3 Møtet mellom de samiske pasienter og klienter og det norske helse- og sosialvesenet

3.1 Samhandlingsproblemer

3.1.1 Innledning

Et grunnleggende spørsmål er hvordan den samiske pasient eller klient opplever samhandlingen i møtet med det norske helse- og sosialvesenet. Det er gjort lite forsknings- og utredningsarbeid rundt forhold som kan belyse samenes situasjon. Når man vurderer helheten i det som er gjort av mindre undersøkelser, og sammenholder dette med de praktiske erfaringer som helse- og sosialarbeidere i samiske områder har gjort, så gir dette likevel et bilde av situasjonen. Dette bildet bør kunne utgjøre et tilstrekkelig grunnlag for praktiske tiltak for å bedre forholdene, enten i form av varige ordninger, eller som utprøving i form av prosjekter.

For å belyse forholdet mellom forvaltningen av helse- og sosialtjenestene og de samiske brukerne av disse tjenestene, kan det være fruktbart å se det foreliggende materialet i forhold til tre problemkategorier. Det dreier seg om terskelproblemer; hvem som søker ytelse, skrankeproblemer; samhandlingen mellom klient og tjenesteyter, og køproblemer; hvem som blir prioritert i helsekøen.

Det er en overvekt av materialtilfang fra de samiske områder i indre Finnmark. Det er kanskje naturlig at man har begynt arbeidet med å avdekke problemene her først. Det bør etter utvalgets oppfatning ikke være til hinder for en videre utvikling og diskusjon rundt samhandlingsproblemer verken her eller i andre deler av de andre samiske områder.

3.1.2 Terskelproblemer

Terskelproblemer for den samiske pasient blir spørsmålet om noen unngår å oppsøke helsevesenet på grunn av språklige eller kulturelle problemer, eller om man får en skjev fordeling av helsetjenester på grunn av slike problemer. Terskelproblemer blir i første rekke merkbare i den kommunale helse- og sosialtjenesten.

Skoganvarreundersøkelsen fra 1980 har bidratt til å belyse problemene rundt skjulte helsebehov hos samene. Her ble det foretatt en kartlegging av helsetilstanden og forbruket av helsetjenester i bygda Skoganvarre i Porsanger i Finnmark. Bygdas befolkning består av nordmenn, finlendere (kvener) og av samer. Den samiske gruppen består av sjøsamene langs Porsangerfjorden og reindriftssamene i Skoganvarreområdet mellom Lakselv og Karasjok. Distriktslegen i området oppdaget etter ei tid at folk i Skoganvarreområdet sjelden søkte lege, og at området omtrent aldri sto på sakskartet innen helse- og sosialtjenesten. Han mente dette kunne skyldes flere årsaker. Sykeligheten og forekomsten av sosiale problemer kunne være lavere enn i resten av kommunen. Det kunne være flere årsaker som gjorde at helse- og sosialtjenesten ikke nådde fram til bygda så som praktiske hindringer, lange avstander og språkproblemer. Det kunne likeledes tenkes at samenes forståelse av helse og helseproblemer var knyttet til særpreg ved en særegen leve- og tenkemåte som det norske helse- og sosialpersonellet vanskelig ville forstå. Det kunne også tenkes at samenes egenomsorgstradisjoner og folkemedisinske praksis begrenset deres behov for legehjelp.

For å belyse disse spørsmålene foretok daværende distriktslege Per Fuggeli i 1980 en samfunnsmedisinsk undersøkelse i Skoganvarre. Formålet var å kartlegge helsetilstanden i ei samebygd, og å kartlegge hvordan helsetjenesten virket i et samisk lokalsamfunn. Ønsket var at man ved å klargjøre sammenhenger mellom sykelighet og miljø, og ved å avdekke svakheter ved helse- og sosialtjenesten i denne bygda, ville kunne skape grunnlag for forebyggende tiltak samt forbedringer av servicen i samiske lokalsamfunn. Man regnet med at funnene fra en undersøkelse med visse forbehold kunne gjøres gjeldende også for andre samiske bosetningsområder både i Finnmark, Troms og Nordland.

Undersøkelsen skjedde vinteren og våren 1980 i form av skriftlige henvendelser, hjemmebesøk, personlige intervju og legeundersøkelser, samt gjennomgang av eksisterende pasientjournaler. Oppfølging av medisinske funn og sosiale problemer skjedde i pakt med vanlig praksis. Resultater og anbefalinger ble lagt fram på møter mellom prosjektlederen og kommunen, samt på et folkemøte med innbyggerne i Skoganvarre.

120 av de 135 innbyggerne i Skoganvarre møtte fram til undersøkelsen. Av disse oppga 3/4 å være samer, mens resten var av norsk eller blandet herkomst. Det ble registrert i alt 241 sykdomstilfeller. Samene hadde større forekomst av sykdommer, 3,3 sykdomstilfeller pr. innbygger, enn de norske som hadde 2,2 sykdomstilfeller pr. innbygger. Omlag 9 av 10 sykdommer hadde en varighet på tre måneder eller mer. 46% av samenes og 32% av de norskes sykdomstilfeller førte til middels eller betydelig funksjonshemming. Ved 7—8% av sykdomstilfellene var det nødvendig med ytterligere diagnostisk oppfølging som spesialisthenvisning eller sykehusinnleggelse. Hvert tredje sykdomstilfelle resulterte i ny behandling. Ved 21% av samenes sykdomstilfeller ble det satt i verk sosialmedisinske tiltak. Når man ser på hvordan de to folkegruppers sykelighet fordelte seg på ulike diagnosegrupper var hjerte/karsykdommer klart mindre fremtredende blant den samiske folkegruppen (9% mot 26%). Samene skilte seg imidlertid ut med en særlig høy andel sosialmedisinske problemer (70% mot 11%), først og fremst i form av dårlige boligforhold og språkvanskeligheter. Kartleggingen viste alvorlige mangler ved 85% av samenes boliger, og en langt mindre boligflate (15 mot 36 kvm for nordmenn). 4 av 5 voksne samer kunne ikke skrive sitt eget språk, og hver tredje voksne same kunne ikke skrive i det hele tatt. 45% kunne ikke lese sitt eget språk, og 14% kunne ikke lese noe språk. Den viktigste årsaken til denne språklige uførheten var å finne i skolen. Hver tredje voksne same hadde alvorlig mangel ved sin grunnskoleutdanning. Det vil si at skoletiden var forkortet med minst to år. Noen av samene hadde i gjennomsnitt 3,4 skoleår pr. person. Skolen hadde vært dårlig for mange av samene, dels ved at skoleåret bare hadde vært 3 — 4 måneder, og dels ved at all undervisningen hadde skjedd på norsk. Situasjonen med hensyn til skolegang og lese- og skriveferdigheter endret seg selvfølgelig i løpet av 1980- årene.

For denne bygda hadde terskelproblemene ført til en skjev fordeling av helsetjenester. Av samenes 241 sykdomstilfeller var over 60% skjulte, hvilket betyr at sykdomstilfellene ikke hadde vært lagt fram for helsevesenet tidligere. Tilsvarende tall for norske var 40%. Omlag 20 % av samenes sykdomstilfeller var tidligere kjent, men ikke adekvat fulgt opp, hvilket betyr at de var falt ut av det som anses å være vanlig allmennmedisinsk oppfølgingsrutine. Tilsvarende tall for norske var 7%. Lagt sammen betyr dette at 9 av 10 sykdomstilfeller blant samene var skjult eller forsømt. Hvordan hadde så legesøkningen vært for de to folkegrupper i Skoganvarre de siste årene fram mot 1980? 36% av samene hadde overhodet ikke søkt lege de 5 siste årene. Hver same hadde i gjennomsnitt 0,6 legekontakter pr. innbygger pr. år, mens nordmenn (og andre) hadde 1,4%. Landsgjennomsnittet ligger på 3,0 legekontakter pr. innbygger pr. år. De som var 16 år eller eldre ble spurt om faktorer som påvirket deres legesøkning. 65% av samene oppga at språkproblemer påvirket deres legesøkning. Lang avstand til helsesenteret var den nest vanligste hindringen. Halvparten av samene, særlig reineierne, opplevde timebestilling som et hinder. 27% av samene mente at bruk av folkemedisin bidro til å minske deres legesøkning.

Situasjonen med en slik høy terskel i forhold til helsevesenet for befolkningen i Skoganvarre må ses som konsekvenser av beslutninger innenfor flere sektorer, både innen næringspolitikken, helse- og sosialsektoren, og den generelle samepolitikken, og av holdninger til den samiske befolkning både blant folk flest og på de forskjellige nivåer i forvaltningen. Fuggeli viser i sin tolkning av Skoganvarreresultatene at helsetjenesten i Porsanger og landet forøvrig både er bygd opp og fungerer med utgangspunkt i norsk tenkemåte, språk, følelser, adferd, sykdomsoppfatning og legesøkningsvaner, og at dette ikke alltid harmonerer med hvordan samer tenker, føler og handler i forhold til helse og sykdom. Følgen blir at den norske helsetjenesten, beregnet på holdninger og ordninger i det norske storsamfunnet ikke passer til livet og folket i samiske bygder. Det blir mange anstøtsstener som bygger gjerde mellom samene og den norske helsetjenesten. Dette gjelder faktorer som språk, oppfatninger av tid og timebestillinger, avstander i mil og i verdener. Til det siste kan høre skrekk for norske skjemaer og kontorer, et syn på legen som norsk øvrighetsperson, en annen helsekunnskap med liten erfaring med vestlig medisin, et annet sykdomsbegrep, en annen oppfatning av plager og hjelpebehov, og en annen legesøkningsterskel.

Man kan påpeke begrensninger ved en undersøkelse foretatt av en norsk lege i en samisk bygd. Fugelli har påpekt at metoden som ble brukt knapt oppfyller strenge krav til reproduserbarhet og objektiv målbarhet. Han har videre påpekt at muligheten for subjektiv slagside i problemformuleringer og tolkninger er tilstede i undersøkelsen bl.a. ved at han ikke har forholdt seg like lidenskapsløst og nøkternt til de problemene han møtte. Andre typer metodeproblemer henger sammen med at det ble brukt norsk målestokk på samiske emner. Han har vist til at samene for en stor del har andre tanker, følelser, begreper og adferd knyttet til helse, sykdom og død enn det som er vanlig ellers i Norge. Dessuten vil språkproblemer og tolkeordninger kunne føre til tap av nyanser og holdbare registreringer. En leges stilling som norsk øvrighetsperson vil også kunne spre taushet og mistro. Fuggeli antok at de metodebegrensningene som fulgte av kulturkollisjonen først og fremst svekket registreringen av sosiale og psykiske problemer blant samene. Han viste til at rehabiliteringen ved diagnoseføring av slike tilstander generelt er lav, og at den senkes ytterligere i denne undersøkelsen på grunn av den kulturelle avstanden og kommunikasjonsproblemene. Fuggeli viste til at slike undersøkelser kunne risikere å stigmatisere ei bygd og elendighetsstemple en folkegruppe. Faren for at elendighetsforskning skal oppleves som sten til byrden for en folkegruppe som bærer tungt fra før, ble søkt avhjulpet ved å sørge for konkret hjelp der det ble oppdaget behov for dette, og ved å spille med åpne kort overfor lokalbefolkningen. Terskelproblemene var imidlertid mindre tydelige ved en undersøkelse som ble gjort av to distriktsleger i Karasjok i 1983. De registrerte samtlige pasientkontakter i løpet av en måned inkludert en registrering av morsmål og språkproblemer ved legekontakten. Fordelingen av pasienter med norsk og samisk som morsmål hos legen denne måneden tilsvarte den totale fordelingen mellom samisk- og norsktalende i kommunen som helhet. Dette indikerer at det ikke var noen spesielle terskelproblemer for samisktalende ved legesøkningen i Karasjok. Det kunne likevel dreie seg om et underforbruk av tjenester hos folk fra reindriftsfamilier. De utgjorde 11% av pasientene, mens reindriftsmantallet omfattet 16% av innbyggerne i kommunen. Imidlertid er undersøkelsen lite omfattende og tallmaterialet så lite at sikre konklusjoner vanskelig kan trekkes. En gruppe som ikke kom med i registreringen var aldersgruppen over 70 år. 91 % av disse hadde samisk som morsmål. Her hadde språkproblemene vist seg å være så store at man allerede før registreringen delvis var gått bort fra konsultasjoner for denne gruppen, og i stedet dro i hjembesøk sammen med samisktalende hjemmesykepleier.

3.1.3 Skrankeproblemer

Skrankeproblemer gjelder selve samhandlingen mellom pasient og lege eller sykepleier. Disse kan systematiseres i forhold til egenskaper ved forvaltningen og tjenestemennene og til egenskaper ved klientene, samt til samhandlingen ved disse to gruppene. Egenskaper ved behandleren kan gå på holdninger, verdinormer og sosial identifikasjon. Egenskaper ved klienten avhenger av ressurser som språkferdighet, sosial tilhørlighet og identifikasjon. Samhandlingen vil være det som skjer med dem ut fra disse forutsetningene. Skrankeproblemer i samhandlingen kan identifiseres i alle deler av helse- og sosialtjenesten.

3.1.3.1 Den kommunale helse- og sosialtjenesten

De følgende beskrivelser er hentet fra erfaringer innen primærhelsetjenesten i de samiske områder i indre Finnmark. De går på den direkte samhandlingen pasient — lege, og sier noe om hvordan samhandlingen oppleves av pasienten selv, og i det daglige arbeidet for legene.

To distriktsleger fant i en undersøkelse i Karasjok i 1983 ut at 10% av de samiskspråklige, som utgjorde 75% av den totale befolkningen i kommunen, måtte bruke tolk hos legen, mens nesten 20% opplevde språkproblemer ved de aktuelle konsultasjoner. Dette vil si at ca. 30% av de samisktalende, dvs. 22% av alle konsultasjonene, opplevde språkproblemer ved legekonsultasjonen. Dette ble regnet som absolutte minimumstall. Undersøkelsen omfattet ikke gruppen over 70 år, hvor 91% hadde samisk som morsmål. Disse fikk legen på hjembesøk sammen med samisktalende sykepleier nettopp på grunn av språkproblemene. Spørsmålet om språkproblemer var dessuten situasjonsbestemt, idet det gjaldt den spesielle konsultasjonen. En samtale om en ørebetennelse vil være lettere å føre på et fremmed språk, enn en samtale om mer innfløkte, følelsesladede emner, som det i det hele tatt vil være lettere å ikke ta opp med legen på et fremmed språk. En annen faktor, som det er vanskelig å måle, er folks ønske om ikke å ville være til bry, eller følelsen av at språkproblemer gir en følelse av underlegenhet. Dersom pasienten kjenner legen godt og kontakten oppleves trygg, vil språkproblemene kunne oppleves som mindre vesentlige enn de ville ha vært med en ukjent lege.

Det ble i 1986 foretatt intervjuer av et lite utvalg samisktalende personer i Karasjok om opplevelser og erfaringer med norsktalende helsevesen. Alle hadde samisk som morsmål, og alle hadde gjennom årene gått til norsktalende helsevesen. Det ble brukt en kvalitativ intervjumetode med åpne spørsmål. Undersøkelsen hadde i første rekke et forstående siktemål, og vil nok være illustrerende for mange samers syn, selv om man ikke kan trekke allmenngyldige slutninger av den. Det ble lagt større vekt på språkproblemene enn på de kulturelt betingede problemene i samhandlingen mellom pasient og helsevesen.

Det var mest forholdet til legen folk hadde erfaringer fra. Flere av respondentene nevnte problemer forbundet med at de ikke forsto legen da de var barn. Flere uttrykte en viss maktesløshet i forhold til å kommunisere med et norskspråklig helsevesen: Jeg har lært det jeg skal si på norsk til legen.Det har alltid vært vanskelig for meg å gå til norsk lege fordi jeg ikke kan så godt norsk. Men vi må jo bare det. Vi må jo bare stole på dem. Og de har alltid vært snille mot meg og jeg har følt de har tatt hensyn. Jeg prøver så godt jeg kan, men mye blir igjen som jeg ikke sier. Slik har det alltid vært. Kan ikke hefte legene med det. Da må de kanskje hente tolk. Mange av de samme problemene går igjen. Språkproblemene ble opplevd alt etter språkferdigheter i norsk, og etter hva slags problemer folk skulle fremføre. Samhandlingen mellom lege og pasient er preget av forventninger til legen som diagnosestiller med tilmålt tid til hver pasient. Man forventer ikke at legen skal ta del i psykososiale forhold. Dette er ikke en situasjon som i og for seg er typisk for samer. Det spesielle her er at de språklige og kulturelle forskjeller skaper en ekstra utrygghet.

Det var flere utsagn av typen: Det er klart det er vanskelig å snakke norsk hos legen. Men vi har lært oss såpass om kroppen og sykdommer på norsk at vi bruker akkurat de ordene. Men så blir det å snakke om akkurat det en feiler. Det begrenser seg hva man sier. Jeg tør ikke slippe meg løs. Noen ganger ville jeg ha snakket mer.Det hender ofte jeg ikke forstår. Da spør legen på en annen måte. Tør av og til si at jeg ikke forstår, andre ganger går jeg derfra, og jeg går og lurer. Må slå opp i ordboka når jeg kommer hjem, eller jeg spør noen som kan. Men det har alltid vært slik. Man er blitt så vant.

Intervjuene viser at som fremmedspråklig for hverandre holder lege og pasient en viss avstand ved å lære de nødvendige termer for kommunikasjon. Pasienten får sin diagnose, og behandleren/legen fungerer som tjenestemann i et fremmedspråklig distrikt. I adskillig større grad enn hva tilfellet er med norske pasienter, setter legen premissene for samhandlingen mellom lege og pasient, uansett hva han selv måtte ønske. Han har mest kunnskap i situasjonen, og behersker det felles kommunikasjonsspråket best. For pasientene kan man i denne sammenheng også snakke om nøysomhetskultur — menneskene er vant til å klare seg. De innretter seg etter situasjonen; de tar det som det er, og er heller ikke vant til noe bedre. Tilpasningen og nøysomheten kan henge sammen med at det å kreve ikke alltid blir sett som positivt i samisk kultur. Selvtilstrekkelighetsidealet synes å være mer dominerende.

Alle pasientene fant det klart vanskeligst å snakke om personlige forhold. Da kommer det samiske. Det er klart, det blir vanskelig å snakke norsk da. Morsmålet kommer automatisk.Klart jeg ønsker å snakke samisk om personlige ting. Jeg tenker jo samisk!Vi har nesten aldri snakket om personlige ting. Det hadde blitt vanskelig. Jo mer samhandlingen mellom lege og pasient går ut over det rent somatiske og inkluderer personlige forhold, erfaringer og opplevelser, jo sterkere kjenner pasientene behov for å bruke samisk språk, og jo sterkere vektlegges behovet for en lege som viser forståelse og som bryr seg om pasienten. I denne sammenheng må man også se de terskelproblemer som henger sammen med underforbruket av helsetjenester blant samer.

I Kautokeino kommune er bortimot 90% av kommunens innbyggere samisktalende. I 1986 gjorde kommunens helsesjef sammen med representanter fra Nordisk Samisk Institutt og Samisk Utdanningsråd en vurdering med et overslag som tilsa at 50% av befolkningen i Kautokeino helst ville slippe å snakke norsk i konsultasjonssituasjonen. Ut fra erfaringer som norsk lege i Kautokeino fremhevet distriktslegen at selv en liten og ubehjelpelig bruk av samisk fra en norsk lege kan ha en vesentlig kontaktskapende funksjon i forhold til pasienten. Pasienten blir mindre bekymret over ikke å snakke et korrekt norsk, og kommunikasjonen og formidlingen av korrekte opplysninger til legen går lettere. Språket virker dessuten inn på den innlevelse eller empati som er en del av samhandlingen mellom lege/helsearbeider og pasient. Det har en positiv effekt på en minoritetsgruppe at språket aksepteres og brukes. Det vil kunne virke inn på pasientens selvfølelse og hjelpe vedkommende til å takle pasientrollen. Observasjon av flere kommuneleger og mer enn 25 turnuskandidater i Kautokeino over et lengre tidsrom har også vist betydningen av den ikke-verbale form for kommunikasjon med pasientene. Erfaringene fra Kautokeino viser også at graden av språkproblemer henger sammen med konsultasjonens art. Samhandlingen blir vanskeligere når konsultasjonen dreier seg om psykiske og psykososiale forhold. Det er også forskjell på pasientkategorier. Størst problemer vil det være i samhandlingen med barn, eldre, psykisk utviklingshemmede og personer med psykiske lidelser. I Kautokeino har man også sett at ønsket om å bruke norsk eller samisk hos legen henger også sammen med holdninger til samisk språk. Det har vært en gradvis utvikling fra en situasjon hvor den dominerende oppfatning blant norske helsearbeidere var at språkproblemer var uttrykk for vrangvilje hos pasientene, og hvor pasientene ikke ønsket å gi inntrykk av at de ikke kunne særlig godt norsk, til en situasjon med økende bevissthet om verdien av samisk språk og kultur, som også slo ut i et mer utbredt ønske om å bruke samisk hos legen.

En annen brukerundersøkelse ble gjort i Kautokeino kommune i 1988. Utgangspunktet var at det i helsetilbudet til den samiske befolkning var tatt lite hensyn til problematikken rundt språklige og kulturelle forhold. Man gikk ut fra at en fullverdig kommunikasjon er nødvendig i et godt lege- og pasientforhold, og at det er en sammenheng mellom legens kulturelle innsikt, utviklingen av et fruktbart tillitsforhold mellom lege og pasient, pasientens selvtillit, riktig behandling, og pasientens psykiske helse. Siktemålet med undersøkelsen var å finne ut om pasientene var fornøyd med tilbudene ved legesenteret. Dette ble gjort ved å stille pasientene spørsmål om behandlingen og diagnosen/årsakene til plagene. Svarene ble så sammenlignet med opplysninger i pasientjournalene. En av hovedhensiktene var å avdekke eventuelle forskjeller mellom samisk- og norsktalende pasienter.

Det ble plukket ut et tilfeldig utvalg på 33 pasienter til undersøkelsen. Etter konsultasjonene ble pasientene oppsøkt med et registreringsskjema som dannet utgangspunktet for et personlig intervju. Pasientene fikk vite at hensikten var å finne ut hvordan legene fungerer overfor pasientene, at spørsmålene gjaldt den siste legekonsultasjonen, og at svarene ville bli anonymisert. Det var en blandling av åpne og lukkede spørsmål. De første spørsmålene gjaldt tilfredshet, deretter ble det spurt om medisinering, diagnose, sykemelding, videre henvisninger, o.a. Disse siste opplysnignene ble senere sammenholdt med opplysninger fra journalene for å se om pasientene hadde fått tilfredsstillende informasjon. De fleste pasientene var samisktalende. Samisktalende ble definert som å bruke samisk som hjemmespråk. Det var 16 norsktalende og 17 samisktalende med i undersøkelsen. Gruppene var delt inn i tre aldersklasser hvor man skilte mellom kjønn og språk. Fordeling etter alder og kjønn var forskjellig for de tre gruppene. Utdanningsnivået var høyere for den norsktalende gruppen.

Alle de spurte sa at de ville foretrekke å bruke sitt morsmål i konsultasjonen. Samtlige samisktalende oppga at det ikke var brukt tolk under konsultasjonen. 4 av disse sa de ville ha ønsket tolk. En ønsket ikke tolk akkurat ved denne konsultasjonen, fordi problemet hos legen var såpass enkelt. De fleste pasientene i Kautokeino syntes de hadde fått nok tid hos legen. De unge var mer misfornøyd enn de eldre. 85% av pasientene syntes de hadde fått lagt fram sitt egentlige problem hos legen, mens 15% syntes at de ikke hadde fått lagt fram sitt egentlige problem. Her var det imidlertid ingen signifikant forskjell på samisk- og norsktalende. Det var flest eldre som ikke hadde fått lagt fram sitt egentlige problem. 82% av pasientene mente de hadde fått fortalt legen det vesentlige. Her var det heller ingen signifikant forskjell mellom samisk- og norsktalende.

Det ble også stilt spørsmål om pasientene noen gang i løpet av konsultasjonen opplevde at det var vanskelig å forstå hva legen sa, forklarte eller spurte om. Totalt hadde 21% av pasientene opplevd dette. Her var det en klar forskjell mellom samisk- og norsktalende. Mens 41% av de samisktalende hadde problemer med å forstå legen, var det ingen norsktalende som anga samme problem. De samisktalende fordelte seg jevnt på de forskjellige aldersgrupper. Også på spørsmålet om de følte at legen forsto deres spørmål godt nok, var det en vesentlig forskjell mellom språkgruppene. Kun 47% av de samisktalende var sikre på at legen hadde forstått dem godt nok, mot 81% av de norsktalende. Usikkerheten var særlig stor blant middelaldrende og eldre. Kun 52% av disse var sikre på at legen hadde forstått dem godt nok. Blant de samisktalende i denne gruppen var det svært mange som var usikre på hva de skulle svare. Det kan ha påvirket resultatene.

På spørsmål om legen viste stor nok interesse for deres problem, svarte 54% ja på dette. Her var det ingen stor forskjell på samisk- og norsktalende, selv om de samisktalende var mindre fornøyd enn de norsktalende. Også her kan resultatene være påvirket av at det blant de samisktalende var mange som var usikre på hva de skulle svare. 73% syntes legen hadde gitt dem et godt nok svar på det de lurte på. Her var det heller ingen vesentlig forskjell mellom språkgruppene, selv om de samisktalende var mindre fornøyd enn de norsktalende. I begge grupper var unge og middelaldrende minst fornøyd. På spørsmålet om de syntes legen totalt sett hadde gitt dem nok informasjon, var 67% fornøyd med dette. Her var det ingen forskjell av betydning mellom språkgruppene.

Pasientene ble spurt om hva slags diagnoser og årsaksforklaringer de fikk av legen. Opplysningene ble kontrollert mot legenes journalnotater. 81% av pasientene hadde fått med seg disse opplysningene. Her var det forskjell mellom språkgruppene. 35% av de samisktalende hadde ikke fått med seg diagnosen. Det hadde samtlige av de norsktalende. Noen hadde bare fått med seg en del av diagnosen(e). De som ikke hadde fått med seg rett diagnose var middelaldrende eller eldre samer. Selv om begge språkgrupper var misfornøyde med informasjonen, var det blant de samisktalende man kunne dokumentere en klar informasjonssvikt. Alle pasienter som var satt på medikamentell behandling nevnte rett medikament, dose og intervall. 25% av disse pasientene visste imidlertid ikke hvor lenge de skulle stå på behandlingen. 60% hadde ikke fått, eller hadde ikke oppfattet informasjon om bivirkninger. Pasientene hadde ellers kommentarer på lang ventetid og for dårlig tid hos legen, og at det kunne være problemer med å forstå legen.

Sammenlignet med andre brukerundersøkelser fant man her en lavere andel misfornøyde pasienter. Fremtredende var det imidlertid at de samisktalende var mindre tilfreds enn de norsktalende. En vesentlig årsak til dette lå i språkproblemene. I tillegg kommer at man måtte regne med en viss underregistrering av språkproblemer. Pasienter liker ikke å innrømme slike problemer, eller de kan være så fornøyd med behandlingen ellers, at de ser bort fra dem. Materialet viste således en klar tendens til kommunikasjonsproblemer i forhold til helsevesenet, som i første rekke skrev seg fra problemer med språk. Generelt er det ofte også slik at respondenter med lav utdanning er mer tilbøyelige til å si seg enig i tendensen i spørsmålene enn de med høyere utdanning. I Kautokeino var utdanningsnivået lavest blant de samisktalende. Unge og utdannede samer vurderer generelt legetjenesten mindre positivt enn de eldre, som i større grad er takknemlig for det de blir tilbudt. Man må også kunne anta at det som omtales som nøysomhetskultur blant samene, er mest vanlig blant eldre. Dette kan tyde på at den tendens som går fram av materialet om at de samisktalende er mindre tilfreds enn de norsktalende, kan være registrert som for liten.

En av intervju-undersøkelsene hadde spørsmål om holdningen til samisktalende helsearbeidere. Her lå det en ambivalens hos de spurte. Vet ikke hvordan det vil føles med bare samisk helsepersonell. Vi har jo nesten aldri hatt det. Som samisk pasient har man godtatt situasjonen slik som den nå engang er, og man har lært seg en måte å takle lege — pasientsituasjonen på: Vi har hatt norske leger så lenge at vi er bliltt vant til det.Mye av det vi har lært om kroppen og sykdommer har vi lært på norsk.Når jeg kommer til samisk lege — kanskje jeg må snakke norsk da, fordi jeg ikke er vant med de ordene på samisk. Noe passer det liksom ikke å si på samisk. Minoritetssituasjonen og tospråkligheten har satt sine spor. Man er faktisk usikker på om man kan snakke med en lege om sine sykdommer på samisk. Samenes overlevelsesstrategi har vært å ta ting som de er, og å tilpasse seg. Holdningen kan også tolkes som en nedvurdering av egen kultur. De tillærte norske ordene føles etterhvert riktigere å si enn tilsvarende ord som egentlig etter morsmålskriteriene skulle ligge nærmere. Samisk er et hjemmespråk. I møtet med offentlig forvaltning brukes heller norsk. Både den tidlligere fornorskningspolitikken såvel som den raske utviklingen av media og moderne teknologi har bidratt til denne utviklingen. Krav om samisk helsepersonell ble sett i sammenheng med å være sameaktivist. Dessuten vil bruk av språk i en viss forstand gjenspeile holdninger hos folk. Motstand mot bruk av samisk hos legen kan også henge sammen med at samiske ord kan virke vulgært og støtende. Det er ikke mer bemerkelsesverdig enn at vi på norsk foretrekker å bruke latinske ord på visse sykdommer og kroppsdeler. Ellers var det også klare positive holdninger til å bruke samisk lege: Det blir fint å kunne snakke samisk på legekontoret.Men det viktigste er at legen og de andre er interessert i meg. Det kommer foran språket — tror jeg.Men det har ihvertfall vært mye koseligere når jeg har vært på sykehus og det har vært samiske sykepleiere på vakt.Selvfølgelig vil det bli lettere å snakke sitt eget språk, men man må venne seg. Jeg er veldig glad for at det blir samisktalende leger her — ja allslags helsepersonell. Jeg liker å tenke på at jeg kan gå til en doktor som kan snakke samisk, og jeg vil prøve å gå dit. Ambivalensen til samiske leger i disse undersøkelsene skal ikke overdrives. Spørsmålene ble stilt til folk som ikke hadde særlige erfaringer med helsetjeneste på sitt eget språk, og før det ble etablert et helsetjenestetilbud på samisk.

Ambivalensen viser imidlertid det etniske dilemma som samene som minoritet befinner seg i. Dette er et dilemma som både den norske og den samiske behandleren må forholde seg til. Noen oppskrift på hvordan man skal gå fram vil være vanskelig å gi. Det krever kunnskap om kulturen og den historiske situasjonen samene befinner seg i, såvel som utvikling av personlige egenskaper som innlevelse og medfølelse. Behandleren må akseptere risikoen for å bli avvist, og kanskje særlig samisk helsepersonell må utvise varsomhet i kontakten med pasienter som har negative erfaringer med å aktivisere sitt eget språk og sin egen kulturbakgrunn for å få den hjelp de har krav på.

Det kan være interessant å sammenligne med erfaringer fra et av våre naboland når det gjelder bruk av språk i samhandlingen med samiske pasienter. Kommunelegen i Utsjoki kommune i Finland har gjort erfaringer med dette over en periode på 13 år. Hennes erfaringer underbygger erfaringene og synspunktene hos legene i Norge og resultatene av de undersøkelser som er gjort her. Hun slår også fast at uten kunnskaper i pasientens språk eller uten en dyktig profesjonell tolk, er det vanskelig for legen å få en god kommunikasjon med den samiske pasienten. Dette gjelder selv i de situasjoner hvor pasienten behersker majoritetsspråket temmelig godt. Størstedelen av befolkningen i Utsjoki kommune har samisk som morsmål, og finsk som annet språk. I likhet ned Norge er morsmålet og identitetsfølelsen blant den samiske befolkningen svekket, og de samiske pasientene er vant med å kommunisere med leger og sykepleiere på majoritetsspråket.

Kommunelegen har finsk morsmål, men har lært seg samisk i løpet av tiden som lege i Utsjoki. Hun har således erfaringer med bruk av både finsk og samisk språk i samhandlingen med pasientene. Hun forteller at til å begynne med var hun enig med de helsearbeiderne som sa at man ikke møtte så store språkproblemer i arbeidet med de samiske pasientene. Nesten alle snakker jo finsk, og det er jo alltid noen som kan hjelpe til litt, var en alminnelig holdning. Etter at hun lærte seg samisk, og begynte å snakke samisk i daglige pasientkontakter, så hun betydningen av å snakke pasientens morsmål. Hun viser til at allmennpraktiserende leger forventes å forstå et bredt spekter av pasientenes psykiske og sosiale liv. Det er legens oppgave å finne fram til det vesentlige i pasientens beskrivelse av forskjellige symptomer. Hun opplevde snart at når pasienten snakker sitt eget morsmål, så vil vedkommende gi en mer nyansert og allsidig beskrivelse av lidelsen, og legen får et bedre utgangspunkt for å forstå den betydning lidelsen har for pasienten. Klienter som virket enkle når de snakket finsk, kunne bli svært veltalende og nyanserte på samisk.

Selv om man har lært et fremmed språk godt nok til å beherske det i dagliglivets situasjoner, og har lært å forstå det språket som brukes i bøker og i media, vil det likevel være en annen sak å skulle snakke med legen om fysiske og psykiske følelser på dette språket. Kommunelegen i Utsjoki opplevde at hun fikk bedre og nærmere kontakt, og mer relevant informasjon fra klientene på deres eget språk, selv om hun som lege ikke hadde perfekte samiskkunnskaper. Dette stemte også i de tilfeller der pasienten snakket godt finsk. Særlig blant eldre samer med dårlige finskkunnskaper var samiskkunnskapene avgjørende for kommunikasjonen. Også i Utsjoki hadde flere pasienter problemer med å finne de samiske ordene for kroppsdeler og -funksjoner. Imidlertid så man at legen ved sin autoritet var i en god posisjon til å fremme bruken av samisk språk hos pasientene.

Både i Norge og i Finland påpekte legene at både pasient og lege bruker ordene både i en direkte betydning og i en videre og mer følelsesmessig betydning i kommunikasjonen. Denne siste betydningen er det vanskelig å beherske på et fremmed språk. Derfor oppdager legene at kontakten blir en helt annen med klienter når de kan snakke sitt eget morsmål. Arbeidet til en allmennpraktiserende lege inneholder også relativt mye psykiatri. Med kunnskaper i samisk språk blir det mulig på en ganske annen måte å diskutere psykiatriske problemstillinger med pasientene. Undersøkelsene om samhandlingen mellom behandler og pasient viser at samhandlingen preges av problemer som kan henføres til kulturelle og språklige forskjeller. Det er umiddelbart lettest å registrere språkproblemer i slike sammenhenger, men det tilsier ikke at problemer som kan henføres til kulturelle forskjeller er mindre merkbare for pasienten eller helsearbeideren. Selv om legen snakker samisk, er hun likevel representant for en fremmed kultur, hvilket selvfølgelig er merkbart for pasienten. Imidlertid gir språk- og kulturkunnskaper sammen med en forståelse for transkulturell psykiatri, et godt grunnlag for å forstå psykiske lidelser i et flerkulturelt samfunn.

Språklige og kulturelle forskjeller har betydning for samhandlingen mellom lege og pasient på flere måter. Det er selvsagt at legekontakt med store språkproblemer eller via tolk er vanskelig for pasienten. Pasienten gruer seg ofte til dette, særlig hvis legen er ukjent. Han vil lett føle seg underlegen og ydmyket på grunn av manglende norskkunnskaper, og vil ofte gi inntrykk av at han forstår mer av det legen sier enn han i realiteten gjør. Misforståelser oppstår hyppig, og de problemene som tas opp, blir stort sett begrenset til rent somatiske maskinfeil.

For legen kan språkproblemene være en tålmodighetsprøve. Det blir vanskelig å få eksakte opplysninger, det kliniske arbeidet blir vanskeliggjort, og anamnesen kan bli svært diffus. Legen vil i lengden oppleve arbeidet som svært tungt. Stabiliteten blant legene har heller ikke vært stor i samiske områder. Legen vil ofte holde følsomme spørsmål tilbake i nærvær av tolk. I primærhelsetjenesten har det vært vanlig at pasienter medbringer pårørende som tolk, eller man har brukt kontorpersonalet ved legekontoret. Det er påkrevd at legen tar seg god tid. Kombinasjonen språkvanskeligheter og hastverk garanterer feil og misforståelser. Når minst 1/4 av pasientene i enkelte kommuner har språkproblemer i forhold til norsktalende lege, vil man måtte sette av lengre tid pr. pasient, og dermed ha færre pasienter pr. dag. Legetjenesten blir både mindre effektiv og dyrere for kommunen.

Det er flere grunner til skrankeproblemer på grunn av kommunikasjonsvanskeligheter. Den første kan betegnes som situasjonsavhengighet. Dvs. om man går til legen med et mer konkret problem, eller et mer innfløkt og følelsesladet problem. Språkvanskelighetene sammen med forventningene til legen gjør det lettere å ta opp den første typen problemer enn den siste. Den andre grunnen kan være en følelse av underlegenhet eller ikke å ville være til bry for legen ved å innrømme at man ikke forstår. Den tredje grunnen som har sammenheng med de to andre, er om man kjenner seg trygg i situasjonen. Man tør slippe seg løs dersom samhandlingen mellom lege og pasient kjennes god. Få av de spurte i undersøkelsene mente de var blitt misforstått av legen. Problemet lå mer i at de begrenset seg til å snakke om det de visste de kunne snakke om på norsk, og at de kunne ha problemer med å forstå legen. Det ble stadig gjentatt at dette var man vant med.

3.1.3.2 Annen- og tredjelinjetjenesten

De fleste av de undersøkelsene som er foretatt gjelder samhandlingen mellom lege og pasient i primærhelsetjenesten, men det som kjennetegner lege — pasientrelasjonen her, vil også gjelde på institusjon og sykehus. Samiske sykepleiere har ved flere anledninger understreket den betydning språk, kulturell bakgrunn og identitet har for utøvelsen av god sykepleie. De har i flere sammenhenger hevdet at samiske pasienters behov for fullverdig kommunikasjon med helsearbeidere ikke blir tilstrekkelig ivaretatt på norske helseinstitusjoner, selv der hvor man erkjenner nødvendigheten av en skikkelig kommunikasjon med pasienten for å kunne gi riktig behandling, pleie og omsorg.

De samiske sykepleierne har vist til at en sykepleier som kjenner til pasientens språkproblemer, bakgrunn og miljø vil ha lettere for å forstå pasientens problemer. De viser til at sykepleieren i sitt arbeid må ta utgangspunkt i pasientens ressurser; fysisk, psykisk, åndelig og kulturelt, og at samhandlingen mellom sykepleier og pasient starter med en kartlegging av disse forholdene. God kommunikasjon danner grunnlaget for riktige sykepleietiltak. Et felles språk og en felles forståelsesramme er forutsetninger for utviklingen av et tillitsforhold og en kommunikasjon mellom sykepleier og pasient. I denne prosessen kan den samiske pasienten bli skadelidende. Det kan også føles nedverdigende for samiske pasienter i pleie- og omsorgssammenheng når samhandlingen blir vanskelig på grunn av manglende kultur- og språkforståelse hos helsearbeiderne.

En sykepleier uten samisk bakgrunn eller innlærte språk- eller kulturkunnskaper, vil kunne ha vanskeligheter med å forstå hvilke problemer som kan oppstå i samhandlingen med den samiske pasienten ut fra forskjeller i språk, kultur og miljø. Sykepleiere benytter seg også i mindre grad av tolk enn legene. Dette kan skyldes at støy i kommunikasjonskanalen får større umiddelbare konsekvenser i relasjonen mellom sykepleier og pasient, eller at tolketjenesten ikke er tilstrekkelig utviklet eller tilpasset sykepleier — pasientforholdet. I sykepleieprosessen er det i større grad behov for en tolking som har karakter av fortolkning av situasjonen, enn en direkte oversettelse. Både pårørende til samiske pasienter og sykepleiere med kjennskap til samiske forhold kan gi eksempler på språkproblemer og kulturkollisjoner.

Samiske sykepleiere som også blir brukt som tolk, opplever at den nåværende tolkeordningen ikke fungerer tilfredsstillende. Dette gjelder særlig i pleie og omsorgssituasjoner, fordi det først og fremst blir tilbudt tolk ved legekonsultasjoner. De samiske sykepleierne har pekt på at dette kan komplisere sykdomsforløpet og redusere pasientens sikkerhet.

Det er kjent tilfeller hvor sykehusene har hatt problemer med å foreta utredning av samiske pasienter, at disse er blitt sendt hjem etter utilfredsstillende utredning, eller at sykehus har sagt de ikke kan ta imot samisktalende pasienter til utredning, fordi de ikke har tilstrekkelig språk- og kulturkompetanse ved sykehuset. Sosionomen ved et av sykehusene som har samisk bakgrunn, forteller at hun ofte får henvendelser fra avdelingene om å ta samtaler og foreta utredninger av samiske pasienters sosiale situasjon. Hun blir brukt fordi hun har jobbet lenge på sykehuset og de fleste kjenner til at hun finnes.

Det er det først innlærte språket som sitter lengst i hukommelsen, og spiller en større rolle for menneskets personlighetsutvikling, sammenlignet med senere innlærte språk. Senere innlærte språk kan lettere svekkes i stressituasjoner, ved angst, tretthet, beruselse, m.m. Det samme viser forskning innen afasi. Det har vist seg i prakis at eldre senil demente med gode norskkunnskaper har vendt tilbake til sitt opprinnelige morsmål, som i Finnmark ofte har vært finsk eller samisk. Erfaringer har vist at det å snakke selv sånn noenlunde krever svært mye energi og konsentrasjon, noe som igjen kan forverre språkforståelsen ved sykehusinnleggelse. Det er særlig sykepleiere ved sykehjem og sykehus som ser behovet for tolk og for samiskspråklig personell i slike situasjoner. De har som det mest prekære fremhevet behovet for språkkunnskaper i kommunikasjonen med barn, funksjonshemmede og eldre pasienter.

Undersøkelser viser at folk helst ønsker å unngå tolk, men at de kan føle det nødvendig. For eldre og for barn oppleves det særlig nødvendig med tolk. Jeg forstår ikke så mye. Det er vanskeligst på sykehus hvor det bare er fremmede folk. Man er ikke så trygg da. Men jeg tør si ifra når jeg ikke forstår. Man blir jo så vant. Noen ganger kommer tolk, andre ganger ikke. Må bare vente.Jeg trenger ikke tolk selv. Mange synes det er plagsomt med tolk. De er redde at de ikke holder tett etterpå. Folk vil helst ha sine egne hvis det er mulig. På sykehus er det ikke alltid mulig.Jeg prøver å snakke selv. Ikke alltid at legen eller sykepleierne henter tolk. Vi prøver så godt vi kan. Hvis det er kjente folk, går det lettere. De vet jo hva jeg feiler. Men når jeg er på sykehus, ber jeg om tolk når jeg blir innlagt eller skal dra. For jeg må være sikker på at jeg har forstått riktig. Bruk av tolk oppleves vanskelig, men nødvendig, særlig på sykehus. Folk godtar og tilpasser seg situasjonen: Jeg ber også legen om å skrive på en lapp hvordan jeg skal ta medisin, og andre viktige ting. Og når jeg kommer hjem oversetter datteren min for meg. Da vet jeg at det blir rett.

Bruk av tolk kan også virke fremmedgjørende i forholdet mellom behandler og pasient. Det kan bl.a. føre til at følsomme spørsmål holdes tilbake i samhandlingen. Problemene med bruk av tolk henger for en stor del sammen med mangelen på en godt organisert tolketjeneste. Pasientene er lite vant med, og lege eller sykepleier er lite trent i bruk av tolk. Pasientene må i utgangspunktet selv be om tolk, de er lite kjent med taushetsplikten hos tolkene, og de føler seg ukjent med og utrygge i en situasjon med tolk.

Både språklig og ikke-verbal kommunikasjon har også betydning for forholdet mellom sykepleier og pasient. Her vil kunnskaper om pasientens sosiale normer og kulturelle bakgrunn også ha betydning. Dersom sykepleierne skal kunne dra nytte av pasientens ressurser på det psykiske, åndelige og sosiale planet i sykepleieprosessen, vil det kunne være nødvendig å ha felles språk, og at sykepleier og lege kjenner pasientens kulturelle bakgrunn. Det vil imidlertid være nødvendig å legge arbeid ned i å finne ut hvilke praktiske konsekvenser dette skal få for forholdet til pasientene og for utviklingen av rutiner på de forskjellige nivåer i helsetjenesten.

Pasienthistorier fra de senere årene kan illustrere samiske pasienters situasjon på sykehus. Et eksempel er en kvinne født i 1915 fra Karasjok kommune, som har vært til utredning både i Hammerfest og Tromsø. Hun oppga å kunne litt norsk, men foretrakk samisk. Hun har til tider hatt sin datter med seg som tolk, men har også opplevd å måtte bruke medpasienter og besøkende som tolk. De ble tilfeldigvis identifisert som tolkekyndige, og var ikke ansatt på noen av sykehusene. I de tilfellene det var snakk om, så viste det seg at de som tolket heller ikke kunne særlig godt norsk. På spørsmål om hun har fått tilbud om tolk, svarer hun at pleierne og legene sier at hun forstår, uten å spørre. Hun fikk ikke tolk, og følte at hun ikke klarte å gjøre seg forstått i samtalen med legen. En annen kvinnelig pasient, født i 1911 også hjemmehørende i Karasjok kommune var innlagt på sykeavdelingen som avlastningspasient. Hun forsto ikke norsk i det hele tatt, og kunne bare snakke samisk. Hun hadde hatt kontakt med Hammerfest sykehus i forbindelse med et traume. På sykehuset hadde hun ikke skjønt noen ting av det som ble sagt til henne. Pasienten ble ikke tilbudt tolk. Hun hadde ikke klart å gjøre seg forstått i samtalen med legen. Begge kvinnene ville ha foretrukket en lege som kunne snakke samisk.

En mannlig pasient født i 1929, også fra Karasjok var blitt utredet i Hammerfest, operert i Tromsø, sendt tilbake til Hammerfest og derfra igjen til sykestua i Karasjok. Han fikk ikke tilbud om tolk ved sykehusene. Han kunne litt norsk, men følte at han bare delvis klarte å gjøre seg forstått i samtaler med legen. Han ble sendt tilbake til primærhelsetjenesten fordi den kunne gi like godt medisinsk tilbud som sykehuset, og fordi den kunne gi pasienten et tilbud på hans eget språk. I Karasjok følte pasienten at han ble forstått av pleierne, og slapp å bruke verdifull energi på å uttrykke seg når han ville si noe. Han hadde sitt sosiale nettverk rundt seg, og sykestua ble en trygghet for god helse.

3.1.3.3 Tolk som følge med samisktalende pasient fra primærhelsetjeneste til sykehus

Med hjemmel i folketrygdens §2—6 gis det godtgjøring for nødvendige skyssutgifter og oppholdsutgifter i forbindelse med reiser for undersøkelser og behandling etter nærmere forskrifter. Samiske kommuners praksis med godtgjøring til nødvendig ledsager av språklige grunner, dvs. godtgjøring til tolk til samer, har vært vurdert i henhold til §6 i forskrifter om godtgjøring av utgifter ved reise for undersøkelse og behandling. §6 forutsetter at det skal være påkrevd med kvalifisert ledsager av medisinske eller behandlingsmessige grunner.

Tolk gis altså der det vurderes som nødvendig etter medisinske eller behandlingsmessige årsaker. Begrepet medisinske eller behandlingsmessige grunner er her interessant. En mulig tolkning som gir dekning for bruk av tolk etter forskriftenes §6 er at begrepet dekker de tilfeller hvor vedkommende pasient eller klient ikke klarer reisen alene, enten av sykdomsmessige årsaker, eller på grunn av språkproblemer. Den praksis som er nedfelt med bruk av tolk for samisktalende som ikke kan norsk, underbygger denne tolkningen. Tolkningen underbygges også av Rikstrygdeverkets rundskriv nr.1 og 2 (02 — 06) av 30.8.93, hvor ledsager omtales i kommentarene til forskriftenes §1 og §6. Disse kommentarene slår fast at det ytes godtgjøring til tolk for døve og til tolk for samisktalende pasient som ikke snakker norsk. Man kan også si at Samelovens språkregler underbygger denne tolkningen av forskriftenes §6. Imidlertid kan det fra samisk synspunkt være problemer forbundet med at rett til bruk av tolk framstår som en kan- regel i §1 Rikstrygdeverkets rundskriv ( Det kan imidlertid ytes godtgjørelse for tolk for døve og for tolk for samisktalende pasient som ikke snakker norsk.). Det bør derfor vurderes om det er hensiktsmessig å si noe om bruk av tolk i forskriftene til Folketrygdens §2—6, eventuelt om Rikstrygdeverket kan sende ut en orientering om dette, slik at samisktalende som ikke kan norsk har en klar rett til følge av tolk.

Det er trygdekontoret som avgjør om det er nødvendig med bruk av tolk, i første rekke etter råd fra kommunelegen. Når pasienten kommer fram, er vedkommende sykehusets ansvar. Primærhelsetjenesten kan si fra i henvisningsskrivet til sykehuset at pasienten er samisktalende. Noen ganger skjer dette, andre ganger ikke.

3.1.4 Køproblemer

Køproblemer betegner vanligvis de som ikke når frem i en helsekø. Køproblemer gjelder samer i den grad det gjelder spesielle køproblemer for folk i de samiske bosettingsområder eller med samisk bakgrunn. En konsekvens av situasjonen for samiske pasienter kan være at primærleger i samiske områder nøler med å sende samiske pasienter til norske institusjoner. Legen kan, ut fra sin kunnskap om pasientens problemer i samhandlingen med det norske helsevesen føle at han påfører pasienten ytterligere en sykdom i tillegg til den opprinnelige somatiske lidelsen, nemlig en psykisk lidelse forbundet med belastningen med ikke å beherske kommunikasjonen med lege og sykepleiere, eventuelt også angst for feilbehandling. Legen vet at i nærmiljøet vil pasienten både kunne snakke sitt eget språk, vedkommende vil kjenne seg tryggere, og være nærmere sitt eget sosiale nettverk. Køproblemer i denne forstand kan medføre at pasienten kommer lenger ut i køen, eller overhodet ikke får det institusjonsopphold vedkommende har krav på. Omfanget av dette er imidlertid vanskelig å registrere.

Man kan i forhold til samiske pasienter også snakke om et omvendt køproblem — pasienter som ligger lenge på sykehus før de blir sendt hjem. En undersøkelse som indikerer dette er foretatt på et sykehus i Finnmark. Den tok sikte på å undersøkelse om språkforskjeller kunne ha betydning for diagnostiseringen ved akutt abdomen. Det ble foretatt en sammenligning mellom samisk og norsktalende pasienter på basis av innkomstdiagnosen akutt abdonem ved en journalgjennomgang ved Hammerfest sykehus høsten 1992. Det er tolketjeneste og flere samisktalende leger både i kommunene og ved sykehusene i fylket.

Akutt abdomen er en tilstand der plutselig innsettende smerter i mageregionen dominerer sykdomsbildet. Symptomene er vanskelig å tolke, og ofte har man ingen sikre holdepunkter etter de første undersøkelsene. For disse pasientene gjelder det å komme fort til behandling, og tidlig diagnostisering er en forutsetning for å unngå langvarige plager. Anamnestiske opplysninger er således av stor betydning for diagnostikken ved denne sykdomstypen.

Undersøkelsen tok sikte på å se hva språkproblemer kan føre til av problemer for de samisktalende pasientene. For å belyse dette, ble det foretatt en undersøkelse av samisktalende pasienter fra Kautokeino og Karasjok kommuner innlagt for akutt abdomen ved Hammerfest sykehus. Disse er sammenlignet med pasienter fra andre kommuner med tilsvarende kommunikasjonsmuligheter og reisetid fra sykehuset. Det er pasientmateriale over to år, med skjematisk gjennomgang av journaler.

Aldersfordelingen var noenlunde lik i begge pasientgrupper. Det viste seg at samisktalende hadde en gjenomsnittlig liggetid på 12,9 døgn, mens de norsktalende hadde 6,7 døgn. Det vil si at samisktalende opererte lå nesten dobbelt så lenge på sykehus som de norsktalende opererte. Forskjellen var markert størst i de yngre og eldste aldersgrupper. Her lå de samisktalende omtrent dobbelt så lenge på sykehus som de norsktalende. Dette reiser spørsmålet om i hvilken grad språket spiller en avgjørende rolle for behandling og forløp.

I den samisktalende gruppen var det 10 polikliniske kontroller på 42 innleggelser, mens det ikke ble registrert noen innkallelser blant de norsktalende. Det innebærer at hver fjerde samisktalende ble innkalt til etterkontroll, men ingen norsktalende. I et så lite materiale kan imidlertid færre innkallelser bety endrede utskrivningsrutiner i løpet av den tida undersøkelsen ble foretatt. Det er dog relevant å spørre om det var spesielle problemer under sykehusoppholdet med den samisktalende gruppen, eller om språkvanskeligheter skapte usikkerhet rundt diagnose og behandling, og dermed resulterte i et ønske om å se pasienten igjen. Den siste tolkningen kan samsvare med forskjellene i liggedøgn. Det ser også ut til at det tas flere prøver av samisktalende. Blant de undersøkte ble det tatt nesten 25% flere prøver av samisktalende. Dette kan også være uttrykk for usikkerhet i forhold til pasientene som kan ha bakgrunn i språkproblemer. Legene kan ha ønsket å kompensere for sviktende kommunikasjon ved å ta flere prøver. En sannsynlig tolkning er en kombinasjon av arbeidspress og kommunikasjonsproblemer.

På grunn av uklart sykdomsbilde ble det utført eksplorativ lapartomi i begge grupper der man ikke var sikker på diagnosen. Her var andelen samisktalende noe større. Frekvens av komplikasjoner i forbindelse med operasjonen var forholdsvis lik i begge gruppene, men postoperative komplikasjoner var større i den samisktalende gruppen. Samme tendens viste seg ved gjeninnleggelse på grunn av komplikasjoner. 20% av de samisktalende som ble operert for appendicit, hadde ikke dette, mens tilsvarende tall for de norsktalende var 0%. Det er imidlertid ikke mulig å trekke klare slutninger av et så lite materiale.

Undersøkelsen viste de største forskjeller ved liggetid og prøver, selv om også andre forhold pekte i retning av problemer for samisktalende. Hva er grunnen til disse forskjellene? Er det slik at språkproblemer spiller en avgjørende rolle for behandling og forløp? Det er ingen entydige svar. Andre faktorer kan også spille inn. Det er iallefall et tankekors at det vil være problematisk å utvikle den anamnese som skal være tilstrekkelig orienterende og betydningsfull for hurtig diagnose og behandling, dersom språkforskjeller gjør det vanskelig for pasient og lege å forstå hverandre. Det kan også tyde på at språkproblemer gjør det vanskelig å oppfylle målsetningen om å kutte ned på liggetiden, og å la pasientene bli behandlet på riktig sted i behandlingskjeden.

3.1.5 Tolketjenesten — en bro over problemene?

De er forholdsvis lite samiskspråklig personell og lite utbredt bruk av tolk både i kommunehelsetjenesten og på sykehus. Hos primærlegen har det vært praktisk mulig å få tolk i den forstand at man enten kunne ha med seg tolk, eller bruke kontorpersonale og andre som tilfeldigvis har vært tilgjengelige. Dette forutsetter imidlertid et initiativ fra pasienten selv dersom ikke språkproblemene er så åpenbare at legen eller sykepleier umiddelbart ser behovet. Bruk av tolk har således verken vært noen klar rettighet, eller et selvfølgelig tilbud innen helsetjenesten. Situasjonen har heller vært slik at det har krevd styrke av en samisk pasient å erkjenne behovet for tolk.

Tolk er blitt mest brukt overfor utsatte pasientgrupper som psykisk utviklingshemmede, afasipasienter og eldre. Før samisk språklov ble iverksatt, fantes det ingen lovhjemmel for rett til tolk for noen deler av den samiske befolkning, og pasientene ble ikke systematisk gjort oppmerksom på mulighetene for bruk av tolk.

Tolketjenesten innen primærhelsetjenesten har vært basert på frivillighet fra enkeltpersoner, uten nærmere retningslinjer for hvordan denne skal fungere. Tilfeldige personer har i stor grad blitt brukt som tolker, og det er satt få eller ingen krav til hvordan disse skal fungere som tolker. Dette medfører at man ikke er garantert at noen kan tolke selv når pasienter ber om det, og det blir heller ikke alltid gjort oppmerksom på tolkenes taushetsplikt.

Sykehusene i samiske områder har arbeidet med å utvikle et system for tolketjenester for samiske pasienter. Situasjonen er de fleste steder fortsatt slik at pasienten selv må be om tolk. Sykehusene har ikke hatt rutiner for å registrere samiske pasienter ved innleggelse. Kjennskap til tolketilbudet har vært, og er nok fortsatt utilstrekkelig blant pasientene, som ikke vet når de har anledning til å få hjelp av tolk. Man kan ikke forvente at en tjeneste skal bli etterspurt før det blir kjent at den forefinnes. Det har heller ikke vært satt krav til tolkene ut over kjennskap til samisk språk. Sykepleiere og leger har heller ikke opplæring i bruk av tolk. Tolketilbudet har ikke vært nok kjent, og sykehuset har vel selv heller ikke betraktet tolk som et nødvendig og naturlig tilbud til de samiske pasientene før i den senere tid.

Hammerfest og Kirkenes sykehus i Finnmark, og Regionsykehuset i Tromsø og Åsgård Sykehus i Tromsø har alle utarbeidet lister over samisktalende helsepersonell og samisktalende personer utenfor sykehusene som kan være tilgjengelige som tolker på frivillig basis og etter avtale, og som lønnes pr. time etter egne satser. Tolkelistene foreligger ved alle avdelinger i sykehusene. Hammerfest Sykehus har en tolk i halv stilling. Regionsykehuset i Tromsø har fast kontakt på sykehuset i vanlig arbeidstid. Sykehusene har utarbeidet egne retningslinjer for bruk av den samiske tolketjenesten, og det er rutiner for ajourføring av tolkelistene. Tolk kan tilkalles av avdelingens personale eller etter ønske fra pasient eller pårørende. Det finnes også samisk oversettelse av flere skjemaer vedrørende pasientinnleggelse, observasjonsbegjæring, m.m. Det er også synlige tegn i miljøet som henspeiler på den samiske folkegruppe, slik som utsmykning og skilting. Det er foreløpig lite evaluering av hvordan tolketjenesten fungerer mht. tilgjengelighet i forhold til de samiske pasientene, og det er lite klarhet i hvilke krav til utdanning og kompetanse som skal stilles til de som fungerer som tolker.

Sykehusenes lister over eksterne og interne tolker har bestått av enkeltmennesker som på frivillig basis har sagt seg villig til å fungere som tolk dersom de ikke har andre oppgaver å gjøre i sine ordinære stillinger. Dette medfører at man ikke er garantert at noen kan tolke selv når pasienter ber om det. Pasientene blir heller ikke systematisk gjort oppmerksom på tolketjenesten eller på taushetsplikten, slik man skulle ønske. De interne tolkene er samisk personell ved sykehuset. Ordningen fungerer gjerne slik at det samiske personellet på lista blir oppringt når det er behov for tolk, selv når de utfører arbeidsoppgaver som sykepleier på egen avdeling, eller som sosionom eller kontorpersonell.

Noen samiske ansatte har valgt å ikke stå på tolkelistene. De viser til at tolking er et eget fag, og at det er krevende å tolke korrekt. Helsepersonellet bør også ha kunnskaper i bruk av tolk, slik at det f.eks. ikke blir stilt spørsmål til tolken og ikke til pasienten, selv om legen kjenner tolken. Det samiske personellet på tolkelista opplevde en stor etterspørsel som de ikke kunne oppfylle i en allerede hardt presset arbeidssituasjon. De ble dessuten plaget av dårlig samvittighet ved å si nei til å tolke på grunn av egen arbeidssituasjon. De opplevde at de måtte ta ansvar for alle samiske pasienter på RiTø som snakket dårlig norsk, noe som var en umulig situasjon. Generelt er tolketjenesten presset. Avdelingene klager over manglende tolketjeneste. Avdelingenes problem er at tolk ikke er å oppdrive når pasienten er der, ofte ikke før neste dag, og da kan pasienten være reist.

Ved bruk av ansatte som tolker, oppnår man å få tolker med sykepleiefaglig kompetanse, og man unngår at medklienter eller tilfeldig besøkende på helsestasjoner eller ved institusjoner brukes som tolker. Behovet for sykepleiefaglig kompetanse vil variere med de forskjellige typer situasjoner det tolkes i.

Noen eksempler kan si noe om det kompetansebehovet som kan være tilstede ved sykehusene. Det belyser også samiske helse- og sosialarbeideres opplevelse av å bli brukt som tolk. En samisktalende lege forteller at han fikk henvist en pasient fra en annen avdeling for utredning om hvorfor pasienten ikke ville ta medisiner. Avdelingens oppfatning var at pasienten ikke forstod alvoret med hvorfor han måtte ta medisinen. Pasienten hadde en alvorlig sykdom, og var som følge av dette satt ut av arbeids- og det samiske samfunnsliv. Han hadde i 1 1/2 år vært uten inntekt. Han var ikke berettiget til trygd fordi legeuttalelsen sa at han kunne arbeide litt. Yrket hans krevde enten 100% arbeidsinnsats eller ingenting. Den norske legen hadde ikke tilstrekkelig kjennskap til disse forholdene. Pasienten fortalte at medisinene gjorde han svært trett, og at han da følte seg fullstendig satt ut av spill. Han var svært frustrert over helsevesenet, og orket ikke fortelle sin historie til legene. Jeg kan bruke 20 timer, og likevel har de kanskje ikke forstått noe. Behandlende lege bekreftet manglende kunnskaper for å kunne forstå pasientens totale livssituasjon. Den samiske legen fungerte som en kommunikator for pasienten.

Det er mange eksempler hvor samisktalende tilfeldigvis har måttet gå inn som tolk for pasienter. En legestudent forteller at han tilfeldig under undervisning på anestesiavdelingen måtte steppe inn som tolk for en samisktalende kvinne som skulle legges i narkose før operasjon. Hun var ikke blitt informert om hva som skulle skje med henne. Samme student forteller at han ble tilkalt for å tolke for en kvinnelig samisktalende pasient som skulle sendes hjem fra øre-nese-halsavdelingen etter en operasjon. Hun skulle nå få litt informasjon. Hun var ikke blitt tilbudt informasjon tidligere, og visste heller ikke hva som var gjort med henne. At legestudenten ble tilkalt som tolk, skyldtes tilfeldigheter.

Visittene er viktige både for pasient og lege på sykehuset. Pasienten får informasjon og kan gi tilbakemelding på hvordan behandlingen virker. Legen får informasjon fra pasienten og kan legge opp behandlingen videre. Pasienten blir utrygg når han eller hun ikke kan kommunisere med legen. Videre er det klart at å legge opp videre behandling uten å ha pratet med pasienten ofte kan være direkte uforsvarlig. Samisktalende leger og sykepleiere har også sett behovet for tolk i disse situasjonene, og har også gått inn og tolket på visittene, slik at pasientene ikke skulle bli liggende uvitende om hva som ble sagt. Her er det også behov for å utvikle rutiner for bruk av tolk. Tolk kan være nødvendig for å utvikle et godt tillitsforhold mellom pasient og lege, såvel som for å unngå unødige misforståelser som i verste fall kan føre til feil behandling og diagnose. Tillitsforhold opprettes og utvikles lettere dersom samisktalende pasienter får bruke det språket de behersker best. De føler seg tryggest dersom helsepersonellet kjenner til deres kulturelle og sosiale bakgrunn, slik at misforståelser unngås.

Forskjeller i språklige og kulturelle forutsetninger hos helsepersonell kan få konsekvenser for de vurderinger som gjøres av pasientene. Et eksempel er fra et sykehus i Finnmark, hvor en samisk legestudent skrev i journalen at en mannlig pasient var psykisk upåfallende og gjorde greit rede for seg. Under evaluering av journalen var overlegen imidlertid ikke enig i dette. Han hadde notert seg at pasienten hadde en tydelig ensephalopati og at han ikke kunne gjøre rede for seg. Dette begrunnet han med at pasienten kun klarte å svare ja og nei på spørsmål. Legestudenten hadde oppdaget at pasienten var samisktalende, og mente at han gjorde greit rede for seg da anamnesen ble tatt opp på samisk. Dette eksemplet illustrerer at det foreligger muligheter for uriktig diagnose når språkproblemer ikke blir identifisert.

En annen samisk lege fikk henvist en ungdom for nærmere sosial utredning. Avdelingen beskrev pasienten som bortimot retardert. Det var vanskelig å komme i kontakt med pasienten. Vedkommende snakket nesten ikke, var unnvikende og det var vanskelig å få blikk-kontakt med pasienten. Avdelingen stilte seg dessuten undrende til hvorfor pasienten måtte ha pårørende med seg under oppholdet. Pasienten var innlagt for utredning av magesmerter. Den samiske legen vurderer pasienten som en helt normal ungdom. Ved spørsmål om hvorfor han må ha pårørende med seg, er svaret utrygghet i forhold til språket. Pasienten hadde heller aldri reist med fly eller vært i en by. Han hadde ikke hatt vondt i magen på et par måneder, men hadde det nå under innleggelsen. Pasienten fortalte at foreldrene var blitt separert, og at dette opplevdes meget sårt og trist. Pasienten hadde ikke klart å velge hvor han skulle bo, og han var redd for å såre den av foreldrene som ikke ble valgt. Etter at han hadde fått kjæreste, så opplevdes imidlertid ikke foreldrenes separasjon så sårt lenger nå. Denne pasienten hadde fått en dansktalende kontaktsykepleier under avdelingsoppholdet ved sykehuset. Han hadde kommunikasjonsproblemer både med pleierne og legene. Den samisktalende legen hadde en helt annen opplevelse av pasienten enn avdelingen, og vurderte han på ingen måte som nesten retardert. Han bemerket imidlertid at helsearbeiderne ikke hadde tilstrekkelige kunnskaper om samiske samfunnsforhold, og om hvordan kulturelle og språklige forskjeller kunne oppleves på sykehus. Selv for ungdom kan det føles truende å måtte reise til en større by. Pasienten vet at det gjelder egen helsesituasjon. Han er utrygg i det norske språket, og er usikker på om han vil klare å formidle sin helsetilstand til legene, når denne skal vurderes. Han opplevde seg ikke forstått, var redd for undersøkelsene, og følte at han var syk. Ingen hadde gått inn på pasientens totale livssituasjon før han fikk kontakt med den samiske legen.

Eksemplene viser at tolking er et godt og nødvendig tiltak, men at det fortsatt gjøres for mye tilfeldig bruk av tolkelistene. Mye av pasientenes behov oppdages ved tilfeldigheter, og det er altfor mange tilfeller hvor tolkene ikke blir brukt når pasientene har behov for dem.

Finnmark krets av Norsk Sykepleierforbund gjennomførte i 1987—88 en analyse av behovet for tolketjenester ved Finnmarkssykehusene. Utvalget besto av tre medlemmer som sammen med pleiepersonalet var ansvarlig for gjennomføringen av undersøkelsen. Man ønsket å få en viss oversikt over antallet innlagte samisk- og finsktalende pasienter, pasienter med tolkebehov, døgn belagt med samiske og finske pasienter, og over pasientenes behov for tolk fra innleggelse til utskriving, registrere tilgjengeligheten av samisk/finsk tolk under sykehus- oppholdet, bekrefte eller avkrefte behovet for en tolketjeneste, eventuelt foreslå forslag til løsninger for organisering av en tolketjeneste. Undersøkelsen omfattet samtlige avdelinger ved Finnmarkssykehusene, og det ble utarbeidet skjemaer som skulle følge samiske og finske pasienter fra innkomst til utskrivelse. Man må regne med flere innlagte pasienter enn de som ble registrert.

Undersøkelsen avdekker nok ikke det faktiske tolkebehovet. Personalet vil neppe makte å følge opp undersøkelsen i alle situasjoner, f.eks. i akuttsituasjoner eller ved mangel på personale. Pasienten er på sin side ikke vant med å kreve tolk, og både pasient og personale vil i enkelte situasjoner vite at det ikke er mulig å skaffe tolk, og innrette seg etter det. Behovet vil derfor kunne være mer omfattende enn det resultatene av undersøkelsen viser.

Man fant at i løpet av et år på Hammerfest sykehus var 40% av dagene belagt med samisktalende pasienter. Tolk var tilgjengelig 70% av tiden. Dette innebærer at samiske pasienter med et registrert tolkebehov var uten tolk 30% av tiden. 17% av tiden var belagt med finsktalende pasienter. Disse var uten tolk 20% av tiden. Ved Kirkenes sykehus var det problemer med gjennomføring av undersøkelsen, bl.a. ved at prosjektansvarlig sluttet ved sykehuset før undersøkelsen var sluttført. Her ble det registrert få samiske pasienter med tolkebehov. Tatt i betraktning at Kirkenes sykehus betjener store deler av det samiske bosettingsområdet, synes det rimelig å anta at det har gjort seg gjeldende en underrapportering. Undersøkelsen viste at det i flere tilfeller hadde vært behov for tolk fra innleggelse til utskrivelse, altså daglig tolking. Tolketjenesten syntes å ha vært lite systematisk organisert. I 11% av tiden var samisktalende pasienter med tolkebehov ved Kirkenes sykehus uten tolk.

Det ble registrert at pleiepersonell og medpasienter ble brukt som tolk, samt utenforstående personer som ikke var ansatt ved sykehuset. For enkelte pasienter var det daglig behov for tolk under pleie, legevisitt, bytte av stue, informasjon, m.m. I enkelte tilfeller hadde pasienten måttet vente inntil 3 timer på tolk. Mye tydet på at innlagte barn med lang avstand til foreldre, slektninger og venner ble utsatt for ekstra belastninger. Utsatte grupper var barn som bare behersket samisk språk, og afasipasienter. Situasjonen medførte ekstra arbeidsbelastning for de ansatte ved sykehuset.

Høsten 1992 ble det foretatt en spørreundersøkelse ved Hammerfest sykehus om språksituasjonen og behovet for tolketjeneste ved sykehuset. Hammerfest sykehus er antakelig det sykehuset som tar imot flest samisktalende pasienter i Norge. Formålet med undersøkelsen var å avdekke, eventuelt peke på et behov for tolketjenester, å finne ut om helsepersonell oppfatter behovet for tolk annerledes enn pasientene, og å evaluere de tolketjenester som måtte finnes. Ønsket var å karakterisere behovet for og kvaliteten på tolketjenestene ved sykehuset med henblikk på følgende: Oppfattet helsepersonellet behovet for tolk annerledes enn pasientene? Ville de samiske pasientene ha et behov for tolk som legegruppen ikke kunne identifisere? Fungerte tolketjenestene tilfredsstillende? Var legen fornøyd med pasientkonsultasjon ved hjelp av tolk? Enn pasienten? Fikk pasientene tilbud om tolk når de trengte det? Hvor ofte var det er behov for tolk, og hvor stor var frekvensen av samiske og samisktalende pasienter ved sykehuset?

Det ble gjennomført en spørreundersøkelse blant pasienter som ble innlagt på kirurgisk og medisinsk avdeling ved Hammerfest sykehus høsten 1992, og blant dem som skrev journal på disse. Det ble sommeren 1992 også gjort en strukturert intervju-undersøkelse av et utvalg av samisktalende pasienter i Karasjok om hvordan de opplevde sin kontakt med sykehuset. Det var turnuskandidater og medisinerstudenter i praksis på medisinsk og kirurgisk avdeling på sykehuset som sto for det praktiske arbeidet. Det var disse som i undersøkelsesperioden ville stå for mottakelse og journalskriving av nye pasienter. Tanken var at denne gruppen ville kunne gjenspeile den allmenne oppfatning av hvilke pasienter som trenger tolk, og at de representerte et snitt av de leger som pasientene møter når de innskrives på sykehuset.

Pasientpopulasjonen som skulle inngå i undersøkelsen var fordelt mellom øyeblikkelig hjelp og listepasienter. Det ble samlet inn opplysninger om i alt 325 pasienter i løpet av høsten. Pasientene ble spurt om hvilket språk de foretrakk å bruke i konsultasjonen, mens legene ble spurt om hvilket språk de mente pasientene hadde som morsmål. Omtrent 20% av pasientene kom fra kommuner innenfor forvaltningsområdet for Samisk språklov. Litt over 10% av pasientene oppga at de foretrakk å bruke samisk ved konsultasjonen. Omlag 5% var tospråklige samisk/norsk. Ca. 1,5% foretrakk annet språk enn norsk eller samisk. Legene antok at 14% hadde samisk som morsmål, mens 2,5% ble antatt å være tospråklige.

På spørsmål om de ønsket tolk, ville 9% av de samisktalende pasientene ha med tolk, 68% ønsket samisktalende lege, mens dette var likegyldig for 23%. 77% av de samisktalende ønsket altså å bruke samisk hos legen. Nesten 20% av de tospråklige samisk/norsk ville ha foretrukket samisktalende lege. Dette innebærer at 76,5% av de rent samisktalende pasientene ønsket å bruke samisk hos legen. 33% av disse fikk tilbud om tolk. I 6,5% av tilfellene mente legene det var behov for tolk ved konsultasjonen. Dette tyder på at de samiske pasientene hadde et større behov for tolk enn legene kunne identifisere, og at det var en klar forskjell mellom pasientenes behov for tolk og legenes oppfatning av situasjonen.

Tilbud om tolk ble altså gitt til 6,5% av pasientene, norsktalende iberegnet. Over halvparten av disse tok imot tilbudet, mens de andre hadde egen tolk med seg. Det viste seg at tolk var tilgjengelig i 61% av de tilfellene hvor behov ble vurdert. En liten andel av de tospråklige med samisk og norsk morsmål fikk tilbud om tolk. Ingen av de to tospråklige pasientene med finsk og norsk morsmål, og heller ikke den trespråklige pasienten med samisk, norsk og finsk morsmål fikk tilbud om tolk. Pasienten som ikke visste hvilket morsmål han/hun hadde, fikk ikke tilbud om tolk. Legene oppga at 53% tok imot tilbudet om tolk. I 61% av de tilfeller hvor behovet ble vurdert, var tolk tilgjengelig.

Det er vanskelig å sammenligne pasientens og legens forståelse av situasjonen ut fra et så lite tallmateriale. De fleste legene var godt fornøyd med konsultasjonene hvor tolk ble brukt. Under 5% av legene følte at de ikke hadde forstått pasientene så godt som ønskelig. I konsultasjonene med tolk anga legene disse å fungere godt i 75 % av tilfellene, middels i 19% og dårlig i 6 % av tilfellene. De fleste konsultasjonene hvor pasientene hadde egen tolk, ble anslått å fungere middels bra. En av konsultasjonene med egen tolk hadde etter legens mening fungert dårlig. Noen av pasientene som hadde egen tolk følte selv også at de ikke hadde klart å gjøre seg forstått i samtalen med legen. 5% av pasientene følte at de ikke klarte å gjøre seg forstått i samtalen med legen. I 1 tilfelle hadde lege og pasient gjensidig manglende forståelse. I 7 av tilfellene følte pasientene at de ikke hadde klart å gjøre seg forstått, mens legen mente å ha god forståelse for pasienten. I 5 tilfeller forsto ikke legen pasientene selv om disse følte at de hadde greid å gjøre seg forstått.

Undersøkelsen viser at frekvensen av samisktalende pasienter på Hammerfest sykehus er såpass høy at det er behov for en organisert samisk tolketjeneste ved sykehuset. Få av pasientene som ønsket å bruke samisk i konsultasjonen med lege fikk anledning til det, dels grunnet manglende tilbud fra legen, som ikke alltid så at behovet var der, dels grunnet tolk som ikke var tilgjengelig. Dette kan tolkes som forskjell mellom helsepersonells og pasientenes oppfatning av behovet for tolk. Det gjenspeiler også situasjonen hvor de samiske pasientene kommer til kort når de må beskrive hva som feiler dem på norsk, at deres språkproblemer forblir uidentifisert, og at helsevesenet oppfatter det slik at pasienten forstår mer enn han/hun i virkeligheten gjør.

Da pasientundersøkelsen startet, besto tolketilbudet på Hammerfest sykehus av en liste i mottagelsen over 3 samisktalende og 3 finsktalende som jobbet på forskjellige avdelinger. Denne lista var imidlertid dårlig kjent på avdelingene. Det var i det hele tatt liten bevissthet m.h.t. når og hvordan tolk skulle tilkalles, og man satset i praksis på de få samisktalende som var på jobb. Disse var selvfølgelig ikke til stede til enhver tid. Det forelå ingen prosedyrer for hvem sitt ansvar det var å tilkalle tolk, når tolk skulle tilkalles, eller for hvordan behovet for tolk skulle identifiseres. Mye tydet på at bruken av tolkene på lista var mangelfull i forhold til pasientenes behov, og at det forelå et underforbruk av tolkene. Det var heller ingen klar konsekvens i bruk av tolk i forhold til pasientene. Den ene og samme pasienten kunne oppleve å få tilbud om tolk ved en innleggelse, for så å bli innlagt neste gang uten tolk, til tross for at pasienten da var kjent i avdelingen. Slikt er utslag av manglende oppmerksomhet rundt problemet, og av manglende prosedyrer, som f.eks. fastlegging av ansvaret for å skaffe tolk. Det ble ansatt samisk tolk ved sykehuset i løpet av undersøkelsen. Det er uvisst hvordan dette kan ha påvirket forløpet og resultatene av undersøkelsen. Antakelig var informasjonen om og bruken av tolken lite innarbeidet den første tiden. Tolken har senere opplyst at avdelingenes bruk av henne viste en stigende tendens. Det virket som de hadde fått øynene opp for behovet, og at bruken av tolketjenestene var jevnt økende. I ettertid har det også kommet skilting på samisk.

Undersøkelsen illustrerer også det faktum at sykehusets tolketjeneste har vært under utvikling fra å være en mangelfull tolketjeneste preget av tilfeldigheter, til en tolketjeneste hvor en profesjonell tolk er tilgjengelig hele tiden, og hvor tolkens funksjoner tilpasses etter behovene i situasjonen. En profesjonell, fast ansatt tolk gir større valgfrihet i hvordan tolkens kompetanse kan utnyttes enn bruk av frivillige på tolkelister eller familietolk.

I intervjudelen i Karasjok var inntrykket at ingen av pasientene hadde opplevd en forsvarlig helsetjeneste, og at det tilbudet de hadde fått om tolk var langtfra tilstrekkelig. Dette til tross for at disse pasientene var lette å identifisere som samisktalende, på grunn av kommunetilhørlighet, aksent, m.m. Ingen av de pasientene som ble intervjuet hadde en følelse av at de hadde gjort seg forstått i samtalen med legen. Der tolk var tilbudt, var dette preget av tilfeldigheter. Det syntes som om pasientene ble sendt hjem når de ikke hadde forstått hva som var gjort med dem, og hvordan det videre sykdomsforløpet kunne forløpe. Mye tyder på at dette ansvaret ble skjøvet over på primærhelsetjenesten, og at man i mange tilfeller lot tilfeldighetene avgjøre om pasientene forsto eller ikke. Konklusjonene fra denne intervjudelen har mye til felles med det andre har hevdet: Samisktalende pasienter er redd for ikke å bli forstått, de føler seg isolert, de er avhengig av tilfeldigheter for å få noen til å tolke, og de synes det er trygt å møte samisktalende pleiepersonell.

Leger og sykepleiere er avhengig av tolking på et høyt profesjonelt nivå for å få gjort et tilfredsstillende arbeid. Omtrentlig forståelse eller unøyaktig og tilfeldig tolking er ikke holdbart. Det er behov for en profesjonell helsetjenstetolking hvor tolken både kjenner helsesektoren og pasientens språk og kultur. Behovet for tolk må man også se ut fra den enkelte konsultasjons art. Ørebetennelser og skader vil nok kreve mindre språklige og kulturelle kunnskaper enn når konsultasjonen angår psykiske og psykososiale forhold. Viktig er det også når det dreier seg om alvorlige lidelser hvor misforståelser kan få store konsekvenser.

3.1.6 Kulturelle samhandlingsplan

Det er mye som tyder på at samer ikke søker lege før det er absolutt nødvendig, og at de har hatt liten tradisjon med å nyttigjøre seg helsetjenesten. Språkproblemer såvel som forskjeller i kultur kan medføre betydelige problemer i samhandlingen mellom lege/sykepleier og pasient. Kommunikasjonen blir ufullstendig. Pasienten kan lett føle seg utrygg og underlegen. Misforståelser oppstår, legen har vanskelig for å få tilstrekkelige opplysninger, det kliniske arbeidet blir vanskeliggjort, anamnesen kan bli ufullstendig, undersøkelser og behandling tar tid, og helsetjenesten blir mindre effektiv og dyrere. Samhandlingen vil lett begrenses til rent mekaniske ytre forhold, og vil kunne oppleves utilfredsstillende både for pasient og lege/helsepersonell. Oppfølging av pasienten blir også vanskelig. Arbeidet blir riktignok utfordrende, men tungt, og dette bedrer ikke stabiliteten blant leger og sykepleiere.

Gjennom erfaringer fra samiske områder såvel som fra forskning omkring tospråklighet, er det kjent at man i krisesituasjoner kan være nødt til å bruke sitt morsmål, eller sitt førstespråk for å uttrykke seg godt nok om personlige spørsmål. Det er ofte i slike situasjoner man er i kontakt med helse- og sosialtjenestene. Avhengig av sykdommens art, kan språket derfor bli avgjørende for en vellykket behandling.

Samhandlingen med den samiske pasient spesielt innen primærhelsetjenesten, må ses i sammenheng med den samhandlingen som generelt skjer mellom folk i de samiske lokalsamfunn. Denne samhandlingen skjer på flere plan. Samenes utvekslinger av erfaringer vedrørende sykdommer, bruk av folkemedisin og lokale helbredere foregår mellom samer. Dette skjer på to samhandlingsplan; ett plan vis-a- vis helbrederen som en person med tradisjonell autoritet i det samiske samfunnet, og ett plan for den mer dagligdagse samhandlingen.

Man har også den lokale mellommenneskelige samhandlingen mellom folk med norsk og samisk bakgrunn. Den kan ta mange former, fra gjensidig respekt til flere slags dominans og forsøk på skjule sin etniske bakgrunn. Utsagn fra norske helsearbeidere i likhet med: Hun forstår nok norsk når hun bare vil, såvel som deres ønsker om å tilegne seg kunnskaper i samisk språk og kultur må ses i denne sammenheng. Dominans kan skje gjennom bruk av språk. Bruk av norsk språk kan være et signal om at den samiske parten som betingelse for samhandlingen forventes å opptre i en norsk rolle. Dette gjør at samhandlingen mellom en samisk pasient og en norsk lege kan være svært begrenset. Det er ingen forutsetning at legen har kjennskap til samisk språk eller kultur, pasientene kan ha lært seg akkurat de nødvendige ordene på norsk, og de to partene ser hverandre kanskje bare i bestemte sammenhenger, og lærer lite nytt om hverandre. Skrankeproblemene bidrar til å opprettholde et system som på flere måter fungerer beskyttende for begge parter, og forsterker grensene mellom de ulike plan det samhandles på. Legen treffer sjelden pasienten i samhandling på det dagligdagse planet, og vil ha små muligheter for å se hvordan pasienten egentlig forholder seg til sykdommen såvel som til helbredere fra egen kultur. Legen har kanskje heller ikke kjennskap til at samer ofte kan bevege seg mellom kulturelle sfærer etter som de opplever at det blir forventet av dem. Spørsmål fra legen er innenfor den offisielle sfære, og da forventes det at du opptrer som norsk.

Samhandlingen er blitt preget av en grunnleggende ulikhet; det er oppstått en etnisk relasjon hvor skrankeproblemene skaper trygghet gjennom avstand. I den grad denne avstanden er basert på at partene har stereotype, fastlåste forestillinger om hverandre, vil den gjøre de etniske forskjellene selvbekreftende, og det vil være problematisk å bryte mønsteret i samhandlingen. Det vil være vanskelig for legen å oppnå større grad av nærhet til den samiske pasienten, og det vil være vanskelig å få bukt med den samiske pasientens følelse av underlegenhet.

Det synes å ha vært en vanlig situasjon at norske og samiske helse- og sosialarbeidere beveger seg på forskjellige samhandlingsplan, eller innenfor forskjellige sfærer i samhandlingen med samiske pasienter og klienter. Disse forskjellene bidrar til å opprettholde de terskler og skranker som måtte finnes i kommunikasjonen mellom helse- og sosialarbeidere og de samiske brukerne av systemet. De bidrar også til å sette helse- og sosialpersonell som har samisk bakgrunn eller en vesentlig innsikt i samiske forhold i en spesiell situasjon, som kan oppleves svært vanskelig og isolerende.

Skrankeproblemene forsterker grensene mellom de plan den norske legen og og den samiske pasienten samhandler på. Dette har på flere måter vært en situasjon som begge parter har vennet seg til, og til en viss grad har de følt trygghet gjennom avstand. Den norske legen er trygg som autoritet og representant for det norske storsamfunnet. Den samiske pasienten har en begrenset, tillært kommunikasjon med legen, og en slags trygghet i at legen ikke fungerer på det dagligdagse samiske samhandlingsplanet. Kunnskaper i samisk språk og kultur hos norske leger vil skape åpninger i disse barrierene. Samhandlingen mellom pasient og helsearbeider med samisk bakgrunn vil ha et annet grunnlag enn når helsearbeideren har norsk bakgrunn. Pasientens gamle koder for samhandling med et norsk helsevesen gjelder ikke lenger. Flere forhold trekkes inn i kommunikasjonen, avstanden blir brutt ned, og helsearbeideren kommer nærmere pasientens egen samiske virkelighet. En samisk lege gjør at den samiske pasienten må kode om og være i den samiske sfære også når han skal kommunisere med legen.

Dette innebærer at helse- og sosialarbeidere med samisk bakgrunn eller med tillært språklig og kulturell samisk kunnskap, kan fungere innenfor og bevege seg mellom både den samiske og den norske sfæren, mens de norske helse- og sosialarbeiderne ser bare den norske, dersom de ikke tilegner seg ytterligere kompetanse. For norske helse- og sosialarbeidere i samiske områder er situasjonene slik at de må tilegne seg en kulturell og en språklig kunnskap.

Men hva er situasjonen for de samiske helse- og sosialarbeiderne som begynner å jobbe i et samisk område? Fram til ganske nylig har situasjonen vært at de har vært klemt mellom de forskjellige samhandlingsplanene de har måttet fungere innenfor. I praksis i samiske områder ut fra sin bakgrunn og i forhold til samiske pasienter og klienter, opplever de at de er samer, men gjenom sin utdanning er de er norske helse- og sosialarbeidere. Konsekvensen av denne klemma er at de ikke kan snakke eller tenke faglig på sitt eget morsmål, og at rollene kan være vanskelig å forene i det praktiske daglige arbeidet i forhold til samiske pasienter og klienter.

Under de forskjellige helse- og sosialfaglige utdanningene lærer studentene et norsk fagspråk og et norsk begrepsapparat. For den samiske studenten som har sitt språk i behold, innebærer innlæringen av fagspråket å lære å tenke på norsk. Det finnes få muligheter til å bruke sitt eget språk under utdanningen. Det har hittil vært lite utvikling av fagspråk og -termer på samisk. For studentene oppstår lett den situasjonen at ordene finnes ikke på samisk. Selv med andre samisktalende fagfolk blir derfor en samtale på samisk vanskelig. De fleste tiltak innen helse- og sosialsektoren er laget av norske fagfolk og tilrettelagt for det norske samfunnet. Det har til nå vært få samiske fagfolk, og de har i liten grad gjort seg gjeldende i forhold til planlegging og iverksetting av tiltak.

Samiske sosialarbeidere som arbeider i sitt eget nærmiljø, kan for eksempel oppleve det problematisk i praksis å forholde seg til at de sosiale hjelpeordningene og arbeidsmetodene er laget ut fra norske og ikke samiske verdioppfatninger. Dette kan føre til dilemmaer hvor de må foreta vanskelige valg. Vi kjenner også til eksempler på dette fra Grønland. Faglærte inuiter kommer tilbake til Grønland etter endt utdanning, men reiser igjen etter kort tid. De orker ikke arbeide i sine hjemområder etter danske verdioppfatninger og metoder. Dilemmaene blir for store. Sosialarbeideren har få valg dersom vedkommende føler at de sosiale hjelpe- ordningene ikke fungerer fordi de har et annet kulturelt utgangspunkt, eller at de bidrar til å opprettholde myter om samene som en rent krevende eller lidende gruppe. Dilemmaene kan f.eks. knyttes til vurderinger rundt det å sende barn til barne- og ungdomspsykiatrisk behandling. Skal de sendes til Statens senter for barne- og ungdomspsykiatri i Oslo, eller til institusjoner i samiske områder? Det er eksempler på at behandling har slått feil, at adfersforstyrrelser har forverret seg, og folk har fått bekreftet sin nederlagsfølelse ved norske institusjoner uten kulturforståelse. Dersom sosialerbeideren har en annen kulturbakgrunn og ikke samhandler med folk i en samiske virkelighet, vil vedkommende kanskje ikke se dette.

I de forskjellige utdanningene såvel som innen hjelpeapparatet, har det vært lite oppmerksomhet rundt dette. Norske lærerinstitusjoner er ikke tilstrekkelig kjent med problemene, som ofte ikke erfares før de samiske studentene kommer ut i praksis. De har tildels blitt forvaltet som en del av den interne samiske kunnskap på det samiske samhandlingsplanet, som et privat problem for samiske fagutdannende med norske utdanninger. For å klarlegge disse problemene må det anerkjennes at det er kulturelle forskjeller, og dette må komme til uttrykk både i utdanningene og i praksis. De samiske faglige organisasjonene har gjort et stort arbeid for å få problemstillingene på bordet, men de bør i større grad få gehør for dette også i de norske fagorganisasjonene.

Problemer erfares ofte ikke før man kommer ut i praksis. Det er kanskje først etter endt utdanning at de samiske helse- og sosialarbeiderne savner det samiske samfunnet i utdanningene, og setter spørsmål ved organiseringen av og innholdet i utdanningene. Uten nærmere presiseringer eller refleksjoner som gir rom for de kulturelle aspekter i utdanningene, kan man tro at alle problembeskrivelser passer like godt i alle typer samfunn, og det overlates i vesentlig grad til den samiske studenten eller helse- og sosialarbeideren selv å se det samiske samfunnet i forhold til den kunnskap som skolen formidler. Det er nok lettest for studenter med et klart forhold til sin samiske identitet. En konsekvens for norske studenter blir at de under utdanning unngår å forholde seg til problemer som de kan bli overrasket over å finne når de kommer ut i praktisk arbeid i samiske områder, eller i andre sammenhenger hvor flere kulturer er involvert.

Selv om det finner sted en utvikling på feltet, så har få samiske eller norske studenter blitt trent i tverrkulturell kommunikasjon, eller i bevisstgjøring rundt sitt eget kulturelle ståsted. Endel av situasjonen kan forklares ved at det har vært lite faglig oppmerksomhet og lite faglitteratur rundt disse emnene, særlig der hvor problemstillingene går direkte på samiske forhold. Det må skje en utvikling innen de forskjellige fagområder som innarbeider kunnskap om det samiske samfunnet som en del av den generelle faglige kunnskap. Dette må være en prosess som skjer over tid, og hvor utdanningsinstitusjonene i de nordligste fylkene må ha et særskilt ansvar.

3.2 Er det gode møte mulig?

3.2.1 Innledning

Helse- og sosialtjenester over kulturgrenser — er det mulig, og hvordan kan det praktiseres? Dette er forholdsvis nye spørsmål i Norge. Utvalget har derfor valgt å si noe om hvordan kulturelle og språklige hensyn kan praktiseres innen helse- og sosialsektoren. Sykepleien er valgt som eksempel fordi den er sentral i forholdet mellom pasient og helsevesen. Sykepleieren har kontinuerlig og daglig kontakt med pasienten, og det er et uttrykt mål å fremme pasientens helse ut fra en individuell og helhetlig tilnærming til pasienten. Innen sykepleien er det gjort et visst arbeid med tverrkulturelle problemer. Man må imidlertid ikke miste av syne at tilsvarende problemer gjelder innen alle områder av helse- og sosialsektoren.

Selv med et mål om et helse- og sosialpersonell med en samisk språklig og kulturell kompetanse, vil nok bruk av tolk alltid være nødvendig i deler av helse- og sosialtjenestene. Vurderinger av tolkens funksjon som kulturell og språklig formidler er imidlertid i sin begynnelse i Norge. Det vil kunne være av betydning for utdanningen av tolkene, for organiseringen av en funksjonell tolketjeneste innenfor helse- og sosialsektoren, og for utarbeidelse av instruks for tolkene.

Flere kommuner har idag en etablert samisk tolketjeneste. De samme kommuner har ofte et vel utbygd nett for forskjellige former for telekommunikasjon. Vi har derfor sett på mulighetene for å knytte en utvikling av tolketjenesten innen helse- og sosialsektoren til de mulighetene som ligger i telekommunikasjon.

Dette er bare enkeltstående eksempler. Det finnes mange deler av helse- og sosialvesenet hvor et scenario om det gode møte vil kunne være fruktbart for å klargjøre betingelsene for en samhandling over språklige og kulturelle grenser. Det bør kunne være ledd i den faglige utvikling og kompetanseoppbygging som det er behov for innen alle delområder av helse- og sosialsektoren.

3.2.2 Sykepleie over kulturgrenser

Når pleier og pasient har forskjellig kulturbakgrunn, blir spørsmålet hvordan man skal sikre hensynet til pasienten og dennes kulturbakgrunn i samhandlingen. Dette er en del av den tverrkulturelle kunnskap som bør inngå i en samlet kompetanse for å sikre at det tas hensyn til de særskilte kulturelle forutsetninger hos den samiske pasient og klient. Kunnskap om pasientens kultur og innen tverrkulturell kommunikasjon vil legge grunnlaget for respekt og en god samhandling mellom sykepleier og pasient.

3.2.2.1 Sykepleie, kultur og kommunikasjon

Utgangspunkt og felles mål for all sykepleie er pasientens helse. Sykepleie overfor pasienter med en annen kulturbakgrunn krever bevissthet om og gjennomtenkning av hvordan de kulturelle forholdene innvirker på relasjonen mellom sykepleier og pasient. Enhver tar sin egen kultur som en selvfølge. Først i møtet med andre kulturer blir vi bevisst hvordan vår egen kultur kommer til uttrykk i våre holdninger og verdier. Manglende kunnskap om og forståelse for den andre kulturen kan lett føre til misforståelser og mistro. To parter som ikke har utviklet forståelse for hverandres kulturer, kan i konfliktsituasjoner lett komme i forsvarsposisjoner og klandre den andre part som ikke forstår. Møtet mellom kulturer kan imidlertid også fungere positivt for mennesker, dersom de er oppmerksomme på hvordan deres egen kultur fungerer som grunnlag for sin egen tenke- og væremåte.

En som er syk må kunne uttrykke sykdommen på en måte som omverdenen forstår og kan forholde seg til. Innenfor samme kultur vil behandlingssituasjonen mellom pleier og pasient stort sett være uproblematisk. Mer problematisk kan det være for en sykepleier å forholde seg til sykdomsforklaringer som henspeiler på Guds vilje eller ubalanse med naturen.

Kulturell kunnskap kan klargjøre hvordan kulturelle faktorer virker inn på pasienten i møtet med helsevesenet. Det kan dreie seg om forklaringer på sykdom og forventninger til helbredelse, reaksjoner ved frykt og smerte, o.l. Utgangspunktet for en kulturrelativ tankegang er at symptomer på sykdom oppleves og uttrykkes forskjellig, avhengig av de erfaringer og tanker om fysiologi og sykdom og normer for behandling som finnes i den enkelte kultur og hos det enkelte menneske. Man har vel fram til i dag ikke vært særlig oppmerksom på at dette er forskjeller også mellom samisk og norsk kultur.

Ethvert språk reflekterer det samfunnet og den kulturen det har oppstått i. Gjennom oversettelse fra et språk til et annet, vil tankene uttrykkes på en annen måte, og selve ideene vil kunne forandre seg i prosessen. Språk kan deles inn i verbal og ikke-verbal kommunikasjon. Den verbale kommunikasjonen er tillært. Måten vi tenker på og bruker språket på er avhengig av kulturen. Forskjellige språk har f.eks. forskjellige måter å uttrykke sinnstilstander på. Ikke-verbal adferd, slik som gester, mimikk, osv., er delvis medfødt og delvis tillært. Verbal og ikke-verbal kommunikasjon utfyller hverandre mer eller mindre. Man regner med at omtrent en tredjedel av all kommunikasjon er verbal, og rundt to tredjedeler er ikke-verbal. Ikke-verbal kommunikasjon utgjør således det meste av kommunikasjonen mellom mennesker. Den er nær knyttet til vår kulturelle bakgrunn, og vi har ikke like stor bevisst kontroll over den som over den verbale kommunikasjonen. Det er derfor like viktig å tilegne seg kunnskap om kommunikasjon på det ikke-verbale planet som å lære et språk teknisk korrekt, dersom man skal fremme kulturell forståelse og unngå misforståelser. Begrepsmessige forskjeller kan gjøre det vanskelig å kommunisere på et språk fra en annen kulturbakgrunn enn sin egen.

I samhandlingen mellom norsk helse- og sosialpersonell og samiske pasienter, så viser det seg at kommunikasjonsproblemene ofte har tre hovedårsaker:

1. Sykepleier og pasient snakker ikke noe felles språk.

2. Pasienten behersker sykepleierens språk i noen grad, men klarer ikke å nyansere det.

3. Sykepleier og pasient snakker samme språk, men de har ikke felles verdier og mål, og bruker ikke samme symboler, dvs. språkuttrykkene tillegges ikke samme betydning.

Den siste kategori av årsaker, med felles språk, men med kulturbaserte forskjeller i betydningsinnholdet av ordene, er ofte vanskelig å oppdage fordi samtalen tilsynelatende dreier seg om det samme. Når pasienten bare delvis behersker sykepleierens språk, kan en manglende nyanseringsevne kombinert med en overføring av språkvaner fra morsmålet, gjøre at pasientens språk virker umodent for sykepleieren. Sykepleieren kan da lett behandle pasienten på en måte som er sårende og som stenger for reell kommunikasjon.

Det er en sak å lære et språk godt nok til å greie seg i dagliglivet. En annen sak er det å tilegne seg de nyanser i språket som er nødvendig for å kommunisere om følelser forbundet med sykdom. Samhandlingsproblemene har vist at utilstrekkelig språkbeherskelse hemmer informasjonsutvekslingen mellom sykepleier og pasient, og at pasienten kan oppleve usikkerhet og avstand til egne følelser. Leger og sykepleiere i samiske områder har opplevd at informasjonen kan oppfattes feil, eller at den ikke oppfattes i det hele tatt. Ved de to siste tilfellene er det lettere å undervurdere enn å overvurdere språkproblemene. Pasienten kan dessuten ha en tilbøyelighet til å si seg enig i det som blir sagt fordi han ikke vil virke uhøflig, eller ikke vil erkjenne at han ikke forstår det som blir sagt. Han kan ha forstått ordene, men kan ha gått glipp av nyanser og avgjørende poenger. En slik situasjon kan føre til usikkerhet og mistenksomhet.

Når det ikke er noe felles språk, kan situasjonen oppleves svært utrygg for den syke. Vedkommende skal utlevere seg selv til mennesker som verken kjenner hans eller hennes kulturbakgrunn eller språk. De diagnostiske og terapeutiske handlinger kan være fremmede og foregå i et fremmed miljø, og behandlingen er ofte organisert slik at pasienten er adskilt fra familien eller andre som vedkommende kan kommunisere med. Når pasienten ikke har tilstrekkelige muligheter til å formidle sine tanker og følelser, vil vedkommende kunne føle seg isolert, og utvikle et negativt selvbilde. Pasienten kan føle at han selv og det han står for er av liten verdi fordi han ikke behersker det språket de andre kommuniserer på. Dette kan bidra til usikkerhet hos pasienten, og redusere evnen til å takle de belastninger som forandringer i miljø og møtet med et fremmed helsevesen kan innebære.

Både tankemåte og uttrykksform er avhengig av kulturen. I noen kulturer legges det vekt på logiske, målrettede framstillinger. I andre kulturer kan det å gå rett på sak anses som uhøflig, emnet må tas opp gradvis, og man kan legge vekt på billedlige framstillinger som vil kreve fortolkninger dersom samtalen skal oversettes. Det er også kulturelle forskjeller i holdninger til tid, og til verdien av timing og planlegging. Det er forskjeller mellom synet på verdien i utvikling av gruppetilhørlighet og av indvidualitet hos mennesker. Slike tenkemåter uttrykker kulturelle verdier, og gjenspeiles i språket. Dersom morsmålets språkvaner og den kulturbaserte bruken av symboler overføres direkte til et nytt språk, vil dette kunne gjøre kommunikasjonen vanskelig, selv om man teknisk sett snakker samme språk.

3.2.2.2 Fremmedgjøring og kultursjokk i møte med institusjoner

En av de største utfordringene i samhandlingen mellom pleier og pasient kan være pasientens møte med institusjoner i en annen kultur. I det første møtet med en institusjon kan pasienten oppleve en fase med kultursjokk. Etter en tid vil vedkommende gjerne gå inn i en prosess med tilpasning til det nye miljøet.

Kultursjokk kan defineres slik: Kultursjokk er den sykdom som oppstår som svar på overgangen fra en type av omgivelser til en annen, hvor individet er plassert i en ukjent sosial situasjon hvor tidligere adfersmønstre oppleves som ineffektive, og hvor det mangler grunnleggende holdepunkter i forhold til sosialt samvær. Kultursjokkfasens grad og varighet kan ses som avhengig av styrken av påvirkning fra fem kategorier stressorer eller belastende faktorer: Kommunikasjon, mekaniske forskjeller, isolasjon, vaner og skikker, samt holdninger.

1. Kommunikasjon er primært, fordi den skaper forståelse for det som er nytt i miljøet, og hjelper pasienten til å forstå det som er fremmed for han eller henne.

2. Mekaniske forskjeller innebærer forandringer i dagliglivets gjøremål som opptrer når man beveger seg fra en kultur til en annen. Det kan dreie seg om møbler, praktiske hjelpemidler, mat og klær, m.m. Å måtte forholde seg til dette kan være en kilde til frustrasjon for en pasient.

3. Isolasjon kan være resultatet av at kommunikasjonen ikke fungerer. Den kan forsterkes av et fremmed miljø og mangel på relasjoner til mennesker i omgivelsene. Å bryte ut av isolasjon kan være en påkjenning selv for friske mennesker.

4. Vaner og skikker er knyttet til kommunikasjonen, men omfatter hele mønsteret av roller og kommunikasjonssystemer. Pasientens normer og regler gjelder kanskje ikke lenger, og forventet adferd er forskjellig fra hjemmiljøet uten at dette uttrykkes eksplisitt. Den sosiale strukturen i den fremmede kulturen og i institusjonen må forstås før pasienten kan finne sin plass i miljøet.

5. Holdninger og verdier angående menneskelig adferd er ofte forskjellig i forskjellige kulturer. Ens egne verdinormer tas ofte for gitt, og normene i fremmede kulturer kan være vanskelige å finne ut av, fordi de ikke blir eksplisitt uttrykt.

Ut fra disse kategoriene inntrer kultursjokk når de psykososiale holdepunkter som hjelper et menneske til å fungere i samfunnet blir byttet ut med nye og ukjente. Å løsrive seg fra sine røtter, særlig når det gjelder sted og gruppetilhørlighet samtidig, er i seg selv en påkjening, og kan medføre en ytterligere helsemessig belastning for en pasient, selv om dette av andre oppfattes som forandringer til det bedre.

Imidlertid må pasienten etterhvert tilpasse seg og akseptere den nye situasjonen. I en slik prosess vil vedkommende kunne gjennomgå forskjellige faser. I en første reaksjonsfase vil følelsen av å være forlatt lett få overtaket. Pasienten kan føle sorg over tapet av den livsstilen han har reist i fra, og vil lett oppfatte det nye som fiedtlig og farlig. Vedkommende vil kunne reagere med å isolere seg, utvikle passivitet eller hyperaktivitet, kan bli lettere trøtt, miste motstandsskraft, m.m. Noe av disse reaksjonene vil kunne motvirkes gjennom kontakt med slektninger eller andre som kjenner pasientens bakgrunn og kultur. Her kan sykepleierens kompetanse være avgjørende for pasientens tilpasning til institusjonen. En institusjon som gjenspeiler hjemmiljøet vil lette pasientens tilpasning til situasjonen. Pasienten vil etterhvert forsøke å tilpasse sin adferd til det nye miljøet. Vedkommende vil bli mer følelsesmessig stabil, skaffe seg venner, se mer framover, gjenetablere sin humoristiske sans og tilegne seg nye adferdsmønstre. Vedkommende pasient vil ikke bare kunne oppnå å akseptere situasjonen, men vil også kunne bearbeide og integrere sine erfaringer for å finne fram til de tilpasninger som er nødvendig for at oppholdet på institusjonen skal være en positiv erfaring. Å arbeide seg gjennom slike prosesser vil i seg selv være en psykisk påkjenning som setter

3.2.2.3 Praktisering av tverrkulturell kommunikasjon gjennom sykepleieprosessen

Kommunikasjon og tolking

Sykepleieprosessen stiller store krav til sykepleierens kommunikasjons- og observasjonsevne, og til hans kunnskaper. Prosessen kompliseres betydelig og kravene til sykepleieren øker betraktelig når pasient og sykepleier har bakgrunn i forskjellige kulturer. En tilpasning til sykehuskulturen kan være vanskelig for en ressurssterk pasient. Hvis i tillegg personale og pasient har forskjellige oppfatninger av sykdom, sykdomsforklaringer og helbredelse, vil dette gjøre sykehusoppholdet og sykepleieprosessen enda vanskeligere. Det vil være vanskeligere for pasienten å formidle sine sykdomserfaringer på en måte som omgivelsene kan forstå. Situasjonen kan virke hemmende på pasientens evne til å dekke sine behov og ivareta sin egen omsorg. Pasienten vil i en slik situasjon kunne oppvise atypisk adferd. Dersom ikke sykepleieren kjenner pasienten personlig, eller har spesiell kunnskap om dennes kultur, så vil han ikke kunne vite om adferden er atypisk eller ikke. Pasienten er i en situasjon hvor miljø, rutiner og komunikasjonsform er ukjent. Dette gjelder i stor grad også behandlingssystemet. Pasientens opplevelse av trygghet vil i stor grad være avhengig av følelse av kontroll over situasjonen. Dette vil det være vanskelig for sykepleieren å formidle over kultur- og kommunikasjonsgrenser. Derfor er det ikke uten betydning hvem som gir sykepleie til en pasient fra en annen kultur.

Primærsykepleie som praktiseres i den forstand at en bestemt sykepleier tar det fulle ansvar for en pasient, gir styrket kontakt og forståelse mellom pleier og pasient. En slik praktisering av sykepleien er viktigere jo mer fremmed sykehuskulturen er for pasienten. Det bør i størst mulig grad være den samme sykepleieren som tar imot pasienten og de pårørende, og som gjennomfører alle leddene i sykepleierprosessen. Selv om pasient og sykepleier er fra samme kultur, vil sykehusmiljøet være fremmed for pasienten, og vedkommende vil trenge en guide i de fremmede omgivelsene. Dersom sykepleier og pasient er fra forskjellige kulturer, vil kommunikasjonsproblemer kunne føre til ytterligere forvirring og engstelse for pasienten og vanskeliggjøre sykepleierens arbeid. Selv om høflighet og vennlighet gir pasienten en viss trygghet, kan ingenting erstatte et felles språk. Man må derfor bringe på det rene i hvilken grad sykepleier og pasient behersker hverandres språk. Dersom de mangler felles språk, eller språkkunnskapene er så dårlige at den verbale kommunikasjonen blir usikker når det gjelder meningsinnhold, vil det være nødvendig å bruke tolk. Pasientens språkkunnskaper i sykepleierens språk vil lett kunne overvurderes, da pasienten gjerne gir inntrykk av å forstå mer enn hva tilfellet er, for ikke å være til unødig bry, eller fordi han ønsker å skjule manglende språkkunnskaper. Er man i tvil, bør dette tas som et tegn på at det er nødvendig med tolk.

Det er viktig hvordan det tolkes, og hvem som tolker. Tolker bør ha godt ordforråd, og en god symbolsk og sosial forståelse. Vedkommende bør også ha kjennskap til det feltet det tolkes innenfor både når det gjelder faglige termer, og hvor forståelsesproblemer kan oppstå. Et system med faste tolker vil ha klare fordeler. Dersom sykepleieren kjenner tolken, og tolken har god kjennskap til pasientens kulturelle bakgrunn, så vil tolken kunne medvirke til en bedre kommunikasjon mellom sykepleier og pasient. Disse vil også kunne snakke ledigere sammen, uten at det fokuseres for mye på tolken. En fast, profesjonell tolk vil også kunne gå inn i en diskusjon om hvordan det skal tolkes. Noen ganger vil en oversettelse ord for ord være formålstjenlig. Andre ganger vil en fortolkning av budskapet inn i pasientens og sykepleierens kulturelle sammenheng være mest hensiktsmessig. Det første alternativet vil gi sykepleieren god oversikt, og man forhindrer at meningsinnholdet forvanskes. Men dersom innholdet ikke tilpasses pasientens kulturelle forutsetninger, kan det være vanskelig å forstå for pasienten. En fortolkning legger et større ansvar på tolken enn en direkte oversettelse. Det er store fordeler der sykepleier og tolk har erfaring i samarbeid. Dersom det er et system slik at profesjonell tolk kan tilkalles ved innleggelse, vil dette fungere ressursbesparende ved at det bedrer mulighetene for å innhente mer korrekte opplysninger om pasienten, og det vil gjøre det enklere å forklare sykehusets rutiner for pasienten, som på denne måten vil føle seg mindre fremmed i situasjonen.

En profesjonell tolk vil være upartisk, og vil være underlagt samme taushetsplikt som sykepleieren. Dette kan ellers være et problem innen mindre språk- og folkegrupper hvor folk ofte kjenner hverandre personlig utenom sykehussituasjonen. Bruk av familiemedlemmer eller bekjente kan virke betryggende på pasienten, men det fører ofte til at disse leggger inn sine personlige synspunkter i tolkningen. Selv om det brukes tolk, vil pasient og sykepleier kunne ha en oppsummerende samtale uten at tolken er tilstede.

3.2.2.4 Systematisering av data

En pasient innlagt på sykehus i en annen kultur, vil ta med seg sin kulturs syn på helse, sykdom og behandling inn i et fremmed helsesystem. Dette gjelder også mange samer. Pasienten opplever at de strategier han opprinelig har utviklet for å mestre slike forhold ikke strekker til, og dette kan gi en følelse av usikkerhet.

For å sikre en forsvarlig innsamling av data og riktige sykepleietiltak, må pasient og sykepleier finne et felles utgangspunkt for en kommunikasjon. Dette stiller krav til sykepleierens kunnskaper i tverrkulturell kommunikasjon. Pasienten må kunne utvikle trygghet i situasjonen, og bør i den grad det er mulig møtes på egne premisser. Et første møte med en pasient fra en annen kultur vil derfor kunne være ekstra tidkrevende. Sykepleieren bør ha generell kunnskap i tverrkulturell kommunikasjon og spesiell kunnskap om den kulturelle bakgrunn hos pasienten. Framstilling av symptomer innen en annen kulturell ramme kan ellers lett virke fremmed for sykepleieren.

Som ledd i datainnsamlingen bør sykepleieren innhente opplysninger om hvilke forventninger pasienten har til behandlingen, vedkommendes forklaringer på sykdom og forventninger til helbredelse, kulturelle faktorer som matvaner, forholdet til sykepleie, åndelige/religiøse faktorer som kan innvirke på pasientens reaksjoner, osv. Her bør man være spesielt oppmerksom på fortolkningsmuligheter ved systematisering av data. En måte å systematisere data på kan være slik:

1. Forståelse og mestring av miljøet. Her må man kartlegge pasientens kjennskap til sykehusmiljøet og behandlingssystemet, evnen til kommunikasjon, og muligheter for kultursjokk i møte med behandler og institusjon.

2. Adferdsforandringer og reelle karakteristika. Dersom sykepleieren har en referanse til pasientens hjemmiljø og kultur, vil han lettere få en riktig oppfatning av pasienten. I denne kategori sorteres data som går på pasientens bakgrunn og holdninger, kommunikasjonsform, vurderinger av egen situasjon, karakteristika som fysisk og psykisk styrke, manuell dyktighet, generelle kunnskaper, evne til å motta og tolke inntrykk, etc.

3. Livsstil. Herunder hører den delen av pasientens adferd som går på vaner, handlinger for å tilfredsstille behov, forholdet til familie og venner, holdninger og verdier som basis for livsstilsvalg, sosiale omgangsformer, o.l. Livsstil omfatter alminnelig dagligdags adferd, forholdet til de ytre krav fra miljøet, plass i et sosialt nettverk, evner og vaner mht. å dekke behov, kostvaner, boligforhold, etc.

4. Symptomforklaringer. Forklaring av symptomer henger sammen med de tanker om sykdom og normer for behandling som ligger i pasientens kultur. Det er viktig for samhandlingen mellom sykepleier og pasient at sykepleieren forstår pasientens måte å forklare sykdom på.

5. Ytre ressurser. Disse er i likhet med livsstil knyttet til pasientens sosiale nettverk. I de samiske bosettingsområder har de fleste omfattende tverrkulturelle nettverk. Dersom pasienten ikke har venner eller slektninger der vedkommende er innlagt på sykehus, så har denne pasienten få ytre ressurser. Dersom vedkommende har et nettverk på stedet, så bør sykepleieren kjenne til og benytte seg av dette.

Disse fem kategorier forsøker å dekke alle aspekter ved pasienten, og vil kunne være et hjelpemiddel for sykepleieren til å se hele pasienten som en helhet. Sykepleieren må imidlertid forholde seg fleksibelt til et slikt materiale, og må være rede til å revurdere kategoriene for systematisering av data. Det er store verifikasjonsproblemer forbundet med å trekke tolkninger og slutninger av et slikt materiale. Både pasientmaterialet og kategoriene for systematisering av data bør være gjenstand for diskusjon blant fagpersonell.

Om samarbeid med tradisjonelle helbredere

Framstilling av symptomer og forklaringer på sykdom over kultur- og språkgrenser, samt annerledes forventninger til helbredelse og pleie stiller spesielle krav til kunnskaper og innsikt hos sykepleieren. Ansvaret for å tilrettelegge for et miljø som skaper åpenhet og trygghet ligger i det alt vesentlige på sykepleieren. Primærsykepleie og bruk av tolk ivaretar en del av dette. Åpenhet rundt sykdomsforklaringer og behandlingsmetoder vil bidra til å skape trygghet for pasienten. Det bør vurderes å samarbeide med tradisjonelle behandlere som et supplement til den pleie som ytes fra institusjonens side, der pasienten ønsker dette. Kriteriene må være at et slikt samarbeid ikke hemmer eller skader det behandlingsopplegget som er igangsatt fra helsevesenets side. Et slikt samarbeid vil kunne virke helsefremmende på pasienten fordi det representerer noe kjent i en ukjent situasjon. Det vil også signalisere respekt for pasienten og for dennes kultur. En helbreder med samme kulturelle bakgrunn som pasienten vil umiddelbart forstå pasientens uttrykksform og forklaringsmåte, og pasienten vil kunne ha lettere for å rette seg etter anvisninger fra en slik person, f.eks. når det gjelder å ta medisin. En helbreder vil også formidle kunnskap om pasienten som det ellers kan være vanskelig å innhente for sykepleieren. Selv om det er vanskelig å vurdere den betydningen pasientens tro på behandlingen kan ha for helbredelsesprosessen, så vil helbrederen i mange tilfeller kunne fungere som en psykologisk og sosial støtte for pasienten.

Tiltak, mål og evaluering for sykepleieprosessen

Målet for all sykepleie er pasientens helse. Dette innebærer å dekke særskilte behov som har sammenheng med pasientens kultur. Innsamling og systematisering av pasientdata må foregå med dette for øye. Tolkningen av disse data må være til konstant vurdering, i likhet med de tiltak som iverksettes på grunnlag av slike data. I dagens sykehus oppfordres pasienten stadig mer til å ta aktiv del i sin pleie. Et samarbeid om formen på og målet for sykepleien, innebærer en medbestemmelse som de fleste pasienter setter pris på. Et samarbeid mellom pleier og pasient bør kunne være en del av den kommunikasjon som er nødvendig for å utveksle informasjon over kulturgrenser. I et slikt pasientsentrert samarbeid vil sykepleieren kunne gjøre seg nytte av de data han i utgangspunktet har samlet inn om pasienten, han vil få utdypet og justert disse, han vil lettere kunne gi informasjon om rutiner og annet ved sykehuset, og han vil lettere kunne være til hjelp og støtte for en pasient som er iferd med å tilpasse seg et nytt og ukjent miljø. Et slikt samarbeid forutsetter en sykepleier som er utdannet og trent i å håndtere slike forhold. Sykepleieren vil stadig måtte vurdere hvordan samarbeidet om pasientens helse skal forløpe i praksis.

Et overordnet mål i sykepleien må altså være å skape et miljø som fremmer den åpenhet som er nødvendig for en kommunikasjon og et samarbeid om pasientenes helse. En god samhandling mellom pleier og pasient forutsetter en pasient som er trygg i miljøet, som føler seg respektert, og som føler at han behersker iallefall noe i det nye miljøet. Da vil pasienten lettere kunne åpne seg og bruke av sine ressurser. De viktigste tiltakene vil være primærsykepleie med sykepleiere som har innsikt i tverrkulturell kommunikasjon og etnisk medisin, og rutiner for bruk av tolk som gjør at man lett finner fram til når og hvordan det skal tolkes i de forskjellige situasjoner. I tillegg bør andre tiltak kunne vurderes som sosial og psykologisk støtte for pasienten, samarbeid med tradisjonelle helbredere, særskilte hensyn til pasientens religiøse behov, o.l. En god kommunikasjon i et åpent miljø og en kontinuerlig vurdering og justering av pasientens data vil også sikre en bedre evaluering av sykepleietiltakene.

3.2.3 Tolkens rolle som kulturell formidler

3.2.3.1 Innledning

Det er kanskje særlig innen helse- og sosialetaten hvor tolkens betydning for samers møte med offentlige institusjoner og etater er blitt mest diskutert. Det er mange enkelteksempler på problemer i samhandlingen, men det er gjort lite systematisk arbeid for å kartlegge tolkens rolle og betydning i samhandlingssituasjonen. Eksemplene fokuserer på problemer knyttet til direkte oversettelse f.eks. hos legen, sett i forhold til de forklaringer som kan være nødvendige ut fra hensynet til kulturelle forskjeller mellom pasient og lege. Det fokuseres også på behovet for kulturell tilrettelegging der pasient og lege i hvertfall tilsynelatende har felles språk. Dette er problemer som kommer i tillegg til rent språklige problemer, og problemer som skyldes mangel på termer og behov for språklig utvikling.

Sammen med et helse- og sosialpersonell som bygger inn språklige og kulturelle hensyn til samiske pasienter og klienter i sitt daglige arbeid, vil en bevisst og riktig bruk av tolk være en viktig grunnstein for det gode møte mellom den samiske bruker og det norske helse- og sosialvesenet. Hva slags tolking det er behov for, vil variere mellom de forskjellige slags situasjoner og møter mellom samiske brukere og representanter for helse- og sosialvesenet. Skalaen mellom direkte oversetting og kulturell formidling gir mange muligheter. En forutsetning for å ta dem i bruk er en bevissthet omkring de mulighetene som ligger i bruk av tolken. Målet bør kunne være en bevisst og tilpasset bruk av tolk i helse- og sosialvesenet. Siden det ikke er gjort noen undersøkelser i Norge som kartlegger tolkens rolle i samenes møte med helse- og sosialvesenet, så har vi valgt å vise til en undersøkelse fra Canada om tolking i inuitsamfunn som eksempel på et slikt arbeid.

3.2.3.2 Tolkens betydning i samhandlingssituasjonen i helsevesenet i inuitsamfunn. En undersøkelse fra Canada

Mellom 1985 og 1989 ble det foretatt en undersøkelse av tolkens betydning for samhandlingssituasjonen mellom partene i helsevesenet i inuitsamfunn i Keewatin-regionen i Northwest Territories i Canada. Etter kontakt med organisasjoner i lokalsamfunnet, pasienter og enkelte klinikere hadde man fått intrykk av at tap av tillit til helseomsorgen var et omfattende samfunnsproblem, og at dette for en vesentlig del skyldtes samhandlingssituasjonen. Undersøkelsen ble foretatt som del av de nasjonale helseforskningsprogrammer under det canadiske helse- og velferdsdirektorat (the National Health Research Programs Directorate of Health and Welfare Canada). Forskningsleder var dr. O'Neil, Department of Anthropology, University of Manitoba.

Målsetninger og planer for prosjektet

Det ble i 1985 igangsatt et forskningsprogram for å klarlegge hvilke faktorer som innvirker på kvaliteten av kommunikasjon i helsesektoren, og de særlige funksjonene som tolkene har i helsevesenet ( pasienttolker) i inuitsamfunnene i nord. Helsekommunikasjon ble i denne sammenheng definert som den prosessen som gjør inuiter og helsepersonell i stand til å forstå hverandre vedrørende helseproblemer og helseomsorg.

Målene for undersøkelsen var:

• beskrive de forskjellige områder inuitiske pasienttolker arbeider på, og angi de faktorer som influerer på tolkeprosessen og tolkenes utførelse av sine oppgaver.

• studere utviklingen av inuitiske tolkers rolle som helsearbeidere og se på hvordan de kan bidra til forbedring av helsetjenesten for inuitene.

• Å undersøke kommunikasjonsprosessen i krysskulturelle møter mellom inuiter og helsepersonell.

Forskningsprogrammet brukte en metode med flere datainnsamlingsstrategier. Disse omfattet: 1) en etnografisk beskrivelse av helsekommunikasjon og tolkevirksomhet i Keewatin-regionen, 2) lyd- og videoopptak av lege/pasientmøter i ulike helseomsorgssituasjoner, 3) etnomedisinske intervjuer med inuitiske pasienter, tolker og klinikere, og 4) faglige intervjuer med tidligere og nåværende inuitiske pasienttolker og mer generelle intervjuer med lokalsamfunnsledere, klinikere og ansatte i helseforvaltningen.

Undersøkelsen ga en oversikt over lokalsamfunnets perspektiver på alminnelig helsekommunikasjon, og bidro til å kartlegge rollen til tolkene i området. Intervjuer ble foretatt innen forskjellige samfunnsområder som primærhelsetjeneste på helsesentre, møter i landsbyråd og regionale helsestyrer, regionale sykehus og pleiehjem. Det ble tatt notater, lyd- eller videoopptak av intervjuer og konkrete lege/pasientmøter som bakgrunn for casestudier av samhandlingen mellom tolk/klient/lege. Man ønsket opptak av møter som representerte et bredt utvalg av miljøer og sammenhenger innen helseomsorgen, og som viste et spekter av pasientenes, tolkenes og klinikernes kliniske, demografiske og stillingsmessige kjennetegn.

Etnomedisinske oppfølgningsintervjuer ble foretatt for å fremskaffe opplysninger om pasientens, tolkens og klinikerens kulturavhengige forståelse av sykdommer og diagnostiske og behandlingsmessige muligheter. Data fra intervjuene dokumenterte tolkens rolle med hensyn til å få frem og oversette opplysninger fra pasienten, og medisinske opplysninger fra klinikerne.

Intervjuer med et utvalg av pasienttolker om deres livs- og yrkesmessige historie ble tatt med, slik at både personer som var i arbeid som tolker på helsesentre og personer som tidligere hadde arbeidet som tolker, lokale helsearbeidere og støttepersonell skulle være representert.

Intervjuer med tolkene fokuserte på et vidt spekter av emner, som: 1) yrkeserfaring i medisinske og andre sammenhenger, 2) betydningen av slektskapsbånd og andre personlige nettverk for rolledefinisjon og ytelse, 3) formell yrkesmessig utdannelse og identifisering med målene for det eksterne helsestellet, 4) personlig kjennskap til inuitisk språk og tradisjonell kultur, 5) forståelse for og personlig engasjement i politiske og planleggingsmessige spørsmål av betydning for inuitisk helse- og samfunnsmessig utvikling, 6) innstillingen til tolking og samhandling med helseutdannet personell, 7) arbeidserfaring innen rådgivning og helseutdannelse, 8) rekapitulering av eksempler på kulturell konflikt i

3.2.3.3 Utviklingen i prosjektet

Prosjektet om tolking i helsevesenet begynte i 1983 på de to universitetssykehusene i Winnipeg. Man undersøke opplegg for pasienttolking for den innfødte befolkning ved sykehusene for å avgjøre hvilke sosiale og kulturelle faktorer som innvirker på den rolle innfødte pasienttolker spiller når det gjelder å forbedre sykehusopplevelsen for pasienter fra den innfødte befolkning. Det ble holdt møter med landsbyråd, helseutvalg, klinikere og andre interesserte. Dette var uformelle møter, og meningen var å få frem lokalsamfunnenes syn på daglige problemer under gjennomføringen av helsetjenestene. I praktisk talt hvert eneste lokalsamfunn pekte deltagerne på at kommunikasjonsvanskeligheter overfor helsetjenestens personell var et vesentlig problem.

Etter en første periode med samtaler med medlemmer av inuitsamfunnene og personell og administratorer i helsetjenestene, begynte det første feltarbeidet. Observasjonsstudiene av lege/pasientmøter ble foretatt av inuitiske forskningsassistenter. Dette var personer med bakgrunn fra legestudier og juridiske fag, og med personlig erfaring fra arbeid med tolking og språkutvikling. Forskningsassistentene gikk gjenom et opplæringsprogram, og ble samtidig engasjert i den innledende undersøkelsen av arbeidet til pasienttolkene ved sykehusene i byene. De observerte og videofilmet inuitiske pasienter under innleggelse og etterfølgende diagnostiserende undersøkelser.

I lokalsamfunnene holdt forskningslederen og forskningsassistene omfattende møter med personalet på helsesentrene, og med representanter for lokale organisasjoner. Prosjektet fikk kontorplass i en av landsbyene, og arbeidsplass på et helsesenter. Forskerne oppnådde en høy grad av samarbeid fra miljøet og helsearbeiderne, noe som lettet arbeidet med å intervjue pasienter, klinisk personell og tolker.

Etter en innledende periode med alminnelig observasjon, ble det gjort videoopptak fra møter mellom inuitiske pasienter, tolker, sykepleiere og leger. Før videoinnspillingen ble foretatt, ble det inngått samtykkeavtaler med pasienter og helsearbeidere på engelsk og inuitisk. Under prosjektleders besøk i lokalsamfunnene ble videoopptakene avspilt, og en del av deltakerne ble intervjuet. Ytterligere reiser ble foretatt til andre lokalsamfunn for å utvikle sammenlignende informasjon. Telesamband lettet daglig overføring og feedback av datafiler med feltnotater mellom forskningsassistentene og universitetssykehusene.

Data om de mest forekommende mønstre i helsekommunikasjonen i regionen og casestudier av tolking under lege/pasientmøter ble utarbeidet fra de forskjellige datasettene. Man fant fram til opplysninger om inuitisk deltakelse i helsekommunikasjon, miljøets og fagfolkenes perspektiver på tolkeproblemer, og sammenhengen mellom helsesmessige prioriteringer og andre planleggingsspørsmål som desentralisering og lokalsamfunnsutvikling. Caseeksempler på relevante møter ble utarbeidet. Ved å kombinere opplysninger fra samhandlingen på sykehusene med opplysninger i oppfølgingsintervjuene, ble det mulig å dokumentere forskjeller i oppfatningen av og kommunikasjonen om sykdomsstadier, behandlingsmål og samhandlingsoppførsel mellom de enkelte deltakere i møtet.

Det ble lagt vekt på utarbeidelse av typetilfeller som omfattet møter der kommunikasjonen var fyllestgjørende, og av problemtilfeller med situasjoner som kunne føre til konflikt og sammenbrudd i kommunikasjonen. Disse tilfellene ga god informasjon om skrankene for tolkens rolle, og allmenne strukturelle faktorer som innvirker på kommunikasjon og opplevelse i helseomsorgen.

I siste fase av undersøkelsen ble det avholdt en konferanse for tolker i regionen. Den hadde to funksjoner: 1) å gi tilbakemelding om de foreløpige resultatene av feltarbeidet, og 2) å samle data fra aktive tolker om måten sykdomsbegreper og helseråd ble oversatt på. Deltagere var først og fremst tolker fra forskjellige inuitsamfunn. I et forutgående arbeidsseminar ble disse på forhånd bedt om å utføre en rekke oversettelsesøvelser som omfattet språklig oversettelse og mer omfattende kulturell tolking av sykdomsbegreper, etiologi og forebyggende helsetiltak. En analyse av oversettelsene ga en antydning om spekteret av språklige og kulturelle fortolkninger av forskjellige sykdomsbegreper, og forståelsesnivået blant aktive tolker når det gjelder smitte og forebygging av sykdom.

Tolkene ble på seminaret bedt om å gi sitt syn på forskernes oppsummering av de sosiale faktorer som berører helsekommunikasjonsproblemene. De sosiale variabler man var kommet fram til ble fremlagt for diskusjon, og hver variabels betydning og mening for pasienttolkearbeidet ble diskutert. Man kom således fram til enighet om de mest alminnelige problemer knyttet til tolking i helsetjenesten, med vektlegging på de belastninger som lå på tolken i rollen som kulturell formidler.

Problemer knyttet til tolking i helsetjenesten

Undersøkelsen kartla problemer som skyldtes forskjeller i kulturelt ståsted mellom pasient og helsepersonell. Dette er problemer som går utover og kommer i tillegg til rent språklige forhold, og i tillegg til vanskeligheter som skyldes manglende utvikling av begreper og termer.

De problemer man fant var knyttet til tolking i helsevesenet, og særlig til tolkens rolle som kulturell formidler, ble oppsummert og kategorisert slik:

1. Vanskeligheter som skyldtes inuitisk tro og forventninger forbundet med helsespørsmål.

   • Opptreden under og holdninger til samhandling mellom mennesker

   • Alder- og kjønnsfaktorer ved tolking og konsultasjoner

   • Miljømessig bevissthet

   • Inuiters oppfatninger av pleieres og legers makt

2. Vanskeligheter på grunn av medisinsk yrkeskultur.

   • Respekt og skyldfordeling til ofrene

   • Klinikernes måte å meddele seg på, og deres bruk av faguttrykk

3. Vanskeligheter som skyldes strukturen i lege/pasientmøter på helsesentrene i nord.

   • Tolkens funksjon som buffer og megler

   • Forklaring av miljømessige hindringer for aksept fra pasientens side

4. Vanskeligheter som henger sammen med at det dreier seg om lokalsamfunn.

   • Virkningen av slektskapsbånd og lokalkjennskap

   • Organisatoriske spørsmål ved ytelse av primær-helsestjenester som påvirker tolken

   • Oppfatningen av tolkens ansvar overfor lokalsamfunnet

Oversettelses- og tolkespørsmål under pasientens møter med tolker og klinikere

Oversettelses- og tolkespørsmål under pasientens møter med tolker og klinikere, ble oppsummert slik:

• Kulturelle og bakgrunnsmessige faktorer ved funksjonsvurderingen

• Tolkeproblemer under opptak av sykdomshistorie

• Avklaring av den sosiokulturelle kontekst ved symptomforklaring

• Fremskaffelse av kontekstuelle opplysninger om de miljømessige determinanter for sykdom

Undersøkelsen viser de kompliserte problemer som møter både pasienttolken og klinikeren i krysskulturelle lege/pasientmøter. Selv om undersøkelsen først og fremst har fokusert på pasienttolken, er implikasjonene for effektiv medisinsk kommunikasjon mellom lege og pasient opplagt. Den illustrerer klart at tolking innebærer meget mer enn ren oversettelse av ord fra ett språk til et annet. Det kreves at mellommannen har en viss forståelse for det kulturelle innhold i det folk uttaler, og en evne til å gjengi disse uttalelsene på en forståelig måte for mennesker med en annen kulturell bakgrunn. Det viktigste er at det krever en evne til å lese pasientens og helsepersonalets holdninger og følelser i forbindelse med møtet, og at det gjøres forsøk på å sikre at begge parter forstår hva den annen ønsker og føler. Pasienttolken kan bare gjøre dette effektivt når helsepersonalet erkjenner hans sentrale funksjon, og oppmuntrer tolken til å bidra på en meningsfull måte til at hvert lege/pasientmøte blir vellykket.

Resultatene fra undersøkelsen

I denne undersøkelsen fremtrer tolken som deltaker både på pasientens og klinikerens side. Materialet fra lege/pasientmøtene viser at i samtlige tilfeller har tolken endret, korrigert, lagt til eller sammenfattet det budskapet som talerne mente å komme med. Undersøkelsen indikerer at tolkens rolle er mest effektiv når den inneholder sterke funksjoner som kulturell megler og pasienttalsmann.

Kulturell formidling eller megling omfatter evne til å forstå to personers eller gruppers forskjellige kulturelle virkelighet, og evne til å bygge bro mellom eller forlike disse forskjellene. Kulturell megling i kommunikasjonssammenheng omfatter evnen til å formidle meningen i et budskap slik at det kan bli forstått av folk fra en annen kultur.

Undersøkelsen viser også at dersom tolken ikke taler pasientens sak i et krysskulturelt lege/pasientmøte, vil kulturell informasjon vedrørende pasientens sykdom lett komme i bakgrunnen og bli fortrengt av den vestlige kulturelle medisinske tenkemåte.

Undersøkelsen illustrer også at ved siden av å undersøke pasienttolkens spesielle rolle i helseomsorgsmiljøet, kan man anlegge et kulturelt perspektiv og betrakte tolkens oppgave som en metafor for de ulike spenningene og konfliktene som gjennomsyrer et lege/pasientmøte. Tolken er medlem både av det lokale samfunn og representant for helsetjenesten, og hans status og rolle er påvirket av dette. Han er innforstått med hverdagens problemer på helsesentrene, og har i større eller mindre grad adgang både til pasientenes og helsepersonellets sosiale sykdomsbegreper.

Tolkens rolle som kulturell megler og talsmann må være sentral for forståelsen av pasienttolking. Den må inngå som en viktig og nødvendig funksjon dersom tolkene skal kunne formidle pasientenes oppfatninger på en skikkelig måte. Dette kommer ofte i motsetning til ønsker fra helsepersonellet om at tolken inntar en strengt nøytral rolle i tolkeprosessen. Observasjonene i denne udnersøkelsen tyder på at der nøytralitet blir innført i tolkens virke, kan det faktisk lede til begrensninger i pasientens fremstilling av sine problemer. I betraktning av den sosiale avstand som eksisterer mellom den innfødte befolkningen og fagfolkene i helsevesenet, kan det være en nødvendig strategi at tolkene opptrer som talsmenn for pasientene, selv om det bare er for å sikre at helt grunnleggende klinisk informasjon blir gitt og oversatt.

Møtematerialet fra samfunnene i nord viste at talsmannfunksjoner var mindre vanlig i pasienttolkens rolle. Det ble likeldes klart at pasienten og representanten for helsetjenesten bare forstod en del av hverandres budskap. Selv om noen tolker i etterfølgende intervjuer ga uttrykk for at de ofte var klar over disse misforståelsene, grep de sjelden inn. I de fleste tilfellene ville det ha betydd at tolken hadde utfordret sykepleierens eller legens beherskelse av situasjonen, og det var få tolker som var villige eller i stand til å gjøre det.

Undersøkelsen viser klart at forståelsen av forholdet mellom talsmannfunksjonen og såvel kulturell tolking som den bredere kontekst i lege/pasientmøter må utdypes. Med talsmann tenker man vanligvis på en som forhandler eller uttaler seg på vegne av en annen person eller gruppe, eller som uttrykkelig griper inn som megler på vegne av andre. Talsmenn må pr. definisjon inneha en stilling i en institusjon eller et lokalsamfunn som gjør det mulig for dem å utfordre andres autoritet.

Man fant imidlertid at en slik avklart talsmannsfunksjon var langt fra virkeligheten ved primærhelseklinikkene i nord-Canada. Tvertimot var det vel så vanlig med situasjoner der pasienttolkene betrakter seg selv som representanter (og talsmenn) for helseinstitusjonene i forholdet til pasientene. Tolkene påtar seg ofte en implisitt talsmannfunksjon. Oversettelsene av det pasientene gir uttrykk for endres gjerne for å fremheve eller minske sosiale eller kulturelle aspekter knyttet til pasientens lidelse. Siden verken pasientene eller helsepersonellet vanligvis er klar over hva som påvirker tolkeprosessen, vet ingen av dem når implisitt tolking kan ha forekommet, og de vil kunne bli frustrert og misfornøyd med resultatet av møtet uten å ha noen mening om hva som har skjedd.

Møtene som er beskrevet i undersøkelsen viser de komplekse sosiale og kulturelle budskap som utveksles i krysskulturelle lege/pasientmøter. Det framgår at pasientens tilfredshet med møtene blir påvirket av helsepersonellets tolkinger eller mistolkinger av sosiale signaler. Det er klart at pasienttolkene har en betydelig innflytelse på den forståelse som vokser fram under kliniske møter. Tolkene er i sine tolkeoppgaver helt tydelig influert av sin forståelse av helsevesenets struktur og kultur, og av den plass helsevesenet har i pasientenes livsverden. De kan fremheve eller undertrykke momenter, avhengig av deres oppfatning av relasjonene mellom pasienten, dem selv og legen eller sykepleieren, og av hvor relevant de mener at bredere sosiale og kulturelle spørsmål er når det gjelder dette møtet.

En eksplisitt talsmannfunksjon inntreffer i et klinisk miljø når tolkene avbryter den kommunikative prosessen for å rette enten legens eller pasientens oppmerksomhet mot den bredere, eller kliniske, sosialkulturelle kontekst. I tilfeller av misforståelse som bidrar til pasientens misnøye, kan eksplisitt talsmannfunksjon ofte medføre at tolken direkte må utfordre klinikerens ledelse av møtet. Motsatt inntreffer implisitt talsmannfunksjon når tolken forsøker å støtte pasientens (eller helsepersonellets) interesser ved å endre oversettelsene av uttalelser i løpet av et møte. Det fremgår av undersøkelsen at tolkene er mer tilbøyelig til å anlegge en implisitt strategi når mulighetene for en eksplisitt talsmannfunksjon er begrenset. Implisitte talsmannsfunksjoner kan føre til mistolking, tvetydighet og forvirring, og bidra til økt misnøye blant de innfødte pasienten.

Denne undersøkelsen peker på at der hvor helsepersonellet ikke har de nødvendige kunnskaper i husholdningenes økonomi, sosiale systemer og samfunnskulturer i lokalsamfunnene, så kan de oppfordre tolkene til å bidra med dette perspektivet. Når dette ikke gjøres, oppmuntres det til at problemene i kommunikasjonen skyldes pasientene, en holdning tolkene av og til inntar. Det er også behov for at tolkene blir gjort klar over at et kulturelt uttrykk for misnøye er en opplysning det er viktig å bringe videre. Pasientene er ofte tilbakeholdne med å gi uttrykk for disse følelsene på bakgrunn av det avhengighetsforhold som er karakteristisk for helseomsorgen i nord, og tolkene styrker denne tilbakeholdenheten ved å la kritiske kommentarer komme i bakgrunnen.

Denne undersøkelsen henviser til at det bør kunne skje en utvikling av pasienttolkens oppgaver i nordområdene i Canda utover ren språkopplæring og kjennskap til medisinsk terminologi. Mulighetene for en slik utvikling henger bl.a. sammen med en overføring av ansvaret for helsetjenestene til de territorielle myndigheter, og en styrket innfødt representasjon på lokalt nivå. Denne undersøkelsen viser at pasientopplevelsen blir forbedret når tolkene er i stand til å være talsmenn for pasientenes interesser. Den konkluderer derfor med at det bør kunne skje en gjennomgang av strukturen i de lokale helsetjenestene, med det siktemål å etablere pasienttolken som en talsmann for pasientene. Undersøkelsen resulterte i endel anbefalinger knyttet til utarbeidelse av retningslinjer for pasienttolker. Disse anbefalingene følger som vedlegg til denne utredning.

3.2.4 En mulig realisering av en samisk/norsk-norsk/samisk tolketjeneste innen helse- og sosialsektoren ved bruk av telematikk

3.2.4.1 Innledning

De samiske områder er preget av lange avstander og en spredt bosetting. Televerkets tjenester er forholdsvis godt utbygd i disse områdene, og er i ferd med å bli tatt i bruk i stadig større omfang i helse- og sosialsektoren.

En tolketjeneste vil være sentral for det gode møte mellom den samiske bruker og de norske helse- og sosialtjenester. Med utgangspunkt i at det opprettes en fast organisert samisk-norsk tolketjeneste innen helse- og sosialsektoren, så har utvalget ønsket å se på hvilke funksjoner Televerkets tjenester da kan ha for å fremme og lette bruken av en slik tjeneste.

Denne framstillingen vil gi en oversikt over de teletjenestene en samisktalende bruker bør kunne benytte seg av i en tolketjeneste. Den er fokusert på de nordligste fylkene, men utvalget antar at slike tjenester bør kunne være vel så hensiktsmessige for de sørlige samiske områder, og at den bør kunne avhjelpe en del av språkproblemene for sør- og lulesamer i møte med helse- og sosialsektoren.

Framstillingen bygger på såvel eksisterende som framtidige teletjenester, idet den tar opp de muligheter som ligger i bruk av vanlig telefon, videofoni og videokonferansestudier. Det er også skissert hvordan en slik tolketjeneste kan benyttes innenfor sosialsektoren, særlig ved psykiatriske konsultasjoner. Det er lagt særlig vekt på primærlegens kontakt med den samisktalende pasient, slik denne oppleves ved den første henvendelsen.

Framstillingen forutsetter at arbeidet med medisinske temaer og begreper er godt utviklet, og at en samisk-medisinsk ordbok foreligger, helst i form av en database. Som vedlegg til utredningen følger en kort brukerorientert beskrivelse av videofoni og videokonferanse- tjenester.

3.2.4.2 Tolketjeneste ved bruk av vanlig telefon

Tolketjeneste ved bruk av telefon er en enkel teletjeneste, som bør være enkel å bestille fra Televerket. Rent telemessig vil dette bli i form av en multipart-konferanse eller tilsvarende. Dette omfatter bruk av vanlig telefon, og den entydige tilgangen (dvs. kun et telefon-nummer) til tolketjenesten kan realiseres ved å ha et universelt telefon-nummer. Det betyr at det ringes automatisk opp til den tolken som har vakt. Denne vakten kan være lokalisert hvor som helst. Mobil-telefoner veier nå ned mot 0,5 kg, slik at det neppe vil by på praktiske problemer for en tolk på vakt å ha en slik telefon med seg.

Medisinsk tolketjeneste

Den samisk-medisinske tolketjenesten bør kunne fungere på forskjellige måter:

• Pasienten ringer sin primærlege, og kan etter direkte spørsmål fra legen eller når som helst i løpet av samtalen opplyse legen om at det er behov for tolk. Legen kan da ringe opp ett fast telefonnummer, og via dette bli satt i kontakt med tolk. Legen kan også ha kontakt med tolk i sin nærhet. Både lege og pasient bør kunne vurdere om det er behov for tolk i løpet av samtalen.

• Pasienten ringer opp en tolk først, via ett telefonnummer. Tolken loser så pasienten gjennom den telefoniske kontakten med primærlegen.

• Sykepleier eller lege ringer tolken fra institusjonen hvor vedkommende oppholder seg sammen med den samisktalende pasienten eller klienten.

Dette vil være mulig dersom en fast organisert tolketjeneste etableres på en slik måte at det til enhver tid er minst en tolk tilgjengelig ved sin telefon, med en samisk-norsk medisinsk ordbok for hånden, gjerne på PC.

Behovet for en medisinsk samisk-norsk ordbok må ses i forhold til samenes språksituasjon. Det vil være en stor hjelp for en tolk dersom en slik ordbok kan foreligge tilgjengelig i form av en database på PC. Rent EDB-messig vil en slik database være en forholdsvis enkel oppgave.

Tolk i forbindelse med sosialtjenester ved bruk av vanlig telefon

En utbygget tolketjeneste bør også benyttes til å oppfylle tolketjenester innen beslektede offentlige tjenester, slik som sosialtjenester, dersom klient eller sosialarbeider finner at dette vil lette kommunikasjonen.

Konkret vil dette være at ved henvendelse til sosialkontoret kan den samisktalende be om en tolketjeneste på samme måte som ved henvendelse til lege. Den normale situasjonen her vil vel være at den samisktalende er i sosialkontorets lokaler, slik at tolketjenesten da vil fungere i en toveis forbindelse. Teletjenestene kan nyttes slik det er beskrevet under medisinsk tolketjeneste. En medisinsk samisk-norsk ordbok bør ha et vokabular som også kan komme til nytte her, iallefall i en viss utstrekning.

3.2.4.3 Bruk av billedtelefon (videofoni) ved tolking innen helse- og sosialtjenestene

Medisinsk tolketjeneste gjennom bruk av billedtelefon (videofoni).

Bruk av videofoni innebærer å gjøre bruk av en enkel toveis lyd- og bilde-kommunikasjon. Hvis pasienten er hos tolken, eller helst, hos legen, vil tolken kunne se kroppsspråket hos pasienten som et supplement til talekommunikasjon.

Ved bruk av slike teletjenester må det benyttes ISDN Teletjenesten, og brukerutstyret videofoner. Dette kan beskrives slik:

ISDN er den internasjonale betegnelsen på tjenesteintegrerte datanett. ISDN-tjenesten er i dag under oppbygging, og vil etterhvert være i vanlig drift i alle teledistrikter. For å utvikle slike tjenester til tolkeformål, vil det være naturlig å gå inn i en dialog med Televerket, ved den gruppen som driver ISDN prøvetjeneste. Ved å gjøre dette kan man ha som mål å oppnå en særlig utprøving av ISDN i tolketjenesten, eventuelt få fremskyndet utbyggingen av ISDN i Troms og Finnmark. Bruken av ISDN vil i enkleste fall koste det samme som vanlig telefon. Utviklingen av videofoni-anlegg er noe uoversiktlig, men har gått langsommere enn man regnet med. Prisnivå og kvalitet på bildedelen er i dag vanskelig å fastslå, men det er en betydelig utvikling på gang. Man må fastslå at billedkvaliteten ved dette utstyret er klart lavere enn ved den tradisjonelle videokonferansetjenesten. Viktigheten av billedkvaliteten vil variere. I enkelte sammenhenger, som ved konsultasjon pasient/primærlege på den ene siden og spesialist på den andre siden, er forskjellen i billedkvalitet av stor viktighet. Når det gjelder det å se pasienten, er den av mindre viktighet. Man regner også med at kvaliteten på videofoni vil øke etter hvert.

Dette tiltaket krever at de kommuniserende parter har ISDN-abonnement og videofoniutstyr. Hvis pasienten er hos legen eller hos tolken, vil det være tilstrekkelig at tolken og legen har ISDN-abonnement og videofoniutstyr. Hvis nå pasienten er et annet sted, må denne ha tilgang til to videofoni-anlegg og ISDN-abonnement. Det ene anlegget må være koblet opp mot tolken, det andre mot legen. Her kan flerparts konferanse benyttes (MCV). Denne typen tjeneste vil bli tilgjengelig også på ISDN.

Bruk av videofoni ved tolking i forbindelse med sosialtjenester

Her kan videofoniutstyret i tillegg benyttes ved psykiatriske konsultasjoner. Det kan være ved observasjoner av barn som leker for seg selv i et rom, og ved forskjellige kommunikasjons- og observasjonsformer av barn og voksne. Det bør foretas en vurdering om billedkvaliteten av den nye generasjon videofoni, generelt eller i forhold til forskjellige kommunikasjonsformer og observasjonstyper.

3.2.4.4 Bruk av videokonferanse-studioer

Medisinsk tolketjeneste

En slik tolketjeneste er å gjøre seg bruk av de videokonferansestudioer som finnes, i denne sammenheng i Troms og Finnmark. Brukemåten her vil kunne være at pasienten, legen og tolken befinner seg i et studio, og en eller flere spesialister befinner seg i et annet. I Finnmark er det videokonferansestudioer i Alta, Båtsfjord, Hammerfest, Honningsvåg, Kautokeino, Kirkenes, Lakselv, Tromsø, Tana, Vadsø, Vardø. I Troms er det foreløpig studioer i Andenæs, Bardufoss, Harstad, Lødingen og Tromsø. I og med at disse studioene alt finnes og er operative, vil tolketjenesten kunne skje på følgende måter:

• Pasienten, legen og tolken må befinne seg i hvert sitt studio.

• Bruken av studioet må finansieres, eventuelt må det avtales med Televerket å forlenge den prøvetjenesten som har vært i gang.

Teledermatologi, en overføring av bilder av hudlidelse fra pasient til hudspesialist, har vært i bruk i omlag tre år mellom allmennpraktiker i Kirkenes og hudspesialist ved Regionsyke-huset i Tromsø. Telekardiologi er i bruk både for øyeblikkelig hjelp og faste konsultasjoner mellom Regionsykehuset og sykehuset i Kirkenes. Teleendoskopiske øre-nese-hals-undersøkelser er i rutinemessig bruk mellom Alta helsesenter og Regionsykehuset. Allmennpraktikeren utfører undersøkelsen i Alta, mens spesialisten i Tromsø stiller diagnose og iverksetter behandlingen.

Sosiale tjenester

Videokonferansetjenesten er i utgangspunktet meget egnet til bruk ved observasjoner av pasienter. Nå foreligger det mulighet til å koble opp flere enn to studier til en konferanse — denne egenskapen kan være aktuell ved enkelte psykiatriske konferanser/konsultasjoner, og til veiledning/undervisning. I dag drives psykiatriske konsultasjoner mellom psykiater og pasient innen barne- og ungdomspsykiatrien mellom Seidajok behandlingshjem i Tana og Kirkenes Sykehus i Finnmark.

3.3 Samelovens språkreglers betydning i helse- og sosialsektoren

En redegjørelse av samelovens språkregler med henblikk på helse- og sosialsektoren danner grunnlag for å vurdere betydningen av språkreglene for møtet mellom den samiske bruker og helse- og sosialvesenet.

3.3.1 Tolkning av lovteksten

Innledning

Sameloven (12/6—87 nr. 56) kap 3, Samisk språk, sier i §3—5: Utvidet rett til bruk av samisk i helse- og sosialsektoren. Den som ønsker å bruke samisk for å ivareta egne interesser overfor lokale og regionale offentlige helse- og sosialinstitusjoner i forvaltningsområdet, har rett til å bli betjent på samisk.

Bestemmelsen må ses i sammenheng med §3—3: Rett til svar på samisk. Den som henvender seg på samisk til et lokalt offentlig organ i forvaltningsområdet, har rett til svar på samisk. Dette gjelder likevel ikke ved muntlige henvendelser til tjenestemenn som utfører oppdrag utenfor organets kontor. Den som henvender seg skriftlig på samisk til et regionalt offentlig organ i forvaltningsområdet, har rett til skriftlig svar på samisk. Kongen kan i særlige tilfelle gjøre unntak for bestemte regionale offentlige organ.

Med forvaltningsområde menes kommunene Karasjok, Kautokeino, Nesseby, Porsanger, Tana og Kåfjord, §3—1 nr. 1. Lovens §3—1 nr. 2 definerer offentlig organ på samme måte som forvaltningsloven; det er ethvert organ for stat eller kommune. Lokalt offentlig organ i forvaltningsområdet er ethvert kommunalt, fylkeskommunalt og statlig organ som har en tjenestekrets som omfatter en kommune eller en del av en kommune i forvaltningsområdet, §3—1 nr. 3. Med regionalt offentlig organ menes ethvert fylkeskommunalt og statlig organ som har en tjenestekrets som helt eller delvis omfatter flere av kommunene i forvaltningsområdet ..., men som likevel ikke er landsomfattende, §3—1 nr. 4.

I forhold til helse- og sosialsektoren betyr dette at den offentlige primærhelsetjenesten, sosialtjenesten, inkludert rusmiddelomsorgen og barneverntjenesten, er lokale organer. Herunder hører også sykehjem og andre boformer for heldøgns omsorg og pleie som hjemles i kommunehelsetjenesteloven. Regionale organer blir da helsetjenestens 2. og 3. linje, dvs. somatiske og psykiatriske sykehus, både på fylkes- og regionalt nivå, poliklinikker og etterbehandlingshjem og offentlige legespesialister, og de fylkeskommunale institusjoner for rusmiddelbrukere og barnevernet.

Samelovens språkregler ble føyet til Sameloven fra 1992 fordi det ble ansett som meget viktig å fastslå samisk språks betydning og status, og å gi samisktalende bedre muligheter til å fungere i både sitt eget og i det norske språksamfunnet. Reglene bygger på utredningen i NOU 1985:14 Samisk kultur og utdanning. Språkbestemmelsene er knyttet til samhandling mellom myndighetene og samisktalende borgere, og det er et viktig formål at forholdene legges til rette for best mulig kommunikasjon. Hovedreglene om bruk av samisk gis i §3—3, og skal sikre at den som henvender seg på samisk, også får svar på samme språk. Lokale myndigheter må kunne svare både skriftlig og muntlig, mens regionale myndigheter kan nøye seg med skriftlig kommunikasjon på samisk. På noen områder, slik som innenfor rettsvesenet og helse- og sosialsektoren, er retten til å bruke samisk utvidet, slik at også andre myndigheter må kommunisere muntlig.

Språkbestemmelsenes forarbeider fastslår at det er viktig for pasienter og klienter å kunne kommunisere på samisk. I NOU 1985: 14 ble det foreslått at retten til å bruke samisk i kontakt med helsevesenet skulle gjennomføres over hele landet, men i Ot.prp. nr. 60 1989—90 ble forslaget modifisert til å gjelde for de kommuner som utgjør forvaltningsområdet for samisk språk (sameloven §3—1).

Anvendelse av §3—5 skaper flere tolkningsproblemer. Det gjelder særlig betydningen av uttrykkene helse- og sosialinstitusjoner og egne interesser. Det er også nødvendig å avgjøre om ordet betjent har en videre betydning enn ordet svar som brukes i §3—3.

Tolkning av helse- og sosialinstitusjoner

Særbestemmelsen i §3—5 gjelder etter overskriften for helse- og sosialsektoren, men ordlyden knyttes til helse- og sosialinstitusjoner. Forarbeidene er ikke særlig opplysende med hensyn til hva som menes med helse- og sosialinstitusjon. Forslaget i NOU 1985:14 gjaldt pasienter ved helseinstitusjoner. Etter høringsrunden ble forslaget endret til å gjelde den som tar kontakt med helse- og sosialinstitusjoner (spesialmotivene til §3—5, Ot.prp. nr. 60 1989—90 s. 48). Det sies ikke noe om retten også skal gjelde dem som kommer i kontakt med slike institusjoner på andre måter, f.eks. den som blir bragt til sykehus etter ulykker, eller blir tvangsinnlagt etter lov om psykisk helsevern eller rusmiddelbestemmelsene i sosialtjenesteloven. Det sies heller ikke noe om hva som menes med institusjoner.

I vanlig språkbruk menes med helseinstitusjon og sosialinstitusjon som regel et sted der pasienter eller klienter oppholder seg hele eller deler av døgnet for kortere eller lengre tid, typisk sykehus, alders- og sykehjem, kursted for rusmiddelmisbrukere, barnehjem, ettervernshjem osv. Hvis denne forståelse legges til grunn, faller det meste av primærhelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten som ikke fører til sykehusinnleggelser, og all saksbehandling i sosial- og barneverntjenesten utenfor bestemmelsens rekkevidde. Dens anvendelsesområde blir da de foran nevnte typer institusjoner, som er kommunale, fylkeskommunale eller regionale. Statlige, nasjonale institusjoner, som f.eks. Rikshospitalets landsdekkende funksjoner (som organtransplantasjoner og enkelte andre behandlingstilbud), Statens senter for barne- og ungdomspsykiatri og Statens senter for epilepsi omfattes etter ordlyden ikke.

Denne tolkningen fører til at bestemmelsen særlig får betydning for pasienter i kommunale sykehjem, samt inneliggende pasienter i helsetjenestens 2. og 3. linje, og klienter i de fylkeskommunale og regionale institusjoner under sosial- og barneverntjenesten, som etter hovedregelen i §3—3, 2. ledd ellers ikke kunne krevet svar på muntlige henvendelser på samisk. Pasienter i den kommunale primærhelsetjenesten og klienter i den kommunale sosial- og barneverntjenesten kan kreve at deres muntlige henvendelser på samisk blir besvart på samme språk. Men spørsmålet er om retten til å bli betjent etter §3—5 går videre enn retten til svar etter §3—3. I så fall vil pasienter og klienter som ikke er i institusjon få et dårligere tilbud enn de som er institusjonstilhørige.

Tolkning av betjent og svar

Å bli betjent på samisk må i vanlig språkbruk forstås slik at kommunikasjonen mellom tjenesteyteren og den som skal motta tjenesten, foregår på samisk. I forhold til helsevesenet må det bety at pasienten får all nødvendig informasjon, både skriftlig og muntlig, på samisk. Alle undersøkelser som gjøres skal ledsages av samisk språk, og pleiesituasjonen må innrettes slik at samisk blir talt. I sosialsektoren betyr det at all saksbehandling som angår klienten direkte må foregå på samisk.

Å få svar på samisk må nok i utgangspunktet forstås snevrere. Det innebærer at noen har henvendt seg på en måte som utkrever et svar. Den typiske situasjon som dekkes av uttrykket, er at en borger tar kontakt med myndighetene i en bestemt anledning, for å spørre om informasjon, inngi en søknad, en klage eller lignende. Dette passer godt med ordlyden i §3—3: Den som henvender seg .... har rett til svar .... Men denne situasjonsbeskrivelsen passer bare delvis på pasienters kontakt med helsevesenet, og ganske dårlig med publikums kontakt med den delen av sosialforvaltningen som driver oppsøkende virksomhet.

Det er riktig nok at pasienter henvender seg til helsevesenet, i den forstand at de tar kontakt med lege. Men hvis retten til å bruke sitt eget språk skal ha noen reell betydning, er det ikke nok å få svar; man må også bli spurt på sitt eget språk. Poenget er at hele samhandlingen må foregå på samisk — også når det gjelder for sosialtjenesten. Ganske mye av sosialtjenestens arbeid handler om å undersøke forholdene rundt klienten. For eksempel hjembesøk med hjemmel i sosialtjenesteloven eller barnevernloven hos samisktalende klienter bør foregå på samisk, selv om det ikke er klienten som har henvendt seg. Alle disse situasjonene dekkes bedre av rett til å bli betjent enn rett til å få svar.

Formålet med spesialbestemmelsen i §3—5 var nettopp å sikre samhandlingssituasjonen, selv om det sies bare meget kortfattet. NOU 1885:14 sier: Imidlertid må det ... nedfelles i norsk lov visse språklige minimumsrettigheter for samisktalende i Norge. Disse rettigheter må først og fremst være til stede der behovet for å uttrykke seg klart og presist, og behovet for å forstå de språkytringer enkeltindivider blir møtt med, er særlig viktig. I denne sammenheng står helsevern og rettsbeskyttelse sentralt. Språklig kommunikasjonssvikt på disse felter må antas å være særdeles uheldig for enkeltindivider (s. 188). Samekulturutvalget foreslo derfor en rett for samisktalende til å bruke samisk som pasienter ved helseinstitusjoner. Departementet er enda knappere, men henviser til utvalgets forslag med høringsuttalser, og siterer fra proposisjonsutkastet: Departementet mener at en rett til å bruke samisk overfor bl.a. helseinstitusjoner er meget viktig. Departementet foreslår derfor at det lovfestes en rett til å bruke samisk i forhold til offentlige helse- og sosialinstitusjoner (Ot.prp. nr. 60 1989—90, s. 28). I spesialmotivene til §3—5 heter det: Regelen har som hovedformål å sikre at klienters og pasienters interesser blir ivaretatt (s. 48). Det er nærliggende å anta at valget av ordet betjent fremfor svar i spesialbestemmelsen om utvidet rett til bruk av samisk i helse- og sosialsektoren skulle understreke at det dreier seg om andre typer samhandlingssituasjoner enn dem som hovedregelen tar sikte på. Departementet sier riktignok i spesialmotivene i §3—5 at bestemmelsen gir rett for den som tar kontakt med en helse- og sosialinstitusjon (Ot.prp. nr. 60 1989—90 s. 48), og bruker nærmest samme formulering som den generelle bestemmelsen i §3—3. Men dette kan ikke forstås bokstavelig; ordvalget er kanskje influert av at departementet i avsnittet foran viser til sammenhengen mellom §3—5 og §3—3, ved å si at de organer som omfattes av §3—5 også har plikt til å bruke samisk etter §3—3. Denne plikten er imidlertid mindre omfattende enn spesialbestemmelsens.

Sammenfatning

Hvis både §3—3 og §3—5 forstås bokstavelig med hensyn til de ovennevnte tolkningsproblemer, altså slik at institusjon betyr innretning for opphold hele eller store deler av døgnet i kortere eller lengre tid, at svar betyr svar på henvendelse, og betjent tar sikte på en videre samhandlingssituasjon, blir konklusjonen at institusjonspasienter og -klienter har sterkere rettigheter enn pasienter og klienter utenfor institusjonene. Dette er ikke noe godt resultat. Man har like stort behov for å bli betjent på samisk hva enten helseproblemet kan løses poliklinisk, eller ved innleggelse i institusjon, og sosialtjenestens klienter som blir oppsøkt, må få samme språkrettigheter som dem som henvender seg selv.

Å utelukke pasienter og klienter fra den utvidede rett i §3— 5 på bakgrunn av om de oppholder seg i eller tar kontakt med institusjoner, eller befinner seg i andre deler av helse- og sosialsektoren, samsvarer heller ikke med hva som er spesialbestemmelsens overskrift, nemlig utvidet rett til bruk av samisk i helse- og sosialsektoren. Bestemmelsens formål er, som nevnt ovenfor, å sikre god forståelse i visse situasjoner der det er særlig nødvendig. Det er derfor naturlig å forstå bestemmelsen i tråd med overskriften og formålet, og på den bakgrunn forstå bestemmelsen dithen at retten til å bli betjent på samisk skal gjelde for faglig samhandling mellom samisktalende pasienter og klienter og helse- og sosialtjenestens organer i forvaltningsområdet.

Tolkning av egne interesser

Lovteksten begrenser retten til å bli betjent etter §3—5 til å gjelde den som skal ivareta sine egne interesser. Som utgangspunkt er dette greit; det er pasienten eller klienten selv som kan forlange at kommunikasjonen skal foregå på samisk. Andre som vil ivareta pasientens eller klientens interesser, må gjøre det på det språket som organet velger, med mindre organet har plikt til å svare på samisk etter §3— 3. For eksempel vil kommunelegen ha plikt til å svare den som lovlig opptrer på pasientens vegne (for eksempel en fullmektig, jfr. forvaltningslovens §12, eller en advokat oppnevnt av en kontrollkommisjon for et psykiatrisk sykehus) på samisk, §3—3, første ledd. Men den samme fullmektig eller advokat som på pasientens vegne henvender seg til sykehuset, kan bare kreve svar på samisk hvis henvendelsen er skriftlig, §3—3, annet ledd.

En helt bokstavlig tolkning av egne interesser er likevel for snever. Man må nok i visse tilfelle innrømme andre retten til å bli betjent på samisk når de skal ivareta interessene til pasienter og klienter som ikke kan gjøre det selv. Det mest praktiske tilfelle er her foreldre og andre verger som opptrer på vegne av små barn. Det er kanskje drøyt å si at de ved å ivareta barnets interesser også ivaretar sine egne interesser, men det er som regel en såpass sterk identifikasjon mellom foreldre og små barn at disse må kunne kreve betjening på samisk når barnet er pasient eller klient. Det samme behovet kan være til stede når oppnevnte verger opptrer for personer som er umyndiggjorte. Disse er i mange tilfeller nære slektninger, som har samme språkbakgrunn som den umyndiggjorte. Men også i tilfelle der det formelle vergemål ikke er ordnet, kan det være pårørende som rent faktisk må ivareta pasientens eller klientens interesser, og som best kan klare det på samisk. Dette er særlig praktisk mellom foreldre og voksne, psykisk utviklingshemmede eller sinnssyke barn, mellom barn og senile foreldre, og mellom ektefeller der den ene er senil eller sinnssyk. Ingen av disse situasjonene faller inn under ordlyden i §3—5, og bare de som har pårørende pasient eller klient i det lokale helse- eller sosialvesen, kan kreve svar på samisk etter §3—3. Men det vil være unødig formalistisk å avskjære retten til nødvendig kommunikasjon på samisk. I en del tilfelle vil legelovens informasjonsbestemmelser komme til hjelp, jfr. ovenfor. En rimelig tolkning av pårørendes rett til informasjon, jfr. legeloven §26, må være at informasjonen må gis på et språk den pårørende forstår så godt at informasjonen faktisk kan nå fram. Det kan tenkes tilfelle som ikke dekkes av legeloven hvor pårørende må kunne ivareta pasientens eller klientens interesser på samisk. Det er derfor all grunn til å forstå uttrykket egne interesser, slik at det i konkrete tilfelle også omfatter nære pårørende som ivaretar interesser til pasienter eller klienter som selv på grunn av alder eller sinnstilstand er ute av stand til å gjøre det.

Særlig om fylkesnemda

Av regionale organer i sosialsektoren er det fylkesnemnda som særlig vil komme i kontakt med klienter som snakker samisk. Fylkesnemnda er også omtalt under de generelle pasient- og klientrettighetene i kapittel 2. Spørsmålet er om fylkesnemnda i realiteten har slikt preg av å være domstol at også sameloven §3—4 om utvidet rett til bruk av samisk i rettsvesenet må gjelde. I forarbeidene til sosialtjenesteloven ble spørsmålet om hvilket organ som skulle behandle tvangssaker — grundig drøftet. Både sosiallovutvalget og departementet mente at den beste løsning var å opprette et nytt organ, fylkesnemnda, som kunne opparbeide sakkyndighet og også brukes i andre avgjørelser innenfor helse- og sosialsektoren.

Fylkesnemnda har gitt en utforming som i mangt minner sterkt om domstolene. De kan ikke instrueres av departementet, og det er i det alt vesentlige sivilprosessens regler som gjelder for saksbehandlingen. Selv om det understrekes at fylkesnemndene er forvaltningsorganer, og ikke domstoler (blant annet ved at anke over avgjørelsene skal gå til herreds- eller byretten), er nemnda for alle praktiske formål som en domstol å regne. Departementet sier: En fylkesnemnd vil i utgangspunktet være et forvaltningsorgan, men vil etter departementets mening tilfredsstille de krav man stiller til en domstolsbehandling, f.eks. i den europeiske menneskerettighetskonvensjon. (Ot.prp. nr. 29, 1990—91).

Antagelig dekker Sameloven §3—5 de samme tilfeller som regnes opp i § 3—4, fordi uttrykket betjent må antas å omfatte all faglig samhandling. Man må også anta at uttrykket institusjon må tolkes slik at fylkesnemnda inkluderes, jfr. ovenfor. Men i den utstrekning § 3—4 skulle gi større rettigheter enn §3—5, er det mye som taler for at §3—4 også gjelder for fylkesnmenda.

Departementet bør ta hensyn til språkreglene ved oppnevning av utvalg til fylkesnemnder, jfr. sostjl. §9—2. Kan nemnda ikke betjene klienten på samisk, må man falle tilbake på tolk.

3.3.2 Noen praktiske konsekvenser av språkreglene

Den umiddelbare praktiske konsekvens av språkreglene er at helse- og sosialsektoren som har ansvar for kommunene i forvaltningsområdet, må ha ansatte som behersker både muntlig og skriftlig samisk. Hvis det ikke er mulig, kan språkrettighetene ivaretas ved hjelp av tolk, jfr. Ot.prp. nr. 60 1989—90 s. 28. Departementet forutsetter at tolketjenester er sekundært i forhold til at de ansatte selv behersker samisk, og understreker at målet må være å gi opplæring til flest mulig, slik at tolketjeneste på sikt blir mindre nødvendig.

For organer som befinner seg i forvaltningsområdet, må man forvente at språkreglene kan følges uten de store vanskeligheter. Det er mer nærliggende å tenke seg at det oppstår problemer i de regionale organer som har sete utenfor forvaltningsområdet, eller som skal betjene hele fylket eller regionen.

For helsevesenet fordrer språkreglene at sykehusene som betjener kommunene i forvaltningsområdet, kan stille samisktalende personell eller eventuelt tolk til disposisjon. Antagelig innebærer ikke retten til å bli betjent på samisk at pasientene skal ha konstant tilgang på samisktalende personell. Formålet med reglene er å ivareta pasientenes interesser, og det tilsier at retten til å bli betjent på samisk knyttes til kommunikasjonssituasjoner som har preg av faglig nødvendighet. Andre situasjoner, for eksempel matservering eller rengjøring, faller utenfor.

Det må også understrekes at språkreglene gir rettigheter til pasienter og klienter, som de kan benytte eller la være å benytte. Det kan tenkes situasjoner der samisktalende pasienter mener det er i deres egen interesse å bli behandlet av norsktalende personell, for eksempel av medisinsk-faglige grunner. Disse kan ikke da henvises til samisktalende personell med den begrunnelse at språkreglene krever det. Begrunnelsen må i så fall knytte an til den alminnelige fordeling av oppgaver ved helseinstitusjonen.

Særlige spørsmål oppstår i forhold til pasienters journalinnsynsrett. Denne retten er en del av det å bli betjent. Innsyn i egen journal er av vital betydning for å ivareta ens pasientrettigheter. Det må derfor antas at samel. §3—5 innebærer krav på å få oversatt journalen til samisk.

Fylkesmannen fungerer som klageinstans i sosialforvaltningen. Klagesaksbehandlingen foregår stort sett skriftlig, men den utvidede rett etter samel. §3—5 gjelder også for fylkesmannen under utøvelse av denne funksjon.

For å kunne oppfylle språkrettighetene, kan det være nødvendig med organisasjonsmessige endringer, og ansettelsespolitikken må innrettes med språkreglene for øyet. Her kan det oppstå konflikt mellom hensyn til faglig dyktighet og hensyn til samisk språkkyndighet. Som utgangspunkt må hensynet til faglig forsvarlighet veie tyngst, slik at språkhensynet får vekt først fra det punkt søkerens faglige kvalifikasjoner er tilstrekkelige for stillingen. Andre praktiske konsekvenser er at dataprogrammer må inneholde samiske bokstaver, og at informasjonsbrosjyrer om pasienters og klienters rettigheter og plikter må foreligge i samisk utgave.

3.3.3 Utgiftene

De ekstra utgiftene som måtte følge av språkrettighetene, for eksempel til tolketjeneste, opplæring, dataprogrammer, informasjonsmateriell osv., skal bæres gjennom departementale særbevilgninger til kommunene i forvaltningsområdet, Finnmark fylkeskommune, fylkesmannen i Finnmark og andre organer som har plikter etter loven. Et spørsmål som ikke løses direkte i loven eller forarbeidene, er utgifter som påløper regionale organer med sete utenfor Finnmark fylkeskommune, men med ansvar for kommuner i forvaltningsområdet, for eksempel Regionsykehuset i Tromsø eller Åsgård psykiatriske sykehus. Disse organer har en selvstendig plikt i forhold til sameloven. De utfører tjenester i forlengelsen av Finnmark fylkeskommunes ansvarsområde, og får betaling av fylkeskommunen for det. Et avsnitt for Andre regionale statlige organer i Ot.prp. nr. 60 1989—90 s. 44, omtaler lokale og regionale organ som ikke er omtalt spesielt. Her er det forutsatt at det antakelig bør gis særskilt kompensasjon til organer med ansvar for pasienter og klienter fra det samiske språkforvaltningsområdet.

Samisk språkråd er opprettet i 1992 i medhold av samelovens §3—12. Sametinget oppnevner rådets medlemmer, nestleder og leder. Regler om lovens oppgaver er gitt i forskrifter til samelovens språkregler. Sametinget disponerer en bevilgning over Kommunal- og arbeidsdepartementets budsjett, som fordeles av Samisk språkråd etter retningslinjer. Bevilgningen skal sette kommunene istand til i størst mulig grad å drive sin virksomhet på både samisk og norsk, og stimulere til tiltak for å gjøre lokalforvaltningen mest mulig tospråklig. Tilskuddsordningen omfatter de seks kommunene i forvaltningsområdet for språkreglene. Finnmark og Troms fylkeskommuner skal også få dekket utgifter som følge av samelovens språkregler. Det er dessuten forutsatt fra departementet at Sametinget etter skjønn kan beslutte at tildeling til andre organer som ivaretar forvaltningsinteresser på samisk dersom dette anses i samsvar med samelovens målsetting.

3.4 Utvalgets vurderinger og forslag til tiltak