8 Psykisk helsevern og behandlingstilbudet til den samiske befokning

8.1 Generelt om psykiske lidelser og psykisk helsevern

Når det gjelder omfanget av det vi kaller psykiske eller mentale lidelser, sier St.meld. nr. 41 — Nasjonal Helseplan følgende:

• 1 av 3 voksne har psykiske plager på et gitt tidspunkt

• 7 % av befolkningen opplever ofte nedsatt psykisk velvære

• 2—3 % av befolkningen lider av langvarig psykisk sykdom

• ca. 50 % av alle kvinner og 25 % av alle menn opplever depresjon i løpet av sitt liv

• 20—25 % av befolkningenn blir senil demente før de dør

• hele 25 % av samfunnets totale utgifter til sykdom skyldes mentale lidelser

• 23 % av alle uføretrygder skyldes mentale lidelser.«

Ifølge Nasjonal Helseplan forekommer psykiske lidelser like ofte hos barn og ungdom som hos voksne. På grunnlag av en rekke studier i vestlige land er det vanlig å regne med en forekomst på rundt 2 %. I enda større grad enn hos voksne gir slike lidelser hos barn seg utslag i et vidt spekter av problemer. En rekke studier fra vestlige land viser en variasjon mellom 10 % og 25 % i forekomst av slike lidelser hos barn og ungdom. Tilsvarende tall er funnet i Norge (Lavik, Vikan, Kolstad). Forekomsten varierer blant annet med hva slags lokalsamfunn som er undersøkt. Det vanligste er å regne med en forekomst på rundt 20 %. Barne- og ungdomspsykiatrien når kun en liten andel av de som har behov for hjelp. Det finnes lite systematisk viten om psykisk helse blant samiske barn og ungdom. Flere studier internasjonalt rapporterer imidlertid om mer sosiale og psykiske problemer blant barn og voksne i etniske minoriteter og urbefolkninger enn ellers. Også ut fra poliklinikkens og de samiske kommunenes egen kliniske erfaring, må man anta at omfanget ligger høyere enn landsgjennomsnittet.

Når det gjelder forekomst av alvorlige sinnslidelser (psykoser), er det vanlig å regne at det til enhver tid er 1 % av befolkningen som har denne lidelsen. St.meld. nr. 50 1994—95 fastslår at man må regne med at behovet for psyiske helsetjenester vil øke de nærmeste årene.

Finmark fylkeskommune har fastsatt som mål for psykisk helsevern i fylket, at behandlingstilbudet må tilpasses de kulturelle forskjeller i befolkningen som har sammenheng med ulik etnisk bakgrunn. Man ønsker et kvalitativt godt psykisk helsevern tilpasset Finnmaks befolkning, kultur og bosetting.

8.2 Psykiske lidelser og trekk ved samfunnsutviklingen

Endel sammenhenger som gjelder psykiske lidelser og trekk ved samfunnsutviklingen, er allerede beskrevet i kapittel 6 om den betydning samfunnsmessige endringer og samisk ungdoms kulturelle valgsituasjon kan ha for utviklingen av rusmisbruk og forekomsten av selvmord.

I forhold til psykisk helsevern fremheves gjerne noen ytterligere trekk. I Finnmark regner man med at endringer i sosiale nettverk spiller en viktig rolle for befolkningens psykiske helse. Plan for psykisk helsevern i Finnmark (vedtatt 13.12.1994) viser bl.a. til at i Finnmark bidrar arbeidsledigheten i landet som helhet også til å stanse fraflyttingen fra utkantstedene, og dermed til å opprettholde lokalsamfunnene. Kvaliteten på det sosiale miljøet rundt den enkelte kan imidlertid forringes nettopp som følge av at mange går ledige, uten meningsfulle oppgaver. Langvarig utestegning fra det ordinære arbeidsliv fører erfaringsmessig til at mange av dem som rammes, får økonomiske, samlivs- og andre personlige problemer. Ved siden av at dette kan føre til utvikling av psykiske lidelser hos den enkelte, svekkes også hennes elller hans overskudd til å ta omsorg for andre i nærmiljøet som har slike problemer. Slik svekkes de positive sidene ved det sosiale nettverket, og dermed også noe av grunnlaget for en sunn mental helse. I en undersøkelse om selvmord pekes det nettopp på at oppløsning av sosiale nettverk i og utenfor familien synes å være en viktig årsak til økningen i forekomsten av selvmord.

Et spesielt forhold er den pågående omstillingsprosess innen reindriftnæringen, der blant annet økologiske forhold fører til at antall driftsenheter må reduseres kraftig. Dette vil få merkbare virkninger for det samiske samfunn i indre Finnmark, der reindriften ikke bare er den viktigste inntektskilde for mange familier, men tradisjonelt har vært den viktigste bærebjelken i den samiske kulturen i dette området. Særlig to forhold må her nevnes: For det første er den sosiale strukturen — de normer som gjelder for forholdet mellom menneskene, blant annet sosial status og identitet — nært knyttet til reindriften. For det andre vil bortfall av driftsenheter skape et tilsvarende behov for nye arbeidsplasser i området, noe som selvsagt ikke er lett å få til.

Det er også grunn til å nevne den krise i fiskerinæringa som rammet kyst-Finnmark på midten av 1980-tallet. Ved siden av økende arbeidsledighet må en anta at en slik situasjon skaper en større usikkerhet om framtida enn det en tidligere har vært vant med, og som igjen vil påvirke den mentale helsetilstand hos mange.

Forekomsten av samlivsbrudd er et annet forhold som kan ha betydning for folks psykiske helse. De siste tiårene har det skjedd en klar økning i tallet på skilsmisser i landet. Finnmarks andel i forhold til landet som helhet, har holdt seg omtrent uendret de siste 10-årene. I 1991 var det et landsgjennomsnitt på ca. 11 skilsmisser pr. 1000 bestående ekteskap. Oslo toppet denne statistikken med ca. 17 pr. 1000, mens Finnmark inntok en knepen andreplass foran Vestfold, Akershus og Buskerud, med ca. 13 skilsmisser på 1000 bestående ekteskap. Selv om statistikken kan antyde en nedgang, er det fortsatt et betydelig antall skilsmisser og separasjoner i Finnmark, i tillegg til et ukjent antall samboerskap som oppløses. Dette representerer således fortsatt en risiko for utvikling av psykiske lidelser hos barn og voksne.

Betydningen av natur og miljø trekkes også ofte fram i forhold til psykisk helse. Finnmark ligger på Nordkalotten, og har en lang mørketid i vinterhalvåret. Erfaringer fra medisinsk forskning og praksis tyder på at dette har uheldige virkninger for en del menneskers helsetilstand. Søvnløshet og depresjoner er stikkord i denne sammenheng.

Faren for alvorlige miljøkatastrofer i nordområdene kan på lengre sikt ha negative følger for folks mentale helse. Særlig gjelder dette dersom en ikke oppnår bedre sikring av atomreaktorene og lagrene for atomavfall på Kola. Aktivt engasjement fra befolkningens side bl.a. i lokal miljøovervåking (jfr. denne utredningens kapittel 12) for å gjøre noe med disse forhold må regnes for å ha stor forebyggende effekt mht. helseskader.

8.3 Er det behov for et psykoterapeutisk behandlingstilbud som tar særlig hensyn til samenes etniske, språklige og kulturelle bakgrunn?

Et spørsmål som fra tid til annen stilles i forhold til samiske pasienter, er om det er nødvendig at et psykoterapeutisk behandlingstilbud tar hensyn til klienters etniske, kulturelle og språklige bakgrunn. Spørsmålet reiser en diskusjon om hvorvidt eller hvordan kulturelle og språklige forskjeller virker inn på de forskjellige sider ved den psykiatriske behandlingen.

Kapittel 3 om samhandling har vist at det kan forekomme forskjellige former for barrierer i forholdet mellom folk med samisk bakgrunn, og representanter for det norske helse- og sosialvesenet. Vi har bl.a. sett at norskspråklige ferdigheter hos samer i første rekke omfatter alminnelig dagligtale, og at de språklige ferdighetene ofte i langt mindre utstrekning enn hva norsk helsepersonell er klar over, er anvendbare for fremleggelse av mer følelsesbetonte forhold. Det er også observert tendenser til en forsvarspreget og usikker holdning hos samiske pasienter, som kan henge sammen med eller oppleves nødvendig for å beholde selvbildet, som pasienten kan føle truet i behandlingssituasjonen.

Selv om de fleste samer etterhvert snakker godt norsk, og norsk regnes av mange som det første, og ofte som det eneste språket, så er det likevel en sentral erfaring for mange samer at de kan forvente å bli feiltolket når de skal forholde seg til norske offentlige institusjoner. Mange har også erfaringer i å mislykkes når de prøver å forklare kompliserte sammenhenger i eget liv, og de unngår derfor slike situasjoner så langt det er mulig.

Flere samer vil hevde at det er en viss tradisjon for at en elendighetsbeskrivelse er inngangsbilletten til helse- og sosialvesenet, og at den må gjentas til stadig nye mennesker og profesjoner for at troverdigheten skal opprettholdes. For den samiske pasienten blir dette en gjentagelse av en beskrivelse som likevel ikke skaper mer forståelse. En følelse av oppgitthet og en utmeldingseffekt kan oppstå: Når man ikke forventer å bli forstått, så har det heller ingen hensikt å prøve å forklare. I tillegg til den fornedrelse som ligger i dette, går verdifulle opplysninger tapt for terapeuten. Møtet kan også få form av kulturleksjoner fra pasient til behandler, der årsaken til at pasienten søkte hjelp forsvinner inn i historien om den eksotiske samiske kulturen.

Slike forhold er bakgrunn for at samiske pasienter legger spesiell vekt på en aksepterende holdning hos helsepersonell og terapeuter. Et godt møte vil si å oppleve interesse og forståelse. Mange samer legger vekt på forhold som: Hvordan hilser legen, inngir vedkommende en følelse av å være til stede for pasienten, eller føler pasienten at han kommer ubeleilig? Er legen ordrik og vil ha raske, konsise svar, eller gir han også rom for andres ord metaforer, og for taushet?

I en psykoterapeutisk samtale vil de ikke-verbale kommunikasjonsformene spille en annen og mer fundamental rolle enn i en vanlig samhandlingssituasjon. Man kan si at kommunikasjonen i en psykoterapi foregår på flere plan:

1. Den verbale, innholdsmessige kommunikasjonen.

2. Den paraverbale kommunikasjonen, som har med uttrykksmåten å gjøre, dvs. det som henger sammen med ordbruk, setningsoppbygging, implisitte normer o.l.

3. Den ikke-verbale kommuikasjonen, som kommer til uttrykk gjennom kroppsholdning, osv.

Betydningen av tverrkulturell kommunikasjon har vært lite påaktet i Norge.Virkeligheten kan assosieres på vidt forskjellige måter ut fra menneskets språklige og kulturelle bakgrunn Den ikke-verbale måten å uttrykke seg på, slik som mimikk, stemmebruk, øyekontakt og kroppsbevegelse, kan også være bestemt av kulturen. Kunnskap om pasientens kultur, og mer generell kunnskap i tverrkulturell kommunikasjon vil kunne være avgjørende for den paraverbale og ikke-verbale kommunikasjonen mellom behandler og pasient. Jo mer det gjelder vanskelige følelsesmessige situasjoner, vil kulturforståelsen og orienteringskunnskapen hos behandleren være sentral.

Denne problematikken viser seg nok klarest innen det psykiatriske behandlingstilbudet. Her vil språkforståelsen være svært avgjørende for behandlingsresultatet, da terapiformer innen psykiatrien i det alt vesentlige baserer seg på muntlig kommunikasjon. Det er følelsesbetonte forhold som fremlegges, og det brukes ofte bildebruk for å betegne følelsmessige forhold. Forståelse av slik bildebruk er i stor grad avhengig av en felles kulturell referanseramme. Dersom det foreligger en økt mulighet for feildiagnostisering eller feilbehandling og forstyrret kontaktetablering, vil dette i verste fall få katastrofale følger for pasienten, og i beste fall forringe behandlingsresultatet.

De fleste vil vel i dag svare ja på spørsmålet om behandlingsapparatet for den samiske befolkning bør ha kunnskaper i samisk språk, om samisk kultur og levemåte, og i tverrkulturell kommunikasjon, tilpasset de aktuelle behovene. Det er også etterhvert blitt akseptert at kulturforskjeller stiller spesielle krav til terapeuten. Det er imidlertid et mer åpent spørsmål om de metoder som brukes innen psykoterapien, bør ta hensyn til kulturelle forhold, og hvordan dette eventuelt bør skje.

Er det så behov for et spesielt tilpasset behandlingstilbud for pasienter med samisk kulturbakgrunn? Den foregående framstillingen viser at samenes minoritetssituasjon kan innebære et sammenfall av risikofaktorer med hensyn på psykiske lidelser. Både voksne og barn kan være i en livssituasjon preget av et vedvarende krysskulturelt press med identitetes- og lojalitetskonflikter, og en følelse av å være marginalisert i forhold til majoritetsbefolkningen.

8.3.1 Noen mulige feiltolkninger i en psykoterapisituasjon

Følgende framstilling bør kunne kaste lys over spørsmålet om det er behov for et behandlingstilbud i psykoterapien spesielt tilpasset den samiske befolkning. Her illustreres noen av de mulighetene for språklige og kulturelle misforståelser og feiltolkninger som kan oppstå i samhandlingen i de forskjellige fasene i en psykiatrisk behandling, her grovinndelt i diagnostikk (sykdomsbestemmelse) og terapi (sykdomsbehandling). Dette er kun enkelte eksempler for å illustrere de problemene som kan oppstå.Framstillingen tar ikke på noen måte sikte på å være uttømmende, eller på å gjennomgå de mest sentrale eller hyppigst forekommende problemene i et slikt møte.

Diagnostikk

Diagnostikken (sykdomsbestemmelsen) danner grunnlaget for behandlingen. Den baserer seg på informasjon fra og observasjon av pasienten, og en fortolkning av de opplysninger som da kommer fram. Denne kontaktetableringen krever gjensidighet og tillit, slik at det kan etableres en trygg behandlingssituasjon. Innlevelse er også en forutsetning for å oppnå kontakt. Dette danner grunnlaget for relasjonsarbeidet. Med relasjonsarbeid menes den delen av behandlingen som fokuserer på forholdet mellom terapeut og pasient, for derigjennom å bearbeide tidligere konfliktskapende og uhensiktsmessige relasjoner hos pasienten.

Det som virker terapeutisk, og som gir terapeutiske framskritt, kan betegnes som en læringsbetinget forandringsprosess. Det som læres, er nye holdninger til seg selv og andre, sammen med avlæring av holdninger som har vist seg hemmende og/eller konfliktskapende for pasienten. Brekkstangen i terapeutisk forandring er kvaliteten av møtene mellom terapeut og pasient. I terapisituasjonen må det altså skapes gode læringsbetingelser. Det som sikrer gode læringsbetingelser er de kvalitative faktorene ved samarbeidssituasjonen som kan deles i terapivariabler og pasientvariabler.

Det innledende diagnostiseringsarbeidet har mange feilkilder dersom pasientens kulturelle og språklige bakgrunn er uklar for terapeuten. Diagnostiseringsarbeidet deles ofte inn i informasjonsinnhenting, observasjon og fortolkning.

Informasjonsinnhenting

Problemer ved informasjonsinnhentingen kan være både kulturelt og språklig betinget. Et eksempel på kulturelt betingede problemer i kommunikasjonen kan være forhold som at samene i utstrakt grad er indirekte fortellende i form av antydninger framfor entydig klare utsagn. Dette kan f.eks. skje ved at informasjon av betydning nevnes først antydningsvis slik at det tilsynelatende virker betydningsløst i sammenhengen. Temaet kan så igjen dukke opp senere vagt formulert eller i en bisetning. Terapeuten bør kjenne denne kommunikasjonsformen, og ha en teknikk for å finne fram til og nøste videre på den relevante informasjonen. En direkte utspørrende måte for informasjonsinnhenting vil være lite hensiktsmessig, og kan oppfattes som anstøtende av pasienten. Det er i flere sammenhenger påpekt at den samiske måten å nærme seg et problem på, er å gå sirkelformet rundt det, for til slutt å nå inn til kjernen. Behandleren må forholde seg til, og eventuelt kopiere denne tilnærmingsmåten.

Noen vil mene at det å ligger i enkelte samiske miljøer å holde sine problemer for seg selv, og ikke belaste andre med sine problemer, kanskje ikke med følelser og meninger overhodet. Det kan synes som om noen samer vil oppleve det som lite hensynsfullt i forhold til andre å gi sterke uttrykk for egne oppfatninger. Det finnes flere språklige eksempler på en slik hentydende væremåte. Lignende væremåter er observert blant andre urbefolkninger.

Noe som også innvirker på informasjonsinnhentingen, er at samene historisk sett har et dårlig forhold til autoriteter, og i den sammenheng har lært seg å være tilbakeholdne og forsiktige overfor autoriteter.

Språklig betingede problemer ved informasjonsinnhentingen må også nevnes. Mangelfulle ferdigheter i norsk språk og dårlig ordforråd vil kunne føre til frasepregede og overfladiske uttalelser, og det kan være problemer for terapeuten med å forstå budskapet. Et annet aspekt som kanskje er mindre erkjent, men ikke mindre viktig, er at samer og nordmenn har forskjellige assosiasjonsnettverk. Avviket mellom sendt og mottatt budskap vil avhenge av hvor likt den ytre verden er representert i hukommelsen. Graden av likhet i representasjon vil stå i forhold til graden av opplevelsesfellesskap. Denne representasjonen betegnes ofte som det semantisk-assoiative nettverk, eller bare for assosiasjonsnettverket. I dette ligger at ord og begreper er innfelt i et nettverk av tilgrensende tanke- og assosiasjonsnettverk. Et slikt forskjelligartet assosisjonsnettverk kan lett føre til at pasient og terapeut snakker forbi hverandre. Dette kan til en viss grad avhjelpes ved å stille kontrollspørsmål på varierende måter. Norske leger med lang praksis i samiske områder har erfart nødvendigheten ved dette.

Observasjon

Observasjon omfatter den ikke-verbale kommunikasjonen, og pasientens adferd forøvrig. Ikke-verbal adferd antas ofte å gi et mer pålitelig bilde av en mening, fordi mennesker ikke kontrollerer den i samme grad. Forståelse av slik adferd forutsetter i mange tilfeller en felles referanseramme. Forskjeller i kulturbakgrunn kan derfor stenge for en forståelse av ikke-verbal adferd. Problemer kan oppstå når en samisk pasient bruker ikke-verbal kommunikasjon i større utstrekning enn en norsk pasient for å formidle sine følelser og oppfatninger. En norsk terapeut har i utgangspunktet ikke særlig kjennskap til den samiske pasientens kulturelle referanseramme, og vil kanskje i mindre grad være innstilt på å gi ikke-verbal kommunikasjon en spesiell vekt i sin diagnostisering.

Mulighetene for problemer i samhandlingen, og betydningen av faktorer som forskjellige assosiasjonsnettverk, gjør det klart at en terapeut kan komme til kort med den mer tradisjonelle fokuseringen på verbal kommunikasjon i diagnostiseringen. Selv om disse problemene ikke slår ut i grovdiagnostikken, vil de nok kunne oppstå i forhold til findiagnostikken. Man antar at problemene blir særlig aktuelle når man skal se nevrotisk eller karakteravvikende adferd i forhold til kulturbetinget karakteradferd.

Fortolkning

All diagnostikk bygger på terapeutens fortolkning av innhentet informasjon og av observasjonene. En fortolkning av psykiatrisk lidelse hos en pasient med fremmed språklig og kulturell bakgrunn forutsetter en eller annen form for transkulturell forståelse.

Når det gjelder tolkning av verbal kommunikasjon er faren for feiltolkninger pga. forskjellig meningsinnhold i ordene det mest nærliggende problemet. F.eks. så kan ja fra en samisk pasient like gjerne bety at spørsmålet er oppfattet som at pasienten er enig. Enighet fra pasientens side kan feiltolkes som bekreftelse, f.eks. på spørsmål om symptomer. Innholdet kan være forstått, men nyanser, og til og med hovedpoenget, kan gå tapt for pasienten.

Når det gjelder fortolkning av observasjonene, er det mange muligheter for feiltolkninger ut fra kulturell væremåte. Noen eksempler kan belyse dette. Samen vil kunne ha en mer dvelende og meditativ væremåte med pauser og gjentagelser enn hva terapeuten er vant med. Dette kan tolkes som treghet og fraværenhet, og kan styrke inntrykket av sykdom. Sammen med vagheten i en samisk uttrykksmåte, og den litt diffuse uttrykksformen som kan følge av språkproblemer, kan dette faktisk mistolkes som et schizoid eller autistisk tilstandsbilde.

Akseptering av naturens vekslinger og av livets hendelser avspeiles i den samiske kulturen, og kan gi seg uttrykk i det nordmenn kan oppfatte som en tilpassende, resignerende adferd. Samen kan ha en avventende holdning som ideal, mens terapeuten kan være opptatt av kamp og mestring. En terapeut med ikke-samisk bakgrunn og uten kulturforståelse, vil lett kunne komme til å tolke disse reaksjonsmåtene som depressive, passivt selvoppgivende reaksjonsmåter, og legge opp til en terapi som kan bli feilslått.

Terapi

Viktige elementer i en teapeutisk prosess kan betegnes som kontaktetablering og relasjonsarbeid.

Kontaktetablering

Pasientens holdning til eller motivasjon for behandling er grunnlaget for en god kontaktetablering. Den samiske pasienten vil i utgangspunktet kunne være dårlig motivert fordi han eller hun kjenner til de kulturelle barrierene i forholdet til helsearbeidere. Holdningen overfor terapeuten vil kunne være forsvarspreget og usikker. Den vil kunne forsterkes dersom terapeuten viser liten forståelse for disse problemene. Det kan imidlertid være lett å etablere en overfladisk kontakt, da den samiske pasienten kan ha en eager-to-please-holdning overfor terapeuten, og en skinn- enighet lett kan oppstå mellom pasient og terapeut. Det vil ikke føre til resultater å basere en terapi på denne type kontakt, langt mindre vil det føre til en varig personlighetsendring, noe som ofte er terapiens mål. Psykoterapi bygger på en dypere følelsesmessig kontakt mellom pasient og terapeut.

Bilder og lignelser brukes ofte for å forklare et problem. Terapeuten bør kjenne til pasientens bildebruk, og eventuelt kunne bruke denne i kommunikasjon med pasienten. Eventuelt bør han også lære seg og eventuelt anvende den indirekte samiske måten å spørre på. Fordi det ofte er behov for regelmessig og relativt tett kontakt med pasienten i kontaktetableringsfasen, er det kanskje her forskjellige holdninger til tid kan skape problemer. Mens samen gir hver begivenhet den tid som trengs, har den norske terpeuten en timeplan med begrenset tid til hver pasient.

Relasjonsarbeid

Relasjonsarbeidet i forhold til den samiske pasient kan vanskeliggjøres av forskjellig språk- og erfaringsbakgrunn (kommunikasjonsmessige problemer), og ved vanskelige og ubevisste overføringer og motoverføringer.

Språkproblemene er de mest opplagte kommunikasjonsmessige problemene. Her må terapeuten ta sin del av ansvaret, ellers vil man risikere at den samiske pasienten tar på seg ansvaret alene, og blir unødig preget av sin egen tilkortkommenhet i terapisitusjonen. Her kan onde sirkler oppstå. Jo mer samen får fokusert på sine egne mangler i norsk språk, jo mindre får han uttrykt i terapien, med taushet som et sannsynlig resultat. Han kan trekke seg fra relasjonen, og man riskerer å miste pasienten.

Det vil også kunne spille inn at den samiske pasient og den norske terapeut benytter forskjellige språk-koder. Dette uttrykkes gjerne slik at den norske terapeuten bruker en utvidet språkkode, og den samiske pasienten en innsnevret språkkode. En innsnevret språkkode består av komprimerte og forkortede uttrykksformer, ofte med en egen bruk av gester, understatements, humor, eller endringer i tonefall. Slike koder brukes mest blant mennesker som har kjent hverandre lenge, eller som har levd i avgrensede miljøer.

Med utvidet språkkode menes rike varisjoner i bruk av ordvalg og syntaks, hvor det legges vekt på å velge mest mulig eksakte uttrykk og formuleringer, gjerne for å uttrykke mer abstrakte og kompliserte sammenhenger. Gester og indirekte uttrykk har en mindre viktig funksjon i denne uttrykksfomen.

Terapisituasjonen krever at også den samiske pasienten gjør bruk av den utvidede språkkoden, bl.a. fordi terapeuten ikke deler pasientens kulturelle opplevelses- og erfaringsbakgrunn. Et skifte av språkkode kan by på problemer for pasienten i terapisituasjonen. Forskjeller i språkkoder gjør det enda vanskeligere for terapeut og pasient å kommunisere på et dypere plan, og det kan lett utvikle seg økende frustrasjoner og irritasjoner som forstyrrer relasjonen, dersom man ikke forstår dette problemet, og er seg bevisst at slike forskjeller kan skape problemer.

Muligheten for en vellykket kommunikasjon øker med en god tilbakeføring av informasjon fra mottaker til sender, d.v.s. ved god feed-back, mens faren for misforståelser øker med dårlig feed-back. Dersom den samiske pasienten i en psykiatrisk behandlingssituasjon opplever at han er i dialog med en norsk høystatus-terapeut vil han kunne gi liten feed-back. Han vil kunne reagere ved å ta passivt imot, uten å stille spørsmål. Faktorer som den samiske mindreverdighetsfølelsen (mange samer føler fremdeles at det å være same er et sosialt stigma), og det at man i forholdet til norske autoriteter har lært å ikke spørre i utide, vil kunne være viktige faktorer bak en dårlig feed-back fra pasienten. En situasjon med liten eller ingen feed-back fra pasienten vil virke frustrerende på terapeuten og vanskeliggjøre relasjonsarbeidet. Problemet må erkjennes og forstås av terapeuten og tas direkte opp med pasienten for bearbeiding slik at kommunikasjonen kan komme i et bedre spor.

Man står i relasjonsarbeidet overfor spesielle vanskeligheter når det gjelder overføring og motoverføring. Å bryte ned en eventuell motstand mot norske autoriteter og behandlere vil utgjøre en krevende del av terapien og fordre stor grad av innsikt hos terapeuten. Terapeutens egen motoverføring er enda vanskeligere å oppdage. Det kan f.eks. dreie seg om ubevisste nedlatende holdninger overfor pasienten. Slike holdninger kan terapeuten ubevisst bære med seg om samene som primitive, upålitelige, osv. Dette vil prege terapeuten, og komme til syne i den non-verbale kommunikasjonen. Pasienten vil merke dette, og svare med passiv boikott (samens vanligste måte å vise aggresjon og motstand på). Det samiske begrepet guoktelussat står for en gammel beskyttelsesmåte overfor fremmede. Det henger fremdeles igjen i forhold til to tunger; d.v.s. at samene overfor den norske gir uttrykk for en ting, mens han overfor sine egne uttrykker noe annet. Slik kan den norske bli fullstendig lurt og på en måte overvunnet. Overføring og motoverføring kan føre pasient og terapeut inn i dårlige sirkler dersom problemene ikke blir brakt fram i dagen, og det skjer en prosess med bevisstgjøring rundt dette hos begge parter.

Det er særlig i forhold til psykisk helsevern viktig å påpeke nødvendigheten av balanse mellom etiske og etnisk- kulturelle hensyn. Hensyn til pasientens kulturelle og etniske bakgrunn er grunnlaget for en tilfredsstillende terapisituasjon. Dette må være en del av terapeutens kulturelle kompetanse. Det må også være en del av denne kompetansen å unngå å forklare alle psykiske fenomener som kulturelle fenomener. En avstand til pasienten kan være nødvendig for for å unngå overidentifisering.

8.3.2 En praktisk erfaring fra et godt tverrkulturelt psykoteraputisk møte

Vi har valgt å referere en praktisk erfaring fra en norskspråklig samisk pasient, som gradvis hadde utviklet depresjon og utbrenningssymptomer, og gått i stå på flere livsområder. Spørsmålet om psykiatrisk hjelp kom opp. Hvor skulle den søkes, og av hvem? Pasienten ønsket en lege som var lydhør for, og opptatt av kulturelle uttrykksmåter.

Pasienten oppsummerte senere selv hvorfor følelse av at lydhørhet for kulturelle uttrykksmåter hadde vært viktig i terapien. Hun hadde bakgrunn fra en reindriftsfamilie. Språkkunnskapene var slik at hun ikke kunne føre en samtale på samisk, men forsto en del ord. Til daglig brukte hun norsk, og regnet seg som norskspråklig.

Hennes erfaring var at da hun skulle fortelle om traumatiske opplevelser, og hvordan hun opplevde vanskelige følelsmessige forhold, ble det norske språket for fattig. Hun sier selv: Det opplevdes som et tomrom mellom de ordene jeg brukte og de virkelige følelsene. Først gjennom bruk av metaforer fra naturen, synes jeg at jeg fikk fortalt det jeg ville.

Naturmetaforene ble bærende i kommunikasjonen i med terapeuten. Utviklingen, og følelsen av den vanskelige situasjonen, beskrev pasienten med at hun vandret i tett tåke med en altfor tung sekk på ryggen. Ut av av tåkehavet sprang sauer som skremte henne, og lemen satt plutselig og freste da hun skulle hvile. Steiner og snøskavler som ikke skulle ligge så lavt i dette terrenget, skapte motløshet og fortvilelse. Hun var kommet helt ut av kurs. Hva nå? Skulle hun vente til tåka letter av seg selv? Det kunne ta lang tid. Skulle hun vente til noen lette etter henne? Ja, men hvor er hun, vil de lete her? Skulle hun forsøke å finne tilbake til kjente trakter? Valget ble det siste, for slik hun kjente terrenget, måtte en bekk føre til et eller annet kjent sted. Da avslutning av terapien ble bragt på bane første gang, opplevde pasienten det som å bli hengende i løse lufta. Hun sier: Jeg befant meg akkurat da i et tre jeg hadde feilberegnet spensten på for trygt å kunne komme meg ned på bakken igjen. Konklusjonen var at jeg ikke var forberedt enda. Dette var en følelse av at jeg ikke hadde fått fullført arbeidet som var viktig for meg. Tidsperspektivet ble justert etter mine bevegelser i dette treet.

Legen hadde refleksjoner over erfaringene med pasientens bruk av metaforer knyttet til fjellet. «Jo mer vi konsentrerte oss om hendelser langt tilbake i tid, jo oftere brukte hun uttrykk knyttet til fjellverdenen, og uttrykk som Da vi var i fjellet ... Du veit, når det er tåke i fjellet, .. osv. Legen var oppvokst i Lofoten, og brukte selv fjellbegrepet annerledes, fordi Lofotfjellene er annerledes. Hun var derfor særlig nøye med å danne seg et bilde av det landskapet pasienten presenterte, uten annen arbeidshypotese i utgangspunktet enn at dette kunne være viktig. I disse sekvensene stilte hun mest spørsmål, og presenterte få tolkninger. I ettertid så legen at nettopp disse bildene ga en ramme å plassere senere tolkninger i, en ramme valgt av pasienten. Noe annet hun merket seg, var at pasienten flere ganger brukte ord og vendinger på samisk, for så etterpå å forklare dem til meg. Pasienten virket sjøl overrasket over at hun brukte disse ordene, for hun hadde forlengst glemt dem. Legen opplevde at disse tidlig innlærte ordene var av sentral betydning for å få tak i følelseskvaliteten som var knyttet til de ulike hendelsene hun beskrev.

Dette eksemplet viser at selv om samer behersker norsk meget godt, er den språklige og kulturelle bakgrunnen så vidt forskjellig fra den norske, at den kan være avgjørende for forløpet og utfallet av en behandling. Det viser også at det både gjennom erfaring og utdanning bør kunne utøves lydhørhet og respekt for den samiske kulturs verdier og uttrykkformer hos psykoterapeuter som møter samene.

8.4 Barne-og ungdomspsykiatrien

8.4.1 Barne- og ungdomspsykiatri

Det psykiske helsevernet for barn og unge er regulert gjennom Lov om psykisk helsevern. Her er det slått fast at fylkeskommunene skal planlegge, føre opp og drive de institusjoner som kreves for at innbyggerne i området skal få nødvendig psykisk helsevern.

Barne- og ungdomspsykiatrien er blitt utbygd i landet som helhet med en desentralisert profil. Grunnenhetene består av mindre barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (BUP- enheter) med tverrfaglige team og med ansvar for et begrenset antall kommuner. De er organisert tilsvarende lokalsykehusområdene, og utgjør en del av den spesialiserte fylkeskommunale helsetjenesten. I hver helseregion i landet er det de siste årene også utbygd Regionsentra for BUP med overordnet ansvar for forskning og undervisning innen feltet i den enkelte landsdel.

Etableringen av et regionsenter for barne- og ungdomspsykiatri i hver region, skal være en kombinert institusjon for klinisk virksomhet, undervisning og forskning må ses i forhold til St.meld. nr. 41 (1987—88), Nasjonal helseplan, som viser til at det er særlig for barn er viktig at psykiske lidelser behandles i lokalmiljøet, fordi barns problemer er tett forbundet med de forhold de lever under til daglig. For helseregion 5 ble et slikt senter etablert i 1991, tilknyttet fagområdet medisin ved Universitetet i Tromsø.

Forskrift av 13. januar 1991 gir nærmere retningslinjer for drift av barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker. Ifølge disse skal poliklinikkene stå for undersøkelser, gi råd og behandling når det gjelder barn og ungdom og deres familier der det foreligger psykiske lidelser eller problemer. Rådgivning kan også omfatte personer i pasientens sosiale miljø. Poliklinikken bør også, i samarbeid med andre instanser i det området den betjener, ta del i det forebyggende arbeid med tilknytning til psykiatriske problemstillinger for barn og unge og deres familier.

Det kreves at poliklinikkene skal ha minimum 4 fagstillinger, der følgende faggrupper skal være representert:

• lege som er spesialist i barne- og ungdomspsykiatri

• psykolog som er spesialist i klinisk psykologi

• sosionom med klinisk videreutdanning

• klinisk pedagog.

I henhold til Nasjonal helseplan (St.meld. nr. 41 (1987—88)) bør hvert fylke i tillegg etablere sengeavdelinger som dekker følgende:

—behandlingsenhet for barn 0—7 år

• behandlingshjem eller avdeling for barn 7—12 år

• ungdom 13—18 år

• akuttavdeling for ungdom

• Familiebehandlingsenhet som kan ta imot hele familier til dag- eller døgnopphold, eller eventuelt konsentrert poliklinisk arbeid med familier.

8.4.2 Barne- og ungdomspsykiatrien i Finnmark, og tilbudet til den samiske befolkning

Barne- og ungdomspsykiatrien er godt utbygd i Finnmark i dag, bortsett fra institusjonstilbud til ungdom i aldersgruppen 13—18 år. Tilbudet omfatter 3 barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, en behandlingsinstitusjon for barn i aldersgruppen 6—12 år, og et samisk ungdomspsykiatrisk team (PUT). Ungdomspsykiatrisk behandlingsinstitusjon i aldersgruppen 13—18 år og familieavdeling finnes ikke i fylket. Slikt tilbud er det mangel på også i landet som helhet, og det er vanskelig å få kjøpt behandlingsplasser utenfor fylket.

Psykiatriplanen for Finnmark konstaterer at behandlingstilbudet på 2.linjenivå til ungdom med psykiske problemer kombinert med store adferdsavvik er mangelfullt. Poliklinikkenes tilbud synes ikke å være tilstrekkelig. I en viss grad kan poliklinikkenes kapasitet bygges videre ut, men det synes også å være behov for heldøgns omsorgs- og behandlingstilbud til denne gruppen. Man har her tenkt seg to løsninger: Enten å etablere slike tilbud i tilknytning til eksisterende institusjoner, f.eks. barnevernets ungdomshjem, eller ved å etablere en ny institusjon. Den førstnevnte løsningen forutsetter et tett faglig samarbeid med poliklinikkene.

Det er barne — og ungdomspsykiatriske poliklinikker i Øst- Finnmark, Vest-Finnmark og Midt-Finnmark. Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk for Midt-Finnmark er lokalisert i Karasjok. BUP-Karasjok ble opprettet i 1984 for befolkningen i Indre og Midtre Finnmark med særlig ansvar for den samisktalende befolkning i fylket. Både lokalisering og målsetting signaliserte særskilte hensyn til den samiske befolkning innen denne deltjenesten. I målsetningen het det at denne poliklinikken skulle ha et særskilt ansvar for å yte tjenester til den samiske befolkning. Opptaksområdet var Indre- og Midtre Finnmark, men ble senere utvidet til å gjelde hele Finnmark fylkes samiske befolkningen. I tillegg åpnet man opp for å kunne gi samiskspråklige tjenester både til naboland — i første rekke de samiske kommunene på finsk side — og til samisk befolkning i landet forøvrig. Poliklinikken fikk senere fast avtale med finske myndigheter om kjøp av tjenester for samisk befolkning på finsk side. Poliklinikken er frittstående og administrativt tilknyttet administrasjonen ved Porsanger Helsetun, Lakselv. Dekningsområdet er i dag kommunene Karasjok, Kautokeino, Lebesby, Nordkapp og Porsanger. I tillegg har poliklinikken et ansvar for å gi tilbud til den samiske befolkningen i hele fylket. Tilbudet omfatter utredning, diagnostisering og poliklinisk behandling ved bruk av både norsk og samisk.

BUP-Karasjok har i likhet med andre barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker i landet ansvar for å:

• gi psykiatrisk behandling til befolkningen i opptaksområdet

• gi konsultasjon/veiledning til 1.linjetjenesten i opptaksområdet

• drive forebyggende barne- og ungdomsarbeid for å bedre barn og unges mentale helse

• drive utviklingsarbeid/forskning for også å kunne forbedre tilbudene innen psykisk helsevern for befolkningen.

I tillegg har BUP Karasjok en førskolepedagogisk enhet. I samarbeid med A-BUP, Universitetet i Tromsø har poliklinikken også et særskilt ansvar som kompetansesenter innen barne- og ungdomspsykiatri for den samiske befolkningen.

I Finnmark Fylkeskommunes Plan for fylkeskommunale helse- og sosialtjenester til den samiske befolkning fra 1991 heter det at BUP-Karasjok skal utgjøre den faglige basen for barne- og ungdomspsykiatrien for den samiske befolkningen, og skal utvikle et ressurs- og kompetansesenter innen flerkulturell psykiatri med følgende hovedfunksjoner:

• kliniske tjenester, i første rekke på samisk

• veiledning overfor kommunehelsetjenesten

• kunnskapsoppbygging

• kunnskapsformidling til kommuner og høgskoler

• tilbud til den samiske befolkningen på landsbasis og i de nordiske naboland.

Som ledd i BUP-Karasjoks målsetting om å utvikle institusjonen mot et samisk ressurs- og kompetansesenter innen barne- og ungdomspsykiatri, er det utført forskjellig slags prosjektarbeid for å tilpasse og utvikle tjenestene til den samiske befolkning. Det har bl.a. resultert i oppretting av Samisk Ungdomspsykiatrisk Team (PUT) og Førskolepedagogisk enhet (FE). Førstnevnte tar seg av kurativt og forebyggende arbeid for aldersgruppen 15—30 år med rusmiddelproblematikk, og sistnevnte arbeider med førskolebarn og barnehagene for å behandle og forebygge atferdsproblemer og følelsesmessige problemer hos den yngste aldersgruppen, 0—7 år.

Ved institusjonen legges det vekt på å samle erfaring og å utvikle en psykiatri innen en samisk kulturramme for derved å kunne bedre behandlingstilbudet til samiske familier, barn og unge. Dette krever et kontinuerlig faglig utviklingsarbeid, både klinisk og forskningsmessig. Til klinikken i Karasjok er det tilknyttet forskerstilling i sosialantropologi via Regionsenteret for barne- og ungdomspsykiatri i Nord-Norge. Samarbeidet mellom Regionsenteret (Universitetet i Tromsø) og BUP-Karasjok om forskning og utvikling innen samisk/ transkulturell psykiatri er under stadig utvikling. Institusjonen har hatt tilknyttet fast forskerstilling for sosialantropolog. Stillingen er en del av Regionsenteret for BUP i Nord-Norge, og er plassert ved BUP-Karasjok p.g.a. regionsoppgaven med å utvikle en samisk psykiatri. Institusjonen har også hatt tilknyttet en fagstilling (1. konsulentstilling) som ledd i habiliteringstjenesten for funksjonshemmede etter HVPU- reformen. Fra januar 1991 ble også Førskolepedagogisk enhet fast etablert ved BUP etter en 3-årig prosjektperiode.

Klinikken ser det som en viktig oppgave å kunne tilby praksisplass for samiske studenter. Poliklinikken har stadig mottatt samiske studenter, legestudenter, pedagogstudenter, sosionomstudenter, barnevernpedagogstudenter og førskole- og lærerstudenter. Samlokaliseringen med Samisk Ungdomspsykiatrisk team og Familievernkontoret for Indre Finnmark sees på som nødvendig for å sikre et levedyktig faglig miljø, og sikrer effektiv utnytting av ressursene ved muligheten for nært samarbeid.

Klientarbeidet

Barne- og ungdomspsykiatri drives i utstrakt grad som et teamarbeid, der flere forskjellige faggrupper går inn overfor en og samme klient/familie. I tillegg til den henviste primærklient arbeides det i forhold til foreldre eller andre foresatte, i forhold til søsken og i forhold til barnets miljø, særlig skole og barnehage. Arbeidsformen skiller seg således fra den individualterapiformen som oftest benyttes i voksenpsykiatrien. I en og samme sak arbeides det ofte både individualterapeutisk i forhold til barnet, familieterapeutisk og i forhold til nettverket. Ofte går også foreldrene parallelt i parterapi. Flere terapiformer kan gå parallelt eller terapiformer skifter med skiftende faser i behandlingen. Når det gjelder behandlingsmetoder og faglig tenkning sett i forhold til oppgaven å utvikle en samisk psykiatri, er tilfang fra flere retninger av stor verdi for klinikken, slik situasjonen er i dag. Innen klinikken arbeider fagfolk i forhold til:

• systemisk/konstruktivistisk tenkning

• psykodynamisk tenkning

• sosialpsykiatrisk tenkning (strategisk nettverksmodell)

• sosiallæringsteoretisk tenkning

Da institusjonen har miljø/familiekonsulent med i teamet, arbeides det også mye miljøterapeutisk i klientenes hjem. Ofte dreier dette seg om familier henvist av barnevernet og med bedring av foreldrenes omsorgsevne som mål. Hjemme hos- terapier drives også av andre med familieterapeutisk skolering, fordi mange samiske familier har høy terskel når det gjelder å oppsøke offentlige institusjoner. Å møtes på klientens territorium istedenfor på terapeutens, har ofte vist seg nødvendig for å oppnå tillit og trygghet i forhold til behandleren. I det familieterapeutiske arbeidet har det vært arbeidet mye i forhold til flerkulturelle familier, både praktisk og teoretisk. Man har her hatt god nytte av sosialantropologisk tenkning i teoriutviklingen, og det er vel på dette feltet klinikken har kommet lengst i forhold til utvikling av nye arbeidsmetoder tilpasset samisk kultur. De samiske kommunene utgjør et område med meget stor geografisk størrelse, men med svært lav befolkningstetthet. Poliklinikken satser på å motta familier fra andre kommuner til mer intensive utrednings- eller behandlingsopphold.

I forhold til det store behovet det er for å hjelpe barn og unge med psykiske problemer, og tatt i betraktning at barne- og ungdomspsykiatrien kun når et fåtall av disse, er konsultasjonsarbeid overfor 1.linjetjenesten svært viktig. Poliklinikken legger stor vekt på samarbeid med lokale instanser; skoleverk/PPD, sosialtjenesten og helsetjenesten (primærleger og helsestasjon). Man ønsker likeledes at hjelpen gis så langt det er mulig i barnets nærmiljø/hjemmemiljø. Poliklinikken driver derfor en utstrakt reisevirksomhet som bl.a. omfatter faste samarbeidsmøter med 1.linjetjenesten i kommunene en gang i måneden, i tillegg til samtaler med klienter. Det har også vært møter i forbindelse med krisesaker i kommunene. I tillegg til konsultasjon i saker BUP har direkte behandlingsansvar for, har det også vært gitt ikke- pasientrettede konsultasjoner og konsultasjoner i forhold til ikke-henviste saker. I de fleste kommuner har BUP-teamet i tillegg til fellesmøte med samtlige instanser hatt egne møter med enkeltinstanser.

Samisk ungdomspsykiatrisk team (PUT)

Samisk ungdomspsykiatrisk team (PUT) er lokalisert ved BUP Midt-Finnmark. Teamet har de fem samiske kommunene i Indre- Finnmark som sitt primære opptaksområde, dvs. kommunene Karasjok, Kautokeino, Porsanger, Tana, og Nesseby. I tillegg har teamet et ansvar overfor samisk ungdom i de øvrige kommunene i Finnmark. Den overordnede målsettingen for teamet er behandling og rehabilitering av samisk ungdom i aldersgruppen 15—30 år med rus-/psykiske problemer. Videre har virksomheten som målsetting å gi et tilbud til risikoungdom og deres familier for å forebyggge utvikling av alvorlig misbruk. Teamet gir poliklinisk behandling, ved siden av råd og veiledning i 1.linjetjenesten. Tilbudet gis både på samisk og norsk. Årsmeldingene viser at ca. 77 % av pasientene ved PUT har samisk tilhørighet. En relativt stor andel av klientmassen er henvist med rusmiddelmisbruk som primærproblem. Endel av områdene for teamets virksomhet er omtalt i denne utredningens kapittel 6.

Førskolepedagogiske enhet

Den førskolepedagogiske enheten ved BUP-Karasjok ble opprettet i januar 1991 som en videreføring av prosjektet Observasjonsbarnehage ved BUP-Karasjok som fast etablert enhet ved klinikken. Førskolepedagogisk Enhet er en samiskspråklig spesialpedagogisk virksomhet som skal gi tilbud til barn i alderen 0—7 år med emosjonelle, sosiale og atferdsvansker knyttet til tospråklighet og identitetsutvikling. To stillinger er besatt med samisktalende spesialpedagoger. Opptaksområdet for Førskolepedagogisk Enhet er kommunene Kautokeino, Karasjok, Porsanger, Tana og Nesseby. I tillegg kommer ansvar i forhold til den samiske befolkning i hele fylket, i første rekke bistand til samiske barnehager utenom de samiske kjernekommunene.

Arbeidsfeltet består av forebyggende arbeid, klinisk pedagogisk arbeid og spesialpedagogisk utviklingsarbeid. Innen forebyggende arbeid gis det generell veiledning til barnehagene om tospråklighet, samspill voksne — barn, adferdsvansker og seksuelle overgrep. Enheten driver kursvirksomhet for personalet i barnehagene, og har utviklet samarbeid med helsestasjonene. Det klinisk pedagogiske arbeidet har bestått i pedagogisk observasjon og diagnostikk av enkeltbarn (individuelt/i gruppe/i familien), utarbeiding av pedagogiske behandlingsopplegg, og oppfølging og behandling av barna i barnehagen og i familien. Et viktig arbeidsfelt er spesialpedagogisk utviklingsarbeid. Det samiske området som utgjør poliklinikkens opptaksområde består av forholdsvis små, gjennomsiktige miljøer. Derfor har poliklinikken vært opptatt av å utvikle og utprøve metoder tilpasset det å være behandler i små lokalsamfunn. I forhold til enkeltklienter har man utviklet bruk av hjemmebesøk som metode. De forskjellige sidene ved å arbeide med familier i deres hjem har vært vurdert, og man arbeider med å utvikle dette som metode. Førskolepedagogisk enhet har også gitt undervisning til assistenter for skolefritidsordning om atferdsproblematikk i skolen og i barnehagen.

Prosjektet Tidlig intervensjon

En spesialpedagog og en vernepleier arbeider med prosjektet Tidlig intervensjon. Prosjektet drives i samarbeid med Regionsenteret for BUP i helseregion 5. Tidlig intervensjon er en metode som har til hensikt å fremme positive fellesaktiviteter mellom foreldre og barn. Siktemålet er å prøve ut metoden i forhold til småbarnsfamilier hvor dysfunksjonelt samspill er etablert, og hvor barnet står i fare for eller har utviklet sosiale tilpasningsvansker eller emosjonelle vansker. Målet er å prøve ut metoden i forhold til samiske familier, og vurdere den i forhold til tilpasning til samisk kultur.

8.4.3 Samarbeid mellom psykisk helsevern, barnevernet og rusvernet

Nasjonal Helseplan viser til at det særlig for barn er viktig at psykiske lidelser behandles i lokalmiljøet, fordi barns problemer er så tett forbundet med de forhold de lever under til daglig. Det vises til at det i denne sammenheng må være en klar utfordring til kommunene å samordne ressursene i hjelpeapparatet bedre enn tilfellet er i dag. For å bistå kommunehelsetjenesten trengs en opptrapping av det spesialiserte veilednings- og behandlingstilbud på fylkesplan. Fordi de problemer barn har ofte spenner over flere fagområder, vil barnevernet på fylkesnivå være en naturlig samarbeidsinstans for barne- og ungdomspsykiatrien.

Finnmark fylkeskommunes plan for psykisk helsevern fremhever at det må være et mål å styrke det formaliserte samarbeidet både på 1. og 2. linjenivå mellom barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, barnevernet og rusvernet. I den forbindelse må det etableres samarbeidsavtaler mellom poliklinikkene og de enkelte barneverninstitusjonene samt institusjonene innen rusvernet.

I forbindelse med behandling av psykiske problemtilstander hos barn og ungdom er det ofte ønskelig og nødvendig å trekke den enkeltes nære familie direkte inn i behandlingen. For å legge til rette for dette, har det vært foreslått å opprette såkalte familiebehandlingsenheter tilknyttet poliklinikkene. Blant annet er dette et forslag i innstillingen fra planutvalget for fylkeskommunale helse- og sosiale tjenester til den samiske befolkning i Finnmark. En alternativ løsning vil være å etablere en slik behandlingssituasjon der pasienten bor, eller å kjøpe tilbudet utenfor fylket, dvs. Statens senter for barne- og ungdomspsykiatri.

I Finnmark tar man sikte på å etablere et formalisert samarbeid mellom barne- og ungdomspsykiatrien og det fylkeskommunale barnevernet, bl.a. når det gjelder inntaksarbeidet. Dette krever samarbeid og samordning av ressursene og kompetansen på tvers av fagområdene rusvern, barnevern, familievern/familierådgivning og psykiatri. På denne måten er det også større mulighet til å ivareta de familiene der rus og/eller psykiatrisk sykdom hos de voksne skaper problemer for barna.

Man tar i første rekke sikte på at de psykiatriske sentra får et delansvar for å gi polikliniske tilbud til rusmisbrukere, i samsvar med innstillingen fra rusplanutvalget, og at det etableres et samarbeid mellom poliklinikkene ved de psykiatriske sentra, Finnmarksklinikken og Finnmarkskollektivet om gjensidig veiledning vedrørende behandling av rusmisbrukere. Dette skjer ved at poliklinikkene oppretter fast veiledning til kommunehelsetjenesten i de respektive opptaksområder. Dette innebærer også at poliklinikken i Karasjok bør tilby veiledning og undervisning i flerkulturell psykiatri til kommunehelsetjenesten i kommunene som tilhører virkeområdet til samelovens språkregler, samt til barneverninstitusjonene og barne- og ungdomspsykiatrien i fylket. Poliklinikkene pålegges i samarbeid å utvikle og samordne videre- og utdanningsplaner for sine medarbeidere med prioriteringer av faglige tema/satsingsområder, eventuelt i samråd med Regionsenteret for Barne-og ungdomspsykiatri i Tromsø.

Det flerkulturelle perspektivet i forhold til det samiske ble for første gang integrert i en poliklinikks målsetting ved etableringen av BUP- Karasjok. Her la man vekt på å ivareta den samiske befolkningens behov ved et behandlingstilbud på samisk og heving av den flerkulturelle kompetanssen hos medarbeiderne. Etterhvert har det flerkulturelle perspektivet i økende grad blitt integrert i flere institusjoners forståelse og tilnærming, selv om mye arbeid gjenstår for å nå alle relevante institusjoner. I dag er den viktigste kompetansen om helsetjenester overfor en flerkulturell befolkning å finne innen de psykiatriske institusjoner i Finnmark, i første rekke ved barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Karasjok, Seidajok barnepsykiatriske behandlingshjem og voksenpsykiatrisk poliklinikk i Lakselv. Beslutningen om den forsøksvise organiseringen av 2.linjetjenesten i Midt-Finnmark etter Lavvo-modellen som beskrives senere i dette kapitlet vil kunne være en viktig prøvesten for nye samarbeidsformer.

8.4.4 Forsknings- og utviklingsarbeid

Regional forskning innen barne- og ungdomspsykiatri

Et regionsenter for barne- og ungdomspsykiatri for helseregion V er nå etablert i Tromsø som Avdeling for barne- og ungdomspsykiatri (ABUB). Avdelingen ble våren 1993 tilknyttet fagområdet medisin ved Universitetet i Tromsø. Etablering av senteret er en oppfølging av St.meld. nr. 41, med hovedmål å delta i grunn-, videre- og etterutdanning. Det skal også legges betydelig vekt på forskning og utviklingsarbeid i nær tilknytning til klinisk virksomhet. Sentrale målområder er tiltak som stimulerer til samarbeid, samordning og tverrfaglighet. Opprettelse av regionsentre blir fra statlig hold sagt å være et viktig tiltak for stabilisering og rekruttering.

ABUP har i etableringsfasen bl.a. arbeidet med organiseringen av de kliniske videreutdanninger innen barne- og ungdomspsykiatri. ABUP har flerkulturell/samisk psykiatri som et av sine satsingsområder. Det er i dag ansatt en stipendiat med arbeidssted ved BUP-Karasjok som forsker på Finnmarks ungdoms livssituasjon og psykiske helse knyttet til etnisk identitet. Det er også ansatt en sosialantropolog ved avdelingen som er lokalisert ved samme sted, og som har som oppgave å utvikle samisk psykiatri i samarbeid med poliklinikken. ABUP har også veiledningsoppgaver i forhold til Seidajok behandlingshjem og Prosjekt Seidajok 1994— 1998.

8.5 Voksenpsykiatrien

8.5.1 Voksenpsykiatri

Det psykiske helsevernet for voksne er regulert gjennom Lov om psykisk helsevern. Her slås det fast at fylkeskommunen skal planlegge, føre opp og drive de institusjoner som kreves for at innbyggerne i området skal få nødvendig psykisk helsevern.

Helsedirektoratet ga i 1985 ut Nye alternativer i psykiatrien som setter en del rammer for utviklingen i psykisk helsevern. Her anbefales det en utvikling med etablering av psykiatriske bo- og behandlingssentra. Målet med alternative behandlings-, omsorgs- og botilbud er å tilstrebe en normalisering og integrering av pasientene i deres hjem-miljø. Et viktig prinsipp er å legge forholdene til rette, slik at pasienten kan bevare, og eventuelt utvikle evnen til egenomsorg. Det legges vekt på å gi pasienten mulighet for å dekke flest mulig av sine allmennmenneskelige behov utenfor psykiatrien.

I likhet med barne- og ungdomspsykiatrien er voksenpsykiatrien desentralisert til små poliklinikker eller psykiatriske sentra. Få av disse har imidlerid fagfolk med samisk språklig og kulturell kompetanse.

Av større psykiatriske institusjoner er det Åsgård Sykehus i Tromsø (for Troms og Finnmark), Nordland Psykiatriske Sykehus i Bodø (for Nordland), og Steinkjer. Alle disse mottar samer for innleggelse. I tillegg mottar Modum Bad Nervesanatorium som, riksinstitusjon, en del samiske pasienter. Åsgård Sykehus førsøker å legge til rette for samiske pasienter ved tolking og informasjon til samisk, samt opplæringstiltak for ansatte. Imidlertid er det svært få samisktalende fagfolk ansatt.

Finnmark har ikke et psykiatrisk sykehus innenfor fylkets grenser. Følgelig har det ikke vært noe naturlig faglig sentrum for utvikling av det psykiatriske behandlingstilbudet i fylket. Dette kan sies å være både en styrke og en svakhet. Det kan være en styrke fordi det har gitt anledning til å bygge ut forholdsvis små behandlingsenheter med stor geografisk spredning, noe som betyr at behandlingstilbudet — både poliklinisk og i sykehjem — kan gis forholdsvis nært brukernes bosted. Dette er tradisjonelt betraktet som et gode, både av brukere og behandlere. Svakheten ved en slik struktur ligger i at det betyr en stor spredning av de faglige ressurser i små og derfor sårbare faglige miljø. Dette har erfaringsmessig ført til store vansker med å rekruttere og beholde fagfolk en rekke steder.

I forhold til den samiske befolkning har Finnmark fylkeskommune utpekt VPP-Lakselv/Porsanger Helsetun som kompetansebase innen voksenpsykiatrien. Man arbeider for å utvikle poliklinikken og de psykiatriske avdelingene ved Porsanger Helsetun til et psykiatrisk senter med særskilt samisk kompetanse. Også her er det mulighet for spesialistutdanning av samiske fagfolk poliklinisk, mens mulighet for godkjent institusjonspraksis mangler. Det arbeides nå for å få til en akuttpsykiatrisk enhet for å styrke institusjonssiden. Avdelingen vil kunne være et nødvendig supplement til tilbudet ved Åsgård når det gjelder samiske pasienter, i tillegg til å gi mulighet for utdanning. Senteret i Lakselv har flere samiske behandlere, men har ikke maktet å rekruttere samisktalende i så stor grad som Karasjok.

Også innen voksenpsykiatrien har det foregått faglig utviklingsarbeid i forhold til samisk befolkning, bl.a. når det gjelder samiske forståelsesmåter av psykiatrisk sykdom og utvikling av samtaleteknikker som tar pasientens egen kultur som referansepunkt. For voksen-psykiatrien er det ønsker om å styrke samarbeidet mellom VPP-Lakselv/Porsanger Helsetun og Åsgård sykehus/UiTø i forhold til faglig utviklingsarbeid og forskning når det gjelder samisk voksenpsykiatri.

VPP-Lakselv/Porsanger helsetun utvikles i tråd med Finnmark Fylkeskommunes planer til et psykiatrisk senter med særskilt ansvar for den samiske befolkning, og med oppgaver både innen behandling, undervisning og veiledning. Utdanning av samiske fagfolk inngår her som en viktig oppgave. Man forutsetter et nært samarbeid med BUP-Karasjok når det gjelder utdanning, undervisnings- og veiledningsfunksjonene. Sammen med BUP-Karasjok bør en slik samisk kompetansebase innen voksenpsykiatrien i Finnmark få regionalt ansvar, og derved bistå de andre fylkeskommunene i deres kompetanseutvikling.

Psykiatrisk forskningssenter for Finnmark og Troms (PFFT)

PFFT er et frittstående forskningssenter finansiert over offentlige og private midler. Senterets virksomhet inngår som en del av universitetsklinikkfunksjonene ved Åsgård sykehus. Senterets formål er å fremme klinisk voksenpsykiatrisk/psykologisk forskning og spisskompetanse med relevans for helsetjenesten i Finnmark og Troms. Dette innbefatter både spesialisthelsetjenester og kommunehelsetjenesten. Gjennom kliniske forskningsprosjekter er det et siktemål å høyne kvaliteten på evaluering og behandling ved de ulike behandlingsenhetene som deltar i prosjektene.

8.5.2 Psykiatriske tjenester på 1., 2. og 3. linjenivå i Finnmark og Troms

Åsgård sykehus

Åsgård sykehus skal i henhold til avtale mellom Finnmark og Troms fylkeskommuner dekke sentralsykehusfunksjonen for Finnmark og Troms. Finnmark fylkeskommune har medeierskap i og gjør bruk av Åsgård sykehus. Finnmark fylkeskommune har en eierandel på 35 % i eiendommen Åsgård, og deltar i driften i henhold til sin eierandel.

Åsgård sykehus har fremmet en organisasjons- og strukturplan. Den overordnede målsettingen for strukturplanarbeidet har vært at sykehuset skal plassere seg sentralt i den psykiatriske behandlingskjeden, utvikle samarbeide med 1. og 2.linjetjenesten, og etablere en åpen og utadrettet profil, samt en effektiv indre organisering. En behandlingskjede består av primærhelsetjenesten, poliklinikkene/psykiatriske sykehjem og sykehus.

Som et utgangspunkt for en nærmere definisjon av Åsgård sykehus som et 3.linjetilbud innen psykisk helsevern, er Åsgård sykehus bl.a. nevnt i plan for voksenpsykiatri i Troms som:

• øyeblikkelig hjelp-institusjon

• tilbud til farlige/alvorlige sinnslidende (sterkavdeling)

• tidlig diagnostisering og behandling av yngre schizofrene

• tilbud til sterkt agerende pasienter med alvorlige personlighetsforstyrrelser

• tilbud til personer med tungt stoffmisbruk og alvorlig sinnslidelse

• tilbud til incestbelastede alvorlig sinnslidende kvinner

• tilbud til psykisk utviklingshemmede med alvorlig sinnslidelse

Sykehuset har videre lagt vekt på samarbeidsoppgaver i forhold til 1.- og 2.linjetjenesten, og har i denne forbindelse spesielt nevnt evaluering og diagnostisering, samt rehabilitering av tyngre pasienter med sikte på å gjøre dem tilgjengelig for videre rehabilitering på 1.- og 2.linjenivå.

De voksenpsykiatriske poliklinikkene i Finnmark

Det polikliniske tilbudet i Finnmark er organisert gjennom 3 poliklinikker lokalisert i Hammerfest for Vest-Finnmark (med filial i Alta), Lakselv for Midt-Finnmark og Kirkenes for Øst-Finnmark. Tilbudet omfatter i hovedsak utredning, diagnostisering og poliklinisk behandling. Videre blir det gitt veiledning og undervisning til kommunene. Poliklinikken i Lakselv er tillagt et særlig ansvar for tilbud til den samiske befolkningen i hele fylket.

Når det gjelder behandlingstilbud til gruppen av unge schizofrene/psykotiske pasienter, har det vært diskutert mulighetene for en behandlingsenhet i Finnmark, eller en satsing på de voksenpsykiatriske poliklinikkene, psykiske sentra og fylkets lokalsykehus. Dette bør i sin tur gi grunnlag for å klarere og definere behov for tjenester fra Åsgård sykehus som et 3.linjetilbud, (og andre steder enn ved Åsgård sykehus) og å unngå førstehåndsinnleggelse ved Åsgård.)

Finnmark fylkeskommune vurderer en omstrukturering av det psykiske helsevernet i fylkeskommunen. Bedre organisering av tilbudet til mennesker med psykiske lidelser krever at kommunene må bygge opp tilbud og kompetanse til å ta seg av personer med slike lidelser, innbefattet alderspsykiatriske pasienter. Ofte vil mennesker med psykiske lidelser ha behov for et tilrettelagt arbeids- og aktivitetstilbud. Mangel på sosial kontakt og aktivitet vil ofte være hovedproblemet. Et tilrettelagt tilbud kan forhindre at de psykiatriske pasientene i kommunene blir isolert, får tilbakefall og blir økende omsorgskrevende.

2.linjetjenesten må bidra aktivt for å tilrettelegge slike tilbud i kommunene. Dette kan etter hvert føre til at disse menneskene blir selvhjulpne, og behovene for andre tilbud blir mindre etter hvert.

Plan for psykisk helsevern i Finnmark foreslår at det opprettes tverrfaglig sammensatte ambulante team med tilknytning til de psykiatriske sentrene, som skal arbeide utadrettet mot kommunene. Døgnenhetene ved sentrene skal ha 2—3 avlastningsplasser for alderspsykiatriske pasienter. Arbeidsutvalget foreslår opprettet psykiatriske sentra med de samme funksjoner som Troms fylkeskommune har tillagt sentrene i henhold til samlet plan for psykisk helsevern. Disse funksjonene er som følger:

• Psykiatrisk spesialisttjeneste på 2.linjenivå til befolkningen i lokalområdet.

• Psykiatrisk poliklinikk som gir tilbud til undersøkelse og behandling både til klienter i egne hjem til kort- og langtidsbrukere i senterets døgnenhet, samt veiledning og konsultasjonsvirksomhet overfor kommunene.

• Døgnenhet med differensiert tilbud om behandling, rehabilitering, omsorg og støtte.

• Treningsleiligheter med sikte på målrettet rehabilitering.

• Dagtilbud med behandlings- og rehabiliteringsoppgaver.

• Samarbeid med Åsgård sykehus om oppfølging av pasienter utskrevet fra sykehuset.

• I samarbeid med Åsgård sykehus bistå kommunene ved planlegging, etableing av tiltak i kommunal regi for enkeltpersoner og grupper personer med psykiatriske lidelser.

• I samarbeid med Åsgård sykehus drive med kompetanseutvikling i kommunene, samt yte spesialistfunksjoner overfor andre deler av helsetjenesten; somatikk, rustiltak, barne- og ungdomspsykiatri, habilitering og rehabilitering i lokalsykehusområdet.

I henhold til dette anbefaler planen at det etableres 3 psykiatriområder for Vest-Finnmark Midt-Finnmark og Øst-Finnmark der de psykiatriske poliklinikker og psykiatriske sykehjem integreres til en institusjon, med egen områdeoverlege. De psykiatriske sentrene er tenkt tillagt et reellt andrelinjeansvar overfor kommunene og Åsgård sykehus. Dette innebærer at de som hovedregel skal være første henvisningsinstans for den kommunale helsetjeneste, og vurderer behov for tiltak i egen regi eller ved Åsgård sykehus.

Finnmarkskommunenes syn på samarbeid med 2. og 3. linjetjenesten

I dag blir det store flertallet av innleggelser på Åsgård sykehus formidlet direkte av primærlegene. Av plan for psykisk helsevern i Finnmark går det bl.a. fram at de psykiatriske sykehjemmene i Finnmark fra januar 1992 til september 1994 hadde totalt 46 innleggelser på Åsgård sykehus. Av disse var 70 % henvist fra sykehjemmene i Vest- Finnmark, mens Porsanger helsetun og Tana helsesenter hadde henholdsvis 17 og 13 %. Det var en total økning på 71 % i antallet innleggelser fra fylkets sykehjem til Åsgård sykehus. Tall fra Åsgård sykehus tyder på at stor del (ca 80 %) av innleggelsene til Åsgård sykehus skjer uten at 2.linjetjenesten er involvert. De fleste kommuner henviser pasienter direkte til Åsgård sykehus, og i få tilfeller foretas forhåndsvurdering av 2.linjetjenesten før innleggelse på sykehuset.

Kommunene i Finnmark ønsker et tettere samarbeid mellom 1., 2. og 3.linjetjenesten. Det er også ønskelig med bedre kapasitet på de voksenpsykiatriske poliklinikkene og de psykiatriske sykehjemmene for å kunne ta imot på kort varsel for vurdering. De ønsker også å bedre beredskapsfunksjon ved poliklinikkene, samt gi bedre muligheter for hjemmebesøk med vurdering for innleggelse. Det er behov for å samordne tiltak før og etter sykehusinnleggelse, slik at sykehusoppholdet for den enkelte pasient kan inngå i en helhetlig tiltakskjede. Dette gjelder også nærmere samarbeid i forhold til ettervern/oppfølging. Det bør være mulighet for at pasienter som utskrives fra Åsgård, og som fortsatt trenger spesialistbehandling, utskrives direkte til 2.linjetjenesten.

Finnmarkskommunenes synspunkter på hvilke krav de mener bør stilles til det faglige tilbud ved Åsgård sykehus er bl.a.: Bedre kapasitet, både på akuttplasser, langtidsplasser og psykogeriatriske plasser. Høyt faglig nivå med henblikk på utredning og behandling innen alvorlige sinnslidelser og geriatri. Åsgård sykehus bør i mye større grad være et faglig fyrtårn for poliklinikkene og primærhelsetjenesten. Det bør ha spisskompetanse på diagnostikk og medikamentell behandling, og ha større evne til å vurdere helhetlig, dvs. ta utgangspunkt i pasientens livssituasjon i lokalsamfunnet. Det bør være tett og hyppig kontakt og tilbakemelding vedrørende pasienter fra kommunene.

Plan for psykisk helsevern i Finnmark foreslår at Åsgård sykehus skal tillegges følgende funksjoner i tillegg til de funksjoner sykehuset skal dekke som sentralsykehus for Finnmark:

• Tilbud til farlige/alvorlige sinnslidende (sterkavdeling).

• Tidlig diagnostisering og behandling av yngre schizofrene.

• Bestilling fra 1. og 2-linjetjenesten med hensyn til evaluering og diagnostisering av psykiatriske pasienter, herunder råd, veiledning og ulike former for samarbeid mellom linjene.

• Bestillinger fra 1. og 2. linjetjenesten med henblikk på instituering av adekvat medikamentell behandling og eventuell oppfølging av §13.1.

• Bestillinger i forhold til den type pasienter som ikke er mulig å rehabilitere med de ressurser 1. og 2.linjetjenesten innehar. Sykehusets oppgave i forhold til denne type pasienter, vil i alt vesentlig være habilitering for å gjøre dem tilgjengelig for videre rehabilitering på 1. og 2.linjenivå.

• Bestillinger om avlastningsforhold for enkeltpasienter som i perioder representerer en for stor belastning for behandlingsmiljøet ved de psykiatriske sykehjemmene. En lignende funksjon har sykehjemmene overfor 1. linjetjenesten.

• Det opprettes en hjemmel for assistentlege ved Åsgård sykehus til bruk for kandidater fra Finnmark mot refusjon fra Finnmark fylkeskommune.

8.5.3 Forslag til en modell for samarbeid mellom 1., 2., og 3. linjenivå i Finnmark og Troms

Åsgård sykehus har foreslått en samarbeidsmodell som er gjennomgripende i alle linjene. Målet er et systematisert og nært samarbeid for planlegging av tiltak rundt den enkelte pasient, og hvor 1., 2. og 3. linjetjenesten vil kunne opparbeide seg kunnskap om hverandres situasjon, og en vil kunne koordinere og samordne ressursene på en bedre måte. Med et slikt samarbeid bør det kunne bli færre tvangsinnleggelser og flere godt forberedte utskrivninger.

Samarbeidsmodellen trekker opp en ramme som alle nivå organiserer seg innenfor, med egne ordninger tilpasset hvert nivå. Prinsippet med modellen er at det i kommunene og poliklinikker og psykiatriske sentra opprettes egne team for ivaretakelse av psykiatriske oppgaver. Teamet settes sammen av allerede etablerte funksjoner.

For poliklinikker og psykaitriske sentra innebærer dette at det settes sammen et team som skal ivareta samarbeidsoppgaver med 1. linjetjenesten og 3. linjetjenesten (Åsgård sykehus). Teamet skal ha deltakelse i kommunens psykiatriteam.

Kommunene danner psykiatriske team av allerede etablerte funksjoner, f.eks. psykiatrisk sykepleier, kommunelege, sosionom, o.a. Dette teamet har ansvaret for psykiatriske oppgaver i kommunene, på et overordnet og klientrettet nivå. Teamenes antall og funksjoner vil avhenge av kommunenes geografiske størrelse, folketall og psykiatriske oppgaver. Teamet vil ha hovedansvar for samarbeid med 2. linjetjenesten (poliklinikk/psykiatrisk senter) og 3. linjetjenesten (Åsgård sykehus). Teamet kan i den enkelte pasientsak trekke inn andre samarbeidspartnere, slik som arbeidskontoret, pårørende, etc.

Ansvaret for pasientbehandlingen ligger i denne modellen hos kommunen, og det forutsettes et nært samarbeid mellom 1. og 2. linjetjenesten. Det vil i hovedsak være kommuneteamets ansvar å aktivere f.eks. Åsgård sykehus, og i prinsippet vil dette skje i samarbeid med 2. linjen. Behov vil bli meldt til sykehuset etter vurderinger gjort i samarbeid mellom 1. og 2. linjetjenesten. Sykehuset samarbeider med psykiatriteamet i kommunen, der 2. linjen har deltakelse. Via dette samarbeid vil alle parter få kunnskap om hvilke behov som er til stede, hvilke samarbeidspartnere det er behov for, og hvilken tidshorisont det er snakk om.

For langtidspasienter innlagt ved sykehuset har sykehuset ansvar for behandlingen. Posten har ansvar for å opprette, vedlikeholde og utvikle kontakt med pasientens hjemkommune slik at pasienten ikke blir glemt av kommunens helsetjeneste, og at ulike tiltak for reeetablering hjemme arbeides fram. Dette kan også videreføres i 2. linjen, atså i forhold til langtidspasienter innlagt ved psykiatriske sykehjem i fylket. 2. linjeteamet skal på lik linje som posten på Åsgård, ivareta ovennevnte funksjon overfor kommunene.

Innenfor denne modellen må fleksible samarbeidsformer gjennomføres i forhold til den enkelte pasientsak. Ved noen innleggelser vil 2. linjen ikke være trukket inn i behandlingen, og samarbeidet vil i første omgang skje mellom kommunen og sykehuset. Andre innleggelser vil gå mellom poliklinikken og sykehuset eller psykiatriske sykehjem og sykehuset. I slike pasientsaker er det viktig at de involverte nivåene vurderer om det er hensiktsmessig å henvise også til annet nivå. I hovedsak bør henvisningsansvaret ligge innenfor det etablerte samarbeidet mellom psykiatriteamet i kommunen og poliklinikken/psykiatrisk senter. Sykehuset vil ikke kunne henvise eller melde fra om innlagte pasienter til poliklinikken dersom pasienten ikke samtykker i dette (taushetsplikten). Imidlertid må sykehuset være bevisst ansvaret for å motivere pasienten til å ta imot nødvendig hjelp fra 1. og 2. linjen. Det er viktig at alle nivåer ivaretar utredning av det enkelte pasientbehov og avklarer dette i det etablerte samarbeidsforum, slik at det blir kontinuitet og sammenheng i behandlingen. Det vil også gi bedre mulighet til å avklare hvilket nivå som har det nødvendige tilbud til pasienten.

Psykiatriplanutvalget for Finnmark sier at regionalisering med psykiatriske team på alle nivåer vil plassere Åsgård sykehuset tydeligere i behandlingskjeden. Dette vil igjen fordre større grad av deltakelse fra fylkets poliklinikker/sykehjem (sentra) i en behandlingskjede, og at 2. linjetjenesten i større grad blir involvert ved innleggelser på sykehuset. En forhåndsvurdering av innleggelser og bedre ettervern av pasienter, vil kunne føre til at pasienter blir sendt rett til forvaltningsnivå, og vil sannsynligvis kunne bidra til å forhindre reinnleggelser. Psykiatriplanutvalget foreslår at fylkeskommunen tilrettelegger for at samarbeidsmodellen kan gjennomføres, og at fylkeskommunen henstiller til kommunen å gjøre det samme.

8.6 Psykiatriske tjenester til den samiske befolkning i Finnmark

Finnmark Fylkeskommunes egne mål — slik de kommer til uttrykk gjennom fylkesplanen og plan for helse- og sosiale tjenester til den samiske befolkning — legger vekt på å sikre en tilfredsstillende helse- og sosialtjeneste til den samiske befolkning, i første rekke gjennom å tilby tjenester ved bruk av samisk språk, samt øke kompetansen om flerkulturelle forhold. Fylkesplanen omtaler de psykiatriske tjenester til den samiske befolkning på følgende måte: Institusjonene i Midt-Finnmark har et spesielt ansvar for tilbud til den samiske befolkningen i hele fylket. Dette forutsetter bl.a. at en har fagpersonell som har samisk språkkunnskap. Dette legges vekt på å samle erfaring og å utvikle en psykiatri innen en samisk kulturramme for derved å kunne bedre tilbudet til denne befolkningen.

8.6.1 Finnmark fylkeskommunes plan for fylkeskommunale helse- og sosialtjenester til den samiske befolkning

Finnmark fylkeskommunes plan for fylkeskommunale helse- og sosialtjenester til den samiske befolkning ble vedtatt i mars 1991. Planen inneholder følgende målformulering om psykisk helsevern: «Hovedmålet er å sikre en tilfredsstillende helse- og sosialtjeneste til den samiske befolkning gjennom:

1. å bygge opp kompetanse i samisk språk og kultur ved våre behandlingsinstitusjoner, og

2. tilføre nødvendige ressurser for å oppnå dette.

Det fylkeskommunale planutvalget for helse- og sosiale tjenester for den samiske befolkningen har antydet at fylket må ha en integrert samisk helse- og sosialtjeneste. Helsetjenesten i fylket er desentralisert, og helsetjenester til den samiske befolkningen skal bygge på eksisterende baser, samt at man satser på kompetanseoppbygging i kommunene.

Det samiske planutvalget har også antydet at de ikke vil anbefale at enkelte fylkeskommunale institusjoner får landsdekkende funksjoner i forhold til den samiske befolkningen.

Målet for selve planarbeidet er således blitt uttrykt som «å finne fram til en hensiktsmessig måte å organisere og videreutvikle den eksisterende 2. linjetjenesten i fylket, slik at kompetanse og øvrige ressurser som tilføres, kan utnyttes mest mulig effektivt til fordel for den samiske befolkning. Planutvalget ønsker å definere målgruppen som større enn de samisktalende, slik at den også omfatter personer som ikke bruker samisk språk til daglig, men som ellers har klar samisk kulturbakgrunn som påvirker vedkommendes leve- og tenkemåte. Målgruppen omfatter dermed i prinsippet både samiskspråklige (som har samisk som førstespråk), tospråklige (som behersker både samisk og norsk) og norskspråklige (samer som ikke behersker samisk). I praksis blir dermed opplevelsen av egen samisk identitet avgjørende for hvem som blir brukere av de tilbud som innbefatter spesiell kompetanse i samisk språk og kultur.

Utvalget har pekt ut de fylkeskommunale institusjonene som en mener bør være baser for utvikling av kunnskap om samisk språk og kultur. Disse vil i tillegg til behandlingsoppgaver også ha oppgaver i forhold til både kommunenes helse- og sosialtjeneste og andre fylkeskommunale institusjoner når det gjelder veiledning og undervisning om flerkulturelle forhold. Utvalget fant at disse funksjonene burde legges til barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Karasjok og voksenpsykiatrisk poliklinikk/psykiatrisk avdeling ved Porsanger Helsetun, Lakselv. Dette vil innebære at tilgang på nye ressurser i hovedsak kanaliseres til disse institusjonene.

Fylkestinget vedtok den framlagte planen, og sluttet seg i hovedsak til de foreslåtte forslag til tiltak. Fylkestinget sa seg enig i at planens målgruppe må defineres som bredere enn bare de samisktalende, slik at den også omfatter personer som ikke bruker samisk språk til daglig, men som ellers har en klar samisk kulturbakgrunn som påvirker vedkommendes leve- og tenkemåte. Fylkestinget understreket at ansvaret for helse- og sosialtjenester til den samiske befolkning må være delt ansvar mellom staten, fylkeskommunen og kommunene, når det gjelder finansiering av utbygging og drift.

Fylkestinget sluttet seg videre til at den samiske spesialisthelsetjenesten bør ha sin base i de allerede etablerte fylkeskommunale institusjoner og i det somatiske spesialistlegesenteret i Karasjok. Utover dette bør en i størst mulig grad styrke det samiske helse- og sosialfaglige miljøet innenfor 1. linjetjenesten i de aktuelle kommunene, samtidig som en yter bistand, råd og veiledning ut fra de etablerte fagmiljøene. Det ble også understreket behovet for etablering av et eget samisk ungdomshjem.

Planen ble tatt opp til ny behandling i fylkeskommunens helse- og sosialstyre i november 1992, med sikte på videre oppfølging. Når det gjelder psykisk helsevern, gikk styrets vedtak inn for utarbeidelse av forprosjekt for etablering og drift av en familiebehandlingsenhet ved BUP Karasjok. En gikk videre inn for at staten bør dekke 75 % av driftsutgiftene ved alle fagstillinger knyttet til nye tiltak. Styret vedtok i tillegg å be det statlige utvalget for nasjonal samisk helseplan vurdere etablering av psykiatriske akuttplasser ved Porsanger Helsetun.

Helse- og sosialstyret vedtok i februar 1994 å oppnevne et utvalg til å evaluere, oppdatere og revidere den fylkeskommunale planen for helse- og sosiale tjenester i den samiske befolkningen i Finnmark. Formålet var blant annet å gi innspill til det statlige planutvalget, og å få samordnet det fylkesskommunale planarbeidet med psykiatriplanen.

8.6.2 Plan for psykisk helsevern i Finmark om behandlingstilbudet til samene

Plan for psykisk helsevern i Finmark ble vedtatt i fykestinget i desember 1994. Planen har som prinsipiell målformulering for psykisk helsevern i Finnmark at behandlingstilbudet må tilpasses de kulturelle forskjeller i befolkningen som har sammenheng med ulik etnisk bakgrunn. Visjonen om psykisk helsevern i Finnmark er: Et kvalitativt godt psykisk helsevern tilpasset Finnmaks befolkning, kultur og bosetting.

Psykiatriplanen viser til at Finnmark tradisjonelt er et flerkulturelt samfunn, der den samiske befolkning utgjør den klart største minoritetsgruppen. Krav om helsetjenester bedre tilpasset samisk språk og kultur har satt helsepolitiske mål på dagsorden. Både i den forrige og i nåværende fylkesplan er den samiske befolkning erklært som en prioritert gruppe når det gjelder utbygging av offentlige tjenester, herunder helsetjenester. Samelovens språkregler stiller også krav om, bruk av samisk språk i produksjon av offentlige tjenester.

Planen slår fast at særlig innen psykiatrien har en erkjent at det å gi et tilfredsstillende helsetjenestetilbud til den samiske befolkning ikke bare dreier seg om språkkunnskaper, men om kjennskap til samisk kultur generelt. Den utfordring det flerkulturelle samfunnet stiller helsetjenesten overfor, vil — om den tas på alvor — bety en berikelse for det helsefaglige miljøet i fylket. De helsetjenester som utvikles, må ta hensyn til det flerkulturelle aspektet. Spesielt gjelder det de psykiatriske tjenester, der språket er selve redskapet i behandlingen.

Begrepet samisk psykiatri kan defineres på flere måter, avhengig av hva man ser som mest vesentlig, dvs. om man legger hovedvekten på hvem som utfører virksomheten, hvor virksomheten utøves, eller om man legger vekten på selve innholdet i virksomheten. Utviklingen av samisk psykiatri som fagfelt krever et kontinuerlig faglig utviklingsarbeid både klinisk og forskningsmessig.

I dag er den viktigste kompetansen om helsetjenester overfor en flerkulturell befolkning å finne innen de psykiatriske institusjoner i Finnmark, i første rekke ved barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Karasjok, Seidajok barnepsykiatriske behandlingshjem og voksenpsykiatrisk poliklinikk i Lakselv. Både ved barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Karasjok og ved voksenpsykiatrisk poliklinikk i Lakselv foregår det prosjektvirksomhet når det gjelder utvikling av psykiatriske tjenester til den samiske befolkning. Det arbeides med temaer som: Samiske forståelsesmåter av psykiatrisk sykdom, utvikling av samtaleteknikker som tar pasientens egen kultur som referansepunkt, utvikling og utprøving av nye redskap innen systematisk terapi, tilpasning av behandlingsmetoder til samiske familier. Ved poliklinikken i Karasjok har det vært lokalisert en forskerstilling i sosialantropologi via Avd. for BUP, Universitetet i Tromsø. Sosialantropologen har hatt en viktig funksjon med å trekke det flerkulturelle og samfunnsvitenskapelige perspektivet inn i det kliniske arbeidet ved poliklinikken, og i forhold til undervisning i flerkulturell psykiatri.

Ved poliklinikken i Karasjok er det opprettet en førskolepedagogisk enhet og et psykiatrisk ungdomsteam (rusvernteam) knyttet til poliklinikken. Psykiatriplanen viser til at ved siden av den kliniske virksomheten synes poliklinikken å ha en akseptabel kapasitet til å møte behovet for polikliniske tjenester til den samiske befolkning i Finnmark.

Psykiatriplanens forslag til tiltak:

• Samisk psykiatri innebærer flerkulturell psykiatri. Det vil si at det kulturelle perspektivet tas inn i den psykiatriske behandlingen på tvers av kulturer.

• Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk og det psykiatriske senteret i Midt-Finnmark, Finnmarksklinikken og Finnmark barne- og ungdomssenter utpekes som baser for utvikling av kunnskap om flerkulturell psykiatri. Dette i samarbeid med regionale forskningssentre i helseregion V og den samiske høyskolen i Kautokeino.

• Dette innebærer at fylkeskommunens baser i samarbeid med ovennevnte instanser også får veilednings- og undervisningsoppgaver om flerkulturelle forhold til både kommunenes helse- og sosiale tjenester og andre fylkeskommunale institusjoner.

• Personell ved de øvrige poliklinikkene og de psykiatriske sentra gis tilbud om språkopplæring etter det program som er startet i fylkeskommunen, og i tråd med Samelovens språkregler. Det legges vekt på rekruttering og utdanning av fagpersonell med samisk bakgrunn og språkkunnskaper.

• Porsanger Helsetun utvikles til et psykiatrisk senter med særlig ansvar for den samiske befolkning når det gjelder pasientbehandling. Senteret forplikter seg til å gi tilbud til samer utenfor det primære opptaksområdet som ønsker dette. Arbeidsutvalget ser det som viktig å legge til rette for at den samiskspråklige befolkning kan få et tilbud om korttidsbehandling og akuttplasser ved det psykiatriske senteret i Midt-Finnmark.

• Det påpekes at Åsgård sykehus som et regionsykehus for Finnmark, har ansvar for å ivareta 3. linjefunksjonen hva gjelder psykiatriske tjenester til den samiske befolkningen. Sykehuset bør derfor arbeide aktivt med henhold til en bedre ivaretakelse av pasienter med flerkulturell bakgrunn. Dette innebærer at sykehuset må bygge opp en flerkulturell kompetanse og tilpasse og utvikle 3. linjefunksjonen for de ulike etniske grupper med hensyn til språk og kultur.

• Det legges vekt på å utvikle telematikktjenester innenfor samisk psykiatri, for å utvikle tilbud innen språk og kultur, og styrke samarbeidet mellom 1.- og 2. linjetjenesten.

• Den kompetanse fylkeskommunen besitter når det gjelder bruk av telematikk, tas i bruk for å etablere praktisk samarbeid mellom poliklinikkene i Lakselv og Karasjok og de aktuelle kommuner og institusjoner. Det søkes om statlige prosjektmidler til nødvendig kjøp av studioutstyr.

• Det framtidige opptaksområdet til de psykiatriske institusjonene må drøftes i sammenheng med etableringen av poliklinikkene i Vest-Finnmark og ved etablering av de psykiatriske sentrene i fylket.

• Planen foreslår at det som en forsøksordning på en periode på 2—3 år gjennomføres en organisering av annenlinjetjenesten i Midt-Finnmark i henhold til Lavvo-modellen utarbeidet av Siv Kvernmo og Vigdis Stordal. Forarbeidet til prosjektet gjennomføres i løpet av første halvår 1995. Etter forsøksperioden av organisasjonsmodellen må prosjektet evalueres. Det søkes om statlig finansiering av merkostnader.

Lavvo-modellen kan beskrives som et metaforisk uttrykk for en samordningsmodell for psykisk helsevern og tilgrensede tjenester for den samiske befolkningen. Modellen går i store trekk ut på å organisatorisk samordne institusjonene innen psykisk helsevern, barnevern, familievern og rusvern i en felles organisatorisk modell, kalt et sosialt medisinsk senter. Modellen legger vekt på å samle ulik kompetanse og nyttiggjøre denne på en bedre måte enn tidligere.

Det foreslås et felles inntaksteam bestående av fagfolk fra hvert fagfelt eller kompetanseområde. Dette inntaksteamet skal i samråd med 1. linjen og klienten, dersom det er ønskelig, plukke ut behandlere som har kompetanse innen klientens problemområde. Det vil si at dersom klienten(e)s problem er sammensatt av f.eks. rusproblemer og familieproblemer, skal man hente inn fagfolk som har kompetanse på disse felt. Videre skisserer modellen en mer effektiv organisering av internundervisning, faglige diskusjoner og ambulerende virksomhet til kommunene. En styrking av fagmiljøet i størrelse og bredere kompetanse med en samordning, vil ifølge modellen gjøre fagmiljøet mindre sårbart for tap av fagfolk.

Bakgrunnen for modellen et at flere institusjoner innen psykisk helsevern (BUP/VPP Midt-Finnmark, PUT), samt Finnmarksklinikken (rusvern), Samisk ungdomshjem (barnevern) og Indre Finnmark familievernkontor (familievern) har den samiske befolkningen som målgruppe. Institusjonene skal utvikle og tilpasse behandlingsopplegg til klientenes kulturelle og språklige bakgrunn, med andre ord utvikle en samisk psykiatri, et samisk familievern osv. Felles for alle disse institusjonene og deres oppgaver er at de skal utvikle en tjeneste med samisk innhold og samisk tilpasning. Dette er et langsiktig og krevende utviklingsarbeid som bør samordnes institusjonene imellom for å få til fruktbare og konstruktive diskusjoner.

Samlet sett er de institusjoner som betjener den samiske befolkning personellmessig godt utrustet og har færre klienter pr. behandler enn andre liknende institusjoner i resten av fylket og landet for øvrig. Imidlertid er samisktalende terapeuter en mangelvare, spesielt når man snakker om behandlere som psykologer og leger. En samordning vil i større grad kunne nyttiggjøre seg de samisktalende terapeuter dersom institusjonene ses under ett enn som enkeltvise enheter. Mulighetene for utvikling av et samisk fagspråk vil også kunne styrkes med flere fagfolk som deltakere.

Klienter som henvises til psykisk helsevern og tilgrensende tilbud, er ofte innskrevet som klienter flere steder. Dette fordi klienten(e)s problem ofte er sammensatte, og krever ulik kompetanse fra hjelpeapparatet. Dermed kan pasienter risikere å bli gående mellom ulike institusjoner uten at tiltakene koordineres. Klienten kan falle ut av systemene tilbake til 1. linjetjenesten. Også for 1. linjetjenesten er det hensiktsmessig at de ulike tilbudene samordnes, og at inntaksmøtet avgjør hvilken kompetanse som trengs til utredning og behandling. Dette vil forenkle kontakten mellom 1. linjen og 2. linjetjenesten, og vil gjøre det lettere å etablere faste ambulante team som kan dekke et bredt fagfelt.

Det drives i dag internundervisning og kompetanseoppbygging innen hver institusjon. Det er liten eller ingen form for samordning eller samlet vurdering av hvilken kompetanse feltet som helhet trenger. Ved en samordningsmodell vil man spare ressurser og tid ved felles internundervisning og felles seminarer. I tillegg vil man unngå små og sårbare fagmiljøer.

Finnmarks institusjoner innen psykisk helsevern, barnevern, familievern og rusvern for den samiske befolkningen er i dag lokalisert på samme sted med unntak av VPP-Midt-Finnmark. Dette gir muligheter for utprøving av en samordningsmodell. En større grad av samordning av institusjoner med tilgrensede fagfelt slik som barnepsykiatri og barnevern, vil bli et sterkere krav i fremtiden. Også andre steder i fylket kan man tenke seg en samordningsmodell mellom de ulike institusjoner som er etablert innen fagområdet. De samiske institusjonene som nevnt ovenfor, har en særskilt oppgave i å utvikle en samisk tjeneste i Finnmark. Dette fordrer samarbeid og helhetstenkning som gjør det naturlig å prøve ut en samordningsmodell der hvor målsettingen og målgruppen er ens for alle institusjoner.

8.7 Utvalgets vurderinger og forslag til tiltak

Viktige momenter i diskusjonen om samenes plass i det psykiske helsevern er de barrierer som kan oppstår i samhandlingen på grunn av forskjeller i språk og kultur mellom folk med forskjellig bakgrunn, og en kunnskap om at norskspråklige ferdigheter hos samer kanskje ikke strekker til i en psykoterapisituasjon.

Den diskusjonen som er spesiell i forhold til et psykoterapeutisk behandlingstilbud, dreier seg om behovet for å ta hensyn til klienters etniske, kulturelle og språklige bakgrunn, og om hvorvidt kulturelle og språklige forskjeller virker inn på den psykiatriske behandlingen.

Det er i den senere tid fokusert på at samenes minoritetssituasjon kan innebære et sammenfall av risikofaktorer med hensyn på psykiske lidelser. Både voksne og barn kan være i en livssituasjon preget av et vedvarende krysskulturelt press med identitets- og lojalitetskonflikter, og en følelse av å være marginalisert i forhold til majoritetsbefolkningen. Dette innbærer også en begrunnelse for at det er behov for særskilt kompetanse i det psykiatriske behandlingsapparatet, både når det gjelder kulturell og språklig kunnskap, og den faglige og kliniske tilnærming.