Norskfødte pasienter

Vi regner med at nærmere 400 000 norskfødte personer (nærmere 10% av befolkningen) i dag lever med tuberkulosesmitte (se kap. 5.2.1 og 16.1). Mens de fleste bare har tuberkulosesmitte (påvist ved en tuberkulinprøve), vil et mindretall av disse også ha skjermbildefunn forenlig med tidligere tuberkuløs sykdom. Av norskfødte pasienter registrert med dyrkningsbekreftet lungetuberkulose i 1995, hadde 61% skjermbildefunn som tydet på at de hadde hatt tuberkulose tidligere. Ytterligere 10% hadde blitt tuberkulosesmittet tidligere (se vedlegg 3).

Vi regnet derfor med at 60% av norskfødte tuberkuløse ville ha skjermbildefunn forenlig med tidligere tuberkulose. Vi anslo at bare halvparten av personer med slike skjermbildefunn vil kunne gis forebyggende behandling på grunn av faren for bivirkninger. Reduksjonen i insidens hos dem som vil bli gitt forebyggende behandling, settes til 50% basert på internasjonale studier (vedlegg 4). Forebyggende behandling ville da kunne redusere insidensen av tuberkulose blant alle norskfødte til 25% (50% gis slik behandling med 50% effekt) av 60% (av alle tuberkulosepasienter), dvs. 15%.

Antallet tuberkulosepasienter blant norskfødte personer som lever med smitte i dag, vil avta raskt uansett de kommende år, fordi de smittede personer vil dø ut. Forebyggende behandling vil øke reduksjonen, men i liten grad (fig 19.1).

Innvandrerpasienter

For innvandrere forutsatte vi at alle pasientene kommer fra den 20% av innvandrerne som er tidligere smittet og eventuelt også har skjermbildefunn. Hvis vi oppnår målet å gi alle disse personene forebyggende behandling, og denne behandlingen reduserer insidensen med 50%, vil reduksjonen i insidens blant alle innvandrere bli 50% som følge av forebyggende behandling.

Det kan innvendes at anslagene over effekt hos innvandrere er optimistiske. Nesten alle innvandrere som er smittet med tuberkulose, bør kunne gis fore­byggende behandling. Siden innvandrerbefolkningen i det vesentlige er yngre personer, er bivirkningsproblemet lite. Hovedproblemet vil være å sikre at pasientene tar medisinene som forskrevet. Det finnes ingen sikre tall som bekrefter at alle tuberkulosepasientene med innvandrerbakgrunn tilhørte gruppen med tidligere smitte eller skjermbildefunn. Det synes å skje lite nysmitte i Norge.

Antall tuberkulosepasienter blant innvandrere som i dag er smittet, vil gå sakte tilbake i årene som kommer, fordi de fleste smittede er yngre personer som vil leve lenge. Bruk av forebyggende behandling vil føre til en dramatisk reduksjon i tuberkulosetilfellene (fig 19.2).

På bakgrunn av disse beregningene anser vi at den mest realistiske fremskrivingen av tuberkuloseinsidensen vil være at:

• forebyggende behandling tas i bruk hos innvandrere fra år 2000, men ikke hos norskfødte pasienter

• tuberkuloseinsidensen fortsetter å falle med 4,2% per år blant tidligere smittede, både norskfødte og innvandrere

• i tillegg 24 norskfødte pasienter vil bli registrert med tuberkulose hvert år som følge av nysmitte, svarende til antallet årlig meldte tuberkulosetilfeller blant yngre norskfødte de siste årene (jf. kap. 5.2.2)

• tuberkulose blant nyankomne innvandrere ikke er inkludert, fordi dette tallet er vanskelig å forutsi.

I en slik fremskrivning vil antallet pasienter være ca. 100 i år 2005. Eliminasjonsfasen er nådd hvis det registreres under 1 pasient per 100 000 innbyggere, dvs. 45 pasienter i Norge per år. Dette målet vil i denne fremskrivningen først nås i år 2020 (fig. 19.3).

Den foreslåtte strategien bør føre til tidligere diagnostikk og mer effektiv behandling, noe som vil redusere nysmitte og bidra til at grensen for utryddelse nås tidligere. Selv om det er optimistisk å regne med at vi har nådd eliminasjonsfasen i 2015, er det ikke urealistisk. Det kan i alle fall settes som et mål.

Faktorer som kan utsette tidpunkt for eliminasjon er blant annet økt antall innvandrere, økt forekomst av HIV-infeksjon, økt forekomst av resistente tuberkelbasiller og økt andel marginaliserte personer, som for eksempel bostedsløse.

Innvandringen fra land med høy forekomst av tuberkulose må øke betydelig før dette påvirker tuberkuloseinsidensen i Norge i særlig grad. For eksempel har forekomsten av tuberkulose blant innvandrere fra det tidligere Jugoslavia ligget på 4 – 8 tilfeller per 10 000 personer. I Nordøst-Russland er forkomsten på et lignende nivå. En kraftig økning i innvandring vil først og fremst stille krav til kapasiteten for førstegangsundersøkelse med skjermbildefotografering. Hvis forekomsten av multiresistent tuberkulose er høy, vil dette stille ekstra krav til isolasjonsmuligheter for pasientene.

Eliminasjonsfasen kan nås tidligere hvis andre tiltak settes i verk, som f.eks.:

• Mer effektiv kontroll av innvandrere ved ankomst: En tuberkulosesyk innvandrer som ikke er kontrollert ved ankomst, vil kunne smitte ti personer og forårsake én ny tuberkulosesyk i løpet av ett år. Forekomst av tuberkulose blant nyankomne innvandrere kan grovt anslås til 100 per 100 000, dvs. ca. 1 per 1000 innvandrere. Hvis andelen som blir kontrollert ved ankomst øker fra 50% til 100%, og hvis 5000 personer ankommer hvert år, vil 5 syke istedenfor 2,5 bli oppdaget, og smitte hos 25 og sykdom hos 2,5 syke forebygges.

• Bedre resultat av tuberkulosebehandling, ved at andelen som blir helbredet øker fra dagens 76% til det oppsatte målet 95%.

• Raskere diagnostikk, slik at smitte før start av behandling blir redusert.

Forebyggende behandling av innvandrere kan redusere antallet pasienter i perioden 2000-2015 med over 300 (tabell 19.1).