6 Dagens tuberkulosearbeid og dets utfordringer

6.1 Lover og forskrifter: smittevernlov, forskrift om tuberkulosekontroll

Lov om vern mot smittsomme sykdommer av 5. august 1994 kom istedenfor blant annet tidligere tuberkuloselover, i første rekke tuberkuloseloven av 1900. De tidligere forskriftene om tuberkulosekontroll er erstattet av forskrift om tuberkulosekontroll av 20. oktober 1996.

Lovverk og forskrift fastlegger ansvaret for tuberkulosekontrollen. Følgende avsnitt omhandler ansvaret vedrørende diagnostikk og behandling av tuberkulose:

• Ved mistanke om aktiv lungetuberkulose skal pasienten henvises til lungemedisinsk poliklinikk eller diagnosestasjon (Forskrift om tuberkulosekontroll §3-2 tredje ledd), som overtar ansvaret for videre oppfølging. (merknad til §3-1, 3-2, 3-3, ellevte ledd).

• Oppdages det at en person har tuberkulose og trenger behandling, skal igangsetting av behandling i eller utenfor sykehus foretas av godkjent spesialist i lungesykdommer eller infeksjonssykdommer. Fortsatt behandling utenfor sykehus herunder observasjon av inntak av tuberkulosemedikamenter kan skje hos annen lege i samråd med pasienten. (§3-6).

• I enkelte tilfelle kan behandlende spesialist og/eller kommunelegen finne at inntaket av tuberkulosemedikamenter hos polikliniske pasienter bør skje under direkte observasjon av helsepersonell for å unngå uregelmessig inntak og utvikling av resistente basiller. Kommunelegen er da ansvarlig for at slik oppfølging finner sted. (merknad til §3-1, 3-2, 3-3, ellevte ledd).

• Diagnostikk og oppfølging forutsetter tilgang på spesialisttjenester i fylkeshelsetjenesten. Fylkeskommunen har plikt til å sørge for at lungemedisinsk ekspertise er tilgjengelig i et omfang som gjør det mulig å gjennomføre tuberkulosekontrollen etter forskriftene. Andre spesialisttjenester, som for eksempel mikrobiologiske undersøkelser, må også være tilgjengelige (merknad til §3-1, 3-2, 3-3, siste ledd).

• Blir det konstatert at en pasient med tuberkulose utskiller multiresistente tuberkelbasiller, skal behandlingen foretas ved regionsykehus. (§3-6). Behandlingen av tuberkuløse pasienter med multiresistente tuberkelbasiller krever betydelig ekspertise og nøye overvåking. Samtidig er slike tilfeller fortsatt meget sjeldne. Det er derfor viktig at det her foregår en sentral koordinering. SHUS, Det sentrale tuberkuloseregister, skal derfor i samarbeid med behandlende lungelege og infeksjonsmedisiner ved institusjon (regionsykehus i §3-6) drøfte hvordan og hvor behandlingen skal gjennomføres.» (merknad til §3-4).

Dagens lovverk angir stort sett klart nok ansvaret for tiltak med forebyggelse, påvisning og behandling av tuberkulose.

Kommuner og fylkeskommuner har ansvaret for gjennomføringen av tuberkulosekontrollen. Deretter er det en oppgave for tilsynsmyndigheten (Statens helsetilsyn og fylkeslegene) å tilse at tuberkulosekontrollen blir gjennomført etter lover og forskrifter.

Som det fremgår av kapittel 7.1, 7.5 og 7.6 er imidlertid viktige deler av tuberkulosekontrollen ikke gjennomført etter forskriften.

På enkelte punkter kan dagens lover og regler synes uklare:

Fylkeskommunenes ansvar for å etablere regional (interfylkeskommunal) kompetanse vedrørende tuberkulose er uklart. Ansvaret for å etablere ferdighetskrav og internkontroll er uklart med henblikk på helsesøsters arbeid med tuberkulintest, BCG-vaksinasjon og miljøundersøkelse, de mikrobiologiske laboratoriers arbeid med mikroskopi og dyrkning av tuberkelbasiller, og likeens legens kompetanse i diagnostikk, smitteoppsporing og behandling av tuberkulose. Det bør være en regelmessig sentral overvåking av denne kompetansen med tilbakemelding (jf. kap. 18.1).

Det er uklarheter og uenighet om også sykepleiere har rett til å rekvirere skjermbilder eller røntgenbilder av lungene. Det er også uklart om det er kommunelegen eller spesialisten som har ansvaret for å følge opp lungerøntgenfunn som gir mistanke om tuberkulose. Ifølge regelverket er det kommunelegen som har ansvaret.

Utlendingsforskriftens § 182 gir anledning til å utvise utlendinger med aktiv tuberkulose av hensyn til folkehelsen. Arbeidsgruppen har i brev til Justisdepartementet anmodet om at Utlendingsforskriften endres slik at hensyn til folkehelsen ikke lenger kan være årsak til bortvisning og utvisning (se kap. 10.2).

På enkelte punkter er regelverket klart, men virker uhensiktsmessig:

Det kan være uheldig om gjennomføringen av større miljøundersøkelser skal være avhengig av kommunens økonomi. Et mindretall i Arbeidsgruppen (K. Bjartveit) vil dog peke på at det ikke er kjent at noen miljøundersøkelse er blitt utelatt på grunn av økonomien i kommunen.

Samtidig har det vært et problem at enkelte kommuner ikke har vært villige til å finansiere enkelte spesialisttjenester i tuberkulosekontrollen, noe som har gått ut over gjennomføringen av tiltakene.

En smittevernnemnd er opprettet ved fylkes­nemnda for Oslo og Akershus for å ta stilling til tvangstiltak. Ingen lungemedisinere er medlem av nemnda. Dette kan ha bidratt til at smittevernnemnda i enkelte tuberkulosesaker ikke sitter inne med tilstrekkelig høy kompetanse innenfor tuberkulose.

Arbeidsgruppen vil presisere nødvendigheten av at smittevernnemnda har tilstrekkelig høy kompetanse innenfor diagnostikk, miljøundersøkelse, smitterisiko og behandling av tuberkulose.

6.2 Nivåer i helsevesenet

6.2.1 Nasjonalt nivå

Med hensyn til tuberkulosekontroll er dagens oppgavefordeling mellom de viktigste statlige institusjoner beskrevet ifølge regelverk og etablert praksis. Årsverk knyttet til disse oppgavene er også satt opp.

6.2.1.1 Sosial- og helsedepartementet

• Overordnet ansvar for smittevernet i landet

• Fastsettelse av det nasjonale vaksinasjonsprogrammet

Årsverk: Anslått til 1/8 årsverk i 1996

6.2.1.2 Statens helsetilsyn

• Det overordnede tilsynet med smittevernarbeidet i landet. Helsetilsynet kan gi bindende faglige instrukser for helsepersonellet.

• Mottagelse av umiddelbar varsling fra Statens helseundersøkelser ved tuberkuloseepidemi.

Årsverk: Statens helsetilsyn bruker i dag fem årsverk på generelt smittevern og ca. et halvt årsverk på tuberkulose alene.

6.2.1.3 Statens helseundersøkelser

Statens helseundersøkelser (tidligere Statens skjermbildefotografering) har fra sin opprettelse i midten av 1940-årene fungert som et nasjonalt service- og kompetansesenter for tuberkulosekontroll. Virksomheten ved SHUS har omfattet:

• Screening og smitteoppsporing mhp. tuberkulose. SHUS har i alle år bistått kommunehelsetjenesten på dette feltet. Tidligere skjedde dette ved skjermbildefotografering av hele befolkningen over skolepliktig alder, men fra 1969-76 ble disse landsomfattende aksjoner gradvis erstattet av selektive undersøkelser. Fremkalling, granskning, registrering av resultatene og arkivering av bildene med tilhørende journalkort skjer sentralt. SHUS har hele tiden lagt vekt på omhyggelig kvalitetskontroll av alle ledd i screeningprosedyren: skjermbildeoperatørene og -bildene har vært gjenstand for kontinuerlig evaluering, granskningen har skjedd ved uavhengig dobbelttydning – med oppmannstydning ved eventuell anbefaling om etterundersøkelse, resultatene er kodet og registrert i henhold til fastsatte standarder. Resultatene er registrert på elektronisk medium; dessuten er journalkortene med de mer detaljerte beskrivelser blitt mikrofotografert, og kan for den enkelte person gjenfinnes.

• Ansvar for drift og føring av Det sentrale tuberkuloseregister. Den epidemiologiske situasjonen beskrives regelmessig. Det sentrale tuberkuloseregister ble opprettet i 1962 og har hele tiden vært knyttet til SHUS .Formålet med opprettelsen var i første rekke å skaffe det vitenskapelige grunnlag for risikoberegningen som skulle ligge til grunn for de selektive skjermbildeundersøkelser, jf. ovenfor. Denne funksjon pågår fremdeles. Ved risikoberegningen bidrar registeret med telleren, og skjermbildekartoteket med nevneren, i risikobrøken. Ved SHUS pågår det en kontinuerlig sammenstilling av disse to sett med data. Etter hvert utviklet registeret også utstrakt servicevirksomhet overfor kommunehelsetjenesten: Registeret overtok mye av bokholderiet ved tuberkuloseregistreringen, som tidligere var kommunehelsetjenestens oppgave, og ved regelmessige tilbakemeldinger for den enkelte pasient – med EDB-styrte kommentarer og råd – ble det tatt sikte på å opprettholde den lokale kompetanse og årvåkenhet.

• Kontroll av medikamentforskrivningen. SHUS må på forhånd godkjenne utlevering av rifampicin fra Rikshospitalets apotek, slik at en så langt mulig kan sikre seg at kravet om spesialistbehandling er oppfylt. Allerede på 1960-tallet utviklet SHUS et system med gjennomgang av meldinger for alle pasienter hvor det opptrådte residiv eller utviklet seg medikamentresistens. Behandlingen av disse pasientene ble vurdert av en tuberkulosespesialist knyttet til SHUS, supplerende opplysninger ble innhentet, og i de tilfeller hvor behandlingen ikke ble ansett å være adekvat, ble det tatt kontakt med pasientens behandlende lege med forslag om endring av behandlingsopplegget.

• Håndbøker og annet trykt materiale. Boken Kontroll av tuberkulose ble i 1996 utgitt av SHUS (sammen med Statens helsetilsyn) i tredje utgave. Dessuten har SHUS opp gjennom tiden utgitt andre publikasjoner om tuberkulose, i første rekke brosjyrer, til bruk for kommunehelsetjenesten.

• Kurs, undervisning og foredrag. SHUS arrangerer årlig opptil flere kurs om tuberkulosekontroll, og ansatte ved institusjonen deltar i undervisningen av medisin- og helsesøsterstudenter ved flere universiteter og helsesøsterhøgskoler i landet.

• Rådgivning. Daglig mottar SHUS henvendelser om tuberkulosespørsmål – mest fra helsesøstre, men også fra leger som behandler tuberkulosepasientene. Henvendelsen besvares av kompetente leger og andre ansatte ved institusjonen – både ved registeret og ved andre avdelinger.

• Forskning. Det omfattende datamateriale ved SHUS er av utenlandske sakkyndige beskrevet som verdens fremste i sitt slag, det er en unik kilde for epidemiologisk forskning, som burde vært utnyttet langt bedre. Opp gjennom årene er det publisert en lang rekke vitenskapelig arbeider ut fra dette materiale.

Disse funksjoner fungerer som et integrert hele ved SHUS. Hittil har Medisinsk avdeling vært ansvarlig for screeningvirksomheten, mens Det sentrale tuberkuloseregister har tatt seg av registreringen. Begge avdelinger har fått assistanse fra IT-avdelingen, Helseopplysningsavdelingen, Forskningsavdelingen og Teknisk avdeling.

Andre pålagte oppgaver er å:

• Drøfte behandlingsopplegget med det behandlende regionsykehus ved konstatering av tuberkulose forårsaket av multiresistente tuberkelbasiller.

• Lede arbeidet med laboratoriekontroll og klinisk kontroll av BCG-vaksinen, overvåke vaksinasjonsdekning med Statens helsetilsyn (SYSVAK, Det nasjonale vaksinasjonsregisteret) og registrere og vurdere BCG-komplikasjoner i samarbeid med Statens institutt for folkehelse og oppdatere seg om den faglige utviklingen på feltet.

• Administrere utgifter og regnskapsførsel ved distribusjon av tuberkulin og til omkostninger ved klinisk kontroll av tuberkulinet som brukes i helsetjenesten. Siste standardisering av nytt tuberkulin skjedde i Nordkapp i 1992.

Tuberkuloseaktiviteter i 1997 omfatter i alt 8,0 årsverk.

• I Det sentrale tuberkuloseregisteret 3,6 årsverk: én leder (80%, ikke legestilling, men stillingen er nå besatt av en lege), to sekretærer (80% og 100%). En helsesøster ble midlertidig engasjert 100% for 1997.

• Én skjermbildebuss var i aktivitet halve året. Til de selektive skjermbildeundersøkelsene var det knyttet 3,9 årsverk: 0,2 årsverk til IT-planlegging, 0,75 årsverk i planseksjonen, 0,5 årsverk til teknisk gjennomføring (skjermbildeoperatør), 0,2 årsverk til fremkalling, 0,2 årsverk til tydeleger, 2,5 årsverk til å forberede tydeprosess, arkiv, underretning om funn.

• IT-tjenester i tillegg fordelt på tuberkuloseregister og skjermbildeundersøkelser: 0,5 årsverk.

6.2.1.4 Statens institutt for folkehelse

• Referanselaboratorium for mykobakteriediagnostikk (2 1/3 årsverk fordelt på 1/3 lege og 2 bioingeniører).

• Mottagelse og videresending av nominative meldinger om tuberkulose til Statens helseundersøkelser.

• Utgivelse av MSIS-rapport der tuberkulosestatistikk også er inkludert. (Disse to strekpunkter utgjør årlig 1 dagsverk.)

• Import og distribusjon av BCG-vaksinen (importert av Norsk medisinaldepot) (1/4 årsverk).

• Mottagelse, vurdering og registrering av meldinger om BCG-vaksinasjonskomplikasjoner i samarbeid med Statens helseundersøkelser (1/12 årsverk).

Til sammen 2 2/3 årsverk.

6.2.1.5 Nasjonalt nivås oppgaver ifølge IUATLD og WHO

Ifølge IUATLD(⁷ ) og WHO(⁹ ) skal det i et lands helseministerium finnes en sentral tuberkuloseenhet med en heltids ansatt leder med tilstrekkelig støttepersoner til å sikre at programmets funksjoner ivaretas adekvat. Lederen må ha ansvaret for alle tuberkuloseaktivitetene i landet. Funksjonene i den sentrale tuberkuloseenheten skal inkludere:

• planlegging, gjennomføring, monitorering og evaluering av Det nasjonale tuberkuloseprogrammet, inkludert arbeidsplaner, budsjetter, rapporter og administrasjon

• koordinering med en avdeling som sikrer at nettverket av laboratorier er tilstrekkelig supervisert, at kvalitetskontroll blir gjennomført korrekt og at undervisning er adekvat

• regelmessig forsyning av legemidler og laboratorieutstyr over hele landet, inkludert monitorering av forbruket basert på rapporter av meldte pasienter, koordinering med forsyningssystemet i helseministeriet og planlegging av behov for forsyninger av medikamenter og laboratorieutstyr

• regelmessig supervisjon og støtte til tuberkulosekoordinatorer på provins- eller regionsnivå

• samarbeid med AIDS-programmet for å sikre at pasienter som er smittet både med tuberkulose og HIV får tilstrekkelig behandling og at HIV-smittede ikke utsettes for tuberkulosesmitte

• sikring av at myndighetene er klar over hvilken prioritet som bør gis til tuberkuloseprogrammets aktiviteter, inkludert allokering av materielle og menneskelige ressurser

Behandling gis i primærhelsetjenesten, med prioritering av direkte observert behandling.

Dagens struktur for tuberkulosekontroll på sentralt nivå i Norge avviker på flere punkter fra denne definisjonen:

• Sentrale funksjoner i et tuberkuloseprogram er fordelt på flere institusjoner.

• Kontroll av laboratoriediagnostikk er ikke etablert på nasjonalt eller supranasjonalt nivå.

• Forbruket av medikamenter er ikke sammenlignet med antallet meldte pasienter.

• Supervisjon av lavere nivåer (region, fylke) skjer ikke spesielt innenfor tuberkulosearbeidet. Mangler i dagens tuberkulosekontroll kan tilskrives for liten mulighet til oppfølging fra sentralt til lavere nivåer, blant annet for å sikre korrekt diagnostikk, behandling og forebygging. Supervisjon av tuberkulosekontroll fra region til fylke, og fra fylke til kommune synes ikke å skje så langt arbeidsgruppen har opplysninger.

• Intet formalisert samarbeid er etablert med AIDS-programmet.

• Direkte observert behandling brukes fortsatt bare unntaksvis i Norge.

På denne bakgrunn vil Arbeidsgruppen konkludere med at det i Norge ikke finnes et statlig tuberkuloseprogram i full overensstemmelse med IUATLD og WHOs definisjon.

Hellandsvikutvalget (²² ) gjennomgikk for få år siden rollefordelingen mellom de statlige institusjonene. Dette utvalget foreslo ingen endring i arbeidsfordelingen og samarbeidsforholdene mellom de statlige institusjonene når det gjaldt dagens tuberkulosekontroll.

Arbeidsgruppen anbefaler at den fremtidige statlige tuberkulosekontroll bør ledes av en lege med klinisk og epidemiologisk kompetanse, slik det var tidligere. Arbeidsgruppen kommer tilbake til dette forslag i kap. 18.1.

6.2.2 Regionalt og fylkeskommunalt nivå

Kunnskapene om klinisk tuberkulosemedisin i Norge har i første rekke i mer enn 60-70 år vært ved de fylkeskommunale diagnosestasjonene. Med tilbakegang av tuberkulosen er diagnosestasjonene blitt en del av de lungemedisinske poliklinikkene innenfor ett av fylkets sykehus. Spesialistene tilknyttet disse poliklinikkene eller lungemedisinske seksjonene har en nøkkelrolle i tuberkulosearbeidet.

Ifølge forskrift om tuberkulosekontroll skal behandling i og utenfor sykehus foretas av godkjent spesialist i lungesykdommer eller infeksjonssykdommer. Fortsatt behandling utenfor sykehus, herunder observasjon av inntak av tuberkulosemedikamenter, kan skje hos annen lege i samråd med spesialist. Blir det konstatert at en pasient med tuberkulose utskiller multiresistente tuberkelbasiller, skal behandlingen foretas ved regionsykehuset.

Fylkeskommunen har plikt til å sørge for at tilgangen på medisinsk ekspertise er tilstrekkelig for gjennomføring av tuberkulosekontrollen ved diagnosestasjon, lungemedisinsk poliklinikk, røntgenavdeling, laboratorium eller lignende. I Finnmark finnes det i dag ikke spesialister i lunge- eller infeksjonsmedisin tilknyttet offentlige helsetjenester, men fylket henter sine tjenester fra Tromsø. I fylker som Buskerud, Rogaland, Aust-Agder og Sogn og Fjordane er det et for lite antall spesialister.

Fylkeslegen skal føre tilsyn med gjennomføringen av tuberkulosekontrollen i henhold til lov om statlig tilsyn med helsetjenesten. Fylkeslegen er klageinstans der det er fattet vedtak om forbud mot å utføre arbeid og delta i undervisningen. I hvert fylke skal Fylkeslegen utpeke personell med spesialkompetanse som kan gi opplæring i tuberkulinprøvning og vaksinasjon mot tuberkulose.

Storparten av pasientene med tuberkulose henvises fra primærhelsetjenesten til spesialisthelsetjenesten etter at det er tatt et røntgenbilde av lungene som gir mistanke om tuberkulose. Symptomer er sjelden henvisningsgrunn for tuberkulose så sant ikke vedkommende tidligere har hatt tuberkulose. Behandlingen blir vanligvis fulgt opp av leger ved lungepoliklinikken som har et spesielt ansvar for og kompetanse i tuberkulosearbeidet. Arbeidsgruppen er i liten grad kjent med internkontrollen av dette arbeidet.

Lungepoliklinikken med tilknyttet helsesøster er kommunehelsetjenestens nærmeste faglige rådgiver. Helsesøster og lungeleger ved poliklinikken kan også rådgi kommunehelsetjenesten ved smitteoppsporing (leting etter smittekilden og smittede). Lungespesialist følger opp nysmittede som finnes ved miljøundersøkelse og personer der røntgenbildet viser noe unormalt.

Pasienter med tuberkulose utenfor lungene blir henvist og dels tatt hånd om av spesialist i lungesykdommer, dels spesialist i infeksjonssykdommer eller spesialist i generell indremedisin avhengig av lokale tradisjoner. Lymfeknutetuberkulose blir ofte diagnostisert av øre-nese-hals-spesialister og barn med tuberkulose blir ofte behandlet av barnelegene uten at disse nødvendigvis konfererer med infeksjonsmedisinere eller lungeleger. Et fåtall leger i primærhelsetjenesten gir melding om pasienter med tuberkulose (tab 6.1).

Ifølge Den norske lægeforening var det i 1997 134 spesialister i lungesykdommer og 61 spesialister i infeksjonssykdommer under 70 år, men det er et betydelig antall eldre, pensjonerte lungespesialister. Den geografiske spredningen er meget ujevn.

I et lavinsidensland som Norge med ca. 200 nye tilfeller av tuberkulose per år vil det nærmest være umulig å opprettholde kompetanse i diagnostikk, behandling og smitteoppsporing av tuberkulose hvis alle tilfellene av tuberkulose blir jevnt fordelt på alle spesialistene i lungesykdommer og infeksjonssykdommer.

I Nederland er yngre tuberkuloseleger som arbeider på fylkesnivå, blitt knyttet til oppfølging av bistandsprosjekter i høyprevalensland, for derved å sikre en bredere erfaring. Dette er i liten grad blitt etablert i Norge, muligens på grunn av for liten kontakt mellom spesialistmiljøet i Norge og institusjonene som driver norsk tuberkulosearbeid i utviklingsland.

Tuberkuloseforskriften gir både lungeleger og in­feksjonsmedisinere rett til å starte tuberkulosebehandling. Utdanningen av lungeleger og infeksjonsmedisinere foregår på ulike avdelinger/seksjoner som har et forskjellig pasientgrunnlag, og utdanningen er ikke ensartet innenfor tuberkulosemedisinen. Kvartalsrapporter fra Det sentrale tuberkuloseregister har gitt tilbakemelding til klinikerne om enkelte sider ved tuberkulosekontrollen. En slik strukturert tilbakemelding fra Det sentrale tuberkuloseregister på de innsendte meldingsskjemaer kan gi en fortløpende kvalitetssikring av spesialistens diagnostiske og terapeutiske arbeid.

Det kreves et minimumsantall tuberkulosepasienter for å opprettholde erfaring i å tolke røntgenbilder ved tuberkulose og å påvise tuberkelbasiller ved direkte mikroskopi av oppspytt. I et for stort antall tilfeller av tuberkulose blir smitteoppsporingsarbeid ikke utført (se kap. 7.6). Det kan delvis skyldes manglende kunnskap i kommunehelsetjenesten om at slik undersøkelse skal gjennomføres, og delvis manglende kunnskap om hvordan slikt arbeid skal utføres i praksis.

Regionsykehusene er pålagt et generelt ansvar for pasienter med multiresistente bakterier. Få regionsykehus har erfaring med disse pasientene, siden de er sjeldne.

6.2.3 Kommunalt nivå

Kommunelegen har det formelle ansvaret for tuberkulosearbeidet i kommunen (smittevernloven §7-2). Kommunen har plikt til å sørge for at dens helsetjeneste kan gjennomføre tuberkulosekontrollen etter smittevernloven og forskrift om tuberkulosekontroll.

Det sentrale tuberkulosregister har registrert at viktige deler av tuberkulosekontrollen ikke gjennomføres etter forskriftene:

Miljøundersøkelser utføres ofte ikke (se kap. 7.6). Kommunehelsetjenesten har ansvaret for at smitteoppsporingen (leting etter smittekilden og smittede) gjennomføres, i samråd med helsesøster og lungelege ved poliklinikken.

Mange pasienter forsvinner før behandlingen er fullført (se kap. 7.5). Ansvaret for oppfølging ligger hos kommunehelsetjenesten.

Årsakene til disse problemene kan være mangelfull koordinering mellom den behandlende spesialist og kommunehelsetjenesten, samt mangelfull koordinering mellom kommunelege og helsesøster som oftest utfører det praktiske arbeidet med tuberkulosekontroll. Et forhold som kan bidra til dette, er at helsesøster i mange kommuner ikke befinner seg i samme kommandostruktur som kommunelegen. Kvaliteten på arbeidet kan også bli redusert av et stadig skifte av kommuneleger og at mange helsesøsterstillinger utover landet fortsatt er besatt av sykepleiere uten helsesøsterutdanning.

I byer med bydelsleger synes forholdene å være spesielt vanskelige, samtidig med at disse områdene også har flere pasienter med innvandrerbakgrunn som stiller spesielle krav til tuberkulosekontrollen.

Et annet problem er at tuberkulose er blitt en sjelden sykdom. I mange kommuner kan det gå flere år mellom hver pasient. Det er derfor de fleste steder i landet umulig å opprettholde erfaring og gode rutiner i arbeidet med tuberkulosepasienter.

BCG-vaksinasjon og tuberkulintesting av skolebarn og enkelte yrkesgrupper gjøres imidlertid regelmessig og bør kunne gjennomføres med god kvalitet på kommunalt nivå.

6.3 Frivillige organisasjoner

De frivillige helseorganisajoner, i første rekke Nasjonalforeningen for folkehelsen og Landsforeningen for hjerte- og lungesyke, har spilt en stor rolle i norsk tuberkulosearabeid. De vil også ha klare oppgaver i fremtidig tuberkulosekontroll.