22 Legemiddelbruk

22.1 Gjeldende rett

Som utgangspunkt skal det bare omsettes legemidler med markedsføringstillatelse. Videre skal veterinærer og fiskehelsebiologer bare bruke legemidler som er godkjent for den aktuelle dyrearten og den aktuelle bruken, jf. § 4 i forskrift om bruk av legemidler til dyr.

Dersom det ikke finnes et godkjent legemiddel, kan imidlertid annet legemiddel benyttes dersom bruken av legemidlet er nødvendig for å unngå unødig lidelse hos dyr, eller andre tungtveiende grunner skulle tale for det. Dette innbefatter bruk av legemiddel godkjent til annen dyreart eller annet bruksområde, legemiddel godkjent til mennesker eller et apotekfremstilt legemiddel.

Direktiv 2001/82/EF åpner for slik bruk av legemidler uten markedsføringstillatelse, jf. artikkel 7 og 8, 11 og 12. Det følger videre av legemiddelloven § 10 annet ledd at det kan gjøres unntak fra kravet om markedsføringstillatelse. Med grunnlag i disse bestemmelsene er det gitt regler om godkjenningsfritak i legemiddelforskriften §§ 2-6 til 2-8, etter søknad fra veterinær, fiskehelsebiolog, eller i form av en generell tillatelse. Gjennom dette gjøres legemidler uten markedsføringstillatelse tilgjengelig for bruk av veterinærer og fiskehelsebiologer jf. forskrift om bruk av legemidler til dyr §§ 4 og 5.

Dyrehelsepersonell som utøver midlertidig tjeneste i Norge kan på nærmere bestemte vilkår benytte legemidler uten norsk godkjenning, jf. forskrift om bruk av legemidler til dyr § 4 fjerde ledd.

Gjeldende regelverk gir i dag ikke spesifikke bestemmelser om bruk av antibakterielle legemidler. Det generelle forsvarlighetskravet i dyrehelsepersonelloven setter imidlertid grenser for bruken av slike legemidler.

Dyrehelseforskriften § 14 forbyr i dag vaksinasjon mot de mest alvorlige smittsomme dyresykdommene (A- og B-sykdommer). Slike sykdommer overvåkes, blant annet ved å sjekke forekomsten av antistoffer hos dyr. Vaksinasjon vil gi samme antistoffer og dermed vanskeliggjøre overvåkingen. Det gjelder imidlertid noen unntak fra forbudet. Eksempel på dette er vaksinering mot rabies. Dyr kan vaksineres mot andre sykdommer dersom Mattilsynet har gitt brukstillatelse for vaksinen. Dyrehelseforskriften § 15 gir også Mattilsynet myndighet til å pålegge vaksinering mot enhver sykdom.

Dyreholder i næringsrettet dyrehold skal ifølge dyrehelseforskriften § 9 dokumentere helseopplysninger i besetningen. Videre er det krav om at denne dokumentasjonen skal være tilgjengelig i minst fem år etter at dyret døde. Det fremgår også dokumentasjonskrav for dyreholder i akvakulturforskriften § 10, i restkontrollforskriften § 8 og næringsmiddelhygieneforskriften § 1.

Når legemidler brukes etter unntaksbestemmelsene, skal det fastsettes tilbakeholdelsestider, jf. forskrift om bruk av legemidler til dyr §§ 5 og 6. Tilbakeholdelsestiden angir perioden fra den siste administreringen av legemidlet til dyret kan slaktes eller produkter som melk og egg kan leveres til matproduksjon. Perioden er nødvendig for å sikre at næringsmidler fra behandlede dyr ikke inneholder restmengder som kan være helsefarlige for forbrukerne. Som utgangspunkt skal dyrehelsepersonell fastsette en passende tilbakeholdelsestid. Dersom det ikke på pakningen er angitt en tilbakeholdelsestid for dyrearten, er det gitt minimumstider i forskriften. I henhold til dagens regelverk skal veterinæren eller fiskehelsebiologen fastsette en tilbakeholdelsestid som ikke er kortere enn 500 døgngrader dersom det på legemiddelpakningen ikke er angitt noen tilbakeholdelsestid for den aktuelle fiskearten. Dette sikrer at det kan fastsettes tilstrekkelig lang tilbakeholdelsestid ved bruk av legemidler med antatt lang utskillelsestid. Imidlertid vil det også medføre at man fastsetter en unødvendig lang tilbakeholdelsestid ved bruk av legemidler med kort utskillelsestid.

22.2 Forordningen artikkel 106 til 116

Forordningen artikkel 106 til 116 gir bestemmelser om bruk av legemidler til dyr. Hovedregelen er fremdeles at veterinæren eller fiskehelsebiologen skal benytte legemidler i overensstemmelse med markedsføringstillatelsen, jf. artikkel 106 nr. 1. Dersom det ikke finnes relevante markedsførte legemidler i et gitt land, kan veterinæren eller fiskehelsebiologen fortsatt velge å bruke et annet legemiddel, jf. artikkel 112 til 114 og 116. Det er forskjellige vilkår for matproduserende landdyr, akvatiske dyr, kjæledyr og for hest som er tatt ut av matkjeden. For legemidler som brukes til matproduserende dyr er det et krav om at de aktive stoffene skal være tillatt etter regelverket for fastsettelse av maksimalt restkonsentrasjonsnivå (MRL). Forordningen artikkel 110 åpner også for bruk av vaksiner uten markedsføringstillatelse ved spesielle sykdomsutbrudd hos dyr.

Veterinæren eller fiskehelsebiologen kan administrere legemidlene eller la en medhjelper gjøre dette under vedkommendes ansvar, i tråd med nasjonale bestemmelser. Artikkel 106 gir imidlertid adgang til å stille krav om at enkelte legemidler kun skal tilføres av veterinær eller fiskehelsebiolog.

Forordning (EU) 2019/6 er del av EUs regelverk for å følge opp mange av tiltakene i handlingsplanen mot antimikrobiell resistens (AMR), som ble lagt fram av EU-kommisjonen i 2017. Norske myndigheter er aktive i arbeidet for bekjempelse av antimikrobiell resistens gjennom at bruken av antibiotika reduseres. Artikkel 107 inneholder bestemmelser om bruk av antimikrobielle legemidler. Slike legemidler skal ikke brukes rutinemessig eller for å kompensere for dårlig hygiene, dårlig husdyrhold, mangelfullt stell eller dårlig forvaltning av driftsenheten. De skal heller ikke brukes på dyr for å fremme veksten eller øke produktiviteten. Det gis klare begrensinger med hensyn metafylaktisk (behandling av en flokk når bare noen av dyrene har fått påvist sykdom) og profylaktisk (forebyggende) bruk av antimikrobielle legemidler.

For å sikre effektiv behandling av mennesker, utarbeider EU-kommisjonen nærmere bestemmelser om antimikrobielle midler som ikke skal brukes til dyr. Forordningen åpner for at medlemsland kan ha strengere nasjonalt regelverk som forbyr eller begrenser bruk av visse antimikrobielle stoffer til dyr ut over begrensningene i EU-regelverket.

Artikkel 108 stiller konkrete krav om at den som har det daglige ansvaret for matproduserende dyr dokumenterer bruk av legemidler i eget dyrehold. Denne dokumentasjonen skal oppbevares i minst fem år og legges frem for tilsynsmyndigheten dersom den ber om det. Forordningen åpner for at medlemslandene kan pålegge ytterligere krav til dokumentasjon for medikamentell behandling av matproduserende dyr.

I medhold av artikkel 110 kan tilvirkning, import, omsetning og bruk av vaksiner og immunsera (immunologiske legemidler) forbys dersom bruk av disse kan forstyrre et overvåkings- eller kontrollprogram, dersom bruken kan vanskeliggjøre dokumentasjon av at en sykdom er fraværende i landet eller dersom den aktuelle sykdommen ikke, eller i svært liten grad, forekommer i landet. Det enkelte land må lage en liste over hvilke sykdommer det ikke skal være tillatt å produsere, importere, distribuere, eie, selge eller bruke vaksiner mot. Mattilsynet skal informere EU-kommisjonen om hvilke sykdommer det skal være forbudt å vaksinere mot og årsaken til forbudet.

Forordningen artikkel 111 viderefører at en utenlandsk veterinær som utøver midlertidig tjeneste i Norge kan ta med seg og bruke legemidler til dyr uten norsk markedsføringstillatelse på bestemte vilkår. Legemidlene må bl.a. være godkjent i det landet der veterinæren er permanent etablert. Tilsvarende vil norske veterinærer som utøver midlertidig tjeneste i andre land, kunne ta med seg en gitt mengde legemidler med norsk markedsføringstillatelse til landet der den midlertidige tjenesten skal utøves. Det er ikke adgang til å bruke immunologiske legemidler etter denne bestemmelsen.

Artikkel 115 gir bestemmelser om fastsettelse av tilbakeholdelsestid for legemidler som brukes til dyr bestemt til matproduksjon utenfor vilkårene i markedsføringstillatelsen. Er det i preparatomtalen angitt en tilbakeholdelsestid for den aktuelle dyrearten, legges denne til grunn.

22.3 Høringsforslaget

I høringsnotatet punkt 32 s. 61 viste departementet til at kravet om at det som hovedregel skal benyttes legemiddel i overensstemmelse med markedsføringstillatelsen er i samsvar med gjeldende rett. Grunnlaget for å kunne benytte annet legemiddel er uendret, og krever at det ikke finnes et egnet godkjent legemiddel for aktuell art og bruksområde.

Når det gjelder unntakene fra grunnkravet om å bruke legemiddel godkjent til riktig art/bruksområde, gjerne omtalt som kaskaden, fremholdt departementet at rekkefølgen av valgmulighetene i slike tilfeller er endret sammenlignet med det som gjelder i dag. Legemidler godkjent for bruk til landdyr i andre medlemsstater skal velges foran legemidler som er godkjent til mennesker ved behandling av landdyr i Norge. Departementet anså dette som en forbedring, fordi slike legemidler er tilpasset bruk til dyr. Pakningsvedlegget vil beskrive godkjent bruksområde og korrekt bruk til dyr. For legemidler godkjent for bruk til matproduserende dyr vil i tillegg tilbakeholdelsestider for minst en matproduserende dyreart framgå av pakningen.

Til matproduserende akvatiske dyr skal godkjente legemidler til andre arter av akvatiske dyr foretrekkes før legemidler til matproduserende landdyr og legemidler til mennesker. På samme måte anså departementet i høringsnotatet dette som en forbedring, både med tanke på at legemidlet har en egnet administrasjonsform og at tilbakeholdelsestid er undersøkt for minst en akvatisk art.

Forordningen åpner for at det kan benyttes legemidler som er godkjent til samme dyreart og samme bruksområde i tredjeland. Fra en del tredjeland vil dette være uproblematisk, men det kan være betenkelig for legemidler fra tredjeland uten tilsvarende regulering og kontroll av produksjon og omsetning av legemidler som i EØS. I høringsnotatet ble det lagt til grunn at dette vil håndteres ved at Legemiddelverket bare innvilger søknader om godkjenningsfritak for legemidler tilvirket i land med regelverk og standarder som anses akseptable.

Siden forordningen viderefører adgangen til å bruke legemidler uten markedsføringstillatelse, foreslo departementet hjemmel i høringens lovforslag § 5 til å gi forskrifter om unntak fra kravet om markedsføringstillatelse i overensstemmelse med bestemmelsene om bruk som følger av forordningen. Forskrifter om slike godkjenningsfritak gjør at nasjonal tilrettelegging for import og omsetning av utenlandske legemidler som tillates brukt når det ikke finnes nødvendige legemidler til dyr på markedet i Norge kan videreføres.

Det vil også være mulig å påby at enkelte typer legemidler kun skal tilføres av veterinær eller fiskehelsebiolog. Slike begrensninger bør vurderes i en nasjonal forskrift. Dette vil i så fall komme i tillegg til at legemiddelmyndighetene i forbindelse med godkjenning kan ta inn i preparatomtalen for enkeltlegemidler at de bare skal tilføres av veterinær eller fiskehelsebiolog. Departementet foreslo derfor at det i loven inntas hjemmel for å kunne gi regler om at et legemiddel til dyr bare kan administrerers av veterinær eller fiskehelsebiolog.

Begrensningene artikkel 107 innfører med hensyn til bruk av antimikrobielle midler er i tråd med norsk forvaltningspraksis og forsvarlighetskravet i dyrehelsepersonelloven. Departementet ga i høringen uttrykk for at departementet var positiv til at slike begrensinger gjøres gjeldende for hele EØS. I høringen foreslo departementet at det i forslaget til ny lov om legemidlet til dyr § 9 ble inntatt en hjemmel for å kunne begrense eller forby bruken av antimikrobielle legemidler.

Det er ikke et nytt krav at den som har det daglige ansvaret for matproduserende dyr skal dokumentere medisinbruk på dyrene. Forordningen stiller likevel mer detaljerte krav om hva som skal dokumenteres. Dette anså departementet i høringen som positivt siden det gjør rapporteringsplikten tydeligere for dyreholdere. Departementet foreslo i høringsnotatet at det i ny lov om legemidler til dyr inntas hjemmel for å gi forskrift om dyreholders registering av legemiddelbruk for matproduserende dyr.

Forordningen endrer betydelig systemet for gjeldende nasjonal forvaltning med hensyn på bruk av vaksiner mot smittsomme dyresykdommer. Endringen vil representere en forenkling for innehavere av markedsføringstillatelse og for veterinærer og fiskehelsebiologer. Mattilsynet må lage og publisere en liste over sykdommer som det skal være forbudt å vaksinere mot. Denne listen må oppdateres jevnlig. I tilknytning til dette foreslo departementet i høringen at det i loven § 9 inntas hjemmel for å gi forskrift om forbud mot tilvirkning, import, distribusjon, besittelse, salg og levering av immunologiske legemidler til dyr.

Det ble videre lagt til grunn at forordningens regler om at dyrehelsepersonell som utøver midlertidig tjeneste i Norge kan benytte legemidler uten norsk markedsføringstillatelse samsvarer godt med gjeldende EU-regelverk og det regelverket vi har i Norge i dag på dette området.

Videre ble det vist til at forordningen gir flere føringer for fastsettelse av tilbakeholdelsestider ved bruk av legemidler etter den såkalte kaskaden (artikkel 112-114) enn gjeldende regelverk. De nye reglene vil være enklere å anvende for dyrehelsepersonell, siden de gir mer konkrete anvisninger. Tilbakeholdelsestiden ved bruk til annen dyreart enn den som legemidlet er godkjent til, vil som regel tilpasses tilbakeholdelsestiden for dyreartene legemidlet er godkjent til. Noen produkter vil få lengre tilbakeholdelsestid enn i dag, mens andre vil bli kortere enn med dagens regler. For legemidler som har 0 døgns tilbakeholdelsestid for den dyrearten de er godkjent til, vil tilbakeholdelsestiden ved bruk til annen dyreart forkortes til ett døgn mot dagens minimum 28 døgn for slakt og sju døgn for melk.

For legemidler godkjent til landdyr, som brukes til fisk utenfor vilkårene i markedsføringstillatelsen, skal tilbakeholdelsestiden fastsettes ved å multiplisere den lengste tilbakeholdelsestiden som er godkjent for en landdyrart med 50, som gir tilbakeholdelsestiden i døgngrader. Ved en vanntemperatur på 10 °C tilsvarer 500 døgngrader 50 dager. Imidlertid er maksimal tilbakeholdelsestid satt til 500 døgngrader, jf. artikkel 115 nr. 1(d)(ii). For andre dyrekategorier er det ikke fastsatt tilsvarende maksimaltid.

Etter gjeldende direktiv 2001/82/EF er 500 døgngrader minimum tilbakeholdelsestid ved bruk av legemidler etter kaskaden til fisk. Hovedregelen i bestemmelsen om å multiplisere med 50 anses positiv. En maksimal tilbakeholdelsestid på 500 døgngrader kan imidlertid være for kort for legemidler med lang utskillelsestid. Alle landdyrlegemidler med tilbakeholdelsestid lenger enn 10 dager vil, ved utregning etter formelen angitt i bestemmelsen, få en tilbakeholdelsestid som overstiger 500 døgngrader. Likevel påpekte departementet i høringsnotatet at en tilbakeholdelsestid på 500 døgngrader sannsynligvis ikke er et problem for landdyrlegemidler som brukes til matfisk i dag, siden det er få slike i bruk. I tillegg følger det av artikkel 114 nr. 3 at EU-kommisjonen i gjennomføringsrettsakt skal fastsette en liste med substanser som det er forsvarlig å bruke til fisk utenfor vilkårene for markedsføringstillatelsen.

Imidlertid kan det bli et problem dersom andre legemidler til landdyr ønskes brukt til matfisk i fremtiden, før ovennevnte substansliste er etablert. Mange legemidler til landdyr har en tilbakeholdelsestid > 10 dager. Dette vil måtte håndteres nasjonalt, for eksempel ved et forbud mot bruk av slike legemidler til matfisk.

I høringsnotatet foreslo departementet videre at tilsynsmyndigheten i særlige tilfeller kan dispensere fra kravet til markedsføringstillatelse. Forutsetningen for dette er at dette ikke strider mot forordning (EU) 2019/6.

Forordningens regler om bruk ble foreslått inntatt gjennom inkorporasjonsbestemmelsen i høringens lovforslag § 1, samt § 5 og § 9.

22.4 Høringsinstansenes syn

Landbruks- og miljødepartementet og Nærings- og fiskeridepartementet har kommentert forslaget. De viser til at etter dyrehelsepersonelloven § 18 første ledd nr. 4 er det kun veterinærer som kan bruke reseptpliktige legemidler til behandling av dyr. Etter andre ledd kan fiskehelsebiologer behandle dyresykdommer tilsvarende hos akvatiske dyr. § 18 tredje ledd gir departementet hjemmel til å gi forskrift om bruk av legemidler til dyr. Dette omfatter også antimikrobielle legemidler. Som følge av dette, mener Landbruks- og miljødepartementet og Nærings- og fiskeridepartementet at forslaget til forskriftshjemmel i § 9 ikke er nødvendig. Nærings- og fiskeridepartementet fremholder at det fremgår av loven § 15 når medhjelper kan benyttes. Det bør videre vurderes om ikke matloven §§ 14 og 15 om opplysnings- og rapporteringsplikt, og dokumentasjon gir tilstrekkelige hjemler til å gi forskrift om dyreholders registrering av legemiddelbruk.

22.5 Departementets vurdering

Etter Helse- og omsorgsdepartementets vurdering vil det kunne gis forskrifter som bestemmer at et legemiddel til dyr bare kan administreres av veterinær eller fiskehelsebiolog med hjemmel i dyrehelsepersonelloven § 18 tredje ledd, jf. § 15 annet ledd. Forskrift om bruk, forbud eller begrensinger i bruk av antimikrobielle legemidler i henhold til forordning kan også gis med hjemmel i dyrehelsepersonelloven § 18 tredje ledd. Innspill mottatt fra Landbruks- og miljødepartementet og Nærings- og fiskeridepartementet er innarbeidet i lovutkastet.

Når det gjelder hjemmel for å gi forskrift om dyreholders registrering av legemiddelbruk for matproduserende dyr, vurderer departementet det slik at matloven §§ 14 og 15 ikke gir tilstrekkelig klar hjemmel for slik rapporteringsplikt. Departementet opprettholder derfor denne delen av forslaget, se lovforslaget § 2 d første ledd bokstav b.

Forordningens bestemmelser gjennomføres gjennom inkorporasjonsbestemmelsen inntatt i lovforslaget § 2 b. Forskrifter om unntak fra kravet om markedsføringstillatelse, registrering av legemiddelbruk, forbud mot tilvirkning, import, distribusjon, besittelse, salg og levering av immunologiske legemidler (vaksiner og immunsera) og registrering av bivirkninger kan etter forslaget gis med hjemmel i lovforslaget § 2 d første ledd bokstavene b, c og j nr. 1.

Når det gjelder bruk av landdyrlegemidler til matfisk anser departementet at det, i påvente av at EU-kommisjonen fastsetter den ovennevnte listen over substanser som det er forsvarlig å bruke til fisk utenfor vilkårene for markedsføringstillatelsen, vil være behov for nasjonal regulering av bruk av slike legemidler med tilbakeholdelsestider > 10 dager for å hindre at det benyttes legemidler med så lang utskillelsestid at det kan medføre uakseptable restmengder i fiskekjøtt, også etter en tilbakeholdelsestid på 500 døgngrader. Reglene for fastsettelse av tilbakeholdelsestid vurderes som hensiktsmessige, siden det sikrer at det tas hensyn til egenskapene til det aktuelle legemidlet. De innebærer også at det ikke må fastsette unødig lange tilbakeholdelsestider for legemidler med kort utskillelsestid. Maksimumsgrensen medfører imidlertid at det ikke kan benyttes landdyrlegemidler med en tilbakeholdelsestid på mer enn 10 døgn, som tilsvarer 500 døgngrader. Departementet kan likevel ikke se at de nye bestemmelsene vil medføre vesentlige hindringer for nødvendig legemiddelbehandling av fisk. Tilgang til legemidler vil kunne gis etter søknad om spesielt godkjenningsfritak der rekvirenten søker om å få forskrive legemidler som er godkjent i andre land, gjennom tilvirkning i apotek og ved rekvirering av rensubstans.