/2 år lange grunnutdanningen for legeyrket som følger:
Undervisning i smittevernloven, forskriften om tuberkulosekontroll, bakteriologi og patologi ved tuberkulose samt farmakologien til de antituberkuløse legemidler, i alt 2 til 3 timer.
To klinikker à 1 – 1 1/2 time om tuberkulosens diagnostikk, inkludert røntgendiagnostikk, og behandling.
Det forebyggende tuberkulosearbeid, inkludert smitteoppsporing, minst 2 timer.
BCG-vaksinering og tuberkulintesting. Praktisk kurs minst 2 timer.
Praktisk tjeneste ved klinisk avdeling (for lungesykdommer, infeksjonssykdommer, smittevernkontor i bydeler med lungetuberkulose) som regelmessig har pasienter med tuberkulose.
Arbeidsgruppen anbefaler at dette må være minimumskravene i tuberkuloseundervisning til medisinstudenter ved de medisinske fakultetene i Norge. I tillegg bør det gis en kort innføring i prinsippene for tuberkuloseprogrammer i u-land.
12.5 Kommuneleger/fylkesleger
Kommunelegekurset på Folkehelsa inneholder nå 2 timer om tuberkulosekontroll. Statens helseundersøkelser og Diagnosestasjonen for Oslo og Akershus har tatt initiativ til fylkeskurs i tuberkulose i Oslo og Akershus i samarbeid med fylkeslegene. Statens helseundersøkelser har dessuten de siste tre årene deltatt på tuberkulosekurs arrangert av Fylkeslegen i flere andre fylker: Østfold, Aust-Agder, Rogaland, Sør-Trøndelag, Telemark. Kommuneleger/bydelsleger og helsesøstre utgjorde flertallet av deltagerne.
Universitetet i Bergen har uttrykt bekymring over kommuneleger og allmennpraktikeres tuberkulosekunnskaper og tatt initiativ til å arrangere tuberkulosekurs for Hordaland, Rogaland og Sogn og Fjordane i 1998.
Folkehelseutdanningen i Tromsø har fokusert lite på tuberkulose. De fleste fylkesleger har Master of Public Health-utdanning fra utlandet, med varierende omtale av tuberkulose.
Oslo School of Public Health er under opprettelse ved Universitetet i Oslo. Tuberkulosekontrollen vil forhåpentligvis bli en modell for folkehelsetiltak.
Arbeidsgruppen mener at tuberkuloseutdanningen av kommuneleger bør styrkes gjennom kommunelegekurset. Dessuten bør fylkeslegene i samarbeid med Statens helseundersøkelser regelmessig arrangere tuberkulosekurs i alle fylker for kommuneleger og helsesøstre som en del av Legers videre- og etterutdanning ved universitetene. Det er viktig at legene ved lungepoliklinikker og aktuelle sykehusspesialister deltar på disse kursene.
12.6 Sykehusspesialister
Den norske lægeforenings spesialistkomiteer har utarbeidet målbeskrivelse og gjennomføringsplaner for de ulike hoved- og grenspesialiteter. Arbeidsgruppen har gått igjennom målbeskrivelsene for 1995 for å kartlegge hvilke læringsmål som foreligger om kunnskaper og ferdigheter, internundervisning, kursutdanning og annet med relasjon til tuberkulose.
12.6.1 Spesialister i lungesykdommer
Utdanningskandidaten skal erverve seg kunnskaper om tuberkulose i enhver form, samt andre mykobakteriesykdommer. Den ferdige spesialist må kunne ta hånd om miljøundersøkelse ved nyoppdaget tuberkulose. Kandidaten må erverve seg kjennskap til indikasjon og utførelse/bedømmelse av tuberkulin-/sensitintesting og BCG-vaksinasjon, og vedkommende skal oppnå rutine i rasjonell behandling av smittsomme sykdommer inkludert tuberkulose. Internundervisningen skal omfatte sentrale lungemedisinske emner som tuberkulose og atypiske mykobakteriesykdommer. Obligatorisk for spesialistgodkjennelse er et kurs i lungeinfeksjoner hvorav ca. to dager er satt av til tuberkulose.
12.6.2 Spesialister i infeksjonssykdommer
Utdanningskandidaten innen faget infeksjonssykdommer skal ha inngående kunnskaper om diagnostikk og behandling av sykdommer forårsaket av mikroorganismer, bruk av antimikrobielle medikamenter, mikrobiologisk og serologisk diagnostikk og lovgivningen i forbindelse med smittsomme sykdommer m.m. Det blir vektlagt et nært samarbeid med lungemedisiner ved luftveisinfeksjoner.
Kandidaten skal etter endt utdanning ha inngående kjennskap til infeksjoner i luftveiene. Vedkommende skal beherske prøvetaking med henblikk på mykobakterier og beherske Ziehl-Neelsens farging av syrefaste staver. Obligatorisk er kurs i infeksjonsmedisin hvor 1/2 dag er avsatt til tuberkulose. Ved kurs om antibiotika omtales de antituberkuløse legemidler og i kurs om tropemedisin omtales tuberkulose i utviklingsland.
12.6.3 Spesialister i generell indremedisin
Tuberkulosepasienter er ikke spesielt omtalt i målbeskrivelsen. Blant metodene som kandidaten har fått demonstrert i praksis, og det kan attesteres for at han/hun har kjennskap til, er mikroskopi av tuberkelbasiller i preparat farget med Ziehl-Neelsens metode. I den obligatoriske kursutdanningen er ½ dag avsatt til tuberkulose i et fem dagers obligatorisk kurs om lungesykdommer.
12.6.4 Andre spesialister (barnesykdommer, øre-nese-hals, patologi, radiologi og medisinsk mikrobiologi)
Målbeskrivelsen for spesialister i mikrobiologi, patologi og røntgendiagnostikk er generell og ofte prosedyreorientert. Diagnostikk med henblikk på tuberkulose er ikke omtalt spesielt. For andre spesialister, f.eks. i barnesykdommer og øre-nese-hals, har ikke målbeskrivelsen nærmere spesifisert forebyggelse, diagnostikk og behandling av tuberkulose.