7 Tiltak rundt den enkelte tuberkulosepasient

7.1 Diagnostikk generelt

Symptomene ved aktiv tuberkulose er ikke spesifikke, dvs. at en rekke andre sykdommer gir samme symptomer. Mange pasientene har hatt symptomer i 8-12 uker, mens andre går i måneder før de oppsøker helsevesenet. Det kan også ta tid fra første kontakt med helsevesenet til diagnosen stilles (²³ ).

Blant pasienter meldt i perioden 1989-95, ble tuberkulose oppdaget hos 70% av norskfødte og ca. halvparten av utenlandsfødte pasienter fordi pasientene utviklet symptomer og henvendte seg til helsevesenet. Hos 40% av innvandrere med tuberkulose ble sykdommen påvist ved rutinekontroller. I de år skjermbildeaksjoner pågikk i et fylke, ble 40-50% av tilfellene oppdaget ved skjermbildefotografering (²⁴ ). Fordi slike aksjoner pågikk bare ca. hvert tredje år ble 15% oppdaget på denne måten, landet sett under ett. Antallet tuberkulosestilfeller påvist ved miljøundersøkelser var lavt. En forklaring på dette kan være at slike undersøkelser ofte ikke blir gjennomført (se kap. 7.6).

Spesielt hos eldre nordmenn diagnostiseres tuberkulose sent, hos enkelte først ved obduksjon ( kap. 5.2.3). Innvandrere diagnostiseres raskere fordi de er en kjent høyrisikogruppe, men også de kan få en sen diagnose på grunn av uvanlige sykdomsmanifestasjoner (perikarditt) og kan utsettes for unødvendig kirurgi (mamma-, hjerne- og lungesvulst).

Det første stadiet av tuberkulose kan forløpe uten symptomer. Sykdommen blir i denne fasen oppdaget helt tilfeldig, enten på grunn av samtidig annen sykdom hvor det rutinemessig blir tatt et røntgenbilde av brystkassen, eller fordi pasienten blir innkalt til selektiv skjermbildefotografering på grunn av høy risikoskåre for tuberkulose eller gruppeundersøkelser ifølge forskrift om tuberkulosekontroll (utlendinger, lærere, helsepersonell, arbeidstagere på skip og oljeplattformer).

Symptomene er ofte av en slik natur at den vanlige legen først vil tenke på mange andre sykdommer enn tuberkulose. Langvarig hoste med puss i oppspyttet er klassiske symptomer ved tuberkulose, men mindre enn halvparten av dagens pasienter med lungetuberkulose har dette symptomet. De som har slike symptomer, er imidlertid ofte smitteførende.

Nyoppstått hoste med oppspytt av mer enn tre ukers varighet bør allikevel resultere i legekontakt med henvisning til røntgenfotografering av lungene og forsendelse av oppspytt til dyrkning med henblikk på tuberkulose. Vekttap og nattesvette er vanlige symptomer ved langtkommen tuberkulose mens blodoppspytt og åndenød er sjeldne symptomer.

Ved ekstrapulmonal tuberkulose dvs. tuberkulose i urinveiene, lymfeknuter, ben, ledd, hjernehinnene, tarmen, hjerteposen, strupehodet eller ved miliærtuberkulose er symptomene avhengig av hvilket organ som er angrepet. Sykdomstegnene kan gi mistanke om både infeksjon og svulstsykdom. Riktig taking og forsendelse av prøvemateriell og histologisk (dvs. vevs-) undersøkelse av de områdene som er angrepet er her den beste garanti for å stille riktig diagnose. Ved klinisk mistanke bør en sende mange prøver.

Prøver av oppspytt (ekspektorat) til direkte mikroskopi og dyrkning er basis for diagnosen. Opplysninger om ekspektoratprøver manglet på meldingen hos mange pasienter med lungetuberkulose første halvår 1996. Av alle tuberkulosetilfellene ble positivt dyrkningsresultat rapportert i 64%. Den rapporterte andelen er betydelig lavere enn i nabolandene Sverige (82%) og Danmark (91%). Dette kan skyldes at relevante prøver ikke tas, at rapporteringen er mangelfull og at en del av pasientene som i dag klassifiseres som tuberkuløse, ikke har sykdommen. Sviktende kvalitet på den mikrobiologiske undersøkelsen kan også bidra.

En fremtidig strategi for tuberkulosekontroll må sikre at pasientene kommer raskere til helsevesenet, at helsevesenet raskere stiller diagnosen og at helsevesenet foretar en mer aktiv leting etter tuberkulosepasienter . Hovedproblemene i dag er videre at adekvate prøver ofte ikke tas og at det er en manglende kontroll og oppfølging av innvandrere fra høyprevalensland ved ankomst til Norge.

En generell beredskap mot tuberkulose kan bare opprettholdes ved at allmennheten har gode kunnskaper om symptomene på tuberkulose. Medisinstudenter, helsesøsterstudenter og sykepleierstudenter må få god opplæring i tuberkulose. Leger i primær- og spesialisthelsetjenesten må jevnlig bli påminnet i sine fagfora om at sykdommen fortsatt eksisterer. Spesialister i lungesykdommer, infeksjonssykdommer, generell indremedisin, barnesykdommer, øre-nese-hals og røntgendiagnostikk, mikrobiologi og patologi kan bare opprettholde det diagnostiske blikk for tuberkulose ved jevnlig å møte flere tuberkulosepasienter, analysere mer prøvemateriell fra pasienter med denne sykdommen og ved en systematisk og regelmessig oppdatering av kunnskaper innenfor fagområdet. Følgelig er det behov for en sentralisering av visse sider ved diagnostikk og behandling til regionalt og nasjonalt nivå.

Imidlertid er det viktigst at de fagpersoner som skal ha spesielt ansvar for tuberkulose der hvor problemet er størst, får god opplæring svarende til de spesifikke oppgavene de er satt til å løse.

7.2 Røntgendiagnostikk

Røntgenfotografering inntar en viktig plass i diagnostikk av tuberkulose, men tolkningen av røntgenbildet kan være vanskelig. Sykdommen kan ha ulik utbredelse og lokalisasjon. Hos voksne er øvre deler av lungen hyppigst rammet. Hulrom med henfall forekommer hos 20-40 % av pasientene med lungetuberkulose. Kalk i lungene, lymfeknuter, hjerteposen og andre organer tilkommer mange år etter at infeksjonen fant sted.

Parallelt med at forekomsten av tuberkulose synker, vil også spesifisiteten av røntgenfunnene synke. Relativt sett vil flere og flere funn av typiske tuberkuløse forandringer på røntgenbildet vise seg å ha andre årsaker enn tuberkulose. Samtidig har stadig færre radiologer erfaring med et tilstrekkelig antall tuberkulosepasienter. For svært mange pasienter vil det foreligge et tidligere bilde i skjermbildearkivet i Statens helseundersøkelser.

Etter hvert som telemedisinen utvikler seg, vil det bli lett å overføre bilder til en fast ekspertise administrert av en fremtidig tuberkuloseavdeling i SHUS (se kap. 18.1). Dette kan fungere som en løpende kvalitetskontroll av røntgendiagnostikk ved tuberkulose.

7.3 Laboratoriediagnostikk

7.3.1 Direkte mikroskopi

Direkte mikroskopi av ekspektorat er den internasjonalt anbefalte metoden ved lungetuberkulose fordi:

• den er rask og lite ressurskrevende

• den påviser pasienter med stor grad av smittefare

I øyeblikket gjøres det spesiell farging i utstryk av sputumprøver med tanke på påvisning av syrefaste staver ved alle mikrobiologiske avdelinger og på histologiske snitt ved alle patologisk-anatomiske avdelinger. Ved en del lungemedisinske og infeksjonsmedisinske poliklinikker gjøres også farging og mikroskopi med henblikk på syrefaste staver.

Det finnes en modifisert metode med husholdningsklor som øker sensitiviteten og gjør prøven ufarlig å arbeide med. Da det bare er nødvendig med en enkel bordsentrifuge og et mikroskop pluss Ziehl-Neelsen (ZN)-farging, kan metoden innføres som undersøkelse ved alle legekontorer som hyppig står overfor mulig tuberkulose. En standardprosedyre kan utarbeides og distribueres (for eksempel fra Folkehelsa). Det må påses at dette ikke fører til innsending av klorbehandlede oppspytt til mikrobiologisk undersøkelse med dyrkning.

7.3.2 Dyrkning

Altfor få tuberkulosetilfeller i Norge påvises ved dyrkning av tuberkelbasiller. Bakteriestammene bør sendes til et referanselaboratorium fordi:

• det sikrer kvaliteten i diagnostikken

• det gir muligheter for moderne stammeepidemiologiske undersøkelser

• det er den eneste måten å følge resistensutviklingen på

Primærdyrkning bør gjøres mange steder i landet (gjerne som nå på alle fylkeslaboratorier) på Løwenstein-Jensen (LJ)-medier (så en kan se veksten) og i lukkede rør, helst supplert fra én kilde. Dekontaminering/forbehandling bør standardiseres. Rørene bør stå minst fire måneder. Alle rør med vekst sendes uåpnet videre til Folkehelsa, også de med antatt forurensning. Primær dyrkning av mykobakterier utføres ved alle mikrobiologiske laboratorier unntatt Bodø. Det er ingen standardisert prosedyre for dekontaminering/forbehandling, medium, dyrkningstid eller prøvetall per mulig tilfelle. Bare Ullevål sykehus og Rikshospitalet dyrker på flytende medium (Bactec) for primærisolering.

7.3.3 Identifikasjon

Identifikasjon utføres på Folkehelsa, Ullevål sykehus, Haukeland sykehus og Rikshospitalet (begrenset til GenProbe). Alle andre laboratorier sender dyrkninger av tuberkelbasillen til Folkehelsa til identifikasjon og resistensbestemmelse.

7.3.4 Resistensbestemmelse

Resistensundersøkelser utføres på Folkehelsa og Ullevål sykehus med Bactec-metodikk. Haukeland sykehus utfører resistensbestemmelse med agarmetodikk. På Folkehelsa har man i tillegg tatt i bruk en genteknologisk metode til påvisning av resistensgen for rifampicin. Denne undersøkelsen utføres på alle stammer innsendt til Folkehelsa kort tid etter at stammen mottas i laboratoriet og betyr at legen kan få en rask veiledning om medikamentvalg. Resistensbestemmelse gjøres i Bactec mot et lite standardpanel (isoniazid, rifampicin og pyrazinamid), og alle stammer som viser nedsatt følsomhet mot ett eller flere av disse medikamentene, testes videre med et utvidet panel som inkluderer de tre første og tar utgangspunkt i et nytt uttak fra primærprøven.

7.3.5 PCR

Undersøkelser med hurtigtesten PCR (polymerase chain reaction) og lignende metoder til direkte påvisning av tuberkelbasillen i prøvemateriale, utføres ved Rikshospitalet og Ullevål sykehus.

PCR utføres bare på helt spesielle indikasjoner, av ett eller noen få godkjente laboratorier, med velprøvd kommersielt kit. Det må aldri anvendes uten samtidige forsøk på dyrkning av optimalt prøvemateriale, og aldri godkjennes som diagnostisk kriterium alene. Alle innsendte rør med kontaminasjon undersøkes med PCR-teknikk for å sjekke om det skjuler seg mykobakterier under forurensningen.

7.3.6 RFLP og lignende metoder

Alle stammer av tuberkelbasillen som påvises i Norge, sendes til oppbevaring i en stammebank i Folkehelsa. Alle stammer undersøkes der med fingeravtrykksmetoden RFLP (restriction fragment length polymorphism). Denne metoden viser samme karakteristiske bånd i samme bakteriestamme og kan vise om flere pasienter er smittet med samme bakterie.

Båndmønsteret legges inn i en database med programvare som kan gjøre sammenligninger automatisk. Det bør drøftes med de andre nordiske landene om det skal opprettes en felles database for dette.

Dersom det blir påvist identiske prøver fra ulike pasienter på samme laboratorium håndtert på samme tidspunkt, skal det iverksettes undersøkelser for å avklare om det har skjedd en laboratorieforurensning.

7.3.7 Standardprosedyrer og kvalitetskontroll

Innenfor norsk medisinsk mikrobiologi foreligger det ikke standardprosedyrer for metodikk som alle laboratorier er pålagt å følge. Laboratoriene velger selv beste metodikk og også hvordan prøvesvaret skal gis. Når det gjelder tuberkulose, foreligger det anbefalinger fra et konsensusmøte avholdt ved Folkehelsa i 1994 (²⁵ ). I tillegg gis det råd i Bjartveits bok Kontroll av tuberkulose. Håndbok for kommunehelsetjenesten (¹ ).

Det er opp til hvert laboratorium å kvalitetssikre egen drift. Arbeidsgruppen kjenner ikke til i hvilken utstrekning de enkelte laboratorier har internkontrollprosedyrer når det gjelder tuberkulosediagnostikk. Laboratoriene er pålagt å følge Postverkets regler for transport.

Det er ingen spesifikk kvalitetskontroll for direkte mikroskopi, dyrkning, identifikasjon eller resistensbestemmelse. Det er ingen instans som rutinemessig etterlyser stammer eller sikrer at stammer videresendes til resistensbestemmelser eller andre spesialundersøkelser.

Kvalitetskontroll av direkte mikroskopi er viktig: hvis over 10% av pasienter med positiv direkte mikroskopiprøver har negative dyrkningsprøver, bør dette utredes (D. Enarson, personlig meddelelse).

For PCR og RFLP er det ingen ekstern kvalitetskontroll.

7.3.8 Melding

Alle laboratorier er pålagt å melde påvisning av tuberkelbasiller og atypiske mykobakterier til MSIS som sender meldingene videre til Det sentrale tuberkuloseregister. Meldingene sammenstilles her med meldinger fra klinikere. Resultat av RFLP-analysene blir også diskutert med Det sentrale tuberkuloseregister.

7.3.9 Internasjonale sammenligninger

I forhold til folketallet er det i Norge mange flere laboratorier som utfører dyrkning enn i våre naboland. Internasjonale anbefalinger tilsier at det i Norge burde finnes ett eneste nasjonalt referanselaboratorium for resistensbestemmelser.

WHO har organisert et internasjonalt kontrollsystem av supranasjonale laboratorier for resistensbestemmelser av tuberkelbasiller, der Norge foreløpig ikke er tilknyttet.

7.4 Tuberkulintesting

Tuberkulintest er en hudtest som brukes for å påvise om en person er blitt smittet med tuberkelbasillen. Det er i dag den eneste praktiske metoden til å påvise slik smitte.

7.4.1 Pirquet eller Mantoux

I Norge har samme tuberkulintype (OT – old tuberculin) og måte å sette prøvene på (risp i huden – Pirquet) blitt anvendt siden 1920-tallet. Norge er i dag det eneste landet i verden som bruker denne metoden. I andre land brukes en renset form av tuberkulin, kalt PPD (purified protein derivative), mens måten å sette prøven på varierer fra land til land. Vanligst er Mantoux’ metode som utføres på samme måte som BCG-vaksinen: et sprøytestikk i huden (intrakutant). Det pågår nå en aktiv forskning for å finne bedre tuberkulinprøver.

OT produseres bare på Veterinærinstituttet i Oslo. Veterinærinstituttet har forpliktet seg til å sikre forsyning av OT til og med 1999 og kan også fortsette produksjonen etter dette. PPD produseres blant annet på Seruminstituttet i København.

Det har lenge vært diskutert i fagmiljøet om Pirquet-prøven burde erstattes av Mantoux-prøven.

For fortsatt Pirquet taler:

• innarbeidet som rutine

• kan sammenligne resultatet med tidligere prøver

• slipper å trene opp helsepersonell i en ny avlesningsteknikk

• forsyning er sikret fra Veterinærinstituttet

For overgang til Mantoux taler:

• Resultater i Norge kan lettere sammenlignes med andre land.

• Prøven settes på samme måte som BCG-vaksinen. Helsepersonell vil derfor få erfaring som også vil være nyttig ved BCG-vaksinasjon.

Gruppen konkluderer med at Pirquet fortsatt bør anvendes inntil et nytt og bedre tuberkulin kommer på markedet. Hovedgrunnen er at overgang til Mantoux ikke vil løse hovedproblemet, nemlig at begge testene er lite spesifikke.

7.4.2 Bruk av tuberkulinprøven

Formålet med tuberkulintesten i dag er å påvise tuberkulosesmitte:

• Hos skolebarn før de får tilbud om BCG-vaksinasjon. Prøven tjener både til å påvise positiv tuberkulinreaksjon hos skolebarn som derved kan sendes til utredning, og til å velge ut hvilke elever som har en negativ tuberkulinreaksjon og skal tilbys BCG-vaksinasjon. Andelen tuberkulinpositive elever er også et uttrykk for smitterisikoen i befolkningen og et viktig redskap i tuberkuloseepidemiologien.

• Ved smitteoppsporing (miljøundersøkelser).

• Hos innvandrere ved ankomst til Norge.

• Hos spesielle yrkesgrupper ved ansettelse: lærere, helsearbeidere, militære og arbeidstagere på skip og faste oljeplattformer.

• I utredningen av pasienter der tuberkuløs smitte eller sykdom kan mistenkes.

De siste 20 år har tuberkulinprøven ikke lenger blitt anvendt til å vurdere effekt av BCG-vaksinasjon. Arr etter BCG har overtatt denne rollen for kontroll. Den rutinemessige undersøkelsen av skolebarn i Oslo med BCG-vaksine og tuberkulinprøve tre og 12 måneder etterpå for å vurdere vaksinens evne til å skape et utslag på tuberkulinprøven, ble av ressursmessige årsaker ikke gjennomført i 1997. Arbeidsgruppen mener dette vil bety en svekkelse av overvåkingen av BCG-vaksinasjonsprogrammet i Norge og at vi mister en mulighet til å følge normalreaksjoner etter BCG-vaksinasjon for ulike batcher av vaksinen.

7.4.3 Tolkning av tuberkulinprøven

Hovedproblemet med tuberkulintesten er at den er lite spesifikk. Det betyr at hos enkelte som ikke er smittet med den humane tuberkelbasillen, kan reaksjonen slå ut svakt positivt. Dette er tilfelle for BCG-vaksinerte og personer smittet med såkalte atypiske mykobakterier som finnes i miljøet og som bare unntaksvis forårsaker sykdom.

Infeksjon med atypiske mykobakterier er en viktig feilkilde når tuberkulinreaksjoner skal vurderes. I Göteborg by er det funnet at 25% av uvaksinerte 8-9-åringer reagerte på sensitiner (tilsvarer tuberkulin for å teste smitte med M tuberculosis) mot de atypiske mykobakteriene M avium og 32% på sensitin mot M scrofulaceum. I Jämtland var tilsvarende tall 10% og 14%, mens 1,5% reagerte på tuberkulin (PPD). Alle barn med positiv tuberkulintest (6 mm eller mer med Mantoux’ metode) hadde sterkere reaksjon på sensitiner. Klinisk undersøkelse og røntgenbilde ga ikke holdepunkter for tuberkulose. Trolig skyldtes alle de positive tuberkulinreaksjonene kryssreaksjon med atypiske mykobakterier (²⁶ ). Studier i Norge på 1960-tallet viste også at smitte med atypiske mykobakterier var vanlig (²⁷ ).

Enkelte som er smittet med den humane tuberkelbasillen, spesielt eldre, kan imidlertid ha en negativ reaksjon, dvs. at prøven er for lite sensitiv. Resultatet av tuberkulinprøven må derfor tolkes med forsiktighet. Presisjonen er omtrent den samme for de ulike tuberkulintestene (OT og PPD).

I praksis er tolkningen av tuberkulinprøven vanskelig, spesielt i forbindelse med miljøundersøkelser. En stor andel av personer som blir undersøkt, har ingen tidligere resultater av tuberkulinprøve til sammenligning, noe som gjør en vurdering av eventuell nysmitte eller superinfeksjon svært vanskelig.

En konsekvens av dette er at erfarne personer bør bidra i vurderingen ved miljøundersøkelser. Dessuten er det viktig å bruke data om tuberkulinprøver som i dag finnes i Det sentrale tuberkuloseregister mer aktivt for om mulig å gi klarere retningslinjer for tolkningen.

7.5 Medikamentell behandling

Behandlingsopplegget av tuberkulose i Norge bygger på IUATLD og WHOs anbefalinger og er beskrevet i Kontroll av tuberkulose. Håndbok for tuberkulosekontroll, i Norsk forening for lungemedisins kompendium om tuberkulosekontroll (²⁰ ) og i Norsk legemiddelhåndbok (²⁸ ).

Det sentrale tuberkuloseregister har funnet at pasienter med tuberkulose i Norge i dag får en behandling som til dels har store avvik fra anbefalingene:

7.5.1 Inadekvat behandlingskombinasjon

Pasientgrupper med økt risiko for å ha resistente basiller bør behandles med fire medikamenter i startfasen for å hindre utvikling av ytterligere resistens. I 1996 ble imidlertid 28% av innvandrerpasienter med lungetuberkulose behandlet med bare tre medikamenter og 10% fikk bare to (¹⁹ , ²⁰ ). Av norskfødte pasienter ble 63% behandlet med tre medikamenter, 20% med fire og 17% to medikamenter. Bruk av bare to effektive legemidler er i dag ikke tilfredsstillende. Andelen av pasientene som fikk adekvat behandling hadde imidlertid økt fra 1995 til 1996.

I mange år har det ved Det sentrale tuberkuloseregister vært etablert en gjennomgang av alle meldinger om bakteriell resistensutvikling og om tilbakefall av tuberkulosen. I de tilfeller der behandlingen ikke ble ansett å være tilfredsstillende, ble det tatt kontakt med vedkommende behandlende lege. Denne ordningen har ikke kunnet gjennomføres de siste ti årene.

Det sentrale tuberkuloseregister har imidlertid de aller siste årene påpekt inadekvat behandling på fagmøter, i MSIS-rapport og i Lungeforum.

7.5.2 Utilfredsstillende behandlingsresultat

Hvis adekvat behandling blir startet i tide og fulgt opp korrekt, skal alle bli kurert for sin tuberkulose. Av 101 pasienter meldt i 1995 med lungetuberkulose bekreftet med dyrkning, fullførte bare 77 behandlingen, mens 14 døde og ni forsvant. Én pasient fortsatte å være smitteførende og utviklet multiresistente basiller. Resultatet er dårligere enn i u-landene der IUATLDs nye tuberkulosestrategi ble prøvd ut (²⁹ ), men på samme nivå som i Sverige (³⁰ ).

Fem pasienter med multiresistent tuberkulose ble meldt i 1995-96. Av disse ble fire behandlet ved Infeksjonsmedisinsk avdeling, Ullevål sykehus, Oslo og en i hjemmekommunen i Nordland fylke. En av pasientene hadde fullt følsomme tuberkelbasiller ved behandlingens start, en annen hadde basiller resistente mot isoniazid. Mangelfull kombinasjon av medikamenter og manglende oppfølging under behandlingen kan forklare utviklingen av multiresistent tuberkulose hos disse to pasientene.

Regionsykehusene har ansvaret for behandlingen, men protokoller for behandling og oppfølging er ikke etablert ved disse sykehusene (se kap. 6.2.2).

Det finnes tiltak som kan bedre behandlingsresultatet hos pasientene:

7.5.3 Direkte observasjon av tablettinntak (directly observed therapy short course, DOTS)

IUATLD og WHO anbefaler direkte observasjon av tablettinntak de to første månedene av behandlingen av alle smitteførende pasienter, siden det er svært vanskelig å identifisere pasienter der problemer med oppfølging kan forventes. I Norge anvendes i dag denne strategien meget sjelden . Det har vært en oppfatning blant norske klinikere at det blant pasienter behandlet for tuberkulose siste 20 årene ikke har fore­kommet tilbakefall. Blant norskfødte tuberkulosepasienter meldt i 1995 hadde imidlertid nærmere 8% fått tuberkulosebehandling etter 1968 (³¹ ).

I Canada blir DOTS anbefalt til alle tuberkulosepasienter med positivt direkte mikroskopifunn i ekspektorat, fordi all erfaring tilsier at legen ikke er i stand til å forutsi hvem som ikke vil ta medikamentene som foreskrevet (³² ). Hvis DOTS ikke velges, blir behandlingen forlenget fra seks til ni måneder. De fleste valgte da DOTS (D.A. Enarson, personlig meddelelse).

7.5.4 Kombinerte tuberkulosemedikamenter

Kombinerte tuberkulosemedikamenter (isoniazid/rifampicin eller isoniazid/rifampicin/pyrazinamid i én tablett) er nylig introdusert (³³ ) for å gjøre behandling med bare ett medikament umulig og derved redusere risikoen for å utvikle resistens. Slike kombinerte medikamenter bør alltid brukes nås inntak av medikamentene ikke blir direkte overvåket av helsepersonell. Selv inne i sykehus er det mange eksempler på at inntaket av tuberkulosemedikamenter ikke overvåkes av helsepersonell. Disse kombinerte medikamentene bør derfor alltid anvendes med mindre det foreligger spesielle årsaker til ikke å bruke dem. Kombinerte tuberkulosemedikamenter er et supplement og ikke et alternativ til direkte observert behandling, som bør være den vanlige måten å gi tuberkulosebehandling på.

Et halvt år etter innføringen brukes disse kombinerte medikamentene fortsatt i svært liten grad: Rikshospitalets apotek registrerte 188 resepter på Rifampicin i perioden april-september 1997. 168 var på enkeltpreparat, 13 på tomedikamentkombinasjon og sju på tremedikamentkombinasjon. Bare 11% fikk altså kombinerte preparater.

7.6 Smitteoppsporing/miljøundersøkelser

Miljøundersøkelse er en plikt etter smittevernloven og forskrift om tuberkulosekontroll. Kommunelegen skal foreta smitteoppsporing ved tilfeller av tuberkulose som kan være smitteførende og ved nyoppdagede tuberkulinomslagere (forskrift om tuberkulosekontroll, §3-2, siste ledd).

Miljøundersøkelsene kan ha som siktemål å lete etter nysmittede i omgivelsene til en smitteførende pasient eller å lete etter smittekilde til en eller flere nysmittede personer, slik at smittede og syke kan komme under behandling og at smittespredning blir redusert raskest mulig.

Signalet om at smitteoppsporing skal vurderes, er at kommunelegen blir informert om at en tuberkulosepasient er diagnostisert gjennom kopi av Nominativ melding om smittsom sykdom. Denne utfylles av legen som har stilt diagnosen. Kommunelegen må da vurdere om det er behov for miljøundersøkelse eller ikke, ev. ved å innhente tilleggsopplysninger fra den behandlende spesialisten for å avklare om pasienten bør regnes som smitteførende. Helsesøster vil oftest stå for det praktiske arbeid ved selve miljøundersøkelsen.

Ifølge statistikk over oppdagelsesmåte utgjør pasienter oppdaget ved miljøundersøkelser under 3% av alle nye tuberkulosepasienter registrert i Norge. Likevel har det forekommet i enkelte miljøundersøkelser flere tilfeller, som for eksempel ved Landås i Bergen i 1996 (se kap. 5.2.2).

Det sentrale tuberkuloseregister fant på basis av Rapport om resultat av miljøundersøkelse fra første halvår 1996, at ved en tredel av pasienter med lungetuberkulose, hadde ingen melding om miljøundersøkelse blitt mottatt minst ett kvartal etter at tilfellet ble meldt. Purring viste at flere forklaringer fantes:

• Miljøundersøkelse var blitt gjennomført uten at melding var sendt inn.

• Miljøundersøkelsen hadde ikke ført til at noen ble henvist til lungepoliklinikk (rapport skal derfor ikke sendes inn).

• Miljøundersøkelsen ble ikke vurdert å være nødvendig (pasienten bodde alene, del av miljø som allerede var miljøundersøkt nylig, etc.).

I et betydelig antall var ikke undersøkelse foretatt, selv om dette åpenbart burde ha blitt gjort. I enkelte tilfeller ble miljøundersøkelse gjennomført på bakgrunn av purringen fra Det sentrale tuberkuloseregister.

Kommunelegen kan iblant ha problemer med å fatte beslutningen om miljøundersøkelse skal gjennomføres. Nominativ melding om smittsom sykdom kan ofte mangle relevant informasjon. Iblant er ikke relevante prøver (ekspektorat direkte mikroskopi) utført. Kommunelegen forventes vel å innhente tilleggsopplysninger ved behov, men ofte er spesialisten vanskelig å nå per telefon etter at pasienten er skrevet ut, og det tar ofte flere uker før skriftlige henvendelser besvares.

Tilleggsproblemer ved miljøundersøkelser er at tolking av tuberkulinundersøkelser oftest er vanskelig, spesielt hos BCG-vaksinerte personer. Ofte mangler informasjon om tidligere tuberkulinprøver til sammenligning. Hvis tidligere test er fra flere år tilbake kan også betydningen av endring over tid være vanskelig å vurdere (se kap. 7.4). Kompetente fylkesspesialister er ikke alltid tilgjengelige for å gi råd (se kap. 6.2.2).

Det ville være ønskelig med klarere kriterier for å karakterisere en person som nysmittet (omslager, superinfisert) enn det som angis i Håndbok i tuberkulosekontroll. I det videre tuberkulosearbeidet bør man ha dette under observasjon.

I enkelte tilfeller kan miljøundersøkelsen starte i for stort omfang, eller gjennomføres rundt pasienter som ikke er smitteførende eller som har sykdom med atypiske mykobakterier som ikke regnes som smittsomme. Identifikasjon av type mykobakterier kan i dag gjøres raskt ved Folkehelsa.

Iblant følges ikke ringprinsippet, som vil si at en starter med undersøkelse av de nærmeste kontaktene, og bare går videre til andre kontakter hvis noe finnes i den første ringen. Smittefrykt blant lokalbefolkning og helsepersonell kan bidra til større miljøundersøkelser enn nødvendig.